Оптимизация деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, как фактор улучшения качества оказания медицинской помощи сельским жителям (на примере пензенской области)

На правах рукописи

РЫЖОНИНА

ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

оптимизация деятельности

фельдшерско-акушерских пунктов, как фактор

улучшения качества оказания медицинской помощи

сельским жителям

(на примере пензенской области)

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шабров Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «24» сентября 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «___»____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: реализация национальных программ по здравоохранению предусматривает необходимость совершенствования организационных форм и обеспечения доступности первичной медицинской помощи (Щепин О.П., 2007; Вялков А.И., 2007; Денисов И.Н., 2008; Стародубов В.И., 2008 и др.). В современных условиях реформирования здравоохранения актуальной остается проблема кадрового укрепления медицинских учреждений, подготовки и усовершенствования врачей и среднего медицинского персонала (Шабров А.В., 2006; Перфильева Г.М., 2007; Кучеренко В.З., 2008 и др.). Особенный дефицит врачей, медицинских сестер, акушерок, фельдшеров отмечается в большинстве сельских регионов Российской Федерации (Медведев Д.В., 2005; Водяненко И.М., 2005; Медик В.А., 2007 и др.). Нуждается в совершенствовании организационно-экономическое и структурно-функциональная деятельность учреждений сельского здравоохранения. Значительная часть амбулаторно-поликлинических учреждений, сельских и районных больниц испытывают трудности в материально-техническом обеспечении и укомплектовании средними медицинскими работниками (Слепушенко И.О., 2006; Перфильева Г.Н., 2007 и др.).

Неблагоприятные медико-демографические показатели и высокий уровень заболеваемости сельского населения определяет необходимость повышения качества и эффективности медицинской помощи на всех этапах ее оказания (Ирошкина Л.Е., 1997; Поляков И.В., 1997; Водяненко И.М., 2003). Однако повышенная интенсивность деятельности фельдшеров, акушерок и медицинских сестер, требования качества оказываемых услуг при недостаточной системе финансового обеспечения обуславливают текучесть кадров среднего медицинского персонала, повышенную психологическую нагрузку, способствуют проявлению симптомов «эмоционального выгорания» и переход их на работу в другие учреждения. К сожалению, до настоящего времени недостаточно исследований с анализом организационно-функциональной деятельности фельдшеров и акушерок в сельских медицинских учреждениях. Необходимы социально-психологические исследования с оценкой влияния факторов профессиональной деятельности на качество работы и психологическое состояние средних медицинских работников в современных условиях. Это определяет актуальность и практическую целесообразность данного исследования.

Цель исследования - медико-социальный анализ деятельности фельдшерско-акушерских пунктов и обоснование организационных мероприятий по оптимизации их кадрового обеспечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень кадрового обеспечения средним медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов Пензенской области;

2. Провести медико-социологическое исследование среди сельских жителей о доступности и качестве медицинской помощи;

3. Дать анализ субъективных оценок среднего медицинского персонала об особенностях их организационно-функциональной профессиональной деятельности на фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности;

4. Оценить влияние медико-социальных и профессионально-психологических факторов на деятельность фельдшеров и акушерок при обслуживании сельского населения;

5. Обосновать организационные мероприятия по улучшению деятельности среднего медицинского персонала и кадрового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены социально-гигиенические и профессионально-личностные особенности среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, представлены результаты исследования с оценкой сельских жителей состояний их здоровья, доступности и качества первичной медицинской помощи на селе.

Изучена структура трудозатрат и распределение рабочего времени (на основе хронометража) среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов. Выявлены особенности организации медицинской помощи сельским жителям в условиях фельдшерско-акушерских пунктов. Впервые представлена оценка влияния медико-социальных и профессионально-психологических факторов на деятельность фельдшеров и акушерок. Разработаны основные направления по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала и кадрового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов с целью улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи сельским жителям.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить медико-организационные особенности деятельности медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов. Представленные методические рекомендации по повышению эффективности труда среднего медицинского персонала с учетом социально-гигиенических и профессионально-психологических особенностей среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов позволяют руководителям амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений оптимизировать кадровое обеспечение и структуру профессиональной деятельности работников ФАП. Предложенные и апробированные мероприятия по оптимизации сестринского реабилитационного процесса позволяют медицинским работникам в сельской местности повысить эффективность деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, улучшить качество и доступность медицинской помощи сельским жителям.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность сельских учреждений здравоохранения Пензенской области, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области, используется в учебном процессе ГОУ СПО «Пензенский медицинский колледж». По материалам исследования оформлено рационализаторское предложение: «Способ профессионального отбора акушерок в медицинские колледжи» (профессиограмма «Акушерка») (Удостоверение № 1801 от 04.12.2008). Результаты исследования нашли свое отражение в подготовке Законов Пензенской области, Постановлениях Правительства области и представлены в областных целевых программах по улучшению системы здравоохранения и укрепления здоровья сельского населения.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены: на международной научно-практической конференции «Сестринское дело и высшее сестринское образование в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2005); на III международной научной конференции «Сестринское образование в XXI в. Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2006); - на IV международной научно-практической конференции «Значение развития сестринского дела в рамках национального проекта «Здоровье». Дистанционные образовательные технологии на факультетах ВСО» (Санкт-Петербург, 2007); на областных конференциях средних медицинских работников Пензенской области.

