WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Кардиоваскулярные заболевания при патологии суставов и остеопорозе в прибайкалье

На правах рукописи

Храмцова Наталья Анатольевна

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ И ОСТЕОПОРОЗЕ

В ПРИБАЙКАЛЬЕ

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск, 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Дзизинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Аркадьевич Горяев,

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ефимовна Курильская

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Васильевич Матюшин

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» октября 2010 года в _____часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г.Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

Автореферат разослан «__» ______________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое воспалительное заболевание суставов с негативным влиянием не только на качество, но и продолжительность жизни пациентов. Как известно, главной причиной преждевременной смертности у этих больных являются кардиоваскулярные осложнения (Myllykangas- Luosojarvi R.A. et al., 1995; Kitas G. et al., 2001). Риск сердечно-сосудистых событий при РА выше в среднем в 3 раза по сравнению с общей популяцией, и это, как утверждают эпидемиологические исследования, приводит к сокращению продолжительности жизни на 5-10 лет (Watson D.J. et al., 2003; Hurlimann, D, et al., 2004). Проспективные наблюдения за больными ревматоидным артритом подтвердили высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, причем этот показатель существенно не менялся после учета традиционных факторов кардиоваскулярного риска (Chae CU, et al., 2001; del Rincon, I.D. et al., 2001; Grover, S, et. al., 2006).

В современной концепции атерогенеза хроническое воспаление рассматривается как ключевой патогенетический механизм этого процесса (Ross R., 1999). По мнению большинства исследователей, при обсуждении причин повышенного кардиоваскулярного риска у больных, страдающих ревматоидным артритом, приоритетное место должно отводиться единым иммунопатологическим механизмам прогрессирования атеросклероза и ревматоидного артрита (Насонов Е.Л., 2003). Эпидемиологические данные подтверждают ассоциацию маркеров воспаления с сердечно-сосудистой заболеваемостью (Libby P., 2002). Наряду с традиционными представлениями, маркеры воспаления отражают хронический аутоиммунный воспалительный процесс при ревматических заболеваниях, и в то же время многие из них рассматриваются как предикторы кардиоваскулярных осложнений (Мазуров В.И. и соавт., 2009).

Неоднозначны мнения в отношении доминирующего вклада традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом. Почти у половины пациентов, страдающих РА, кардиоваскулярные осложнения развивались при отсутствии «классических» предикторов атеросклероза (Maradit-Kremers H., 2005). Согласно концепции N.Sattar et al. (2003), традиционные факторы имели ключевое значение лишь до формирования развернутого ревматоидного артрита. В последующем более значимыми становились показатели активности заболевания, которые отражали выраженность системного аутоиммунного воспаления. Наряду с традиционными факторами кардиоваскулярного риска у больных РА наиболее специфический вклад, как подтвердил ряд исследователей, оказывали маркеры активности воспаления и в большей степени высокий уровень СРБ (Мутовина З.Ю., 2007; Мальчевская Е.А., 2008; Бочкова Ю.В., 2008).

Широко обсуждается в литературе также проблема высокой распространенности артериальной гипертонии у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, в сравнении с группами здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту (Mikuls T.R., 2001; Sattar N., 2003). Наиболее вероятной причиной повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом традиционно считается прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе селективных ЦОГ- 2 ингибиторов (Pope J.E., 1993). Так, по результатам мета-анализов на фоне приема НПВП среднее АД увеличивалось в среднем на 5,5 мм рт.ст. (Johnson A.G. et al., 1994). Продолжительный прием НПВП ассоциировался с негативным изменением суточного профиля артериального давления и увеличением числа нон-дипперов, больных с неадекватно высоким давлением в ночные часы (Аничков Д., Шостак Н., 2003).



Недостаточно сведений о прямом влиянии воспаления на риск развития артериальной гипертонии, но при этом есть данные о корреляции АД с уровнем ИЛ- 6 у здоровых мужчин (Chae C.U., 2001). Ряд исследователей подтвердили существование неспецифического воспаления при артериальной гипертонии (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007). В некоторых крупных проспективных эпидемиологических работах показана прогностическая значимость С-реактивного белка – маркера воспаления – в отношении развития артериальной гипертонии у лиц с нормальным давлением (Chae C.U., et al., 2001; Kearney P.M. et al., 2005). Клинических работ по изучению роли СРБ в течении АГ и поражении органов-мишеней значительно меньше, и их результаты противоречивы.

Согласно мнению F.Wolfe et al., основанному на данных эпидемиологического исследования, ревматоидный артрит — независимый предиктор ИБС в общей популяции (Wolfe F., 2003). Почти у половины пациентов, страдающих РА, по результатам суточного мониторирования ЭКГ была обнаружена безболевая ишемия (Wislowska M., 1998). Наличие ревматоидного артрита, особенно в сочетании с гиперлипидемией, статистически значимо повышало риск развития инфаркта миокарда (Fischer L.M. et al., 2004). При этом бессимптомное атипичное течение острого коронарного синдрома было установлено у каждого пятого больного РА с достоверно более частым развитием фатальных исходов по сравнению с группой лиц без артрита, сопоставимой по полу и возрасту (Banks M. et al., 2000; Douglas K. M., 2006).

Наряду с кардиоваскулярной патологией, при ревматоидном артрите серьезные социально-экономические последствия ассоциируются с остеопорозом и переломами, что приводит к значительным показателям инвалидности и смертности, особенно среди больных пожилого возраста (Беневоленская Л.И., 2003). Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных РА вероятно является независимым фактором кардиоваскулярного риска (Гавва Т.Н., 2009).

Для анкилозирующего спондилита данные о распространенности кардиоваскулярной патологии весьма ограничены. В крупнейшей на сегодняшний день работе, касающейся причин смерти больных анкилозирующим спондилитом, показан риск фатальных цереброваскулярных событий в 2 раза превышающий аналогичный популяционный показатель. Для других кардиоваскулярных событий этот риск был выше почти в полтора раза (Radford E.P.et al., 1977).

У больных остеоартрозом нередко наблюдается повышение СРБ как предиктора неблагоприятного течения кардиоваскулярной патологии (Джураев И.Э. и соавт., 2009). Полученные рядом исследователей данные свидетельствуют о высокой (72,7%) частоте сочетания остеоартроза с артериальной гипертонией (Леганова Н.М., и соавт., 2009). У большинства больных ОА выявлены значительные нарушения липидного и углеводного обменов (Пащенко Л.С. и соавт., 2009).

Таким образом, сведения о кардиоваскулярной патологии при заболеваниях суставов неоднозначны. Ряд исследователей утверждают о частоте сердечно-сосудистых событий, сравнимой с общепопуляционными показателями. Мнения оппонентов по этому вопросу сходятся в отношении высокой кардиоваскулярной заболеваемости при ревматоидном артрите, спондилоартритах и доминирующем вкладе, наряду с традиционными факторами риска, активности воспаления. Продолжается дискуссия о частоте и факторах риска кардиоваскулярной патологии у больных остеоартрозом. Особенности климато-географических, экологических и экономических условий Восточной Сибири предполагают проведение региональных исследований для изучения частоты, факторов риска и клинико-патогенетических взаимосвязей кардиоваскулярных осложнений при патологии суставов, что и определило цели настоящего исследования.

Цель исследования: изучить частоту, структуру и факторы риска сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты и остеоартроз) в Иркутской области и Республике Бурятия с определением клинико-патогенетических взаимосвязей кардиоваскулярной патологии и активностью воспаления.

Основные задачи исследования:

  1. Изучить частоту, структуру и факторы риска артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом.
  2. Изучить поражение органов-мишеней у больных РА в сочетании с артериальной гипертонией.
  3. Изучить особенности течения и факторы риска ишемической болезни сердца у больных ревматоидным артритом.
  4. Оценить общий сердечно-сосудистый риск при РА и разработать на основании выделенных факторов риска математическую модель прогнозирования.
  5. Изучить клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом.
  6. Изучить частоту, структуру и факторы риска кардиоваскулярной патологии при остеоартрозе и спондилоартритах.
  7. Изучить качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Прибайкалье.

Научная новизна. Впервые на территории Прибайкалья исследованы частота, структура и факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом, серонегативными спондилоартритами и остеоартрозом.

Впервые в условиях одномоментного поперечного исследования проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния основных органов-мишеней (сердца, сосудов и почек) у больных с патологией суставов в сочетании с артериальной гипертонией. Впервые изучена частота, структура, факторы риска и особенности течения ишемической болезни сердца у данной категории больных.

На основании выделенных факторов впервые разработана математическая модель прогнозирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом. Впервые установлен ряд закономерностей клинико-патогенетических взаимосвязей активности воспаления, сердечно-сосудистой патологии и состояния минеральной плотности костной ткани. Впервые были проанализированы факторы риска и исходы переломов у больных ревматоидным артритом в сочетании с кардиоваскулярными осложнениями.

Впервые проведена оценка качества оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов в Прибайкалье.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования объективные данные о частоте, структуре и факторах риска таких социально значимых заболеваний, как артериальная гипертония, ИБС, хроническая болезнь почек у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, спондилоартритами и остеоартрозом, являются основой для разработки дифференцированных подходов к ранней диагностике и профилактике кардиоваскулярной патологии у данной категории больных. Разработанный на основании выделенных факторов способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом позволит оптимизировать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.

Выделение групп повышенного кардиоваскулярного риска среди больных ревматоидным артритом и спондилоартритами создает возможность модифицировать факторы риска для улучшения прогноза. Выявленные в работе данные о качестве оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов необходимы, для разработки и планирования тактики ведения этих пациентов на амбулаторном этапе.

Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах терапии и кардиологии, семейной медицины и геронтологии Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу областного Центра профилактики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза, Иркутского городского ревматологического Центра, лечебных учреждений г. Иркутска, Иркутской области и республики Бурятия.

Разработаны: «Способ прогнозирования переломов проксимального отдела бедренной кости» патент РФ № 2238037 от 20 октября 2004 г.; «Способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите» (заявка на изобретение №2009127983/14 приоритет от 20.07.2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Общий сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите ассоциируется с артериальной гипертонией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, остеопенией и/или остеопорозом, дислипидемией, толщиной комплекса интима-медиа и уровнем СРБ. Наиболее значимыми факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений у больных ревматоидным артритом являются прием высоких суммарных доз глюкокортикоидов и продолжительность РА свыше 10 лет.

2. При ревматоидном артрите встречается изолированная систолическая артериальная гипертония с высоким уровнем пульсового давления, что ассоциируется с активностью воспаления и выраженным поражением органов-мишеней.

3. Имеется значимая взаимосвязь между тяжестью кардиоваскулярной патологии и выраженностью воспаления у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

4. В клинической практике на территории Прибайкалья отмечается объективная недооценка частоты и тяжести сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III Российском Симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), республиканской научно-практической конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), конференции молодых ревматологов России (Москва- Звенигород, 2002), Конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005), Областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2007), научно- практической конференции терапевтов (Улан – Удэ, Бурятия, 2008), республиканской конференции по проблемам остеопороза (Улан–Удэ, Бурятия, 2008), научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006, 2008, 2009), Юбилейной научно-практической конференции (Иркутск, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), городской конференции терапевтов (Братск, 2009), Национальном конгрессе кардиологов России (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации для врачей и монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 253 страницах. Текстовая часть (224 страницы) состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа проиллюстрирована 56 рисунками и 77 таблицами. Указатель литературы содержит 269 источника, из них 84 работы отечественных и 185 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в 3 этапа

1этап. Скрининговое анкетирование и ретроспективный анализ медицинской документации 1050 пациентов РА и серонегативными спондилоартритами (СА) в г. Иркутске, Иркутской области и Республике Бурятии за период с 2003 по 2008 гг. включительно. Формирование групп проводилось случайным методом из репрезентативной выборки больных ревматоидным артритом и СА. Критериями включения был возраст старше 18 лет, достоверный диагноз РА (АРА, 1987 г.) и спондилоартрита (1991). Средний возраст больных РА составил 55,4±11,6 лет, СА-51,7±13,6 лет, продолжительность заболевания 14,7 (2; 21) лет и 14,9 (3; 21) лет соответственно.

2 этап. Аналитическое одномоментное поперечное исследование с изучением кардиоваскулярной патологии у 257 пациентов РА. Критерии включения: женщины и мужчины с ревматоидным артритом, верифицированным по критериям AРA (1987г.). Средний возраст пациентов составил 53 (22; 69) лет, продолжительность РА – 14,4 (2; 21) лет. В исследовании преобладали женщины с умеренной степенью активности по DAS 28, серопозитивностью по РФ, со 2-й и 3-й рентгенологической стадиями заболевания. Функциональная недостаточность суставов соответствовала в преобладающем большинстве 2 ФК.

