Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное исследование)
Хайменова Татьяна Юрьевна
“Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное исследование)”
14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология
14.00.26 – Фтизиатрия
медицинские науки
Д 208.072.01
117997, Москва, ул. Островитянова, д.1
Предполагаемая дата защиты – 12 мая 2009 года.
Выставлено на сайт –
Автореферат (документ Word – 410 kb)
На правах рукописи
Хайменова Татьяна Юрьевна
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИМИОТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ВОЗМОЖНОСТИ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
(клинико-экспериментальное исследование)
| 14.00.25 | Фармакология, клиническая фармакология |
| 14.00.26 | – Фтизиатрия |
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: | |
| чл.-кор. РАМН, доктор медицинских наук, профессор | Белоусов Юрий Борисович |
| доктор медицинских наук, профессор | Соколова Галина Борисовна |
| ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Дорожкова Инна Рафаиловна |
| доктор медицинских наук, профессор | Ушкалова Елена Андреевна |
| ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: | |
| Московский государственный медико-стоматологический университет | |
| Защита состоится «12» мая 2009 г. в 14 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.) | |
| С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.) | |
| Автореферат разослан «19» марта 2009 г. | |
| Ученый секретарь диссертационного совета | |
| доктор медицинских наук, профессор | Джанашия П.Х. |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулёз занимает первое место в списке социально-значимых и социально-обусловленных заболеваний, являясь ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний, лидируя среди причин смерти от единичного инфекционного агента – микобактерии туберкулеза (Mycobacteria tuberculosis – МБТ). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 8,4 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом и, примерно, 3 миллиона человек умирают от этого заболевания, причем в 87,7% случаев это люди трудоспособного возраста. По прогнозу ВОЗ к 2030 году ожидается 199241 млн. новых случаев заболевания, от 67 до 87 млн. из которых закончатся летальным исходом.
Важной проблемой в лечении туберкулеза являются пациенты с тяжелой непереносимостью противотуберкулезных препаратов (ПТП) первого ряда [Мишин В.Ю., 2003; Новикова Т.И., 2001]. Три наиболее важных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид) обладают гепатотоксичностью [Schaberg T., 1996]. Потребность в отмене, по крайней мере, одного основного препарата из-за развития побочных эффектов возникает в 26% случаев [Гельберг И.С., 2002; Мишин В.Ю., 2003]. Поскольку пациентам с непереносимостью ПТП первой линии требуется комбинированная терапия не менее чем тремя активными препаратами, необходимо подбирать высокоэффективные средства, обладающие минимальным токсическим профилем, с адекватной переносимостью больными и хорошей совместимостью с основными ПТП.
Увеличение числа штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчи-востью (МЛУ) к основным ПТП [Борисов С.Е., 2000; Соколова Г.Б., 2006; Iseman M.D., 2002], связанная, в первую очередь, с назначением неадекватной противо-туберкулезной терапии и непереносимостью основных препаратов, требует модификации стандартных режимов терапии туберкулеза.
Важное место в лечении туберкулеза легких заняли фторхинолоны, применя-ющиеся для лечения туберкулеза легких с сохраненной чувствительностью МБТ, но непереносимостью первой линии терапии больными, или с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Помимо высокой антимикобактериальной активности они обладают низкой частотой развития нежелательных явлений. Но, в свою очередь, к фторхинолам первого и второго поколений у МБТ постепенно вырабатывается устойчивость, которая, в настоящее время, может достигать 17% [Соколова Г.Б., 2000]. Кроме того, фторхинолонам свойственна перекрестная устойчивость как внутри генерации, так и между поколениями, что существенно затрудняет выбор препарата для терапии туберкулеза.
Среди применяющихся только в коротких курсах для лечения заболеваний органов дыхания фторхинолонов, высокую антимикобактериальную активность в исследованиях in vitro и in vivo, показал спарфлоксацин. Он не обладает перекрестной устойчивостью с другими фторхинолонами и имеет широкий спектр антибактериальной активности в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры. Фармакокинетические свойства спарфлоксацина обеспечивают высокую биодоступность и хорошее проникновение в ткани и альвеолярные макрофаги. Эти свойства позволили рассмотреть спарфлоксацин в качестве противотуберкулезного фторхинолона, использование которого может расширить возможности современной химиотерапии туберкулеза легких.
В литературе встречаются единичные исследования, посвященные изучению спарфлоксацина для лечения туберкулеза. Но они не носят системного характера, не позволяют создать достоверную картину эффективности и безопасности при-менения препарата в длительных курсах терапии туберкулеза легких. Не проведе-но адекватных исследований токсических свойств препарата, обосновывающих возможность его применения в длительных режимах химиотерапии. Не опреде-лен режим его использования в комплексной химиотерапии туберкулеза легких. В связи с недостаточной изученностью препарата, международными и Российскими регуляторными органами не выдавалось разрешение на клиническое применение спарфлоксацина для лечения туберкулеза легких.
Цель исследования
Научное обоснование эффективности и безопасности клинического примене-ния спарфлоксацина в схемах химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
Задачи исследования
1. Изучить общетоксические свойства спарфлоксацина в режиме длительного применения.
2. Дать оценку противотуберкулёзной активности спарфлоксацина in vitro в отношении чувствительных и лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis.
3. Оценить эффективность спарфлоксацина при лекарственно-устойчивом туберкулёзе в эксперименте.
4. Установить характер взаимодействия спарфлоксацина с основными противотуберкулезными препаратами в комбинации и оценить её эффективность в экспериментальных условиях.
5. Оценить эффективность и безопасность комбинированных химиотерапевтических режимов с применением спарфлоксацина при лечении больных туберкулезом легких.
Научная новизна
Изучены токсические эффекты длительного применения спарфлоксацина в эксперименте, профиль которых позволяет безопасно применять спарфлоксацин в клинической практике в течение трех месяцев.
На экспериментальной модели туберкулезного процесса определена эффективная терапевтическая доза, с её экстраполяцией на человека для достижения максимального терапевтического эффекта при установленном уровне безопасности. Выявлен синергидный характер антимикобактериального эффекта при сочетании спарфлоксацина с изониазидом и рифампицином.
На модели генерализованного туберкулезного процесса у мышей, вызванного чувствительными и устойчивыми штаммами M. tuberculosis, установлена высокая эффективность спарфлоксацина в сочетании с изониазидом и рифампицином, превосходящая ломефлоксацин.
На основании результатов экспериментальных и клинических исследований да-
но научное обоснование клинической эффективности и безопасности применения спарфлоксацина в длительных схемах химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью возбудителя или с множественной лекарственной устойчивостью.
Основываясь на представленных результатах проведенных нами исследований Федеральное государственное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора рекомендовал спарфлоксацин для лечения туберкулеза легких (решение №90277 от 02.11.2006 г.), что позволило впервые в мире внести возможность применения спарфлоксацина для лечения туберкулеза легких в Инструкцию по медицинскому применению препарата (П№011913/01-070807).
Научно-практическая значимость работы
1. Установлен дозозависимый антимикобактериальный эффект с максимумом терапевтического действия и достаточность однократного приема суточной дозы (200 мг) препарата.
2. Синергидный характер взаимодействия спарфлоксацина с изониазидом и риф-ампицином доказывает целесообразность клинического использования этой комбинации для повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких.
3. Доказана возможность повышения эффективности лечения туберкулеза легких спарфлоксацином в комбинации с противотуберкулезными препаратами при удовлетворительной переносимости режима.
