Влияние хронической сердечной недостаточности на результаты коронарной ангиопластики со стентированием у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

КОЗЛОВА Лариса Владимировна

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Баталин Вадим Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Дёмин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Фёдорович

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Григорий Эдуардович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский

Университет» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » 2011 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000.

г. Оренбург, ул. Советская, 6. зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат диссертации представлен на сайте www.orgma.ru

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Р.И.Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространённым синдромом, осложняющим течение любой органической патологии миокарда, уносящим ежегодно жизни около миллиона россиян (национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН третий пересмотр, 2009). Ишемическая болезнь сердца (ИБС), наряду с артериальной гипертензией (АГ) и очень часто при сочетании с ней обуславливают подавляющее большинство случаев развития данного синдрома (Ibid). ХСН, осложняющая течение ИБС, остаётся симптомокомплексом с абсолютно неблагоприятным прогнозом (С.Н.Терещенко, И.В.Жиров, 2008).

В ситуациях, когда медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов у больных ИБС, встаёт вопрос о возможности и целесообразности реваскуляризации миокарда (Л.А.Бокерия и соавт., 2006). Исследования в нашей клинике показали, что начальная и умеренно выраженная ХСН не только не является существенным дополнительным риском при выполнении аорто-коронарного шунтирования, но и служит аргументом в пользу выполнения данного вмешательства у больных постинфарктным кардиосклерозом (Т.Г.Губанова, 2005). В то же время, данные литературы об эффективности и безопасности транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) со стентированием у больных ИБС при наличии ХСН не многочисленны и противоречивы.

Ряд авторов (Т.А.Батыралиев и соавт., 2000; D.R.Anderson и соавт., 1998; M.Y. Yu и соавт., 2003 и др.) подчёркивают, что пациенты с декомпенсацией сократительной способности миокарда – группа высокого риска при выполнении ТБКА. Другие, не отрицая этого, отмечают преимущества эндоваскулярной реваскуляризации у больных ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с медикаментозным лечением (П.Ю.Лопатовский, М.В.Яницкая, 2006; S.J.Park и соавт., 2003; P.Agostoni и соавт., 2005). Следует согласиться с Р.Г.Огановым и соавт. (2002), что без адекватной реваскуляризации сердечной мышцы трудно добиться успеха в предупреждении и лечении ХСН у больных ИБС. Подтверждения же этой концепции пока нет, так как больных с симптомами ХСН, как правило, не включают в исследования по оценке эффективности способов прямой реваскуляризации миокарда.

Таким образом, представляется актуальным целенаправленное исследование по оценке особенностей результатов ТБКА со стентированием у больных ИБС, осложнённой ХСН.

Цель исследования

Целью исследования явилось обоснование возможности и целесообразности чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных ИБС, осложнённой ХСН

I - II Аст.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность и безопасность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных ИБС, осложнённой ХСН.

2. Сопоставить результаты эндоваскулярного вмешательства по коррекции коронарной недостаточности у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ХСН.

3. Оценить динамику ХСН в течение года после эндоваскулярной реваскуляризации.

Научная новизна

1. Впервые проанализирована безопасность и эффективность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у мужчин 40 – 60 лет с ИБС, осложнённой ХСН I – II А стадии, I – III ФК.
2. Впервые показано, что начальная и умеренно выраженная ХСН не является дополнительным фактором роста риска интра- и послеоперационных осложнений при выполнении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у мужчин 40-60 лет, страдающих коронарной болезнью сердца.
3. Впервые продемонстрировано, что при наличии начальной и умеренно выраженной ХСН достоверно уменьшается эффект эндоваскулярного вмешательства в плане коррекции коронарной недостаточности по сравнению с больными без ХСН.

4. Впервые установлено, что эндоваскулярная реваскуляризация сопровождается достоверным уменьшением ФК ХСН и улучшением исходно нарушенной диастолической функции левого желудочка, как минимум, в течение года после операции. Этот эффект не зависит от продолжения или прекращения курения, наличия контролируемой артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, степени уменьшения ФВ левого желудочка в пределах до 37 %.

