Гигиеническая оценка влияния йодного дефицита на смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы

На правах рукописи

НАСТЕКА Наталья Леонидовна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА НА СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.01 – Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2010

Работа выполнена на базе Центра содействия укреплению здоровья Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный университет»

Научный руководитель:	доктор медицинских наук Конюхов Виктор Авенирович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Березин Игорь Иванович
	доктор медицинских наук, профессор Быстрых Владимир Викторович
Ведущая организация:	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 29 » декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; тел.: (3532) 40-35-62; факс: (3532) 77-24-59; e-mail: [email protected]

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7; текст автореферата размещен на сайте http: www.orgma.ru

Автореферат разослан « » ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы и смертность от него удвоилась. Согласно международным регистрам ежегодная смертность от рака щитовидной железы на 100 тыс. человек составляет от 0,2 до 1,2 у мужчин и от 0,4 до 2,8 у женщин. В Российской Федерации также отмечается неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы, причем по темпам прироста (9,2% в год) они признаются одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Hundahl S.A. et al., 1998; Castro M.R., Gharib H., 2000; Дикарев А.С., 2007 и др.).

В качестве возможных важных факторов риска развития злокачественных новообразований щитовидной железы, ряд авторов указывают на ухудшение ситуации по йодному дефициту, резкие изменения в йодной обеспеченности организма, значимость фоновых процессов, предшествующих заболеванию раком щитовидной железы, важную роль радиационных катастроф и аварий (Лушников Е.Ф., 1997; Ван Херле А, 1999; Delange et al., 2002; Боев В.М. и соавт., 2002; Рахманин Ю.А. и соавт., 2004).

В Оренбургской области имеются отдельные работы по эпидемиологии заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы, роли химических канцерогенов окружающей среды (Боев В.М., Быстрых В.В., 2002). Доказано, что вся территория Оренбургской области является эндемичной по дефициту йода в биосфере (Конюхов В.А., 2001).

Вместе с тем, работ посвященных системной гигиенической оценке возможного влияния йоддефицита на смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы до настоящего времени не проводилось, недостаточно изучена эпидемиология фоновых процессов и региональные особенности смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, отсутствуют научно-обоснованные критерии прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга, что снижает эффективность и целенаправленность мер по гигиенической профилактике преждевременной смертности населения.

Актуальность исследований подтверждается необходимостью выполнения общегосударственных задач по сокращению смертности населения, представленных в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. № 1351, а также гармонизации отечественной системы профилактики злокачественных новообразований с резолюцией 58–ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (апрель, 2005), определившей первичную профилактику, как наиболее целесообразную долгосрочную стратегию борьбы против рака.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи настоящей работы, которая обобщает и систематизирует результаты многолетних наблюдений (1991-2009) в рамках региональной системы социально-гигиенического мониторинга.

Цель исследования: оценить влияние йодного дефицита на формирование смертности населения Оренбургской области от злокачественных новообразований щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить многолетнюю динамику и уровни йоддефицита у населения от воздействия комплекса факторов окружающей среды.

2. Провести анализ заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

3. Изучить эпидемиологию фоновых процессов, предшествующих возникновению злокачественных новообразований щитовидной железы.

4. Рассчитать причинно-следственную зависимость между состоянием йодной обеспеченности населения и смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы.

5. Обосновать гигиенические критерии оценки отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга.

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм комплексной гигиенической оценки йоддефицита у населения в агропромышленном регионе, предусматривающий анализ и согласование данных биомониторинга, абсолютного йоддефицита и популяционного риска приемлемый как для текущих оценок, так и для изучения и прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга.

Впервые проведена системная гигиеническая оценка влияния йоддефицита на фоновые процессы, заболеваемость и смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, параметризованы причинно-следственные связи с учетом лаговых задержек.

Научно обоснованы гигиенические критерии формирования групп риска повышенной смертности для упреждающей гигиенической профилактики и коррекции риска.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны гигиенические критерии и показатели для оптимизации региональной системы социально-гигиенического мониторинга с учетом региональных особенностей заболеваемости, смертности и йодного дефицита у населения. Разработаны медико-демографические картограммы распространенности фоновых процессов, заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы и созданы компьютерные базы данных социально-гигиенического мониторинга. Впервые разработаны системные мероприятия по гигиенической профилактике преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы и дана оценка их эффективности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования включены в государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (Москва, 2006, с.221). Используются Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области при ведении социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 15.09.2010 г.). Центром гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области при медико-демографическом картографировании территорий области (акт внедрения от 16.09.2010 г.), в соответствии с «Региональным планом действий по гигиене окружающей среды Оренбургской области на 2000-2007 гг.», утвержденном распоряжением главы администрации области №186 от 17.04.2002 г., включены составной частью в «Атлас важнейших природных и социальных рисков здоровью населения Оренбургской области», изданный под редакцией члена-корреспондента РАМН Беляева Е.Н. и в Медико-демографический атлас Оренбургской области (атлас здоровья) (Москва, АНЗ, 2005, 2007). Разработанный методический подход к идентификации избыточного потребления йода населением одобрен ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора и направлен во все субъекты РФ в виде информационного бюллетеня ЗНиСО (2010, №7). Разработанный алгоритм комплексной гигиенической оценки йоддефицита использован также медико-санитарной частью и центром содействия укреплению здоровья Оренбургского государственного университета для верификации результатов донозологической гигиенической диагностики йодной недостаточности у студентов, профессорско-преподавательского состава и сотрудников в рамках программ диспансеризации, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья обучающихся (акт внедрения от 20.09.2010 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Второй Международной научно-практической конференции «Биоэлементы» (Оренбург, 2007), на Международном форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научно-практической конференции «Проблемы экологии в современном мире в свете учения В.И. Вернадского» (Тамбов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг среды обитания и здоровья населения» (Оренбург, 2004), III Всероссийской научно-практической конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовании» (Оренбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Водохозяйственные проблемы и рациональное природопользование» (Оренбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильный университет как региональный центр образования и науки» (Оренбург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция науки и практики в профессиональном развитии педагога» (Оренбург, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции «Научно-методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи» (Екатеринбург, 2010), III Общероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2010), Общероссийской научной конференции «Окружающая среда и развитие человека» (Иркутск, 2010), Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2003).

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Гигиена» ГОУ ВПО ОГУ (Оренбург, 2010).

Публикации: основные результаты диссертационной работы изложены в 20 печатных работах, из них 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых источников из 290 наименований, из них 108 иностранные. Общий объем диссертационной работы составляет 153 страницы машинописного текста, в том числе рисунков – 15, таблиц – 76, приложений - 3.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена на базе Центра содействия укреплению здоровья ГОУ ВПО «Оренбургский государственный университет» согласно плана НИР (№ государственной регистрации 01.2007 05552-).

Основные положения, выносимые автором на защиту:

1. Алгоритм комплексной гигиенической оценки йодного дефицита у населения.