Данные, полученные в процессе исследований, использованы при подготовке 7 методических рекомендаций (регионального уровня).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 18 научных работах, в том числе 1 статья – в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное исследование; проведено медико-социологическое исследование среди сельских жителей и медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов по специально разработанной программе. Проведен хронометраж рабочего времени среднего медицинского персонала ФАП. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 90%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций – 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные особенности медико-демографических процессов и заболеваемости сельских жителей Пензенской области обуславливают необходимость улучшения доступности медицинской помощи и укомплектованности штатов средними медицинскими работниками, особенно на этапах первичного обращения (фельдшерско-акушерские пункты, участковые и районные больницы и поликлиники).

2. Результаты хронометражных исследований свидетельствуют, что в

структуре видов функциональной деятельности фельдшеров и акушерок ФАП на основные профессиональные медицинские мероприятия уделяется только чуть более половины общего рабочего времени. Недостаточно проводятся профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, мало времени выделено на пропаганду здорового образа жизни и гигиеническое воспитание. Среди непроизводственных затрат значительный объем занимает организационно-хозяйственная деятельность, посещение медицинских и немедицинских объектов, оформление медицинской документации, служебные разговоры и др.

3. Среди неблагоприятных факторов профессиональной деятельности

фельдшеров и акушерок (по субъективным оценкам) преобладают: эмоциональное и умственное перенапряжение; наличие стрессовых и конфликтных ситуаций; физическое напряжение и большой объем функциональных обязанностей. Профессиональную мотивацию снижают такие факторы как низкое финансовое обеспечение деятельности, недостаточное техническое оснащение рабочего места, дефицит профессиональных и психологических знаний и др.

4. У значительной части среднего медицинского персонала ФАП выявлены

переживания психотравмирующих обстоятельств фазы напряжения (неудовлетворенность, тревога, депрессия и др.) с корреляционной зависимостью от возраста, стажа профессиональной деятельности и доходов семьи. Установлен высокий уровень общей неудовлетворенности условиями своего труда, что способствует проявлению «синдрома эмоционального выгорания», хотя большинство обследованных выбрали свою профессию по призванию.

5. Проводимые в Пензенской области социальные программы и реализация приоритетных направлений по здравоохранению обеспечило (по результатам медико-социологических исследований) улучшение условий работы на фельдшерско-акушерских пунктах, снизили степень «эмоционального выгорания» у медицинских работников. В последние годы значительно улучшились показатели доступности и качества клинико-диагностической деятельности учреждений сельского здравоохранения, снизилась текучесть средних медицинских кадров, совершенствуется деятельность фельдшерско-акушерских пунктов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах, включает в себя 11 таблиц, 55 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 184 источника, из них 83 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, личный вклад автора, определены положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме организации медицинской помощи сельскому населению, особенностям оказания медицинской помощи сельским жителям на ФАП, качеству оказания медицинской помощи сельским жителям, организации труда среднего медицинского персонала ФАП и эмоционально-личностных характеристик. Проведенный анализ источников литературы показал, что в настоящее время недостаточно медико-социальных исследований, посвященной проблеме.

Во второй главе представлена методика и организация исследования. Для проведения медико-социологического исследования среди медицинских работников (сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов), и жителей, проживающих в сельской местности, была разработана специальная программа и анкеты. Объектом исследования являлись объекты регионального здравоохранения (сеть фельдшерско-акушерских пунктов Пензенской области, жители сельских муниципальных поселений, медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов). В процессе проводимого исследования медицинским работникам предлагалось оценить состояние медицинской помощи сельским жителям на современном этапе и выделить наиболее существенные проблемы в организации медицинской помощи. Было проведено психологическое исследование (с помощью вопросника В. Бойко) для определения степени эмоционального выгорания у медицинских работников ФАП и выявления его зависимости от составляющих факторов.

Проведены лабораторные исследования с анализом «стресс-биомони-торинга» у части медицинских работников ФАП (67 чел.) и контрольной группы (15 чел.). Среди них было проведено определение уровня кортизола крови (дневной профиль). Изучен уровень агрессии средних медицинских работников ФАП и его взаимосвязь с эмоциональным выгоранием, а так же социальными факторами. При медико-социологическом обследовании сельских жителей проводилась субъективная оценка состояния их здоровья, оценивалась медицинская активность сельских жителей, выявлялось их мнение о необходимых изменениях в системе оказании медицинской помощи, а также знание о мероприятиях и результатах внедрения в жизнь приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Анкетирование проводилось дважды в 2006 и 2008 годах, что позволило определить влияние существующих реформ здравоохранения на стабилизацию психологического здоровья работников сельских учреждений здравоохранения, а также изменение оценки работы ЛПУ сельским населением. Для определения приоритетных задач по работе с персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, выявления резервов и недостатков в организации труда фельдшеров и акушерок был проведен анализ затрат (метод хронометража) рабочего времени медицинского персонала ФАП. В процессе исследования выявлялись статистически значимые различия и достоверность изучаемых признаков, использовались параметрические критерии для независимых выборок Стъюдента (р) и Пирсона (r) по степени эмоционального выгорания в различных его фазах и уровня агрессии.

Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Съюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение осуществлялось с помощью парного U-критерия Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использован точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc.

