Клинико-микроциркуляторная характеристика как прогностический фактор течения лабильной артериальной гипертензии у подростков
На правах рукописи
КАПЛИЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА
КЛИНИКО-МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ТЕЧЕНИЯ ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный).
Научный руководитель:
Сиротина Зинаида Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ
Официальные оппоненты:
Рзянкина Марина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г. Хабаровск
Евсеева Галина Петровна, доктор медицинских наук, ученый секретарь Хабаровского филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН – НИИ Охраны материнства и детства, г. Хабаровск
Ведущая организация: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования медицинский институт Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Амосова, г. Якутск
Защита состоится « »_______ 2013 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО ДВГМУ Министерства здравоохранения России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России.
Автореферат разослан «…»__________ 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент Сенькевич О.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
В структуре кардиоваскулярной заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимает артериальная гипертензия (АГ) (Долгих В.В, 2011; ВНОК, 2009; Светлова Л.В., 2011; Давидович И.М., 2012; Стратегия развития медицинской науки, 2012). По данным популяционных исследований, проведенных в России, 42 млн. человек старше 15 лет страдают АГ (Фомина Н.А., 2012). Массовые исследования уровня АД в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости АГ среди детей и подростков (от 2% до 18% в зависимости от возрастного состава выборки и критериев диагностики) и у большинства она имеет первичный характер (Баранов А.А., 2011).
АГ у подростков, как важнейший модифицируемый фактор риска развития кардиоваскулярной патологии, считается предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых (Леонтьева И.В., 2010). Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и АГ, среди подростков г. Хабаровска в 2011 г составила 5013,2 случаев на 100 000 детей в возрасте 15-17 лет (Заболеваемость подросткового населения Хабаровского края, 2012). При этом показатели частоты АГ у юношей регистрировались стабильно выше, чем у девушек (Кобалава Ж.Д. 2009; Александров А.А. 2010; Рзянкина М.Ф., 2012).
Группа детей с повышенным АД гетерогенна, 39% из них — пациенты с лабильной артериальной гипертензий (ЛАГ) (Кисляк О.А., 2012). Повышение АД у подростков чаще носит обратимый характер в результате нарушения нейровегетативных регулирующих влияний, но у 33-42% подростков с возрастом АД не нормализуется и приобретает прогрессирующее течение с трансформацией в гипертоническую болезнь (ГБ) в 17-26% случаев (Светлова Л.В., 2011; Козлов В.К., 2012; Фомина Н.А., 2012; Julius S., 2010).
Развитие АГ определяют различные факторы риска (ФР). Формируясь с раннего возраста, некоторые из них обладают высокой устойчивостью и прогностической значимостью (Кисляк O.A., 2012; Crosnoe R., 2011), ассоциированы с развитием ЛАГ в подростковом возрасте, с последующей трансформацией в стойкую АГ (ГБ взрослых) (Образцова Г.И., 2009; Плотникова И.В., 2011). Однако, совокупность наиболее часто цитируемых ФР (наследственных, социальных, средовых) не может полностью индуцировать высокий уровень распространенности ГБ у взрослых (Светлова Л.В., 2011), значимость ФР, приводящих к повышению АД при ЛАГ у подростков различна.
Несмотря на расширение знаний о причинных факторах и механизмах повышения АД у подростков, диагностика ЛАГ представляет определенные трудности (Ледяев М.Я., 2011). Не определены предикторы трансформации ЛАГ подростков в ГБ взрослых, диагностические ошибки могут приводить к нерациональной терапевтической тактике, ухудшая прогноз у данного контингента пациентов. В настоящее время активно разрабатываются алгоритмы диагностики и прогнозирования течения различных заболеваний с помощью биомикроскопического исследования нарушений микроциркуляции (МЦ) (Сиротин Б.З., 2009; Жмеренецкий К.В., 2010), при этом в педиатрической практике исследования МЦ у подростков с ЛАГ не проводились. Следовательно, необходимы новые подходы, позволяющие разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.
Цель исследования: на основании определения значимости факторов риска и состояния микроциркуляторного русла у подростков с лабильной артериальной гипертензией разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.
Задачи работы:
- Изучить распространенность и прогностический вклад факторов риска в реализацию ЛАГ у подростков с учетом половых различий.