4. Согласно инструкции по медицинскому применению спарфлоксацин разрешено использовать в составе комплексной терапии с противотуберкулезными препаратами для лечения лекарственно-чувствительного, при непереносимости терапии первой линии, и лекарственно-устойчивого туберкулёза легких, в дозе: в первый день 400 мг однократно, далее по 200 мг в день в течение 3-х месяцев.
5. Установлено сочетанное воздействие спарфлоксацина на возбудителя туберкулеза и на неспецифическую микрофлору, осложняющую течение основного процесса.
Реализация результатов работы
На основании комплекса проведенных доклинических и клинических исследований Росздравнадзор утвердил использование спарфлоксацина для лечения туберкулеза легких у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к основным ПТП или при непереносимости препаратов первой линии. Внесены соответствующие изменения в типовую клинико-фармацевтическую статью государственного реестра лекарственных средств РФ и инструкцию по медицинскому применению препарата.
Материалы диссертационного исследования используются в работе клиники и НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, в процессе обучения студентов на кафедре фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и на кафедре клинической фармакологии РГМУ.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях кафедр (фти-
зиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова и клинической фармакологии РГМУ),
"XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 2007 г.), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» и III Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2008 г.).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в российских журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 47 таблиц, включает в себя: введение, обзор литературы, методы и объем исследования, две главы собственных исследований (экспериментальную и клиническую), обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящий из 64 отечественных и 134 зарубежных источников.
Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методы и объем исследования
1. Экспериментальные исследования
Для получения разрешения на проведение клинических испытаний и официаль-ного внедрения в клиническую практику химиотерапевтических режимов, с включением не имеющего утвержденных показаний к применению препарата, требуется проведение комплексных доклинических исследований, включающих изучение его токсических свойств в новых режимах, изучение специфической активности препарата как на лабораторных, так и на клинических штаммах in vitro и in vivo, с обязательным подбором терапевтических доз.
Объем доклинических испытаний определялся нормативными документами: «Правила лабораторной практики в российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. N 267); «Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ».– М.– ОАО «Издательство «Медицина».– 2005. –С.41-53.
В исследованиях использован препарат Спарфло® (производитель – «Dr. Reddy`s Laboratories Ltd.»), в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, содержащий 200 мг спарфлоксацина, регистрационный номер П№011913/01-2000, и субстан-ция спарфлоксацина серии SF023A06. Срок годности препарата и субстанции – в течение всего эксперимента.
Изучение общетоксического действия
Целью исследования являлось установление характера и выраженности повреж-дающего действия спарфлоксацина на организм экспериментальных животных при его однократном и многократном введении.
Изучение острой токсичности
Острая токсичность спарфлоксацина изучена при однократном введении на жи-
вотных обоего пола: мышах (Swiss, n=6 пол/группа; m=18-20г) и крысах (Wistar, n=6 пол/группа, m=160-180г). При внутрибрюшинном введении изучены дозы для мышей 75, 775, 1550, 3100 мг/кг (объём введения 0,5 мл/100 г массы тела), для крыс – 85, 850, 1400 мг/кг (объём введения 0,2 мл/100 г массы тела), в расчете на активный компонент. При внутрижелудочном введении зондом изучены дозы для мышей 75, 2875, 5750, 11500 мг/кг (объём введения 0,5 мл/100 г массы тела), для крыс – 85, 2170, 4340 мг/кг (объём введения 0,2 мл/100 г массы тела), в расчете на активный компонент. В качестве контроля при внутрибрюшинном пути использован 0,9% раствор натрия хлорида, а при внутрижелудочном – 1% водная суспензия крахмала. Срок непрерывного наблюдения – 15 суток.
Изучение хронической токсичности
Вследствие отсутствия различий в половой чувствительности исследование проводилось на 75-ти самцах белых аутбредных крыс Wistar с массой тела 160-180 г., разделенных на четыре группы. Препарат вводился животным внутрижелудочно зондом в 1% водной суспензии крахмала в объеме 0,2 мл/100 г массы тела животного один раз в день, в дозах 57, 285, 570 мг/кг, а контрольной группе – только суспензия. Выбранные дозы соответствовали максимальной суточной дозе, а также пяти и десятикратному её значению для вида животного.
В каждой группе на 60-й, 120-й и 180-й день введения, для оценки токсического воздействия тестируемого вещества, проводилась эвтаназия пяти животных. После окончания введения (180 сут) за оставшимися животными наблюдали в течение 30 суток, после чего их эвтаназировали (на 210-й день).
Использовали физиологические, гематологические, биохимические и морфо-логические методы исследования. Анализ функционального состояния органов и систем, по рекомендованным методикам, проводили до введения препарата, на 30-й, 60-й, 120-й и 180-й дни от начала введения и спустя 30 дней (210-й день) после отмены препарата. Проводилась оценка общего состояния, спонтанной двигатель-ной активности животных. Контроль за сердечной деятельностью осуществляли по электрокардиограмме (ЭКГ) у пяти животных отобранных случайным образом из групп получавших контрольное вещество и максимальную дозу спарфлоксаци-на. Патоморфологические исследования проводились распределенно по группам на 30-й, 60-й, 120-й, 180-й и 210-й дни.
Эффективность спарфлоксацина при лекарственно-устойчивом туберкулё-зе в эксперименте
Изучение эффективности спарфлоксацина, в комбинации с основными ПТП, оценивалась in vivo, на модели генерализованного туберкулёзного процесса у самцов белых аутбредных (Swiss) или BALB/c мышей (выбор конкретного вида животных приводится в описании соответствующего эксперимента) на высоко-чувствительном к ПТП лабораторном штамме МБТ H37Rv или устойчивом диком N128, выделенном от больного туберкулезом, не получавшем ранее лечение фтор-хинолонами. Дикий штамм МБТ проявлял устойчивость к рифампицину (25 мкг/ мл), изониазиду (1 мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл) и канамицину (50 мкг/мл).
При эксперименте на модели генерализованного туберкулезного воспаления у мышей культивирование бактериального материала и его введение животным, а также последующая подготовка и культуральное исследование тканей селезенки проводилось по единым стандартизованным методикам для всех экспериментов.
Колонии МБТ (соответствующего исследованию штамма) культивировались в
бульоне Дюбо 7 дней при температуре 37°C. Суспензия культуры разводилась бульоном для достижения показателя 100 клеток/мл (колориметрически), что сос-тавляло, приблизительно, 5х107 КОЕ/мл. Количество прививочного материала определялось титрованием и расчетом из трех чашек со средой.
Модель генерализованного туберкулёза воспроизводили инокуляцией животным внутривенно 0,5 мл суспензии МБТ, содержащей 105 КОЕ соответствующего штамма. Через 14 дней после инокуляции, перед началом введения препаратов, для проверки развития генерализованного туберкулезного процесса, 10 животных эвтаназировалось, остальные – распределялись по группам.
Препараты вводились внутрижелудочно зондом, в составе 1% водной суспензии крахмала, ежедневно, один раз в день, в одно и то же время суток (в утренние часы), на протяжении 30 дней. Дозы рассчитывались на основе последних данных среднего выборочного значения массы тела. Расчет дозы для введения животным проводился на основе сходства площадей под фармакокинетической кривой (AUC0-) между данным видом экспериментальных животных и значениями у человека, при отклонениях в параметрах не более 5%.