2. Региональные особенности эпидемиологии фоновых процессов, заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

3. Гигиеническое обоснование критериев риска отдаленных последствий йодного дефицита у населения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность тематики исследования, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан анализ отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных изучению заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы во взаимосвязи с уровнем йодного дефицита. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена гигиеническая оценка собственных данных и данных других организаций и учреждений, обладающих информацией, относящейся к изучаемой проблеме. Изучение многолетней динамики и уровней йоддефицита у населения от воздействия комплекса факторов окружающей среды проведено за период с 1956 по 2008 год с использованием комплекса методических подходов по гигиенической оценке динамики абсолютного йодного дефицита, данных биомониторинга йодной недостаточности у населения и расчетов популяционного риска йоддефицитных заболеваний с последующим согласованием результатов, полученных на различных этапах гигиенической оценки и периодизацией явления, в том числе идентификацией резких изменений йоддефицита и популяционного риска у населения в современный период.

Для группировки комплекса средовых факторов использована классификация ВОЗ (1991). Для оценки содержания йода в питьевой воде проведена выкопировка данных Горрай ЦГСЭН о результатах исследования проб из скважин и водопроводной сети, отобранных в соответствии с ГОСТом 24481-80 во всех городах и районах области. Определение йода проведено в соответствии с ГОСТом 23268.16-78. Всего проанализировано 1789 проб воды. Оценка среднего содержания йода в продуктах растительного и животного происхождения проведена в сопоставлении с Временными гигиеническими нормативами содержания некоторых химических элементов в основных пищевых продуктах (МЗ СССР, 1982). Определение содержания йода проведено в соответствии с МУК 4.1.1106-02. Проанализировано 196 проб. Полученные данные сопоставлены с результатами исследований почвы, проведенных другими авторами (Альтшуль А.А., Зак В.И., Олифсон Л.Е., 1967; Мишин П.Я., 1991; Боев В.М., 1998; Перепелкин С.В., 2001).

Гигиеническая оценка динамики абсолютного йоддефицита проведена расчетно-балансовым методом (Конюхов В.А., 2004) с использованием данных 500 исследований йодурии, полученных ВЭНЦ РАМН и ОрГМА (Свириденко Н.Ю., 2001, Утенина В.В., 1999) и рассчитанных с использованием йодурии суточных доз потребления йода в период полного отсутствия йодной профилактики (Конюхов В.А., 2005), собственных расчетов среднесуточного потребления йода с пищевыми продуктами на основе данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области о потреблении пищевых продуктов в Оренбургской области. В расчетах на душу населения использована среднегодовая численность населения Оренбургской области по официально изданным сборникам Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области. Минимальная потребность в йоде оценивалась на основе «Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения», утвержденных МЗ СССР от 28.05.1991.

Изучение динамики и пространственных характеристик биологического ответа популяции на йодный дефицит проведено по результатам определения частотных характеристик неонатального тиреотропного гормона (ТТГ) в крови новорожденных при проведении флюориметрических исследований в генетической лаборатории областной детской клинической больницы в период с 1995 по 2009 год. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве критерия оценки использован пороговый уровень ТТГ в крови > 5 МЕ/л (WHO, 2001). Всего проанализированы результаты обследований 207909 новорожденных.

Последовательность и этапы оценки популяционного риска йоддефицитных заболеваний проведены в соответствии с руководством «Методология оценки риска йодного дефицита у населения» (Конюхов В.А., 2001).

Оценка обеспеченности потребностей населения в йодированной соли и обогащенных йодом продуктах проведена путем анализа отчетов Горрай ЦГСЭН об обеспечении населения йодированной солью и ее качестве по ф. 18 Федерального государственного статистического наблюдения, объемам производства и реализации обогащенных йодом продуктов. Всего проанализировано 20540 проб йодированной соли, 400 проб обогащенных йодом продуктов, исследованных в аккредитованных лабораториях Горрай ЦГСЭН титриметрическим и вольтамперометрическим методами.

Анализ заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, эпидемиологии предшествующих фоновых процессов проведен с использованием «Порядка деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды», утвержденного МЗ СССР (1989) на основе данных документальной статистики по ф. 7, 35 (1991-2009), 63 (2000-2009) Федерального государственного статистического наблюдения. Всего проанализировано 1376 первичных случаев злокачественных новообразований щитовидной железы, 364 смертельных исходов, в том числе 245 смертельных исходов в период с 1999-2009 г. изучены по учетным формам 30 «Контрольные карты диспансерного больного», 90051 случай предшествующих йоддефицитных заболеваний (фоновые процессы), установленных впервые в жизни в 2000-2009 гг.

Расчет стандартизованных показателей смертности проведен прямым методом (Марченко Б.И., 1997). За стандарт принята возрастно-половая структура населения Оренбургской области по официальным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области.

Стандартизованные риски преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы рассчитаны путем деления стандартизованных показателей в соответствующих контингентах, один из которых принят за 1,00 (фоновый).

Причинно-следственная зависимость между состоянием йодной обеспеченности населения и смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы рассчитана путем проведения корреляционного анализа состояния йоддефицита в укрупненные периоды, а также годы резкого его изменения, верифицированные по данным биомониторинга и популяционного риска и сопутствующих изменений смертности населения с учетом возможной лаговой задержки.

Предшествующие фоновые процессы изучены в периоды, отличающиеся количественными и качественными характеристиками йодной обеспеченности населения по комплексу гигиенических критериев с расчетом лаговых задержек до максимальных и статистически значимых различий в заболеваемости.

Обоснование гигиенических критериев оценки отдаленных последствий йоддефицита в виде преждевременной смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы проведено на основе результатов исследований многолетней динамики йоддефицита от воздействия комплекса факторов окружающей среды, анализа заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, эпидемиологии фоновых процессов и выявленных причинно-следственных связей и лаговых зависимостей между состоянием йодной обеспеченности населения и смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы с использованием руководств по системному анализу (Калью П.И., 1981; Пентл Р.Н., 1979) для исследования наиболее значимых системных характеристик и функциональной приемлемости отдельных критериев для формирования групп риска и упреждающей гигиенической профилактики преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

Для статистической обработки использованы компьютерные программы «EPI-INFO», «MS Excel» и общепринятые методы параметрического, непараметрического анализа (Марченко Б.И., 1997; Гланц С., 1999).

В третьей главе представлена комплексная гигиеническая оценка йоддефицита в многолетней динамике в соответствии с разработанным алгоритмом:

1.  Анализ содержания йода в почве, воде, продуктах животного и растительного происхождения.

2. Расчет и изучение динамики абсолютного йоддефицита.

3.  Расчет и оценка динамики популяционного риска йоддефицитных заболеваний.

4.  Анализ динамики и пространственных характеристик йодной недостаточности по данным биомониторинга.

5. Согласование результатов полученных на различных этапах гигиенической оценки и периодизация явления.

6. Идентификация резких изменений ситуации по йоддефициту по различным критериям оценки за долговременный период и в современных условиях.

Проведенный анализ собственных исследований питьевой воды выявил низкое содержание йода 0,27±0,01 мкг/л, среднее содержание йода в продуктах растительного происхождения также низкое и колеблется от 20,2 до 48,4 мкг/кг. В продуктах животного происхождения также выявлено недостаточное содержание йода, в том числе в мясопродуктах от 62,4 до 78,8 мкг/кг, в молокопродуктах от 66,6 до 84,8 мкг/кг, хотя и относительно более высокое по сравнению с продуктами растительного происхождения.