- Разработать критерии, характеризующие состояние МЦ у здоровых подростков и у подростков с ЛАГ.
- Установить взаимосвязь изменений МЦР с факторами риска ССЗ и функциональными показателями ССС в подростковом возрасте.
- Разработать прогностический алгоритм определения риска развития ЛАГ с учетом персонального набора факторов риска.
Научная новизна
Получены новые данные о распространенности ФР ЛАГ в зависимости от пола у подростков.
На методологически новом уровне проведена оценка изменений показателей микроциркуляторного русла (МЦР). Определена информативность изменения МЦР методом компьютерной видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы (ВБМСК) для диагностики ЛАГ у подростков. Функциональные и структурные нарушения в системе МЦ у подростков с ЛАГ связаны со степенью повышения АД и наличием ФР, развиваются параллельно и являются следствием повышения АД.
Предложен алгоритм определения вероятности формирования ЛАГ у подростков с высокими цифрами АД.
Научно-практическое значение работы: предложен прогностический алгоритм программы сдерживающего развития ЛАГ у подростков, основанный на определении персонального набора анамнестических и клинических показателей, определяющих вероятность ЛАГ у подростков, что позволит сформировать группы повышенного риска развития АГ.
Для выявления доклинических маркеров поражения ССС при ЛАГ в подростковом возрасте, наряду с использованием стандартных методов функциональной диагностики, целесообразно включать в протокол обследования подростков с ЛАГ компьютерную ВБМСК для получения данных о характере расстройств МЦ с учетом пола и степени повышения АД.
Положения, выносимые на защиту:
1. У подростков установлена взаимосвязь факторов риска развития ЛАГ с половой принадлежностью. Активное и пассивное курение, ожирение и отягощенность наследственного анамнеза по ишемической болезни сердца по линии отца у юношей и повышенная масса тела и синдром задержки развития плода у девушек способствуют увеличению шанса формирования ЛАГ.
2. Комплексная оценка показателей МЦ по данным компьютерной ВБМСК расширяет возможности ранней диагностики и позволяет прогнозировать развитие ЛАГ у подростков на доклиническом этапе.
3.. Характер развивающихся при АГ функциональных и структурных нарушений в системе МЦ связан со степенью повышения АД и наличием ФР. Показатели МЦР по данным компьютерной ВБМСК могут служить при АГ дополнительными диагностическими критериями поражения ССС.
Внедрение результатов в практическую деятельность:
Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и может быть рекомендован для включения в практическую деятельность профильных учреждений для оптимизации работы специалистов подростковой службы, Центров здоровья для раннего выявления и профилактики АГ в подростковом возрасте. Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Детская больница им. В.М. Истомина» г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей общей практики, педиатров, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрического профиля факультета повышения квалификации ГБОУ ВПО ДВГМУ и КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения». Издано учебно-методическое пособие для врачей «Артериальная гипертензия у детей и подростков» (Хабаровск, 2013).
Апробация работы: материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011, 2012); на 1 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); на V Всероссийской конференции «Микроциркуляторные и гемореологические аспекты в клинике и эксперименте», НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2011).
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 5 рисунками, библиографический список включает 169 отечественных и 60 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и результаты обследования подростков 14—17 лет. Исследование проведено на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (зав. кафедрой – д.м.н., профессор З.В. Сиротина) ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный).
Клиническая часть работы выполнена на базе специализированного кардиоревматологического отделения Краевого бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница им. В.М. Истомина» министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач – Горбачева О.А.). Специальные исследования проведены на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции кафедры клинической диагностики ГБОУ ВПО ДВГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., доц. Жмеренецкий К.В.)
Время проведения исследований - 2009 – 2012 годы.
Дизайн исследования – контролируемое, когортное, случай-контроль.
Источником информации являлись «История развития ребенка» (ф-№112-у) и «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у). Сбор данных проводился на основании индивидуального интервьюирования по специально разработанной карте с использованием стандартных учетных форм.
Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 1), включая клинико-анамнестический, эпидемиологический, генеалогический, физикальный и инструментальные методы исследования.
Всем подросткам проводили общеклинические и биохимические лабораторные исследования. С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях проводились функциональные (ЭКГ, СМАД) и ультразвуковые исследования (ЭХО-КГ исследование сердца, почек, допплерографическое исследование сосудов сердца и почек), консультации специалистов (окулиста, невропатолога, эндокринолога).
