Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи
на правах рукописи
ЖИХАРЕВА
Наталья Алексеевна
Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре экономики и управления здравоохранением и фармацией.
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Орел Василий Иванович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Лучкевич Владимир Станиславович
Доктор медицинских наук,
профессор Кочорова Лариса Валерьяновна
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « 21 » февраля 2008 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Автореферат разослан « »_______________ 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук Воробьева Лидия Васильевна
Общая характеристика работы
Актуальность. В России сестринское дело – важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Сестринское обслуживание рассматривается как один из экономичных способов предоставления услуг в области здравоохранения. Развитие системы сестринского обслуживания является частью общей тенденции к дальнейшему повышению экономической эффективности системы здравоохранения (Поляков И.В., 1982; Ардаматский Н.А., 1997; Маймулов В.Г., 1997; Щепин О.П., 1998; Вишняков Н.И. и др., 2001; Юрьев В.К., 2000; Греков И.Г., 2001; Двойников С.И., 2003; Медик В.А., 2003; Душенков П.А., 2004; Лучкевич В.С., 2007).
Качество сестринского обслуживания является важнейшим аспектом качества медицинской помощи (КМП) населению, характеризующим деятельность отрасли как системы по результатам анализа комплекса различных параметров, определяющих возможности организации с позиции ресурсного обеспечения, эффективности управления, функциональных свойств, оценки результатов деятельности (Шабров А.В.,1997; Лапотников В.А., 2000; Захаров И.А., 2003; Сабанов В.И., 2003; Чавпецов В.Ф., 2003; Таранов А.М., 2005; Стародубов В.И., 2006; Donabedian A., 1993; Brent N.,1997).
В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности. Однако сложившиеся традиционные подходы к роли медицинских сестер в лечебно-диагностическом процессе пока отводят ей роль исполнителя предписаний врача. В этих условиях при оценке качества медицинской помощи следует четко представлять, что в конечном результате работы врача заложена немалая доля результата деятельности сестринского персонала. Если качество работы врача в большинстве случаев оценивается по конечному результату, то выделить в этом результате долю среднего медперсонала и оценить, насколько качество работы медицинской сестры повлияло на состояние здоровья больного, нередко достаточно сложно, особенно, если отсутствуют прямые доказательства такого влияния (Задворная О.Л., 1995; Царегородцев А.Д., 1996; Глотова И.Г., 2000; Кочорова Л.В., 2000; Косарева Н.Н., 2003; Михайлов С.М., 2003; Назаренко Г.И. Ролько В.Т., 2005; Rafferty A.M., Rutmans J.,1997).
Современная экспертиза качества медицинской помощи в России в основном базируется на оценке работы врачей, а вопросы оценки сестринской помощи и сестринского ухода не имеют должного отражения в существующих системах контроля качества. Это является особенно актуально в свете происходящего реформирования технологии сестринской практики, предусматривающей ее стандартизацию и документирование сестринского процесса. Понятие качества сестринской помощи неразрывно связано с лечебно-диагностическим процессом, поэтому сестринскому персоналу, от которого зависит эффективность лечения, реабилитация, выздоровление пациента, в этом процессе отведена значительная роль (Денисов И.Н., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Фетищева И., 2001; Юрьев В.К., 2003; Саркисова В.А., 2004; Хейфец А.С., 2005; Лапотников В.А., 2007; Buerhaus P., Staiger D.,1996). Важным моментом является четкое определение критериев оценки КСП. Очевидно, что необходимо оценивать правильность выполнения процедур, своевременность выполнения врачебных назначений, соблюдение санитарных норм, ведение документации, порядок в отделении в целом, но помимо этого необходимо проводить оценку соблюдения медицинскими сестрами этических норм, внимания к пациентам и их семьям (Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., 2000; Чавпецов В.Ф.,2000; Мурашова Л.Ф., 2004; Лапик С.В., 2005; Поляков И.В., Максимов А.В., 2007).
Процедура контроля качества сестринской помощи – одна из важнейших функций управления качеством и представляет собой новое направление деятельности сестринских служб. Она вменена в обязанности главной и старшей медицинских сестер. Руководители сестринских служб смогут успешно реализовать данный вид деятельности только в том случае, если будут разработаны соответствующие методы контроля и оценки, системы показателей, характеризующих качество сестринской помощи по различным сестринским специальностям, экспертные подходы (Гаджиев Р.С., 2004; Кудрина Т.В., 2005; Лучкевич В.С., 2007).
Вышеизложенное обосновывает необходимость проведения комплексного исследования состояния и развития процедуры контроля КСП как существенной составной части системы обеспечения КМП разработки научно обоснованных подходов к организации и проведению экспертизы КМП оказываемой средним медицинским персоналом.
Целью настоящего исследования является научное обоснование современной процессуальной модели управления качеством сестринской помощи.
Задачи исследования
1. Изучить существующие подходы к проблеме влияния качества деятельности среднего медицинского персонала на качество лечебно-диагностического и реабилитационного процесса в целом, а также к проблеме контроля и оценки качества сестринской помощи на основе анализа нормативных документов и литературных источников.