Полученные результаты согласованы с данными (Альтшуль А.А., Зак В.И., Олифсон Л.Е., 1967; Мишин П.Я., 1991; Боев В.М., 1998; Перепелкин С.В., 2001), свидетельствующими о низком содержании йода в почве.

Выявленное недостаточное содержание йода в окружающей среде определило необходимость оценки абсолютного йодного дефицита у населения.

Проведенный анализ абсолютного йодного дефицита за период с 1960 по 2008 год (табл. 1) свидетельствует о непреходящем характере этого явления, обусловленного как природными, так и социальными условиями жизни населения.

Вместе с тем, необходимо отметить, что на фоне среднемноголетнего уровня абсолютного йодного дефицита 49,9 мкг/чел. в сутки и качественной однородности изучаемого явления при коэффициенте вариации 13,3%, особо выделяются годы с максимальными уровнями: 1996 – 60,4; 1998, 1999 – 58,7; 2003 – 58,6 мкг/чел. в сутки.

Таблица 1

Динамика абсолютного йодного дефицита в мкг/чел. в сутки

Оцениваемый период	Абсолютный йоддефицит	Относительный риск
1960-1969	54,4	1,09
1970-1979	46,1	0,92
1980-1989	41,2	0,83
1990	41,6	0,83
1991	43,5	0,87
1992	47,1	0,94
1993	49,3	0,99
1994	54,2	1,09
1995	55,0	1,10
1996	60,4	1,21
1997	55,9	1,12
1998	58,7	1,18
1999	58,7	1,18
2000	56,3	1,13
2001	55,5	1,11
2002	56,7	1,14
2003	58,6	1,17
2004	55,9	1,12
2005	56,0	1,12
2006	56,3	1,13
2007	56,3	1,13
2008	56,4	1,13
1960-2008	49,9	1,00

Проведенный анализ относительного риска по сравнению со среднемноголетним уровнем, принятым за фоновый, свидетельствует о тенденции к снижению абсолютного йодного дефицита в период с 1960 по 1989 г. и длительном периоде с 1970 по 1993 г., когда уровни йодного дефицита были ниже фонового. Вариабельность риска в последующий период требует преобразования динамического ряда с расчетом абсолютного йоддефицита по укрупненным интервалам.

Проведенный анализ интервального ряда абсолютного йоддефицита по 10-летним периодам наблюдения (рис. 1) свидетельствует об ухудшении ситуации начиная с 1990 года, при этом самым неблагополучным периодом был 2000-2009 год с уровнем абсолютного йоддефицита 56,5±0,08 мкг/чел. в сутки, что подтверждает важность углубленного изучения смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы и фоновых процессов именно в этот период.

Вместе с тем, учитывая, что заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной железы у населения Белоруссии, Украины и России, попавших под след аварии от Чернобыльской АЭС имела лаговую задержку в 4-5 лет (Лушников Е.Ф., 1997), представлялось важным провести гигиеническую оценку по более коротким 5-летним интервалам (рис. 1).

Рисунок 1 Динамика абсолютного йодного дефицита по укрупненным интервалам в мкг/чел. в сутки

При этом установлено, что самым неблагополучным по абсолютному йодному дефициту был период с 1995 по 1999 год с уровнем 57,7±0,11 мкг/чел. в сутки, в последующие периоды происходило некоторое улучшение ситуации. Полученный интервальный ряд по коротким периодам использовали в анализе смертности населения с учетом возможной лаговой задержки.

Между тем, проведенная оценка абсолютного йодного дефицита, сама по себе не позволяет оценить вероятность возникновения йоддефицитных заболеваний, предшествующих смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, поэтому важным этапом гигиенической оценки йоддефицита в регионе является оценка популяционного риска йоддефицитных заболеваний.

Проведенный анализ популяционного риска возникновения йоддефицитных заболеваний (табл. 2) позволил выделить периоды максимального риска – это период до 1956 года (до начала йодной профилактики) и 1995-1996 годы (йодная профилактика отсутствовала), что необходимо учитывать при анализе смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы в соответствующих когортах населения.

Период с 1956 по 1994 год характеризуется как период стабильного суммарного риска, формирующегося в основном за счет дополнительного, обусловленного низким качеством йодированной соли. Период с 1995 по 2009 год имеет качественные и количественные отличия в структуре и динамике популяционного риска, с резкими его колебаниями в отдельные годы причем, начиная с 2000 года, суммарный популяционный риск формировался исключительно за счет прямого риска, связанного с недостаточным удовлетворением потребностей населения в йодированной соли. Следует особо выделить периоды, характеризующиеся резкими изменениями суммарного популяционного риска по сравнению с предшествующим периодом. Это 1996 год – в 2,7 раза, 1998 год – 1,6 раза, 2000 год – 3,2 раза, 2003 год – 6,3 раза.

Таблица 2

Динамика и структура популяционного риска возникновения йоддефицитных заболеваний для населения Оренбургской области в %

Оцениваемый период	Популяционный риск
	прямой	дополнительный	суммарный
до 1956	55,0	-	55,0
1956-1975	-	17,1	17,1
1976-1994	5,5	14,0	20,5
1995-1996	55,0	-	55,0
1997	50,0	1,0	51,0
1998	26,4	4,8	31,2
1999	18,7	13,1	31,8
2000	9,9	-	9,9
2001	6,0	-	6,0
2002	4,8	-	4,8
2003	30,1	-	30,1
2004	24,6	-	24,6
2005	26,5	-	26,5
2006	38,0	-	38,0
2007	38,5	-	38,5
2008	42,1	-	42,1
2009	43,5	-	43,5

Эти периоды необходимо учитывать при анализе динамики смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы с поправкой на величину возможной лаговой задержки этих явлений.

Представлялось важным верифицировать полученные результаты анализа популяционного риска и абсолютного йоддефицита по данным биомониторинга, наиболее адекватно отражающего влияние факторов окружающей среды на ситуацию по йоддефициту.

При этом частотная характеристика неонатального ТТГ > 5 МЕ/л в 1995 году 8,0±0,40% (рис. 2), с учетом лаговой задержки в 1 год, верифицирует период с 1956 по 1994 год, как легкую степень недостаточности, а последующая динамика согласуется с динамикой популяционного риска.

В целом, за оцениваемый период, уровень йодной недостаточности в сельской местности 13,5±0,13% был в 1,8 раза выше, чем в городской 7,3±0,07% (р<0,001), а уровни в Центральном Оренбуржье были значительно ниже, чем в Северо-Западном и Восточном.

Региональный критерий йодного дефицита 44,4±0,65%, рассчитанный (Конюхов А.В., 2009) на основе максимальных уровней, зафиксированных в период с 1995-1999 гг., (что согласуется с нашими данными абсолютного йодного дефицита), достоверно (p<0,001) превышает уровень 33,9±0,71%, рассчитанный в период отсутствия йодной профилактики (1995-1996 гг.) и соответствует тяжелой степени йоддефицита.

Выявленная закономерность позволяет полагать, что и в период до 1956 года имела место тяжелая степень йодной недостаточности.