Исследование МЦ проводили методом компьютерной ВБМСК на аппаратно-диагностическом комплексе, состоящем из щелевой лампы ЩЛ-2Б для визуализации МЦР конъюнктивы, видеокамеры PANASONIC NVGS-500 (Япония) и системы морфометрического анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ОАО “ВидеоТесТ”, СПб, 2004) с последующей цифровой обработкой показателей МЦ. Количественную оценку состояния МЦ проводили по унифицированному протоколу визуализации микрососудов (Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В., 2009) с анализом среднего калибра артериол и венул (мкм), агрегации эритроцитов в капиллярах и венулах (усл.ед), средней скорости кровотока в капиллярах и венулах (мм/с).
Таблица 1
Методы и объем выполненных исследований
| Метод | Количество обследованных подростков |
| Опрос с выявлением ФР ССЗ, анализ данных анамнеза | 120 |
| Анализ медицинской документации (форма №003-у, истории болезни детей, КГБУЗ «ДГКБ им. Истомина») | 90 |
| Осмотр, антропометрические измерения | 120 |
| Осмотр специалистами (окулист, невролог) | 60 |
| Ультразвуковое исследование сердца | 90 |
| ЭКГ | 90 |
| СМАД | 90 |
| ВБМСК | 65 |
Полученные фактические материалы обработаны методами вариационной и корреляционной статистики в операционной системе MS Windows XP Professional с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Для выявления прогностических факторов (предикторов) использовали расчёт отношения шансов (ОШ) (Флетчер Р. и др. 1998; Мамаев А.Н., 2011), применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006, Халафян О.А., 2011), представленные данные достоверны. Статистический анализ выполнен на ПК Intel Celeron с использованием стандартных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistic 6.0.
Для выполнения поставленных задач исследования проводились однотипно для 120 подростков, которые были разделены на 2 группы – основную (90 подростков 14-17 лет, находящихся на обследовании и лечении по поводу нестойкого повышения артериального давления) и контрольную (30 здоровых на момент проведения исследования подростков).
Диагностика ЛАГ проводилась с использованием диагностических критериев Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (ВНОК, 2009). Показатели АД оценивались согласно таблицам процентильного распределения уровня АД с учетом возраста, пола и роста в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (Москва, 2008). В качестве нормальных принимались показатели САД и ДАД в пределах 10-94 перцентиля, высоким считались значения свыше 95 перцентиля.
На амбулаторном этапе у всех подростков было зарегистрировано повышение АД выше 95o/oo для соответствующего возраста, пола и роста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней, что и послужило поводом для госпитализации и включения в исследование.
Отобранные методом сплошной выборки 90 подростков с ЛАГ, составивших основную группу, были распределены на 2 подгруппы. Основанием распределения в ту или иную подгруппы являлась степень повышения АД по диагностическим критериям ВНОК (2009) для АГ.
Первую подгруппу составили 54 подростка (60%), имеющих лабильное повышение показателей «офисного» АД (САД и/или ДАД) не более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го перцентиля распределения для соответствующего возраста, роста и пола при многократном динамическом измерении АД в разное время суток. Во 2 подгруппу вошли 36 подростков (40%), имеющих повышение АД более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го перцентиля для данного возраста, роста и пола.
Критерии включения в исследование: возраст с 14 до 17 лет включительно; повышение АД 95o/oo и выше для соответствующего возраста, роста и пола во время трех визитов к врачу с интервалом 10-14 дней.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 14 лет и старше 17 лет 11 месяцев 29 дней, симптоматический характер АГ, эндокринные заболевания, пороки сердца, хронические заболевания почек, черепно-мозговая травма, наличие в анамнезе заболеваний и травм глаз.
Критерии включения в контрольную группу: возраст с 14 до 17 лет включительно; уровень АД 90o/oo и ниже для соответствующего возраста, роста и пола во время трех визитов к врачу с интервалом 10-14 дней.