2. Изучить мнения участников лечебно-диагностического процесса по проблемам обеспечения качества медицинской помощи, организации и проведения процедуры контроля, разработки системы показателей, характеризующих качество сестринской помощи по различным специальностям, роли среднего медицинского персонала в обеспечении качества.
3. Сформировать подходы к построению системы управления качеством сестринской помощи в медицинском учреждении на основе анализа мнения руководителей сестринских служб.
4. Разработать систему критериев, необходимых для оценки качества сестринской помощи.
5. Обосновать процессуальную модель управления качеством сестринской помощи в лечебно-профилактическом учреждении.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведено комплексное исследование существующих подходов оценки качества сестринской помощи;
- проведен анализ мнений участников лечебно-диагностического процесса, позволивший изучить отношение специалистов к проводимым реформам сестринского дела, установить роль среднего медицинского персонала в обеспечении КМП и обосновать необходимость формирования модели управления КСП при экспертизе КМП на основе использования унифицированного механизма;
- разработан и внедрен авторский пакет документов, обеспечивающих функционирование данной модели и используемых при проведении и регистрации результатов экспертизы КСП;
- сформулированы научно обоснованные подходы для построения процессуальной модели управления КСП в лечебном учреждении, включающей организационную управленческую структуру, систему показателей для проведения контроля КСП в ЛПУ, методику проведения контроля и оценки уровня качества, методику отбора медицинского персонала для проведения экспертизы КСП.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить объективную информацию о состоянии системы обеспечения КСП и отношении всех участников лечебно-диагностического процесса к данной проблеме. Разработана процессуальная модель управления КСП в медицинской организации, использование которой в лечебном учреждении объективно способствует существенному улучшению качества оказываемой сестринской помощи, уменьшению доли дефектов по вине среднего медперсонала при анализе экспертных карт, при минимальных затратах без структурной и функциональной реорганизации лечебного учреждения.
Внедрение результатов исследования
Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, использованы при проведении ведомственного контроля КМП, осуществлении внутриучрежденческой экспертизы КСП в лечебно-профилактических учреждениях г. Саратова.
Результаты исследования используются в учебно-образовательном процессе на кафедре экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» при чтении лекций и проведении семинаров со студентами 4 курса Института сестринского образования, при составлении учебного плана и программы циклов последипломного образования клинических интернов обучающихся по специальности «Управление сестринской деятельностью»; на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» при чтении лекций и проведении практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей.
По результатам исследования разработано информационное письмо «О проведении экспертизы качества сестринской помощи в ЛПУ г. Саратова» для руководителей сестринских служб лечебно-профилактических учреждений различного типа утвержденное Комитетом здравоохранения администрации г. Саратова.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной практической медицины» (Саратов, 2004 г.), 66-й научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине» (Саратов, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007 г.), международной научно-практической конференции «Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России» (Саратов, 2007 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ - 1.
Личный вклад автора
Автором сформулированы цели и задачи исследования, самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты для сбора материала, проведены социологические опросы.
Автор самостоятельно собрал первичные сведения. Математико-статистическая обработка полученных результатов проводилась автором (личное участие 100%). Анализ, интерпретация, изложение данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены в основном автором лично (доля участия – 96%).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Необходимость интеграции экспертизы качества деятельности врачебного и среднего медицинского персонала для формирования эффективной внутриучрежденческой системы управления качеством медицинских услуг.
2. Организационно-методологические подходы к обеспечению качества сестринской помощи, основанные на стандартизации деятельности среднего медицинского персонала, документировании сестринского процесса, методике проведения экспертизы качества сестринской помощи, включающей экспертный инструментарий и набор критериев оценки качества помощи.
3. Процессуальная модель управления качеством сестринской помощи в лечебном учреждении, включающая организационную структуру управления качеством, систему показателей качества сестринской помощи, субъектов, осуществляющих контроль, и требования к уровню их компетенции, информационное взаимодействие участников контроля, способы контроля, оценку результатов контроля, проведение мероприятий по улучшению качества сестринской помощи.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений в количестве 9. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 204 источника, из них 36 зарубежных. В приложениях представлены анкеты социологического опроса, образцы формализованных документов.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования, раскрыты его научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, сведения об апробации и реализации полученных результатов.
В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы представлено современное состояние проблем и перспектив совершенствования оценки КСП.
Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования. Программа предусматривала разработку и обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи, путем поэтапного решения ряда задач: изучение и анализ литературных и официальных источников по проблеме обеспечения КМП и КСП; отношения руководителей персонала среднего звена, медицинских сестер и врачей к действующей системе контроля качества сестринского обслуживания; критериев определяющих качество оказанной помощи и факторов, препятствующих внедрению и применению экспертизы качества сестринской помощи, с последующей их систематизацией и определением значимости для различных участников лечебного процесса.
