Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных
На правах рукописи
НАУМОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА
РОЛЬ КАЧЕСТВА ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
- Волгоград – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
кандидат медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна;
доктор медицинских наук Курмачёва Наталия Александровна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Михельсон Александр Феликсович;
доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « 23 » июня 2011 г. в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан « 13 » мая 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В России до настоящего времени отсутствует законодательное регулирование массовой профилактики йододефицитных заболеваний, что приводит к персистенции йодной недостаточности среди населения, в том числе у беременных, кормящих женщин и детей. В Национальном докладе «Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы» указано, что в России менее 30% жителей используют в пищу йодированную соль, а охват групповой йодной профилактикой беременных женщин в различных регионах страны не превышает 23,9-76,9% (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др., 2006).
В перигестационном периоде и в раннем детском возрасте дефицит йода наиболее опасен. Самым неблагоприятным последствием йодного дефицита для матери и ребенка является гестационная гипотироксинемия, которая существенно повышает риск патологического течения беременности и родов, нарушений нервно-психического, физического развития и заболеваемости детей первого года жизни, а в дальнейшем может обусловить снижение интеллекта (Glinoer D., Delange F., 2000; Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.I. et al., 2002; Касаткина Э.П., 2003; Курмачева Н.А., Щеплягина Л.А., 2003; Подзолкова Н.М., Евдокимова Ю.А., Скворцова М.Ю. и др., 2007; Berbel P., Mestre J.L., de Escobar G.M., 2009; Фадеев В.В., Лесникова С.В., 2011).
Для предотвращения гестационной гипотироксинемии и нарушений интеллектуального развития ребенка ведущими экспертами ВОЗ в 2007 году было рекомендовано увеличение суточного потребления йода беременными и кормящими женщинами не менее чем до 250 мкг, чтобы медиана йодурии составляла 150-249 мкг/л (Anderson M., Benoist B., Delange F., Zupan J., 2007).
По данным авторитетных зарубежных специалистов, оптимальное суточное потребление йода составляет 250-300 мкг во время гестации и 225-350 мкг в период кормления грудью (Delange F., 2004).
В Российской Федерации до сих пор не разработаны современные нормативы фармакологической коррекции потребления йода для беременных и кормящих. Существуют рекомендации женщинам в эти периоды употреблять в пищу йодированную соль и принимать препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сутки (Герасимов Г.А., 2008). В последнее время опубликованы результаты успешного использования более высоких профилактических дозировок йодосодержащих препаратов у беременных и кормящих женщин – 300 мкг/сутки (Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М., 2010).
Однако в действующем федеральном «Стандарте медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ № 662 от 14.09.06г.) использованы устаревшие рекомендации, поэтому большинство акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода (150-200 мкг/сутки) в составе таблетированных йодосодержащих препаратов (Шилин Д.Е., Курмачева Н.А., 2007).
Проблема адекватного йодного обеспечения приобретает особое значение для беременных с высоким риском перигестационных осложнений.
Очевидна необходимость изучения фактических режимов йодной профилактики, распространенности йододефицитных состояний у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных, а также поиска более эффективных возможностей устранения перигестационного дефицита потребления йода, что определило цель и задачи данного исследования.
Цель работы
Провести мониторинг качества йодной профилактики и распространенности йододефицитных состояний у женщин с патологическим течением беременности и их новорожденных и разработать меры по эффективному предотвращению акушерских и перинатальных осложнений дефицита потребления йода в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
Задачи исследования
- Провести мониторинг качества йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности.
- Провести сравнительный анализ распространенности йододефицитных состояний у беременных и новорожденных в условиях отсутствия пренатальной йодной профилактики и недостаточных профилактических доз йодосодержащих препаратов.
- Обосновать оптимальные профилактические дозировки йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде на основании анализа суточного потребления йода (по медиане йодурии) у женщин с высоким риском осложненного течения беременности.
- Оценить эффективность непрерывного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов, начиная с прегравидарного этапа, для улучшения исходов беременности и показателей здоровья новорожденных у женщин группы высокого риска.
- Разработать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
- Научная новизна исследования
Впервые в Саратовской области проведен мониторинг качества йодной профилактики у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных по данным двух поперечных исследований в 2008 и 1999 гг.
