Клинические, коммуникативные и эпидемиологические аспекты терапии артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями
На правах рукописи
Хохлов Роман Анатольевич
клинические, коммуникативные и Эпидемиологические аспекты ТЕРАПИИ артериальной гипертонии С АССОЦИИРОВАННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ
14.01.04 – внутренние болезни
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Воронеж – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава)
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Минаков Эдуард Васильевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Михин Вадим Петрович
доктор медицинских наук, профессор
Сафонов Михаил Юрьевич
доктор медицинских наук, доцент
Великая Ольга Викторовна
Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр профилактической медицины
Минсоцздравразвития РФ
Защита состоится «14» сентября 2010 года в 10:00 часов на заседании
Диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая 10.
Автореферат разослан « » _____________2010 года
Ученый секретарь
диссертационного совета А. В. Будневский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и обусловленный ими уровень смертности по-прежнему остаются одной из главных проблем здравоохранения, что связано с постарением населения и увеличением распространенности различных факторов риска (ФР) включая артериальную гипертонию (АГ) [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2003; Yusuf S. et al., 2004; Ford E.S. et al., 2007].
Являясь одной из главных причин общей смерти, АГ встречается у 33,6% взрослого населения США, 27,4% - Канады, 37,4%- Италии, 38,4% - Швеции, 41,4% - Англии, 46,8% - Испании, 55,3% - Германии [Wolf-Maier K. et al., 2003; Cutler J.A. et al., 2008]. В Российской Федерации АГ имеют 37,2% мужчин и 40,4% женщин [Шальнова С.А. и соавт., 2006].
Как правило, АГ не существует изолированно и обычно связана с другими ФР и ассоциированными клиническими состояниями (АКС), что неизбежно увеличивает особенно в старших возрастных группах долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска [Тимофеева Т.Н. и др. 2005; Шальнова С.А. и др. 2007; Lloyd-Jones D. M. et al., 2005]. Типичными спутниками АГ являются абдоминальное ожирение (АО) с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена в виде метаболического синдрома и сахарный диабет (СД) [Чазов Е. И. и др., 2005; Ford E.S. et al., 2002; Despres J.P., 2006]. Учитывая многообразие демографических, социально-экономических и биологических факторов, влияющих на артериальное давление (АД), изучение региональных особенностей распространения АГ, является одной из актуальных научных задач [Шальнова С.А и соавт., 2006; Marmot M., 2006].
Хотя технология лечения АГ одна из самых разработанных, уровень эффективного контроля этого заболевания не превышает 30-50% в Европе и США и 27% в Российской Федерации [Шальнова С.А и соавт., 2006; He J., et al., 2002; Whelton P.K. et al., 2004]. Причиной этого служит частое наличие на фоне АГ различных АКС и СД, затрудняющих подбор терапии и определяющих более жесткие критерии контроля АД [Wang Y. R. et al., 2007; Wong N. D. et al., 2007; Perez-Fernandez R., 2007]. Таким образом, один из проблемных аспектов современной терапии АГ, это лечение, по сути, сочетанной патологии.
Неудовлетворительный контроль АГ связан также и с низкой приверженностью антигипертензивной терапии, неизбежно увеличивающей у больных риск развития осложнений и смерти [Sabate E., 2003; Simpson S.H. et al., 2006]. Одной из причин низкой приверженности является неэффективная коммуникация врачей и пациентов, которая рассматривается и в контексте более общей проблемы профессионального выгорания (ПВ) [Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Погосова Г.В. и соавт., 2007; Shanafelt T.D. et al., 2002]. Известно, что ПВ снижет качество работы медицинских работников, способствует развитию у них соматических и психических расстройств, однако его влияние на стереотипы работы врачей практически не изучено [Shanafelt T.D. et al., 2002]. Кроме того, все большее внимание исследователи уделяют и феномену клинической инертности (КИ), под которым подразумевают ситуации, когда врачи не начинают или не усиливают терапию, в том числе и антигипертензивную для достижения нужного клинического результата [Phillips L.S., et al., 2001; Okonofua E.C., et al., 2006].
Следствием неудовлетворительного контроля АГ и других ФР стало появление новой глобальной проблемы - хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Redfield M.M., 2002; Cleland J.G.F., 2003]. В силу произошедшего патоморфоза особенностью ХСН на современном этапе является существенное преобладание на фоне АГ, СД и других АКС пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) [Zile M.R., et al., 2001, 2002; Redfield M.M. et al., 2003]. При этом частота, так называемой сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНСФВ), колеблется от 1,23% до 4,8% в популяции и от 31% до 55,6% среди стационарных больных [Hogg K. et al., 2004; Bursi F. et al., 2006; Owan T.E. et al., 2006]. В Российской Федерации находящейся в особой фазе эпидемиологического перехода, следует ожидать устойчивого роста ХСН, включая и СНСФВ, однако особенности этого процесса и влияние на него АГ и АКС еще недостаточно изучены [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт.,2006; Yusuf S. et al., 2001].
Несмотря на широкую распространенность и плохой прогноз эффективных способов лечения СНСФВ пока не разработано [Драпкина О. М. и соавт., 2009; Schocken D.D., et al., 2008]. Лишь в нескольких исследованиях с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина были получены положительные результаты по некоторым вторичным точкам [HOPE 2000; EUROPA 2003; CHARM-preserved 2003, VALUE 2004; PEP-CHF 2006]. А специальные проекты с дигоксином и ирбесартаном закончились неудачей [DIG ancillary trial 2005; I-PRESERVE 2008; Hong Kong Study 2008]. Противоречивые результаты этих исследований, возможно, объяснялись ограниченным применением бета-адреноблокаторов (ББ), хотя известно их положительное влияние на ХСН с низкой ФВ. При этом использование комбинации ингибиторов АПФ и ББ может быть одним из перспективных направлений терапии СНСФВ, учитывая ее тесную связь с АГ, СД и другими АКС [Гиляревский С.Р. и соавт., 2003; Cleland J.G.F. et al., 2003; Bergstrom A. et al., 2004; Bakris G.L. et al., 2004; Remme W.J. et al., 2004].
Цели и задачи исследования
Цель диссертационной работы - изучение влияния эпидемиологических, клинических и коммуникативных факторов на приверженность и эффективность лечения АГ с АКС включая ХСН в общетерапевтической практике.
Задачи исследования:
1) Исследовать в популяции взрослого населения Воронежской области распространенность модифицируемых ФР, а также АГ с АКС на основании анализа одномоментной репрезентативной выборки;
2) Провести анализ информированности населения об АГ, а также приверженности и эффективности ее лечения с учетом АКС;
3) Изучить распространенность и основные причины развития ХСН в популяции взрослого населения;
4) Уточнить особенности формирования ремоделирования сердца и клинические проявления ХСН при АГ и АКС;
5) Изучить в условиях реальной клинической практики эффективность комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при лечении АГ и АКС, в том числе СНСФВ;
6) Провести сравнение представлений врачей и пациентов о факторах являющихся барьерами в лечении АГ;
7) Изучить стереотипы работы врачей с пациентами, имеющими АГ и АКС;
8) Оценить распространенность ПВ и субоптимальной клинической практики и их влияние на стереотипы работы врачей первичного звена.
Научная новизна
Впервые проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки взрослого населения Воронежской области и установлены закономерности распределения модифицируемых ФР, а также АГ с АКС в основных демографических группах.
На большом контингенте больных выполнен комплексный анализ эффективности лечения АГ с учетом широкого спектра биологических, социально-демографических и клинических характеристик, установлены предикторы низкой приверженности и неудовлетворительного контроля АГ, разработана шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии и алгоритм ее применения.
Проведено исследование распространенности ХСН, показаны закономерности ее формирования под влиянием АГ, АО, СД и прогрессирования по мере роста значений АД, окружности талии (ОТ), индекса массы тела (ИМТ), предложена модель оценивающая наличие ХСН пропорционально общему бремени ФР и АКС.
Изучены особенности клинической картины и качества жизни у пациентов с ХСН на фоне АГ и АКС, определена их связь с типами ремоделирования и состоянием диастолической и систолической функции левого желудочка.
Показана эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола для лечения АГ и АКС, а также положительное влияние такой терапии на сопутствующую СНСФВ.
В условиях реальной клинической практики выполнен анализ восприятия пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, изучен феномен низкой комплаентности и влияние на него АКС, предложен алгоритм анализа неконтролируемой АГ.
Впервые проведено комплексное изучение стереотипов работы врачей первичного звена с учетом распространенности ПВ, показаны закономерности формирования среди них субоптимальной медицинской практики и КИ.
Практическая значимость
На основании анализа одномоментной репрезентативной выборки установлены приоритетные для проведения профилактических мероприятий фокус-группы в популяции взрослого населения Воронежской области.
Предложен дифференцированный подход к анализу комплаентности и достижения целевого АД при лечении АГ с АКС, учитывающий разнонаправленное влияние ряда факторов на эти параметры, а также шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии.
При проведении профилактических и лечебных мероприятий показана целесообразность включения в общую систему риск-стратификации сердечно-сосудистого риска фактора, характеризующего место жительства обследуемого.
Установлено, что существенный вклад в развитие ХСН вносят АГ и АО, при этом коррекция этих модифицируемых ФР должна являться основным методом профилактики и лечения ХСН на индивидуальном и популяционном уровне.
Для лечения АГ и широкого спектра АКС в общей врачебной практике предложена комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.
С целью улучшения коммуникации и повышения эффективности антигипертензивной терапии предложены алгоритм анализа неконтролируемой АГ, учитывающий представления пациентов о наиболее трудных аспектах их жизни с этим заболеванием, а также комплексная оценка ПВ и субоптимальной медицинской практики врачей первичного звена.
Положения, выносимые на защиту
1. Для населения Воронежской области установлена закономерность распределения модифицируемых ФР, отличительными особенностями которой являются сопоставимая с АГ распространенность АО, а также более высокая частота АГ и АО у женщин в сравнении с мужчинами. В 43,7% случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов высокого риска составляет 20,2% и имеет достоверную корреляцию с возрастом.
2. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах имеет сопоставимые значения и не превышает в целом 12,2% от числа получающих антигипертензивные средства. При этом на примере Воронежской области выявлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС и высокого сердечно-сосудистого риска увеличивается, а ее эффективность, наоборот, снижается.
3. Сельские жители в отличие от городских имеют более высокую распространенность АГ и АО, они хуже информированы и привержены лечению, и, как следствие, имеют более высокую частоту АКС и уровень сердечно-сосудистой смерти, что свидетельствует о наличии социального градиента.
4. Основными причинами возникновения ХСН в популяции являются не только ишемическая болезнь сердца (ИБС), но и АГ, АО и СД, на долю которых может приходиться соответственно 90,0%, 53,3% и 15,4% случаев развития этого синдрома. Подтверждением этого служит феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ, ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН.
5. Для лечения АГ с АКС и СД может использоваться комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.
6. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии, может быть не совпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, а также высокая распространенность среди специалистов первичного звена ПВ, способствующего формированию у них в 24,2% субоптимальной медицинской практики.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы представлены на V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), Съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва-Рязань, 2008), III и IV Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009).
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в практическую работу муниципальных учреждений здравоохранения города Воронежа (МУЗ ГП №1, № 17), профильных отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в клинический и научно-педагогический процесс кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики (семейной медицины), поликлинической терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава».
Для лечебно-профилактических учреждений Воронежской области подготовлен и внедрен «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».
Публикация результатов
По теме диссертационной работе опубликовано 36 печатных работ из них 14 в изданиях рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций и одна монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического списка, включающего 145 наименований отечественных и 233 иностранных авторов.
Материалы и методы
Методы формирования репрезентативной выборки. Работа проводилась в рамках реализации на территории области федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Для получения репрезентативных данных использовался метод случайного включения первичных, вторичных и третичных выборочных единиц с опорой на существующие территориально-административные структуры. Первичной выборочной единицы являлась районная поликлиника, вторичной - врачебный участок, а третичной - домохозяйство, под которым понималась группа лиц ведущих общее хозяйство и проживающих по одному адресу [Мареев В.Ю. и соавт., 2003; Шальнова С.А. и соавт., 2006]. Таким образом, была сформирована когорта из 2867 респондентов, из числа которых 2441 (85,1%) были осмотрены. После проверки анкет для окончательного анализа были оставлены данные о 983 (43,1%) лицах мужского и 1297 (56,9%) женского пола.
Диагноз АГ устанавливался при уровне АД более 140 и/или 90 мм.рт.ст., либо при более низких значениях, если принимались антигипертензивные средства. Прием любого антигипертензивного препарата означал, что АГ контролируется. Если на фоне терапии систолическое АД (САД) и диастолическое (ДАД) достигали значений менее 140 и 90 мм.рт.ст., то АГ считалась эффективно контролируемой. Доли информированных о заболевании, принимающих антигипертензивные препараты и эффективно контролирующих АД рассчитывались относительно общего числа респондентов с АГ [Шальнова С.А. и соавт., 2006]. У взрослых АО определялось в соответствии с критериями ATP III, а ОО устанавливалось, если ИМТ превышал 30 кг/м2 [NCEP 2001].
Для оценки распространенности ХСН были отобраны лица с ССЗ и одышкой любой степени выраженности. Также были выделены респонденты без ССЗ, но с жесткими критериями (одышка и слабость любой степени в сочетании с ЧСС более 80 в минуту в покое) ХСН III-IV функционального класса (ФК) [Мареев В.Ю. и соавт, 2003; Фомин И.В. и соавт, 2006]. Для АГ и АКС рассчитывались отношение шансов (ОШ), а также добавочный, относительный риски развития ХСН [Флетчер Р. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2002].
Оценка эффективности лекарственной терапии СНСФВ. В исследование было отобрано 69 (63%) мужчин и 40 (37%) женщин, старше 30 лет, давших свое согласие на динамическое наблюдение и получавших до этого в условиях реальной практики лечение по поводу АГ и АКС с клиникой легкой и умеренной ХСН. Всем пациентам к стандартной терапии ингибиторами АПФ добавлялся карведилол, который титровался в зависимости от переносимости, при этом прием других ББ исключался.
Помимо физикального обследования и лабораторного контроля каждые 3 месяца у пациентов оценивалось качество жизни с помощью вопросников DASI (The Duke Activity Status Index), MLHFQ (Minnesota Living With Heart Failure Questionaire), ШОКС (шкала оценки клинического состояния) [Гендлин Г.Е. и соавт., 2000; Hlatky M.A., 1989; Ni H., 2000; ВНОК 2007].
Исходно и через 6 месяцев выполнялась эхокардиография с помощью аппарата Voluson 730 Expert в соответствии c рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии с расчетом стандартных параметров [Lang R.M. et al., 2006]. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась, если индекс ММЛЖ у женщин превышал 110 г/м2, а у мужчин 125 г/м2 [ESC Guidelines 2003]. На основании расчета индекса относительной толщины (ИОТ) и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) устанавливалось наличие основных типов ремоделирования [Васюк Ю.А., 2003; Lang R.M. et al., 2006]. При анализе трансмитрального потока определялись типы диастолической дисфункции. В целом оценка функции левого желудочка основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [Swedberg K. et al., 2005; ВНОК 2007].
Для оценки безопасности и влияния комбинированной терапии ингибиторами АПФ и карведилолом на структуру аритмий исходно и через 6 месяцев проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) непрерывным методом с помощью системы Philips Zymed DigiTrak.
Анализ барьеров, препятствующих лечению артериальной гипертонии. Было выполнено анонимное анкетирование 127 пациентов поступивших в стационар либо находившихся под наблюдением в территориальной поликлинике по поводу АГ, а также 84 врачей терапевтических специальностей занимающихся лечением таких пациентов [Мартынов А.И. и соавт., 2006].
Врачами заполнялся вопросник, позволявший оценить их мнение о препятствиях к повышению качества медицинской помощи пациентам с АГ. В него было включено 18 факторов оценивавшихся по 4 балльной шкале. Препятствием считались факторы, набравшие более 2 баллов. Мнения врачей изучалось также с помощью вопросника «Представления врачей о наиболее сложных проблемах жизни пациентов с АГ», у которого был аналог, предназначавшийся для пациентов [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2007]. Приверженность терапии анализировалась с помощью вопросника Мориски-Грина, при этом сумма менее 3 баллов означала низкую комплаентность [Кобалава Ж. Д. и соавт., 2007; Morisky D.E. et al., 1986].
Среди врачей возвративших анкету было 13 (18%) мужчин и 58 (82%) женщин. Медиана их возраста составила 42 (35-50) года, а врачебного стажа 14 (8-22) лет. Из ответивших 27 (38%) являлись кардиологами, 39 (55%) терапевтами и 5 (7%) врачами других специальностей (эндокринолог, нефролог). Основным местом работы у 56 (79%) была поликлиника, а у 15 (21%) стационарные учреждения. Среди пациентов прошедших анкетирование было 84 (71%) женщины и 34 (29%) мужчины. Медиана их возраста составила 56 (50-63) лет. У 45 (38%) пациентов имелось высшее и у 73 (62%) среднее образование. Из них 68 (59%) работали, 65 (56%) являлись пенсионерами и 45 (39%) инвалидами. Средний уровень САД и ДАД составил 168,1±19,0 и 97,8±10,7 мм.рт.ст. Из сопутствующих заболеваний у 22 (19%) был СД и у 7 (6%) хроническая почечная недостаточность. Количество принимаемых лекарственных средств колебалось от 1 до 5 с медианой равной 2 (1-2).
Анализ профессионального выгорания и стереотипов работы врачей. В рамках образовательной программы ВНОК «Ведение пациентов высокого риска» было проведено анонимное анкетирование 184 врачей первичного звена, отклик которых составил 169 (91,9%). Для окончательного анализа было отобрано 163 анкеты содержащих информацию об условиях труда и профессиональной подготовки, сложившихся стереотипах их работы, уровне знаний основных положений национальных рекомендаций. Проводилось сравнение ответов между подгруппами врачей с обычными и активными стереотипами клинической практики. В последнюю подгруппу были включены 43 (26,4%) респондента, которые демонстрировали меньшую степень КИ и регулярно читали медицинскую литературу, принимали участие в конференциях и семинарах, консультировали своих пациентов по вопросам изменения образа жизни, проводили риск-стратификацию, объясняли действие лекарственных средств, а также являлись инициаторами повторных визитов.
Для оценки субоптимальной медицинской практики был использован перечень вопросов, описывавших наиболее типичные ситуации, в которых могли проявляться ненадлежащие действия или отношения врачей к своим пациентам с частотой раз в месяц или чаще [Shanafelt T.D., et al., 2002; Gopal R., et al., 2005].
Распространенность ПВ оценивалась с помощью вопросника Н. Е. Водопьяновой «Профессиональное выгорание», являющегося аналогом методики Maslach Burnout Inventory [Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. 2005]. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) определялся, если имелся высокий уровень эмоционального истощения и деперсонализации, и низкий уровень профессиональных достижений. Верхние значения по шкале эмоционального истощения или деперсонализации свидетельствовали о высокой степени ПВ и риске развития СЭВ. Оценивалось влияние СЭВ на КИ и субоптимальную медицинскую практику.
Методы статистического анализа и информационного поиска. Статистические расчеты выполнялись с помощью программы STATISTICA 6.0 и SPSS Statistics 17.0. Количественные переменные представлялись как среднее арифметическое и стандартное отклонение или же, как медиана и квартили. Для номинальных переменных указывались абсолютное значение признака и его доля. Доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков и ОШ вычислялись по методу Katz и Woolf. При сравнении несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни, а связанных Вилкоксона. Три и более несвязанных группы анализировались с помощью критерия Краскела-Уоллиса, а связанные с помощью непараметрического метода Фридмена. Качественные независимые переменные сравнивались с помощью критерия 2, а связанные критерия МакНемара. Для анализа зависимости рассчитывался коэффициент ранговой корреляции по Спирмэну. При многофакторном анализе откликов использовалась логистическая и категориальная регрессия. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости менее 0,05. При множественных сравнениях учитывалась поправка Бонферрони.