В третьей главе представлен анализ медико-демографических показателей и состояния здоровья сельских жителей. Исследования показали, что демографическая ситуация в Пензенской области остается неблагоприятной. Основной причиной общей смертности населения являются болезни системы кровообращения (64,2%; РФ – 56,6%). В структуре смертности трудоспособного населения заболевания системы кровообращения (32,3%) также находятся на первом месте, второе место занимают несчастные случаи, отравления и травмы (31,4), третье место – новообразования (14,4%). Полученные данные свидетельствуют о низком уровне ожидаемой продолжительности жизни населения Пензенской области (68,3 (РФ – 67,5). Медико-социологическое исследование пациентов и интервьюирование медицинских работников позволили выявить субъективные оценки проводимого реформирования здравоохранения сельских муниципальных образований и состояния здоровья сельских жителей.

Оценивая состояние своего здоровья, лишь каждый пятый сельский житель (23,9%) считает себя здоровым; 31,1% отметили наличие у себя частых простудных и других острых форм заболеваний; 45% отметили наличие хронической патологии (8,6% - болезней органов пищеварения, 86% - болезни системы кровообращения; 7,2% - болезней органов дыхания; 3,4% - болезни костно-мышечной системы; 1,9% - мочеполовых органов и др.). Указанные показатели отличались среди мужчин и женщин: так, среди мужчин большей была доля, считавших себя здоровыми и имеющими патологию мочеполовых органов, а среди женщин был больший удельный вес, отметивших наличие частых острых заболеваний и хронической патологии других органов и систем (в т.ч. множественной). Установлено, что с увеличением возраста пациентов снижается доля лиц, считающих себя здоровыми и частота болеющих острыми заболеваниями, и увеличивается доля имеющих хроническую патологию.

Обследование показало, что при возникновении заболевания 25,6% пациентов всегда обращаются к врачу, 44,4% обращаются не регулярно, а 24,8% сельских жителей только изредка обращаются к врачу, 4,8% - не считают необходимым обращаться к врачу вообще. Указанное распределение ответов мало отличалось среди мужчин и женщин. В то же время выявлены различия у лиц разного возраста. Среди сельских жителей до 40 лет наиболее высокой была доля обращавшихся изредка; среди лиц 40-49 лет – больше тех, кто обращается не всегда, в старшей же возрастной группе – высокий удельный вес жителей как не обращавшихся, так и обращавшихся всегда.

В четвертой главе проанализированы основные направления деятельности фельдшерско-акушерских пунктов. Проведенные исследования показали, что фельдшерско-акушерский пункт остается наиболее массовым первичным доврачебным медицинским учреждением по оказанию медико-санитарной помощи сельскому населению и играет большую роль в лечебно-профилактическом обслуживании, проведении комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, а также в санитарно-противоэпидемической работе. Анализ функциональных видов деятельности свидетельствует, что ФАП обеспечивают раннее выявление инфекционных больных, проводят первичные противоэпидемические мероприятия в очагах, текущий санитарный надзор за территорией населенных мест. Важное место в деятельности ФАП занимает распространение гигиенических навыков и знаний среди населения, создание санитарного актива и его обучение. Фельдшера и акушерки принимают активное участие в организации и проведении медицинских осмотров и диспансерном наблюдении. Реструктуризация ФАП Пензенской области идет по пути организации доступной и качественной медицинской помощи, с сокращением ФАП, обслуживающих поселения муниципальных районов, имеющих менее 100 жителей.

Для определения приоритетных задач по работе с персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, выявления резервов и недостатков в организации труда фельдшеров и акушерок был проведен анализ затрат рабочего времени медицинского персонала ФАП. Нами изучены содержание и организация работы 28 фельдшеров и 23 акушерок методом хронометража. Исследование проводилось в течение 2-х рабочих недель. В каждом районе области был выбран один ФАП. Таким образом, в общей сложности у всех фельдшеров и акушерок прохронометрировано 3702 ч (503 рабочих дня). На основную работу у фельдшеров приходится 62%, а у акушерок 66,1%. Установлено, что медицинский персонал мало внимания уделяет профилактической и санитарно-противоэпидемической работе, недостаточно времени уделяется пропаганде здорового образа жизни и гигиеническому воспитанию, хотя эти разделы работы должны занимать наибольшее количество рабочего времени.

Большую долю рабочего времени занимают «другие виды деятельности», куда входят: организационно-хозяйственная работа, выезды в центральную районную больницу, аптеку, служебные разговоры по телефону. Велики затраты на время в пути, так как медицинскому персоналу приходится много работать с пациентами на дому (обслуживание вызовов, патронажные посещения, выполнение активов к заболевшим и др.). Немало времени занимает и заполнение медицинской документации. Таким образом, наибольшими реальными резервами являются сокращение затрат времени на другие виды деятельности и на не планируемые перерывы. Высвободившееся время может быть затрачено на совершенствование основной деятельности.

Исследование показало, что большая часть опрошенных медработников (60,9%) постоянно работает на одном месте, показатель несколько снижается при стаже работы до 5 лет, 23,2% однажды меняли место работы. С возрастом увеличивается число лиц, поменявших место работы. При этом основной причиной является перемена места жительства. Практически все медицинские работники отмечают, что выбор свой сделали по призванию (88,8%), только 6% указали, что выбор пал на данную профессию в связи с неуспешной попыткой поступить в ВУЗ. Из общего числа опрошенных 89,7% нравится выбранная специальность, желающих сменить специальность лишь 7,3%, причем этот ответ дали медицинские сестры, работающие на ФАП, которые хотят получить средне-специальное образование по специальности «Лечебное дело».