Предметом исследования явилась деятельность руководителей сестринских коллективов и среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения по организации и осуществлению контроля качества оказанной помощи, объектом исследования – способы контроля качества сестринской помощи и результаты контроля КСП. Исследование проводилось на базе ряда лечебно-профилактических учреждений различного типа г. Саратова.
В исследовании использованы следующие основные методы: социологический (анкетирование), статистический, метод экспертных оценок и моделирование.
В социологическом исследовании приняли участие три группы респондентов: врачи, медицинские сестры и руководители сестринских служб. Было опрошено 1490 специалистов медицинских учреждений различного типа: 300 медицинских сестер стационаров, 300 врачей стационаров, 310 врачей первичного звена, 340 медицинских сестер амбулаторно-поликлинических учреждений и 240 руководителей сестринских коллективов.
Среди анкетируемых женщины составили 93%, мужчины - 7%. Преобладание респондентов женского пола объясняется структурой кадров здравоохранения, на должностях среднего медицинского персонала и в поликлинических ЛПУ малое число специалистов-мужчин. Все опрошенные респонденты мужского пола - врачи стационаров.
Среди врачей значительную долю составили респонденты со стажем работы 5-15 лет (42%), количество специалистов со стажем работы 20-30 лет - 20%. Большая часть врачей имеет первую (40%) и высшую (34%) квалификационные категории.
Среди респондентов медицинских сестер представлены различные специалисты, в анкетировании участвовали специалисты в области сестринского дела в терапии, общей врачебной практики, педиатрии, отоларингологии, офтальмологии и т.д. Большую долю составили респонденты со стажем работы 5-15 лет (56%). Лица, имеющие высшую квалификационную категорию, составили 10%, первую – 13% и вторую – 6%. Все участники анкетирования имеют среднее специальное образование. Высшее сестринское образование среди медицинских сестер имеют 1,2% респондентов.
Среди руководителей сестринских коллективов, главных и старших медицинских сестер, 37% имеют медицинский стаж 11–20 лет, около четверти из них (27%) работает в качестве руководителей 6–10 лет, 10% составляют начинающие специалисты в области управления персоналом среднего звена. 97% руководителей сестринского персонала имеют квалификационные категории, при этом большая часть (67%) – высшую.
Для оценки эффективности процессуальной модели управления КСП в практическом здравоохранении проводился анализ экспертных заключений по результатам внутриучрежденческой экспертизы КМП. Проанализировано 1450 экспертных карт ведомственной экспертизы КМП проведенной в ЛПУ г. Саратова за периоды до внедрения в практическую деятельность элементов организационной модели управления КСП (2003-2004гг.) и после (2005-2006гг.). Выборочным методом отбирались все случаи, когда КСП повлияло на результат лечения.
В третьей главе приведен анализ мнений участников лечебно-диагностического процесса. Результаты исследования позволили констатировать, что средний медицинский персонал активный и равноправный участник лечебно-диагностического процесса, он выступает как самостоятельный субъект, от деятельности которого зависит эффективность лечения, реабилитации, выздоровления пациента (77% медсестер). Медицинские сестры считают необходимым создание системы управления КСП, разработку эффективных методов контроля их деятельности (67%).
Первоочередными мероприятиями по обеспечению КСП, по мнению среднего медицинского персонала, являются обеспечение необходимыми ресурсами, решение проблем укомплектованности кадрами, материально техническое обеспечение.
Оценка КСП требует для своего становления поэтапного выполнения определенных видов работы: обоснование критериев надлежащего КСП, определение порядка организации экспертизы, и подготовка экспертов из числа сестринского персонала. Планирование и координация этой работы, по мнению сестринского персонала, должны находится в руках специалистов, компетентных в вопросах, как сестринского дела, так и экспертизы КМП. Экспертизу КСП, по мнению большинства участников должна проводить главная медицинская сестра (50%); старшая медицинская сестра (30%). Для регистрации результатов контроля необходимо использование специальной документации (экспертной карты) в практической деятельности (62%).
Врачебный персонал оценивает роль среднего медицинского персонала в обеспечении КМП как второстепенную (60% респондентов). Лишь 10% врачей считает, что медицинская сестра проявляет самостоятельность в работе, а 13% респондентов отмечает, что медицинская сестра не является самостоятельным субъектом. Однако весомое число респондентов (73%) считают, что медицинская сестра выступает как самостоятельный субъект оказания медицинских услуг лишь при оказании определенных видов медицинской помощи (неотложной помощи).
Значительная доля врачебного персонала (77%) высказались за проведение экспертизы КСП, хотя среди опрашиваемых существует мнение, что нет необходимости в ее проведении (13% врачей). Осуществлять данную административную процедуру должна главная медицинская сестра (53%); старшая медицинская сестра (33%), и 10% считают, что медицинские сестры должны осуществлять самоконтроль.
Основными методами проведения экспертизы КСП, по мнению половины из каждой группы опрашиваемых, в настоящий момент служит анализ традиционной медицинской документации: листов назначений и температурных листов (50% респондентов).