Установлено, что несмотря на снижение у беременных женщин частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6% и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г., гестационное йодное обеспечение остается низким (относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии 150-249 мкг/л).
Выявлены основные причины неудовлетворительного качества йодной профилактики у беременных: низкая мотивация и комплаентность, а в результате - позднее начало (медиана – 14 недель) и нерегулярный прием большинством женщин (67%) недостаточных относительно современных нормативов доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки).
Установлено отсутствие положительной динамики в частоте гестационной гипотироксинемии (55,7% в 2008 г. против 46,3% в 1999 г., р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.
Выявлено снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (3%) для йодобеспеченных регионов.
Доказана клиническая эффективность непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия женщинами с высоким риском осложненного течения беременности, начиная с прегравидарного этапа, в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозировки в гестационном периоде до 250 мкг/сутки в виде предотвращения гестационной гипотироксинемии, а также достоверного снижения риска анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности у матерей (САР=12-47%; р<0,05), неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР= 13-22%; р<0,05).
- Практическая значимость работы
Обоснованы целесообразность и эффективность для матери и ребенка непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия, начиная с прегравидарного этапа (200 мкг/сутки), с увеличением суточной дозы до 250 мкг в гестационном периоде с учетом последних рекомендаций ВОЗ (2007).
Показана высокая приверженность беременных рекомендациям по йодной профилактике при условии мотивационного обучения на прегравидарном этапе приоритетным целям непрерывного приема оптимальных доз йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.
В качестве критериев адекватной профилактики йододефицитных состояний при беременности высокого риска определены отсутствие гестационной гипотироксинемии и снижение частоты ассоциированных с ней анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.).
- Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008 - 2010); 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); III Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии ХХI века» (Саратов, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).
- Реализация результатов исследования
- По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ. Изданы информационные письма для врачей первичного звена здравоохранения - «Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки» (Саратов, 2009); «Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей» (Саратов, 2011).
Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Разработанные стандарты и схемы йодной профилактики в группах повышенного риска внедрены в работу акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», отделениях патологии беременности, родовспомогательных учреждениях, женских консультациях и детских поликлиниках Саратовской области.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, в том числе 127 отечественных и 113 зарубежных.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцравития России (ректор – канд. мед. наук, доцент В.М. Попков).
Объектом исследования были 319 пар «мать – ребенок».
1-ю группу наблюдения составили 106 женщин в конце III триместра беременности и послеродовом периоде, находившихся до родоразрешения в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области в 2008 г. Этим женщинам врачи женских консультаций назначали йодную профилактику (ЙП), но не объясняли её целей.
Учитывая значимость пренатальной ЙП, из этических принципов мы не могли сформировать для собственного наблюдения группу беременных, не получающих йодосодержащих препаратов, поэтому во 2-ю группу «исторического контроля» были включены 123 женщины с осложненной беременностью, не получавшие ЙП, и их дети, обследованные в 4-м родильном доме г. Саратова в 1999 г. (Н.А. Курмачева, 2000-2003).
Женщинам 1-й и 2-й групп (соответственно в 2008 г. и в 1999 г.) было проведено анкетирование для выяснения степени их информированности относительно необходимости ЙП в гестационном периоде. У беременных 1-й группы также уточняли их знания об основных целях пренатальной ЙП и фактические режимы приема йодосодержащих препаратов.
С целью мониторинга качества фактических режимов гестационной ЙП был проведен сравнительный анализ данных анкетирования, показателей йодного обеспечения (по медиане йодурии), тиреоидного статуса, течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин 1-й и 2-й групп.
Для оценки эффективности непрерывного превентивного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов была сформирована 3-я группа из 90 пар «мать-ребенок». Женщины этой группы наблюдались прегравидарно и на протяжении всей беременности в ГУЗ "Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции" (СОЦПСиР). Состояние здоровья их детей анализировали по данным обменных карт из родильных домов и формы № 112у детских поликлиник.
С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация беременных 3-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности и ведущим прогностическим признакам патологического течения беременности: отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу (ОАГА), хронической экстрагенитальной патологии (ЭГП), частоте наиболее очевидного проявления йододефицитных заболеваний - эндемического зоба.