5. Впервые показано, что наличие ХСН не влияет значимо на частоту рестенозов через год после транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты проведённого исследования доказывают не только возможность, но и целесообразность выполнения транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием при наличии начальной и умеренно выраженной ХСН у больных ИБС. При этом, продолжение курения, контролируемая артериальная гипертензия, 1-2 перенесённых инфаркта миокарда, уменьшение показателя фракции выброса ЛЖ в пределах до 37 %, не являются противопоказаниями для проведения реваскуляризации.

В то же время для повышения эффективности эндоваскулярной реваскуляризации по коррекции коронарной недостаточнсти следует стремиться выполнять её до развития ХСН.

Полученные результаты работы внедрены в практику лечения больных в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, кардиологическом, кардиоаритмологическом и терапевтическом отделениях ГУЗ ООКБ № 1, в кардиологических отделениях ГУЗ ОКБ № 2, МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова» и учебный процесс на кафедре терапии факультета профессиональной последипломной переподготовки и повышения квалификации специалистов ОрГМА.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии по «Кардиологии», кафедр госпитальной терапии им. Р.Г.Межебовского, терапии факультета профессиональной последипломной переподготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации опубликованы в 9 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (М., 2005), II, Ш, IV Конгрессах ОССН (М.,2007, 2008, 2009), ежегодном конгрессе кардиологов РФ (М,2008), конференции молодых учёных ОрГМА (Оренбург, 2008).

По теме исследования опубликовано 9 научных работ, среди которых 1 статья – в журнале, рекомендованном ВАК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При начальной и умеренно выраженной ХСН чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием приводит к достоверному уменьшению ФК данного синдрома и улучшению диастолической функции миокарда левого желудочка, сохраняющимися, как минимум, в течение года.

2. В таких случаях ХСН не является дополнительным фактором риска осложнений и рестенозирования даже при наличии артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, снижении фракции выброса левого желудочка до 37 %.

3. Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации по коррекции коронарной недостаточности достоверно ниже при наличии ХСН по сравнению с больными без данного синдрома, что служит основанием для более раннего направления больных ИБС на реваскуляризацию, при наличии показаний, не дожидаясь появления у них признаков нарушения сократительной способности миокарда.

Внедрение в практику

Основные положения исследования внедрены в лечебную работу в кардиологическом отделении ММУЗ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга, в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиологическом, кардиоаритмологическом и терапевтическом отделениях ГУЗ ОКБ № 1, в кардиологическом отделении ГУЗ ОКБ № 2, в 1-ом и 2-ом кардиологических отделениях ГУЗ Городская больница СМП № 1 г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре ФППС ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающей 204 источника, в том числе 128 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и содержит 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных пациентов и

методы исследования

Всего под динамическое наблюдение было отобрано 130 мужчин с ИБС в возрасте 40 – 60 лет (50,9 ± 0,51). Критерием включения в исследование было поражение коронарных артерий, проявляющееся объективно доказанной ишемией миокарда, подтверждённое ангиографически с выраженностью стенозов 70 % диаметра сосуда, вплоть до его окклюзии. Критерии исключения: инфаркт миокарда, перенесённый менее чем за 6 месяцев до начала наблюдения; выраженное ожирение (ИМТ 35 кг/м); эндоваскулярное вмешательство или аорто-коронарное шунтирование в анамнезе; ОНМК в анамнезе и энцефалопатия превышающая I степень; заболевания бронхо-лёгочного аппарата, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью выше I степени; клинически значимое поражение сосудов и суставов нижних конечностей; почечная или печёночная недостаточность.

Среди больных было выделено 3 группы: 55 пациентов, у которых ИБС осложнялась ХСН (основная группа) и 35 – без декомпенсации сердца (группа контроля), которым была выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием (ЧТКАС). Третью группу составили 40 больных, категорически отказавшихся от ЧТКАС (группа сравнения), в которой у 27 лиц ИБС осложнялась проявлениями ХСН (подгруппа А), а у 13 – оснований для диагностики ХСН не было (подгруппа Б).