Осмотр животных проводился ежедневно. На 30-й день животные эвтаназирова-лись и изучались патоморфологическими методами. В асептических условиях за-бирался материал для гистологии и микробиологических исследований. Селезенку каждой участвующей в исследовании особи гомогенизировали, доводили объем гомогената до 5 мл 0,05% раствором PBS/Tween 80, полученную суспензию высе-вали на среду «Middlebrook 7H10 агар», с добавлением 10% обогащенной пита-тельной среды OADC (масляная ацид-альбумин-декстроз-каталаза; Difco Laborato-ries, США), 0,05% раствора Tween 80 и 5% глицерола, pH 6,6. Посевы инкуби-ровали в роторном шейкере при температуре 370С в течение 6 недель, после чего подсчитывали число КОЕ.
В исследовании принято, что 1-м днем является день начала введения тести-руемых препаратов и контрольного вещества, после развития у эксперименталь-ных животных генерализованного туберкулезного воспаления.
Активность спарфлоксацина в отношении МБТ (чувствительных и устой-чивых к основным ПТП) in vitro, в сравнении с ломефлоксацином
Критерии оценки – уровни минимальной подавляющей и бактерицидной концентрации (МПК, МБК), определяемые стандартным методом серийных разве-дений, в соответствии с требованиями Фармакологического комитета РФ.
Тест-культуры: 1) H37Rv – лабораторный штамм М.tuberculosis, высоковирулент-ный, чувствительный к основным ПТП. 2) Культуры М.tuberculosis, выделенные из мокроты больных (4 штамма: 128, 117, 116, 70) с различной устойчивостью к основным ПТП. Для опытов использовали стандартизованные субстанции спар-флоксацина и ломефлоксацина.
Для определения МПК и МБК в течение 2 недель тест-культуры выращивали в жидкой питательной среде Школьниковой, с добавлением различных концентра-ций спарфлоксацина или ломефлоксацина (8; 4; 2; 1; 0,5; 0,25; 0,125; 0,063 мкг/мл).
Через 2 недели готовили мазки (окраска по Цилю-Нильсену), в которых, подсчи-тывали число МБТ и определяли МПК препарата, а также проводился посев культуры на твердую питательную среду Lwenstein-Jensen, в которой оценивалась жизнеспособность МБТ после воздействия препарата. Полное отсутствие роста культуры оценивали как МБК препарата.
Сравнительная эффективность различных доз спарфлоксацина в лечении генерализованного туберкулезного воспаления у мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, в сравнении с ломефлоксацином
Эффективность действия различных доз спарфлоксацина, в сравнении со стан-дартной дозой ломефлоксацина, оценивалась на модели генерализованного тубер-кулёза у самцов белых аутбредных мышей Swiss (n=70), вызванного штаммом МБТ N128, распределено по группам: спарфлоксацин (6,3; 12,5; 25; 50; 100 мг/кг), ломефлоксацин (400 мг/кг) и контроль (1% водная суспензия крахмала).
Эффективность химиотерапии оценивали по степени пораженности генерали-зованным туберкулезным процессом легких (гистологическая характеристика про-цесса, объемная плотность очагов поражения) и селезенки (гистологическая харак-теристика процесса, число эпителиоидноклеточных гранулем), высеваемости МБТ из гомогената селезенки. Число эпителиоидноклеточных гранулем в селезенке и объемную плотность очагов туберкулезной пневмонии подсчитывали в гистоло-гических препаратах окрашенных гематоксилином и эозином.
Эффективность противомикробного действия различных доз спарфлоксацина, в сравнении с ломефлоксацином, в отношении устойчивого штамма МБТ, оцени-вали спустя 30 дней по показателям среднего выборочного значения числа КОЕ в селезенке, подготовленной по вышеописанной методике.
Эффективность лечения ПТП модели генерализованного туберкулезного воспаления у мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ
Изучение лечебного эффекта спарфлоксацина проводили в сравнении с други-ми ПТП на модели генерализованного туберкулеза у мышей чувствительной к туберкулезной инфекции линии BALB/c (n=220), их инфицированием диким штаммом N128 МБТ. Животные были распределены по группам (контроль – 1% водная суспензия крахмала; ломефлоксацин 400 мг/кг; офлоксацин 300 мг/кг; рифампицин 10 мг/кг; изониазид 25 мг/кг; спарфлоксацин 50 мг/кг; спарфлок-сацин 100 мг/кг), по 30 в каждой. По 10 животных в каждой группе эвтанази-ровались на 14, 28 и 56 дни от начала введения тестируемых препаратов. Влияние препаратов на степень выраженности одного из сопутствующих туберкулезному процессу симптомов – спленомегалии, оценивалось по разнице средней выбороч-ной массы селезенки в исследуемых группах. Эффективность противомикробного действия, в отношении исследуемого штамма МБТ N128, определялась путем подсчета числа жизнеспособных МБТ в селезенке, подготовленной по описанной выше методике.
Эффективность противотуберкулезного действия спарфлоксацина в комби-нации с основными противотуберкулезными препаратами
Оценка эффективности проводилась на модели генерализованного туберкулёз-ного процесса у самцов белых аутбредных мышей Swiss на двух штаммах МБТ H37Rv и N128, распределено по группам: 1% водная суспензия крахмала (контроль); изониазид (25 мг/кг); рифампицин (25 мг/кг); спарфлоксацин (50 мг/кг); изониазид (25 мг/кг) и спарфлоксацин (50 мг/кг); рифампицин (25 мг/кг) и спарфлоксацин (50 мг/кг); изониазид (25 мг/кг) и рифампицин (25 мг/кг); изониазид (25 мг/кг) с рифампицином (25 мг/кг) и спарфлоксацином (50 мг/кг). В исследовании с каждым из штаммов МБТ участвовало по 55 мышей.
Эффективность противомикробного действия спарфлоксацина в комбинации с другими ПТП, в отношении устойчивых и чувствительных к ПТП штаммов МБТ, оценивали спустя 30 дней по среднему выборочному значению числа КОЕ в селезенке, подготовленной по описанной выше методике.
2. Клинические исследования
В доклинических исследованиях установлена эффективность спарфлоксацина в комбинированных противотуберкулезных схемах терапии. В сравнительных доклинических исследованиях с единственным зарегистрированным в РФ для лечения туберкулеза лёгких (в период проведения исследования) фторхинолоном ломефлоксацином, спарфлоксацин продемонстрировал значимое преимущество как в исследованиях in vivo, так и in vitro. Кроме того, по имеющимся данным немногочисленных зарубежных ограниченных клинических исследований, спарфлоксацин показал значимо более высокую эффективность по сравнению с такими фторхинолонами как ломефлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и сравнимую с левофлоксацином и моксифлоксацином, при лучшем профиле безопасности [Shandil R. et al., 2007]. Исходя из этого и основываясь на рекомендациях этического комитета при Росздравнадзоре, дизайн клинического исследования был выбран как проспективное, открытое, несравнительное, нерандомизированное. Клиническое испытание выполнялось в условиях стационара НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова (Разрешение на проведение клинических исследований от 06.04.2006 г. № 109 Росздравнадзора Минздравсоцразвития РФ), в соответствие с правилами качественной клинической практики (GLP).
Целью клинического исследования являлось определение эффективности и безопасности противотуберкулезной химиотерапии с включением в клинические терапевтические схемы спарфлоксацина, при лечении больных туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью, но установленной непереносимостью первой линии противотуберкулезной терапии, или неэффективностью предшествующей терапии, в связи с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза. На основании клинических, лабораторных, рентгенологических и бактериологических данных, сообщениях о нежелательных явлениях проводилась оценка безопасности и переносимости комплексной терапии лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, с включением в клинические терапевтические схемы спарфлоксацина.