У женщин 3-й группы анализ суточного потребления йода (по медиане йодурии) проводили дважды на прегравидарном этапе (до и через 2 месяца после назначения йодида калия в дозе 200 мкг/сутки), а также в I и III триместрах беременности, что позволило обосновать для них оптимальное количество приема препаратов йода в гестационном периоде – 250 мкг/сутки.
Таким образом, в качестве ЙП все женщины 3-й группы непрерывно принимали препарат калия йодида (KI) «Йодомарин» в дозе 200 мкг/сутки на прегравидарном этапе и 250 мкг/сутки с момента констатации беременности.
У всех беременных женщин исследовали йодурию, уровни свободного тироксина (свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ).
Экскрецию неорганического йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ» (Москва). За норму принимали медиану йодурии, равную 150-249 мкг/л мочи (ВОЗ, 2007).
УЗИ ЩЖ выполняли на аппарате «Aloka SSD 500» линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J. Brunn (1981) и считали нормальным для женщин в пределах 9-18 мл (ВОЗ, 1994).
Уровни ТТГ (норма – 0,23-3,4 мЕд/л) и свТ4 (норма 10-25 пмоль/л) в крови женщин определяли иммуноферментным методом на анализаторе «Bio–RAD 550» (США) с помощью тест-систем производства ЗАО “АлкорБИО” (Санкт-Петербург) в клинико-диагностической лаборатории СОЦПСиР. Гестационную гипотироксинемию диагностировали при уровне свТ4 ниже 10 пмоль/л.
У новорожденных определяли длину и массу тела, которые сравнивали с существующими нормативами (ВОЗ, 2006), регистрировали нарушения неонатальной адаптации, заболевания и патологические синдромы. Всем новорожденным на 3-4-е сутки жизни исследовали уровень ТТГ в сухих пятнах капиллярной крови в лаборатории селективного скрининга медико-генетической консультации ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFIA Neonatal hTSH». Учитывали число детей с неонатальной гипертиреотропинемией (уровнем ТТГ >5 мЕд/л), являющейся индикатором йодного дефицита во внутриутробном периоде (ВОЗ, 1994).
Эффективность использованных в данном исследовании методов ЙП оценивали путем сравнения медиан йодурии, концентрации ТТГ и свТ4 в сыворотке крови, частоты и характера осложнений беременности и родов у женщин 1-й и 3-й групп. У детей сопоставляли показатели оценки по шкале Апгар, физического развития при рождении, частоту неонатальной гипертиреотропинемии и заболеваний на первом месяце жизни.
Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi Info 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me – медиана, [25; 75] – интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна–Уитни (показатель U), бинарных дихотомических показателей – критерий 2 с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05 (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).
Для оценки роли гестационной гипотироксинемии в акушерских и перинатальных исходах использовали принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению осложнений беременности у матерей с пониженным и нормальным уровнями свТ4 в крови, заболеваемости и патологических синдромов у их детей, абсолютный риск (АР) – по разнице частот между ними.
Эффективность использованных в работе методов йодной профилактики оценивали по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ). Согласно современным критериям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОР и ОШ (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001).
Результаты собственных исследований
По данным анкетирования установлено за 10-летний период снижение числа беременных, не знавших о необходимости ЙП, в 6,2 раза; негативно настроенных к приему йодосодержащих препаратов – в 2 раза. Число женщин, считавших важным прием препаратов йода, напротив, увеличилось в 16 раз. Использовали в пищу йодированную соль только 4,6% беременных в 1999 г. и подавляющее большинство (88,7%) женщин в 2008 г. Однако только 23,6% беременных 1-й группы всегда покупали йодированную соль, а 65,1% использовали её в пищу лишь эпизодически (табл. 1).
Таблица 1
Результаты анкетирования беременных женщин по поводу их отношения к йодной профилактике
| Результаты анкетирования | Количество беременных, % | р | |
| 1-я группа, (n=106) 2008 г. | 2-я группа, (n=123) 1999 г. | ||
| Не знали о необходимости ЙП | 12,3 | 76,4 | <0,0001 |
| Были негативно настроены к приему препаратов йода | 9,4 | 18,7 | <0,05 |
| Считали важным прием препаратов йода | 78,3 | 4,9 | <0,0001 |
| Использовали в пищу йодированную соль, из них: - всегда - иногда - никогда | 88,7 23,6 65,1 11,3 | 4,6 - 4,6 95,4 | <0,0001 |
Мы также анкетировали женщин 1-й группы по поводу их информированности об основной цели ЙП в период беременности. Большинство беременных (67%) считали главной целью приема йодосодержащих препаратов предупреждение заболеваний ЩЖ; еще 14,1% – профилактику нарушений иммунитета у ребенка; 2% женщин затруднялись ответить на этот вопрос. Только 16,9% беременных выбрали правильный ответ – профилактику снижения интеллекта у ребенка.