Таблица 1 Характеристика больных выделенных групп

Группы Показатели	Основная n-55	Контрольная n-35	Cравнения
			А (n-27)	Б (n-13)
Возраст, лет(M±m)	51,3 ± 0,85	50,7 ± 0,99	50,2 ± 0,88	50,7 ± 1,79
Курение, n (%)	26 (47,3)	20 (57,1)	13 (48,1)	7 (53,8)
АГ, n (%)	45 (81,8)	25 (71,4)	21 (77,7)	8 (61,5)
ИМ в анамнезе, n (%)	42 (76,4)	23 (65,7)	24 (88,8)	11 (84,6)
СД, n (%)	3 (5,4)	4 (11,4)	2 (7,4)	(0)
Холестерин плазмы (ммоль/л) (М ± m)	5,42 ± 0,169	5,66 ± 0,167	5,92 ± 0,221	5,46 ± 0,173
ФК стенокардии, n (%)
II	24 (43,6)	33 (94,3) **	9 (33,3)	9 (69,2) *
III	31 (56,4)	2 (5,7) **	18 (66,7)	4 (30,8) *
ХСН, n (%)
ФК I	32 (58,2)	---	17 (63,0)	---
ФК II	18 (32,7)	---	8 (29,6)	---
ФК III	5 (9,1)	---	2 (7,4)	---
Стадия I	40 (72,7)	---	15 (55,6)	---
Стадия II А	15 (27,3)	---	12 (44,4)	---

* р < 0,05 по сравнению с подгруппой А ** р < 0,01 по сравнению с

основной группой

По возрасту, социальному статусу, ФР, наличию коморбидной патологии, тяжести ХСН группы были сопоставимы (табл. 1.). Единственным различием оказался более тяжёлый ФК стенокардии у больных основной группы по сравнению с контрольной (р < 0,01) и в группе сравнения между подгруппами А и Б (р < 0,05).

При наличии ХСН как в основной группе, так и в подгруппе А группы сравнения преобладала форма синдрома с сохранённой ФВ ЛЖ (рис. 1.).

Основная группа Подгруппа А группы

сравнения

- ФВ 50 %. - ФВ < 50 %.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от ФВ ЛЖ

Диагностику ИБС и ХСН осуществляли в соответствии с национальными рекомендациями, утверждёнными к началу исследования (2006г). Для констатации наличия ХСН и уточнения степени её тяжести (стадия, ФК), кроме клинико-анамнестических данных, использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000), тест 6-минутной ходьбы, показатели систолической (КДР, КДО, КСР, КСО, ФВ) и диастолической (Е/А, IVRT) функции ЛЖ. Для этого использовали эхокардиограф «Acuson Sequoia 512 GI» (производство «Siemens Medical Solutions», США) и «Aplio XG» («Toshiba Medikal Systems», Япония). Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргометре по методике ВКНЦ, используя прерывистую ступенчато-возрастающую нагрузку. Для прекращения пробы использовали общепринятые критерии (Бабунашвили А.М. и соавт., 1996). Толерантность больных к физической нагрузке определяли по величине пороговой мощности и объёму выполненной работы.

По этическому протоколу все пациенты были предупреждены о проведении КАГ, о необходимости и сути эндоваскулярного лечения, и от них было получено письменное согласие на эти вмешательства.

Селективную полипозиционную КАГ выполняли на комплексах «INTEGRIS H 5000 F» («Philips Medizin Systeme Gmbh», Германия) и «Innova 4100» («General Electric Medical Systems S.A.», Франция). Под местной анастезией (20 мл. 0.5 % раствора новокаина) по методу S.Seldinger, путём чрескожной пункции бедренной артерии, вводился коронарный катетер (контрастное вещество – омнипак, обтирей) и проводилась серия снимков (5 стандартных проекций для ЛКА и - 3 для ПКА с дополнительными проекциями при необходимости). Количественную оценку степени стеноза проводили по специальным программам (CASS II). При необходимости выполняли ВСУЗИ.