Все исследования проведены с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000). Законные представители обследуемых дали добровольное информированное согласие на проведение исследования, составленное на основе приложения №4 к стандарту истории болезни стационарного больного, приказ №155 от 03.02.09 «Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен анализ особенностей клинических проявлений и характера течения ЛАГ у 90 подростков 14 – 17 лет, из них 58 юношей (64,4%) и 32 девушки (35,6%). Средний возраст обследованных составил 15,56±0,17 лет. У всех пациентов ЛАГ впервые была выявлена в пре- и пубертатном возрасте, на момент обследования продолжительность составляла 2,3±0,5 года с колебаниями от 8 месяцев до 4 лет (табл. 2).
Таблица 2
Клиническая характеристика подростков с ЛАГ
| Критерии | Контроль (n=30) | Подгруппа 1 (n=54) | Подгруппа 2 (n=36) |
| САД, мм рт.ст., M ± m | 118,2 ± 2,3 | 137,8 ± 1,9 * | 147,9 ± 2,8 * |
| ДАД, мм рт.ст., M ± m | 78,2 ± 3,1 | 86,3 ± 1,45 | 88,4 ± 1,4 * |
| ИМТ, кг/м2 | 21,2 ± 0,4 | 23,23 ± 0,73 | 25,61 ± 1,52 |
| ИМТ 25-29 кг/м2, % | 6,7 | 11,0 | 22,0 * |
| ИМТ 30 кг/м2 и более, % | - | 3,7 | 19,4 * |
| Длительность заболевания, лет | - | 2,3 ± 0,5 | 3,1 ± 0,2 |
| Отягощенная наследственность по ССЗ, % | 26 | 61 * | 77,8 * |
| Активное курение, % | 3,3 | 31,5 * | 50 * |
| Пассивное курение, % | 13,3 | 29,6 * | 50 * |
| Гиподинамия, % | - | 92,6 | 86 |
| Стресс, % | 6,7 | 42,6 * | 52,8 * |
* - достоверно значимые различия (р<0,05) между группой контроля и подгруппами исследования
При анализе клинико - анамнестических данных была установлена частота наследственной отягощенности по сердечно – сосудистой патологии, которая возрастала по мере увеличения степени повышения АД и была достоверно выше во 2 подгруппе. Кроме того, выявлено, что гиподинамия - «физические нагрузки только в пределах школьной программы не более 2 часов в неделю» (Плотникова И.В., 2009) чаще встречалась в подгруппе подростков с повышенным уровнем АД.
Клинические проявления ЛАГ у подростков 1 подгруппы характеризовались преобладанием кардиального синдрома (кратковременных колющих болей в области верхушки сердца без иррадиации и/или ощущением дискомфорта в области сердца, провоцируемых стрессом и физическим переутомлением, наличием функционального систолического шума быстрого изгнания с эпицентром в области верхушки, вдоль левого края грудины). Первые ранговые места в клинической симптоматике подростков 2 подгруппы занимали цефалгии в височной и затылочной областях, головокружения и метеозависимость, при этом частота жалоб нарастала по мере возрастания значений АД. Независимо от степени повышения АД у подростков обеих подгрупп отмечены такие симптомы, как затруднение при обучении в школе, изменчивость настроения, эпизоды двигательной гиперреактивности, повышенной утомляемости.
По данным ЭхоКГ установлено, что морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР) у подростков с ЛАГ превышали эти параметры у подростков контрольной группы и их значения увеличивались от 1 к 2 подгруппе в зависимости от уровня повышения АД. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности АД являлись показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ, которые значимо повышались уже у подростков 1 подгруппы. ТМЖП была достоверно больше у подростков 2 подгруппы (10,6+1,08 мм), чем в 1 подгруппе (9,0±0,24 мм) и у подростков группы контроля (6,45±0,28 мм). ТЗСЛЖ у подростков с ЛАГ составила в 1 (8,14+0,10 мм) и 2 подгруппах подростков (10,1+1,53 мм), в контрольной группе (6,95±0,46 мм), признаков гипертрофического процесса ЛЖ у подростков с ЛАГ не отмечено.
Состояние МЦ у здоровых подростков
Сосудистые параметры МЦР у здоровых подростков сравнивали с показателями у практически здоровых взрослых людей. Отличия заключались в большей интенсивности капиллярного и посткапиллярного кровотока за счет высокого показателя удельной плотности микрососудов. Выявлены различия в МЦР по качественным показателям и полу в виде достоверно большей извитости венул, более частой встречаемости АВ-перекрестов и петель сосудов у девушек. Установленные структурно-функциональные параметры МЦР были использованы как характеристика состояния МЦР здоровых подростков 14-17 лет обоего пола (табл. 3).