Таким образом, в 2008 г. информированность беременных о необходимости ЙП оказалась намного выше, чем в 1999 г. Однако только 1/6 женщин основной целью пренатальной ЙП считали предотвращение нарушений интеллекта у детей.
По результатам анкетирования в 2008 г. установлено, что 92,8% женщин 1-й группы получали от акушеров-гинекологов рекомендации по ЙП. Однако, не имея достаточной мотивации, 9,4% женщин совсем не принимали препараты йода, 67% беременных получали недостаточные дозы этого микроэлемента (100-200 мкг KI в сутки). Оказалось, что 15,1% женщин принимали превышающие нормативы дозировки йодосодержащих препаратов – 300-350 мкг/сутки в виде комбинации содержащих 100-150 мкг йода витаминно-минеральных комплексов и йодомарина 200, что было связано с нечеткими рекомендациями врачей женских консультаций. Лишь 8,5% женщин принимали адекватную дозу KI – 250 мкг/сутки. Делали перерывы в приеме препаратов йода 57,5% женщин.
Обращают на себя внимание поздние сроки начала ЙП большинством женщин: Ме = 14,0 [10; 21] недель. Прегравидарно принимали препараты йода только 5,7% женщин. Начали ЙП с I триместра 39,6%, со II триместра – 33%, с III триместра – 12,3% беременных 1-й группы.
При сравнительном анализе йодного потребления и тиреоидного статуса беременных женщин установлены снижение частоты эндемического зоба в 2,2 раза и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г. Но гестационное йодное обеспечение оказалось недостаточным относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии у беременных (150-249 мкг/л).
Важным является тот факт, что показатели йодурии у беременных 1-й группы были низкими независимо от суточных доз йодосодержащих препаратов, что обусловлено поздним началом и нерегулярным проведением ЙП на протяжении беременности.
Медианы содержания ТТГ и свТ4 в сыворотке крови беременных обеих групп было в пределах нормы и без достоверных различий, что демонстрирует отсутствие у всех обследованных женщин явных нарушений функции ЩЖ. Частота гестационной гипотироксинемии, наиболее значимого проявления ЙД в гестационном периоде, у беременных женщин сравниваемых групп была высокой и не имела достоверных различий (55,7% против 46,3%; р>0,1). Выявлено существенное снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ) с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышала целевые значения ВОЗ (3%) для йодобеспеченных регионов (табл. 2).
Таблица 2
Результаты оценки качества ЙП у беременных женщин Саратовской области и их новорожденных в 2008 г. по сравнению с 1999 г.
| Показатель | Группы «мать-ребенок» | р | |
| 1-я группа (n=106), 2008 г. | 2-я группа (n=123), 1999 г. | ||
| Медиана йодурии у беременных, мкг/л | 115,5 [98,3; 157,8] | 33,0 [25,2; 54,0] | <0,0001 |
| Эндемический зоб у матерей, % | 23,6 | 52,8 | <0,001 |
| Медиана ТТГ у беременных, мЕд/л | 1,31 [0,96; 1,9] | 1,2 [0,7; 2,0] | >0,1 |
| Медиана свТ4 у беременных, пмоль/л | 11,3 [10,2; 12;2] | 11,2 [6,8; 14,2] | >0,1 |
| Гестационная гипотироксинемия, % | 55,7 | 46,3 | >0,1 |
| НГТ у детей | 23,6 | 52,8 | <0,001 |
Получены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи гестационной гипотироксинемии с анемией, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВГП), патологическими родами у женщин 1-й группы, а также с НГТ, нарушениями неонатальной адаптации, перинатальной энцефалопатией (ПЭП) у их детей (табл. 3).