Глубина поиска по основным источникам составила не менее 10 лет. Использовались ресурсы Государственной центральной научной медицинской библиотеки и Internet. Приоритет отдавался систематическим обзорам, рандомизированным клиническим исследованиям, обзорам Кокрановской базы данных и мета-анализам.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Анализ распространенности артериальной гипертонии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Распространенность основных ФР и АГ с АКС. Среди 2256 респондентов привычку постоянно подсаливать пищу имели 911 (40,4%), курили 458 (20,3%) и только 278 (12,3%) регулярно не менее трех раз в неделю занимались физической культурой. У 402 (18,7%) взрослых было выявлено ОО, а у 679 (31,6%) АО. Распространенность АО увеличивалась с возрастом и при этом в любой возрастной категории она была выше у женщин, чем у мужчин (р<0,05 для тренда; критерий 2). У женщин, находившихся в менопаузе, ОО и АО выявлялись достоверно чаще, чем у женщин с сохраненной менструальной функцией соответственно 76 (27,5%) vs 199 (20,8%) и 159 (57,6%) vs 379 (39,6%) (р=0,0178, р<0,0001; критерий 2). Повозрастная распространенность АО представлена на рис. 1.
Рис. 1. Повозрастная распространенность абдоминального ожирения
Из числа 2147 взрослых АГ была выявлена у 981 (45,6%), при этом она чаще встречалась у женщин 603 (48,9%), чем у мужчин 378 (41,4%) (р=0,0005; критерий 2). Повозрастная распространенность АГ показана на рис. 2.
Рис. 2. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии
Распространенность АГ увеличивалась с возрастом (р<0,006 для тренда; критерий 2). Анализ в основных демографических группах показал, что курили 288 (47,1%) и 100 (33%) мужчин и 58 (7%) и 8 (2%) женщин проживающих соответственно в городах и селах (р<0,0001 для всех сравнений; критерий 2). АО имели 74 (12,1%) и 67 (22,1%) мужчин и 319 (38,3%) и 219 (54,6%) женщин проживающих соответственно в городской и сельской местности (р<0,0001 для всех сравнений; критерий 2). В тоже время среди городского и сельского населения частота АГ достигала 216 (35,4%) и 162 (53,5%) соответственно у мужчин и 375 (45,1%) и 228 (56,9%) у женщин (р<0,01 для мужчин и жительниц сел; критерий 2).
В возрасте 60-69 лет не имели ни одного из основных модифицируемых ФР (курение, АО и АГ) 10,1% респондентов, тогда как в возрасте 20-29 лет этот показатель достигал 61,7% (р<0,0001 для тренда; критерий 2). Рассчитанный коэффициент корреляции указывал на наличие умеренной достоверной связи возраста и количества ФР, что объяснялось увеличением частоты не только АГ, но и АО (=0,47; р<0,0001).
В целом АГ с АКС была выявлена в 433 (20,2%) случаях. С возрастом происходило достоверное увеличение доли лиц с АГ и АКС (р<0,0001 для тренда; критерий 2). Повозрастная распространенность АГ с АКС, то есть АГ очень высокого сердечно-сосудистого риска представлена на рис. 3.
Рис. 3. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями
Была обнаружена достоверная слабая корреляция возраста с распространенностью АГ без АКС и умеренная с распространенностью АГ очень высокого риска (=0,25 и =0,42 при р<0,0001). Уже в 60-69 лет 40,6% респондентов в популяции имели очень высокий сердечно-сосудистый риск.
Информированность и эффективность лечения АГ. Информированными о наличии АГ оказались 896 (91,3%), а о конкретных осложнениях АГ 677 (69%) опрошенных. Главными осложнениями АГ 620 (63,2%) респондентов считали инсульт, 607 (61,9%) инфаркт миокарда (ИМ), 438 (44,7%) ХСН, 243 (24,8%) почечную недостаточность. Мужчины, проживающие в городах и селах, были информированными о своем заболевании в 200 (92,6%) и 133 (82,1%), а женщин соответственно в 354 (94,4%) и 209 (91,7%) случаях (р=0,0001 для всех сравнений; критерий 2).
В целом антигипертензивную терапию получали 574 (58,5%) респондента, а из их числа контролировали свое заболевание только 70 (12,2%), что составило 7,1% от всех с АГ. Среди городских жителей лечилось 274 (73,1%) женщины и 131 (60,7%) мужчина, а среди сельских соответственно 110 (48,3%) женщин и 59 (36,4%) мужчин принимали антигипертензивные средства (р<0,001 для женщин и жителей сел; критерий 2). Эффективный контроль АД среди лечившихся отмечался у 41 (15%) женщины и 15 (11,4%) мужчин, проживающих в городах и соответственно у 9 (8,2%) женщин и 5 (8,2%) мужчин, проживавших в селах (p>0,05; критерий 2). Мужчины контролировали свое заболевание хуже женщин, но эффективность терапии при этом не различалась соответственно 190 (50,3%) vs 384 (63,7%) и 20 (5,3%) vs 50 (8,3%) (р=0,00003 и р=0,0756; критерий 2).
Распределение по возрастным категориям пациентов, которые лечились и контролировали свое АД с учетом наличия АКС показано на рис. 4.
Рис. 4. Распределение по возрасту лечившихся и контролировавших артериальную гипертонию пациентов с учетом ассоциированных клинических состояний
В промежутке между 40 и 80 годами наличие АКС увеличивало долю лечившихся, но не контролировавших АГ (р<0,001 для всех сравнений; критерий 2). АКС не влияли на частоту курсового приема или приема препаратов по требованию. В тоже время доля пациентов принимавших лекарства постоянно составила 73,0% у перенесших ИМ и 62,2% инсульт, 59,4% при наличии СД и лишь 39,6% при отсутствии АКС (р<0,01 для всех сравнений; критерий 2). Структура антигипертензивных средств при АГ с АКС представлена на рис 5.
Рис. 5. Частота применения основных классов антигипертензивных средств при ассоциированных клинических состояниях и сахарном диабете.
Факторы, имевшие статистическую связь с низкой приверженностью, были включены в регрессионную модель с оптимальным шкалированием, которая позволила рассчитать коэффициенты важности, а на их основе баллы, отражавшие вклад каждого из предикторов в значение зависимой переменной. После проверки порога суммы баллов, при превышении которого зависимая переменная принимала одно из своих значений, была получена шкала, представленная в таб. 1.
Таблица 1
Шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии
| № | Бинарные предикторы | Значение | Балл |
| 1 | Пол | Мужской | +7 |
| 2 | Возраст | <60 лет | +12 |
| 3 | Место жительства | Село | +40 |
| 4 | Уровень образования | Начальный | +1 |
| 5 | Социальный статус | Работающий | +1 |
| 6 | Информированность об осложнениях артериальной гипертонии | Отсутствует | +21 |
| 7 | Сахарный диабет | Нет | +1 |
| 8 | Ассоциированные клинические состояния | Нет | +11 |
| 9 | Хроническая сердечная недостаточность | Нет | +7 |
| Решающее правило: если сумма баллов < 30, то приверженность антигипертензивной терапии приемлемая; если сумма баллов 30, то приверженность антигипертензивной терапии низкая. | |||
При сумме баллов менее 30 из 292 пациентов не лечились 45 (15,4%), а при сумме более 30 из 688 не лечились 354 (51,5%) (р<0,0001, критерий 2; ОШ 5,82 с 95% ДИ 4,09-8,27). На основе шкалы был предложен алгоритм оценки приверженности антигипертензивной терапии, представленный на рис. 6.
Рис. 6. Алгоритм оценки приверженности антигипертензивной терапии
Анализ распространенности ХСН. На основании эпидемиологических критериев ХСН I-IV ФК была установлена у 284 (13,2%), а III-IV ФК у 75 (3,5%) из 2147 респондентов достигших 18 лет. При этом на долю пациентов с I ФК приходилось 151 (53,2%), со II ФК 58 (20,4%) и с III-IV ФК 75 (26,4%) всех случаев ХСН. У женщин ХСН I-IV, а также III-IV ФК встречалась чаще, чем у мужчин соответственно 198 (16,1%) vs 86 (9,4%) и 53 (4,3%) vs 22 (2,4%) (р=0,00001 и р=0,0183; критерий 2). Повозрастная распространенность ХСН I-IV и III-IV ФК представлена на рисунке 7.
Рис. 7. Повозрастная распространенность хронической сердечной недостаточности I-IV ФК (А) и III-IV ФК (Б)
С возрастом распространенность ХСН I-IV ФК увеличивалась у мужчин и женщин, а ХСН III-IV ФК только у женщин в 70-89 лет. Не было различий в распространенности ХСН I-IV и III-IV ФК между мужчинами и женщинами в одних и тех же возрастных категориях (р>0,05 для всех сравнений; критерий 2). Возраст ассоциировался как с развитием ХСН I-IV так и III-IV ФК, при этом значения соответствующих коэффициентов корреляция составили =0,35 и =0,21 (р<0,0001 и р<0,0001).
Предполагаемые относительные риска и 95% ДИ развития ХСН III-IV ФК составил 21,5 (20,9-22,2) для АГ, 8,7 (8,6-8,8) для ИБС, 5,0 (4,9-5,1) для инсульта, 9,4 (9,2-9,5) для СД, 4,2 (4,1-4,3) для ОО и 4,7 (4,6-4,75) для АО. Добавочный популяционный риск с учетом 95% ДИ достигал 90,0% (89,3-90,7) для АГ, 50,6% (50,1-51,1) для ИБС, 38,1% (37,6-38,6) для ОО, 53,3% (52,7-53,9) для АО и 15,4 (15,2-15,7) для СД. При этом АО, ОО и СД являлись основными не ишемическими ФР развития ХСН в популяции.