При оценке характера выполняемой работы респондентами выявлено, что каждый третий работник ФАП считает, что их работа связана частично с повышенным физическим напряжением (36,1%); более половины (64,4%) опрошенных оценили работу как связанную с повышенным умственным напряжением, а 68,7% средних медицинских работников указали на то, что работа связана с повышенным эмоциональным напряжением. Из общего числа опрошенных фельдшеров и акушерок 61,4% считают, что их работа связана с сочетанием указанных факторов; 43,3% респондентов уверены, что работа не носит стереотипный характер. Удовлетворены выбранной профессией только 58,7% работников ФАП. У 63,5% обследованных частота контактов с людьми у них соответствует потребностям средних медицинских работников ФАП. На возникновение стрессовых и конфликтных ситуаций, частично связанных с профессиональной деятельностью, указали 36,5% обследованных. Однако, 46,8% средних медицинских работников указали на частичный дефицит профессиональных знаний, а 44,6% - отметили дефицит психологических знаний. Оценивая условия своего труда, 64,8% обследованных определили ее как удовлетворительную, 24,9% как неудовлетворительную. Наибольшей (38,4%) была доля неудовлетворительных оценок среди сельских медицинских работников со стажем работы 5-10 лет и среди респондентов старше 50 лет (100%).

При анализе характера существующих в работе трудностей, большинство опрошенных (55,4%) указало на низкое материальное обеспечение, 42,9% - на плохое техническое обеспечение, на недостаток опыта сослались 11,2% респондентов, недостаток знаний испытывают 6,4% работников ФАП. Во всех возрастных группах практически равной была доля респондентов, указавших на плохое материально-техническое обеспечение. Отсутствие опыта и недостаток знаний мешало в работе только средним медицинским работникам в возрасте до 30 лет. Выявлено, что нуждаются в дополнительном обучении для более эффективного выполнения своей работы 77,3% средних медицинских работников. Если при стаже работы до 5 лет доля ответивших положительно на данный вопрос составила 87%, то в остальных возрастных группах она была значительно ниже (4,4%-4,6%). Интересно, что наибольшая потребность в дополнительном обучении была у медицинских работников в возрасте 30 лет (42,5%) и старше 50 лет (50,1%), в возрасте 30-39 лет на это указали 4,1% респондентов, в 40-49 лет – 5,1%.

Таким образом, изучение мнения медицинского персонал ФАП показало, что они работают в сложных условиях, хотя большинство выбрали работу по призванию, и она им нравится. Отмечается недостаточная ориентация медицинских работников на повышение уровня своего образования. Это требует серьезной организационной работы, направленной на решение данной проблемы и более активного внедрения различных форм повышения квалификации медицинского персонала ФАП, в том числе переобучения медицинских сестер на фельдшеров, что активно проводится в Пензенской области, благодаря плановому переобучению персонала.

Проведенное медико-социологическое исследование среди среднего медицинского персонала позволило дать оценку работы различных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь сельским жителям. Выявлено, что при изучении факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи, более половины (65,7%) медицинских работников считают, что на качество оказания медицинской помощи влияет уровень их профессиональной подготовки. При этом значительная часть отметили умение самостоятельно принимать решение (45,5%), аккуратность, четкость в выполнении врачебных назначений (40,8%), любовь к своей профессии (26,2%), дисциплинированность медицинского работника (24,5%) и др.

При оценке качества оказания медицинской помощи на различных этапах, по мнению фельдшеров и акушерок (по данным анкетирования проводимого в 2006 году), работу ФАП большинство оценили на «хорошо» - 55,8%, на «удовлетворительно» - 31,3%, «неудовлетворительно» - 10,3%, и только 9,9% поставили оценку «отлично».

Практически также была оценена работа врачебных амбулаторий, средний балл составил 3,35±0,1. Работа участковых больниц средним медицинским персоналом ФАП была оценена следующим образом: 52,4% респондентов считают ее хорошей, 18,5% - удовлетворительной, отличной работу участковых больниц признали 8,2% опрошенных, неудовлетворительно оценена работа 5,1% обследованных.

В качестве ведущих проблем в организации медицинской помощи сельскому населению выделены проблемы недостаточного финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы, недостаточной заинтересованности населения в сохранении своего здоровья и др. Более одной трети средних медицинских работников волновала проблема низкой санитарной грамотности пациентов, отсутствие материальной заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда, отсутствие преемственности наблюдения за больными на различных этапах оказания медицинской помощи, низкая подготовленность кадров.

Таким образом, проведенный анализ показал, что и пациентов и медицинских работников не удовлетворяет существующий уровень организации медицинской помощи. В большей степени это связано с дефицитом финансирования здравоохранения, что не позволяет развивать его материально-техническую базу, материально стимулировать медицинских работников, порождает необходимость введения платных услуг в здравоохранении. Серьезной проблемой для населения является дороговизна лекарственных препаратов, а также недоступность основных видов медицинской помощи. Актуальной является проблема укомплектованности штатов и повышения квалификации сестринского персонала. Указанные проблемы показали необходи­мость более широкой разъяснительной работы среди населения о сущности и перспективах проводимого в здравоохранении реформирования.

При сравнительном анализе данных опроса сельского населения по данным 2006 и 2008 годов, в ходе малой выборки поступающих анкет отмечена положительная динамика в оценке организации работы учреждений здравоохранения разных уровней ока­зания медицинской помощи, но вместе с тем отмечается недостаточное внимание к больным и грубость со стороны медицинского персонала. Был проведен анализ анкет по определению уровня эмоционального выго­рания среднего медицинского персонала ФАП, анализ «стресс - биомониторинга» и уровня агрессии.

