Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих методик для больных бронхиальной астмой
Кандидатская диссертация
Глембицкая Ольга Владимировна
«Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих методик для больных бронхиальной астмой»
14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология
медицинские науки
Д 208.008.02
Волгоградский государственный медицинский университет
400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1 ВолГМУ
Предполагаемая дата защиты диссертации 25 ноября 2009 года
На правах рукописи
Глембицкая
Ольга Владимировна
Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих
методик для больных бронхиальной астмой
14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная
медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Хохлов Александр Леонидович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Стародубцев Алексей Константинович
доктор медицинских наук, профессор
Сабанов Алексей Валерьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «__»___________ 2009 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».
Автореферат разослан «__» 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.008.02,
доктор медицинских наук, профессор Бабаева А. Р.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Бронхиальная астма является серьёзной глобальной проблемой. Распространённость этого заболевания возрастает повсеместно (Global Initiative for Asthma, 2006). Бронхиальной астмой страдает 5 % населения земного шара, а ежегодно умирает около 2 млн. человек (Цой А.Н., Архипов В.В., 2007). Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств, в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов (Masoli M., Fabian D., 2004; Bateman ED, 2008). Для успешного лечения больного с астмой необходима оценка эмоциональной сферы пациента, изменения которой являются важной характеристикой, которая должна учитываться в реабилитационных программах (Чучалин А.Г., Аверьянов Ф.В., Антонова Н.В., 2008). Поэтому важное место занимают образовательные программы. Осведомлённость больных о своём заболевании значительно улучшает их психологический статус (Прозорова В.К., Карлов А.И., Архипов В.В., 2009; Vollmer W.M., Markson L.E., O'Connor E, 2009).
Достижение эффективного контроля над БА возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к противоастматической терапии пациентов любого возраста (Княжеская Н.П., 2009; Cochrane G.M, 2008). Современный метод терапевтического обучения - проведение «Школы здоровья» для больных бронхиальной астмой (Семёнова Р.И., Данышбаева А.Б., 2001, Мурадов Д., Плескановская С., 2009). Пациент, страдающий бронхиальной астмой должен получить подходящую информацию и пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов по мере необходимости в соответствии с планом ведения, разработанным вместе с врачом, и поддержания удовлетворительного качества жизни (Вахрушев Я.М., Жукова И.В., 2009).
Почти во всех регионах РФ создаются школы здоровья для больных с бронхиальной астмой. Первые результаты работы школ свидетельствуют о целесообразной форме такого вида медицинских услуг населению и ее эффективности: чаще отмечается достижение целевого уровня показателей функции внешнего дыхания в процессе лечения, уменьшается частота факторов риска и обострения болезни, повышается трудоспособность, уменьшается количество госпитализаций по поводу БА (Медников Б.А., 1998; Btaiss M.S., 2003). В ряде регионов, например, в Ивановской области, работа школ проанализирована с точки зрения экономической эффективности. Показано, что применение этой медицинской технологии снижает прямые и непрямые расходы на лечение бронхиальной астмы за счет уменьшения финансовых потерь, связанных с оказанием различных видов медицинских услуг (вызовы скорой медицинской помощи, оплата больничных листков и потерь валового внутреннего продукта в результате болезни) и повышает эффективность затрат (Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., 2004; Reddel H.K., Barnes D.J., 2006). После обучения в школе расходы на медицинское обслуживание (стационарная помощь, вызовы скорой медицинской помощи) сокращаются в 5-7 раз. Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение (Воробьев П.А., Белевский А.С., Авксентьева М.В., 2007).
Цель работы
Оптимизировать фармакотерапию пациентов с бронхиальной астмой на основе внедрения различных обучающих методик с использованием клинических, фармакоэкономических, психологических критериев эффективности.
Задачи
1. Изучить характер фармакотерапии пациентов с бронхиальной астмой, проанализировать факторы, провоцирующие приступ бронхиальной астмы.
2. Разработать организационно-методические приёмы проведения школ для больных бронхиальной астмой с учётом «активного» и «пассивного» обучения и оценить их влияние на клиническое состояние и качество жизни пациентов в течение 6 месяцев.
3. Оценить структуру фармакотерапии бронхиальной астмы и приверженность к лечению пациентов в зависимости от участия в школах для больных с бронхиальной астмой при различных методиках обучения, с учётом наличия невротических расстройств (тревога, депрессия) и особенностей когнитивной сферы пациентов.
4. Установить фармакоэкономические показатели эффективности лечения больных с бронхиальной астмой при проведении «активной астма - школы», «пассивной астма - школы» и без применения обучающих методик, с помощью анализа «затраты\эффективность», «затраты\полезность».
5. Определить выбор обучающей методики, способствующей повышению приверженности к лечению больных бронхиальной астмой, с учетом психологических особенностей пациентов.
Научная новизна
Впервые разработаны новые подходы к организации школ для больных бронхиальной астмой с учётом динамической субъективной и объективной оценки приверженности к лечению. Определена её экономическая составляющая к лечению больных бронхиальной астмой и роль в этом обучающих программ. Установлено значение тревоги и депрессии в выборе образовательной программы с учетом когнитивных расстройств. Установлено влияние различных подходов обучения на качество жизни пациентов с бронхиальной астмой. На основании «слепой динамической» оценки фармакотерапии и психологических особенностей пациента определен выбор обучающей методики для больных бронхиальной астмой.