Учитывая вклад не ишемических ФР в развитие ХСН, была проведена оценка распределения АД, ИМТ и ОТ у респондентов достигших 18 лет без ХСН, а также раздельно с ХСН I-II и тяжелой III-IV ФК, что показано на рис. 8 и 9.
Рис. 8. Распределение систолического (А) и диастолического (Б) артериального давления мм.рт.ст. на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал)
Значение медианы САД и ДАД во всех трех подгруппах достоверно различалось (р<0,0001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни).
Рис. 9. Распределение индекса массы тела кг/м2 (А) и окружности талии см. (Б) на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал)
При этом и значения медианы ИМТ и ОТ также достоверно различались во всех подгруппах (р<0,001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни). Таким образом, развитие и прогрессирование ХСН в популяции взрослого населения происходило при сдвиге кривых распределения САД, ДАД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений, то есть на фоне неконтролируемых АГ, ОО и АО.
На рис. 10 представлена многофакторная модель, учитывающая суммарный вклад ФР и АКС в развитие ХСН.
Рис. 10. Шансы развития ХСН III-IV ФК в зависимости от общего бремени факторов риска
Сопоставление характеристик городского и сельского населения Воронежской области с учетом анализа репрезентативной выборки представлено в таб. 2.
Таблица 2
Сравнение популяции городского и сельского населения Воронежской области
| Характеристики | Городские жители (n=1443) | Сельские жители (n=704) | Р (критерий 2) |
| Не имеют основных факторов риска * | 33,5% | 26,3% | <0,0001 |
| Курят | 24,0% | 15,3% | <0,0001 |
| ИМТ30 кг/м2 | 16,1% | 24,4% | <0,0001 |
| Абдоминальное ожирение | 27,2% | 40,6% | <0,0001 |
| Артериальная гипертония | 41,0% | 55,4% | <0,0001 |
| Артериальная гипертония с АКС | 17,0% | 25,2% | <0,0001 |
| Информированы об артериальной гипертонии ** | 93,7% | 87,7% | 0,0010 |
| Лечат артериальную гипертонию | 68,5% | 43,3% | <0,0001 |
| Контролируют артериальную гипертонию | 13,8% | 8,3% | 0,0644 |
| ИБС | 12,1% | 16,1% | 0,0123 |
| Инфаркт миокарда | 2,4% | 2,3% | 0,9042 |
| Стенокардия напряжения | 11,5% | 15,6% | 0,0074 |
| Инсульт | 2,7% | 2,6% | 0,8435 |
| Сахарный диабет | 2,3% | 2,0% | 0,6575 |
| Хроническая сердечная недостаточность I-IV ФК | 11,6% | 16,6% | 0,0012 |
| Сердечно-сосудистая смертность на 100000 населения *** | 875,4 | 1205,6 |
* - артериальная гипертония, абдоминальное ожирение или курение; ** - доля от числа респондентов с артериальной гипертонией; *** - по данным Демографического ежегодника России на 2004 год.
Профилактика ремоделирования сердца в контексте лечения АГ и АКС
Особенности ремоделирования сердца на фоне АГ и АКС. Значение медианы возраста включенных в исследование пациентов составило 54 (49-59) года, а ФВ 55% (50-63). У 24 (22%) пациентов ФВ была менее 50%, а у 85 (78%) имелась СНСФВ. По классификации NYHA I ФК имели 42 (39%), II – 60 (55%) и III - 7 (6%) обследованных.
При концентрической гипертрофии в отличие от начального ремоделирования (нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование) и эксцентрической гипертрофии чаще встречались АГ и АО соответственно 53 (96%), 8 (57%) и 32 (80%) (р=0,0006 и р=0,0158; критерий 2), а также 39 (71%), 4 (29%) и 18 (45%) (р=0,0035 и р=0,0109; критерий 2).
При сниженной ФВ чаще отмечались стенокардия напряжения (СН) и ИМ, а при СНСФВ АО, соответственно 20 (83%) vs 45 (54%), 16 (67%) vs 29 (35%) и 9 (38%) vs 52 (62%) (р=0,0163, р=0,0090, р=0,0334; критерий 2). Не было обнаружено каких-либо особенностей в распределении диастолических нарушений в зависимости от исходной нозологии.
В тоже время концентрическая гипертрофия достоверно чаще выявлялась при сочетании АГ и АО (67%) в отличие от изолированной АГ (52%) или комбинации АГ с ИБС (42%) (р<0,01; критерий 2). Доля эксцентрической гипертрофии была больше при сочетании АГ с ИБС (52%), чем с АО (29%) или когда имелась только изолированная АГ (22%) (р<0,01; критерий 2).
При этом на фоне изолированной АГ достоверно чаще фиксировались нарушения релаксации при сохраненной ФВ (89%), чем при сочетании АГ с АО (76%) или ИБС (38%) (р<0,01; критерий 2). А на фоне АГ и ИБС чаще выявлялась сниженная ФВ и нарушенная релаксация (35%), чем только при изолированной АГ (11%) или ее сочетании с АО (4%) (р<0,01; критерий 2).
При наличии СНСФВ отмечались более высокие значение САД и ДАД в отличие от ХСН со сниженной ФВ соответственно 150 (130-160) и 90 (80-95) vs 135 (120-150) и 80 (72,5-90) (р=0,0099 и р=0,0393; критерий Манна-Уитни).
Сравнение показало, что у пациентов с концентрической гипертрофии наблюдались более высоких значениях САД 160 (130-170) и ДАД 90 (80-100) мм.рт.ст., двойного произведения 111 (92-127), ИМТ 30,6 (27,7-33,6) кг/м2, ОТ 103 (97-112) см., чем при эксцентрической гипертрофии соответственно 140 (120-150) и 80 (77,5-90) мм.рт.ст., 100 (87-112), 27,4 (23,9-31,2) кг/м2, 95 (83-104) см., и начальном ремоделировании левого желудочка 130 (120-150) и 80 (70-90) мм.рт.ст., 92 (86-116), 27,8 (26,3-31,2) ) кг/м2, 99 (90-103) см. (р<0,05 для всех параметров; множественное сравнение с помощью анализа вариаций по Краскелу-Уоллису).
На фоне псевдонормализации достоверно чаще, чем при нарушенной релаксации наблюдались тахикардия, смещение верхушечного толчка, кардиомегалия, ритм галопа и гепатомегалия, что показано в таб. 3. В тоже время в отличие от состояния диастолической функции левого желудочка не было обнаружено какого-либо влияния типов ремоделирования на особенности симптоматики ХСН (р>0,1; критерий 2).
Таблица 3
Спектр симптомов в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка
| Симптомы | Систолическая функция | Диастолическая дисфункция | Р (критерий 2) | |||
| Сохранена (n=85) | Нарушена (n=24) | Нарушение релаксации (n=89) | Псевдонормализация (n=17) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 vs 2 | 3 vs 4 | |
| Периферические отеки | 13 (16%) | 2 (8%) | 11 (12%) | 4 (24%) | 0,5135 | 0,2560 |
| Набухание яремных вен | 4 (5%) | 1 (4%) | 3 (3%) | 2 (12%) | 1,0 | 0,1808 |
| Тахикардия 90 уд/мин | 16 (19%) | 3 (13%) | 9 (10%) | 10 (56%) | 0,5570 | <0,0001 |
| Смещение верхушечного толчка | 22 (26%) | 4 (17%) | 14 (16%) | 12 (71%) | 0,4241 | <0,0001 |
| Кардиомегалия | 9 (11%) | 3 (13%) | 4 (5%) | 8 (47%) | 0,7276 | <0,0001 |
| Ритм галопа | 8 (10%) | 1 (4%) | 5 (6%) | 4 (24%) | 0,6804 | 0,0351 |
| Хрипы в легких | 0 | 1 (4%) | 0 | 1 (6%) | 0,2222 | 0,1604 |
| Гепатомегалия | 7 (8%) | 3 (13%) | 5 (6%) | 5 (29%) | 0,6893 | 0,0091 |
| Асцит | 0 | 1 (4%) | 0 | 1 (6%) | 0,2222 | 0,1604 |
Данные представлены как абсолютное значение и доля признака.
Как следует из данных представленных в таб. 4, показатели качества жизни на фоне сниженной ФВ, а также при наличии диастолических нарушений по типу псевдонормализации были хуже в сравнении с нормальной ФВ и нарушениях релаксации.
Таблица 4
Качество жизни в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка
| Тип вопросника | Систолическая функция | Диастолическая дисфункция | Р | |||
| Сохранена (n=85) | Нарушена (n=24) | Нарушение релаксации (n=89) | Псевдонормализация (n=17) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 vs 2 | 3 vs 4 | |
| ШОКС | 2 (1-4) | 3 (2-4) | 2 (1-2) | 6 (2-7) | 0,3287 | 0,0175 |
| DASI | 26,0 (21,5-37,1) | 21,1 (18,0-29,5) | 24,2 (20,7-36,7) | 28,7 (18,7-32,2) | 0,0312 | 0,8735 |
| MLHFQ | 42 (24-62) | 49 (37-57) | 41 (23-58) | 53 (42-68) | 0,4163 | 0,0422 |
Данные представлены как Ме (LQ - UQ) суммы баллов, сравнение с помощью критерия Манна-Уитни.
В тоже время, показатели качества жизни, оцененные по шкалам ШОКС, DASI, MLHFQ, не зависели от типа ремоделирования левого желудочка.
Структура аритмий при разных типах ремоделирования сердца. На фоне сниженной ФВ достоверно чаще, чем при сохраненной ФВ отмечались любые желудочковые 92% vs 64%, в том числе одиночные 92% vs 64%, парные 38% vs 7%, экстрасистолы (р=0,0104, p=0,0104, p=0,007; критерий 2). При этом диастолические нарушения по типу псевдонормализации ассоциировались с более высокой частотой тройных желудочковых экстрасистол соответственно 12% vs 0 (р=0,0244; критерий 2). В тоже время не было различий в структуре аритмий в зависимости от типа геометрического ремоделирования левого желудочка (р>0,1; критерий 2). При этом более частое возникновение желудочковых экстрасистол при сниженной ФВ могло быть обусловлено наличием зон гипо-, а- или дискинезии, поскольку такие нарушения имели 19 (79%) пациентов со сниженной и лишь 24 (29%) обследованных с сохраненной ФВ (р=0,00001; критерий 2).