Рисунок 2 Динамика йодной обеспеченности населения Оренбургской области

по частотной характеристике неонатального ТТГ > 5 МЕ/л в %

Рассчитанная частотная характеристика неонатального ТТГ > 5МЕ/л в сельской местности 48,3±0,87%, достоверно превышает уровень в городской 37,4±0,93% (p<0,001), что соответствует тяжелой степени йоддефицита в сельской местности в отличие от средней степени в городской. Существенные различия выявлены и по географическим зонам, причем, если в Северо-Западном и Восточном Оренбуржье выявлена тяжелая степень йоддефицита, то в Центральном – средней степени йоддефицит.

Таким образом, в результате проведенных комплексных исследований йодного дефицита с использованием различных гигиенических критериев оценки идентифицированы периоды, характеризующиеся количественными и качественными отличиями степени йодной недостаточности у населения, согласованные с расчетами популяционного риска и абсолютного йоддефицита.

1. Период до 1955 года включительно – тяжелая степень йодной недостаточности у населения. Таким образом, лица, родившиеся до 1955 года включительно испытывали тяжелую степень йодной недостаточности в антенатальном периоде, детском и подростковом возрасте, что диктует необходимость проведения целенаправленного анализа смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы в соответствующих возрастных группах.

2. Период с 1956 по 1994 год – легкая степень йодной недостаточности. Характеризуется отсутствием резких колебаний в течение самого периода по данным анализа абсолютного йоддефицита, популяционного риска и верифицируется данными биомониторинга за 1995 год с учетом лаговой задержки в 1 год, свидетельствующими о легкой степени йоддефицита по критериям, рекомендованным ВОЗ.

3. Современный период с 1995 по 2009 год должен быть разделен на три самостоятельных отрезка времени имеющих качественные и количественные отличия в йодной обеспеченности населения:

- 1995-1997 гг. – тяжелая степень йоддефицита

- 1998-1999 гг. – среднетяжелая степень

- 2000-2009 гг. – легкая степень

Принципиальное значение имеет идентификация резких изменений (кратных) в йодной обеспеченности населения в современный период (табл. 3) по различным критериям оценки, позволяющая однозначно выделить 1996, 1998, 2000, 2003 годы, как периоды наибольшего риска, что диктует необходимость целенаправленного анализа смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы с учетом возможной лаговой задержки от этих периодов, соответственно в 1999, 2001, 2003, 2006 годах.

Таблица 3

Гигиеническая характеристика резких изменений йоддефицита и его максимальных уровней у населения по различным критериям оценки в современный период

Оцениваемый период	Абсолютный йоддефицит мкг/чел. в сутки (максимальные уровни)	Частотная характеристика неонатального ТТГ > 5МЕ/л		Суммарный популяционный риск йоддефицита
		с лагом 1 год, %	кратность изменений (раз)	%	кратность изменений (раз)
1996	60,4	33,9	4,2	55,0	2,7
1998	58,7	22,5	1,5	31,2	1,6
2000	56,3	10,0	2	9,9	3,2
2003	58,6	5,4	1,9	30,1	6,3

Проведенный анализ йодной недостаточности в период с 2000 по 2009 год позволяет четко выделить внутри этого отрезка два временных промежутка, отличающихся существенными различиями в йодной обеспеченности населения, хотя и в рамках одного критерия ВОЗ, характеризующего легкую степень. Это период с 2000 по 2003 год 6,1±0,09% и период с 2004 по 2009 год 7,4±0,08% (p<0,001), что необходимо учитывать при изучении эпидемиологии фоновых процессов в этот период времени.

В четвертой главе представлен анализ заболеваемости и смертности населения области от злокачественных новообразований щитовидной железы. В период с 1991 по 2009 год в области умерло от злокачественных новообразований щитовидной железы 364 человека. Динамика смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы характеризуется среднегодовым темпом прироста 21% и выраженной изменчивостью при коэффициенте вариации 31,6% (рис. 3).

Среднемноголетний уровень смертности в 1999-2009 гг. составил 1,11±0,07 на 100 тыс. населения, что в 1,6 раза выше, чем в 1991-1998 гг. 0,68±0,06 на 100 тыс. населения (p<0,001). Смертность среди сельского населения на 11,1% выше, чем среди городского, что согласуется с данными биомониторинга йодной недостаточности.

Среди умерших 91,2% составляют лица, родившиеся до 1956 года (испытывавшие тяжелую степень йодного дефицита в антенатальном периоде, детском и подростковом возрасте), что диктует необходимость использования стандартизованных рисков для получения наиболее доказательных и практически значимых результатов.

Рисунок 3 Динамика смертности населения Оренбургской области от

злокачественных новообразований щитовидной железы

Максимальные уровни смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы были зафиксированы в 1999, 2001, 2003, 2006 годах, с лаговой задержкой в 4 года от резких изменений в йодной обеспеченности населения в 1996, 1998, 2000, 2003 годах, верифицированных по различным гигиеническим критериям.

Выявлено существенное превышение смертности в годы максимальных уровней с лаговой задержкой в 4 года от резкого изменения йодной обеспеченности населения (p<0,001) 1,54±0,13 на 100 тыс. населения по сравнению с 0,82±0,08 на 100 тыс. населения в другие периоды наблюдения (табл. 4).

Таблица 4

Гигиеническая оценка повозрастных коэффициентов смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы в различные периоды

в расчете на 100 тыс. населения

Оцениваемые периоды	Коэффициенты смертности в возрастных группах
	20-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60 и старше	всего
1999, 2001, 2003, 2006 *	0,32±0,11	0,67±0,22	2,35±0,49	6,34±0,67	1,54±0,13
2000, 2002, 2004, 2005, 2007, 2008, 2009 **	0,08±0,05	0,14±0,08	1,16±0,28	3,80±0,42	0,82±0,08
t	2,2	2,3	2,1	3,2	4,8
ОР	4,0	4,8	2,0	1,7	1,9

* – годы повышенной смертности с лаговой задержкой в 4 года от резкого изменения йодной обеспеченности населения;

** – другие годы изучаемого периода наблюдений;

t – критерий достоверности разницы показателей;

ОР – относительный риск повышенной смертности в годы с лаговой задержкой по сравнению с другим периодом наблюдения.

В годы максимальных уровней смертности происходил сдвиг на возраста 20-39 лет и 40-49 лет с соответствующим достоверным ростом относительного риска повышенной смертности до 4,0-4,8 раза (p<0,05).

Средний возраст умерших в годы максимальных уровней смертности, по сравнению с другими периодами, был существенно ниже (p<0,001) у мужчин на 8,8 года, у женщин на 3,9 года.

Средний возраст умерших мужчин с датой рождения до 1956 года составил 65,4±1,2 года, с датой рождения после 1956 года 39,0±2,4 года, средний возраст умерших женщин 69,4±0,6 года и 35,5±1,9 года соответственно.

Соотношение умерших мужчин и женщин составило среди родившихся до 1956 года 1:3,7, после 1956 года 1:1,5, при среднем соотношении по области 1:3,0, что свидетельствует о существенном снижении риска смертельных исходов у женщин на фоне проводившейся после 1956 года массовой йодной профилактики.