3 этап. Изучение сердечно-сосудистой патологии у больных серонегативными спондилоартритами и остеоартрозом, а также в контрольной группе у лиц без патологии суставов. Первую группу (n=75) составили пациенты, страдающие серонегативными спондилоартритами, из них анкилозирующим спондилитом 48 чел. (64%), псориатическим артритом – 27 чел. (36%), стратифицированные по возрасту и полу (по пятилетним стратам). Вторая группа (n=30), сформирована из пациентов с остеоартрозом не менее 2-ой рентгенологической стадии поражения крупных суставов, была сопоставима по полу и возрасту (по пятилетним стратам). Диагноз ОА верифицирован по критериям R. Altman. Контрольная группа (n=30) без патологии суставов стратифицирована по возрасту (по пятилетним стратам) и полу.

Дизайн всего исследования представлен в табл. 1.

Таблица 1

Дизайн исследования

Всего обследовано 1110 человек
1 этап (1050 пациентов)-РА (n=750), СА (n=300) г. Иркутск, Иркутская область и Республика Бурятия (ретроспективный анализ медицинской документации)
2 этап - больные РА (n=257) средний возраст 53 (22; 69) год – одномоментное поперечное исследование больных РА
Оценка факторов риска (n=257), стратификация риска (n=257), оценка качества жизни (n=257), Поражение сердца: ЭКГ(n=257), ЭХОКГ(n=257), ХМ ЭКГ(n=257), СМАД (n=257). Поражение сосудов (330 исследований): УЗДГ сонных артерий (n=110), пробы с ЭЗВД (n=110), пробы с ЭНВД (n=110), офтальмоскопия и микрофотографирование (n=100 чел., 200 фотографий) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (n=257), СКФ (n=257), МАУ (n=257) ОДМ (n=150) СРБ (n=257) липидограмма (n=257)
3 этап - группа 1 (n=75) больные спондилоартритами, средний возраст 51 (22; 68) год.
Оценка факторов риска (n=75), стратификация риска (n=75), оценка качества жизни (n=75), Поражение сердца: ЭКГ(n=75), ЭХОКГ(n=75), ХМЭКГ(n=75), СМАД (n=75) Липидограмма (n=75), СРБ (n=75) Поражение сосудов (150 исследований): УЗДГсонных артерий (n=50), пробы сЭЗВД (n=50), пробы сЭНВД (n=50) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (n=75), СКФ (n=75), МАУ (n=75)
группа 2 (n=30) – больные остеоартрозом средний возраст 56 (39; 70) год.
Оценка факторов риска (n=30), стратификация риска (n=30), Поражение сердца: ЭКГ(n=30), ЭХОКГ(n=30), ХМ ЭКГ(n=30) СРБ (n=30) липидограмма (n=30) СМАД (n=30) Поражение сосудов: (90 исследований) УЗДГ сонных артерий (n=30), пробы с ЭЗВД (n=30), пробы с ЭНВД (n=30), Поражение почек: креатинин сыворотки крови (n=30), СКФ (n=30)
Контрольная группа (n=30) – без патологии суставов средний возраст 53±7,3 год.
Оценка факторов риска (n=30), стратификация риска (n=30), СРБ (n=30) липидограмма (n=30) Поражение сердца:ЭКГ(n=30), ЭХОКГ(n=30), ХМ ЭКГ(n=30) СМАД (n=30) Поражение сосудов: УЗДГ сонных артерий (n=30), пробы с ЭЗВД (n=30), пробы с ЭНВД (n=30) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (n=30), СКФ (n=30), МАУ (n=30)

ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация; ЭНЗВД- эндотелийнезависимая вазодилатация; СМАД – суточное мониторирование АД; ОДМ – остеоденситометрия; ХМ – холтеровское мониторирование; МАУ – микроальбуминурия; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; МПКТ – минеральная плотность костной ткани.

М е т о д ы и с с л е д о в а н и я представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методика оценки суставного синдрома и качества жизни Методика оценки сердечно-сосудистой патологии Статистические методы
Ревматоидный артрит: Индекс активности DAS 28, R-стадии по Штейнброкеру; Cеронегативные спондилоартриты: Индекс активность - BASDAI; Индекс функциональных нарушений- BASFI; рентгенологические изменения (BASRI); тяжесть поражения кожи при псориатическом артрите-индекс PASI. Остеоартроз Рентгенологическая стадия- по J.H.Kellgrena и J.Lawrence; тяжесть ОА- индексы Lequesne; WOMAC; ВАШ боли и общего состояния; МПКТ-двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия («DPX- IQ» Lunar, США); СРБ индекс коморбидности Charlson Шкала Цунга ; опросник HAQ Суточное мониторирование АД и ЭКГ- бифункциональные мониторы Cardio Tens – 01 и Meditech card(x)plore (Венгрия); ЭКГ - Schiller AT – 10 Plus, «Schiller», Швейцария; ЭХОКГ- Toshiba Aplio (Япония); Гипертрофия миокарда ЛЖ- индекс Соколова – Лайона; ИММЛЖ по Penn – convention; Морфо-функциональное состояние сосудов- линейный датчик 7,5-8,5 МГц в В – режиме с цветным доплеровским картированием потока (LogiqBookXP «General Electrics», США), функция эндотелия неинвазивным способом по D. S. Celermajer; Функциональное состояние почек- креатинин сыворотки крови по Яффе в модификации Поппера на биохимическом анализаторе «Synchron EL – ISE» («Beckman/Соulter», США); альбумин в утренней моче нефелометрическим методом анализатором «Array- 360» («Beckman/Coulter», США); соотношение альбумин/креатинин мочи (мг/ммоль); СКФ по формулам MDRD(Modification of Renal Disease Study) и Cocroft – Gault; Исследование сосудов сетчатки глаза- прямая офтальмоскопия с ретинофотографией на фундус- камере Canon CF- 60UV («Canon», Япония); Липидограмма ферментативным методом на автоматическом анализаторе «В/М HITACHI 902» («Roche – B/M», Франция). Оценка 10-летнего риска кардиоваскулярной смерти в соответствии с Европейскими рекомендациями по шкале SCORE Нормальность распределения по критериям Колмогорова – Смирнова, Lilliefors; данные в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (SD), медиан (Ме) и интерквартилных интервалов (ИИ); количественный анализ дисперсионным методом по Friedman, для парных критериев- Student и Wilcoxon matched pairs test, при сравнении 2 групп- двусторонний тест Student или критерий Mann–Whitney; качественный анализ- двумерные таблицы сопряженности критерия по Пирсону; пошаговый логистический регрессионный анализ с определением величины OR; связь количественных признаков - корреляционный анализ, в том числе с поправкой Спирмена; дискриминантный анализ c oценкой канонической дискриминации, статистики – Уилксона, расстояния Махалонобиса и % правильности распознавания.; кластерный анализ методом итеративной группировки k - средних (k – means clastering) (к.т.н.Михалевич И.М.); «Epi info ver.6», «Biostatistica 4.0 McGraw – Hill», Statistica 6.0 («Statsoft», США).

2. Результаты работы и их обсуждение

2.1. Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом

На первом этапе нашего исследования частота артериальной ги­пертонии оценивалась у 750 больных ревматоидным артритом по результатам анкетирования и анализа медицинской документации в г.Иркутске, Иркутской области и Республике Бурятия (рис.1).

Рис.1 Частота артериальной гипертензии по результатам анкетирования и анализа мед.документации (n=750).

Показатели распространенности АГ в среднем соста­вили 35,9%, у мужчин гипертония была установлена у 62 чел. (38,5%), у женщин – 207 чел. (35,1%, р>0,05). Методом СМАД из 257 обследованных больных РА артериальная гипертония в соответствии с критериями ВНОК диагностирована у 138 (53,7%) пациентов. Среди мужчин, болеющих РА, частота АГ составила 54,1% (26 чел.), среди женщин - 53,6% (112 чел.), p=0,16. Показатели уровней АД представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели АД у больных РА

РА с АГ, n=138 (Ме, ИИ) РА без АГ, n=119 (Ме, ИИ) Контроль, n=30 (Ме, ИИ)
1 2 3
Офисное САД (мм.рт.ст.) 149,6 1-2(0,003) (132; 167) 122 2-3(0,80) (105; 135) 125 1-3(0,009) (110; 137)
Офисное ДАД (мм.рт.ст) 84,1 1-2 (0,03) (80; 95) 76 2-3(0,90) (72; 81) 78 1-3(0,06) (72; 80)
Офисное ПД (мм.рт.ст) 65,5 1-2(0,008) (50; 79) 46 2-3(0,60) (42; 55) 42 1-3(0,006) (40; 58)
САД-24 133,51-2 (0,007) (123; 141) 120 2-3 (0,80) (113; 124) 123 1-3 (0,005) (113; 124)
ДАД-24 72,2 1-2(0,60) (65; 79) 70 2-3 (0,70) (66; 78) 75 1-3 (0,90) (68; 77)
ПД-24 60,3 1-2(0,005) (53; 65) 50 1-3(0,004) (42; 56) 45 2-3 (0,05) (42; 53)

САД-24, ДАД – 24 и ПД – 24 – среднесуточные значения САД, ДАД и ПД.

В группе больных РА в сочетании с артериальной гипертонией медиана САД при офисном измерении и СМАД была достоверно выше по сравнению с больными РА без АГ и контрольной группой (149,6 мм.рт.ст. против 122 и 125 мм.рт.ст. соответственно, p<0,01). При этом установлены высокие показатели пульсового АД у больных РА в сочетании с АГ, так медиана ПД при офисном измерении и при СМАД в этой группе составила 65,5 мм.рт.ст. и 60,3 мм.рт.ст. соответственно против 46 мм.рт.ст и 50 мм.рт.ст в группе РА без гипертонии (р<0,01) и 42 мм.рт.ст. и 45 мм.рт.ст. (р<0,01) в контрольной группе. Частота систолодиастолической (СДАГ) гипертонии составила 78,3%, изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) – 21,7%. (рис. 2).

Рис.2. Частота СДАГ и ИСАГ среди больных РА (**р<0,01).

Суточный профиль колебаний уровней АД как показатель вариабельности в дневные и ночные часы по результатам СМАД распределился у больных РА следующим образом (рис. 3). Из 257 пациентов число дипперов (пациентов с физиологическим типом суточного индекса и нормальным снижением АД в ночные часы) составило 59,9%.

Рис.3. Характеристика суточного индекса артериального давления у больных РА

У 78 (30,4%) пациентов, страдающих РА, выявлен патологический тип суточного профиля нон-диппер (non-dipper), характеризующийся недостаточным снижением АД в ночные часы. У 13 (5,1%) пациентов суточный индекс колебаний АД соответствовал типу night–peaker (найт- пикер), у 12 (4,6%) больных выявлен тип овер-диппер (over-dipper), характеризующийся неадекватно низким уровнем АД ночью. Факторами риска, ассоциируемыми с патологическими типам вариабельности АД, явились впервые выявленная (нелеченная) гипертония (OR-4,5; p<0,01), пульсовое АД выше 55 мм.рт.ст. (OR-3,9; p<0,01), высокая активность РА по DAS 28 (OR-3,8; p< 0,01) и снижение СКФ < 60 мл/мин (OR-3,2; p< 0,05).

Таким образом, у больных РА установлена высокая частота артериальной гипертонии, превышающая соответствующие показатели общепопуляционной распространенности АГ, и данные, полученные по материалам медицинской документации (53,7% против 39,5% и 35,9% соответственно, р<0,05). Не отмечено достоверных различий в частоте гипертонии между мужчинами и женщинами. У трети обследуемых больных АГ была установлена впервые. Среди больных РА встречалась изолированная систолическая артериальная гипертония, патогенетические предпосылки для формирования которой в настоящее время являются предметом дискуссии и будут обсуждены в следующих разделах.

2.1.1. Факторы риска артериальной гипертонии

У обследуемых на первом этапе 750 пациентов РА были проанализированы традиционные факторы риска АГ (рис.4).

Рис. 4. Традиционные факторы риска артериальной гипертензии у больных РА (**р<0,01).

Из классических факторов кардиоваскулярного риска у мужчин по сравнению с женщинами доминировало влияние возраста - 80 чел. (49,7%) против 150 чел. (24,5%, р<0,001), и значимым предиктором АГ явилось курение – 62 чел. (38,5%) и 8 чел. (1,4%, р<0,001) соответственно. У женщин достоверно чаще встречалось абдоминальное ожирение - 265 чел. (45%) против 28 чел. (17,4%, р<0,001) и метаболический синдром – 118 чел (20%) и 16 чел. (9,9%, р<0,05) соответственно. С одинаковой частотой у лиц обоего пола были установлены случаи семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых событий, дислипидемии и гипергликемии. Более чем у половины больных РА с установленной по результатам СМАД гипертонией, классические предикторы сердечно-сосудистого риска отсутствовали, что предполагает вклад других факторов, вероятно ассоциирующихся с последствиями ревматоидного артрита.

Методом пошаговой логистической регрессии установлены наиболее значимые факторы риска АГ у больных, страдающих РА (рис. 5).