Таблица 3
Состояние МЦ у здоровых подростков
| Данные МЦ | Подростки (n=30) | Взрослые (n=48) | р |
| Удельная плотность капилляров, отн. ед. | 0,7 ± 0,04 | 0,6 ± 0,04 | р<0,05 |
| Удельная плотность посткапиллярных венул, отн.ед. | 0,7 ± 0,1 | 0,5 ± 0,03 | р<0,05 |
| Половые различия | |||
| Девушки (n=15) | Юноши (n=15) | ||
| А-В перекресты, % | 43 | 24 | р<0,05 |
| Извитость венул, % | 57 | 29 | р<0,05 |
| Петли сосудов, % | 71 | 29 | р<0,05 |
МЦ у подростков с ЛАГ
У подростков с ЛАГ, в сравнении со сверстниками с нормальным АД, установлены структурные и функциональные нарушения МЦ. Выявлена связь происходящих при ЛАГ на уровне МЦР нарушений ангиоархитектоники и гемодинамики с уровнем повышения АД. Более выражены изменения структуры МЦ в виде повышения извитости капилляров и венул, увеличения встречаемости А-В перекрестов и петель сосудов были у подростков 2 подгруппы, особенно у девушек. Геометрических характеристик артериолярного звена МЦР в виде сужения калибра артериол, как проявления ангиоспазма, у обследованных подростков не зарегистрировано, но отмечалась тенденция к дилатации собирательных венул у подростков 2 подгруппы, больше у девушек. У подростков с ЛАГ выявлены нарушения агрегационно-скоростных характеристик кровотока в микрососудах в виде повышения степени агрегации эритроцитов и замедления кровотока в капиллярах и венулах (табл. 4).
Таблица 4
Показатели МЦР конъюнктивы юношей и девушек с ЛАГ (М±SD)
| Показатели МЦ | Группа контроля, юноши, n=15 | Юноши, 1 подгруппа, n=8 | Юноши, 2 подгруппа, n=7 | Группа контроля, девушки, n=15 | Девушки, 1 подгруппа, n=8 | Девушки, 2 подгруппа, n=7 |
| Ср.калибр А, мкм | 14,61 ± 1,2 | 14,63 ± 0,7 | 14,8 ± 0,9 | 14,5 ± 1,1 | 15,3 ± 1,5 | 15,3 ± 1,5 |
| Ср.калибр В, мкм | 35,1 ± 5,3 | 36,5 ± 4,6 | 38,1 ± 4,9 | 32,8 ± 3,1 | 34,8± 5,0 * | 40,6 ± 5,0 * |
| Агрегация эритроцитов в К, усл.ед. | 0,51 ± 0,4 | 0,6 ± 0,3 | 0,9 ± 0,6 * | 0,32 ± 0,1 | 0,8 ± 0,4 * | 1,04 ± 0,4 * |
| Агрегация эритроцитов в В, усл.ед. | 0,5 ± 0,4 | 0,7 ± 0,4 | 1,25±0,7 * # | 0,5 ± 0,3 | 1,1 ± 0,6 * | 1,21 ± 0,5 * |
| Ср.скорость кровотока в К, мм/с | 16,25 ± 1,9 | 16,3 ± 1,8 | 14,4 ± 2,9 | 17,4 ± 2,0 | 14,6 ± 1,9 * | 12,5 ± 0,1 * # |
| Ср.скорость кровотока в В, мм/с | 16,7 ± 2,5 | 16,3 ± 1,6 | 13,9±3,9 * # | 17,5 ± 1,7 | 15,5 ± 2,1 * | 14,6 ± 1,9 * |
А - артериолы, В - венулы, К- капилляры
* - достоверно значимые различия (р<0,05) между группой контроля и подгруппами исследования
# - достоверно значимые различия (р<0,05) между подгруппами исследования
Проведенный корреляционный анализ с учетом половых различий выявил характер взаимосвязи между показателями МЦ и клинико-функциональными параметрами ЛАГ у подростков.