Особенно важно подчеркнуть присутствие в ряде случаев выраженных симптомов эмоционального выгорания. По результатам проведенного исследова­ния выявлено, что у медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов переживание психотравмирующих обстоятельств фазы напряжения у 36,9% рес­пондентов является несложившимся симптомом, в то же время у 27,5% респон­дентов по результатам опроса он является доминирующим. При этом он находит­ся в слабой обратной корреляционной зависимости от медицинского стажа (r= -0,2669), умеренной обратной зависимости от возраста и количества детей (r= -0,3134 и r= -0,5012 соответственно). Проявления фазы напряжения: неудовлетворенность собой, загнанность в клетку, тревога и депрессия у большинства рес­пондентов проявилась как несложившийся симптом (60,1%, 75,5%, 34,8% соот­ветственно). В целом фаза напряжения у 43,8% респондентов находится в стадии формирования и в слабой корреляционной зависимости от возраста (r= 0,2873), умеренной корреляционной зависимости медицинского стажа (r= 0,23588), тесной зависимости от дохода семьи (r= 0,8334) и тесной обратной зави­симости от количества детей (r= -0,2532).

Проводимые в Пензенской области социальные областные Программы и реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения позволили улучшить (по субъективным оценкам) качество жизни и работы медицинских работников села, что позволило снизить степень эмоционального выгорания медицинских работников ФАП. Повторное анкетирование, проведенное в феврале 2008 года показало, что у средних медицинских работников фаза напряжения осталась в фазе формирования (42,3% респондентов), как и фаза резистентности, а фаза истощения, в отличии о данных 2006 года, у большинства респондентов (51,8%) находится в стадии формирования.

По данным проведённого анализа «стресс-биомониторинга» ниже нижне­го параметра выявлен уровень кортизола у 2 обследуемых из числа контрольной группы (показатели уровня кортизола – 118,7 и 55,9 соответственно), у 25 иссле­дуемых средних медицинских работников отмечен высокий уровень кортизола от 618, до 1731.

Была проведена диагностика мотивационной агрессии как прямое проявление реализации присущих личности деструктивных тенденций. Определив уровень таких деструктивных тенденций, можно с большей степенью вероятности прогнозировать возможность проявления открытой мотивационной агрессии, что очень актуально для медицинских работников, потому что агрессивные реакции со стороны медицинского персонала могут вызвать ятрогенные заболевания у пациентов, что делает медицинские манипуляции небезопасными. В ходе исследования доказано, что уровень агрессии находится в прямой зависимости от выраженности фаз эмоционального выгорания. Вместе с тем, необходимо отметить, что устранение причин, неудовлетворенности медицинских работников вопросами организации медицинской помощи ведет к снижению степени выраженности эмоционального выгорания и уровня агрессии медицинского персонала, что, конечно же, улучшает качество оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению.

В пятой главе представлено обоснование организационных мероприятий по совершенствованию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов. Изучено мнение сельских жителей об их осведомленности о проводимых мероприятиях в Пензенской области в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения. Установлено, что только 35,9% сельских жителей осведомлены достаточно, 22,8% - хорошо; считают, что осведомлены недостаточно 23,6%, плохо осведомлены – 12,8%. Считали себя наиболее осведомленными лица до 30 лет (64,5%). Информация о приоритетном национальном проекте в 51% случаев была получена от медицинского персонала ФАП. Доля ожидавших положительных сдвигов от реализации национального проекта в сфере здравоохранения была наибольшей среди лиц 50-59 лет (30,3%), в остальных группах она колебалась от 16,7% до 22%.

Анализ анкетирования медицинского персонала ФАП 2008 года показал, что в сравнение с 2006 годом в 2008 году медицинский персонал ФАП более осведомлен в вопросах реализации приоритетного проекта в сфере здравоохранения и увидел конкретные результаты реализации данного проекта. А именно, улучшилась материально-техническая база ФАП, повысился уровень заработной платы медицинских работников первичного звена, увеличилась обращаемость населения на ФАП, повысилась рождаемость на обслуживаемом участке. Вместе с тем, медицинские работники указывают на определенные трудности при реализации национального проекта: увеличение ответственности за выполняемую работу, увеличение количества медицинской документации. По результатам инвентаризации муниципальных учреждений здравоохранения изменены и модифицированы виды и объемы оказываемой медицинской помощи. Среди проводимых мероприятий по реформированию сельского здравоохранения можно выделить следующие: мероприятия, касающиеся изменения организационно-правовых форм собственности; создания единой муниципальной структуры лечебно-профилактических учреждений, в которые вошли ФАП, амбулатории и участковые больницы; мероприятия по укреплению материально-технической базы и кадрового обеспечения сельских ЛПУ; а также проведение поэтапной реструктуризации коечного фонда и др. Во всех муниципальных районах с 2006 года сформирована единая структура медицинского обеспечения населения, основанная на административном, организационно-методическом и финансово-хозяйственном руководстве ЦРБ. В состав ЦРБ включены ранее самостоятельные участковые больницы, а также амбулатории и ФАП: 31 участковая больница, 70 амбулаторий и 572 ФАП.

С 2008 года медицинская помощь, оказываемая во всех муниципальных учреждениях здравоохранения Пензенской области, финансируется по одноканальному принципу. В ЦРБ и участковых больницах введен персонифицированный учет оказанных медицинских услуг с оплатой по законченному случаю в стационаре и по тарифам по профилю заболевания при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Финансирование медицинской помощи, оказываемой в амбулатории и на ФАП, осуществляется по подушевому нормативу.