Таблица 3
Корреляционная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с осложнениями беременности и родов, патологическими состояниями новорожденных
(приведены значения рангового коэффициента корреляции Gamma)
| Патологические состояния беременности, родов и периода новорожденности | Гестационная гипотироксинемия | p |
| Анемия | 0,67 | 0,000002 |
| Гестоз | 0,46 | 0,0007 |
| ХВГП | 0,54 | 0,0001 |
| Патологические роды | 0,38 | 0,003 |
| НГТ | 0,53 | 0,0005 |
| Нарушения неонатальной адаптации | 0,63 | 10-5 |
| ПЭП | 0,48 | 0,0003 |
Для уточнения роли гестационной гипотироксинемии в формировании патологических состояний у беременных и новорожденных 1-й группы рассчитывали показатели абсолютного и относительного рисков (АР и ОР), величина которых оказалась достоверно значимой для развития гестоза, анемии, ХВГП, дискоординированной родовой деятельности у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии и острых инфекционных заболеваний у детей (табл. 4).
Таблица 4
Влияние гестационной гипотироксинемии на течение беременности, родов у женщин и состояние новорожденных
| Показатель | АР, % | p | ОР (95%ДИ) | 2 | р |
| Беременные женщины | |||||
| Гестоз | 21 | 0,02 | 1,99 (1,07-3,72) | 4,35 | 0,04 |
| Анемия | 26 | 0,002 | 1,41 (1,12-1,77) | 8,94 | 0,003 |
| ХВГП | 24 | 0,01 | 2,39 (1,18-4,82) | 5,87 | 0,02 |
| Аномалии родовой деятельности | 23 | 0,02 | 1,69 (1,07-2,67) | 4,93 | 0,03 |
| Новорожденные | |||||
| НГТ | 19 | 0,02 | 2,52 (1,10-5,81) | 4,46 | 0,03 |
| Нарушения неонатальной адаптации | 33 | 0,0008 | 2,55 (1,40-4,63) | 10,54 | 0,001 |
| Дисгармоничное физическое развитие | 17 | 0,04 | 2,16 (0,99-4,7) | 3,35 | 0,047 |
| ПЭП | 23 | 0,015 | 1,41 (1,05-1,88) | 5,16 | 0,02 |
| Острые инфекционные заболевания | 21 | 0,03 | 1,71 (1,03-2,83) | 3,95 | 0,046 |
Достоверные прямые корреляционные взаимосвязи, а также значения абсолютного и относительного рисков позволили выделить существенный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование ряда осложнений беременности, родов у матерей и патологических состояний периода новорожденности у детей.
При сравнении частоты ассоциированных с гестационной гипотироксинемией осложнений беременности, родов у женщин 1-й и 2-й групп, а также патологических синдромов и заболеваний на первом месяце жизни у их детей статистически значимых различий не получено (табл. 5).
Таблица 5
Частота осложнений беременности и родов у женщин, патологических состояний новорожденных в условиях низкого йодного обеспечения
| Показатель, % | 1-я группа «мать-ребенок» (n=106) | 2-я группа «мать-ребенок» (n=123) | 2 | p |
| Беременные женщины | ||||
| Гестоз | 31,1 | 37,4 | 0,31 | 0,58 |
| Анемия | 79,2 | 65,0 | 4,26 | 0,39 |
| ХВГП | 30,2 | 25,2 | 0,48 | 0,49 |
| Аномалии родовой деятельности | 47,2 | 51,2 | 0,23 | 0,63 |
| Новорожденные | ||||
| ПЭП | 67,9 | 78,0 | 2,49 | 0,11 |
| Дисгармоничное физическое развитие | 24,5 | 21,9 | 3,36 | 0,65 |
| Нарушения неонатальной адаптации | 31,1 | 40,7 | 1,84 | 0,18 |
| Острые инфекционные заболевания | 41,5 | 39,8 | 2,57 | 0,8 |
Для определения оптимальных современных профилактических дозировок KI в перигестационном периоде в сформированной нами 3-й группе из 90 женщин с высоким риском осложненного течения беременности проводилось динамическое мониторирование суточного потребления йода (по медиане йодурии). На прегравидарном этапе до назначения ЙП Ме йодурии была низкой – 37,1 мкг/л. Через 2 месяца от начала приема стандартной дозы KI, равной 200 мкг/сутки, Ме йодурии у женщин соответствовала нормативам для небеременных – 128,3 мкг/л, однако была ниже целевых пределов для гестационного периода, поэтому пациенткам было рекомендовано увеличить дозировку KI до 250 мкг/сутки при наступлении беременности. В результате медиана йодурии в I и III триместрах беременности оказалась в пределах целевых значений ВОЗ, что позволило обосновать дозу KI 250 мкг/сутки как оптимальную для фармакокоррекции потребления йода в гестационном периоде (рис. 1).