С увеличением ИМТ у девушек возрастает извитость венул (R=0,56, р<0,05) и увеличивается калибр венул (R=0,56, р<0,05), повышается степень агрегации эритроцитов в капиллярах (R=0,6, р<0,05) и венулах (R=0,7, р<0,05), замедляется средняя скорость кровотока в венулах (R=-0,6, р<0,05). Значения ИМТ у юношей коррелируют со степенью агрегации эритроцитов в капиллярах (R=0,4, р<0,05).
У подростков обоего пола прослеживается статистически значимая взаимосвязь между уровнем САД и ДАД и нарушениями структуры МЦР и кровотока в микрососудах, причем у девушек все показатели имеют среднюю силу связи (R=0,5, р<0,05), а у юношей извитость капилляров, увеличение встречаемости петель сосудов и средняя скорость кровотока в венулах слабо коррелируют со средним САД (R=0,3, р<0,05).
С увеличением показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ у девушек с ЛАГ в венулах нарастала извитость (R=0,6, р<0,05), увеличивался средний калибр (R=0,6, р<0,05), повышалась агрегация эритроцитов (R=0,7, р<0,05) и замедлялась средняя скорость кровотока в капиллярах и венулах (R=-0,6, р<0,05).
У юношей с ЛАГ отмечена слабая корреляционная связь между толщиной ЗСЛЖ и средним калибром венул (R=0,25, р<0,05), а также скоростью кровотока в капиллярах и венулах (R=-0,32, р<0,05). Взаимосвязь средней силы у юношей была зарегистрирована между параметрами сердца и повышением извитости венул, встречаемости петель сосудов, степенью агрегации эритроцитов в МЦР и скоростью кровотока в венулах (р<0,05).
Проведенный корреляционный анализ у подростков с ЛАГ с учетом половых различий позволяет сделать вывод, что признаки ремоделирования МЦР в виде нарушения структуры и гемодинамики МЦ у девушек развиваются быстрее и характеризуются более выраженной силой корреляционных связей с большим количеством показателей, в отличие от юношей.
Математическая оценка и интерпретация качественных и количественных характеристик рисков
Рассчитывая риски и прогнозируя вероятность зависимости исхода от фактора, мы использовали показатели абсолютного риска (Р); атрибутивного риска (АтР) и отношение шансов (ОШ) (табл. 5). Проанализировав ФР ЛАГ у подростков, мы определили частоту их встречаемости и обнаружили значительную силу влияния табакокурения на возникновение у них ЛАГ с высоким показателем ОШ (46±0,4) и AтР (58%±10%).
Пассивное курение увеличивает шанс формирования ЛАГ на 25% чаще по отношению к подросткам, в семьях которых не курят. Эмоциональный стресс повышает риск развития ЛАГ у подростков в 12 раз и это фактор из группы высокого риска (АтР-40%±10%).
Таблица 5
Влияние факторов риска ССЗ на формирование ЛАГ у подростков
| Фактор риска | ПОКАЗАТЕЛИ | ||||
| АР подростков с ЛАГ (абс.) | АР контроль (абс.) | ОШ ± SОШ | ДИОШ | АтР±SАтР, % | |
| Активное табакокурение | 61% (55) | 3% (1) | 46,0 ± 0,4 | 19 - 76 | 58 ± 10 |
| Пассивное табакокурение | 38% (34) | 13% (4) | 4,0 ± 0,4 | 1,7 - 9,3 | 25 ± 9 |
| Стресс | 46% (42) | 6% (2) | 12,3 ± 0,4 | 5 - 29 | 40 ± 10 |
| СЗРП | 40% (36) | 6% (2) | 9,3 ± 0,4 | 4 - 22 | 34 ± 9 |
| Отягощенная наследственность по ССЗ | 68% (61) | 28% (8) | 5,8 ± 0,4 | 2,5 - 13,6 | 40 ± 10 |
Оценивая перинатальный анамнез, мы выявили, что наличие СЗРП в анамнезе увеличивает шанс возникновения ЛАГ в подростковом возрасте в 9 раз (АтР-34%±9%). При этом повышение АД во время беременности у матери – это низкая степень влияния на развитие ЛАГ в процессе роста и развития ребенка (ОШ-2±0,4, АтР - 6%±6%). Развитие ЛАГ у подростков на фоне отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям подтверждена высоким шансом формирования заболевания (ОШ-5,8±0,4, АтР - 40%±10%), отягощенность по ГБ по линии матери увеличивает шанс манифестации ЛАГ в 4 раза.
