Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей системы сердца
На правах рукописи
ШАРАПОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
14.01.05 Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Либис Роман Аронович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Прокофьев Алексей Борисович.
- доктор медицинских наук, профессор Иванов Константин Михайлович.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «17» февраля 2011г. в 10.00 на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «14» января 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Р.И. Сайфутдинов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АРА II – антагонисты рецепторов к ангиотензину II
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия
иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКДР – индекс конечно-диастолического размера
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
ИКДО – индекс конечно-диастолического объёма
ИКСО – индекс конечно-систолического объёма;
КДО – конечно-диастолический объём
КДР – конечно-диастолический размер (левого желудочка)
КСО – конечно-систолический объём
КСР – конечно-систолический размер (левого желудочка)
ЛП – левое предсердие
ЛЖ – левый желудочек
ПП – правое предсердие
ПЖ – правый желудочек
ППЖ – положительные потенциалы левого желудочка
ПБЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СН – сердечная недостаточность (стадия сердечной недостаточности)
ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
УО – ударный объём
ФА – физическая активность
ФВ – фракция выброса (левого желудочка)
ФК – функциональный класс (сердечной недостаточности)
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭКГ ВР – электрокардиография высокого разрешения
ЭКС – электрокардиостимулятор
%S – степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка
IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка (время от момента закрытия аортального клапана до начала трансмитрального диастолического потока)
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
Va – максимальная скорость потока крови в период позднего наполнения левого желудочка (в систолу предсердия)
Ve – максимальная скорость потока крови в период раннего наполнения левого желудочка (по градиенту давления между предсердием и желудочком)
Ve/Va (Е/А) – отношение максимальных скоростей периодов раннего и позднего наполнения левого желудочка
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает важное место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира, так как это единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом (Ю.Н. Беленков и соавт., 2006). Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими (G. Olsson и соавт., 2005).
Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости существенно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка (K. Dickstein и соавт. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008).
Влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на течение ХСН и исходы изучались в немногочисленных исследованиях (S. Baldasseroni и соавт. 2002; A. Clark и соавт. 2007; N. Hawkins и соавт. 2007; G. Pulignano и соавт. 2002; F. Tabrizi и соавт. 2007). При этом наибольшее внимание обращалось на атриовентрикулярную блокаду, и совсем мало рассматривалась полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Недостаточное внимание уделялось взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости с этиологией и тяжестью ХСН, а также с сократительной и диастолической функцией сердца. Также не исследовалось влияние положительных поздних потенциалов левого желудочка на развитие ХСН и ПБЛНПГ. А также не учитывалась роль ППЖ как возможного предиктора развития нарушения внутрижелудочкового проведения.
Недостаточно сведений об особенностях патогенеза ХСН при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и их зависимости от стадии и функционального класса. Нет сведений о влиянии нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных ХСН на течение заболевания и качество жизни, а также о выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза у таких больных.
Между тем выявление клинико-инструментальных особенностей течения и факторов риска неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости могут способствовать разработке новых подходов к тактике ведения таких больных. Все это и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования – выявить особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводимости сердца, влияющие на качество их жизни и прогрессирование ХСН.
Задачи:
- Определить клинические особенности течения ХСН разных стадий и функциональных классов у больных с нарушениями проводящей системы сердца.
- Выявить влияние нарушений проводимости сердца на прогрессирование ХСН.
- Оценить качество жизни у больных ХСН с нарушением проводящей системы.
- Определить частоту выявления положительных поздних потенциалов левого желудочка при наличии у больных ХСН и полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Новизна исследования
Нами установлено, что у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса раньше развиваются и быстрее нарастают симптомы ХСН. Получены данные, отражающие структурные нарушения миокарда в виде более выраженного на ранних стадиях ХСН развития гипертрофических изменений левых отделов сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Показано, что у больных с ХСН и ПБЛНПГ раньше и выраженнее нарушается систолическая функция левого желудочка. Установлено, что больные ХСН при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса чаще госпитализируются в стационар в связи с сердечной декомпенсацией. Выявлено влияние положительных поздних потенциалов левого желудочка на диастолическую функцию левого желудочка на фоне ХСН в виде более выраженной диастолической дисфункции уже на начальной стадии ХСН. Так, у больных c I стадией ХСН без ППЖ закономерно имеет место нарушение диастолического расслабления миокарда. А при наличии положительных ППЖ у больных ХСН I стадии показатели диастолы стремятся к «псевдонормализации», следовательно ухудшаются.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в том, что в результате её выполнения выявлены особенности развития и течения ХСН при наличии нарушений внутрижелудочковой проводимости, что создаёт основу для проведения дальнейших исследований по дифференцированной терапии ХСН и индивидуализации подхода к ведению данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса ускоряет развитие и ухудшает течение ХСН с утяжелением стадии и повышением функционального класса заболевания.