Практическая значимость
Предложены оптимальные варианты проведения школ для пациентов с бронхиальной астмой. Оценено значение когнитивных расстройств в подходах к проведению школ. Установлены управляемые и не управляемые факторы, влияющие на приверженность к лечению. Определено значение невротических расстройств в выборе варианта обучения. Предложенные и апробированные в эксперименте варианты проведения «астма – школ» могут быть использованы врачами общей практики и пульмонологами. «Активная астма – школа» проявила себя как более значимая в обеспечении эффективности фармакотерапии и приверженности к лечению. Разработаны методы контроля за приверженностью к лечению больных с бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Недостаточная эффективность фармакотерапии у больных бронхиальной астмой во многом связана с низкой приверженностью к лечению. Наилучшая приверженность к лечению отмечена в группе с диагностически незначимой тревогой и депрессией, отсутствием когнитивных расстройств, наихудшая - у пациентов с выраженными невротическими проявлениями и деменцией.
2.Наиболее приемлемой является применение «активной астма-школы»: по повышению информированности больных; увеличению числа больных, находящихся на регулярной терапии; повышению приверженности к лечению иГКС; снижению потребности в ингаляциях бронхолитиков для купирования симптомов БА; улучшению показателей ФВД; повышению качества жизни по 100-миллиметровой шкале и опроснику SF-36; снижению обращений в поликлинику, в службу скорой медицинской помощи и числа госпитализаций.
3.Проведение «активной астма - школы» для больных БА по данным фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» является наиболее экономически целесообразным в плане улучшения показателей ФВД, снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП, а также улучшения качества жизни.
4.Выбор обучающей методики должен проводиться в зависимости от выраженности невротических расстройств. По снижению тревожно-депрессивных расстройств, проведение «активной» формы обучения приемлемо у пациентов с большей выраженностью тревоги, применение «пассивной» формы обучения более эффективно у пациентов с большей выраженностью депрессивных расстройств.
Апробация работы
Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), на «Межрегиональной научно-практической конференции по обмену опытом работы «Астма школ» Ярославской области» (Ярославль, 2006 г.)», на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.); на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, фармакологии, госпитальной терапии, клинической лабораторной диагностики, терапии ФПДО (протокол №3 от 21 сентября 2009 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 2 - в региональных журналах, а также в сборниках трудов научно-практических конференций – 3.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы исследования использованы при разработке концепции пульмонологической помощи работникам СЖД. Региональной дирекцией медицинского обеспечения на Северной железной дороге изданы методические рекомендации по организации и проведению «астма – школы» с различными формами обучения в лечебных учреждениях СЖД. Подготовлено информационное письмо «Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих методик для больных бронхиальной астмой». Метод «активной астма – школы» рекомендован и внедрён в пульмонологических центрах Дорожной клинической больницы, Областной клинической больницы и городской больницы № 2. Обобщённые результаты проведённого исследования, а так же подготовленные документы методического характера нашли применение при проведении практических занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 167 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы – 277 источников; проиллюстрирована 47 таблицами, 11 рисунками и 1 клиническим примером.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД» и кафедры клинической фармакологии ЯГМА. Результаты работы основаны на данных проспективного сравнительного комплексного обследования 150 больных БА в возрасте от 18 до 75 лет с установленным диагнозом бронхиальная астма, смешанной формы заболевания, средней и тяжелой степени тяжести (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), которые работали или работают на Северной железной дороге. Пациенты были рандомизированы методом конвертов на 3 группы:
1. Группа пациентов, обучавшихся в «активной астма - школе» (I группа) – 50 больных;
2. Группа пациентов, обучавшихся в «пассивной астма - школе» (II группа) - 50 больных;
3. Группа пациентов, не посещавших «астма - школу» (III группа) - 50 больных.
Критериями включения в исследование служили: диагноз бронхиальная астма, смешанной формы заболевания, средней и тяжелой степени тяжести (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), которые работали или работают на Северной железной дороге в возрасте от 18-75 лет. Критериями исключения являлись: возраст до 18 и старше 75 лет, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Средний возраст пациентов составил 51,34±1,95 лет в группе I (пациенты, обучавшиеся в «активной астма - школе»), 50,64±1,99 – в группе II (пациенты, обучавшиеся в «пассивной астма - школе») и 49,80±1,94 – в группе III (пациенты, не посещавшие «астма - школу»). Женщины составили 66-74% пациентов, мужчины 26-34%. Данные группы пациентов сопоставимы по возрасту и половым различиям. Средняя длительность заболевания в группе I - 9,82±1,21, в группе II – 13,76±1,93 лет и 8,44±1,17 – в группе III (р>0,05). Во всех группах преобладали пациенты со среднетяжелой формой заболевания (в 96-98% случаев).
Всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания на приборе «Спиролаб» (измерение ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25-75), анкетирование (общие сведения, когнитивная сфера, уровень самочувствия, готовность к сотрудничеству с врачом, предпочтения пациентов в выборе препаратов), определялся уровень приверженности к лечению (с помощью «слепого динамического» взвешивания индивидуальных дозированных ингаляторов, изучения дневников самонаблюдения пациентов), уровень тревоги и депрессии по опроснику НАД, оценка КЖ (опросник SF-36, 100-мм визуально-аналоговая шкала). Период наблюдения составил 6 месяцев.
Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Метод обучения больных предложен Н.И. Коршуновым при лечении больных ревматоидным артритом и адаптирован нами для больных бронхиальной астмой. Обучение 100 больных проводилось в "астма - школе" на базе НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД» в пульмоцентре по различным технологиям: «активная астма - школа», которая предполагала ежедневный тестовый контроль знаний с обсуждением результатов тестирования, обсуждение интересующих вопросов, изучение специальной литературы, применение интерактивные форм обучения, обучение технике ингаляций, демонстрация небулайзеров, порошковых и аэрозольных дозированных ингаляторов, спейсеров, пикфлоуметров (50 больных); «пассивная астма - школа», в которой пациенты прослушивали лекции по стандартным темам (50 больных). Обе школы проводили занятия ежедневно в течение 5 рабочих дней. Все пациенты, вошедшие в группу исследования, дошли до конца периода наблюдения.
Все вычисления производились на персональном компьютере с использованием программы БИОСТАТИСТИКА в Windows XP и электронных таблиц Exsel в Windows XP. Использовался критерий Стьюдента, Хи-квадрат, корреляционный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о недостатках в лечении больных БА: больше половины пациентов нерегулярно получали противоастматическую терапию, а в 16% случаев пациенты не получали противоастматической терапии совсем. Наиболее часто к возникновению приступа БА приводили сочетания нескольких факторов: нерегулярность противоастматической терапии в 59%, инфекционные заболевания в 46% и аллергические реакции в 33% случаев. Менее часто факторами, провоцирующими приступ БА, были: физическое перенапряжение в 12% и стрессы в 16% случаев (рисунок 1).
Рисунок 1. Факторы, провоцирующие приступ бронхиальной астмы
Примечание: p<0,05 *
При анализе структуры фармакотерапии выявлено, что до начала исследования пациенты использовали сальбутамол, низкодозовые ингаляционные глюкокортикостероидоы и стабилизаторы мембран тучных клеток, пероральные глюкокортикостероиды, теофиллины короткого действия, которые являются малоэффективными и не рекомендуемыми препаратами для лечения бронхиальной астмы (таблица 1).
После применения обучающих методик препараты теофиллинов пациенты не применяли. Применение пероральных кортикостероидов уменьшилось в 2 раза. В группе с «активной астма - школой» стали чаще применяться саламол ЭКО легкое дыхание, беклазон и беклоджет в адекватных дозах, в группе с «пассивной астма - школой» - форадил, беротек, беклазон, а в группе без обучения сальбутамол, беклазон, альдецин и атровент. Через 6 месяцев пациенты группы с «активной астма - школой» стали чаще использовать комбинированные препараты (серетид, симбикорт). Через полгода только 4% (2- в группе без школы) пациентов не получали лечения по поводу бронхиальной астмы (таблица 2).
Таблица 1
Предшествующая противоастматическая терапия
| Препарат: МНН/торговое название | «Активная школа», n=50 | «Пассивная школа», n=50 | Без школы, n=50 |
| Ничего не получали | 8 (16%) | 9 (18%) | 7 (14%) |
| Эуфиллин Теофиллин (теопек) | 8 (16%) 8 (16%) | 1 (2%) 6 (12%) | 4 (8%) 7 (14%) |
| Препараты, тормозящие высвобождение гистамина: Кромогликат натрия (Интал) Недокромил натрия (Тайлед) | 2 (4%) - | 1 (2%) 1 (2%) | 1 (2%) - |
| Системные кортикостероиды: Преднизолон Триамцинолон (Полькортолон) | 2 (4%) - | 2 (4%) 1 (2%) | 4 (8%) - |
| Ингаляционные бронходилятаторы короткого действия: Сальбутамол Сальбутамол (Вентолин) Фенотерол/ипратропия бромид (Беродуал-Н) Фенотерол (Беротек-Н) | 28 (56%) 4 (8%) 1 (2%) 1 (2%) | 27 (54%) 4 (8%) 1 (2%) 3 (6%) | 24 (48%) - 1 (2%) 7 (14%) |
| Ингаляционные кортикостероиды: Бекламетазон (Альдецин) Бекламетазон (Беклазон) Бекламетазон (Бекотид) Бекламетазон (Беклоджет) | 7 (14%) 1 (2%) 7 (14%) 1 (2%) | 8 (16%) 5 (10%) 2 (4%) 5 (10%) | 7 (14%) 1 (2%) 3 (6%) 2 (4%) |
Таблица 2
Противоастматическая терапия через 6 месяцев
| Препарат: МНН/торговое название | «Активная школа», n=50 | «Пассивная школа», n=50 | Без школы, n=50 |
| Ничего не получали | - | - | 2 (4%)* |
| Системные кортикостероиды: Преднизолон | - | 2 (2%) | 3 (4%) |
| Ингаляционные бронходилятаторы короткого действия: Сальбутамол Сальбутамол (Вентолин) Сальбутамол (Саламол–ЭКО легкое дыхание) Фенотерол/ипратропия бромид (Беродуал- Н) Фенотерол (Беротек- Н) Ипратропия бромид (Атровент) | 11 (22%)* 2 (4%) 11 (22%)* 6 (12%) 6 (12%) - | 18 (36%) 4 (8%) - 7 (14%) 8 (16%) 2 (4%) | 22 (44%)* - 5 (10%)* 7 (14%) 5 (10%) 9 (18%)* |
| Ингаляционные кортикостероиды: Бекламетазон (Альдецин) Бекламетазон (Беклазон) Бекламетазон (Беклазон) Бекламетазон (Бекотид) Будесонид (Пульмикорт) Бекламетазон (Беклоджет) | 3 (6%)* 24 (48%)* 6 (12%) 1 (2%) 4 (8%) 6 (12%)* | 3 (6%)^ 14 (28%) 3 (6%) 2 (4%) - 5 (10%) | 16 (32%)*^ 18 (36%)* 4 (8%) 1 (2%) - 2 (4%)* |
| Ингаляционные бронходилятаторы длительного действия: Формотерол (Форадил) | 5 (10%)* | 7 (14%)^ | - |
| Комбинированные препараты: Сальметерол/флутиказон пропионат (Серетид) (250/50) Формотерол /Будесонид (Симбикорт -160) | 7 (14%)* 4 (8%)* | 2 (4%) 3 (6%)^ | 3 (6%)* - |
* данные достоверны между «активной» школой и без обучения через 6 месяцев;
^ данные достоверны между «пассивной» школой и без обучения через 6 месяцев.