Рис.5. Факторы риска АГ при ревматоидном артрите (n=257; *р<0,05; **p<0,01).

Таким образом, при РА, наряду с традиционными кардиоваскулярными факторами, такими как наследственность, дислипидемия, снижение СКФ, гипергликемия и гиподинамия, показано существенное влияние на риск АГ приема глюкокортикоидов и НПВП, в том числе и селективных ЦОГ–2 ингибиторов, высокой активности и продолжительность свыше 10 лет РА.

2.1.2. Поражение органов-мишеней у больных ревматоидным артритом

М о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е с о с у д о в у больных РА представлено в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика состояние сосудов при ревматоидном артрите

Показатели РА с АГ, n=63 РА без АГ, n=47 Контроль, n=30 DAS28>5,1 n=30
1 2 3 4 5
ТИМ ОСА, мм (Ме, Ии) 1,03 (2-3)** (0,91; 1,08) 0,78 (0,69; 1,05) 0,85 (2-4)** (0,69; 1,04) 0,98(4-5)* (0,85; 1,01)
Частота бляшки ОСА (n, %) 29 (46,0) (2-3)** 9 (19,1) 5 (16,7) (2-4)** 12 (40)(3-5)**; (4-5)**
ЭЗВД на 90 сек.% (Ме, Ии) 1,9 (2-3)** (-3,2; 7,1) 3,2 (-3,0; 7,5) 3,5 (2-4)** (-2,5; 8,1) 2,7(4-5)* (-2,8; 8,0)
Частота ЭЗВД (n, %) 54 (85,7) (2-3)** 28 (59,6) 15 (50) (2-4)** 18 (60) (2-5)**
ЭНЗВД, % (Ме, Ии) 6,9 (2-3)** (2,9; 13,2) 11,3 (5,4; 15,2) 11,5 (2-4)** (4,9; 16,0) 8,0(4-5)*; (3-5)* (4,0; 12,2)
Частота ЭНЗВД (n, %) 29 (46,0) (2-3)* 15 (31,9) 10 (33,3) (2-4)* 12 (40)
ЛПИ 1,01 (0,90; 1,13) 1,17 (0,95; 1,17) 1,07 (0,90; 1,23) 1,05 (0,90; 1,15)




*p<0,05; **p<0,01

Как видно из таблицы 4, сосудистая дисфункция значительно преобладала у пациентов РА в сочетании с артериальной гипертонией и высокой активностью воспаления по DAS 28. При этом морфофункциональные характеристики сосудов у больных РА без гипертонии и высокой активности воспаления были сопоставимы с контролем. Значимыми предикторами сосудистой дисфункции у больных, страдающих ревматоидным артритом, явились активность воспаления по DAS 28 (OR-9,45, р<0,01), продолжительность РА более 10 лет (OR-6,69, р<0,01), гипергликемия (OR-4,19, р<0,05), прием глюкокортикоидов в суммарной дозе свыше 3,0 г. в пересчете на преднизолон (OR-3,98 и 3,01, соответственно), артериальная гипертония (OR-4,75, р<0,01), уровень холестерина ЛПНП > 3,0 ммоль/л (OR-3,76, р<0,01) и снижение скорости клубочковой фильтрации (OR-3,83, p<0,01).

Сравнительная характеристика состояния сосудов глазного дна представлена в табл.5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика параметров ангиопатии при РА

Признак РА с АГ, n=60 (Ме, ИИ) РА без АГ, n=40(Ме, ИИ) РА(DAS28>5,1), n=30 (Me,ИИ)
1 2 3 4
СREA(эквивалент центр.артерии), мкм 165, 12-3(p=0,45) (153; 184) 162,0 3-4(p=0,46) (149; 181) 167,4 2-4(p=0,50) (155; 186)
CRVE (эквивалент вен сетчатки), мкм 212,2 2-3 (p=0,08) (190; 232) 206,1 3-4 (p=0,15) (188; 230) 209,7 2-4 p=(0,11) (191; 231)
Отношение СREA/ CRVE, (a/v) 0,76 2-3 (p=0,23) (0,7; 0,9) 0,83 3-4 (p=0,13) (0,7; 1,0) 0,79 2-4 (p=0,56) (0,7; 0,9)
Частота фокального сужения артериол (n, %) 7 2-3(p=0,52) (11,7) 3 3-4(p=0,71) (7,5) 3 2-4(p=0,86) (10)
Артериоло-венулярные перекресты (%) 12 2-3 (p=0,21) (20) 6 3-4 (p=0,87) (15) 5 2-4 (p=0,34) (16,7)
Угол бифуркации артериол (°) 74,8 2-3 (p=0,38) (72; 81) 71,5 3-4 (p=0,29) (69; 78) 73,7 2-4 (p=0,89) (72, 80)
Угол бифуркации венул (°) 74,5 2-3 (p=0,24) (73; 80) 72,0 3-4 (p=0,31) (67; 79) 74,7 2-4 (p=0,90) (71; 80)
Средняя длина сегмента артериол, мкм 2905 2-3 (p=0,10) (2630; 3342) 3050 3-4 (p=0,44) (2900; 3402) 3011 2-4 (p=0,09) (2890; 3300)
Средняя длина сегмента венул, мкм 3290 2-3 (p=0,88) (2876; 3510) 32502-4 (p=0,75) (2980; 3408) 3215 3-4 (p=0,90) (2963; 3408)
Относительный диаметр артериол, (у.е) 36,9 2-3 (p=0,89) (30; 45) 37,8 3-4 (p=0,51) (30; 46) 37,0 2-4 (p=0,72) (30; 45)
Относительный диаметр венул, (у.е) 34,5 2-3 (p=0,81) (27; 38) 33,7 3-4 (p=0,76) (26; 38) 35,2 2-4 (p=0,92) (27; 38)
Извитость артериол, (у.е) 0,03 2-3 (p=0,04) (0,01; 0,04) 0,016 3-4 (p=0,04) (0,01; 0,04) 0,03 2-4 (p=0,89) (0,01; 0,04)
Извитость венул, (у.е) 0,03 2-3 (p=0,04) (0,01; 0,04) 0,02 3-4 (p=0,98) (0,01; 0,04) 0,02 2-4 (p=0,04) (0,01; 0,04)

Параметры сосудистого ремоделирования у больных РА в сочетании с АГ соответствовали картине гипертонической ангиопатии с выраженным изменением посткапиллярного звена микроциркуляции сетчатки. При этом достоверно более интенсивная извитость артериол у больных с артериальной гипертонией в сочетании с высокой активностью воспаления при РА не исключало вероятного васкулита микроциркуляторного русла.

Корреляционный анализ показателей сосудистой дисфункции представлен в табл. 6.

Таблица 6

Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции

Признак 1 Признак 2 РА, n=110
r Р
ТИМ ОСА (мм) СС риск по SCORE (%) 0,25 0,001
ТИМ ОСА (мм) СКФ (мл/мин) -0,28 0,0001
ЭЗВД, % ЭНЗВД, % ИММЛЖ (г/м 2 ) -0,23 -0,24 0,0001 0,0001
ТИМ ОСА (мм) Извитость артериол, (у.е) СРБ (мг/дл) 0,28 0,18 0,001 0,048
ТИМ ОСА (мм) DAS28 0,20 0,005
ТИМ ОСА (мм) ЭЗВД, % ЭНЗВД, % Суммарная доза ГК (г) 0,26 -0,22 -0,23 0,0001 0,001 0,001
ТИМ ОСА (мм) ЭЗВД, % ЭНЗВД, % СREA, мкм СREA/ CRVE,(a/v) Извитость артериол, (у.е) ПД – 24 мм.рт.ст. 0,20 -0,28 -0,29 -0,21 -0,27 0,29 0,003 0,001 0,001 0,016 0,009 0,005
ТИМ ОСА (мм) РФ МЕд\мл. 0,22 0,002
СREA, мкм ТИМ ОСА (мм) САД - 24 -0,21 0,28 0,047 0,001

Корреляционная зависимость с высокой степенью достоверности установлена между показателями сосудистой дисфункции и уровнем пульсового артериального давления, что вполне объяснимо, поскольку сосудистая ригидность и создает условия для формирования последнего. Выявлена также взаимосвязь морфофункциональных маркеров сосудистой дисфункции со скоростью клубочковой фильтрации, индексом массы миокарда, маркерами воспалительной активности РА и суммарной дозой ГК.

Таким образом, у больных РА в сочетании с АГ в 46% случаев обнаружены атеросклеротические бляшки, частота эндотелиальной дисфункции составила 85,7%. Ремоделирование сосудов ассоциировалось с артериальной гипертонией и высокой активностью РА, что предполагает вклад последнего в развитие хронического воспаления сосудистой стенки.

Ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е п о ч е к у больных РА

На первом этапе исследования по результатам анализа медицинской документации 750 пациентов, страдающих РА, минимальное повышение уровня креатинина было установлено у 119 чел. (15,9%). Недифференцированная протеинурия выявлена у 285 больных РА, что составило 38%. Показатели расчетной СКФ по формуле MDRD составили в среднем 65,2±4,9 мл/мин на 1.73 кв. м., по формуле Cocroft – Gault – 67,5±5,1 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин выявлено у 293 (39,1%) пациентов, при сочетании РА с артериальной гипертонией этот показатель составил 59,9%. Значения СКФ в разные возрастные периоды, а также в зависимости от продолжительности РА представлены на рис. 6.

Рис.6. Скорость клубочковой фильтрации в зависимости от возраста и продолжительности РА (n=750).

На графике видно, что скорость клубочковой фильтрации закономерно снижалась с возрастом, и наименьшие показатели зарегистрированы в возрастной период после 70 лет. При этом до 59 летнего возраста намечался некоторый подъем СКФ, что объясняется нарастающей гиперфильтрацией с последующим угнетением фильтрационной способности почек. Так, в возрасте 20-39 значения СКФ составили в среднем 80,2±7,5мл/мин, в 40-49 лет – 85,3±7,0 мл/мин, в 50-59 лет – 90,0±4,5 мл/мин и после 60 лет -62,7±4,9 мл/мин и 59,0±3,9 соответственно. Подобная тенденция прослеживалась и при анализе зависимости СКФ от продолжительности ревматоидного артрита. При давности РА до 4 лет значения СКФ в среднем составили 79,0±6,9 мл/мин, от 5 до 10 лет – 77,2±7,5 мл/мин, от 10 до 14 лет 68,1±6,4 мл/мин и более 15 лет 65,3±6,4 мл/мин и 57,0±5,6 мл/мин соответственно. Снижение скорости клубочковой фильтрации за возрастной период от 20 до 70 лет произошло почти в 1,5 раза.

При детальном изучении патологии почек у больных ревматоидным артритом на втором этапе показатели креатинина составили у женщин 89,2 (85; 127) мкмоль/л, у мужчин- 92,0 (87; 134) мкмоль/л, расчетные показатели СКФ по MDRD 62,2 (55; 85) мл/мин и 63,5 (52; 84) мл/мин, по Cocroft – Gault 65,3 (56; 86) мл/мин и 64 (52; 85) мл/мин. соответственно. Частота снижения скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин по MDRD составила у женщин–124 чел. (59,3%), у мужчин-22 (45,8%), по Cocroft – Gault 119 чел. 56,9% и 22 чел. 45,8% соответственно. Надо отметить, что частота снижения скорости клубочковой фильтрации была значимо выше показателей гиперкреатининемии: 59,3% (MDRD) и 56,9% (Cocroft – Gault) против 19,1% (р<0,01) у женщин и 45,8% (MDRD, Cocroft – Gault) против 14,6% ( р<0,01) у мужчин соответственно. Частота микроальбуминурии не превышала 15% как у мужчин, так и у женщин. Сравнительная характеристика больных РА в зависимости от функционального состояния почек показана в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика пациентов с РА в зависимости от СКФ

Признак СКФ ниже 60 мл/мин, n=146 Нормальная СКФ, n=111
Возраст (годы) 66 (29;69) 54 (30; 64) **
Длительность менопаузы у женщин (лет) 15 (1;40) 7 (1; 36)**
Длительность РА (годы) 14 (5; 20) 8 (8; 15)*
Частота высокой активности РА 42 (33,6%) 23 (20,7%)*
Частота приема глюкокортикоидов 55 (37,7%) 48 (43,2%)
Кумулятивная доза ГК (гр.) 5,6 (2,9; 7,1) 1,9 (0,9; 3,2)**
Частота артериальной гипертензии 96 (65,8%) 42 (37,8%)**
Частота приема гипотензивной терапии# 70 (72,9%) 26 (61,9%)
Частота приема ИАПФ/БРА# 51 (53,1%) 20 (47,6%)
Частота достижения целевого уровня АД # 23 (23,9%) 12 (28,6%)
Частота изолированной систолической АГ 29 (19,9%) 1 (0,9%)**
Величина пульсового АД (ПАД) за 24 час. 58,2 (49,8; 66,3) 42,8 (40,1; 52,3)*
СРБ (мг/дл) 1,07 (0,47; 5,01) 0,68 (0,25; 1,5)*
ВАШ боли (оценивается пациентом, cм) 6,5±2,3 4,6±1,9**
ИМТ (кг/м2 ) 24,6±4,4 25,4±4,4
Суммарный риск (по SCORE) 7,5±0,9 3,2±0,4**
Толщина комплекса интима – медиа (мм) 0,98±0,06 0,84±0,07**
Частота эндотелиальной дисфункции 63 (51,6%) 20 (25,6%)**
Общий холестерин (ммоль/л) 5,36±0,9 4,9± 0,6**
ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,2± 0,4 2,5±0,3**

# по отношению к числу больных АГ

Снижение скорости клубочковой фильтрации ассоциировалось с возрастом больных, длительностью менопаузы у женщин, высокой активностью РА и кардиоваскулярными осложнениями: эндотелиальной дисфункцией, гипертрофией миокарда ЛЖ, артериальной гипертонией с высоким пульсовым АД и атерогенной дислипидемией. В группе больных со сниженной СКФ при недостоверном преобладании в лечении ИАПФ/БРА, частота достижения целевых уровней АД была практически одинаковой.