В исследование эффективности и безопасности включены больные обоего по-ла, в возрасте 18–50 лет, имеющие различные формы впервые выявленного тубер-кулеза легких, ранее не получавшие фторхинолоны, имеющие адекватную функ-цию внутренних органов, отсутствие гиперчувствительности к фторхинолонам, беременности или кормления грудью.
Критериями исключения являлись: гиперчувствительность к фторхинолонам; заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, склонность к судорожным припадкам), алкоголизм, наркомания; заболеваниями желудочно-кишечного трак-та и печени в острой фазе; гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца
в период обострения; тяжелая почечная недостаточность; беременность; лактация.
Пациентов для исследования подбирали из числа ранее обследованных больных туберкулезом, с установленным диагнозом, которые получали стандартную противотуберкулезную терапию основными ПТП. Для ускоренной характеристики (в течение 14 дней) микобактериальной популяции, её состава и свойств, проводился посев мокроты больных в жидкие питательные среды (бульон Middelbrook 7H9) в системе MGIT-BACTEC-960. При отсутствии ответа на проводимое лечение в течение 3-х месяцев, а также при развитии у больных явлений непереносимости, при получении окончательных результатов посевов на твердую среду Lwenstein-Jensen, пациенты рассматривались на возможность включения.
Мокроту для исследований получали как при самостоятельном её выделении больными, так и с помощью фиброоптической бронхоскопии. У пациентов с МЛУ к ПТП образцы изолировали до момента изменения культуры, высеваемой из мокроты. Наличие роста МБТ в системе MGIT-BACTEC-960 регистрировалось на 4-5 день от момента посева. Тесты на лекарственную чувствительность или устойчивость проводили в культурах, культивированных как на твердой среде Lwenstein-Jensen, так и в системе MGIT-BACTEC-960, с использованием техники точки излома и стандартного метода пропорций, при добавлении критических стандартных концентраций ПТП. Культура считалась чувствительной, если число колоний МБТ выросших в пробирке с препаратом не превышало 20 при посеве 107 микробных тел.
Уровень устойчивости данного штамма МБТ выражался максимальной концентрацией препарата, при которой еще наблюдалось размножение МБТ. Устойчивость МБТ к ПТП диагностировали, когда <1% ингибирования оригинального инокулята МБТ наблюдалось на среде Lwenstein-Jensen, содержащей следующие концентрации препаратов: изониазид – 0,25 мгл–1; рифампицин – 32,0 мгл–1, пиразинамид – 125 мгл–1, этамбутол – 1,0 мгл–1, стрептомицин – 4,0 мгл–1, протионамид – 32,0 мгл–1 (рекомендации ВОЗ). Минимальные подавляющие концен-трации (МПК) ПТП, как первой, так и второй линии терапии и спарфлоксацина определяли с использованием штаммов, устойчивых к ПТП первой линии. Точки излома для определения чувствительности МБТ к спрафлоксацину: 
1 мкгмл–1 – чувствительны; 1–4 мкгмл–1 – умеренно чувствительны; >4 мкгмл–1 – устойчивы.
Схема интенсивной фазы терапии включала прием внутрь покрытых пленочной оболочкой таблеток спарфлоксацина в дозе: в первый день 400 мг, далее по 200 мг на один прием после завтрака под прямым наблюдением. При назначении в комбинации со спарфлоксацином ПТП руководствовались их действующими инструкциями по медицинскому применению. Больных предостерегали от воз-действия прямой инсоляции и предупреждали о вредности ультрафиолетового облучения в течение 10-ти дней после окончания лечения спарфлоксацином.
При МЛУ к ПТП режимы терапии выбирались в соответствии с характером ус-тойчивости МБТ к ПТП. В режиме 1 (устойчивость H-25, R-80, S-50, E-5) применялась схема 3SPX (200 мг)+3Сs (12,5 мг/кг)+3PAS (0,2 мг/кг/2)+3Z (25 мг/кг)+3К (15 мг/кг/сут). В режиме 2 (устойчивость H-25, R-80, S-50, К-50) – 3SPX (200 мг)+3Сs (12,5 мг/кг)+3Pt (12,5 мг/кг/2)+3Z (25 мг/кг)+3Е (25 мг/кг)+3Cap (15 мг/кг/сут). В режиме 3 (устойчивость H-1, R-10, E-2, S-50) – 3SPX (200 мг)+3H (10 мг/кг/сут/2)+3Rb (5 мг/кг/сут)+3Е (25 мг/кг)+3Z (25 мг/кг)+3K (15 мг/кг/сут). Всем больным назначали пиридоксина гидрохлорид до 60 мг/сут на два приема, после еды. При приеме циклосерина, больные получали до еды глютаминовую кислоту по 0,5 г. три раза в сутки.
При сохранении чувствительности МБТ к ПТП назначался режим 4 – 3SPX (200 мг)+3H (10 мг/кг/сут/2)+3R (10 мг/кг/сут)+3Z (25 мг/кг)+3S (16 мг/кг/сут).
Методами динамического контроля лечения у больных являлись: клинический осмотр (ежедневно); компьютерная томография (до лечения, через 1, 2, 3 месяца); определение МБТ в мокроте методами люминесцентной микроскопии с окраской исследуемого материала по методу Циль-Нильсена, с контрольным исследованием материала, посеянного на твердую питательную среду Lwenstein-Jensen (до лечения, через 1, 2, 3 месяца); определение в мокроте неспецифической микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам широкого действия (до лечения, через 7, 14, 21, 30, 60 и 90 дней от начала лечения); исследование крови, мочи, пигментной, ферментативной и белково-синтетической функций печени (до начала лечения, 2 раза в месяц и по показаниям); осмотр офтальмолога (до начала лечения, в конце курса и в ходе лечения по показаниям); электрокардиографическое исследование для контроля продолжительности интервала QT (раз в две недели, а при увеличении продолжительности интервала – дважды в неделю).
В ходе исследования оценивалась эффективность (динамика клинических, лабораторных и микробиологических данных) и безопасность (частота и характе-ристика нежелательных явлений (НЯ), которые анализировались на основе субъективных и объективных явлений непереносимости) терапии.
Каждое лекарственное средство имеет свой спектр характерных побочных реакций, основанный на его фармакологических свойствах. На этом основании, при развитии того или иного НЯ, в первую очередь попадал под подозрение препарат, для которого данный тип побочной реакции являлся характерным. Полученная информация вносилась в программный комплекс ARISg5 (Global Adverse Reaction Information System) в виде гипотезы и с его помощью проводился анализ, подтверждавший или опровергавший нашу гипотезу о связи указанного нами НЯ с приемом конкретного препарата. При наличии связи препарат отменялся, пациенту назначалась альтернативная схема терапии, но данный пациент подлежал контролю и оценке по разделу безопасности независимо от сроков отмены препарата.
По окончанию интенсивной фазы терапии, пациенты продолжали продолженную фазу химиотерапии еще 3 месяца в условиях стационара или амбулаторно.
3. Анализ данных
Для всех количественных данных применена описательная статистика: подсчитаны среднее значение и стандартное отклонение, которые вместе со значением n представлены в итоговых таблицах. Чувствительность примененных статистических критериев и количество животных в исследуемых группах было достаточным для проведения сравнительного анализа количественных данных (расчет объемов выборок проводился тестом «Анализ мощности исследования» программы Statistica v.6.0). Для определения достоверности межгрупповых различий, данные, в зависимости от типа распределения, анализировались параметрическими или непараметрическими критериями. Тип распределения определялся критерием Shapiro-Wilk при 5% уровне значимости. В качестве параметрического критерия применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с последующим, в случае выявления различий, применением критерия Ньюмена-Кейсла. В качестве непараметрического критерия применялся тест Крускал-Уоллиса с последующим, в случае выявления различий, применением критерия Данна. Различия определялись при 5% уровне значимости. Расчет проводился программой Statistica v.6.0 (StatSoft).