Рисунок 1. Показатели медианы йодурии у женщин 3-й группы в динамике наблюдения (мкг/л).
Все беременные 3-й группы прошли мотивационное обучение главным целям и принципам ЙП в «Школе будущих матерей» на базе СОЦПСиР и в дальнейшем показали высокую приверженность к приему препаратов KI. Эффективность адекватной пренатальной ЙП оценивали по ряду критериев. Учитывали показатели йодурии, концентрацию ТТГ и свТ4 в крови женщин, частоту осложнений беременности и родов, а также НГТ, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Предварительная стратификация непрерывно получавших с прегравидарного этапа оптимальные дозировки йодосодержащих препаратов матерей 3-й группы по основным прогностическим признакам осложненного течения беременности и родов позволила сформировать сопоставимые группы женщин (табл. 6).
Таблица 6
Характеристика беременных женщин 1-й и 3-й групп
| Показатели | 1-я группа беременных (n=106) | 3-я группа беременных (n=90) | p |
| Возраст, годы (M±SD) | 25,9±5,9 | 26,0±5,0 | 0,4 |
| Число беременностей, M±SD | 2,3±1,6 | 2,0±1,2 | 0,2 |
| ОАГА, % | 51,9% | 47,7% | 0,7 |
| ЭГП, % | 53,8% | 48,9% | 0,6 |
| Эндемический зоб, % | 23,6% | 21,1% | 0,8 |
В результате адекватной ЙП у женщин получены возрастание медианы йодурии в III триместре до 164,4 мкг/л, что соответствует современным нормативам ВОЗ, достоверное снижение медианы уровня ТТГ, повышение содержания свТ4 в крови (в пределах нормы) и отсутствие гестационной гипотироксинемии. Важным является тот факт, что число детей с неонатальной гипертиреотропинемией достоверно снизилось в 4,2 раза почти до целевых значений ВОЗ (табл. 7).
Таблица 7
Эффективность различных видов йодной профилактики у беременных женщин и новорожденных (йодное обеспечение и тиреоидная функция)
| 1-я группа «мать- ребенок» (n=106) | 3-я группа «мать-ребенок» (n=90) | p |
| Медиана йодурии, мкг/л | 115,5 [98,3; 157,8] | 164,4 [141,0; 190,3] | <0,0001 |
| Медиана ТТГ, мЕд/л | 1,31 [0,96; 1,9] | 1,1 [0,6; 1,3] | <0,0001 |
| Медиана свТ4, пмоль/л | 11,3 [10,2; 12;2] | 20,6 [17,2; 23,1] | <0,0001 |
| Гестационная гипотироксинемия, % | 55,7 | 0 | <0,0001 |
| НГТ, % | 23,6 | 5,6 | <0,0001 |
На фоне коррекции йодного обеспечения у женщин 3-й группы существенно ниже была частота гестозов (в 1,6 раза), анемии (в 2,3 раза), ХВГП (в 2,1 раза), патологических родов (в 1,9 раза). Получено статистически значимое снижение числа новорожденных с нарушениями адаптации (в 1,7 раза), дисгармоничным физическим развитием (в 2,8 раза), клиническими симптомами ПЭП (в 1,5 раза), что представлено в таблице 8.