Логистический регрессионный анализ позволил выделить факторы риска почечной дисфункции у больных с ревматоидным артритом, и значимые из них в рейтинговом порядке представлены в табл. 8.

Таблица 8

Факторы риска развития почечной дисфункции при РА

Фактор РА со СКФ<60 мл/мин, n=146 РА СКФ>60, n=111 OR(доверительный интервал) Р по
(n, %) (n, %)
Нон-диппер по СМАД 52 (35,6) 26 (23,4) 1,85(1,0<OR<3,27) 0,048
ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 60 (41,1) 28 (25,2) 2,07(1,16<OR<3,68) 0,011
Возраст > 50 лет 76 (52,1) 37 (33,3) 2,17 (1,26<OR<3,74) 0,004
Гипергликемия или СД 30 (20,5) 11 (9,9) 2,35(1,06<OR<5,28) 0,03
РА более 10 лет 112 (76,7) 60 (54,1) 2,80(1,58<OR<4,96) 0,000
ОХС > 5,0 ммоль/л 56 (38,4) 20 (18,0) 2,83 (1,52<OR<5,33) 0,000
Суммарн. риск Score>5% 58 (39,7) 20 (18,0) 3,00(1,61<OR<5,03) 0,000
АГ 96 (65,8) 42 (37,8) 3,15 (1,83<OR<5,46) 0,000
ИСАГ(ПД > 55 мм.рт.ст) 29(19,9) 1 (0,9) 4,38 (1,52<OR<13,6) 0,003
Активность DAS 28>5,1 55 (37,7) 10 (9,0) 6,10 (2,81<OR<13,6) 0,000
Микроальбуминурия 36 (24,7) 2 (1,8) 17,8(4,05<OR<109,0 0,000

Проследить негативное влияние НПВП на скорость клубочковой фильтрации удалось путем сравнительного анализа больных РА со сниженной СКФ и контрольной группой (при соответствующей рандомизации по уровню СКФ). Так, длительный прием НПВП в первой группе подтвердили 129 пациентов, что составило 88,4%, во второй – 2 чел. (33,3% по отношению к числу больных со сниженной СКФ), OR-14,8; р<0,000. В отношении селективных ЦОГ-2 ингибиторов отмечена та же тенденция: 45 чел. (30,8%) против 1 чел. (16,6%) соответственно, OR-2,19; p=0,02. При этом продолжительное течение РА, как фактор риска снижения СКФ, косвенно может подтверждать длительное лекарственное поражение почек, в силу высокого удельного веса принимаемых НПВП среди больных ревматоидным артритом.

Результаты корреляционной зависимости скорости клубочковой фильтрации представлены в табл. 9.

Таблица 9

Корреляция параметров показателей почечной дисфункции

Признак 1 Признак 2 РА, n=257
r P
СС риск по SCORE (%) СКФ (мл/мин) -0,17 0,042
ИММЛЖ (г/м 2 ) СКФ (мл/мин) -0,20 0,037
СРБ (мг/дл) СКФ (мл/мин) -0,31 0,001
DAS28 СКФ (мл/мин) -0,29 0,002
Возраст (годы) СКФ (мл/мин) -0,33 0,000
РА (годы) СКФ (мл/мин) -0,29 0,001
ТИМ (мм) СКФ (мл/мин) -0,28 0,0001
ПД – 24 (мм.рт.ст) СКФ (мл/мин) А/кр, мг/моль -0,31 0,20 0,000 0,032
САД – 24 (мм.рт.ст.) СКФ (мл/мин) -0,19 0,026

А/кр- соотношения альбумин/креатинин мочи;.

Наиболее убедительная зависимость прослеживается между СКФ и возрастом больных, уровнем СРБ, пульсовым давлением и продолжительностью РА.

Обратнопропорциональная корреляция скорости клубочковой фильтрации и риском сердечно-сосудистых событий по SCORE в разные возрастные периоды у больных РА показана на рис.7.

Рис. 7. Динамика СКФ и риска по SCORE в разные возрастные периоды.

Из графика видно, что рост кардиоваскулярного риска по Score сопряжен с отрицательной динамикой СКФ, и это важно учитывать в клинической практике, особенно у больных РА.

По результатам наших наблюдений, снижение СКФ при ревматоидном артрите ассоциировалось с высокой активностью воспаления, и в этом случае поражение почек традиционно рассматривалось как наиболее частое осложнение хронического воспаления. Длительная противовоспалительная терапия НПВП, в том числе и селективными ЦОГ – 2 ингибиторами оказывала стойкое негативное влияние на формирование почечной дисфункции, в противоположность мнениям о нейтральных эффектах последних. Убедительно показаны клинико-патогенетические взаимосвязи сниженной СКФ с артериальной гипертонией, в том числе с высоким пульсовым АД, атерогенной дислипидемией и другими сердечно-сосудистыми осложнениями. Высокая частота артериальной гипертонии (65,8%) у больных РА со СКФ ниже 60 мл/мин подтверждает влияние гемодинамичеких факторов риска на функциональное состояние почек. При этом отсутствие гипертонии у 35% пациентов со сниженной СКФ предполагает не меньший вклад последствий РА.

Г и п е р т р о ф и я м и о к а р д а ЛЖ

Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных РА оценивалась по результатам ЭКГ и данным ЭХОКГ с расчетом индекса массы миокарда (табл. 10). Из таблицы видно, что более чем у 40% больных РА была установлена гипертрофия ЛЖ, при отсутствии значимых различий по частоте и структуре в зависимости от пола.

Таблица 10

Характеристика поражения миокарда при РА

Показатель Женшины, n=209(Mе, ИИ) Мужчины, n=48 (Mе,ИИ) p
Индекс Соколова Лайона,мм 26,9 (18; 38) 25,8 (19; 37) 0,52
Частота гипертрофии по ЭКГ (n, %) 70 (33,5) 20 (41,7) 0,36
ИММЛЖ, г\м 105 (94; 114) 115 (102; 123) 0,12
Гипертрофия по ИММЛЖ (n, %) 85 (40,7) 20 (41,7) 0,71
Частота концентрической ГЛЖ(n, %) 31 (14,8) 6 (12,5) 0,67
Частота эксцентрической ГЛЖ (n, %) 38 (18,2) 9 (18,8) 0,92
Концентрическое ремоделирование (n, % ) 48 (23) 10 (20,8) 0,75
Нормальная геометрия ЛЖ (n, % ) 92 (44) 23 (47,9) 0,62

Пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ позволил выделить факторы, влияющие на патологическое ремоделирование миокарда у больных РА (рис. 8).

Рис.8. Факторы риска гипертрофии миокарда ЛЖ при РА (*p<0,05; **p<0,01)

У больных РА с гипертрофией миокарда ЛЖ достоверно чаще встречалось сочетание с артериальной гипертонией, в том числе высоким ПД, что вполне определяет гемодинамические предпосылки формирования патологического ремоделирования. Выявлена также ассоциация гипертрофии ЛЖ с возрастом старше 50 лет, избыточной массой тела, гиперхолестеринемией, продолжительностью и высокой активностью РА. Длительный прием глюкокортикоидов в высоких дозах, снижение СКФ и ЧСС-24 свыше 70 уд/мин увеличивали риск ГЛЖ у больных РА в более чем 2 раза.

В таблице 11 представлены результаты корреляционных взаимосвязей ИММЛЖ.

Таблица 11

Корреляционный анализ ИММЛЖ у больных РА

Признак 1 Признак 2 Коэффициент корреляции, r P
ИММЛЖ (г/м 2 ) Суммарная доза ГК, г. 0,21 0,001
ИММЛЖ(г/м 2 ) СС риск по SCORE (%) 0,28 0,000
ИММЛЖ (г/м 2 ) СКФ (мл/мин) -0,20 0,037
ИММЛЖ (г/м 2 ) СРБ (мг/дл) 0,20 0,009
ИММЛЖ (г/м 2 ) ИМТ (кг/м) 0,36 0,000
ИММЛЖ (г/м 2 ) ОТ (см) 0,33 0,000
ИММЛЖ (г/м 2 ) ПД – 24 0,19 0,044
ИММЛЖ (г/м 2 ) ЭЗВД, % ЭНЗВД, % -0,23 -0,24 0,0001 0,0001

Таким образом, частота гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭКГ составила 35%, по ИММЛЖ - 40,9%. Ключевую роль в формировании гипертрофии миокарда ЛЖ у больных РА, как показали наши расчеты, играют артериальная гипертония с высоким ПД, ЧСС - 24 свыше 70 уд/мин, возраст, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. Убедительная корреляция между ИММЛЖ, суммарной дозой ГК, СРБ и СКФ подтверждают влияние воспаления и РА в формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.

2.2. Ишемическая болезнь сердца у больных РА

На первом этапе нашего исследования был проведен анализ частоты и структуры ишемической болезни сердца у 750 больных РА в г.Иркутске, Иркутской области, республики Бурятия по результатам анкетирования и анализа медицинской документации. ИБС была выявлена у 142 больных, что составило 18,9%. В структуре клинических форм ИБС доминировала стенокардия напряжения второго функционального класса, которая была диагностирована у 122 больных РА, что составило 85,9% от числа всех случаев с ИБС и 16% к числу опрошенных. Кроме этого, постинфарктный кардиосклероз установлен у 20 (14,1%) пациентов, страдающих РА. Диагностика ИБС на амбулаторном этапе основывалась большей частью на жалобах пациентов без детальной инструментальной верификации. Основным методом при постановке диагноза ИБС была стандартная ЭКГ. Проба с физической нагрузкой не проводилась ни в одном из анализируемых случаев, что вполне объяснимо, учитывая функциональную недостаточность суставов у больных РА. Частота проведения суточного мониторирования ЭКГ по результатам медицинской документации составила не более 10%.

Детальная верификация ИБС проводилась на втором этапе нашего наблюдения у 257 пациентов РА. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 205 (79,8%) обследуемых пациентов РА. Типичные ангинозные боли установлены у трети больных – 62 (24,1%). Наибольший удельный вес составили вертеброгенные кардиалгии – 100 (38,9%) пациентов.

По результатам ЭКГ покоя ишемические изменения были зафиксированы у 13,6% больных РА, БЛНПГ – 7%, ПИКС – 8,9%. У 21% больных отмечена фибрилляция предсердий.

Структура и частота выявленной патологии после ХМ ЭКГ представлена в таблице 12.

Таблица 12

Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели Жен. n=209 (n,%) Муж.n=48 (n,%) n=257 (n,%)
Нарушения ритма 164 (78,5) 40 (83,3) 204 (79,4)
Экстрасистолия 87 (41,6) 10 (20,8)* 97 (37,7)
Фибрилляция предсердий 60 (28,7) 14 (29,1) 74 (28,8)
Синусовая тахикардия 109 (52,1) 30 (62,5) 139 (54,1)
Ишемия 43 (20,6) 18 (37,5)* 61 (23,7)
Нарушения проводимости 64 (30,6) 19 (39,6) 83 (32,3)
БЛНПГ 12 (5,7) 6 (12,5) 18 (7,0)
БПВЛНПГ 27 (12,9) 6 (12,5) 33 (12,8)
АV блокады 25 (11,9) 7 (14,6) 32 (12,5)
ПИКС 16 (7,7) 7 (14,6) 23 (8,9)
Без патологии 74 (35,4) 7 (14,6) 81 (31,5)

*р<0,05 (по )

Сравнительная характеристика патологии, выявленной методом ХМ ЭКГ и ЭКГ покоя, представлена в таблице 13.