Анализ приверженности к лечению по дневникам самоведения в течение 6 месяцев показал, что в начале исследования приверженность к лечению была достаточно одинакова во всех трёх группах (57-61%), но уже через месяц приверженность была достоверно выше в группе с «активной астма - школой» и «пассивной астма - школой», по сравнению с группой без обучения. Через 6 месяцев данные были достоверно выше в группе с «активной астма - школой» по сравнению с группой без обучения (таблица 3).
Таблица 3
Динамика приверженности к лечению больных бронхиальной астмой
через 6 месяцев по дневникам самоведения
| Школа | % от назначенной терапии | ||
| До лечения | Через месяц | Через 6 месяцев | |
| «Активная астма-школа» (1) | 57,3±6,4 | 79,4 ±4,2 | 72,2±3,4 |
| «Пассивная астма-школа» (2) | 60,1 ±6,4 | 73,4±4,2 | 69,5±5,5 |
| Без обучения в «астма школе» (3) | 61,2±4,6 | 66,3±4,6 | 64,2±6,7 |
| Р | Р 1-3 < 0,05 Р 2-3 < 0,05 | Р 1-3 < 0,05 | |
Больные бронхиальной астмой были разделены на четыре группы по наличию и выраженности тревоги и депрессии по опроснику HAD. Согласно полученным данным, приверженность к лечению пациентов с бронхиальной астмой, по дневникам самоведения, зависит от наличия и степени выраженности невротических расстройств: наилучшая приверженность к лечению отмечена в группе с диагностически незначимой тревогой и депрессией (72-79%), наихудшая - у пациентов с выраженными проявлениями тревоги и депрессии (45-53%) (таблица 4).
У всех исследуемых была определена когнитивная сфера по опроснику. Пациенты «активной астма – школы», «пассивной астма – школы» и группы без обучения были сопоставимы по наличию и уровню когнитивных расстройств. Большинство пациентов не имели нарушений (34 - 42%) или имели лёгкие предметные нарушения (32 - 40%) (таблица 5).
Таблица 4
Приверженность к лечению и тревожно – депрессивные нарушения
| Количество баллов, опросник HAD | Исследуемая группа | Приверженность к лечению %, M±m |
| 1 группа (0-7): | «Активная астма-школа»,%, M±m «Пассивная астма-школа»,%, M±m Без обучения, %, M±m | 79,43±4,8* 75,38±4,42* 72,74±4,25* |
| 2 группа (8-11): | «Активная астма-школа», %, M±m «Пассивная астма-школа», %, M±m Без обучения, %, M±m | 59,96±3,34 67,44±3,87 65,67±3,53 |
| 3 группа (11-16): | «Активная астма-школа», %, M±m «Пассивная астма-школа», %, M±m Без обучения, %, M±m | 51,92±3,08 56,19±3,29 53,82±3,14 |
| 4 группа (более 16): | «Активная астма-школа», %, M±m «Пассивная астма-школа», %, M±m Без обучения, %, M±m | 53,23±2,92* 45,53±2,84* 47,63±2,83* |
Примечание: * р1-4 < 0,05
Таблица 5
Оценка когнитивных расстройств в начале исследования
| Наличие когнитивных расстройств | «Активная астма-школа» n=50, % | «Пассивная астма-школа» n=50, % | Группа без обучения в «астма - школе» n=50, % |
| Не имели когнитивных расстройств | 19 (38%) | 17 (34%) | 21 (42%) |
| Легкие когнитивные расстройства | 16 (32%) | 20 (40%) | 17 (34%) |
| Легкая деменция | 13 (26%) | 11 (22%) | 9 (18%) |
| Умеренная деменция | 2 (4%) | 2 (4%) | 3 (6%) |
Анализ взаимосвязи приверженности к лечению больных бронхиальной астмой и степени когнитиных нарушений показал, что приверженность к лечению пациентов с бронхиальной астмой зависит от наличия и степени выраженности когнитивных расстройств: наилучшая приверженность к лечению отмечена в группе без или с легкими когнитивными нарушениями (68-73%), наихудшая - у пациентов с легкой и умеренной деменцией (45-53%) (таблица 6).