Экспертиза КСП может быть результативной, когда при её проведении экспертами используются экспертные карты и по результатам принимаются эффективные управленческие решения. За необходимость использования документации, регистрирующей результаты контроля (экспертной карты) в практической деятельности высказались лишь 27% врачей. Данная группа экспертов еще не сформировала четкого представления о том, кто, какими методами и с помощью какого инструментария должен проводить экспертизу КСП, но уверенно говорят, что данная процедура крайне необходима.
Для проведения контроля качества нами разработана система критериев, которые характеризуют КСП. Было предложено оценить 12 направлений сестринской деятельности. Врачи и медицинские сестры оценивали фактическую деятельность сестринского персонала по предложенным показателям по 5-ти балльной системе и определяли важность данных видов деятельности по методу рангов (табл.1).
Оценка деятельности медицинских сестер по предложенной нами системе критериев, со стороны врачей и медсестер как экспертов, разошлись лишь при определении более значимого показателя. Врачи полагают, что первостепенным является «уровень теоретической и практической подготовки», сестры напротив говорят о том, что наиболее значимым является «своевременное выполнение врачебных назначений», это позволяет сделать вывод, что сестринский персонал, несмотря на происходящие реформы в сестринском деле, до сих пор позиционирует себя как исполнителя врачебных назначений, а не как равноправного участника лечебного процесса.
Мнения врачей и медицинских сестер совпали при определении значимости таких направлений деятельности среднего медицинского персонала как «соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию», «своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса», «своевременное и правильное заполнение медицинской документации», «удовлетворенность пациента», «соблюдение медицинской этики и деонтологии», «соблюдение правил внутреннего распорядка», что позволяет констатировать, что предложенные показатели являются основополагающими в процессе оказания помощи и подлежат анализу и контролю со стороны руководителей подразделений.
Различия во мнениях по различным вопросам между медицинскими сестрами и врачами всех типов учреждений были наиболее достоверными, не случайными, в таких вопросах как «уровень теоретической и практической подготовки» (в стационарах t=4,5, поликлиниках t=3,04), «своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса» (в стационарах t=2,2), «отсутствие осложнений у пациентов» (в стационарах t=3,5, поликлиниках t=3,2), «соблюдение санитарно-эпидемиологического режима» (в стационарах t=3,8, поликлиниках t=3,8), «соблюдение правил внутреннего распорядка» (в стационарах t=5,08, поликлиниках t=5,02), «соблюдение медицинской этики и деонтологии» (t=4,7) «своевременное и правильное заполнение медицинской документации» (в поликлиниках t=3,1), «соблюдение технологий ухода» (в поликлиниках t=3,1). Достоверность различия средних величин по другим вопросам не доказана.
Таблица 1
Сравнительный анализ средних оценок и ранговых мест направлений деятельности медицинских сестер
| Вид деятельности медицинской сестры | Средний балл, ранговые места, выставляемые респондентами | ||||
| Медсестры руково-дители | Медсестры стациона-ров | Медсестры поликли- ник | Врачи стациона- ров | Врачи поликли ник | |
| 1. Уровень теоретической и практической подготовки | VII | 4,4±0,3 (IV) | 4,5±0,09 (III) | 4,1±0,13 (I) | 4,1±0,11 (IV) |
| 2. Своевременное и правильное заполнение медицинской документации | XI | 4,1±0,15 (IX) | 4,3±0,12 (IX) | 3,2±0,13 (IX) | 3,8±0,11 (XI) |
| 3. Своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса | XII | 4,6±0,1 (VIII) | 4,2±0,13 (VII) | 4,2±0,15 (VIII) | 4,1±0,14 (I) |
| 4. Соблюдение сестринских стандартов | II | 4,1±0,13 (II) | 4,4±0,12 (IV) | 4,0±0,15 (III) | 4,0±0,13 (VIII) |
| 5. Своевременность выполнения врачебных назначений | I | 3,9±0,2 (I) | 4,2±0,14 (II) | 3,7±0,17 (II) | 3,9±0,12 (II) |
| 6. Соблюдение технологий ухода | III | 4,2±0,12 (III) | 4,4±0,08 (VI) | 4,0±0,11 (IV) | 4,1±0,05 (IX) |
| 7. Отсутствие осложнений у пациентов | VIII | 4,5±0,1 (VI) | 4,2±0,13 (I) | 3,9±0,14 (V) | 3,5±0,18 (V) |
| 8. Соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию | IX | 4,0±0,2 (VII) | 4,7±0,08 (VIII) | 4,2±0,13 (VII) | 4,8±0,06 (VI) |
| 9. Соблюдение санитарно- эпидемического режима | IV | 4,1±0,18 (V) | 4,4±0,12 (X) | 3,3±0,23 (VI) | 3,7±0,16 (III) |
| 10. Соблюдение правил внутреннего распорядка | VI | 4,4±0,15 (XII) | 4,7±0,08 (XII) | 4,2±0,13 (XII) | 4,2±0,06 (XII) |
| 11. Соблюдение медицинской этики и деонтологии | V | 4,5±0,12 (XI) | 4,5±0,09 (XI) | 3,6±0,15 (XI) | 4,4±0,08 (VII) |
| 12. Удовлетворенность пациента | X | 4,1±0,15 (X) | 4,3±0,2 (V) | 4,2 ±0,1 (X) | 4,1±0,12 (X) |
В четвертой главе представлены результаты исследования о состоянии КМП в лечебных учреждениях, в частности сестринской помощи, по мнению руководителей сестринских служб.