Первым положительным результатом перевода финансирования медицин­ской помощи на одноканальную систему стала реальная оценка главами муници­пальных образований кадровых и ресурсных возможностей ЦРБ по организации ме­дицинской помощи в соответствии с утверждёнными стандартами и потребно­стями населения. Сокращение ФАП в малочисленных населенных пунктах обу­славливает необходимость широкого применения выездных форм работы с целью обеспечения населения необходимой медицинской помощью.

Медицинскую помощь на ФАП оказывают 630 сотрудников, из которых 448 фельдшеров, 80 акушерок, 102 медицинские сестры, которые включены в регио­нальный сегмент Федерального регистра медицинских работников и получают доплаты стимулирующего характера. Размер доплат рассчитывается персонифицированно на основании выполнения работниками утверждённых индикативных показателей эффективности деятельности. В 2008 году была продолжена плановая работа по повышению квалификации и сертификации средних медицинских работников ФАП. В результате проведен­ной работы доля сертифицированных медицинских работников ФАП выросла с 63% в 2006 г. до 99,2% в 2008 г.

Продолжена работа по приведению в соответствие специальностей среднего медицинского персонала занимаемым должностям специалистов, согласно прика­зу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.01 Л 999 № 18 «О введении в действие перечня соответствия специальностей среднего медицинско­го и фармацевтического персонала должностям специалистов». На базе государственного образовательного учреждения «Пензенский областной медицинский колледж» проводится переподготовка кадров по специальности «Лечебное дело», что позволило снизить число заведующих ФАП - медицинских сестер до 69 к 2009 году (2006 год- 150).

Оснащение ФАП физиотерапевтическим оборудованием проводилось одновременно с обучением медицинского персонала работе на физиотерапевтическом оборудо­вании. В целом нагрузка на приёме осталась на уровне прошлого года 6,9 (2007 -7,2), а нагрузка на дому выросла с 3,8 до 4,4 человек в день. Рост количества посещений на дому обусловлен вовлечением медицинского персонала ФАП в проведение подворных обходов и активизацией патронажной работы.

По данным проведенного анализа от 30% до 40% пациентов обращаются на ФАП за процедурами (инъекции, забор крови и мочи на анализы, иммунизация и пр.), около 5% посещений приходится на выполнение физиотерапевтических про­цедур. Таким образом, большая часть рабочего времени сотрудников ФАП (до 60%) занимает прием больных по обращениям.

Практически все ФАП области оснащены диагностической аппаратурой (из­мерителями внутриглазного давления, глюкометрами, гемометрами, электрокар­диографами), что позволяет сделать доступными для сельского населения параклинические обследования и способствует оптимизации деятельности врачей участкового зве­на.

В 2008 году все сотрудники ФАП были привлечены к проведению подворных обходов, целью которых было уточнение контингента граждан, проживающих на участке, выявление лиц, длительно не обращающихся за медицинской помо­щью, но нуждающихся в ее оказании. Подворными обходами были охвачены 676 тыс. человек, в том числе 561,4 тыс. человек в муниципальных районах области. При подворных обходах патология выявлена у 92 тыс. сельских жителей (16,4% ос­мотренных). Почти у 65,5 тыс. человек зарегистрировано повышенное артериаль­ное давление (71,1% установленной патологии), выявлено более 8 тыс. лиц, употребляющих алкоголь (8,9%).

В последние годы уровень обеспеченности сельского населения врачебной медицинской помощью вырос благодаря оптимизации территориально-участко­вого принципа при распределении участков, активному использованию выездных форм работы на селе, внедрению новых методик медицинского обслуживания. Врачебные выездные бригады, созданные в 2006 году, прочно заняли свою нишу в организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу и наряду с другими выездными формами работы способствуют приближению к населению врачебной медицинской помощи.

По результатам врачебного осмотра и проведения минимального объема обследований 54,5% пациентов назначено амбулаторное лечение, 2299 человек направлены на стационарное лечение, 14170 - получили рекомендации по проведению физиопроцедур в условиях ФАП. Свыше 75% обследованных граждан получили советы и рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, около 60% - по соблюдению диеты.

Выводы:

1. Медико-демографические процессы и показатели здоровья сельских жителей Пензенской области характеризуются неблагоприятными показате­лями. В структуре смертности трудоспособного населения преобладают за­болевания системы кровообращения (32,3%), несчастные случаи, отравления и травмы (31,4%) и новообразования (14,4%). Показатели ожидаемой про­должительности жизни - 68,3 лет. Уровень впервые выявленной заболевае­мости сельского населения составляет 817,4 на 1000 населения (РФ - 770,4%о). По данным субъективной оценки своего здоровья только 23,9% сельских жителей можно отнести к группе практически здоровых, а 45,0% жителей отмечают наличие у себя хронических форм различных заболева­ний. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности сельских жителей.
2. Фельдшерско-акушерские пункты остаются наиболее массовым пер­вичным медицинским учреждением с оказанием доврачебной помощи. Ос­новная часть сельских жителей обращается при необходимости получения назначенных процедур и доврачебной помощи при острых формах заболеваний и травмах, физиотерапевтического лечения и др. По данным хронометражных наблюдений в структуре видов функциональной деятельности фельдшеров и акушерок преобладают лечебные и инструментально-лабораторные мероприятия. Среди непроизводственных затрат значительный объем занимает организационно-хозяйственная деятельность, оформление медицинской документации, посещение объектов (медицинских и немедицинских), консультативно-просветительная работа и др.
3. На основные виды лечебной деятельности фельдшерами уделяется 62,0%, акушерками 66,1% общего рабочего времени. При этом велики затраты на время в пути, работу с пациентами на дому при обслуживании вызовов и патронажных посещений. Однако средний медицинский персонал ФАП недостаточно времени уделяет проведению лечебно-профилактических и сани­тарнопротивоэпи-демических мероприятий, пропаганде здорового образа жизни и гигиеническому воспитанию.
4. Выявлено, что основная часть средних медицинских работников ФАП работают (по субъективным оценкам) в условиях с повышенным психоэмоциона-льным (68,7%), умственным (64,4%) и физическим (36,1%) напряжени­ем, сочетанным влиянием этих факторов при большом объеме функциональ­ных обязанностей. По мнению фельдшеров и акушерок, условия их профес­сиональной деятельности следует оценить как удовлетворительные (64,8%), неудовлетворительные (24,9%) и хорошие (10,3%). Установлено возрастание удельного веса неудовлетворенных среди фельдшеров и акушерок при стаже их работы на ФАП 5 и более лет. Профессиональную мотивацию снижают такие факторы, как низкое финансовое обеспечение деятельности, недоста­точное техническое оснащение рабочего места, дефицит профессиональных и психологических знаний.
5. Основная часть (88,8%) медицинских работников ФАП выбор профес­сии сделали по призванию, а 89,7% фельдшеров и акушерок продолжает нра­виться выбранная специальность. По данным психологического тестирова­ния и лабораторных исследований с оценкой показателей «стресс-биомониторинга», выявлен высокий уровень агрессии у работников ФАП (уровень кортизола крови в 3-5 раз превышает показатели контрольной груп­пы), свидетельствующего о наличии психотравмирующих обстоятельств фа­зы напряжения (неудовлетворенность, тревога, депрессия) и фазы истощения, способствующих формированию «синдрома эмоционального выгорания», коррелирующих с возрастом, профессиональным стажем и финансовым обеспечением семьи.
6. Организационные мероприятия, проводимые в Пензенской области по реформированию сельского здравоохранения, улучшили кадровое обеспече­ние и условия работы на фельдшерско-акушерских пунктах. В настоящее время на ФАП области работают 71,1% фельдшеров, 12,7% акушерок и 16,2% медицинских сестер. Нагрузка на приеме составляет 6,9 человек, а на­грузка на дому - 4,4 человека в день. Установлено, что из общего количества ФАП - 4,4% не укомплектованы, в 3,4% ФАП отсутствуют средние меди­цинские работники, а в 1,0% ФАП работают только совместители. Остается высокая потребность медицинских учреждений сельского здравоохранения (поликлиник, больниц) в средних медицинских кадрах. Выявлена высокая потребность (77,3%) средних медицинских работников в дополнительном последипломном обучении.
7. Результаты медико-социологического обследования сельских жителей в районах Пензенской области свидетельствуют о значительной неудовле­творенности (52,9%) доступностью и качеством медицинской помощи на всех этапах сельского здравоохранения. Только 60,6% средних медицинских работников оценили качество и эффективность работы участковых больниц «хорошо» и «отлично». Средний балл оценки врачебных амбулаторий соста­вил 3,35±0,1 балл. Среди основных причин неудовлетворенности деятельно­стью сельских медицинских учреждений выделяются такие как: низкий уро­вень доступности и качества клинико-диагностических обследований и спе­циализированного лечения; неукомплектованность кадрами; недостаточная материально-техническая оснащенность и отсутствие преемственности и своевременности в оказании медицинской помощи на этапах сельского здравоохранения; дороговизна лекарственных препаратов и др.
8. Только 58,7% сельских жителей считают, что они достаточно и хорошо осведомлены о мероприятиях, реализуемых в Пензенской области в рамках национального проекта по здравоохранению. Медицинский персонал ФАП более осведомлен (61,1%) об эффективности реализации организационных мероприятий. В динамике 2006-2008 гг. по субъективным оценкам отмечено улучшение материально-технического оснащения и кадрового обеспечения ФАП; улучшилась система финансового обеспечения и финансового стиму­лирования; повысилось качество медицинской помощи; активизировалась деятельность выездных медицинских (врачебных) бригад в отдаленные сель­ские местности; оптимизировалось транспортное обеспечение; реформирова­на муниципальная структура медицинских учреждений, проведена реструк­туризация коечного фонда и др. Реализуемые организационные мероприятия улучшили условия труда и деятельность средних медицинских работников ФАП, способствовали снижению текучести кадров и снизили степень «эмо­ционального выгорания» у фельдшеров и акушерок.

Практические рекомендации:

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ, руководи­телям территориальных органов здравоохранения целесообразно пересмот­реть приказы и документы, регламентирующие деятельность фельдшеров, акушерок и медицинских сестер ФАП и штатное расписание с учетом изме­нившихся медико-демографических и социально-экономических условий в сельской местности, видов функциональной деятельности сотрудников и не­обходимости выполнения обязательных комплексных мероприятий, преду­смотренных «Федеральной программой государственных гарантий». При разработке стандартов видов деятельности среднего медицинского персонала и профессиональной подготовки необходимо выделить специальность - «за­ведующий ФАП», учитывая специфику его организационно-хозяйственной и медицинской деятельности.
2. Главным врачам областных и центральных районных больниц необхо-

димо развивать и совершенствовать систему выездной общеврачебной и спе-циализированной медицинской помощи, обеспечивать консультативно-диагнос-тическую деятельность при диспансеризации сельских жителей, совершенствовать формы последипломного обучения средних медицинских работников, улучшать материально-техническое и финансовое обеспечение ФАП.