Таблица 13

Сравнительная характеристика частоты выявленной ЭКГ патологии

Патология ЭКГ n,% ХМ ЭКГ n,% р (по )
Без патологии 126 (49) 81 (31,5) 0,0007
Ишемия 35 (13,6) 61 (23,7) 0,004
ПИКС 23 (8,9) 23 (8,9) 1,0
ФП 54 (21) 74 (28,8) 0,04
БЛНПГ 18 (7) 18 (7) 1,0
БПВЛНПГ 33 (12,8) 33 (12,8) 1,0
AV блокады 13 (5) 32 (12,5) 0,004
Экстрасистолия 88 (34) 97 (37,7) 0,4

Метод суточного мониторирования ЭКГ у больных РА позволил достоверно чаще по сравнению с ЭКГ покоя верифицировать ишемические изменения, фибрилляцию предсердий и нарушения AV проводимости. Число нормальных электрокардиограмм без патологии после проведения ХМ значительно уменьшилось и составило 81 (31,5%) против 126 (49%), р<0,01.

Наиболее значимые факторы риска ИБС у больных РА представлены на рис. 9. Наряду с традиционными, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемия, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертензия, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением. Так, высокая активность и продолжительность РА более 10 лет, ВАШ боли > 50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г.в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, которая является частым осложнением РА, увеличивают риск ишемической болезни сердца у данной категории больных.

Рис.9. Факторы риска ИБС у больных РА (*р<,05; **p<0,01)

Таким образом, частота ИБС у больных, страдающих ревматоидным артритом, составила 118 чел (45,9%), в том числе больных со стенокардией напряжения- 62 (52,5%) чел., безболевой ишемией – 30 (25,4%) чел. и 26 чел.(22,1%) с нарушением ритма. Особенностью течения ИБС при РА явилась высокая частота безболевых форм, ассоциация с активностью воспаления и приемом глюкокортикоидов.

2.3. Оценка общего сердечно-сосудистого риска у больных РА

Общий сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом мы оценили с учетом степени повышения АД, поражения органов – мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний после детального проведения клинической и инструментальной верификации (рис. 10 и 11).

Рис. 10. Сравнительная характеристика стадий АГ у больных РА (*р<0,01)

Из графика видно, что после детальной оценки у больных РА достоверно значимо снизился удельный вес пациентов со второй стадией АГ, и выросла частота больных с ассоциированными клиническими состояниями и высоким риском осложнений.

Рис. 11. Сравнительная характеристика показателей общего риска у больных РА (*р<0,05; **p<0,01).

Подход к прогнозированию сердечно-сосудистого риска у больных РА по совокупности признаков привел к группированию объектов для выявления наиболее сильных неблагоприятных предикторов. Для решения этого вопроса была проведена кластеризация всей выборки (n=207, количество больных после коррекции по значимости оцениваемых признаков) и сформировано 3 кластера. В первый вошло 101 (48,8%) больных, во второй – 74 (35,7%), в третий – 32(15,5%) (рис.12).

 Распределение кластеров по результатам дискриминантного анализа. -0

Рис. 12. Распределение кластеров по результатам дискриминантного анализа.

Точность и статистическая достоверность распределения групп оценивалась с помощью дискриминантного анализа. Высокие значения канонической корреляции (Canonic.R=0,941) и критерия хи–квадрат (=630,4) при нулевой вероятности не отвергнуть нулевую гипотезу (p=0,000) и совпадении результатов дискриминации и кластерного анализа в 95% случаев позволили предполагать надежность модели, построенной на основе предложенных переменных. Ключевыми факторами распределения на кластеры явились ПАД; прием ГК; активность РА по DAS 28>3,2; эндотелиальная дисфункция; ТИМ > 0,9; ИМТ; состояние МПКТ; ИММЛЖ и стадия РА. Кластерные усреднения и евклидовы метрики позволили оценить расстояние между кластерами и проследить близость и/или удаленность членов кластера друг от друга (табл. 14).

Таблица 14

Евклидовы расстояния и их квадраты между кластерами

Номер кластера Эвклидовы расстояния и их квадраты между кластерами (Euclidean Distances between Clusters Distances below diagonal Squared distances above diagonal)
1 2 3
1 0,000000 0,929871 1,198645
2 0,964298 0,000000 0,332783
3 1,094827 0,576874 0,000000

Наиболее приближенными друг к другу оказались кластеры 2 и 3 (рис.13). Пациенты первого кластера по сравнению со вторым и третьим, имели наименьший риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Второй и третий кластер составили пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском осложнений по SCORE, при этом третий кластер отличался выраженностью и тяжестью оцениваемых признаков.

 Расстояние между кластерами Общими показателями для последних-1

Рис. 13. Расстояние между кластерами

Общими показателями для последних двух классов явились артериальная гипертония, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, снижение МПКТ до степени остеопении и/или остеопороза, гиперхолестеринемия, уровень ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л и продолжительность РА свыше 5 лет. Интересно было проанализировать и обнаружить факторы, которые явились ключевыми для выделения третьего кластера. Наибольший сердечно-сосудистый риск у больных РА ассоциировался с длительным приемом глюкокортикоидов в суммарной дозе, превышающей 5,0 г. в пересчете на преднизолон и продолжительностью ревматоидного артрита более 10 лет. Второй кластер может быть рассмотрен как группа риска тяжелых кардиоваскулярных осложнений при ревматоидном артрите. Факторами, которые наряду с выше перечисленными переменными, позволили объединить пациентов во второй кластер, явились пульсовое давление более 55мм.рт.ст., высокая активность воспаления по DAS 28, гиперхолестеринемия, ТИМ>0,9 мм и гипертрофия ЛЖ. Эти показатели можно расценивать как серьезные предикторы негативного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ и сравнительная характеристика больных после кластеризации представлена в табл. 15.

Таблица15

Сравнительная характеристика больных после распределения на кластеры

Признак Кластер 1, n=101 (абс.чис., %) Кластер 2 n=74 (абс.чис., %) Кластер 3 (n=32) (абс.чис., %)
1 2 3
Возраст >50 лет 36 (35,6) 35 (47,3) 20 (62,5) (1-3) **; (2-3) *
РА более 10 лет 55 (54,5) 55 (74,3) 29 (90,6) (1-2)**;(1-3)**; (2-3)**
Наследств.по ССЗ 22 (21,8) 25 (33,8) 15 (46,9) (1-2)*; (1-3)**
ОХС > 5,0 ммоль/л 20 (19,8) 26 (35,1) 16 (50) (1-2)*; (1-3)**; (2-3)*
ХСЛПНП > 3,0ммоль/л 26 (25,7) 28 (37,8) 18 (56,3) (1-3)**; (2-3)**
ВАШ боли > 50мм 25 (24,8) 35 (47,3) 22 (68,8) (1-2)**; (1-3)**; (2-3)**
DAS 28> 5,1 19 (18,1) 15 (20,3) 19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Суммарн. доза ГК>3г. 16 (15,8) 20 (27,0) 19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Суммарн. доза ГК > 5г 5 (4,9) 9 (12,2) 12 (37,5) (1-3)**; (2-3)**
Гипергликемия или СД 10 (9,9) 7 (9,5) 16 (50) (1-3)**; (2-3)**
СКФ < 60 мл/мин 56 (55,4) 35 (47,3) 27 (84,4) (1-3)**; (2-3)**
Частота АГ 35 (34,7) 30 (40,5) 26 (81,3) (1-3)**; (2-3)**
ПД – 24> 55 мм.рт.ст. 8 (7,9) 11 (14,9) 9 (28,1) (1-3)**; (2-3)*
ТИМ ОСА >0,9 10 (9,9) 15 (20,3) 13(40,6) (1-2)*; (1-3)**; (2-3)**
ЭД (n,%) 32 (31,7) 23 (31,2) 25 (78,1) (1-3)**; (2-3)**
Гипертрофия по ИММЛЖ 25 (24,8) 35 (47,3) 22 (68,8) (1-2)**; (1-3)**; (2-3)**
ОП (L2-L4) 26 (25,7) 25 (33,8) 22 (68,8) (1-3)**; (2-3)**
ОП ( total hip) 12 (11,9) 8 (10,8) 19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Частота переломов 20 (19,8) 23 (31,2) 20 (62,5) (1-3)**; (2-3)**

(* p<0,05; **p<0,01 по)

Дискриминантный анализ позволил на основании выделенных по результатам наших наблюдений факторов построить математическую модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных РА. Коэффициент канонической корреляции R составил 0,877. Значения статистики лямбда Уилксона 0,231 свидетельствуют о хорошей дискриминации (при показателях - 291,5, р<0,01). Установленным признакам были присвоены градации (Х1 - 12) и числовые значения, где:

Х1 – уровень общего холестерина больше 5,0 ммоль/л: нет – 0, есть – 1;

Х2 – скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин: нет – 0, есть – 1;

Х3 – пульсовое артериальное давление более 55 мм.рт.ст.: нет – 0, есть – 1;

Х4– уровень холестерина ЛПНП больше 3,0 ммоль/л: нет – 0, есть – 1;

Х5 – активность РА по DAS 28 больше 3,2: нет – 0, есть – 1;
Х6 – длительность заболевания РА более 10 лет: нет – 0, есть – 1;

Х7 – среднесуточная ЧСС более 70 уд/мин: нет – 0, есть – 1;

Х8 – суммарная доза ГК более 3,0 в пересчете на преднизолон: нет – 0, есть – 1;

Х9 – интенсивность болевого синдрома по ВАШ, оцениваемая пациентом, более 50 мм: нет – 0, есть – 1;

Х10 –толщина комплекса интима медиа (ТИМ) более 0,9 или наличие атеросклеротической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий): нет – 0, есть – 1;

Х11 – продолжительность менопаузы более 5 лет: нет – 0, есть – 1;

Х12 – уровень СРБ более 1,5 мг/дл: нет – 0, есть – 1.

Значения Х1-Х12 – это стандартизованные исходные данные, рассчитанные по формуле: Z = (Х I – Х)/s, где Z – значения исходного распределения, Х I – результаты измерений распределения с исходной размерностью, Х и s – среднее значение и стандартное отклонение. Определены значения констант F1 и F2: F1 = -1,68; F2 = -3,25.

Установлены коэффициенты дискриминантной функции К1j и K2j, результаты полученной дискриминации представлены в табл. 16.

Таблица 16

Факторы риска Градации К1j K2j
  1. Общий холестерин больше 5,0 ммоль/л (Х1)
  2. СКФ <60 мл/мин (Х2)
  3. Пульсовое АД больше 55 мм.рт.ст. (Х3)
  4. Холестерин ЛПНП больше 3,0 ммоль/л (Х4)
  5. DAS 28 больше 3,2 (Х5)
  6. РА более 10 лет (Х6)
  7. ЧСС (ср.сут) более 70 уд/мин (Х7)
  8. Суммарная доза ГК свыше 3,0 г. (Х8)
  9. ВАШ боли (пациентом) > 50 мм (Х9)
  10. ТИМ>0,9 или наличие атеросклеротической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий) (Х10)
  11. Менопауза более 5 лет (Х11)
  12. СРБ более 1,5 мг/дл (Х12)
0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть 0 - нет, 1 – есть -0,56 -1,08 -0,34 -0,89 -0,33 -0,41 -0,41 -0,37 -0,29 -0,34 -0,29 0,25 0,79 1,55 0,49 1,28 0,48 -0,58 0,58 0,53 0,43 0,48 0,42 -0,36

Установив градации и числовые значения факторов риска, определяют прогностические коэффициенты F1 и F2 по следующим формулам:

F1= - 1,68 – 0,56*Х1 – 1,08*Х2 – 0,34*Х3 – 0,89*Х4 – 0,33*Х5 – 0,41*Х6 – 0,41*Х7 – 0,37*Х8 – 0,29*Х9 – 0,34*Х10 – 0,29* Х11 + 0,25*Х12

F2= - 3,25 + 0,79*Х1 + 1,55*Х2 + 0,49*Х3 + 1,28*Х4 + 0,48*Х5 – 0,58*Х6 + 0,58*Х7 + 0,53*Х8 + 0,43*Х9 + 0,48* Х10 + 0,42* Х11 – 0,36*Х12

При абсолютной величине F2 большей абсолютной величины F1 прогнозируют высокий риск, а при значении F2 меньше F1 - низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данная математическая модель позволяет осуществить прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений у конкретного больного, страдающего РА с правильностью распознавания более 90%.

2.4. Клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и МПКТ у больных РА

Проблема остеопороза и переломов, традиционно ассоциировалась с возрастом, продолжительной менопаузой, гиподинамией и низким ИМТ. Хорошо известна проблема вторичного остеопороза у больных, страдающих РА. На риск развития переломов при РА по результатам наших наблюдений влияли продолжительное течение РА, активность по DAS 28, болевой синдром, высокие по сравнению с больными без переломов показатели СРБ. Характеристика больных с переломами представлена в табл. 17.