Процедуру чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и установку стентов осуществляли трансфеморальным доступом под контролем тех же аппаратов, что и при выполнении КАГ. Использовали баллоно-расширяющие стенты как с лекарственным покрытием, так и без него.

Со всеми пациентами после выписки контактировали по телефону, рассылали приглашения для проведения контрольного осмотра, анализируя таким образом клинический эффект вмешательства. При возврате стенокардии выполняли КАГ. Анализ результатов вмешательства проводили через 3, 6, 12 месяцев после его выполнения. Прежде всего, обращали внимание на динамику проявлений коронарной и сердечной

(в основной группе и подгруппе А группы сравнения) недостаточности.

Полученные данные обработывали с помощью программы «Статистика 6,0». Рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95 % интервал. В случае нормального распределения использовали параметрические критерии анализа по Стьюденту, при ином распределении - непараметрические (Вилкоксона, Манна-Уитни). Анализ связи проводили путём вычисления коэффициента корреляции (по Пирсону). Различия считали достоверными при р < 0,05.

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены этическим комитетом ОрГМА (протокол № 11 от 24 ноября 2006г).

Результаты исследования и их обсуждение

Частота основных осложнений и исходов в ходе и после эндоваскулярной реваскуляризациии не отличались значимо у больных основной и контрольной групп и соответствовала данным литературы (табл. 2).

Динамика контролируемых показателей у больных основной и контрольной групп представлена в табл. 3 и 4.

Таблица 2

Осложнения и исходы ЧТКАС в основной и контрольной группах.

ГРУППЫ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ	ОСНОВНАЯ n – 55	КОНТРОЛЬНАЯ n – 35	P (t)
ИНТРАОПЕРАЦИОН-НЫЕ И РАННИЕ послеоперационные (в течение 72 ч после вмешательства)
ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ	6 (10,9 %)	4 (11,4 %)	> 0,05
ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	3 (5,4 %)	2 (5,7 %)	> 0,05
ДИССЕКЦИЯ КА	4 (7,3 %)	3 (8,6 %)	> 0,05
ИНФАРКТ МИОКАРДА	1 (1,8 %)	1 (2,8 %)	> 0,05
ПОЗДНИЕ послеоперационные
ИНФАРКТ МИОКАРДА	1 (1,8 %)	1 (2,8 %)	> 0,05
СМЕРТЬ	1 (1,8 %)	----------	-----------
исходы через год
рестенозы	4 (7,3 %)	3 (8,6 %)	> 0,05

Сопоставляя эффективность ЧТКАС в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов ХСН, прежде всего, следует обратить внимание на статистически значимую (р < 0,01) разницу в уменьшении выраженности коронарной недостаточности у больных основной группы по сравнению с контрольной: при наличии ХСН ФК стенокардии уменьшился через 3 месяца на 64 %, без данного синдрома – на 78 %, составляя через год 66 % и 42 % от исходных показателей соответственно (рис. 2).

Таблица 3

Динамика клинического состояния и показателей гемодинамики

у пациентов основной группы (М ± m).

Срок наблюдения показатели	Исходно n - 55	После операции
		через 3 мес. n - 55	через 6мес. n - 55	через 12 мес. n - 54
ФК стенокардии	2,56 ± 0,090	0,92 ± 0,121 р < 0,001	1,46 ± 0,113 р < 0,001 р < 0,01	1,69 ± 0,134 р < 0,001 р < 0,001 р > 0,05
ФК ХСН	1,51±0,091	1,31 ± 0,074 р < 0,05	1,27±0,085 р < 0,05, р > 0,05	1,33 ± 0,086 р < 0,05, р,р >0,05
КДР, см	5,80±0,093	5,76 ± 0,092 р > 0,05	5,73 ±0,091 р, р > 0,05	5,82 ± 0,093 р, р,р >0,05
КСР, см	3,96±0,101	3,92 ± 0,095 р > 0,05	3,94± 0,101 р, р > 0,05	3,92 ± 0,101 р,р,р>0,05,
КДО, мл	171,5±5,83	175,6 ± 5,22 р > 0,05	176,1 ±5,34 р, р > 0,05	180,2 ± 5,70 р, р,р >0,05
КСО, мл	72,4±4,70	72,2 ± 4,53 р > 0,05	74,1 ± 4,64 р, р > 0,05	74,3 ± 4,96 р, р,р >0,05
ФВ, %	59,0±1,50	59,0 ± 1,44 р > 0,05	58,7 ± 1,45 р, р > 0,05	58,9 ± 1,51 р, р р >0,05
Е/А	0,63 ± 0,02	0,68 ± 0,02 р > 0,05	0,76 ± 0,03 р < 0,01 р < 0,05	0,84 ± 0,04 р < 0,001 р < 0,01 р > 0,05
IVRT, мс	116,6±2,30	117,2 ± 2,39 р > 0,05	118,5 ±2,39 р, р > 0,05	119,8 ± 2,53 р, р,р >0,05