Таблица 6
Приверженность к лечению и уровень когнитивных нарушений больных с бронхиальной астмой
| Когнитивная сфера | Исследуемая группа | Приверженность к лечению %, M±m |
| Нет или легкие когнитивные нарушения n=109 | «Активная астма-школа» n=35, M±m «Пассивная астма-школа» n=37, M±m Без обучения n=38, M±m | 68,19±3,4* 73,33±3,9* 72,88±3,8* |
| Легкая и умеренная деменция n=41 | «Активная астма-школа» n=15, M±m «Пассивная астма-школа» n=13, M±m Без обучения n=12, M±m | 45,42±2,2* 53,27±2,82* 48,93±2,82* |
Примечание: * р < 0,05
В исследовании оценивали эффективность различных обучающих методик. Исходные характеристики (по данным клинического, инструментальных обследований) пациентов, вошедших в группу исследования, были сопоставимы.
В качестве основного маркера контроля за течением бронхиальной астмой использовалась потребность в ингаляциях бронхолитиков для купирования симптомов бронхиальной астмы. На момент включения в исследование в «активной астма - школе» пациенты использовали сальбутамол и другие препараты «скорой помощи» в среднем 3 раза в день, к концу исследования потребность в таких ингаляциях снизилась в 4 раза и составляла 0,7 раз в день. В группе «пассивной астма - школы» аналогичные показатели составляли 2,2 и 1,4, соответственно потребность снизилась в 2 раза. В группе без обучения потребность в ингаляциях бронхолитиков через 6 месяцев практически не изменилась - 2,6 и 2 соответственно. Таким образом, потребность в бронхолитиках в «активной астма - школе» снизилась на 75%, в «пассивной астма - школе» на 37%, в группе без обучения практически не изменилась (рисунок 2).
Примечание: * р < 0,05
Рисунок 2. Потребность в ингаляциях бронхолитиков для купирования симптомов БА
Пациентам всех групп трижды на протяжении всего исследования измерялась функция внешнего дыхания, в том числе форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). В начале исследования показатели ФЖЕЛ были схожи во всех трёх группах, так же как и показатели ОФВ1. Через месяц эти показатели достоверно увеличились в группе с «активной астма - школой». Через 6 месяцев показатели ФЖЕЛ были достоверно выше в группе с «активной астма - школой». Показатели ОФВ1 достоверно выше в первой и второй группах. В группе без обучения ФЖЕЛ и ОФВ1 постепенно снижались в течение 6 месяцев.
Приверженность к лечению бронхолитиками в течение 6 месяцев по результатам взвешивания ингаляторов показала, что в начале исследования приверженность к лечению была достаточно одинакова во всех трёх группах, но уже через месяц приверженность была достоверно выше в группе с «активной астма - школой», по сравнению с «пассивной астма - школой». В группе без обучения приверженность была на одном уровне и через 6 месяцев данные были достоверны между «активной астма - школой» школой и группой без обучения в «астма - школе». Приверженность к лечению иГКС в течение 6 месяцев по результатам взвешивания ингаляторов показала, что в начале исследования приверженность к лечению была одинакова во всех группах, но ниже, чем по лечению бронхолитиками. Через месяц показатели были достоверно выше в группе с «активной астма - школой», а через 6 месяцев приверженность была достоверно выше в группах с «пассивной астма - школой» и «активной астма - школой». В группе без обучения в «астма - школе» приверженность к лечению иГКС изменялась незначительно.
Приверженность к лечению определялась и по результатам анализа дневников самоведения. Через месяц после начала исследования приверженность к лечению бронхолитиками была достоверно выше в группе с «активной астма - школой», через 6 месяцев эти данные сохранялись (прирост 22%). По лечению иГКС на протяжении всего исследования максимальная приверженность была в группе с «активной астма - школой» (прирост 30%), данные были достоверно выше в группе с «активной астма - школой» через 6 месяцев после начала исследования.
Знания пациентов о бронхиальной астме определялись с помощью тестовых заданий. Через неделю, т.е. после обучения в «астма - школах» в первой группе количество ошибок снизилось в 5 раз, причём разница была достоверно выше у первой группы. Тестовые задания так же проводились через месяц и через 6 месяцев после начала исследования. Выживаемость знаний была достоверно выше в группе с «активной астма - школой», количество ошибок в тестовых заданиях достоверно снизилось в 3 раза (таблица 7).