Смертность от злокачественных новообразований щитовидной железы за период 1999-2009 гг. существенно выше в Центральном регионе 1,61 по сравнению с Западным 0,84 и Восточным 0,51 на 100 тысяч населения, эта же закономерность прослеживается среди мужского населения (в Центральном регионе 0,75 по сравнению с Западным 0,37 и Восточным 0,32 на 100 тысяч мужского населения) и женского населения (в Центральном регионе 2,35 по сравнению с Западным 1,26 и Восточным 0,68 на 100 тысяч женского населения).

При проведении анализа с лаговой задержкой в 5 лет (табл. 5) установлена прямая корреляционная связь (=1,0) между ростом абсолютного йодного дефицита у населения и ростом смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы.

Таблица 5

Анализ интервального ряда абсолютного йоддефицита и смертности

от злокачественных новообразований щитовидной железы с лагом в 4-5 лет

Оцениваемый период	Абсолютный йоддефицит мкг/чел. в сутки	Ранг	Смертность на 100 тыс. населения	Ранг
1985-1989	41,2	4	-	-
1990-1994	46,8	3	0,59	4
1995-1998	57,4	1	0,76	3
1999-2003	57,2	2	1,34	1
2004-2008	-	-	0,89	2

Полное прекращение йодной профилактики на фоне максимального абсолютного йоддефицита в 1996 г. и резкого ее уменьшения в 2003 г. повлекло причинно обусловленный рост смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы с лаговой задержкой в 4 года соответственно в 1999 и 2006 годах, по сравнению с фоновым 1991 годом (табл. 6), подтвержденного расчетом тетрахорического коэффициента корреляции r=0,18 и 0,16, при значениях 2=1640 и 5120 (p<0,05) и неприемлемых с медицинской и социальной точек зрения величинах относительных рисков, составивших 5,1 и 4,3 соответственно.

Таблица 6

Сравнительная характеристика относительного риска смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы

Оцениваемые периоды наблюдения	r	2	p	ОР
1991* и 1999 гг.	0,18	1640	<0,01	5,1
1991* и 2006 гг.	0,16	5120	<0,01	4,3

r – тетрахорический коэффициент корреляции;

2 – критерий для оценки достоверности коэффициента корреляции, рассчитанный по формуле Бейли;

p – вероятность ошибки по таблице критических значений критерия 2 ;

ОР – показатель относительного риска йодного дефицита.

Проведенный анализ стандартизованных показателей смертности выявил рост в 1,4 раза (p<0,001) в 1999-2009 гг. по сравнению с 1991-1998 гг., что согласуется с интенсивными показателями, а рассчитанные на основе стандартизованных показателей стандартизованные риски повышенной смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы в различных группах населения (табл. 7) подтвердили более высокие уровни в сельской местности по сравнению с городской, среди женщин по сравнению с мужчинами, что исключает влияние возрастно-половой структуры населения.

Таблица 7

Стандартизованные относительные риски повышенной смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы в различных группах населения (1999-2009 гг.)

Контингенты	Стандартизованные показатели смертности на 100 тысяч населения среди:			ОР	t
	мужчин	женщин	всего населения
сельское население	0,40±0,12	1,58±0,17	1,00±0,10	3,95	5,6
городское население	0,47±0,10	1,35±0,13	0,91±0,09	2,87	5,5
все население	0,42±0,06	1,41±0,11	0,92±0,05	3,36	8,2
ОР*	0,85	1,17	1,10	-	-

ОР – относительный стандартизованный риск повышенной смертности среди женщин по сравнению с мужчинами;

ОР* – относительный стандартизованный риск повышенной смертности среди сельского населения по сравнению с городским;

t – критерий достоверности разницы показателей между мужчинами и женщинами.

Выявленные региональные особенности распространенности и первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы согласуются с характеристикой смертности населения. Самый низкий уровень заболеваемости 1,43±0,26 на 100 тыс. населения и соответственно самый низкий уровень смертности 0,23±0,10 на 100 тыс. населения зафиксированы в 1991 году.

Первичная заболеваемость 4,04±0,13 на 100 тыс. населения в 1999-2009 гг. в 1,7 раза (р<0,001) превышает уровень 2,36±0,12 на 100 тыс. населения зарегистрированный в 1991-1998 гг., заболеваемость среди женщин в 4,5 раза выше чем среди мужчин, полностью совпадает нозогеография заболеваемости и смертности и др.

Вместе с тем, проведенный анализ максимальных уровней заболеваемости по укрупненным пятилетним интервалам и смертности (табл. 8), а также максимальных и минимальных уровней за весь период наблюдений выявил предельно короткий лаг в 1 год или полное его отсутствие, что делает невозможным использование выявленных закономерностей для целей упреждающей гигиенической профилактики прежде-временной смертности и определяет целесообразность изучения предшествующих фоновых процессов, имеющих патогенетическую связь с состоянием йоддефицита.

Таблица 8

Сравнительный анализ максимальных уровней первичной заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы по укрупненным интервалам в расчете на 100 тыс. населения

Оцениваемый период	Максимальные уровни		Временной лаг
	первичной заболеваемости	смертности
1990-1994	2,85 (1994)	0,86 (1995)	1 год
1995-1998	2,93 (1998)	1,53 (1999)	1 год
1999-2003	3,91 (2001)	1,96 (2001)	отсутствует
2004-2009	5,25 (2006)	1,38 (2006)	отсутствует

В пятой главе представлены эпидемиологические особенности предшествующих фоновых процессов в виде йоддефицитной заболеваемости. В Оренбургской области в 2000-2009 гг. выявлен 90051 больной с диагнозом заболевания, обусловленного йодной недостаточностью, установленного впервые в жизни.

В структуре первичной йоддефицитной заболеваемости первое ранговое место по среднемноголетним данным занимает диффузный (эндемический) зоб 53,4±0,24%, на втором месте многоузловой (эндемический) зоб 15,8±0,13%, на третьем месте субклинический гипотиреоз 13,8±0,12% (рис. 4).

Рисунок 4 Структура первичной йоддефицитной заболеваемости по многолетним данным 2000-2009 гг.

Проведенный анализ первичной йоддефицитной заболеваемости всего населения в периоды, отличающиеся существенными различиями в потреблении йода населением выявил достоверный рост первичной йоддефицитной заболеваемости с 3,97±0,04 до 4,45±0,05 на 1000 населения (p<0,001) в период 2004-2009 гг. (пониженное потребление) по сравнению с 2000-2003 гг. (максимальное потребление), в том числе по синдрому врожденной йодной недостаточности в 10 раз, с 0,004±0,001 до 0,041±0,004 на 1000 населения (p<0,001), многоузловому (эндемическому) зобу в 1,4 раза с 0,53±0,016 до 0,764±0,019 на 1000 населения (p<0,001), субклиническому гипотиреозу в 1,7 раза с 0,38±0,013 до 0,658±0,02 на 1000 населения (p<0,001).

Рост отмечается также по заболеваемости диффузным (эндемическим) зобом и тиреотоксикозом, хотя и разница показателей статистически незначима. По тиреоидиту отмечено незначительное снижение при отсутствии достоверных отличий.