Мнение руководителей персонала среднего звена о значимости системы критериев соответствует мнению экспертов-врачей и экспертов-медсестер по данному вопросу. Единое мнение всех участников обеспечивающих осуществление лечебно-диагностического процесса подтвердило правильность формирования нами набора показателей для оценки деятельности среднего медицинского персонала.
Распределение руководителями сестринских служб показателей КСП по ранговым местам свидетельствует о недооценке целого ряда показателей, например, таких, как своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса (XII), удовлетворенность пациента (X), отсутствие осложнений у пациентов (VIII), уровень теоретической и практической подготовки (VII).
Отсутствует единое мнение анкетируемых руководителей сестринских коллективов по поводу проведения экспертизы КСП специально подготовленным экспертом (23% анкетируемых руководителей сестринских коллективов). Большая часть остальных руководителей считают, что экспертизу могут проводить главная и старшая медицинские сестры без специальной подготовки, и небольшая часть анкетируемых считает, что проводить экспертизу КСП должна только старшая медицинская сестра. Однако 63% респондентов считают, что для руководителей сестринских служб необходимы циклы тематического усовершенствования по экспертизе КСП.
Подготовительная организационная работа по проведению контроля КСП ограничивается составлением плана проверок. 93% анкетируемых руководителя осуществляют контроль ежедневно, а 7% - ежемесячно. Большинство респондентов используют обходы, опрос медицинских сестер и анализ медицинской документации, иногда проводятся беседы с пациентами или родственниками. 77% анкетированных руководителей сестринских служб считают, что при контроле КСП сестринские стандарты служат обязательным элементом системы контроля качества. По мнению представителей руководящего звена (77%) сестринская документация дает четкую информацию о качестве помощи оказываемой медицинскими сестрами, но документация, используемая в настоящее время в ЛПУ, несовершенна и требует значительной доработки. Результаты проводимого контроля КСП не регистрируются вследствие отсутствия необходимого для этой цели документа. 43% респондентов считают что, документация для регистрации результатов контроля КСП крайне необходима, 30% респондентов считают, что регистрирующая документация не нужна. 20% респондентов ответили, что используют в своей работе документацию, регистрирующую результаты контроля. Руководители сестринских коллективов готовы участвовать в создании современной организационной структуры управления КСП 78%.
Компетентность руководителя сестринских служб в области управления КСП определяется эффективностью принимаемых им решений, направленных на улучшение показателей качества. Среди проводимых мероприятий по улучшению КСП наиболее эффективны, по мнению респондентов, обсуждения существующих проблем на Совете медицинских сестер (86%), на второй позиции повторный анализ дефектов и нарушений при оказании сестринской помощи по результатам принятых управленческих решений (40%). Третью позицию занимает разработка и внедрение стандартов сестринской помощи (28%), и незначительная часть респондентов считает, что улучшить КСП помогут мероприятия по совершенствованию медицинской документации (10%).
67% опрошенных руководителей сестринского персонала считают, что проводимые мероприятия эффективны, 33% считают, что эти мероприятия эффективны не всегда. 67% респондентов в случае неэффективных управленческих решений, принимают другие решения, однако 14% повторяют управленческие решения, что свидетельствует о необходимости совершенствования знаний руководителями сестринских служб по вопросу разработки и принятия эффективных управляющих решений.
Проведенный анализ позволил констатировать, что элементы процессуальной модели управления КСП функционируют в ЛПУ, но необходимо их упорядочение и систематизация.
В пятой главе представлено обоснование модели управления КСП в лечебном учреждении, включающей организационную структуру управления качеством, субъектов, осуществляющих контроль, требования к уровню их компетенции, информационное взаимодействие участников контроля, систему показателей КСП, способы контроля, оценку результатов контроля, проведение мероприятий по улучшению КСП.
Организационная структура процессуальной модели управления КСП в ЛПУ состоит из следующих элементов (рис. 1):
1) Субъектами, осуществляющими контроль, являются главные медицинские сестры и старшие медицинские сестры, имеющие высшее сестринское образование и сертификат по специальности «Управление сестринской деятельностью» и имеющие специальную подготовку по экспертизе КМП.
2) Информационное взаимодействие всех участников контроля осуществляется посредством разработанной нами в ходе данного исследования документации. Все мероприятия, проводимые сестринским персоналом, регистрируются в «Карте сестринского наблюдения при поступлении в стационар», «Листе динамического наблюдения сестринским персоналом за пациентом».
Рис. 1. Организационная структура модели управления КСП в лечебно-профилактическом учреждении.