Результаты исследования и их обсуждение
1. Экспериментальные исследования
Острая токсичность
Анализ данных показал, что значение ЛД50 спарфлоксацина лежит выше макси-мальной тестируемой дозы, поскольку введение более высоких доз неосуществимо ввиду ограниченной растворимости спарфлоксацина в максимально допустимом объеме растворителя для мышей и крыс, при данном пути введения. Так, ЛД50, для самцов и самок, составил более 3100 мг/кг (мыши) и более 1400 мг/кг (крысы) для внутрибрюшинного, и более 11500 мг/кг (мыши) и более 4340 мг/кг (крысы) для внутрижелудочного пути введения.
Через 10 мин после однократного введения тестируемого препарата в макси-мальных дозах, у мышей и крыс регистрировали беспокойство, атаксию, тремор головы и конечностей. В период наблюдения (14 дней) гибели животных не регистрировалось, их общее состояние в опытных и контрольных группах не различалось. Патоморфологическое исследование показало, что однократное введение спарфлоксацина в тестируемых дозах не вызывало патологических изменений во внутренних органах. Половых различий в показателях токсичности у мышей и крыс не выявлено (ANOVA).
Хроническая токсичность
У всех животных получавших спарфлоксацин в дозе 285 и 570 мг/кг в период с 20-го по 35-й дни введения регистрировались симптомы кишечной диспепсии. Других симптомов интоксикации не выявлено. Животные оставались активными, опрятными, охотно поедали корм. Статистических отличий в показателях средних выборочных значений массы тела между группами получавшими тестируемое вещество и контролем не выявлено. Смертности животных не было.
Спарфлоксацин независимо от вводимой дозы не оказывал существенного влияния на спонтанную двигательную активность крыс и их эмоциональное поведение (по числу актов уринации и дефекации).
В тестируемых дозах, при ежедневном, в течение 180 дней, внутрижелудочном введении, по данным ЭКГ, спарфлоксацин не вызывал нарушения сердечной деятельности у лабораторных крыс. Статистических различий в исследованных показателях, между группой получавшей максимальную дозу спарфлоксацина и контрольной группой, ни в одном из периодов наблюдения не выявлено.
Спарфлоксацин значимо не влиял на количественное содержание форменных элементов и уровень гемоглобина в крови. Концентрация глюкозы в крови живот-ных получавших спарфлоксацин оставалась в пределах фоновых показателей или данных контрольной группы. Изменения биохимических показателей сыворотке крови зависели от длительности введения и дозы препаратов. Функциональные сдвиги происходили к 60-му дню введения препарата, постепенно нарастали к 180-му дню. Наиболее выраженными они были в группе получавшей максималь-ную дозу спарфлоксацина (570 мг/кг). По окончании восстановительного периода (210 день) изменения в биохимических параметрах обнаруживались только у крыс получавших максимальную дозу спарфлоксацина и проявлялись в увеличении, по сравнению с контролем, уровня активности АЛТ и ЩФ.
Не выявлено неблагоприятного действия спарфлоксацина на функцию почек.
При макроскопическом исследовании внутренних органов различий между группами животных получавших спарфлоксацин в терапевтической для крыс дозе и контролем не обнаружено. В группах получавших спарфлоксацин в максималь-ной дозе (570 мг/кг), на 60-й день введения выявлено увеличение размеров печени, по сравнению с контрольной группой. На 120-й день увеличение размеров печени отмечено при введении спарфлоксацина в дозе 280 мг/кг. Статистический анализ данных средних выборочных значений абсолютной массы печени, полученных распределено по дозам и срокам, показал, что изменения со стороны печени с большой долей вероятности носят обратимый характер.
Раздражающего воздействия тестируемого вещества в месте введения (желудок, верхние отделы тонкого кишечника) при макроскопическом исследовании на всех сроках исследования не выявлено.
Изменения гистологической картины прямо зависели от дозы препарата и сроков его введения. У крыс, получавших спарфлоксацин в терапевтической дозе, патологических изменений, по сравнению с контролем не выявлено. У животных, получавших спарфлоксацин в дозе 285 мг/кг в течение шести месяцев выявлены минимальные изменения в печени (единичные мелкие очаги некрозов из 10–15 клеток, очаги гиалиново-капельной дистрофии гепатоцитов, слабо и умеренно выраженная мезенхимально-воспалительная реакция) и толстом кишечнике (уме-ренно выраженный гиперпластический колит). Через месяц восстановительного периода (на 210-й день) в печени выявлялась только слабо выраженная мезенхи-мально-воспалительная реакция. В толстой кишке выраженность гиперпластичес-ких изменений значительно снизилась. У крыс, получавших спарфлоксацин в дозе 570 мг/кг в течение 180 дней в печени выявлена умеренно-выраженная вакуольная дистрофия гепатоцитов (около 30% клеток), выраженная мезенхи-мально-воспалительная реакция, в мелких желчевыводящих протоках – холестазы, единичные очаги некрозов до 30 клеток. В толстой кишке – морфологическая картина выраженного гиперпластического колита. Через месяц восстановитель-ного периода (на 210-й день) в печени сохранялись дистрофические изменения в 10% гепатоцитов и умеренная мезенхимально-воспалительная реакция. В толстой кишке выраженность гиперпластических изменений значительно уменьшилась.
По результатам токсикологических исследований, спарфлоксацин отнесен к V классу токсичности (практически нетоксичен) и его клиническое применение у человека в течение 3-х месяцев является безопасным. При данной длительности терапии спарфлоксацином, в ряде случаев, могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны печени и желудочно-кишечного тракта, которые исчезнут после окончания проведения терапии.
Активность спарфлоксацина в отношении МБТ (чувствительных и устой-чивых к основным ПТП) in vitro, в сравнении с ломефлоксацином
В результате проведенных исследований установлено, что МПК субстанции спарфлоксацина – 0,125–0,5 мкг/мл, МБК – 0,25–1,0 мкг/мл. МПК ломефлокса-цина составила 0,5–1,0 мкг/мл, МБК – 2–4 мкг/мл. В сравнительном аспекте спарфлоксацин, по уровню МПК и МБК, превосходил активность ломефлокса-цина в 4–8 раз.
Сравнительная эффективность различных доз спарфлоксацина в лечении генерализованного туберкулезного воспаления у мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, в сравнении с ломефлоксацином
К началу периода введения (1-й день) у всех подопытных животных наблю-дались клинические признаки туберкулезного процесса.
В период с 14-го по 45-й дни введения погибло, в общей сложности, 12 под-опытных животных: 10 из контрольной группы и 2 из группы, получавшей спар-флоксацин в дозе 6,5 мг/кг.
Тестируемые дозы спарфлоксацина, по показателю среднего выборочного зна-чения относительной массы легких и селезенки, индексу противовоспалительной эффективности, показателю объемной плотности очагов поражения в легочной ткани, а также результатам микробиологических исследований дозозависимо отли-чались в диапазоне доз от 6,3 мг/кг до 50 мг/кг. Лучшие результаты отмечены при лечении мышей спарфлоксацином в дозах 50 мг/кг и 100 мг/кг. Двукратное увели-чение дозы спарфлоксацина с 50 мг/кг до 100 мг/кг не приводило к значимым качественным изменениям.