Таблица 7
Количество ошибок в тестовых заданиях в различных группах
| Школа | В начале исследования | Через неделю | Через месяц | Через 6 месяцев |
| «Активная астма-школа» n=50, M±m | 8,7±0,56 | 1,8±0,27 | 2,66±0,32 | 3,3±0,36 |
| «Пассивная астма-школа» n=50, M±m | 8,38±0,55 | 3,98±0,39 | 5,02±0,44 | 6,16±0,48 |
| Без обучения в «астма-школе» n=50, M±m | 8,14±0,53 | 6,9±0,51 | 7,82±0,54 | 8,86±0,57 |
| Р | Р 1-3 < 0,001 Р 1-2 < 0,05 Р 2-3 < 0,001 | Р 1-3 < 0,001 Р 1-2 < 0,05 Р 2-3 < 0,05 | Р 1-3 < 0,001 Р 1-2 < 0,05 Р 2-3 < 0,05 |
В работе была определёна доля больных, находящихся на регулярной терапии через месяц и через полгода. В «активной астма – школе» доля больных, находящихся на регулярной терапии достоверно увеличилась на 22% через месяц и через полгода на 15%, по сравнению с группой без обучения, а в группе с «пассивной астма – школой» показатели выросли через месяц на 13% по сравнению с группой без обучения, но через 6 месяцев отмечалось снижение доли больных, находящихся на регулярной терапии.
Во всех трёх группах врачом оценивалось состояние здоровья пациентов. В начале исследования уровень состояния здоровья был одинаков во всех трёх группах. В «активной астма – школе» средние показатели состояния здоровья достоверно повысились через месяц на 20%, но через 6 месяцев отмечалось снижение показателей (правда, не достоверное), а в группе с «пассивной» формой обучения показатели оставались прежними, в группе без обучения уровень состояния здоровья уменьшился.
В работе был определён такой показатель, как количество обращений за медицинской помощью в течение 6 месяцев, который включал количество обращений за помощью в поликлинику, в ССМП и количество госпитализаций. При сравнении групп больных прошедших «активную астма - школу» и не прошедших обучение отмечено снижение обращений в поликлинику в 6 раз; в службу скорой помощи в 10 раз; числа госпитализаций в 12,5 раз в «активной астма - школе».
Для оценки качества жизни среди пациентов была использована визуально – аналоговая шкала и опросник SF-36. В начале исследования показатели качества жизни по 100 мм шкале у всех групп были схожи, через неделю показатели незначительно отличались от начальных. Но через месяц качество жизни было достоверно большим в группах с «активной астма - школой» и «пассивной астма - школой». Через 6 месяцев качество жизни было максимально в группе с «активной астма - школой». В группе без обучения эти показатели снижались с течением времени.
Через 6 месяцев в группе прошедшей «активную астма - школу» отмечено увеличение показателей, как физического, так и психического здоровья. В группе с «пассивной астма - школой» выросли показатели социальной активности, ролевого физического и эмоционального функционирования по сравнению с группой без обучения. В группе, где «школа пациента» не проводилась, эти показатели не изменились, либо снизились (таблица 8).
Таблица 8
Шкала SF-36, физическое здоровье и психическое здоровье
| Группа | % к исходному Физическое здоровье | % к исходному Психическое здоровье |
| «Активная астма - школа», n=50 | +16,8%* | +15,8%* |
| «Пассивная астма - школа», n=50 | +10,45% | +9,63% |
| Без обучения в «астма-школе», n=50 | +1,33%* | +5,63%* |
Примечание: * - p<0,05 подсчеты произведены методом хи-квадрата.
Согласно полученным данным, качество жизни пациентов с бронхиальной астмой также зависит от наличия и степени выраженности невротических расстройств: наилучшее КЖ отмечено в группе с диагностически незначимой тревогой и депрессией (средний балл по 100 – мм шкале составил 76,43±2,8), наихудшее - у пациентов с диагностически значимыми проявлениями (средний балл 51,23±2,85) (рисунок 3).
Рисунок 3. Качество жизни и тревожно – депрессивные расстройства среди пациентов БА (100-мм шкала, опросник HAD).
В исследовании оценивалась эффективность различных методов обучения больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия тревоги и депрессии. В начале исследования уровень тревоги и депрессии был одинаков во всех трёх группах. В «активной астма - школой» средние показатели тревоги достоверно снизились через месяц по сравнению с «пассивной астма - школой» и группой без обучения, показатели депрессии также снизились через месяц, но не достоверно, а в группе с «пассивной астма - школой» показатели депрессии достоверно снизились через месяц. В группе без обучения уровень тревоги и депрессии увеличился. Таким образом, у пациентов с большей выраженностью тревоги эффективнее проведение «активной астма - школы», а у пациентов с большей выраженностью депрессии - проведение «пассивной астма - школы» по снижению тревожно – депрессивных расстройств (таблица 9).
Таблица 9
Средние показатели тревоги и депрессии по опроснику НАД во всех группах в начале исследования, через месяц и через 6 месяцев
| Метод обучения | Тревога | Депрессия | ||||
| В начале исследования | 1 | «Активная астма-школа» | 8,38±0,55 | 6,84±0,51 | ||
| 2 | «Пассивная астма-школа» | 7,12±0,51 | 7,28±0,47 | |||
| 3 | Без обучения | 7,54±0,53 | 6,16±0,48 | |||
| Через 1 месяц | 4 | «Активная астма-школа» | 3,94±0,39 | 5,48±0,34 | ||
| 5 | «Пассивная астма-школа» | 6,72±0,50 | 4,92±0,47 | |||
| 6 | Без обучения | 7,68±0,53 | 6,94±0,52 | |||
| Через 6 месяцев | 7 | «Активная астма-школа» | 6,1±0,47 | 4,6±0,42 | ||
| 8 | «Пассивная астма-школа» | 6,86±0,51 | 6,14±0,48 | |||
| 9 | Без обучения | 9,76±0,59 | 9,08±0,58 | |||
| Р | Р 1-4< 0,05 | Р 4-7> 0,05; Р 3-9< 0,05 | ||||
Проведение корреляционного анализа продемонстрировало наличие определенных связей между некоторыми показателями. Так имелись положительные корреляции между формой обучения тревогой и депрессией (опросник HAD), а также когнитивными расстройствами. Положительная связь выявлена между применением «активной астма - школы» и уровнем тревоги по HAD (r=0,3, р < 0,05). Также установлены взаимосвязи между применением «пассивной астма - школы» и уровнем депрессии по HAD (r=0,28, р < 0,05).