Анализ зависимости частоты возникновения аритмий от некоторых интегральных показателей состояния левого желудочка выявил достоверную прямую корреляцию индекса ММЛЖ с количеством всех желудочковых (=0,21; р=0,0376), одиночных желудочковых (=0,22; р=0,0303), а также групповых экстрасистол (=0,21; р=0,0377). Была также выявлена умеренная отрицательная корреляция величины фракции выброса и количества любых желудочковых
(=-0,43; р<0,0001), в том числе одиночных экстрасистол (=-0,38; р=0,0001).
Эффективность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ. Через 3 месяца после начала терапии ингибиторами АПФ и карведилолом 12 (12%) пациентов отказались от дальнейшего наблюдения, в 2 (2%) случаях возникли побочные эффекты. Спустя 6 месяцев выбыло еще 6 (6%) пациентов. На завершающий визит через 9 месяцев пришлоо 87 пациентов и с 2 (2%) был потерян контакт. При этом доли пациентов получавших через 3, 6 и 9 месяцев ингибиторы АПФ, спиронолактон, статины, аспирин, диуретики на двух смежных визитах достоверно между собой не различались (р>0,05; множественное сравнение с помощью критерия МакНемара). Медиана дозы карведилола через 9 месяцев терапии составила 25 (12,5-37,5) мг.
Сравнение значений САД, ДАД и ЧСС выявило достоверность изменения этих показателей (р=0,0001, р=0,0041, р=0,0328; ранговый дисперсионный анализ по Фридмену). Уже через 3 месяца терапии наблюдалось снижение и САД и ДАД. Причем для САД это изменение прослеживалось и к 6 месяцу. В конце исследования САД и ДАД оставались достоверно ниже своих исходных значений. Через 3 месяца произошло снижение ЧСС, которое сохранялось до конца исследования. Соответствующие изменения гемодинамики показаны на рис. 11.
Рисунок 11. Изменение на фоне комбинированной терапии параметров гемодинамики
Исходно и через 9 месяцев концентрация глюкозы в плазме крови была на уровне 4,8 (4,4-5,3) и 4,8 (4,6-5,2) ммоль/л (р=0,7172; критерий Вилкоксона). При этом уровень общего холестерина через 9 месяцев снизился с 4,9 (4,2-5,5) до 4,3 (4,1-4,9) ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности с 3,0 (2,3-3,5) до 2,3 (2,1-3,1) ммоль/л, но концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов достоверно не изменилась соответственно 1,1 (1,0-1,2) и 1,1 (1,0-1,2) ммоль/л и 1,53 (1,12-2,33) и 1,30 (1,08-1,80) ммоль/л (р=0,0007, р=0,0002, р=1,0 и р=0,0940; критерий Вилкоксона).
Через 6 месяцев не наблюдалось перехода одних типов ремоделирования в другие (р>0,05; критерий МакНемара). В тоже время, доля пациентов, у которых псевдонормализация сменилась нарушением релаксации 8 (48%) была больше, чем доля тех, у кого произошла обратная трансформация 1 (1%) (р=0,0455; критерий МакНемара). Аналогично доля пациентов с восстановившейся ФВ, была больше, чем доля тех, у кого развилась систолическая дисфункция соответственно 10 (48%) vs 2 (3%) (р=0,0433; критерий МакНемара). Спустя 6 месяцев уменьшились конечно-систолический и конечно-диастолический размеры и конечно-систолический объем левого желудочка, увеличилась ФВ. Также были отмечены эхокардиографические признаки регресса ГЛЖ, что представлено в таб. 5.
Таблица 5
Изменение основных эхокардиографических показателей
| Эхокардиографический показатели | Исходно (n=109) | Через 6 месяцев (n=89) | Р |
| Конечно-диастолический размер, мм. | 52 (49-56) | 49 (47-51) | 0,0030 |
| Конечно-систолический размер, мм. | 36 (32-39) | 34 (31-35) | 0,0211 |
| Левое предсердие, мм. | 40 (37-43) | 40 (38-43) | 0,8346 |
| Аорта, мм. | 36 (32-37) | 36 (33-37) | 0,4616 |
| Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм. | 13 (10-14) | 13 (11-14) | 0,1126 |
| Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, мм. | 12 (10-14) | 12 (10-13) | 0,3533 |
| Индекс относительной толщины | 0,46 (0,40-0,53) | 0,46 (0,41-0,54) | 0,2091 |
| Конечно-диастолический объем, мл. | 134 (113-145) | 130 (118-147) | 0,8228 |
| Конечно-систолический объем, мл. | 83 (65-94) | 76 (64-84) | 0,0451 |
| Фракция выброса, % | 55 (50-63) | 58 (53-63) | 0,0306 |
| Отношение скорости раннего и позднего наполнения желудочков | 1,00 (0,75-1,09) | 0,92(0,64-1,0) | 0,4236 |
| Время изоволюмического расслабления левого желудочка, мс. | 114 (96-122) | 114 (98-131) | 0,9245 |
| Время падения скорости раннего диастолического потока, мс. | 214 (206-222) | 206 (185-228) | 0,8092 |
| Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 | 158 (127-186) | 151 (135-161) | 0,0369 |
Данные представлены как медиана (Me) и квартили (LQ-UQ), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.
На фоне терапии ингибиторами АПФ и карведилолом изменилась структура аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ, что показано в таб. 6.
Таблица 6
Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ
| Показатель | Исходно (n=109) | Через 6 месяцев (n=89) | Р |
| ЧСС днем, уд/мин | 77 (70-83) | 74 (69-81) | 0,0474 |
| ЧСС ночью, уд/мин | 56 (51-61) | 54 (52-58) | 0,0064 |
| Суправентрикулярные экстрасистолы, в том числе | 34 (12-148) | 25 (12-91) | 0,0041 |
| одиночные | 34 (13-124) | 24 (12-75,5) | 0,0149 |
| парные | 4,5 (2-40) | 1 (0-6) | 0,0089 |
| групповые | 1 (1-3) | 0 (0-2) | 0,0090 |
| максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд/мин | 134 (122-145) | 85 (65-125) | 0,0087 |
| Длительность фибрилляции предсердий, мин. | 23 (0-725) | 0 (0-22) | 0,0679 |
| Паузы за счет синоатриальной блокады 2:1 | 1 | 0 | - |
| Паузы за счет атриовентрикулярной блокад 2:1 | 1 | 0 | - |
| Желудочковые экстрасистолы, в том числе | 25 (5-142) | 18 (3-109) | 0,0236 |
| одиночные | 24 (4-122) | 16,5 (2-96) | 0,5064 |
| парные | 4 (2-22) | 0 (0-2) | 0,0113 |
| тройные | 3 (1-5) | 0 | - |
| групповые | 1 (1-2) | 1 (0-2) | 0,1088 |
| максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд/мин | 129 (119-135) | 128 (75-135) | - |
| Эпизоды ишемии | 2 (1-3) | 0 (0-1,5) | 0,0051 |
| Продолжительность ишемии, мин. | 6 (2,5-15) | 0 (0-9,5) | 0,0776 |
Данные представлены как медиана (Me) и квартили (LQ-UQ), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.
На фоне комбинированной терапии было зафиксировано улучшение параметров качества жизни, что показано на рис. 12.
Рис. 12. Изменение на фоне комбинированной терапии параметров качества жизни
В конце исследования средний балл по вопроснику DASI, отражавший физические возможности и уровень доступных бытовых нагрузок, увеличился, а по вопроснику MLHFQ, наоборот, снизился. Причем эти изменения носили согласованный характер, хотя и отражали разные аспекты качества жизни.
Барьеры, препятствующие лечению артериальной гипертонии
Анализ приверженности и факторов, препятствующих лечению артериальной гипертонии. Актуальными факторами, препятствовавшими лечению пациентов с АГ по мнению врачей, оказались в 57 (80%) случаях низкая комплаентность, в 51 (72%) ограниченная возможность терапии из-за стоимости лекарственных препаратов, в 45 (64%) недостаточная оплата труда врачей, в 50 (70%) недостаточный уровень знаний пациентов об АГ, в 44 (62%) нехватка времени у врача, в 44 (62%) недостаточные возможности обследования пациентов, в 36 (51%) плохая преемственность работы стационара и поликлиники.
Анкетирование с помощью вопросника Мориски-Грина выявило, что большинство пациентов имели низкую приверженность антигипертензивной терапии, поскольку медиана суммы баллов, набранная ими, составила 1,75 (1,25-2,25). Только 8 (7%) опрошенных набрали 3 и более балла. В разных подгруппах доли респондентов с суммарным баллом соответствующим верхнему квартилю распределения достоверно не различались (р>0,1 для всех сравнений критерий 2). При этом 67 (57%) из них просто забывали принимать препараты, 25 (21%) пропускали прием, желая сократить свои расходы, 23 (20%) полагали, что препараты вызывают у них побочные эффекты, 22 (18%) считали постоянный режим приема необязательным, для 20 (17%) лекарства являлись слишком дорогими, 20 (17%) не хотели от них зависеть. Только 18 (15%) респондентов заявили, что назначенные препараты им не помогают. И лишь 6 (5%) из них прямо высказались против лечения: «Я терпеть не могу принимать лекарства» или «Мне не нравиться, когда указывают, какие лекарства принимать и как». Доля пациентов забывающих принимать препараты, в разных подгруппах колебалась от 48% до 71% (р>0,05 для всех сравнений; критерий 2).
Восприятие врачами и пациентами основных проблем связанных с артериальной гипертонией. Сравнение представлений самих пациентов и врачей об основных проблемах обусловленных АГ представлено в таб. 7.