Показатель противовоспалительной активности при лечении ломефлоксацином в дозе 400 мг/кг, не отличался от данных, полученных при лечении спарфлоксацином в дозах 12,5 и 25 мг/кг. Показатели высеваемости колоний МБТ из легких и селезенки мышей, получавших ломефлоксацин, сопоставимы с таковыми при лечении животных спарфлоксацином в дозе 12,5 мг/кг.
Таким образом, доза 50 мг/кг является оптимальной для животных для достижения антимикобактериального эффекта. В пересчете на дозу для человека – это 200 мг/кг массы тела.
Эффективность лечения противотуберкулезными препаратами модели генерализованного туберкулезного воспаления у мышей, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ
К началу периода введения препаратов у всех подопытных животных наблюда-лись клинические признаки туберкулезного процесса и расчетное число КОЕ МБТ, высеваемых из ткани селезенки, в среднем, составляло 1,0х106,42.
В контрольной группе наблюдались клинические признаки развития генерали-зованного туберкулеза, вследствие которого погибло 10 животных.
В лечебных группах введение тестируемых препаратов животные переносили хорошо, равномерно прибавляли в весе, клинических симптомов заболевания, визуально, у них не выявлялось уже к 7-му дню от начала лечения.
На всех сроках исследования наиболее эффективным был изониазид, примене-ние которого способствовало снижению к концу эксперимента числа КОЕ на 52,8%, по сравнению с началом исследования. Меньшую эффективность, по сравнению с изониазидом, показал спарфлоксацин в обеих дозах (50 и 100 мг/кг), снизившие число КОЕ, в среднем, на 46,8%. Использование ломефлоксацина и рифампицина позволило снизить число КОЕ на 40,3% и 29,8%, соответственно. Низкую эффективность показал офлоксацин (300 мг/кг), снизивший число КОЕ на 20,2 %.
Эффективность противотуберкулезного действия спарфлоксацина в комбинации с основными противотуберкулезными препаратами
К началу периода введения (1-й день) у всех подопытных животных наблюда-лись клинические признаки развития туберкулеза.
В контрольной группе наблюдались клинические признаки развития генерали-зованного туберкулеза, вследствие которого погибло, в общей сложности 8 живот-ных из 10.
Распределение тестируемых комбинаций по выраженности бактерицидного действия в отношении МБТ, по сравнению с результатами, полученными до начала введения, выглядит следующим образом:
– для чувствительного к ПТП штамма МБТ (H37Rv): изониазид с рифампицином и спарфлоксацином (снижение КОЕ на 72,3%) > изониазид со спарфлоксацином (снижение КОЕ на 66%) > рифампицин со спарфлоксацином (снижение КОЕ на 59,2%) = изониазид с рифампицином (снижение КОЕ на 57,7%) > спарфлокса-цин (снижение КОЕ на 53%) = изониазид (снижение КОЕ на 51,6%) > рифампи-цин (снижение КОЕ на 42,6%);
– для устойчивого к ПТП штамма МБТ (N128): изониазид с рифампицином и спарфлоксацином (снижение числа КОЕ на 63,6%) > изониазид со спарфлокса-цином (снижение числа КОЕ на 57,4%) > рифампицин со спарфлоксацином (снижение числа КОЕ на 48,9%) > изониазид с рифампицином (снижение числа КОЕ на 42,4%) > изониазид (снижение КОЕ на 39,9%) > спарфлоксацин (сни-жение КОЕ на 34%)> рифампицин (снижение КОЕ на 27,5%)
Сочетание спарфлоксацина с изониазидом характеризуется синергидным эф-фектом взаимодействия.
2. Клинические исследования
В исследование включено 60 больных туберкулезом легких, соответствующих критериям включения. Лица мужского пола, в возрасте 19–51 лет составили 43 (71,7%) пациента, лица женского пола – 17 (28,3%), в возрасте 20–46 лет.
У 16 (26,7,0%) больных выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 15 (25,0%) – фиброзно-кавернозный, у 9 (15,0%) – диссеминированный, у 9 (15,0%) – казеозная пневмония, у 11 (18,3%) – туберкулома легких. Распространенный тубер-кулезный процесс в легких выявлен у 49 (81,7%), ограниченный 11 (18,3%). Процесс локализовался у 12 (20,0%) больных в пределах обоих легких, у 21 (35,0%) – одного легкого и у 16 (26,7%) – одной доли легкого. Распространенность в пределах 2 сегментов отмечалась у 11 (18,3%) больных.
У всех 60 больных в мокроте обнаруживалась МБТ (табл.1). У 25 (41,7%) из них установлена МЛУ МБТ к ПТП, причем у 15 (25%) МЛУ носила выраженный, а у 10 (17%) – умеренный характер. У оставшихся 35 (58,3%) пациентов выделенные штаммы МБТ оказались чувствительны к ПТП.
Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ чаще выделялись у больных казеозной пневмонией (66,7%) и диссеминированным туберкулезом (66,7%). У больных другими формами туберкулеза легких частота МЛУ была ниже: при фиброзно-кавернозном – у 40,0%, инфильтративном – у 25,0%, при туберкуломе – у 27,3% от общего числа заболевших той или иной формой туберкулеза легких. У большин-ства пациентов – 49 (81,7%), определялись каверны в легких.
У 26 (43,4%) больных (6 (10,0%) казеозной пневмонией, 13 (21,7%) фиброзно-кавернозным, 4 (6,7%) инфильтративным, 3 (5,0%) диссеминированным туберку-лезом легких) из мокроты выделены неспецифические патогенные микроорганиз-мы: Staphylococcus aureus, Streptococсus pneumoniae, Haemophilus influenzae, устойчивые к рифампицину, офлоксацину, аминогликозидам и эритромицину. Во всех случаях мокрота была обильной, носила гнойный характер, в шести случаях имела неприятный гнилостный запах. Сочетание туберкулезной инфекции с неспецифи-ческой значительно отягощало течение заболевания.
У 55 (91,7%) пациентов заболевание начиналось остро, сопровождалось сла-бостью, тахикардией, одышкой разной степени выраженности. У всех больных с острым началом заболевания отмечалось прогрессирующее течение туберкулез-ного процесса. Наблюдались терапевтами и лечились антибиотиками широкого спектра действия на протяжении от 10 до 45 дней 56 (93,3%) больных.
Симптомы интоксикации, в виде повышения температуры тела от субфебриль-ной у 15 до фебрильной у 45 больных, клинически проявлялась слабостью, пот-ливостью, снижением массы тела, депрессивным состоянием. Выраженные симп-томы интоксикации наблюдалась у 55 (91,7%) больных, умеренные – у 5 (8,3%) %) [оценка по системе SAPS – simplified acute physiology score]. Изменения периферической крови определялись у всех 60 пациентов.
Таким образом, в составе включенных в исследование больных преобладали клинические формы туберкулеза легких с распространенным туберкулезным процессом и распадом (81,7%), наличием выраженной интоксикации (91,7%), МЛУ МБТ к ПТП (41,7%), и патогенной неспецифической микрофлоры (43,4%).
Оценка эффективности
Полный курс лечения проведен у 52 (86,7%) из 60 больных, 8 (13,3%) человек выбыли в течение первых 30 дней ввиду возникновения нежелательных реакций. Все чувствительные и устойчивые штаммы МБТ были чувствительны к спарфлок-сацину. Средняя МПК спарфлоксацина составляла для них 0,4±0,1 мкг/мл–1 (точка излома для чувствительности 
1 мкг/мл–1). Частота и сроки прекращения бакте-риовыделения, у больных с чувствительными и устойчивыми штаммами МБТ к ПТП, существенно не различались в период через 1 и 3 месяца.