В выделенных группах пациентов был проведен фармакоэкономический анализ эффективности различных обучающих методик за 6 месяцев. Стоимость лечения на одного пациента при различных формах обучения включала обучение в «астма - школе», амбулаторное, стационарное лечение и число вызовов скорой медицинской помощи. Минимальная стоимость болезни была для пациентов «активной» школы - 72940 руб., для больных «пассивной» школы стоимость была в 2 раза больше, а для пациентов без обучения – в 4 раза больше, чем в первой группе.
Затем были рассчитаны показатели коэффициента «затраты/эффективность». Наиболее экономически приемлемым, с учетом коэффициента «затраты/эффективность», оказалось применение «активной астма - школы». Затраты на единицу эффективности на основании ФЖЕЛ и ОФВ1 в «активной астма - школе» были в 4 и 2 раза меньше, чем после обучения в «пассивной астма - школе». В группе без обучения показатели были максимальны (таблица 10).
Таблица 10
Затраты на единицу эффективности на основании динамики ФЖЕЛ и ОФВ1 при различных формах обучения
| Школа | На основании ФЖЕЛ | На основании ОФВ1 |
| «Активная астма-школа» | 194,5 | 199,9 |
| «Пассивная астма-школа» | 770,5 | 486 |
| Без обучения в «астма-школе» | 4498,3 | 1929,8 |
Показатели коэффициента «затраты/эффективность» на основании приверженности к лечению бронхолитиками и иГКС были минимальны в «активной» школе и максимальны в группе без обучения. Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/эффективность» на основании приверженности к лечению бронхолитиками является применение «активной астма - школы» в 3 раза, чем «пассивной астма - школы» и в 8 раз без обучения в «астма - школе». По данным анализа «затраты/эффективность» у пациентов группы, где проводилась «активная астма - школа» на основании приверженности к лечению иГКС наиболее эффективным является применение «активной астма - школы» в 4 раз, чем «пассивной астма - школы».
Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/эффективность» для снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП является применение «активной астма - школы». Показатель СЕR на основании снижения обращений в поликлинику, в СМП и числа госпитализаций в «активной астма - школе» ниже в 4 раза, чем в «пассивной астма - школе» и без обучения в «астма - школе» (таблица 11).
Таблица 11
Расчет коэффициентов «затраты/эффективность» по снижению числа обращений в поликлинику, госпитализаций и вызовов СМП
| Наименование затрат | «Активная астма -школа», n=50 | «Пассивная астма -школа», n=50 | Без обучения в «астма -школах», n=50 |
| Средние затраты на одного пациента (С), руб. | 1459 | 3159 | 5398 |
| Эффективность (Ef). число обращений в поликлинику число госпитализаций число вызовов СМП | 24%* 2%* 3%* | 67%* 11% 14% | 139%* 25%* 29%* |
| Затраты на единицу эффективности (CER=DC/Ef). число обращений в поликлинику число госпитализаций число вызовов СМП | 12,7 63,4 56,1 | 43,9 225,6 210,6 | 46,9 234,7 207,6 |
Примечание: * - p<0,05 подсчеты произведены методом хи-квадрата.
Также экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/полезность» по шкале SF-36 и по 100-миллиметровой шкале является применение «активной астма - школы». Показатели «затраты/полезность» по уровню самочувствия по 100 мм шкале через 6 месяцев были минимальны в «активной астма - школе» школе. В «пассивной астма - школе» – в 5 раза больше, в группе без обучения максимальны (таблица 12).
Таблица 12
Расчет коэффициента «затраты/полезность» по 100-мм шкале
| Группа | затраты | % к исходному (утилитарность) | CUR |
| «Активная астма - школа», n=50 | 1459 руб. | + 19,5%* | 74,8 |
| «Пассивная астма - школа», n=50 | 3159 руб. | + 9,3% | 339,7 |
| Без обучения в «астма-школе» | 5398 руб. | + 5,3%* | 1018,5 |
Примечание: * - p<0,05 подсчеты произведены методом хи-квадрата.
С использованием формул для расчета показателя утилитарности было получено, что показатели «затраты/полезность» по уровню самочувствия по шкале SF-36 по психическому и физическому здоровью через 6 месяцев были минимальны в «активной астма - школе». В «пассивной астма - школе» по физическому здоровью – в 3,5 раза больше, в группе без обучения максимальны. В «пассивной астма - школе» по психическому здоровью – в 4 раза больше, в группе без обучения – в 10 раз больше.