р – достоверность различий между исходными показателями и их дина-

микой в течение года

р – достоверность различий между показателями через 3 и 6 месяцев

р – достоверность различий между показателями через 6 и 12 месяцев

Таблица 4

Результаты ТБКА со стентированием у больных без ХСН (М ± m).

Срок наблюдения показатели	Исходно n - 35	После операции
		через 3 мес. n - 35	через 6мес. n - 35	через 12 мес. n - 35
ФК стенокардии	2,06 ± 0,082	0,47 ± 0,093 р < 0,001	0,63 ± 0,091 р < 0,001 р > 0,05	0,87 ± 0,112 р < 0,001 р < 0,05 р > 0,05
Тест 6 – минутной ходьбы	566,6±5,07	563,4 ± 3,25 р > 0,05	559,7±3,81 р, р > 0,05	552,4 ± 6,62 р, р,р >0,05
КДР, см	5,56±0,07	5,47 ± 0,06 р > 0,05	5,47 ±0,07 р, р > 0,05	5,62 ± 0,08 р, р,р >0,05
КСР, см	3,56±0,10	3,57 ± 0,09 р > 0,05	3,56± 0,09 р, р > 0,05	3,66 ± 0,11 р,р,р>0,05,
КДО, мл	155,2±4,53	154,0 ± 4,26 р > 0,05	149,5 ±4,82 р, р > 0,05	157,4 ± 5,12 р, р,р >0,05
КСО, мл	57,1±3,63	58,2 ± 3,10 р > 0,05	59,1 ± 3,79 р, р > 0,05	61,4 ± 3,95 р, р,р >0,05
ФВ, %	63,8±1,59	62,9 ± 1,19 р > 0,05	62,5 ± 1,19 р, р > 0,05	61,9 ± 1,52 р,р, р >0,05
Е/А	1,12 ± 0,04	1,06 ± 0,03 р > 0,05	1,09 ± 0,04 р, р > 0,05	1,14 ± 0,03 р,р, р >0,05
IVRT, мс	97,4±3,11	99,7 ± 3,64 р > 0,05	96,5 ±3,36 р, р > 0,05	95,9 ± 3,78 р, р,р >0,05

р – достоверность различий между исходными показателями и их

динамикой в течении года

р - достоверность различий между показателями через 3 и 6 месяцев

после операции

р - достоверность различий между показателями через 6 и 12 месяцев

** р < 0,001

Рис. 2. Динамика ФК стенокардии у больных основной и контрольной групп

Принимая во внимание, что исходно ФК стенокардии в основной группе оказался достоверно выше чем в контрольной, была сопоставлена динамика этого показателя при одинаковой исходной выраженности коронарной недостаточности в сопоставляемых группах: 24 пациента со II ФК стенокардии при наличии ХСН и 33 – в контрольной группе (рис. 3).

* р < 0,05 ** р < 0,01

Рис. 3. Динамика ФК стенокардии после ЧТКАС при исходном II ФК

в основной и контрольной группах

Нетрудно заметить, что статистически значимые различия по динамике ФК стенокардии между пациентами основной и контрольной групп отмечались через 3 месяца после операции, нарастали через 6 месяцев и нивелировались через год.