3. Медицинским работникам ФАП с учетом выявленных закономерно-стей повышать уровень медицинской информированности, медико-социальной активности и гигиенической грамотности сельских жителей, увеличивать объем и виды профилактической и санитарно-противоэпидемической деятельности, увеличивать число активных посеще­ний на основе современных принципов семейной медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыжонина Т.В. Роль областного совета фельдшеров в организации работы ФАП / Т.В. Рыжонина // Сельское здравоохранение: приоритеты развития: Сб. науч. трудов. – Пенза, 2003. - С.33-35.

2. Рыжонина Т.В. Роль организационно - методического отдела областной боль­ницы и областного совета фельдшеров в улучшении медицинской помощи сель­скому населению (на примере Пензенской области) / Т.В. Рыжонина // Справоч­ник фельдшера и акушерки. - М., 2004. - № 6. - С. 76- 82.

3. Рыжонина Т.В. Обработка и стерилизация медицинского инструментария в ме­дицинских учреждениях сельской участковой сети / Т.В. Рыжонина // Справоч­ник фельдшера и акушерки. - М., 2005. - № 1. - С.80- 89.

4. Рыжонина Т.В. Роль организационно-методического отдела областной боль­ницы и областного совета фельдшеров в улучшении медицинской помощи сель­скому населению (на примере Пензенской области) / Т.В. Рыжонина // Справоч­ник фельдшера и акушерки. - М., 2005. - № 3. - С.87- 91.

5. Рыжонина Т.В. Организация медицинской помощи детям в условиях ФАП / Т.В. Рыжонина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации: Сб. науч. трудов. – Пенза, 2005. - С.30-32.

6. Рыжонина Т.В. Фельдшерско-акушерские пункты и фельдшерские пункты в Пензенской области / Т.В. Рыжонина // Медицинская сестра. - М., 2005. - № 6. - С.16-18.

7. Рыжонина Т.В. Организация медицинской помощи женщинам на селе (опыт работы Пензенской области) / Т.В. Рыжонина //Материалы Всероссийской конфе­ренции акушерок. - М., 2005. - С.98-101

8. Рыжонина Т.В. Сердобский дом ветеранов труда / Т.В. Рыжонина // Медицин­ская сестра. - М., 2006. - № 6 - С. 43.

9. Рыжонина Т.В. Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничной инфекции / Т.В. Рыжонина // Медсестра. - 2007. - № 3. - С. 56-60.

10. Рыжонина Т.В. Современные проблемы развития сестринского дела / Т.В. Рыжонина // Медсестра. - М., 2007. - № 4. - С. 22-24

11. Рыжонина Т.В. Реализация национального проекта «Здоровье» на территории Пензенской области / Т.В. Рыжонина, Н.Ю. Тюгаева // Медицинская сестра. - М., 2008. -№ 1. - С. 3-5.

12. Рыжонина Т.В. В центре внимания - первичное звено здравоохранения / Т.В. Рыжонина // Медицинская сестра. - 2008. - № 1. - С. 6-7.

13. Рыжонина Т.В. Мероприятия по развитию сельского здравоохранения в Пен­зенской области / Т.В. Рыжонина // Справочник фельдшера и акушерки. - М., 2008. - №1. - С. 83-91.

14. Рыжонина Т.В. Роль областного Совета фельдшеров в организации работы ФАП, ФП / Т.В. Рыжонина // Медсестра. - М., 2008. - № 4. - С. 28-29.

15. Рыжонина Т.В. Показатели дефектов работы сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов / Т.В.Рыжонина // Медсестра.- 2008.- №4. – С.29

16. Рыжонина Т.В. Первичное звено здравоохранения Каменского района Пен­зенской области / Т.В. Рыжонина // Медсестра. - М., 2008. - №4 - С.30

17. Рыжонина Т.В. Оптимизация работы с сестринским персоналом первичного звена здравоохранения, как фактор повышения качества оказания медицинской помощи сельским жителям / Т.В. Рыжонина, В.В.Стрючков, Н.Ю. Тюгаева // Организация и управление в сестринском деле: Матер. всеросс. конфер. – Новосибирск, 2008. - С. 26-30.

18. Рыжонина Т.В. Кадровые проблемы службы родовспоможения / Н.В. Туркина, Н.П. Марчук, Т.В. Рыжонина // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. – Т.16, №2. - С. 49-53.

Список сокращений

ВОП – врач общей практики

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЦРБ – центральная районная больница

УБ – участковая больница

ВВБ – выездные врачебные бригады

СМР – средний медицинский работник

Рыжонина Т.В. Оптимизация деятельности фельдшерско-акушерских пунк­тов, как фактор улучшения качества оказания медицинской помощи сельским жи­телям (на примере Пензенской области)// Автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2009. -24 с.

ЛР №020365

Подписано в печать 30.04.2009 г. Заказ №

Формат бумаги 6084 1/16. Тираж 100. Усл. печ. л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И.Мечникова

Типография ООО «КАРО»

Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д.3