Среди городского населения рост отмечается по всем нозологическим формам (p<0,001) за исключением тиреоидита по которому отмечается некоторое снижение (p<0,05).

Однако, в сельской местности, существенный рост выявлен только по многоузловому (эндемическому) зобу (p<0,001) и тиреотоксикозу (при статистически незначимых различиях), что, возможно, является следствием существенных различий в доступности квалифицированной медицинской помощи.

Проведенный сравнительный анализ между городским и сельским населением в период 2000-2003 гг., отражающий возможную этиопатогенетическую связь с максимальным потреблением йода, выявил достоверно более высокие уровни первичной йоддефицитной заболеваемости среди городского населения по большинству нозологических форм, что отчасти согласуется с большей доступностью квалифицированной специализированной медицинской помощи, однако заболеваемость тиреотоксикозом 0,18±0,01 на 1000 населения существенно (p<0,001) выше в сельской местности по сравнению с городской 0,12±0,01 на 1000 населения, заболеваемость синдромом врожденной йодной недостаточности 0,009±0,003 также выше в сельской местности (p<0,05) по сравнению с городской 0,002±0,001 на 1000 населения, выше также и заболеваемость субклиническим гипотиреозом и тиреоидитом (при отсутствии значимых различий).

Проведенный сравнительный анализ в период 2004-2009 гг., отражающий возможную этиопатогенетическую связь с резким снижением потребления йода населением выявил совершенно иную картину. В сельской местности только заболеваемость тиреотоксикозом 0,19±0,01 превысила (p<0,05) уровень среди городского населения 0,16±0,01 на 1000 населения. По всем остальным нозологическим формам первичная йоддефицитная заболеваемость среди городского населения существенно (p<0,001) выше по сравнению с сельским. Таким образом, заболеваемость тиреотоксикозом, как на фоне максимального потребления йода, так и на фоне резкого снижения его потребления достоверно выше в сельской местности по сравнению с городской.

Территориальные особенности первичной йоддефицитной заболеваемости по географическим зонам полностью согласуются с нозогеографией заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

Учитывая, что в 2003 г. произошло резкое уменьшение потребления йода населением в связи с двукратным сокращением поставок и реализации йодированной соли, повлекшей рост риска развития йоддефицитных заболеваний, что верифицировано данными биомониторинга, представлялось важным рассчитать лаговые задержки максимальных уровней и существенного роста отдельных видов йоддефицитной заболеваемости, последовавшего за этим явлением.

Установлено, что наиболее часто встречается лаговая задержка в 1 год, характерная для всей йоддефицитной заболеваемости, тиреоидита, субклинического гипотиреоза, второй вид лаговой задержки характерен для диффузного (эндемического) зоба, синдрома врожденной йодной недостаточности и характеризуется лагом в 1 год до начала существенного роста заболеваемости и лагом в 2 года до максимального уровня, третий вид лаговой задержки характерен для многоузлового (эндемического) зоба с лагом в 1 год до начала существенного роста заболеваемости и лагом в 4 года до максимального уровня, четвертый вид лаговой задержки характерен для тиреотоксикоза с лагом в 2 года до максимального уровня (табл. 9).

Условно можно выделить и пятый вид лаговой зависимости, заключающийся в ее полном отсутствии, что зафиксировано в виде существенного роста заболеваемости тиреотоксикозом и субклиническим гипотиреозом уже в год резкого снижения потребления йода.

Таблица 9

Анализ временных лагов максимальных уровней первичной йоддефицитной заболеваемости от резкого существенного снижения потребления

йода населением (2003)

Нозологические формы	Фоновый показатель на 1000 человек (P±m)	Максимальный показатель на 1000 человек (P±m)	Год регистрации	t	Лаг в годах
Йоддефитная заболеваемость	3,97±0,04**	5,13±0,05	2004	19,3	1 год
Синдром врожденной йодной недостаточности	0,004±0,001*	0,022±0,003	2004	6,0	1 год
	0,004±0,001*	0,067±0,005	2005	12,6	2 года
Диффузный (эндемический) зоб	2,25±0,03*	2,58±0,03	2004	8,2	1 год
	2,25±0,03*	2,69±0,03	2005	11,0	2 года
Многоузловой (эндемический) зоб	0,54±0,016*	0,70±0,018	2004	8,0	1 год
	0,54±0,016*	0,66±0,018	2005	6,0	2 года
	0,54±0,016*	0,82±0,019	2006	11,2	3 года
	0,54±0,016*	0,98±0,021	2007	16,9	4 года
Субклинический гипотиреоз	0,41±0,014*	0,96±0,021	2007	22,0	1 год
	0,38±0,013**	0,52±0,016	2003	6,7	отсут-ствует
Тиреотоксикоз	0,16±0,008***	0,19±0,009	2004 2006	2,5	2 года 4 года
	0,153±0,008**	0,18±0,009	2003	2,1	отсут-ствует
Тиреоидит	0,57±0,016*	0,68±0,018	2004	4,6	1 год

t – критерий достоверности разницы между максимальным уровнем первичной йоддефицитной заболеваемости и фоновым;

фоновый показатель – уровень первичной йоддефицитной заболеваемости за предшествующий период или предшествующий год: * – 2003; ** – 2000-2002 (субклинический гипотиреоз, тиреотоксикоз) или 2000-2003 – (суммарная йоддефицитная заболеваемость); *** – 2002 (тиреотоксикоз).

Таким образом, с учетом более коротких лаговых задержек при большинстве видов йоддефицитной заболеваемости, по сравнению с таковыми при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, уровни и динамика фоновых процессов (многоузловой (эндемический) зоб, синдром врожденной йодной недостаточности, субклинический гипотиреоз, тиреотоксикоз, йоддефицитная заболеваемость (суммарно)) могут быть использованы в системе социально-гигиенического мониторинга для целей прогнозирования отдаленных последствий йодного дефицита и упреждающей коррекции риска преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

В шестой главе на основе проведенных исследований многолетней динамики и уровней йоддефицита у населения от воздействия комплекса факторов окружающей среды, анализа заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, эпидемиологии фоновых процессов, предшествующих возникновению злокачественных новообразований и выявленных причинно-следственных связей между состоянием йодной обеспеченности населения и смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы, обоснованы и представлены гигиенические критерии прогнозирования отдаленных последствий йодного дефицита (табл. 10).

Таблица 10

Системная гигиеническая характеристика и приоритетность критериев прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита

№ п/п	Критерии прогнозирования	Гигиеническая оценка в баллах отдельных системных характеристик					Сумма баллов	Приори- тетность
		А	Б	В	Г	Д
1.	Состояние и динамика йоддефицита от воздействия факторов окружающей среды	5	4	5	5	5	24	1
2.	Снижение (рост) потребления йодированной соли более чем в 2 раза (при изменении популяционного риска более 20% в течение календарного года)	5	4	5	5	4	23	2
3.	Эпидемиология фоновых процессов с коротким до 1 года лагом	4	4	4	5	5	22	3
4.	Частотная характеристика неонатального ТТГ > 5 МЕ/л	4	4	4	5	4	21	4
5.	Изменение соотношения мужчины и женщины среди умерших	2	2	2	5	2	13	5

А - Перспективы коррекции (управляемость);

Б - Доступность информации;

В - Нормативно-правовая база;

Г - Доказательность и биологическое правдоподобие;

Д - Пригодность для формирования групп риска.