У больных без ХСН значимых изменений конролируемых структурно-функциональных показателей систолической и диастолической функции ЛЖ после ЧТКАС не произошло. Результаты клинического обследования, включая тест 6-минутной ходьбы (табл. 4) подтвердили, что ни в одном случае среди пациентов контрольной группы ХСН не возникла.

У больных основной группы, кроме статистически значимого уменьшения ФК стенокардии, уменьшался и ФК ХСН (табл. 3). Это уменьшение составило 13 % через 3 месяца после операции и оставалось на данном уровне в течение года (рис. 4). При этом прирост дистанции, проходимой пациентами за 6 минут, составлял, в среднем,

7 % (рис. 5).

* р < 0,05 по сравнению с исходным ФК

Рис. 4. Динамика ФК ХСН у больных основной группы

* р < 0,05 по сравнению с исходной дистанцией

Рис. 5. Динамика теста 6-минутной ходьбы у пациентов основной группы после ЧТКАС

Преобладание пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ в основной группе объясняет отсутствие значимого влияния реваскуляризации миокарда на данный показатель. Однако, анализируя динамику показателей систолической функции ЛЖ у 16 больных основной группы при исходной ФВ < 50 %, статистически значимых изменений также не выявлено (табл. 5.).

Таблица 5

Динамика показателей систолической функции ЛЖ больных основной группы при исходной ФВ < 50 % (n = 16; М ± m)

Срок наблю- дения набл юдения показатели	периоды
	исходно	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
КДР, см	6,44 ± 0,118	6,42 ± 0,106 р > 0,05	6,41±0,088 р, р > 0,05	6,46±0,099 р,р,р >0,05
КСР, см	5,01 ± 0,117	4,86 ±0,107 р > 0,05	4,86±0,102 р, р > 0,05	4,87±0,123 р,р,р>0,05
КДО, мл	215,9± 9,18	216,6±7,56 р > 0,05	217,7±6,99 р, р > 0,05	220,1±8,57 р,р,р>0,05
КСО, мл	120,5± 6,32	116,5 ±5,60 р > 0,05	116,8±5,45 р, р > 0,05	118,8±6,27 р,р,р>0,05
ФВ, %	43,50±0,776	44,80±0,805 р > 0,05	45,50±1,001 р, р > 0,05	45,70±1,151 р,р,р>0,05

р – достоверность различий между исходными показателями и их динамикой в течение года

р - достоверность различий между показателями через 3 и 6 месяцев

р - достоверность различий между показателями через 6 и 12 месяцев

В то же время отношение скоростей Е/А в дооперационном периоде больных основной группы, трактуемое как диастолическая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу, после операции менялось в сторону нормализации, через 6 и 12 месяцев статистически достоверно (табл. 3, рис. 6).

** р < 0,01 *** р < 0,001

Рис. 6. Динамика показателя Е/А у больных основной группы

Проанализирована также эффективность ЧТКАС в зависимости от количества поражённых КА у больных основной группы. В 27 случаях выявлено поражение двух и более сосудов, на которых проводилось вмешательство; у 17 пациентов пластику проводили в одном из сосудов системы ЛКА, у 11 – правой КА (табл. 6)

Как видно из таблицы, статистически значимых различий между приведёнными показателями не было, за исключением ФК стенокардии. Как и следовало ожидать, он оказался выше при многососудистом поражении: 2,79 ± 0,11 по сравнению с 2,35 ± 0,08 и 2,45 ± 0,05, р < 0,05.