Таблица 8
Эффективность различных видов йодной профилактики
(частота осложнений беременности, родов, периода новорожденности)
| Патологические состояния матери и ребенка, % | 1-я группа «мать- ребенок» (n=106) | 3-я группа «мать-ребенок» (n=90) | 2 | р |
| Гестоз | 31,1 | 18,9 | 4,29 | 0,04 |
| Анемия | 79,2 | 32,2 | 40,34 | 10-5 |
| ХВГП | 30,2 | 14,4 | 5,96 | 0,02 |
| Патологические роды | 47,2 | 24,4 | 9,86 | 0,002 |
| Нарушения адаптации | 31,1 | 17,8 | 10,12 | 0,001 |
| ПЭП | 67,9 | 45,6 | 9,08 | 0,003 |
| Дисгармоничное физическое развитие | 24,5 | 8,9 | 2,44 | 0,004 |
Установлено, что новорожденные 3-й группы, матери которых получали адекватную ЙП, имели лучшие показатели по шкале Апгар, чем дети 1-й группы. Так, среди детей 3-й группы существенно выше было число новорожденных с самыми высокими показателями по шкале Апгар – оценкой 8-10 баллов (82,2% против 67,9%; p<0,05) и ниже – с оценкой 7-8 баллов (10% против 19,8%), а также менее 7 баллов (7,8% против 12,3%).
Дети, получавшие адекватную пренатальную ЙП, отличались более гармоничным физическим развитием. Среди них было в 2 раза меньше детей с задержкой внутриутробного развития (5,6% против 11,3%) и в 4 раза меньше с массой тела более 4000 г при рождении (3,3% против 13,2%).
Установлено, что непрерывный прием матерью KI в дозе 200 мкг/сутки, начиная с прегравидарного этапа, с увеличением дозы препарата при наступлении беременности до 250 мкг/сутки приводит к снижению на 12-47% абсолютного риска и в 2-8 раз ОШ осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (табл. 10).
Таблица 10
Влияние качества йодной профилактики на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (по величине САР и ОШ)
| Показатель | САР, % | ОШ (95% ДИ) | 2 | р |
| Анемия беременной | 47 | 0,13 (0,07-0,26) | 40,34 | <0,0001 |
| Гестоз | 12 | 0,47 (0,23-0,96) | 4,29 | <0,05 |
| Патологические роды | 23 | 0,36 (0,19-0,70) | 9,86 | <0,01 |
| ХВГП | 16 | 0,39 (0,18-0,84) | 5,96 | <0,05 |
| Нарушения ранней неонатальной адаптации | 13 | 0,40 (0,21-0,74) | 9,08 | <0,01 |
| Перинатальная энцефалопатия | 22 | 0,33 (0,16-0,67) | 10,12 | <0,01 |
| Неонатальная гипертиреотропинемия | 18 | 0,19 (0,06-0,56) | 10,85 | <0,0001 |
| Дисгармоничное физическое развитие | 16 | 0,30 (0,12-0,75) | 7,25 | <0,01 |
| Острые инфекционные заболевания новорожденных | 15 | 0,51 (0,27-0,98) | 4,1 | <0,05 |
Таким образом, получен несомненный эффект начатой с прегравидарного этапа адекватной ЙП у женщин в виде нормализации у них показателей медианы йодурии, отсутствия гестационной гипотироксинемии, существенного снижения риска осложнений беременности и родов, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
ВЫВОДЫ
- Установлено неудовлетворительное качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности в Саратовской области:
- низкие мотивация и комплаентность с поздним началом (медиана – 14 недель) нерегулярного приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов у 67% и отсутствием йодной профилактики у 9,4% беременных;
- низкое йодное обеспечение в гестационном периоде (медиана йодурии 115,5 мкг/л при рекомендуемых экспертами ВОЗ значениях 150-249 мкг/л).
- Неудовлетворительное качество пренатальной йодной профилактики по сравнению с некорригированным йодным дефицитом характеризуется
- снижением у беременных частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6%, однако зобная трансформация выявляется у женщин;
- отсутствием положительной динамики в распространенности основного индикатора йодного дефицита – гестационной гипотироксинемии (55,7% против 46,3%; р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния новорожденных;
- снижением частоты неонатальной гипертиреотропинемии у детей с 52,8% до 23,6%, однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (3%) для йодобеспеченных регионов.
- Оптимальной моделью йодной профилактики для женщин с высоким риском осложненной беременности является постоянный прием йодида калия с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки в гестационном периоде, что способствует поддержанию целевых значений медианы йодурии (172,9-164,4 мкг/л) на всем протяжении беременности.
- Доказана клиническая эффективность непрерывного приема беременными 250 мкг йодида калия в сутки в виде отсутствия гестационной гипотироксинемии, значительного снижения риска анемии (САР=47%, p<0,0001), гестоза (САР=12%, p<0,05), патологических родов (САР=23%, p<0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (САР=16%, p<0,05).