Результаты проводимого контроля фиксируются в «Карте оценки деятельности медицинской сестры», «Карте экспертной оценки качества сестринской помощи».
3) Система показателей качества сестринской помощи, разработанная в ходе исследования выглядит следующим образом:
- Своевременность выполнения врачебных назначений;
- Соблюдение сестринских стандартов;
- Соблюдение технологий ухода;
- Уровень теоретической и практической подготовки медицинской сестры;
- Отсутствие осложнений у пациентов;
- Соблюдение санитарно-эпидемического режима;
- Своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса;
- Соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию:
- Своевременное и правильное заполнение медицинской документации;
- Удовлетворенность пациента;
- Соблюдение медицинской этики и деонтологии;
- Соблюдение правил внутреннего распорядка.
Оценка каждого из показателей осуществлялась с использованием 5-ти бальной системы.
4) Контроль проводится специалистами экспертизы КСП с помощью разработанного экспертного инструментария с регистрацией его результатов в специальной документации.
Текущий контроль качества сестринского процесса (экспертизу 1-го уровня) проводит старшая медицинская сестра (медицинская сестра-консультант), в том числе в форме административного контроля деятельности сестринского персонала не реже 1 раза в неделю. Экспертизу качества 2-го уровня проводит главная медицинская сестра, контролируя всех старших медицинских сестер и выборочно средний медицинский персонал.
При экспертизе 1-го уровня старшая медицинская сестра вносит результаты проведенного административного контроля в «Карту оценки деятельности медицинской сестры». При этом определяется индивидуальный для каждой медицинской сестры интегральный показатель качества (ИПК). Он характеризует долю качественного выполнения медицинской сестрой своих профессиональных, функциональных и должностных обязанностей.
Интегральный показатель качества рассчитывается по формуле:
ИПК = (сумма Вб : сумма Пб)*100,
где: сумма Вб – сумма высших балов, полученных за качественное выполнение перечисленных в «Карте деятельности медицинской сестры» элементов (видов) работ;
сумма Пб – сумма баллов, выставленных при проведении административного контроля в индивидуальной «Карте деятельности медицинской сестры».
При экспертизе 2-го уровня заполняется «Карта экспертной оценки качества сестринской помощи», в которой отражены основные показатели деятельности среднего медицинского персонала. После заполнения карты высчитывается коэффициент отклонений от сестринского технологического процесса ведения пациента (Котк), который является показателем качества работы среднего персонала и рассчитывается по формуле:
Котк = Кд : N
где: Кд – число выявленных дефектов при проведении экспертиз;
N – количество проведенных экспертиз.
5) Мероприятиями по улучшению качества сестринской помощи являются решение проблем укомплектованности кадрами, нормирование труда, материально-техническое обеспечение, обсуждение проблем на клинико-экспертной комиссии и Совете медицинских сестер, разработка и внедрение стандартов сестринской помощи, обеспечение организационными документами.
На основе анализа экспертных карт ведомственной экспертизы КМП установлено, что в 12,6% случаев несоответствия сроков пребывания в стационаре нормативным связано с ненадлежащей сестринской помощью (табл. 2).
Таблица 2
Структура дефектов по анализу экспертных карт в 2003-2004 гг.
| Вид дефектов | Доля дефектов (% от общего числа проведенных экспертиз) | Из них по вине среднего медперсонала (% от выявленного числа дефектов) |
| Несоответствие сроков пребывания в стационаре | 20,2 | 12,6 |
| Диагностические мероприятия | 45,0 | 30,0 |
| Неправильная постановка диагноза | 5,2 | - |
| Дефекты медикаментозного лечения в стационаре | 45,8 | 48,6 |
| Несвоевременность госпитализации | 6,1 | - |
При оценке качества оказания медицинской помощи в стационаре было обнаружено, что в 45,0% случаев имелись дефекты проведения диагностических мероприятий (т.е. диагностические мероприятия, выполнены неполно или несвоевременно), при этом треть из них произошла по вине среднего медицинского персонала. В 45,8% случаев выявления дефектов медикаментозного лечения в стационаре около половины связаны с несвоевременным обеспечением лекарственными и перевязочными средствами по вине медицинских сестер (48,6% случаев).
Обращает на себя внимание тот факт, что структура дефектов не связана с отсутствием необходимого оборудования или ресурсов, а обусловлена ненадлежащим исполнение должностных инструкций средним медицинским персоналом.
После внедрения в практическую деятельность, руководителей сестринских служб элементов процессуальной модели управления КСП структура дефектов изменилась, а доля дефектов возникших по вине среднего медицинского персонала значительно сократилась (в среднем в 4 раза), что подтверждает необходимость проведения экспертизы КСП и ее влияния на улучшение КМП в целом (табл. 3).