Таблица 6

Основные клинико – инструментальные показатели пациентов основной

группы в зависимости от характера поражения КА

Локализация поражения КА Показатели	Система ЛКА n -17	Система ПКА n -11	Многососудистое поражение n - 27
Стенокардия
II ФК	11 (64,7 %)	6 (54,5 %)	7 (25,7 %) *
III ФК	6 (35,3 %)	5 (45,5 %)	20 (74,1 %) *
Характер поражения КА
Стеноз	11 (64,7 %)	7 (63,6 %)	20 (74,1 %)
окклюзия	6 (35,3 %)	4 (36,4 %)	7 (25,9 %)
Стадии ХСН
I	12 (70,6 %)	9 (81,8 %)	19 (70,4 %)
II А	5 (29,4 %)	2 (18,2 %)	8 (29,6 %)
ФК ХСН
I	7 (41,2 %)	7 (63,6 %)	18 (66,7 %)
II	8 (47,0 %)	3 (27,3 %)	7 (25,9 %)
III	2 (11,8 %)	1 (9,1 %)	2 (7,4 %)
ФВ ЛЖ
< 50 %	6 (35,3 %)	3 (27,3 %)	6 (22,7 %)
50 %	11 (64,7 %)	8 (72,7 %)	21 (77,8 %)

* р < 0,05 по сравнению с однососудистыми поражениями

* р < 0,05 при сравнении с поражением в системе ЛКА

Рис. 7. Влияние ЧТКАС на динамику ФК стенокардии в зависимости от характера поражения КА

Выявлено статистически достоверное различие в частоте возврата стенокардии через год при стентировании в системе ПКА по сравнению с левой (74,3 % и 62,5 % от исходной, р < 0,05). Значимой динамики выраженности ХСН при этом не отмечено. В литературе указаний на достоверные отличия результата ЧТКАС в зависимости от преимущественного поражения в системе правой или левой КА мы не нашли. Этот факт требует специального наблюдения за бо'льшим количеством соответствующих пациентов в течение более длительного времени.

Достоверных различий эффекта ЧТКАС в зависимости от вида стентов, наличия или отсутствия артериальной гипертензии, наличия постинфарктного кардиосклероза и количества перенесённых инфарктов миокарда, степени снижения фракции выброса ЛЖ (в пределах до 37 %) выявить не удалось.

Однотипным был ответ на эндоваскулярную реваскуляризацию у курящих, бросивших курить и никогда не куривших пациентов.

Не выявлено также значимых корреляций между результатами ЧТКАС, осложнениями и исходами операции и уровнем холестерина и его фракций, глюкозы плазмы, анализируемыми показателями ЭхоКГ.

Из-за небольшого количества больных с компенсированными нарушениями углеводного обмена среди наблюдаемых пациентов выявить влияние этих нарушений на эффективность и безопасность ЧТКАС не удалось.

Несмотря на незначительное количество пациентов в группе сравнения, динамическое наблюдение за ними подтвердило доказанную истину, что при наличии безусловных показаний к прямой реваскуляризации выполнение операции эффективнее самой современной комплексной медикаментозной терапии.

Рис. 8 Динамика ФК стенокардии и ХСН в погруппе А группы сравнения

На рис. 8 показано отсутствие значимой динамики коронарной и сердечной недостаточности в подгруппе А группы сравнения. За 12 месяцев наблюдения среди пациентов данной группы от инфаркта миокарда умерло 2 человека (из 27); в основной группе стентированных

1 (из 55).

ВЫВОДЫ

1. Хроническая сердечная недостаточность I – II А стадий, I – III ФК у мужчин 40 – 60 лет с ИБС не является дополнительным фактором риска развития осложнений при выполнении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием.
2. При наличии ХСН эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в отношении коррекции клинических проявлений коронарной недостаточности достоверно ниже по сравнению с пациентами без данного синдрома.
3. При начальной и умеренно выраженной ХСН чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием сопровождается статистически значимым уменьшением ФК синдрома и достоверным улучшением исходно нарушенных показателей диастолической функции левого желудочка (Е/А), сохраняющимися, как минимум, в течение года.
4. Курение, контролируемая артериальная гипертония, количество перенесённых инфарктов миокарда, степень снижения фракции выброса левого желудочка (в пределах 37 – 49 %) не оказывают значительного влияния на эффективность и безопасность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у мужчин 40 – 60 лет, страдающих ИБС, осложнённой ХСН I – II А стадий, I – III ФК.