Таблица 17

Характеристика больных РА с переломами

Показатель РА с переломами, n=78 (М, SD) РА без переломов, n=179 (М, SD) P
Возраст, лет 60,8±10,6 52,2±11,8 0,000
Менопауза, годы 14,1±5,5 4,5±5,8 0,000
ОТ, см 100,5±8,2 104,1±7,0 0,000
РА, годы 14,9±8,5 9,8±8,0 0,000
ОХС, ммоль/л 5,3±1,5 4,5±1,3 0,000
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,2±1,2 2,5±0,9 0,000
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,85±0,3 1,1±0,4 0,000
ТГ, ммоль/л 2,3±0,7 1,4±0,6 0,000
СРБ, мг/дл 2,7±1,2 1,2±0,9 0,000
Ходьба < 1 ч/сутки (n,%) 70 (89,7) 115 (64,2) 0,000*
ВАШ боли, мм 61,4±8,5 41,6±10,9 0,000
Активность по DAS 28 6,9±2,1 3,5±2,5 0,000
Прием ГК (n,%) 48 (61,5) 55 (30,7) 0,000*
Прием ГК, мес. 22,5±5,3 11,2±4,9 0,000
Суточная доза, мг/сут 7,9±2,5 5,0±0,9 0,000
Суммарная доза ГК, г 5,1±2,2 1,8±0,9 0,000
Число в/суст. инъекций 15,5±4,1 7,8±2,6 0,000
Неэффективность БТ 24 (30,8) 29 (16,2) 0,012*
СКФ < 60 мл/мин 56 (71,8) 90 (50,3) 0,002*
Частота ИБС (n,%) 49 (62,8) 69 (38,5) 0,000*

* р по

Как видно из результатов сравнительного анализа, прием глюкокортикоидов, в том числе и в виде внутрисуставных инъекций, убедительно ассоциировался с переломами у больных РА. Неэффективность и/или непереносимость базисной терапии достоверно чаще была установлена у больных с переломами, что является вполне предсказуемым, так как это создает предпосылки для прогрессирования ревматоидного артрита и остеопороза. Наибольший интерес представляет состояние липидного спектра у больных с переломами в виде статистически значимых атерогенных дислипидемий. Более чем у 60% больных РА с переломами наблюдалось сочетание с ИБС. Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных РА, как показано по нашим наблюдениям, также формирует условия для прогрессирования остеопатии с развитием переломов.

Остеопороз в группе больных с переломами по результатам ОДМ выявлен у 29 чел. (64,5%), без переломов – 44 чел. (41,9%), р<0,01. Частота остеопороза вне зависимости от наличия переломов у больных РА составила в среднем 48,7%. Остеопенический синдром установлен у 11 (24,4%) пациентов с переломами против 28 (26,7%) - без переломов, р>0,05. Лишь у 5 (11,1%) пациентов с переломами (в группе больных РА без переломов этот показатель составил 33 (31,4%, р<0,01) состояние минеральной плотности костной ткани соответствовали нормальным показателям. Почти у половины больных, страдающих РА, установлен остеопороз, у трети пациентов – остеопения. Следовательно, более чем 70% больных РА имели дефицит костной массы различной степени выраженности.

Статистически значимые факторы риска ОП и переломов у больных РА представлены в табл. 18.

Таблица 18

Факторы риска остеопороза и переломов при РА

Показатель РА с ОП и переломами, n=29 (n,%) РА без ОП и переломов, n=61 (n,%) OR
РА> 10 лет 27 (93,1) 33 (54,1) 11,3**(4,5<OR<29,7)
СРБ>1,5 мг/дл 15 (51,7) 10 (16,4) 5,46**(2,8<OR<11,6)
Акт. по DAS 28 >5,1 13 (44,8) 9 (14,8) 4,64**(2,2<OR<9,6)
Суммарная доза ГК>3.0 13 (44,8) 10 (16,4) 4,30**(2,1<OR<8,83)
Переломы в анамнезе 13 (44,8) 10 (16,4) 4,30**(2,1<OR<8,83)
ОХС>5,0 ммоль/л 14 (48,3) 12 (19,7) 3,69**(1,71<OR<7,2)
ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л 15 (51,7) 15 (24,6) 3,2** (1,71<OR<6,20)
Частота ИМ 4 (13,8) 3 (4,9) 3,0* (0,99<OR<10,3)
СКФ < 60 мл/мин 22 (75,9) 32 (52,5) 2,81** (1,47<OR<5,3)
ВАШ боли, мм 16 (55,2) 20 (32,8) 2,48**(1,3<OR<4,59)
Частота АГ 19 (65,5) 29 (47,5) 2,09*(1,14<OR<3,85)
Высокий риск по Score 8 (27,6) 10 (16,4) 2,04* (0,97<OR<4,32)
Частота ИБС 16 (55,2) 25 (40,9) 1,76* (0,97<OR<3,24)

*р<0,05; **<0,01 (по )

Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие остеопороза с переломами при РА, явились продолжительность ревматоидного артрита свыше 10 лет, уровень СРБ более 1,5 мг\дл и высокая активность по DAS 28. Не менее важную роль в нашем наблюдении подтвердил факт приема глюкокортикоидов в суммарной дозе свыше 3,0 г. Указания на переломы в анамнезе увеличивали риск последующих переломов при РА в более чем 4 раза. Установлено статистически значимое влияние сопутствующей кардиоваскулярной патологии на риск развития ОП и переломов при РА. Причем в последнем случае убедительно можно предполагать лишь о влиянии коморбидных состояний на повышенный риск падений и переломов у данной категории больных. Получила свое подтверждение ассоциация ОП и его осложнений с атерогенными дислипидемиями и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии у больных РА представлены на рис. 14.

Рис. 14. Единые факторы риска при РА.

Учитывая вышеуказанное, необходимо формировать группы повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза при ревматоидном артрите и наибольшую прогностическую значимость в этом отношении имеет высокая активность РА, его продолжительность свыше 10 лет, прием глюкокортикоидов, снижение скорости клубочковой фильтрации и ассоциация с атерогенными дилипидемиями.

Ключевым маркером воспаления традиционно признан С-реактивный белок. В таблице 19 представлены результаты корреляции СРБ с МПКТ и некоторыми количественными показателями, отражающими сердечно-сосудистую патологию.

Таблица 19

Корреляционный анализ СРБ при РА

Признак 1 Признак 2 Коэффициент корреляции, r P
CРБ, мг\дл ТИМ ОСА (мм) 0,28 0,001
CРБ, мг\дл Извитость артериол, (у.е) 0,18 0,048
CРБ, мг\дл СКФ (мл/мин) -0,31 0,001
CРБ, мг\дл ПД-24 по СМАД 0,21 0,0031
CРБ, мг\дл ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л 0,20 0,19 -0,18 0,009 0,003 0,003
CРБ, мг\дл ИММЛЖ (г/м 2 ) 0,20 0,009
CРБ, мг\дл Т-критерий (L2-L4) -0,18 0,002

Из таблицы видно, что взаимосвязи СРБ с некоторыми клиническими эквивалентами при ревматоидном артрите очевидны. Как обсуждалось в предыдущих главах, установлена статистически значимая корреляция СРБ с ТИМ общей сонной артерии и ангиопатией сетчатки, что подтверждает влияние воспаления на сосудистую дисфункцию у больных, страдающих РА. Установлены связи СРБ со СКФ, показателями липидного спектра и ИММЛЖ. Вполне предсказуемой выглядит обратно пропорциональная корреляция СРБ с Т-критерием поясничного отдела позвоночника по остеоденситометрии у пациентов РА. Интересно, что не получено статистически значимой зависимости СРБ и показателя Т-критерия области шейки бедра. Эти данные подтверждают клинические наблюдения в отношении доминирующей патологии позвоночника при РА и остеопорозе.

Таким образом, частота переломов у больных РА составила 25,3%. Остеопороз и переломы у больных РА были связаны с возрастом, длительностью менопаузы, гиподинамией и ИБС. Наиболее значимыми предикторами дефицита МПКТ и переломов явились высокая активность по DAS 28 и продолжительность РА свыше 10 лет, атерогенные дислипидемии, уровень СРБ, переломы в анамнезе, прием ГК и снижение скорости клубочковой фильтрации. Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии при РА позволят формировать группы повышенного риска.

2.5. Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами и остеоартрозом

2.5.1. Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами

Ч а с т о т а а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и оценивалась у 300 больных серонегативными спондилоартритами в г.Иркутске, Иркутской области, республики Бурятия по результатам анкетирования и анализа медицинской документации. В Иркутске и Братске этот показатель составил 25%, Ангарске – 20%, Усть – Илимске –20,8%, других регионах Иркутской области и республики Бурятия -23,2%. В среднем частота АГ по результатам первого этапа составила 24 %, у мужчин - 23,1%, у женщин -26,2% (р>0,05). После проведения СМАД артериальная гипертония была выявлена у 28 пациентов, что составило 37,3%, при этом у 26,7% больных, страдающих СА, гипертония была выявлена впервые.

Для установления факторов риска артериальной гипертензии у больных СА, проведен пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ, и статистически значимые результаты представлены в табл. 20.

Таблица 20

Факторы риска АГ у больных спондилоартритами

Фактор с АГ (n=28) Без АГ(n=47) OR(доверительный интервал) Р
абс.число(%) абс.число(%)
СРБ>1,5 мг\дл 19 (67,9) 9 (19,1) 8,91 (2,70<OR<30,6) 0,000
Системные проявления 18 (64,3) 9 (19,1) 7,60 (2,34<OR<25,6) 0,000
Гиперурикемия 11 (39,3) 5 (10,6) 5,44 (1,44<OR<21,5) 0,008
ТГ > 2,0 ммоль/л 14 (25) 8 (17) 4,88 (1,50<OR<16,3) 0,003
СА более 10 лет 20 (71,4) 17 (36,2) 4,41 (1,44<OR<13,9) 0,003
Утр. сков. > 120 мин 18 (64,3) 14 (29,8) 4,24 (1,41<OR<13,1) 0,004
СКФ < 60 мл/мин 12 (42,9) 9 (19,1) 3,17 (0,99<OR<10,3) 0,028
Прием ГК 12 (42,9) 10 (21,3) 2,78 (0,89<OR<8,79) 0,048

Таким образом, частота АГ при спондилоартритах по результатам медицинской документации составила 24%, по СМАД – 37,3%, р<0,05. Факторами риска гипертонии явились высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, продолжительность спондилоартри-та свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК.

П о р а ж е н и е с о с у д о в п р и с п о н д и л о а р т р и т а х

У пациентов, страдающих анкилозирующим (АС) и псориатическим спондилоартритами (ПсА), толщина комплекса интима–медиа составила в среднем 0,84 (0,79;1,05) мм. У трети обследованных больных (9 чел 30%) СА степень утолщения комплекса интима – медиа соответствовала состоянию сосудистой бляшки. Частота ЭЗВД составила 50%, ЭНЗВД – 60%, т.е. более чем у половины больных СА параметры сосудистых реакций соответствовали критериям эндотелиальной дисфункции, т.е. вариабельность диаметра плечевой артерии была менее <10% от исходных показателей. Факторами риска сосудистой дисфункции у больных, страдающих серонегативными спондилоартритами, явились артериальная гипертензия (OR-4,87; р<0,01), СРБ>2,0 мг\дл (OR-4,05, р<0,01), прием ГК (OR-3,88, р<0,01), снижение СКФ (OR-2,77; p<0,01) и возраст старше 50 лет (OR-2,45, р<0,05).

Показатели корреляционной зависимости маркеров сосудистого ремоделирования у больных СА представлены в табл. 21.

Таблица 21

Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции у больных СА

Признак 1 N Признак 2 СА, n=30
r Р
СС риск по SCORE (%) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,24 0,045
СКФ (мл/мин) 50 ТИМ ОСА (мм) -0,20 0,047
СРБ (мг/дл) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,29 0,011
Активность по BASDAI 30 ТИМ ОСА (мм) 0,28 0,025
Суммарная доза ГК (г) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,24 0,015

Наиболее убедительная корреляционная зависимость установлена между толщиной КИМ, скоростью клубочковой фильтрации, уровнем СРБ, активностью АС по BASDAI, риском сердечно-сосудистых осложнений по SCORE и суммарной дозой ГК.

Ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е п о ч е к исследовалось на первом этапе наших наблюдений у 300 пациентов, страдающих СА. Минимальное повышение уровня креатинина установлено у 30 чел. (10%). Частота недифференцированной протеинурии составила 28% и была зафиксирована у 84 больных СА. Показатели расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD составили в среднем 67,4±5,1мл/мин на 1.73 кв. м., по формуле Cocroft – Gault – 66,5±4,1 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин установлено у 78 больных СА, что составило 26 %.

При детальном изучении функционального состояния почек показатели креатинина составили у больных анкилозирующим спондилитом 80,1 (78; 107) мкмоль/л, псориатическим артритом - 91,0 (88; 124) мкмоль/л, р<0,05. Повышение креатинина >133 мкмоль у мужчин и 124 мкмоль у женщин установлено при АС в 16,7% случаев, при ПсА- 25,9%. Снижение СКФ < 60 мл/мин по MDRD было зафиксировано у 12 мужчин (25%) и 9 женщин (33,3%), по Cocroft – Gault – 11 чел. (22,9%) и 9 чел. (33,3%) соответственно. Частота снижения скорости клубочковой фильтрации составила в среднем 28% по формуле MDRD и 26,7% по Cocroft – Gault. Микроальбуминурия у больных АС установлена в 12,5% случаев, ПсА – 14,8%.