По результатам ABC и VEN- анализа лекарственных препаратов, используемых для лечения бронхиальной астмы, средства расходовались более рационально после внедрения обучающих методик.
ВЫВОДЫ
1. В связи с низкой приверженностью к лечению больных с бронхиальной астмой: 59% больных нерегулярно использовали лекарственные препараты, 16% не лечились совсем. По данным ABC/VEN анализа нерационально высокие затраты связаны с применением низкодозовых ингаляционных глюкокортикостероидов и стабилизаторов мембран тучных клеток, а также короткодействующих теофиллинов. Факторами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы, выступали: нерегулярность противоастматической терапии - в 59% случаев, инфекционные заболевания - в 46%, аллергические реакции - в 33%, физическое перенапряжение - в 12% и стрессы - в 16%.
2. Наиболее эффективно применение «активной астма - школы»: количество ошибок в тестовых заданиях достоверно снизилось в 3 раза; выросла доля больных, находящихся на регулярной терапии на 22%; достоверно повысилась приверженность к лечению (по данным «слепого динамического» взвешивания и анализа дневников самоведения) бронхолитиками и иГКС; потребность в ингаляциях бронхолитиков для купирования симптомов БА достоверно снизилась в 4 раза. Достоверно увеличились показатели форсированной жизненной ёмкости лёгких и объёма форсированного выдоха за первую секунду; улучшились показатели качества жизни по 100-миллиметровой шкале и опроснику SF-36. Отмечалось снижение обращений в поликлинику в 6 раз; в службу скорой помощи - в 10 раз; числа госпитализаций - в 12,5 раз.
3. Приверженность к лечению больных с бронхиальной астмой достоверно выше после прохождения школ для больных, как с «активной астма - школой», так и с «пассивной астма - школой» (на 22% и 13% соответственно) по сравнению с группой без обучения. Наилучшая приверженность отмечена в группе с диагностически незначимой тревогой и депрессией (72-79%), отсутствием когнитивных расстройств (68-73%); наихудшая – у пациентов с выраженными невротическими расстройствами (45-53%) и деменцией (45-53%). Структура фармакотерапии изменилась в лучшую сторону: через 6 месяцев в группе с «активной астма - школой» стали чаще использоваться комбинированные препараты (серетид, симбикорт), в 2 раза снизилось потребление пероральных кортикостероидов (преднизолона и полькортолона), не применялись препараты короткодействующих теофиллинов.
4. По данным фармакоэкономического анализа, внедрение обучающих программ для больных с бронхиальной астмой достоверно целесообразно. В целом обучение в «активной астма - школе» оказалось более экономически выгодным по показателям «затраты/эффективность»: на основании динамики ФЖЕЛ и ОФВ1 - в 4 и 2 раза, чем после обучения в «пассивной астма - школе» и в 10 раз, чем без обучения в «астма - школе»; на основании снижения обращений в поликлинику, стационар и ССМП - в 4 раза, чем в группе после обучения в «пассивной астма - школе» и группе без обучения в «астма - школе».
5. По уменьшению невротических расстройств, у пациентов с большей выраженностью тревоги, достоверно эффективным оказалось проведение «активной астма - школы», у пациентов с большей выраженностью депрессии - проведение «пассивной астма - школы».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения приверженности к лечению и эффективности фармакотерапии у больных бронхиальной астмой рационально проведение «активной астма - школы». Для пациентов с выраженными депрессивными нарушениями рекомендуется включить элементы преподавания «пассивной астма - школы».
2. Для объективизации оценки приверженности к лечению больных с бронхиальной астмой следует организовать «слепое динамическое» взвешивание ингаляторов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Глембицкая О.В., Хохлов А.Л. Обоснование организации и проведения школ для больных бронхиальной астмой, работающих на СЖД, с фармакоэкономической точки зрения. Тезисы к научно-практической конференции: «Актуальные вопросы медицины железнодорожного транспорта». Харьков. Вестник Харьковского национального университета. Медицина. Март-Апрель 2006.-С. 25-26.
2. А. Л. Хохлов, О. В. Глембицкая. Фармакоэкономическое обоснование организации и проведения школ для больных бронхиальной астмой: тезисы научно-практической конференции "Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ". Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005.-№ 12.-С. 138-139.
3. Глембицкая О.В. Клинико-экономическая эффективность обучающих программ для больных бронхиальной астмой. Новости здравоохранения. 2009.-№1.-С. 23-30.
4. Хохлов А.Л., Глембицкая О.В.. Комплайенс как клинико-экономическая проблема лечения больных бронхиальной астмой. Новости здравоохранения. 2005.-№ 1.-С. 17-19.
5. Хохлов А.Л., Глембицкая О.В., Лилеева Е.Г.. Оценка приверженности к терапии и качества жизни у больных с бронхиальной астмой после внедрения обучающих программ. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009.-№ 7-8.-С. 13-18.
6. Глембицкая О.В., Хохлов А.Л. Эффективность внедрения обучающих программ для больных с бронхиальной астмой. Тезисы к межрегиональной конференции Железнодорожного транспорта. Июнь, 2007.-С. 32-33.
7. Глембицкая О.В., Хохлов А.Л. Клинико-экономическая эффективность обучающих программ для больных с бронхиальной астмой. Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009.-№4-С. 61-63.
Дата публикации объявления 16 октября 2009 года.