Бактериовыделение прекратилось через 3 месяца лечения у 48 (92,3%) больных. Негативация мокроты, при наличии лекарственной чувствительности МБТ, наблюдалась у 31 (96,9%) больных, а при наличии МЛУ МБТ к ПТП – у 17 (85%). При наблюдении за больными ещё в течение 3-х мес рецидив бактериовыделения был в одном случае.
Для определения достоверности различий в чувствительности к спарфлоксаци-ну (в составе комбинированной терапии) устойчивых и чувствительных (к другим антибиотикам) штаммов МТБ, был применен критерий с поправкой Йетса на непрерывность. Попарно сравнивались две группы, объем каждой соответствовал общему числу пациентов с положительным результатом. Статистических разли-чий не выявлено.
Оценка значимости терапевтического эффекта по показателю негативации мокроты проводилась критерием с поправкой Йетса на непрерывность. Попар-но сравнивались две группы: больные до начала фармакотерапии с группой полу-чавшей лечение на протяжении 30 дней. Обнаруженные различия указывают на эффективность испытуемых режимов фармакотерапии (P<0,01) по исследуемому показателю. Аналогичного сравнения в отношении других групп не проводилось
ввиду очевидной эффективности фармакотерапии начиная с 30-го дня.
Несмотря на наличие значимого эффекта уже на 30-й день, динамика эффек-тивности антибиотикотерапии оставалась положительной вплоть до 60-го дня исследования. В пользу данного факта можно отнести статистические отличия в эффективности терапии по показателю «негативация мокроты» между контроль-ными точками на 30-60 и 30–90 дни исследования. Отличий между аналогичными показателями в контрольных точках 60–90 не выявлено. Анализ проводился крите-рием с поправкой Йетса на непрерывность и поправкой Бонферрони.
Результативным оказалось лечение с применением спарфлоксацина и в отно-шении неспецифической сопутствующей патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae), которая перес-
тала определяться спустя 14 дней от начала лечения.
Через 7 дней от начала лечения количество отделяемой мокроты достоверно уменьшилось, ее характер изменился с гнойной до слизистой. В дальнейшем, ди-намика этого показателя оставалась значимо положительной (по сравнению каж-дого последующего значения с предыдущим), вплоть до 30-го дня исследования. Отличий между исследуемыми показателями в сроки 30–60–90 дней не было. Различия выявлялись критерием Данна при 5% уровне значимости. В течение 2 мес терапии 26 (50,0%) больных из 52 оцененных, перестали отделять мокроту. При этом рост патогенной неспецифической микрофлоры не возобновлялся.
При терапии с применением спарфлоксацина отмечена положительная динами-ка исчезновения симптомов интоксикации (к 30 дню – у 8 (14,8%), к 60 дню – у 21 (40,4%), к 90 дню – у 46 (88,5%) больных). При анализе данных критерием Z эффективность антибиотикотерапии, по показателю исчезновения симптомов интоксикации, выявлялась через месяц и положительная динамика у пациентов сохранялась до конца исследования (P<0,05).
Выраженность динамики рентгенологической картины зависела от характера, распространенности воспалительного процесса в легких, степени лекарственной устойчивости МБТ. По данным КТ-исследования через месяц лечения у больных, как с умеренной, так и с выраженной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, отмечалось частичное рассасывание инфильтративных изменений в легких, уменьшение размера очагов, фокусов, истончение стенок каверн при их наличии. В течение последующих двух месяцев наблюдалась дальнейшая регрессия казеоз-но-пневмонических очагов с формированием тонкостенных каверн.
По данным КТ-исследования к 3-му месяцу лечения, среди больных с кавернами в легких (n=49), закрытие полостей распада у лиц с МЛУ наблюдалось у 15 (30,6%), а при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП – у 19 (38,8%). При ка-
 |  |
а) б) Рисунок 4
Компьютерная томограмма больного К., 39 лет, с интерстициальным диссеминированным туберкулезом (лимфогенно-бронхогенным) легких до лечения (а) и через 3 мес. лечения (б).
 |  |
а) б) Рисунок 5
Компьютерная томограмма больной Л., 24 года, с казеозной пневмонией левого легкого до лечения (а) и через 3 мес. лечения (б).
 |  |
а) б) Рисунок 6
Компьютерная томограмма больного М., 42 года, с фиброзно-кавернозным тубер-кулезом верхней доли правого легкого до лечения (а) и через 3 мес. лечения (б)
зеозной пневмонии с кавернизацией у 15-ти больных из 23-х, острые каверны за 3-и месяца лечения трансформировались в тонкостенные полости.
Терапия, с включением спарфлоксацина, позволила за 3 месяца подготовить 3 из 9 пациентов казеозной пневмонией и 9 (60,0%) из 15 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом к операции. Лишь у одного больного с распространен-ной казеозной пневмонией и наличием множественной лекарственной устой-чивости через 2 месяца после отмены спарфлоксацина наблюдалось обострение процесса и возобновление бактериовыделения.
На рис.4-6 представлены несколько клинических наблюдений, демонстрирую-щих эффективность комплексной противотуберкулезной терапии с включением спарфлоксацина.
Оценка безопасности
Безопасность клинического применения противотуберкулезных схем с исполь-зованием спарфлоксацина оценена у всех больных. Нежелательные явления, обусловленные комбинированной терапией ПТП, наблюдались у 8 (13,3%) в течение первого месяца лечения. У 2-х пациентов развились диспепсические явления на протионамид, проявившиеся тошнотой, рвотой, диареей. Медикамен-тозный гепатит отмечен у 2-х пациентов на рифампицин. Клинические симптомы поражения печени отсутствовали. Наблюдалось увеличение активности аланино-вой и аспарагиновой трансаминаз в 3 раза. Пигментная и белково-синтетическая функции печени не нарушены. Нормализация лабораторных показателей актив-ности печени произошла в течение 8 дней. Нежелательные реакции на пиразин-амид проявлялись болью в суставах у 2 пациентов, которые через 8 дней после отмены препаратов исчезли. Нежелательные явления на спарфлоксацин зарегист-рированы у 2 (3,3%) больных.
Первый пациент. Проводилось лечение по схеме 3SPX+3H+3R+3Z+3S по поводу инфильтративного туберкулеза легких. Через 2 недели терапии, протекав-шей без осложнений, отмечена фотодерматоидная реакция, возникшая вследствие длительного пребывания больного под солнцем. Выраженная гиперемия кожи лица исчезла без каких-либо последствий на 4-й день после отмены спарфлок-сацина. Другие ПТП в этот период пациент переносил удовлетворительно. В связи с низкой исполнительностью пациента и несоблюдением им требований протокола он был исключен из исследования. Второй пациент. Проводилось лечение по схеме 3SPX+3H+3E+3Z+3S по поводу диссеминированного туберку-леза. При включении пациента в исследование на стандартной ЭКГ покоя регист-рировалось удлинение интервала QT до 0,43 сек при ЧСС =70 уд/мин. Продол-жительность коррегированого интервала QT (QTc) и дисперсии интервала QT (QTd) были 0,47 сек и 0,36 сек., соответственно. Принимая во внимание отсутствие ЭКГ признаков гетерогенности реполяризации волокон миокарда, органической патологии сердца, отсутствие жалоб больного на головокружение, сердцебиение и боли в области сердца, в комплексную терапию был включен спарфлоксацин в обычной дозе, без коррекции. На пятый день после начала комплексной терапии зарегистрировано удлинение интервала QT до 0,48 сек при ЧСС=53 уд/мин на фоне синусового ритма. Продолжительность QTc и QTd составляли, соответст-венно, 0,45 сек и 0,44 сек. Нарушение сердечного ритма клинически не проявля-лось, жалоб больной не предъявлял и лечение с применением спарфлоксацина было продолжено. Через 21 день от начала приема препарата отмечено замедле-ние атриовентрикулярной проводимости (PQ=0,22 cек). Спарфлоксацин был от-менен. При наблюдении, через неделю после отмены спарфлоксацина, времен-ные параметры ЭКГ покоя нормализовались (PQ=0,2 сек; QT фaкт.= 0,45 cек, при ЧСС = 50 уд/мин на фоне синусового ритма; QTc = 0,418 cек; QTd = 0,36 cек).