Таблица 7
Восприятие проблем обусловленных артериальной гипертонией
| Проблемные аспекты жизни с артериальной гипертонией | Пациенты (n=118) | Врачи (n=71) | Р (критерий 2) | ||
| Доля ответивших | Ранг | Доля ответивших | Ранг | ||
| Гипертонические кризы | 58 (49%) | 1 | 14 (20%) | 7 | 0,0001 |
| Необходимость снижения повышенной массы тела | 46 (39%) | 2 | 30 (42%) | 3 | 0,6570 |
| Возможные осложнения артериальной гипертонии | 45 (38%) | 3 | 18 (25%) | 6 | 0,0710 |
| Необходимость коррекции питания (ограничение соли, жиров, калорийности), если это требуется | 30 (25%) | 4 | 21 (30%) | 5 | 0,5333 |
| Экономические аспекты: стоимость препаратов, обследований, стационарного лечения и т.д. | 29 (25%) | 5 | 50 (70%) | 1 | <0,0001 |
| Понимание причин артериальной гипертонии | 27 (23%) | 6 | 10 (14%) | 9 | 0,1399 |
| Необходимость регулярного посещения врача | 25 (21%) | 7 | 12 (17%) | 8 | 0,4721 |
| Самостоятельное измерение артериального давления | 21 (18%) | 8 | 0 | 10 | <0,0001 |
| Необходимость регулярного приема лекарств | 18 (15%) | 9 | 31 (44%) | 2 | <0,0001 |
| Психологические проблемы: осознание болезни, необходимость постоянного лечения, отношение других людей, изменение качества жизни. | 15 (13%) | 10 | 23 (32%) | 4 | 0,0011 |
| Изменение режима физических нагрузок | 13 (11%) | 11 | 0 | 10 | 0,0021 |
Данные представлены в виде абсолютного значения и доли признака.
Как видно наряду с совпадающими представлениями по ряду позиций мнения врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ различались. Такие важные для пациентов проблемы как гипертонические кризы, сложность самостоятельного измерения АД и изменение физической активности врачами воспринимались как несущественные. В тоже время в отношении таких проблем, как снижение массы тела и изменение пищевых привычек имелась достаточная согласованность.
На рис. 13 представлен алгоритм анализа неконтролируемой АГ предназначенный для улучшения коммуникации врачей и пациентов.
Рис. 13. Алгоритм анализа неконтролируемой артериальной гипертонии
Стереотипы работы врачей и их влияние на эффективность лечения
Анализ сложившихся стереотипов клинической практики и факторов формирования клинической инертности. Среди ответивших на вопросы анкеты, было 123 (75,5%) женщины и 40 (24,5%) мужчин. Медиана возраста респондентов составила 47 (39-53) лет, а трудового стажа 21 (14-28) год. У 90 (55,2%) имелась квалификационная категория, 74 (45,4%) прошли первичную специализацию, 131 (80,4%) закончили интернатуру и 10 (6,1%) - клиническую ординатуру. Основным местом работы у 32 (19,6%) респондентов был офис врача общей практики, у 127 (77,9%) поликлиника и 4 (2,5%) совмещали работу в поликлинике и стационаре. Врачами общей практики являлось 46 (28,4%), участковыми терапевтами 67 (41,4%), терапевтами 39 (23,9%) и врачами-кардиологами 11 (6,8%) опрошенных.
Регулярно читали специальную литературу 111 (68,5%) и посещали образовательные конференции и семинары 42 (26%) респондента. С рекомендациями по лечению ССЗ были знакомы 157 (96,9%) врачей, а 125 (76,7%) полагали, что они облегчают им работу.
Только 96 (59,6%) респондентов регулярно давали советы своим пациентам по изменению образа жизни и различным методам профилактики, а 129 (79,6%) объясняли цель терапии. При этом 130 (79,8%) специалистов руководствовались знаниями, полученными еще во время обучения в медицинском вузе и только 77 (47,3%) опирались на международные и национальные рекомендации.
У 63 (38,7%) врачей объяснение цели терапии определялось наличием свободного времени, у 133 (81,6%) культурным уровнем пациента, а у 63 (38,7%) собственной инициативой. Контрольные визиты у 96 (59,6%) респондентов зависели от их собственной инициативы, у 22 (13,7%) от инициативы пациента, у 30 (18,6%) от установленных правил, и у 13 (8,1%) от необходимости выписки рецептов и справок.
Анализ информированности врачей о целевых значения некоторых показателей в соответствии с рекомендациями ВНОК показал, что уровень знаний целевого АД находился в диапазоне от 44,7% до 92,8%. Корректно целевое АД при СД было определено лишь в 60%, а при хронической почечной недостаточности в 44,7% случаев. Осведомленность врачей о целевых показателях общего холестерина колебалась от 47,3% до 58,6%. На фоне СН и СД правильно были обозначены уровни общего холестерина только в 47,3% и 49,6%. При этом смогли указать все группы лекарственных средств улучшающих прогноз при ИБС и ХСН соответственно 32,3% и 24,5% врачей.
Дополнительно было проведено сравнение ответов врачей имевших обычные стереотипами работы с ответами врачей обладавших активными стереотипами, то есть демонстрировавшими меньшую степень КИ. При этом специалисты с активными стереотипами в отличие от своих коллег, как показано на рис. 14, более высоко оценивали возможности изменения образа жизни.
Врачи с активными стереотипами работы в качестве источника информации чаще использовали интернет, а также зарубежные журналы и монографии чем их коллеги соответственно 11 (25,6%) vs 15(12,5%) и 9 (20,9%) vs 7 (5,8%) (р=0,0444 и р=0,0131; критерий 2). При выборе терапии они чаще руководствовались положениями национальных и международных рекомендаций соответственно 32 (74,4%) vs 45 (35,5%) (р<0,0001, критерий 2).
Рис. 14. Отношение врачей к изменению образа жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях
При объяснении цели назначения лекарственных средств специалисты с активными стереотипами в меньшей степени зависели от наличия у них свободного времени и в большей степени проявляли сочувствие к своим пациентам соответственно 8 (18,6%) vs 55 (45,8%) и 14 (32,6%) vs 16 (13,3%) (р=0,0018 и р=0,0053; критерий 2). Врачи с активными стереотипами чаще выступали инициаторами повторных визитов и меньше зависели от желаний самих пациентов и формальных поводов (выписка рецептов, справок и т.д.) соответственно 38 (88,4%) vs 59 (49,2%), 1 (2,3%) vs 21 (17,5%) и 0 vs 13 (10,8%) (р<0,0001, р=0,0091, р=0,0209; критерий 2).
Распространенность профессионального выгорания и субоптимальной медицинской практики. Анкетирование позволило выявить развернутый СЭВ у 13,1% и высокую вероятность его развития у 49,7% опрошенных врачей. Женщины в отличие от мужчин имели более высокий уровень эмоционального истощения. Анализ не выявил различий в распределение СЭВ в зависимости от возраста и стажа работы специалистов (р=0,2383 и р=0,2977 для тренда; критерий 2). Профиль ПВ врачей первичного звена представлен в таб. 8.
Таблица 8
Профиль профессионального выгорания врачей первичного звена
| Показатель | Все респонденты (n=153) | Мужчины (n=37) | Женщины (n=116) | Р (2 vs 3) |
| 1 | 2 | 3 | ||
| Эмоциональное истощение, баллы | 22 (17-29) | 18 (16-24) | 23 (17-30) | 0,0125 |
| Деперсонализация, баллы | 7 (4-12) | 7 (4-12) | 6,5 (4-11,5) | 0,5395 |
| Редукция персональных достижений, баллы | 31 (28-36) | 32 (30-34) | 31 (27,5-36) | 0,7188 |
| Высокий уровень эмоционального истощения | 61 (39,9%) | 8 (21,6%) | 53 (45,7%) | 0,0117 |
| Высокий уровень деперсонализации | 46 (30,1%) | 14 (37,8%) | 32 (27,6%) | 0,2364 |
| Низкий уровень персональных достижений | 68 (44,4%) | 15 (40,5%) | 52 (44,8%) | 0,6472 |
| Синдром эмоционального выгорания | 20 (13,1%) | 4 (10,8%) | 16 (13,8%) | 0,7836 |
| Высокая степень эмоционального выгорания | 76 (49,7%) | 17 (46%) | 59 (50,9%) | 0,6025 |
Количественные данные представлены как медиана (Me) с нижним и верхним квартилем (LQ - UQ), а номинальные в виде абсолютного значения и доли. Сравнение с помощью критерия Манна-Уитни и 2.
По данным анкетирования ненадлежащие действия с частотой раз в месяц встречались у 27 (17,7%) врачей. При этом в 15 (10%) случаях специалисты не обсуждали с пациентом варианты лечения и не давали ответов на интересовавшие их вопросы, в 6 (4%) избегали повторных консультаций после назначенного лечения, в 5 (3,3%) не оценивали побочные эффекты проводимой терапии, в 4 (2,7%) в непонятной ситуации предпочитали переадресовывать пациента другому врачу. Ненадлежащие отношения к пациентам были выявлены у 15 (9,8%) врачей. Из них в 9 (6%) случаях встречалось чувство вины и неловкости за результаты своей работы в 6 (4%) безразличие к социальным и материальным проблемам больных. Другие типы ненадлежащей практики или отношения к пациентам встречались реже. В целом же любые проявления субоптимальной медицинской практики по данным опроса были зарегистрированы у 37 (24,2%) врачей первичного звена. Не было обнаружено влияния исходных характеристик респондентов на частоту проявлений субоптимальной медицинской практики.
Влияние профессионального выгорания на стереотипы клинической практики. На рис. 15 показано сравнение профиля ПВ в зависимости от стереотипов клинической практики. Как видно, врачи с активными стереотипами клинической практики в отличие от своих коллег имели более низкие значения эмоционального истощения, деперсонализации, но более высокий уровень личных достижений.