Исходя из достоверно значимых различий между наличием того или иного ФР среди юношей и девушек, мы проводили оценку рисков формирования ЛАГ по половому признаку с акцентом на выявление факторов, увеличивающих шанс высокого АД. На основе полученных нами данных, с использованием шкалы определения риска (Лучанинова В.Н., Косницкая Е.А, 2004) было проведено ранжирование показателей по степеням риска (табл. 6).
Таблица 6
Шкала риска развития ЛАГ у юношей и девушек
| Степень риска | Юноши | Девушки | ||
| Факторы риска | Величина АтР, % | Факторы риска | Величина АтР, % | |
| Высокий риск – АтР 20,1% и более | Активное курение | 32 ± 13 | СЗРП | 55 ± 17 |
| Пассивное курение | 22 ± 14 | ИМТ 25 - 29 кг/м2 | 22 ± 13 | |
| ИМТ > 30 кг\м2 | 21 ± 9 | |||
| Отягощенная наследственность по ССЗ | 25 ± 13 | |||
| ИБС у отца | 25 ± 10 | |||
У активно курящих юношей шанс развития тяжелого течения ЛАГ выше на 32% в отличие от девушек. Избыточная масса тела среди юношей статистической значимости не имеет, однако у девушек с избыточной массой тела шанс развития ЛАГ с более высокими цифрами АД повышается в 5 раз и на 22%.
Статистическое определение влияния отягощенног о анамнеза по ССЗ на течение ЛАГ с более высокими цифрами АД среди обследуемых подростков показало, что общая наследственная отягощенность вносит весомый вклад для юношей (ОШ - 3,7±0,5, АтР - 25%±13%).
Таким образом, к группе риска развития ЛАГ с более высокими цифрами АД у юношей относятся следующие ФР: активное и пассивное курение, ожирение и наследственная отягощенность по ССЗ, в частности, ИБС по линии отца (ОШ - 5±0,4, АтР - 25%±10%), у девушек ФР - избыточная масса тела и СЗРП, что повышает шанс развития ЛАГ в 13 раз и на 55%, а так же ГБ по линии матери (ОШ - 2,7±0,5, АтР - 16%±7%) как фактор умеренного риска.
Сравнительный анализ показателей микроциркуляции и клинико-инструментальных параметров (Z оценка) у подростков с ЛАГ
Для проведения сравнительного анализа показателей подростков обоего пола с целью прогноза развития более тяжелого течения ЛАГ мы использовали Z-оценку. При оценке полученных нами показателей индивидуальные значения обследованного индивидуума сравнивали с соответствующими средними уровнями в здоровой популяции, оценивая полученные данные по общим средним данным (рис. 1, 2).
Рис. 1. Комплексный анализ клинических показателей у юношей с ЛАГ
Прослеживается преобладание очень высоких и низких значений - 1,5<Z>2 по всем параметрам исследования во второй подгруппе подростков с ЛАГ. При этом обращают на себя внимания половые различия, с более выраженными уровнями изменений клинико-инструментальных параметров в сочетании с нарушениями показателей микроциркуляции у девушек.
Рис. 2. Комплексный анализ клинических показателей у девушек с ЛАГ
На основании проведенного исследования мы разработали алгоритм программы сдерживающего развития ЛАГ у подростков с учетом персонального набора факторов риска (схема 1). Полученные результаты позволили сделать выводы и разработать ряд практических рекомендаций для проведения профилактических мероприятий у подростков с ЛАГ.
Выводы:
- У подростков с лабильной артериальной гипертензией определены факторы риска реализации высокого АД: активное и пассивное курение, эмоциональный стресс, наследственная отягощенность по патологии сердечно-сосудистой системы с преобладающим влиянием материнского фактора. Установлена частота встречаемости факторов риска и их зависимость от половой принадлежности - у юношей: активное и пассивное курение, ожирение и отягощенность наследственного анамнеза по ишемической болезни сердца по линии отца; у девушек - повышенная масса тела и синдром задержки развития плода.