П Р АК Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

1. Наличие ХСН I – II А стадий, I – III ФК у мужчин 40 – 60 лет не является фактором роста осложнений при проведении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием.
2. Эта операция сопровождается достоверным уменьшением тяжести (ФК) ХСН, сохраняющимся в течение года. Дополнительным показанием для её выполнения у пациентов с начальной и умеренно выраженной декомпенсацией сердца является нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по типу аномальной релаксации.
3. Курение, контролируемая АГ, количество перенесённых ИМ,

ЭхоКГ показатели систолической функции ЛЖ (ФВ до 37 %) у пациентов с ИБС, осложнённой ХСН, не оказывают значимого влияния на эффективность и безопасность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием, по крайней мере, в течение года послеоперационного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлова Л.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 / Л.В.Козлова, Т.Ю.Литяева, В.А.Баталин, М.Ю.Добролюбов, В.А.Елпатова, С.В.Гогорева // Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2005», М., 7-9 декабря. 2005.- с. 40.

2. Козлова Л.В. Диастолическая функция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии зависит от локализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях / Л.В.Козлова, М.В.Баталина, В.А. Баталин, Т.Г.Губанова, В.В.Дёмин.// Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007», Москва, 5-7 декабря 2007. – с.40.

3. КозловаЛ.В. Динамика диастолической дисфункции левого желудочка при различных вариантах лечения больных ишемической болезнью сердца, осложнённой хронической сердечной недостаточностью

/Л.В.Козлова, М.В.Баталина, В.А.Баталин, Т.Г. Губанова, В.О.Рожков // Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 2007. – с. 71 – 72.

4. Козлова Л.В. Умеренно выраженная хроническая сердечная недостаточность не является фактором дополнительного риска при проведении коронарной ангиопластики со стентированием /Л.В.Козлова //Вестник Оренбургского государственного университета. 2008;

№ 82: с. 143 – 144.

5 Козлова Л.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике

/Л.В.Козлова, В.А. Баталин, Т.Ю.Литяева, С.В.Яковлев, М.В.Баталина, Е.Н.Никонова, В.А.Елпатова // Материалы III конгресса (IX конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2008», Москва, 15-16 декабря 2008. – с.35.

6.Козлова Л.В. Опыт выявления хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа в неорганизованной городской популяции / Л.В.Козлова, Т.Ю.Литяева, С.В.Яковлев, В.А.Баталин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» Москва: 2008, 7(6) с. 217 – 218.

7.Козлова Л.В. Особенности коронарной ангиопластики со стентированием у больных ХСН /Л.В.Козлова, М.В.Баталина, И.Е.Абрамзон, И.В. Погорелова, В.А.Баталин, В.В.Дёмин//Тезисы IV конгресса (Х конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2009», М., 14-15 декабря 2009.- с.28.

8.Козлова Л.В. Влияние хронической сердечной недостаточности на результаты коронарной ангиопластики со стентированием у больных ишемической болезнью сердца/Л.В.Козлова// Сердце. – 2009. – Т.8, № 6.(50). - с. 329-333.

9.Козлова Л.В. Результаты коронарной ангиопластики со стентированием у больных ИБС в зависимости от характера поражения коронарных артерий и состояния гемодинамики /Л.В.Козлова, М.В.Баталина, В.А.Баталин, В.В.Дёмин// Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития/ под редакцией В.В.Дёмина.-Оренбург: ИПК «Газпромпечать» ООО «Оренбург- газпромсервис», 2010.- 608 с.: 123-128.

список сокращений

ААС – Американская ассоциация сердца

АГ – артериальная гипертензия

АКК – Американская коллегия кардиологов

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарная (ые) артерия (и)

КАГ – коронарная ангиография

КДО – конечный диастолический объём

КДР – конечный диастолический размер

КСО – конечный систолический объём

КСР – конечный систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА – правая коронарная артерия

ТБКА – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – факторы риска

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКАС – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

IVRT – время изоволюметрического расслабления

Подписано в печать 07.04.11. Формат 60х84/16

Усл. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Тираж 145. Заказ №

Отпечатано в типографии ООО «Три О»

460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 48.

Тел.: (3532) 774 -775