Все нежелательные явления, зарегистрированные при проведении комбиниро-ванной противотуберкулезной терапии, оценены и классифицированы как побоч-ные реакции, возможность развития которых описана в инструкциях по медицин-скому применению соответствующих препаратов.
Проведенная оценка безопасности терапии с применением спарфлоксацина, как на основании собственных исследований, так и при обзоре литературных данных, показала, что он является безопасным препаратом для терапии туберкулеза в течение трех месяцев, поскольку побочные эффекты развиваются редко, обычно клинически не значимы, проходят после отмены препарата.
Выводы
1. По результатам токсикологических исследований, спарфлоксацин отнесен к V классу токсичности (практически нетоксичен) и его клиническое применение в течение трех месяцев у человека является безопасным.
2. Спарфлоксацин проявляет высокую активность в отношении M. tuberculosis, с выраженным бактерицидным действием на чувствительные и лекарственно-устойчивые культуры: минимальная подавляющая концентрация – 0,125–0,5 мкг/мл; минимальная бактерицидная концентрация – 0,25–1,0 мкг/мл.
3. В эксперименте противотуберкулезная активность спарфлоксацина зависит от дозы препарата и оптимальной является доза 50 мг/кг/сут, соответствующая, в пересчете на человека, терапевтической дозе 200 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы не усиливает противотуберкулезную активность.
4. При сочетании спарфлоксацина с изониазидом или рифампицином, а также в тройной комбинации, установлен синергидный эффект снижения высеваемости лекарственно-устойчивых форм M. tuberculosis (на 57,4%, 48,9% и 63,6%, соответственно).
5. Включение спарфлоксацина в схему лечения больных туберкулезом легких, подобранную с учетом чувствительности M. tuberculosis и тяжести процесса, за 3 месяца лечения позволило ликвидировать симптомы интоксикации у 88,5% больных. За этот период прекращение бактериовыделения достигнуто у 86,1% больных с сохраненной чувствительностью M. tuberculosis и у 70,8% больных при наличии множественной лекарственной устойчивости, закрытие полостей распада – у 38,8% и 30,6% больных, соответственно.
6. Применение спарфлоксацина в течение трех месяцев характеризуется хорошим профилем безопасности, поскольку только у 3,3% больных зарегистрированы побочные реакции, носившие функциональный характер.
Практические рекомендации
1. На основании результатов проведенного клинико-экспериментального исследования и внесенных изменений в инструкцию по медицинскому применению, рекомендуется применение спарфлоксацина в составе комплексной терапии с противотуберкулезными препаратами для лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулёза легких или при непереносимости терапии первой линии, а также сопутствующей грамположительной и грамотрицательной неспецифической микрофлоры в дозе: в первый день 400 мг однократно, далее по 200 мг в день в течение 3-х месяцев.
2. При совместном применении спарфлоксацина с изониазидом или рифампицином не происходит усиления их токсического действия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Хайменова Т.Ю., Соколова Г.Б. Оценка клинического использования спар-флоксацина в комплексной терапии туберкулеза // Материалы VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». – М. – 2007. – С.119–120.
- Хайменова Т.Ю., Соколова Г.Б. Изучение эффективности применения фтор-хинолона спарфлоксацина для лечения туберкулеза на модели туберкулезного процесса, вызванного лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза //Естественные и технические науки. – 2007. – N6(32). – С.124–130.
- Хайменова Т.Ю., Соколова Г.Б. Спарфлоксацин в комплексной терапии тубер-кулеза легких//Естественные и технические науки.– 2007.– N6(32).– С.131–132.
- Соколова Г.Б., Хайменова Т.Ю., Борисов С.Б., Лазарева Я.В., Богадельникова И.В., Бирон М.Г., Можокина Г.Н., Цибанев А.А. Эффективность и безопасность спарфлоксацина в комплексной терапии туберкулеза//Проблемы туберкулеза и болезней легких. – N6.– 2007.– С.40–45
- Соколова Г.Б., Хайменова Т.Ю., Лазарева Я.В. Эффективность и безопасность спарфлоксацина в комплексной терапии туберкулеза//Сб. материалов XIV рос-сийского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.– 2007.– С.584–585.
- Хайменова Т.Ю., Белоусов Ю.Б., Соколова Г.Б., Хайменов А.Я. Применение дифторхинолона спарфлоксацина в комплексной терапии туберкулеза легких //Сб. материалов III Национального конгресса терапевтов.– М.– 2008.– С.249.
- Хайменова Т.Ю., Хайменов А.Я., Соколова Г.Б. Фототоксические реакции фторхинолонов //Сб. материалов III Национального конгресса терапевтов.– М.– 2008.– С.249250.
- Соколова Г.Б., Хайменова Т.Ю., Лазарева Я.В., Хайменов А.Я. Спарфлоксацин в комплексной терапии туберкулеза//Антибиотики и химиотерапия. – N5-6. – Т.53.– 2008.– С.21–27
- Лазарева Н.Б., Хайменова Т.Ю., Хайменов А.Я. Роль респираторных фторхинолонов в лечении туберкулеза легких при неэффективности препаратов первой линии//Антибиотики и химиотерапия.– N5-6.– Т.53.– 2008.– С.14–20
Список сокращений
| AUC | – | площадь под фармакокинетической кривой |
| Cmax | – | пиковая концентрация препарата |
| Cs | – | циклосерин |
| E | – | этамбутол |
| H | – | изониазид |
| K | – | канамицин |
| L | – | ломефлоксацин |
| MRSA | – | метициллин-резистентные стафилококки |
| PAS | – | парааминосалициловая кислота (ПАСК) |
| Pt | – | протионамид |
| R | – | рифампицин |
| Rb | – | рифабутин |
| S | – | стрептомицин |
| T1/2 | – | период полувыведения |
| TCmax | – | время достижения пиковой концентрации препарата |
| Z | – | пиразинамид |
| ВОЗ | – | Всемирная Организация Здравоохранения |
| ДФХ | – | дифторхинолоны |
| КОЕ | – | колониеобразующие единицы |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛД | – | летальная доза |
| МБК | – | минимальная бактерицидная концентрация |
| МБТ | – | микобактерия туберкулеза (Mycobacteria tuberculosis) |
| МЛУ | – | множественная лекарственная устойчивость |
| МНЛД | – | максимальная нелетальная доза |
| МПД | – | максимально переносимая доза |
| МПК | – | минимальная подавляющая концентрация |
| МФХ | – | монофторхинолоны |
| ОПТЛ | – | остропрогрессирующий туберкулез легких |
| ПТП | – | противотуберкулезные препараты |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СТПЛ | – | степень туберкулезной пораженности легких |
| ФХ | – | фторхинолоны |
| ЭДС | – | электрическая деятельность сердца |
| ЭКГ | – | электрокардиографическое исследование |