- Разработаны показатели микроциркуляторного русла у здоровых подростков и установлены их особенности, заключающиеся в большой удельной плотности капилляров и посткапиллярных венул в конъюнктиве у подростков. Выявлены особенности микроциркуляторного русла в зависимости от пола в виде увеличения количества артериоло-венулярных перекрестов, петель сосудов и повышенной извитости вен у девушек в сравнении с юношами.
3. Установлена взаимосвязь изменений микроциркуляторного русла и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы в зависимости от половой принадлежности подростков. У девушек с лабильной АГ в отличие от юношей в виде дилатации собирательных венул (Z>2), повышения агрегации эритроцитов и замедления кровотока в капиллярах и венулах (Z>2), раннего ремоделирования микроциркуляторного русла с нарушением структуры и гемодинамики, повышение клинико-инструментальных параметров (ИМТ, САД, ДАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ) до уровня >2 по Z-шкале.
4. Разработан алгоритм определения риска развития АГ с учетом персонального набора факторов риска.
Практические рекомендации.
- С целью прогнозирования течения лабильной АГ у подростков с высоким АД при проведении профилактических осмотров включать расчет вероятности неблагоприятного течения по формуле: ЛАГ с высоким уровнем АД = повышение АД более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го перцентиля для данного возраста, роста и пола + значения ИМТ 25-29 кг/м2 (Z=2) + очень высокие показатели САД + ДАД (Z>2) + толщина МЖП и ЗСЛЖ (Z>2) + МЦР (высокие показатели агрегации эритроцитов в венулах и капиллярах (1<Z<2) с выраженным снижением скорости кровотока в венулах (Z от – 1 до – 2)).
- Наряду с общепринятым стандартом обследования включить в диагностический алгоритм у подростков с лабильной АГ компьютерную видеобиомикроскопию сосудов бульбарной конъюнктивы для ранней диагностики и прогноза течения лабильной артериальной гипертензией в зависимости от нарушения параметров микроциркуляторного русла.
- Необходимо внедрение образовательных программ у подростков с лабильной АГ для раннего начала первичной профилактики АГ с мотивацией к элиминации модифицируемых факторов риска.
Схема 1. Прогноз развития АГ у подростков с ЛАГ
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
- Каплиева О.В., Комарова З.А., Сиротина З.В. Прогностическое значение модифицируемых и немодифицируемых факторов развития ЛАГ у подростков //Дальневосточный медицинский журнал, 2013, № 1, стр. 57-61.
- Жмеренецкий К.В., Каплиева О.В., Сиротина З.В., Езерский Р.Ф. Место микроциркуляции в развитии сосудистых нарушений у детей и подростков //Дальневосточный медицинский журнал, 2012, №2, С. 59-63.
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В., Сиротина З.В. Микроциркуляция у здоровых подростков по данным видеобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы// Дальневосточный медицинский журнал, 2012, №3, С. 89-92.
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В. Морфофункциональные изменения ССС у подростков с ЛАГ//Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012. – С. 319
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В., Сиротина З.В., Маркова Е.В. Оценка факторов риска перинатального периода у подростков с ЛАГ// Сборник материалов XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2011. – С. 369
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В. Состояние микроциркуляторного русла у подростков с ЛАГ// Сборник материалов XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2011. – С. 370
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В., Сиротина З.В., Маркова Е.В. Факторы риска перинатального периода и состояние микроциркуляции у подростков с ЛАГ//Сборник материалов 5 Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2011 года.- С. 223-224
- Каплиева О.В., Жмеренецкий К.В., Хайченко Т.М., Лосева О.И., Воробьева Л.П. Суточный ритм артериального давления у подростков с ЛАГ//Сборник научных трудов ДВ региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии».- Хабаровск, 2011. – С.71-73
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ВБМСК – видеобиомикроскопия
сосудов бульбарной конъюнктивы
ДАД – диастолическое АД
ИМТ – индекс массы тела
КДР – конечный диастолический размер
КСР – конечный систолический размер
ЛАГ – лабильная АГ
МЦ – микроциркуляция
МЦР – микроциркуляторное русло
ОШ – отношение шансов
АтР – атрибутивный риск
САД – систолическое АД
СМАД – суточное мониторирование АД
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ФР – факторы риска