Рис. 15. Профиль профессионального выгорания при разных стереотипах клинической практики
На фоне выраженного эмоционального истощения или деперсонализации, то есть высоком риске развития СЭВ, доля врачей с активными стереотипами клинической практики была меньше, чем при его отсутствии соответственно 12 (15,8%) vs 31 (40,3%) (р=0,0008; критерий 2). Как видно из рис. 16, врачи с ненадлежащим отношением к пациентам, имели более высокий уровень эмоционального выгорания и деперсонализации, но более низкие значения по шкале личных достижений. При ненадлежащих действиях отмечались аналогичные изменения профиля ПВ, однако, они не достигали уровня статистической значимости (р>0,05 для трех шкал; критерий Манна-Уитни).
Рисунок 16. Профиль профессионального выгорания при ненадлежащем отношении к пациентам
Любые проявления субоптимальной практики встречалась достоверно чаще на фоне СЭВ, чем при его отсутствии 10 (50%) vs 27 (20,3%) (р=0,0090; критерий 2). Для СЭВ ОШ развития субоптимальной медицинской практики с 95% ДИ составило 3,93 (1,47-10,47). Рассчитанные для шкал вопросника ПВ и проявлений субоптимальной медицинской практики коэффициенты ранговой корреляции Спирмена представлены в таб. 10.
Таблица 10
Выборочная матрица коэффициентов корреляции для субоптимальной медицинской практики и профессионального выгорания врачей
| Ненадлежащие действия или отношения по данным опроса врачей | Эмоциональное истощение | Деперсона-лизация | Персональные достижения |
| «Я не назначаю диагностических исследований и консультаций, если желаю поскорее завершить обследование» | 0,14 0,0949 | 0,09 0,3270 | -0,06 0,4529 |
| «Я могу выдать скандальному пациенту заключение и назначить лечение, не проводя его осмотр» | 0,22 0,0087 | 0,27 0,0014 | -0,06 0,4715 |
| «В непонятной ситуации я предпочитаю не ломать голову, а скорее передать пациента другому врачу» | 0,30 0,0003 | 0,35 <0,0001 | -0,17 0,0437 |
| «Я не обсуждаю с пациентом варианты лечения и не даю развернутых ответов на интересующие его вопросы» | 0,09 0,3190 | 0,22 0,0157 | -0,22 0,0136 |
| «Я испытываю безразличие к социальным и материальным проблемам, имеющимся у пациента в связи с его заболеванием» | 0,16 0,0572 | 0,29 0,0006 | -0,18 0,0393 |
| «Случается, что я допускаю диагностические и лечебные ошибки, несмотря на имеющиеся профессиональные знания и личный опыт» | 0,18 0,0289 | 0,31 0,0003 | -0,18 0,0287 |
| «Я могу назначить по просьбе пациента препараты с недоказанной эффективностью, облегчая себе работу» | 0,25 0,0025 | 0,29 0,0004 | -0,25 0,0028 |
| «Я не оцениваю побочные эффекты проводимого лечения, если пациент на это не обращает внимание» | 0,31 0,0002 | 0,20 0,0206 | -0,20 0,0164 |
| «Бывает, что я чувствую неловкость и вину от того, как провожу обследование и лечение пациентов» | 0,08 0,3261 | 0,04 0,6118 | -0,20 0,0197 |
| «Я избегаю повторных консультаций после назначенного мною лечения, если пациент на этом не настаивает» | 0,15 0,0846 | 0,19 0,0311 | -0,11 0,21 |
| «Я бываю безучастным и не реагирую на страдания или смерть пациентов, которых приходиться лечить» | 0,29 0,0004 | 0,41 <0,0001 | -0,25 0,0020 |
Представлены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена () и соответствующие им уровни значимости (р).
В целом нарастание деперсонализации ассоциировалось с развитием субоптимальной медицинской практики, а наибольшая сила связи отмечалась для таких явлений как нежелание разобраться в сложной ситуации, врачебные ошибки, безучастное отношение к страданиям больных. Аналогичная зависимость была установлена и для эмоционального истощения. В тоже время между шкалой персональных достижений и субоптимальной медицинской практикой имелась, наоборот, обратная корреляция. Наибольшее значение она имела в случаях, когда врачи, по их ответам, могли назначать препараты с недоказанной эффективностью, не отслеживали побочные реакции проводимой терапии, испытывали вину за свою работу, были безучастны к страданиям больных. Таким образом, эмоциональное выгорание еще до возникновения серьезных профессиональных деформаций способствовало развитию субоптимальной медицинской практики, а также пассивных стереотипов работы и собственно КИ.
Выводы
1. В популяции взрослого населения Воронежской области частота АО достигает 31,6%, что сопоставимо по масштабу с распространенностью АГ составляющей 45,6%. Частота этих ФР у женщин выше, чем у мужчин.
2. В 43,7% случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в популяции достигает 20,2% и имеет более сильную корреляцию с возрастом, чем АГ без АКС.
3. Среди сельских жителей отмечается более высокая распространенность АО и АГ, они в сравнении с городскими жителями хуже информированы и привержены антигипертензивной терапии, и, как следствие, имеют более высокий уровень развития осложнений и сердечно-сосудистой смерти.
4. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах достоверно не различается и не превышает в целом 12,2% от числа получающих антигипертензивную терапию.
5. На примере взрослого населения Воронежской области установлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС, увеличивается, однако ее эффективность, наоборот, снижается.
6. Основными причинами высокой распространенности ХСН являются АГ, АО, ОО и отчасти СД. Обнаруженный феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН подтверждает существенный вклад АГ и АО в этот процесс.
7. Показано, что клиническую картину, качество жизни и структуру аритмий на фоне ХСН и широкого спектра АКС определяет в первую очередь состояние диастолической и систолической функции левого желудочка. Присоединение ИБС к АГ способствует развитию эксцентрического, а АО концентрического ремоделирования левого желудочка, а также нарушений диастолической функции по типу псевдонормализации в отличие от АГ без сопутствующих АКС.
8. Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при СНСФВ сформировавшейся на фоне АГ и других ССЗ. Такая терапия способна предотвращать прогрессирование ремоделирования, развитие аритмий, а также улучшать качество жизни больных.
9. Большинство пациентов с АГ имеют низкую приверженность антигипертензивной терапии, причем в 57% это может быть связано с обычной забывчивостью. Наличие АКС улучшает комплаентность за счет уменьшения пропусков в приеме лекарственных средств.
10. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии может быть несовпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ.
11. Среди специалистов первичного звена распространенность СЭВ составляет 13,1%, однако высокий риск развития этого состояния имеют 49,7% врачей. Наличие ПВ способствует формированию КИ и субоптимальной медицинской практики, частота которой может достигать 24,2%.
Практические рекомендации
1. Учитывая широкую распространенность необходимо активно выявлять АО при любом обращении пациентов в лечебно-профилактические учреждения. При этом основной группой риска являются женщины, особенно проживающие в сельской местности, у которых в возрасте от 30 до 69 лет частота АО возрастает с 22,0% до 65,9%.
2. В силу социального градиента и худших показателей здоровья, проживание в сельской местности необходимо расценивать как фактор, увеличивающий суммарный сердечно-сосудистый риск и учитывать при проведении индивидуальной и популяционной риск-стратификации.
3. В работе врачей широкого профиля может использоваться предложенная шкала «Оценки приверженности антигипертензивной терапии», а также основанный на ее применении алгоритм выбора дополнительных мер достижения целевого АД.
4. Оптимальным подходом к лечению АГ, являющейся ведущим ФР развития ХСН, может быть широкое применение в реальной клинической практике ингибиторов АПФ в комбинации с ББ карведилолом в дозе 12,5-37,5 мг/сут. Такая терапия при ее метаболической нейтральности, помимо адекватного антигипертензивного эффекта, замедляет прогрессирование ремоделирования, нормализует состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, снижает вероятность развития аритмий и улучшает качество жизни.
5. У пациентов с ремоделированием сердца, возникшим на фоне АГ и АКС, оценку клинических изменений необходимо основывать на раздельном анализе систолической и диастолической функции левого желудочка, имеющей более тесную связь с симптомами, структурой аритмий и качеством жизни больных.
6. Улучшение коммуникации и приверженности антигипертензивной терапии может быть достигнуто благодаря регулярному опросу пациентов с помощью анкеты «Представления о наиболее сложных проблемах жизни с АГ» в рамках предложенного алгоритма анализа неконтролируемой АГ. При этом актуальными для пациентов могут оказаться проблемы, которые в реальной практике врачами недооцениваются.
7. Эффективность работы врачей первичного звена с пациентами, имеющими АГ, может оцениваться по индексу КИ, который рассчитывается как частное от деления числа визитов, на которых терапия не усиливалась, на общее число визитов с установленным нецелевым АД за определенный промежуток времени.
8. Среди персонала лечебно-профилактических учреждений мониторинг ПВ может проводиться с помощью вопросника «Профессиональное выгорание». При этом врачи с высоким уровнем ПВ должны подвергаться психологической реабилитации для уменьшения проявлений субоптимальной медицинской практики.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности /Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, И.В. Фомин, Р.А. Хохлов, А.С. Галявич, Г.М. Камалов, Е.И. Тарловская, Е.В. Щербина, Р.И. Сайфутдинов, В.Г. Макарова, С.С. Якушин, С.Г. Кечеджиева, Н.В. Макарова, В.Ю. Маленкова // Сердечная недостаточность. –2003. – Т.4, №1. –С. 17-18.
2. Применение ОСТа «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность в работе многопрофильной больницы / Ю.С. Козлов, Р.А. Хохлов, Г.И. Фурменко, Л.В. Берколайко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. –2003. – №4. –С. 10-12
3. Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность: стандарт Воронежской области / Э.В. Минаков, Л.В. Берколайко, Г.И. Фурменко, Ю.С. Козлов, Р.А. Хохлов. –Воронеж, 2003. –С. 33.