Проведенный анализ отдельных системных характеристик позволяет полагать, что наибольшей прогностической ценностью обладает первый гигиенический критерий, позволяющий непосредственно принимать обоснованные целенаправленные управленческие решения по гигиенической профилактике отдаленных последствий йоддефицита.

Ценность второго критерия заключается в возможности эффективного предупреждения пиковых подъемов смертности путем продуманной гигиенической профилактики.

Третий критерий может быть непосредственно использован при формировании групп риска отдаленных последствий.

Четвертый критерий является наиболее доказательным, верифицирует и гармонизирует отечественные гигиенические критерии с эпидемиологическими критериями ВОЗ.

Пятый критерий обладает биологическим правдоподобием и доказательностью и вполне оправдывает себя при решении частных, локальных задач упреждающей гигиенической диагностики.

Таблица 11

Использование гигиенических критериев прогнозирования при формировании групп риска преждевременной смертности населения от злокачественных

новообразований щитовидной железы

Группа риска	Критерии прогнозирования	Стратегии коррекции риска и гигиенической профилактики
		популяционная	индивидуальная
1. Сельское население	1,2,3,4,5	+	+
2. Женщины	3,4,5	-	+
3. Лица с датой рождения до 1956 года	1,5	-	+
4. Население Центрального Оренбуржья	1,2,3,4	+	+
5. Население Северо-Западного Оренбуржья	1,2,3,4	+	+
6. Лица с уже имеющимися йоддефицитными заболеваниями, независимо от лаговой задержки	3	-	+

1. 2. 3. … - порядковые номера критериев прогнозирования из таблицы 10.

Прикладное значение предложенных критериев прогнозирования заключается в возможности их использования при формировании групп риска преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, а также реализации последующих дифференцированных стратегий коррекции риска и упреждающей гигиенической профилактики на индивидуальном и популяционном уровне (табл. 11).

ВЫВОДЫ

1. На основе анализа взаимосвязи комплекса факторов окружающей среды и прямых биомаркеров у населения определены периоды, отличающиеся количественными и качественными характеристиками йодного дефицита, что необходимо учитывать при формировании целевых установок на изучение эпидемиологии фоновых процессов, смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, обосновании критериев прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита.

2.Стандартизованные и интенсивные показатели смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы в 1999-2009 гг. характеризуются ростом в 1,4 и 1,6 раз соответственно по сравнению с 1991-1998 гг., и в 4,0 и 4,8 раз, по сравнению с фоновым уровнем (1991). Среди умерших 91,2% составляют лица, родившиеся до 1956 г.

3. Смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы по укрупненным интервалам в 1991-2009 гг. находится в прямой причинно-следственной связи с уровнем абсолютного йоддефицита от воздействия факторов окружающей среды с лаговой задержкой в 4-5 лет, с максимальными уровнями смертности в 1999, 2001, 2003, 2006 гг. с лагом в 4 года от резких изменений йодной обеспеченности населения и сдвигом преждевременной смертности на более молодые возраста. Стандартизованные риски повышенной смертности существенно выше среди женщин по сравнению с мужчинами (p<0,001), среди сельского населения по сравнению с городским, что согласуется с динамикой и уровнями йоддефицита по данным биомониторинга.

4. Эпидемиология фоновых процессов в современных условиях, характеризуется тенденцией к росту с 2004 г., а более короткая лаговая задержка от изменений йодной обеспеченности населения по сравнению со смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы, определяет целесообразность использования для целей прогнозирования следующих фоновых нозологических форм: многоузловой (эндемический) зоб, синдром врожденной йодной недостаточности, субклинический гипотиреоз, тиреотоксикоз, йоддефицитная заболеваемость (суммарно).

5. На основе системной гигиенической оценки и с учетом перспектив упреждающей коррекции риска преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы обоснованы следующие критерии прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита, представленные в порядке приоритетности: состояние и динамика йоддефицита от воздействия факторов окружающей среды, снижение (рост) потребления йодированной соли более чем в 2 раза в течение календарного года (при изменении популяционного риска более 20%), эпидемиология фоновых процессов с коротким до 1 года лагом, частотная характеристика неонатального ТТГ > 5 МЕ/л, изменение соотношения мужчины: женщины среди умерших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор):

- рассмотреть целесообразность реализации комплекса мер по гигиенической профилактике и снижению преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, в том числе оптимизации федерального модуля социально-гигиенического мониторинга, программы Федерального статистического наблюдения, взаимодействия с НИИ Галургии, Федеральным Центром неонатального скрининга и другими медицинскими службами, политики здорового питания населения с учетом необходимости исключения резких колебаний в потреблении йода населением (как дефицита, так и избыточного его потребления).

2. Управлению Роспотребнадзора по Оренбургской области:

- продолжить внедрение разработанных методических подходов для закрепления и верификации полученных практических результатов по гигиенической профилактике преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

1. Современная лабораторная система оценки качества и безопасности йодированной соли в Оренбургской области [Текст] / А.В. Конюхов [и др.] // Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2007. - №2 (2). Приложение. – С. 80–81. – Авт. ст.: А.В. Конюхов, Т.М. Макарова, Н.Л. Настека, Н.А. Пономаренко, Н.Н. Комаров.
2. Верещагин, Н.Н. Особенности распространенности злокачественных новообразований щитовидной железы в йоддефицитном регионе [Текст] / Н.Н. Верещагин, Н.Л. Настека, В.А. Конюхов // Гигиена и санитария. – 2009. - № 4. – С. 84–87.
3. К вопросу о прикладных аспектах теории гигиенического риска в питании [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. – 2010. - № 7 (208). – С. 8-10. – Авт. ст.: В.А. Конюхов, И.А. Авдеева, Н.Л. Настека, Ю.Х. Мухамеджанова.