Наиболее значимыми факторами риска дисфункции почек у пациентов, страдающих серонегативными спондилоартритами, явились высокая активность болезни с системными проявлениями (OR-11,0; 3,0-42,7, p<0,01), продолжительное течение свыше 10 лет СА (OR-3,64; 1,09-12,6, p<0,01), прием НПВП (OR-10,2; 2,39-50,1, p<0,01), гиперурикемия (OR-7,27; 1,89-29,2, p<0,01). Установлено также, что гиперхолестеринемия (OR-7,88; 2,25-29,0, p<0,01), повышение ХС ЛПНП (OR-4,21; 1,28-14,1, p<0,01) и гипертриглицеридемия (OR-11,5; 3,10-45,3, p<0,01) особая значимость которой в большей степени была замечена у больных псориатическим спондилоартритом, внесли серьезный вклад в формирование риска ХБП. Корреляционный анализ показал обратнопропорциональную зависимость скорости клубочковой фильтрации с СРБ (r=-0,21; p<0,05), суммарной дозой глюкокортикоидов (r=-0,22; p<0,05), возрастом (r=-0,23; p<0,05), продолжительностью СА (r=-0,29; p=0,01), ТИМ общей сонной артерии (r=-0,20; p<0,05), а также концентрацией в сыворотке триглицеридов (r=-0,23; p<0,05) и мочевой кислоты (r=-0,24; p<0,05).

Г и п е р т р о ф и я миокарда ЛЖ по ЭКГ была выявлена у 21,3% больных, по ЭХОКГ – после расчета индекса массы миокарда ЛЖ- 30,7% (р>0,05). Показатели ИММЛЖ у больных АС составили 111,3±8,3 г/м, псориатическим артритом - 110,4±7,5 г/м, (р=0,607). Прямой сравнительный анализ данных ЭХОКГ с контрольной группой не показал значимых различий, отмечено лишь преобладание у больных СА числа случаев аортальной регургитации, что может быть проявлением аортита как частого системного проявления СА (при СА-15 чел.(20%), в контроле- 3 чел.(10%), р=0,048).

Таким образом, поражение органов- мишеней при спондилоартритах в большей степени ассоциируется с активностью основного заболевания. Корреляционная зависимость показателей почечной и сосудистой дисфункции с активностью воспаления подтверждают это предположение.

Частота и ш е м и ч е с к о й б о л е з н и с е р д ц а у больных СА, установленная на первом этапе исследования при анализе медицинской документации, составила 10%. В структуре нозологических форм ИБС доминировала стенокардия напряжения. Детальная верификация ИБС проводилась у 75 пациентов путем анализа жалоб больных, оценки факторов риска, проведения стандартной ЭКГ, ЭХОКГ и суточного мониторирования ЭКГ. При анализе болевого синдрома был установлен высокой процент вертеброгенных кардиалгий (46 пациентов – 61,3%), что объясняется вовлечением позвоночника практически во всех клинических вариантах СА. Частота стенокардии напряжения составила 14 чел. (18,7%), при этом частота безболевой ишемии – 3 (30% ко всем случаям ишемии по ЭКГ). Структура выявленной патологии после проведения ХМ ЭКГ представлена в табл.22.

Таблица 22

Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели АСА, n=48 (n,%) ПсА, n=27 (n,%) Всего, n=75 (n,%)
Нарушения ритма 23 (47,9) 15 (55,6) 38 (50,7)
Экстрасистолия 18 (37,5) 10 (37,0) 28 (37,3)
ФП 5 (10,4) 4 (14,8) 9 (12)
Синусовая тахикардия 20 (41,7) 13 (48,1) 33 (44)
Ишемия 6 (12,5) 4 (14,8) 10 (13,3)
Нарушения проводимости 8 (16,7) 3 (11,1) 11 (14,7)
Без патологии 11 (22,9) 5 (18,5) 16 (21,3)

Таким образом, частота ИБС по данным мед. документации составила 10%, после детальной верификации – 24 чел. (32%), р<0,01. Структура ИБС представлена стенокардией напряжения 14 чел (58,3%), безболевой ишемией – 3 (12,5%) и нарушением ритма, ассоциированным с ИБС 7 (29,2%). Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие ИБС у больных СА, явились артериальная гипертензия (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).

2.5.2. Кардиоваскулярная патология у больных остеоартрозом

Ч а с т о т а а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и у больных ОА методом СМАД составила 40 %, впервые выявленной - лишь 6,7%.

У обследуемых больных с ОА структура традиционных факторов риска АГ представлена на рис. 15.

Рис.15. Факторы риска артериальной гипертензии у больных остеоартрозом

Наибольшую значимость у данной категории больных приобретают факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, что объясняется ключевой ролью этих признаков в формировании самого остеоартроза. Не установлено статистически значимого влияния показателей тяжести остеоартроза, уровня СРБ на риск артериальной гипертонии у данной категории больных.

Показатели м о р ф о ф у н к ц о н а л ь н о г о с о с т о я н и я с о с у д о в у пациентов, страдающих остеоартрозом, представлены в таблице 23. Сравнительный анализ с контрольной группой показал достоверные различия лишь по частоте установления бляшек (11 чел (36,7%) против 5 чел (16,7%), р<0,01, соответственно), при недостоверных различиях по частоте эндотелиальной дисфункции (16 чел (53,3%) против 15 чел (50%), р=0,77).

Таблица 23

Характеристика поражения сосудов при ОА

Показатель ОА, n=30 (Ме, Ии)
Толщина интима – медиа, мм 0,89 мм (0,79; 1,07)
Частота установления бляшки (n, %) 11 (36,7)
ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 1,12 (0,97; 1,24)
ЭЗВД на 90 сек., % 7,6 (4,0; 11,1)
Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД (n, %) 16 (53,3)
ЭНЗВД, % 8,6 (5,7; 13,1)
Частота эндотелиальной дисфункции по ЭНЗВД (n, %) 15 (50)

При оценке ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я п о ч е к минимальная гиперкреатининемия установлена у 8 чел. (26,7%). Показатели СКФ по MDRD составили 62,0 (53; 83) мл/мин, снижение СКФ<60 мл\мин было установлено у 3 пациентов, что составило 10%. Частота микроальбуминурии составила 6,7%. Сравнительный анализ больных ОА с контрольной группой показал преобладание гиперкреатининемии (8 чел. (26,7%) против 4 чел. (13,3%), р<0,05), по другим параметрам достоверных различий установлено не было.

Таким образом, частота АГ у больных ОА составила 40 %. Наиболее значимыми для развития АГ явились факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имеет принципиальных особенностей и соответствует, вероятнее всего, популяционному состоянию.

2.6. Качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Иркутской области

Детальное изучение сердечно-сосудистой патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом и серонегативными спондилоартритами, позволило убедиться в том, что существует реальная проблема в вопросах диагностики и, следовательно, своевременного лечения кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с патологией суставов. Наглядно продемонстрировать это могут показатели впервые выявленной патологии по результатам наших наблюдений (рис. 16). Из графика видно, что частота впервые выявленной кардиоваскулярной патологии в среднем составила 20% и наибольший удельный вес в структуре занимали артериальная гипертония и дислипидемии.

Рис. 16 Частота впервые выявленной патологии у больных РА и спондилоартритами

Опрос больных РА и спондилоартритами показал, что пациенты с хронической патологией суставов, наблюдающиеся у терапевтов, отмечали достоверно более высокий процент назначений дополнительных методов обследования для диагностики кардиоваскулярной патологии (рис.17). При этом даже рутинное измерение АД врачами – терапевтами проводилось практически во всех анализируемых случаях, в сравнении с этим врачи- ревматологи измерение АД проводили лишь у 22% опрошенных респондентов.

Рис. 17. Частота назначения дополнительных методов обследования пациентам с патологией суставов (**p<0,01)

Гипотензивную терапию регулярно, как показал первый этап исследования, принимали 50,7%, больных РА и 41,7% - пациентов СА. Длительный прием статинов подтвердили в среднем лишь 4% больных, страдающих ревматоидным артритом и СА.

Структура назначаемой терапии больным с патологией суставов представлена на рис.18. Из графика видно, что наибольший удельный вес среди гипотензивных препаратов занимали мочегонные. Второе место в структуре препаратов разделили ИАПФ, антагонисты кальция и бета-блокаторы. Незначительный процент назначаемых дезагрегантов можно объяснить высокой частотой приема неселективных НПВП. Отмечены низкие показатели назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Рис.18. Структура назначаемой кардиологической терапии (n=305)

Таким образом, результаты наших наблюдений показали очевидную недооценку тяжести кардиоваскулярной патологии больных РА и серонегативными спондилоартритами, что требует оптимизации подходов к качеству оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов на территории Прибайкалья.

Выводы

  1. Частота артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом была существенно выше, чем в популяции и составила 53,7%. Значимыми прогностическими факторами риска АГ у данной категории больных, наряду с традиционными, такими как наследственность, дислипидемия, гипергликемия, снижение СКФ и гиподинамия, явились прием НПВП и глюкокортикоидов, высокая активность РА и его продолжительность свыше 10 лет.
  2. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в 46% случаев обнаружены атеросклеротические бляшки общей сонной артерии, в 85,7% - эндотелиальная дисфункция. Наличие эндотелиальной дисфункции у больных РА без гипертонии в сочетании с высокой активностью воспаления предполагает вклад последнего в формирование этой дисфункции.
  3. Значимыми факторами риска прогрессирования почечной недостаточности при РА явились микроальбуминурия, артериальная гипертония, дислипидемия, гипергликемия и возраст больных. Ассоциация сниженной СКФ с активностью воспаления, высокой частотой приема НПВП, продолжительностью РА свыше 10 лет предполагает негативный вклад хронического воспаления и лекарственного поражения в формирование почечной дисфункции у данной категории больных.
  4. Частота гипертрофии миокарда ЛЖ при РА составила 40,9%. В ее формировании ключевую роль играли артериальная гипертония, в том числе с высоким пульсовым давлением, ЧСС - 24 свыше 70 уд/мин, возраст, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. В то же время значимая корреляция между ИММЛЖ и суммарной дозой глюкокортикоидов, СРБ, СКФ подтверждает влияние воспаления и последствий РА на формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.
  5. Частота ИБС у больных РА составила 45,9%, особенностью ее течения явилась безболевая ишемия у каждого четвертого пациента (25,4%). Наряду с традиционными факторами риска ИБС, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертония, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением - высокая активность и продолжительность ревматоидного артрита более 10 лет, ВАШ боли>50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, как частое осложнение РА.
  6. Комплексная оценка факторов риска позволяет на основе разработанной математической модели с учетом дислипидемии, снижения СКФ, высокого пульсового давления, активности РА и его продолжительности свыше 10 лет, приема ГК, ТИМ и уровня СРБ прогнозировать сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом.
  7. Едиными факторами риска кардиоваскулярной патологии и остеопороза с переломами при РА явились высокая активность по DAS 28, дислипидемия, снижение СКФ<60 мл/мин, прием ГК и продолжительность РА более 10 лет
  8. Частота АГ при спондилоартритах составила 37,3%. Факторами риска ее развития установлены высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, длительность спондилоартрита свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК. Поражение органов-мишеней при спондилоартритах ассоциировалось с АГ и активностью основного заболевания.
  9. Частота ИБС при серонегативных спондилоартритах составила 32%. Наиболее значимыми факторами риска ИБС у больных СА явились артериальная гипертония (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).
  10. Частота АГ у больных ОА составила 40 %. Значимыми факторами риска ее развития явились избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и метаболический синдром. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имело принципиальных особенностей.
  11. Частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА и спондилоартритами составила в среднем 20%, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у данной категории пациентов. При этом прием гипотензивной терапии подтвердили 50,7% больных РА и 41,7%-спондилоартритами, статины получали лишь 4 % больных.

Практические рекомендации

1. Больные РА являются группой повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, вероятность развития которых возрастает при продолжительном течении РА, приеме глюкокортикоидов, низкой минеральной плотности костной ткани, что необходимо учитывать в клинической практике.

2. С помощью разработанной нами модели прогноза сердечно-сосудистых осложнений предлагается на основании выделенных факторов сформировать среди больных РА группы повышенного риска для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий.

3. На амбулаторном этапе при диспансерном наблюдении больных РА и спондилоартритами необходима оценка традиционных кардиоваскулярных факторов риска, регулярное измерение АД, в том числе пульсового давления, контроль липидов и микроальбуминурии, расчет скорости клубочковой фильтрации, проведение ЭКГ, ХМ ЭКГ и УЗДГ сонных артерий.