4. Перспективы развития регионального здравоохранения в рамках программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Воронежской области»/Е.В. Мезенцев, Л.В. Берколайко, В.Н. Эктов, Ю.С. Козлов, Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // Консилиум. –2003. – № 4. –С. 16-17.
5. Распространенность сердечной недостаточности по данным предварительного анализа репрезентативной выборки Воронежской области. Стабильная ИБС: особые клинические ситуации / Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Г.И. Фурменко, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова, Е.Е. Царева, В.И. Ярлыкова // Тактика врача: материалы 5 Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России / под ред. Э. В. Минакова, Ю. М. Позднякова. – Воронеж: Научная книга, 2005. –С. 54-55.
6. Построение модели поддержки принятия решений при постановке диагноза хронической сердечной недостаточности /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Т.В. Бессонова, Ю.С. Сербулов // Журнал теоретической и практической медицины. –2005. –Т. 3, № 3. –С. 274-281.
7. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН /И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Ю.В. Бадин, А.С. Галявич, М.О. Даниелян, Г.М. Камалов, А.А. Колбин, С.Г. Кечеджиева, В.Г. Макарова, Н.В. Макарова, В.Ю. Маленкова, Р.И. Сайфутдинов, Е.И. Тарловская, Р.А. Хохлов, Е.В. Щербина, С.Г. Якушин //Сердечная недостаточность. –2006. –Т.7,№3. –С. 112-115.
8. Хохлов Р.А. Обследование и лечение пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти в условиях специализированного кардиологического центра /Хохлов Р. А. // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр./ под ред. В. Н. Эктова. –Воронеж: Научная книга, 2006. –С. 147-150.
9. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериального давления в России. Основные результаты Российской научно-практической работы АРГУС-2 /Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Г. Старостина, С.В. Виллевальде, Е.А. Лукьянова, О.Н. Серебренникова, И.М. Маслова, Е.И. Баранова, Р.С. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, О.А. Кисляк, Н.А. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, С.В. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, Р.А. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Кардиология. –2007. – №3. –С. 38-47.
10. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС» /Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Г.Т. Банщиков, Е.Г. Волкова, С.Р. Гиляревский, И.Г. Донова, С.Г. Кечеджиева, Т.Ю. Кузнецова, М.Б. Лутошкин, В.Ю. Масленкова, В.Ю. Мареев, С.С. Маркарян, С.И. Мартюшов, В.П. Нужный, Р.И. Сайфутдинов, Е.М. Середенина, Е.И. Тарловская, И.В. Фомин, Р.А. Хохлов, С.Г. Якушин // Сердечная недостаточность. –2007. – Т. 8, №3. –С. 112-116.
11. Клинические и сосудистые эффекты комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида у амбулаторных больных с артериальной гипертонией. Результаты многоцентрового исследования ПОЭМА /Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Я.А. Орлова, О.Ю. Амбросимова, Э.Г. Волкова, Л.И. Гапон, Л.И. Кательницкая, А.О. Конради, И.Ф. Патрушева, И.В. Фомин, Р.А. Хохлов // Терапевтический архив. –2007. –№8. –33-38.
12. Львович И.Я. Логико-лингвистические модели поддержки принятия врачебного решения при хронической сердечной недостаточности /И.Я. Львович, Т.В. Бессонова, Р.А. Хохлов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. –2007. – Т. 6, № 1. –С. 188-194.
13. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Г. Старостина, С.В. Виллевальде, А.С. Мильто, О.Н. Серебренникова, Е.И. Баранова, Р.С. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, О.А. Кисляк, Н.А. Козиолова, И.Г. Колина, И.М. Маслова, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, С.В. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, Р.А. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Клиническая фармакология и терапия. –2007. –Т. 16, №2. –С. 40-46.
14. Возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем рационального использования диуретиков по результатам Российской научно-практической программы АРГУС-2/Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде, Е.Г. Старостина, Е.И. Баранова, Р.С. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, О.А. Кисляк, Н.А. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, В.В.Максименко, С.В. Недогода, Е.И. Тарловская, Р.А. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2007. –№ 3. –С.
15. Представления врачей о препятствиях для улучшения контроля артериальной гипертонии. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ», 9-12 октября 2007/Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде, Е.Г. Старостина, Р.С. Богачев, Р.А. Хохлов, Ю.М. Лопатин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2007. –Т. 6, №5. –С. 142.
16. Physician`s perceptions on barriers for improvement of arterial hypertension control in Russia /Z. Kobalava Y. Kotovskaya S.Villevalde E.Starostina R. Bogachev R. Khokhlov Y. Lopatin // J. Hypertens. – 2007. –Vol. 25. –P.156 (6D.3).
17. Результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2: возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем рационального использования диуретиков /Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде, Е.И. Баранова, Р.С. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, О.А. Кисляк, Н.А. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М.Лопатин, В.В.Максименко, С.В.Недогода, Е.И.Тарловская, Л.И.Тюкалова, Р.А. Хохлов, М.А. Фрейдлина, О.Н. Серебренникова // Лечебное дело. –2007. – №3. –C. 60-66.
18. Бессонова Т. В. Поддержка принятия врачебного решения при диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности
/Бессонова Т.В., Хохлов Р. А. // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всероссийской конференции. – Воронеж, 2007.– С. 225-226.
19. Хохлов Р.А. Распространенность артериальной гипертонии по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России / под. ред. Р. Г. Оганова. – Рязань: Узорочье, 2008. –С. 388.
20. Приверженность пациентов к антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению. Результаты российской научно-практической программы АРГУС-2/ Ж.Д. Кобалава, Е.Г. Старостина, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде, Е.И. Баранова, Р.С. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, О.А. Кисляк, Н.А. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, В.В. Максименко, С.В. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, Р.А. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Терапевтический архив. –2008. – №3. –С. 76-82.
21. Влияние терапии карведилолом на структурное и электрическое ремоделирование при хронической сердечной недостаточности /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2008. – № 1. –С. 69-76.
22. Хохлов Р.А. Распространенность абдоминального ожирения по данным анализа репрезентативной выборки /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // Ожирение и метаболизм. –2008. –№1(14). –С. 12-16. 22.
23. Суммарный вклад факторов риска в развитие хронической сердечной недостаточности /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // «Сердечная недостаточность 2008» Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности. – Москва, 2008. –С. 40.
24. Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // «Сердечная недостаточность 2008» Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности. – Москва, 2008. –С. 41.
25. Влияние синдрома эмоционального выгорания на стереотипы врачебной практики и клиническую инертность /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко, Н.М.Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. –2009. – №1. –С. 12-22.
26. Методы интеллектуальной поддержки принятия решений в задачах диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности /Т.В. Бессонова, Е.Я. Львович, Ю.С. Сербулов, Р.А. Хохлов // Методы интеллектуальной поддержки принятия решений в задачах диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности: монография. –Воронеж: Научная книга, 2009. – 109 с.
27. Распространенность общего и абдоминального ожирения по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки /Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Е.Е. Царева, Ю.В. Поповская, В.И. Ярлыкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2009. –Т. 8. № S82. –С. 23-23.
28. Хохлов Р.А. Влияние социально-демографических факторов на развитие синдрома эмоционального выгорания врачей /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2009. Т. 8. № S82. –С. 23a-23.
29. Клиническая инертность как фактор, препятствующий эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Г.И. Фурменко, Н.М. Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2009. – №2. –С. 39-48.
30. Факторы риска эректильной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями /Э.В. Минаков, Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Д.В. Снустиков, Е.Е. Царева, В.И. Ярлыкова, Н.М. Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. –2009. –№3. –С. 25-30.
31. Влияние комбинированной терапии ингибиторами АПФ и карведилолом на качество жизни пациентов с легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Сердечная недостаточность 2009 «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит» Тезисы IV конгресса (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. – Москва, 2009. –С. 44-45.
32. Антиаритмическая эффективность карведилола и ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Вестник аритмологии. – 2010. – приложение Б. С. 106.
33. Структура нарушений ритма сердца при легкой и умеренной сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертонии и ассоциированных клинических состояний /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова // Вестник аритмологии. – 2010. – приложение Б. С. 106-107.
34. Связь ИБС с особенностями структуры нарушений ритма сердца при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса /Р.А. Хохлов, Э.В. Минаков, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова // Вестник аритмологии. – 2010. – приложение Б. С. 107.
35. Хохлов Р.А. Влияние ассоциированных клинических состояний на структуру антигипертензивной терапии /Р.А. Хохлов, Ю. В. Поповская, Т. Н. Кузнецова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2010. – № 4. – приложение 1. –С. 39.
36. Хохлов Р.А. Влияние ассоциированных клинических состояний на режим приема антигипертензивных средств /Р.А. Хохлов, Т. Н. Кузнецова, Ю. В. Поповская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2010. – № 4. – приложение 1. –С. 39.
Список сокращений
ATP III - Adult Treatment Panel (Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults)
DASI - The Duke Activity Status Index
MLHFQ - Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire
NYHA - New York Heart Association
АД - Артериальное давление
АГ - Артериальная гипертония
АО - Абдоминальное ожирение
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
ББ - Бета-адреноблокаторы
ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов
ГЛЖ - Гипертрофия левого желудочка
ДАД - Диастолическое артериальное давление
ДИ - Доверительный интервал
ИБС - Ишемическая болезнь сердца
ИМ - Инфаркт миокарда
ИМТ - Индекс массы тела
ИОТ - Индекс относительной толщины
КИ - Клиническая инертность
МА - Мерцательная аритмия
ММЛЖ - Масса миокарда левого желудочка
ОО - Общее ожирение
ОТ - Окружность талии
ОШ - Отношение шансов
ПВ - Профессиональное выгорание
САД - Систолическое артериальное давление
СД - Сахарный диабет
СН - Стенокардия напряжения
СНСФВ - Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания
СЭВ - Синдром эмоционального выгорания
ФВ - Фракция выброса
ФК - Функциональный класс
ФР - Фактор риска
ХСН - Хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - Частота сердечных сокращений
ШОКС - Шкала оценки клинического состояния при ХСН
ЭКГ - Электрокардиограмма