Таблица 3
Структура дефектов по анализу экспертных карт в 2005-2006 гг.
| Вид дефектов | Доля дефектов (% от общего числа проведенных экспертиз) | Из них по вине среднего медперсонала (% от выявленного числа дефектов) |
| Несоответствие сроков пребывания в стационаре | 13,0 | 3,2 |
| Диагностические мероприятия | 37,4 | 8,1 |
| Неправильная постановка диагноза | 5,2 | - |
| Дефекты медикаментозного лечения в стационаре | 18,3 | 11,1 |
| Несвоевременность госпитализации | 26,1 | - |
Таким образом, результаты проведенного эксперимента позволяют судить об эффективности использования в практической деятельности руководителей среднего медицинского персонала процессуальной модели управления КСП. В то же время внедрение всех элементов системы позволяет объективно оценивать качество труда медицинской сестры, а также обеспечивать преемственность в оказании помощи на всех уровнях и повысить качество профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
Для проведения экспертизы КСП с целью выявления дефектов и нарушений при ее оказании, установлении причин дефектов и нарушений, их последствий необходимо совершенствование сестринской документации, разработка таких форм документов, которые были бы структурированы, формализованы, удобны при заполнении, сопоставимы с сестринскими стандартами.
Выводы
1. Одной из главных целей современной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи. На уровень качества медицинской помощи влияет значительное число факторов, в том числе и деятельность сестринского персонала. Оценка качества медицинской помощи, основанная на сопоставлении реальных действий врача, медицинской сестры и представления о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного, невозможна без конкретизации ее критериев.
2. При изучении вопроса о роли средних медицинских работников в обеспечении качества медицинской помощи, путем опроса всех участников лечебно-диагностического процесса, несмотря на различия во мнениях установлено, что среднему медицинскому персоналу принадлежит первостепенная роль (76,6% медсестер и лишь 40,0% врачей). Все участники считают необходимым внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений экспертизы качества сестринской помощи (66,6% медсестер и 76,6% врачей), это подтвердил и однозначный ответ по поводу введения специальной документации (экспертной карты) для регистрации результатов контроля (62,6% медсестер и 26,6% врачей). Для осуществления процедуры контроля качества сестринской помощи обязательным является внедрение сестринских стандартов, сестринского процесса и специальной сестринской документации, отражающей реальные действия медицинской сестры.
3. При анализе оценок деятельности сестринского персонала, данных участниками лечебно-диагностического процесса установлено, что медицинские сестры оценили свою деятельность выше (средний балл составил 4,2), чем врачи (средний балл 3,9). Респонденты обращают внимание на различные аспекты - медицинские сестры считают, что на качество оказания помощи существенно влияет реализация сестринского процесса при предоставлении помощи пациентам, врачи же напротив обращают внимание на строгое выполнение сестринским персоналом классических медсестринских функций.
4. Руководители сестринских служб, признавая свою роль в контроле и управлении качества сестринской помощи (93%), считают необходимым изменение действующих моделей обеспечения качества сестринской помощи, с акцентом на четкую регламентацию деятельности среднего медперсонала (стандартизации сестринской помощи по всем специальностям (77%), документированию сестринского процесса (77%), подготовки экспертных инструментов (43%), подготовки экспертов из числа персонала руководящего звена (63%)) и организационной структуры управления качеством сестринской помощи (78%). Руководители готовы играть существенную роль в реализации мероприятий по обеспечению, организации и проведению контроля качества сестринской помощи, однако считают, что для проведения экспертизы качества сестринской деятельности следует привлекать специально подготовленных лиц.
5. Оценка качества медицинской помощи, основанная на сопоставлении реальных действий врача, медицинской сестры и представления о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного, невозможна без конкретизации ее критериев. В целом мнения всех участников лечебно-диагностического процесса при определении значимости критериев оценки качества сестринской помощи совпали. Персонал стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений указывает на необходимость и важность введения оценочной системы контроля деятельности сестринских кадров, поскольку помощь, оказанная именно этой категорией работников, играет существенное значение в лечебном процессе. Руководители среднего персонала своим мнением о наиболее значимых показателях, таких как своевременное выполнение врачебных назначений (1 ранговое место), соблюдение сестринских стандартов (2 ранговое место), соблюдение технологий ухода за пациентами (3 ранговое место), подтверждают установленные приоритеты. Разработанные и предложенные показатели они считают адекватными для использования при оценке качества сестринской помощи. В результате сформулирована система критериев, распределенных по значимости, для оценки качества сестринской помощи.
6. При углубленном анализе показателей внутриучрежденческих экспертиз качества медицинской помощи, с помощью предложенных экспертных инструментов установлено, что в структуре дефектов качества медицинской помощи существенную долю занимают дефекты по вине сестринского персонала, при этом ответственность за некачественное оказание медицинских услуг понесло лечебно-профилактическое учреждение. Внедрение в деятельность лечебно-профилактическое учреждений разработанных экспертных инструментов позволило уменьшить данные показатели почти в четыре раза, что доказывает эффективность внедрения методик экспертизы качества сестринской помощи.