4 Всем больным, страдающим ревматоидным артритом, для исключения остеопороза и/или остеопенического синдрома необходимо соответствующее обследование, включающее оценку факторов риска, проведение рентгенографии позвоночника и остеоденситометрии.

5.Необходимо оптимизировать качество диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии у больных с заболеваниями суставов, для чего следует включить в программы обучения врачей–ревматологов Прибайкалья вопросы диагностики и лечения ИБС, артериальной гипертонии и ХБП (в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК).

Публикации по теме диссертации

  1. Изучение роли климато-географических и экологических факторов в патогенезе остеопороза/ Л.В.Меньшикова, М.Л.Меньшиков, И.В.Ушаков, Н.А.Храмцова//2 Всероссийский съезд ревматологов: тезисы докладов.- Тула.- 1997.- с.124.
  2. Меньшикова, Л.В. Коррекция психологического статуса у больных тяжелым системным остеопорозом / Л.В.Меньшикова, А.А. Дзизинский, Н.А.Храмцова//VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: материалы – М., 2001.- С. 283-284.
  3. Храмцова, Н.А. Структурные особенности проксимального отдела бедренной кости как фактор риска переломов бедра в популяции г. Иркутска / Н.А.Храмцова, Л.В,Меньшикова // Научно-практическая ревматология, - М.- 2002. - №3- С.17-21.
  4. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия / Л.В.Меньшикова, Н.А,Храмцова, О.Б.Ершова, О.М.Лесняк и соавт. //Научно-практическая ревматология.- 2002.- №4, - С. 11-14.
  5. Храмцова,Н.А. Медико-социальные проблемы переломов проксимального отдела бедра / Н.А.Храмцова, Л.В. Меньшикова //Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных трудов.- Волгоград.- 2002.- С.135-136.
  6. Меньшикова, Л.В. Эпидемиология остеопороза и переломов конечностей среди лиц старше 50 лет в Иркутской области / Л.В.Меньшикова, Н.А.Храмцова, О.В.Грудинина// Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2002. - С.85.
  7. Menschikova, L. V. Mortality after hip fracture: 2-year follow- up study / L. V. Menschikova, N.A. Khramtsova // Fourth European Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. – Nice, 14-17 november, 2003.- P.127.
  8. Храмцова,Н.А. Плотность костной ткани у лиц с переломами бедра в популяции г.Иркутска/ Н.А. Храмцова, Л.В.Меньшикова // Научно-практическая ревматология.- 2003,- №2 - С.104.
  9. Храмцова,Н.А. Отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра в популяции г.Иркутска / Н.А. Храмцова, Л.В.Меньшикова // II конференция с международным участием «Проблема остеопороза и переломов в ортопедии и травматологии».- Москва, 2003.- С. 133-134.
  10. Меньшикова, Л.В. Анализ частоты остеопороза у мужчин / Л.В.Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.В.Грудинина // Российский конгресс по остеопорозу: материалы.- М., 2003.- С.66.
  11. Menschikova, L. V. Incidence of hip and forearm fractures in the population of East Siberia, Russia / L. V. Menschikova, N.A. Khramtsova //30-th European Symposium on Calcified Tissues.-Rome, Italy.- 8-12 May 2003. P. 322.
  12. Вторичный остеопороз и факторы риска его развития у женщин с ревматоидным артритом /Е.В.Белых, Л.В.Меньшикова, Н.А.Храмцова, И.М.Михалевич//Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научн.- практич. конф., посвященной 25- летнию Иркутского ГИУВа.- 2004.- с.13-15.
  13. Храмцова,Н.А. Факторы риска переломов проксимального отдела бедренной кости в России (по данным многоцентрового исследования) / Н.А. Храмцова, Л.В.Меньшикова // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научн.- практич. конф., посвященной 25- летнию Иркутского ГИУВа.- 2004.- с.30.
  14. Храмцова,Н.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений проксимального отдела бедра при остеопорозе в популяции г.Иркутска// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири.- Иркутск, 2003. - С.28.
  15. Регистр диспансеризации больных с артериальной гипертонией / Н.В.Шкодина, И.Л.Кабанова, Ю.Ю.Смирнова, Н.А. Храмцова // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа.–Иркутск, 2004. - С.55.
  16. Храмцова Н.А.. Влияние избыточной массы тела на состояние миокарда у больных артериальной гипертонией /Н. А. Храмцова, Н.В.Шкодина, А.М.Бедин // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа.–Иркутск, 2004. - С.53.
  17. Храмцова, Н.А. Артериальная гипертония и метаболический синдром / Н.А.Храмцова, Н.В.Шкодина, А.М.Бедин // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа.–Иркутск, 2004. - С.54.
  18. Частота болей в суставах у городских и сельских жителей России (предварительные результаты)/ Ш.Эрдес, и соавт. Н.А. Храмцова // Тер.архив.- 2005.- Т 77.- №5.- С. 65-69.
  19. Храмцова, Н.А. Состояние липидного спектра у женщин с ревматоидным артритом / Н.А.Храмцова, Е.В.Белых, С.Н. Рожкова // «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины»: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых.- Иркутск.- 2006.-С.52-53.
  20. Храмцова, Н.А. Оценка сердечно-сосудистого риска у лиц с ревматоидным артритом / Н.А. Храмцова, Н.В. Шкодина, Е.В. Белых // Вестник Санкт – Петербургской гос.мед академии им. И.И.Мечникова.- 2007.- Т.2, №2.- С.187.
  21. Храмцова, Н.А. Дислипидемии у женщин с ревматоидным артритом / Н.А. Храмцова, Л.В. Меньшикова, Е.В. Белых // Вестник Санкт – Петербургской гос.мед академии им. И.И.Мечникова.- 2007.- Т.2, №2.- С.186.
  22. Опыт применения карведилола при хронической сердечной недостаточности / Н.В.Шкодина, И.Л.Кабанова, Ю.Ю.Смирнова, Н.А. Храмцова //Современные направления диагностики, лечения и профилактики заболеваний: материалы сборника Дорожной клинической больницы.- Чита.- 2007.- С.167-168.
  23. Храмцова, Н.А. Оценка общего состояния по ВАШ при ревматоидном артрите в сочетании с ИБС / Н.А.Храмцова, Л.В.Меньшикова, Е.В.Трухина // III Всероссийская конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль – междисциплинарная проблема»: материалы. Научно-практическая ревматология- 2007.- №2.- С.142.
  24. Храмцова, Н.А. Факторы риска артериальной гипертонии у женщин с ревматоидным артритом /Н.А.Храмцова, А.А.Дзизинский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.- 6 (5).- С.331.
  25. Структура психогенных расстройств у пациентов с острым коронарным синдромом / Н.А.Храмцова, Н.В. Шкодина, Ю.Ю.Смирнова, А.М. Бедин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.- Т.6 №5 (прил.1).- С.331-332.
  26. Храмцова, Н.А. Факторы риска кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите / Н.А.Храмцова, Н.В.Земляничкина, Е.В.Трухина //Сиб. мед.журн. – 2007.- №7, С.42-44.
  27. Храмцова, Н.А. Суставной синдром в практике врача терапевта. Учебное пособие для врачей // Иркутск: РИО ГИУВа.- 2007.- 40 с.
  28. Храмцова, Н.А. Противовоспалительные препараты в практике врача терапевта: пособие для врачей // Иркутск: РИО ГИУВа.- 2007.- 22 с.
  29. Храмцова, Н.А. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией / Н.А.Храмцова, Н.В.Земляничкина // Всероссийская Конференция «Инновационные технологии в ревматологии»: материалы тезисов.- Научно-практическая ревматология.- 2008.- №2 (прил.).- С.50.
  30. Храмцова, Н.А. Дислипидемии у женщин с ревматоидным артритом / Н.А.Храмцова, Е.В.Белых//Всероссийская Конференция «Инновационные технологии в ревматологии»: материалы тезисов.- Научно-практическая ревматология.- 2008.-№2 (прил.).- С.52.
  31. Храмцова, Н.А. Функциональное состояние почек при ревматоидном артрите / Н.А. Храмцова, А.А. Дзизинский, Н.В. Земляничкина, Е.В.Трухина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- 7 (6).- С.394.
  32. Храмцова, Н.А. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертонией / Н.А.Храмцова, А.А.Дзизинский, Н.В.Земляничкина//«Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии»: материалы IV Всероссийской научно-практической конф.- М.,- 2008.- С.20.
  33. Храмцова, Н.А. Кардиоваскулярный риск у женщин с ревматоидным артритом / Н.А. Храмцова, Н.В.Земляничкина, Е.В.Трухина // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа.- Иркутск.- 2008.- С. 64-65.
  34. Стрекаловская, Ф.П. Анализ случаев ревматоидного артрита в г.Усть- Илимске / Ф.П. Стрекаловская, Н.А.Храмцова, В.С.Каримова // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа.- Иркутск.- 2008.- С. 50-52.
  35. Храмцова, Н.А. Эндотелиальная дисфункция при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертонией / Н.А. Храмцова, А.А. Дзизинский, Н.В.Земляничкина, Н.В.Шкодина// Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа.- Иркутск.- 2008.- С. 63-64.
  36. Храмцова, Н.А. Пульсовое давление и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите / Н.А.Храмцова, А.А. Дзизинский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- 8 (2)- С.339.
  37. Храмцова, Н.А. Остеопороз и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите // Н.А. Храмцова, Е.В.Белых, Т.Н. Петрачкова // V съезд ревматологов России: материалы съезда.- М.- 2009.- С. 121.
  38. Храмцова, Н.А. Дисфункция почек - влияние артериальной гипертонии при ревматоидном артрите // Н.А.Храмцова, А.А.Дзизинский // V съезд ревматологов России: материалы съезда.- М.- 2009.- С. 121.
  39. Почечная дисфункция и гипертрофия миокарда при ревматоидном артрите / Е.В.Белых, Н.А.Храмцова, С.Н.Рожкова // V съезд ревматологов России: материалы съезда.- М.- 2009.- С. 19.
  40. Качество оказания кардиологической помощи при ревматоидном артрите/Н.Э.Самбурова, Н.А.Храмцова, Л.В.Меньшикова, Н.Б. Лагерева // V съезд ревматологов России: материалы съезда.- М.- 2009.- С. 100.
  41. Храмцова, Н.А. Минеральная плотность костной ткани и кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите / Н.А.Храмцова, Н.В.Земляничкина, Л.В.Меньшикова // Сиб.мед.журн.- 2009.- №2.- С.54-56.
  42. Храмцова, Н.А. Функциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите /Н.А.Храмцова, Н.В.Земляничкина, Е.В.Трухина // Сиб.мед.журн.- 2009.- №3.- Т.86,- С. 59-61.
  43. Храмцова, Н.А.Частота артериальной гипертензии при ревматоидном артрите / Н.А. Храмцова, А.А.Дзизинский, Н.В.Шкодина, Н.Б.Лагерева, Н.В. Земляничкина// Сиб.мед.журн.- 2009.- №7.Т. 90- С.43-46.
  44. Храмцова, Н.А. Частота переломов и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите / Н.А.Храмцова, А.А.Дзизинский, Л.В.Меньшикова, Н.В. Земляничкина // Сиб.мед.журн. - 2009.- №7.Т-90- С.110-111.
  45. Храмцова, Н.А. Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите. Монография / Н.А.Храмцова, А.А.Дзизинский //Иркутск: РИО ГИУВа - 2010.-с. 148.
  46. Храмцова, Н.А. Пульсовое давление и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите / Н.А. Храмцова, А.А.Дзизинский, Н.В. Земляничкина // Сиб. мед. журн. 2010.- №2. С. 81-84.
  47. Храмцова, Н.А. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом. Методические рекомендации для врачей // Иркутск: РИО ГИУВа - 2010.-с. 15.
  48. Храмцова, Н.А. Артериальная гипертония при серонегативных спондилоартритах/ Н.А. Храмцова, А.А.Дзизинский, Т.И.Батудаева // Сиб. мед. журн. 2010.- №3. С. 86-88.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АО – абдоминальное ожирение

АС - анкилозирующий спондилит

БЛНПГ – блокада ЛНПГ

БПВЛНПГ – блокада передней ветви ЛНПГ

БТ – базисная терапия

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГК – глюкокортикоиды

ГУ – гиперурикемия

ДАД – диастолическое АД

ДЛП - дислипидемии

ИЛ – 6 – интерлейкин 6

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИСАГ – изолированная систолическая АГ

ЛПИ- лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАУ – микроальбуминурия

МС – метаболический синдром

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

ОДМ – остеоденситометрия

ОП - остеопороз

ОТ- объем талии

ОХС – общий холестерин

ПД – пульсовое давление

РА – ревматоидный артрит

СА – спондилоартриты

САД- систолическое АД

СДАГ – систолодиастолическая АГ

СМАД – суточное мониторирование АД

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТИМ ОСА– толщина интима медиа общей сонной артерии

ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности

ЭД – эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД/ЭНЗВД – эндотелийзависимая и независимая вазодилатация



 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.