- Адекватная пренатальная йодная профилактика сопровождается снижением риска нарушений состояния новорожденных, оказывая наиболее существенное влияние на частоту неонатальной гипертиреотропинемии (САР=18%, p<0,0001), дисгармоничного физического развития (САР=16%, p<0,01), перинатальной энцефалопатии (САР=22%, p<0,01), нарушений ранней неонатальной адаптации (САР=13%, p<0,01), острых инфекционных заболеваний (САР=15%, p<0,05).
- Разработан комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области, включающий обязательное мотивационное обучение планирующих деторождение и беременных женщин целям и современным принципам йодной профилактики в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ от 2007 г.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С целью адекватного йодного обеспечения, профилактики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов планирующим беременность женщинам рекомендован непрерывный прием йодида калия в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период.
- Мотивационное обучение целям и современным принципам пренатальной йодной профилактики должно быть обязательным компонентом в программах «Школ будущих матерей».
- Для оптимизации профилактики йододефицитных заболеваний у беременных женщин и новорожденных акушерам-гинекологам, терапевтам женских консультаций, неонатологам, педиатрам Саратовской области рекомендовано использовать разработанные временные отраслевые стандарты медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (приказ МЗ Саратовской области № 659 от 18.06.2009 г.).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Результаты мониторинга качества йодной профилактики у беременных женщин Саратовской области / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Тез. докл. IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 139.
- Временный региональный стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности / О.П. Аккузина, Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, Ю.В. Наумова. – Саратов, 2009. – 7 с.
- Наумова, Ю.В. Гестационная гипотироксинемия и качество йодной профилактики при патологическом течении беременности / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Современные технологии в эндокринологии: Тез. докл. Всероссийского конгресса. – М., 2009. – С. 35.
- Гестационная гипотироксинемия у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Мать и дитя: Тез. докл. III регионального научного форума. – Саратов, 2009. – С. 153.
- Наумова, Ю.В. Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки: информационное письмо для врачей / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова. – Саратов, 2009. – 14 с.
- Качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, И.Е. Рогожина, Ю.В. Наумова и др. // Реабилитационные технологии ХХI века, выпуск 4: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Саратов, 2009. – С. 10–12.
- Наумова, Ю.В. Мониторинг качества йодной профилактики у женщин Саратовской области с патологическим течением беременности / Ю.В. Наумова // Аспирантские чтения. – Саратов, 2009. – Вып. 3. – С. 167–170.
- Обеспеченность микронутриентами женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, Ю.В. Наумова и др. // Мать и дитя: Тез. докл. III регионального научного форума «Мать и дитя». – Саратов, 2009. – С. 154.
- Проблемы и возможности совершенствования фармакопрофилактики йодного дефицита у беременных / Н.А. Курмачева, О.П. Аккузина, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Мать и дитя: Тез. докл. ХI Всероссийского научного форума– М., 2010. – С. 122-123.
- Наумова, Ю.В. Состояние здоровья беременных женщин и новорожденных в зависимости от качества йодной профилактики / Ю.В. Наумова, Н.А. Курмачева, И.Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 6. – № 3. – С. 535-540.
- Наумова, Ю.В. Особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. – № 1. – С. 47-49.
- Наумова, Ю.В. Мониторинг йодного потребления и тиреоидного статуса у беременных женщин Саратовской области за 1999-2008 годы / Ю.В. Наумова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. – № 1. – С. 63-66.
- Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей. Информационное письмо для врачей / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина, О.П. Аккузина. – Саратов, 2011. – 14 с.
Список принятых сокращений
| АР ДИ ЙП ЙД KI НГТ ОАГА ОР ОШ ПЭП свТ4 САР ТТГ ХВГП ЩЖ ЭГП M Mе SD | абсолютный риск доверительный интервал йодная профилактика йодный дефицит калия йодид неонатальная гипертиреотропинемия отягощенный акушерско-гинекологический анамнез относительный риск отношение шансов перинатальная энцефалопатия свободный тироксин снижение абсолютного риска тиреотропный гормон хроническая внутриутробная гипоксия плода щитовидная железа экстрагенитальная патология среднее значение медиана среднеквадратическое отклонение |