7. Наиболее важным аспектом формирования модели управления качеством сестринской помощи в медицинском учреждении является разработка организационной структуры, выбор субъектов, осуществляющих контроль, с определением уровня их компетенции, разработка методик контроля, включающих систему показателей качества медицинской помощи и подходов к оценке результатов и методов реализации управленческих решений по результатам экспертизы, на основе которых нами разработана модель управления качеством сестринской помощи.
Практические рекомендации
В соответствии с результатами проведенного исследования для повышения качества сестринской помощи как неотъемлемого компонента медицинской помощи, сформулированы следующие практические рекомендации.
1. Региональным органам управления здравоохранением:
Внедрить в практическую деятельность медицинских учреждений методику проведения экспертизы качества сестринской помощи, включающую набор критериев качества сестринской помощи и технологий их измерения, а также стандартизированных значений.
2. Региональной ассоциации медицинских сестер:
2.1. Для объективизации системы контроля сестринской деятельности необходимо разработать стандарты процесса для всех процедур и практических мероприятий, проводимых в рамках сестринской практики.
2.2. Периодически пересматривать критерии оценки качества сестринской помощи, что позволит реализовать в существующей практике управления качеством сестринской помощи основные положения концепции непрерывного повышения качества.
3. Медицинским учреждениям:
3.1. Внедрить в деятельность среднего медицинского персонала следующие виды документации:
- Сестринская история болезни;
- Карта сестринского наблюдения при поступлении в стационар;
- Лист динамического наблюдения сестринским персоналом за пациентом.
3.2. Использовать в своей деятельности документацию, регламентирующую регистрацию результатов проводимых экспертиз:
- Карта оценки деятельности медицинской сестры
- Карта экспертной оценки качества сестринской помощи.
3.3. В качестве экспертов при оценке деятельности среднего медицинского персонала использовать медицинских сестер с высшим образованием, имеющих сертификат по специальности «Управление сестринской деятельностью», получивших специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи на циклах тематического усовершенствования.
4. Совместно региональным органам управления здравоохранением, региональной ассоциации медицинских сестер и медицинским учреждениям:
Проводить мониторинг эффективности использования процессуальной модели управления качеством сестринской помощи.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Жихарева Н.А. Мнение руководителей лечебных учреждений о состоянии сестринского дела в практическом здравоохранении / Н.А. Жихарева // Поколение СГМУ 2003: новые рубежи: Материалы научно-практической конференции СГМУ. - Саратов: Издательство СГМУ, 2003. - С.24.
- Жихарева Н.А. Сравнительная оценка качества сестринской помощи по различным направлениям деятельности / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Главная медицинская сестра. - 2004. - №11. - С.33-43.
- Жихарева Н.А. Экспертная оценка качества работы среднего медперсонала в детском стационаре / Н.А. Жихарева // Актуальные вопросы современной практической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Саратов: Издательство СГМУ, 2004. - С.3-4.
- Жихарева Н.А. Актуальность проблемы рационального перераспределения функциональных обязанностей между врачебным и сестринским персоналом / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Медицина. Экология-2004: Материалы второй научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Издательство СГМУ, 2004. - С.42-43.
- Жихарева Н.А. Изменение функциональных обязанностей врача и медицинской сестры как инструмент повышения качества медицинской помощи / Н.А. Жихарева // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Издательство СГМУ, 2005. - С. 198-199.
- Жихарева Н.А. Перераспределение функций медицинского персонала как элемент оптимизации ресурсов здравоохранения / Н.А. Жихарева // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов: Издательство СГМУ, 2006. - С. 246-247.
- Жихарева Н.А. Анализ мнений участников лечебно-диагностического процесса о качестве сестринской помощи / И.А. Захаров, Н.А. Жихарева // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саратов, 1-2 марта, 2007 года. - Саратов: Издательство СГМУ, 2007. - С. 252-255.
- Жихарева Н.А. Участие сестринского персонала в реформировании амбулаторно-поликлинической помощи / Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева, Е.А. Солдатова // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саратов, 1-2 марта, 2007 года. - Саратов: Издательство СГМУ, 2007. - С. 255-260.
- Жихарева Н.А. Обеспечение качества сестринской помощи в стационарах медицинских учреждений / Н.А. Жихарева // Аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции. Выпуск 1. - Саратов: Издательство СГМУ, 2007. - С. 73-75.
- Жихарева Н.А. Оптимизация управления сестринским персоналом детской городской поликлиники как один из методов решения проблем профилактики инфекционных заболеваний у детей / И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Главная медицинская сестра. - 2007. - №4. - С.23-37.
- Жихарева Н.А. Рациональное разделение функций врача и медицинской сестры как инструмент повышения качества медицинской помощи / И.А. Захаров, Н.А. Жихарева / Новые технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов. Том 2. - М.: РИО ЦНИИОЗИЗ, 2007. - С. 137-141.
- Жихарева Н.А. Организационные подходы к формированию внутриучрежденческой системы управления качеством сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - №4. - С.23-29.
Список сокращений
КМП – качество медицинской помощи;
КСП – качество сестринской помощи;
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение.