Публикации в других изданиях

4. Настека, Н.Л. Региональные уровни природного риска йодной недостаточности по эпидемиологическому критерию неонатального скрининга в Оренбургской области [Текст] / Н.Л. Настека, Э.В. Лукьянов // Региональная научно – практическая конференция молодых ученых и специалистов: сб. мат. – Оренбург, 2003. – Ч. I. – С. 129–132.
5. Конюхов, В.А. Опыт гигиенической оценки риска йодного дефицита на региональном уровне [Текст] / В.А. Конюхов, В.М. Боев, Н.Л. Настека // Социально – гигиенический мониторинг среды обитания и здоровья населения: сб. тр. науч. – практ. конф., посвящ. 10 – летию системы социально – гигиенического мониторинга, (Оренбург, 26 ноября 2004 г.) – Оренбург, 2004. – С. 86–88.
6. Оценка гигиенических условий производства йодированной соли в ОАО Илецк – Соль в современных условиях [Текст] / О.И. Бурлуцкая [и др.] // Биоэлементы: мат. II Междунар. науч. - практ. конф. – Оренбург, 2006. – С. 231–235. – Авт. ст.: О.И. Бурлуцкая, Н.Л. Настека, А.В. Конюхов, Ю.Х. Мухамеджанова.
7. Ликвидация йодного дефицита в Оренбургской области: верификация по международным критериям оценки и экономическая эффективность [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Микроэлементы в медицине. – 2007. – Т. 8, вып. 1. [спец. вып. Биоэлементы. Научные основы и опыт применения биоэлементов в медицине, спорте, пищевой промышленности и сельском хозяйстве (23 – 25 января 2007 г.): II – я междунар. науч. - практ. конф. – М. – Оренбург, 2007]. – С. 31–35. – Авт. ст.: В.А. Конюхов, Н.Н. Верещагин, Н.Л. Настека.
8. Эпидемиология йоддефицитной заболеваемости [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Экология человека: эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Оренбургской области. – М.: Академия наук о Земле, 2007. – Гл. 1. – С. 5–35. – Авт. гл.: В.А. Конюхов, А.В. Конюхов, Т.М. Макарова, Н.Л. Настека, Л.А. Дмитриева.
9. Эпидемиология заболеваний и их исходов, ассоциируемых с йодным дефицитом [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Экология человека: эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Оренбургской области. – М.: Академия наук о Земле, 2007. – Гл. 5. – С. 42. – Авт. гл.: В.А. Конюхов, А.В. Конюхов, Т.М. Макарова, Н.Л. Настека, Л.А. Дмитриева.
10. Медико – демографическое картографирование по показателям смертности от отдельных причин [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Медико – демографический атлас Оренбургской области: атлас здоровья. – М.: Академия наук о Земле, 2007. – Гл. 3. – С. 62–113. – Авт. гл.: В.А. Конюхов, Л.В. Конюхова, Н.Л. Настека, Л.А. Дмитриева.
11. Настека, Н.Л. Гигиеническая характеристика заболеваемости и смертности населения Оренбургской области от злокачественных новообразований щитовидной железы [Электронный ресурс] / Н.Л. Настека, Н.Е. Вяльцина // Здоровьесберегающие технологии в образовании: мат. III Всерос. науч. – практ. конф. – Электрон. текстовые дан. – Оренбург: Оренбургский государственный университет, 2008. – 1 электрон. опт. диск (CD - ROM). – Загл. с этикетки диска.
12. Настека, Н.Л. Заболеваемость населения Оренбургской области злокачественными новообразованиями щитовидной железы [Текст] / Н.Л. Настека // Водохозяйственные проблемы и рациональное природопользование: мат. всерос. науч. – практ. конф. с междунар. участием, Оренбург, (13 – 15 марта 2008 г.). – Оренбург; Пермь, 2008. – Ч. II. Рациональное природопользование / под общ. ред. А.Я. Гаева, П.В. Панкратьева. – С. 290–293.
13. Настека, Н.Л. Региональные особенности зобной эндемии в Оренбургской области [Текст] / Н.Л. Настека, В.А. Конюхов // Водохозяйственные проблемы и рациональное природопользование: мат. всерос. науч. – практ. конф. с междунар. участием, (Оренбург, 13 – 15 марта 2008 г.). – Оренбург; Пермь, 2008. – Ч. II. Рациональное природопользование / под общ. ред. А.Я. Гаева, П.В. Панкратьева. – С. 293-297.
14. Настека, Н.Л. Гигиеническая оценка последствий дефицита йода на территории Оренбургской области [Текст] / Н.Л. Настека // Многопрофильный университет как региональный центр образования и науки: мат. всерос. науч. - практ. конф., (Оренбург, 20 – 22 мая 2009 г.). – Оренбург: ИПК ГОУ Оренбургский государственный университет, 2009. – С. 3678–3680.
15. Настека, Н.Л. Эпидемиология злокачественных новообразований на территории Оренбургской области [Текст] / Н.Л. Настека // Интеграция науки и практики в профессиональном развитии педагога: мат. всерос. науч. – практ. конф., (Оренбург, 3 – 5 февраля 2010 г.). – Оренбург: Оренбургский государственный университет, 2010. – С. 2447–2451.
16. Настека, Н.Л. Изучение динамики и структуры йоддефицитной заболеваемости в Оренбургской области [Текст] / Н.Л. Настека // Интеграция науки и практики в профессиональном развитии педагога: мат. всерос. науч. – практ. конф., (Оренбург, 3 – 5 февраля 2010 г.). – Оренбург: Оренбургский государственный университет, 2010. – С. 2344–2348.
17. Авдеева, И.А. Гигиеническая оценка максимальных уровней йоддефицита у населения агропромышленного региона [Текст] / И.А. Авдеева, В.А. Конюхов, Н.Л. Настека // Международный журнал экспериментального образования. – 2010. - № 7 (Актуальные вопросы науки и образования: III общерос. науч. конф., (Москва, 11 - 13 мая 2010 г.)). – С. 25.
18. Авдеева, И.А. Система донозологической гигиенической диагностики йоддефицита в университетском комплексе [Текст] / И.А. Авдеева, В.А. Конюхов, Н.Л. Настека // Научно-методические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи: мат. IV Всерос. конф. с междунар. участием, (Екатеринбург, 17 - 19 мая 2010 г.) / Урал. гос. пед. ун-т. – Екатеринбург, 2010. – С. 5-9.
19. Теоретическое обоснование понятия «коррегируемости» в решении региональных экологических проблем на примере Оренбургской области [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Проблемы экологии в современном мире в свете учения В.И. Вернадского: междунар. науч.- практ. конф., (Тамбов, 3 - 4 июня 2010 г.). – Тамбов, 2010. - С. 202-208. - Авт. ст.: В.А. Конюхов, Н.Л. Настека, И.А. Авдеева, Ю.Х. Мухамеджанова, С.Ю. Щербаков.
20. Эпидемиологические особенности смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы в территориях по следу Тоцкого ядерного взрыва [Текст] / В.А. Конюхов [и др.] // Современные наукоемкие технологии. – 2010. - № 7. Окружающая среда и развитие человека: общерос. науч. конф., (Иркутск, 5 - 7 июля 2010 г.). – С. 218-219. - Авт. ст.: В.А. Конюхов, Н.Л. Настека, С.Ю. Щербаков, И.А. Авдеева.

Принятые сокращения:

АНЗ – Академия наук о Земле

АЭС – атомная электростанция

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭНЦ РАМН – Всероссийский эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук

ГОСТ – государственный стандарт

ЗНиСО – Здоровье населения и среда обитания (информационный бюллетень Федеральной службы Роспотребнадзора)

ТТГ – тиреотропный гормон

ЦГСЭН – Центр госсанэпиднадзора

Для заметок

НАСТЕКА Наталья Леонидовна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

НА СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.01 – Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Лицензия № ЛР 020716 от 02.11.98.

Подписано в печать 15.11.2010.

Формат 60х84 1/16. Бумага писчая.

Усл. печ. листов 1,0. Тираж 100. Заказ 456.

ИПК ГОУ ОГУ

460018, г. Оренбург, ГСП, пр-т Победы, 13.

Государственное образовательное учреждение

«Оренбургский государственный университет»