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса ухудшает качество жизни пациентов с ХСН.
- Наличие положительных поздних потенциалов левого желудочка у больных ХСН связано с ухудшением диастолической функции и ранним развитием систолической дисфункции миокарда левого желудочка.
Апробация.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 9-ой конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008), на региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2009, 2010) и научно – практической конференции врачей, посвящённой 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (Оренбург, 2010).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 1 статья.
Внедрение результатов работы.
Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1». Выпущено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Рукопись изложена на 121 странице машинописи, включая 29 таблиц, 32 рисунка и указатель литературы, состоящий из 98 работ отечественных и 98 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования
Обследовано 108 больных хронической сердечной недостаточностью I- IIБ стадий и I-III ФК в возрасте от 36 до 82 лет, из них 49 женщин и 59 мужчин. Пациенты отбирались в исследование с учётом критериев включения и исключения.
Критерии включения в исследование:
- Наличие хронической сердечной недостаточности.
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Критерии исключения:
- Наличие нарушений внутрисердечной проводимости другой локализации (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада, блокада правой ножки пучка Гиса).
- Наличие мерцательной аритмии.
- Наличие декомпенсированных врождённых и приобретённых пороков сердца.
- Наличие тяжёлой лёгочной патологии в стадии декомпенсации ( хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, туберкулёз лёгких).
- Наличие воспалительных процессов в сердце любого генеза (эндокардитов, миокардитов, перикардитов).
Всего с учётом вышеперечисленных критериев в исследование было включено 69 больных с ХСН, имевших полную блокаду левой ножки пучка Гиса, составивших первую группу больных. Вторую группы сравнения составили 39 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, но без наличия у них какого либо нарушения проводимости сердца. Средний возраст пациентов в первой группе составил 59,9±1,80 лет, во второй – 52,5±1,03 лет. У всех включённых в исследование больных хроническая сердечная недостаточность развивалась на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии: у 17 (15,5%) пациентов на фоне ИБС, у 10 (9%) пациентов на фоне артериальной гипертензии, и у 83 (75,5%) – на фоне сочетания ИБС и АГ.
Для балльной оценки тяжести сердечной недостаточности в динамике у больных с ХСН использовалась шкала оценки клинического состояния в модификации В.Ю.Мареева.
Всем больным, помимо общеклинического обследования, выполнялась электрокардиография в 12 общепринятых отведениях на многоканальном электрокардиографе. Также по показаниям у некоторых пациентов проводилось суточное мониторирование ЭКГ.
Для выявления поздних потенциалов левого желудочка проводилась электрокардиография высокого разрешения на аппаратном комплексе "КАРДИОТЕХНИКА-ЭКГ-8". В основе метода регистрации ППЖ, так называемого временного (time–domain) анализа (метод Симсона), лежит усреднение ЭКГ–сигнала трех ортогональных отведений X, Y, Z с последующей фильтрацией в частотном диапазоне 40–250 Гц и последующим анализом в их векторной суммарной величине V(x^+y^+z^) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ. Для этого анализируют следующие количественные показатели:
- продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF)
- продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40)
- среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40).
Эти количественные параметры зависят от параметров выбранного низкочастотного фильтра. Для используемого нами фильтра 40–250 Гц, параметры TotQRSF>110–120 мс, LAS40>38–40 мс и RMS40<16–20 мкВ считаются патологичными. Наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказывающую ценность этого теста.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате Acuson 128 XP/10m (США), VIVID 3 (Япония) по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Для исследования использовались датчики 2,4 МГц и 3,5 МГц.
Всем больным проводился тест шестиминутной ходьбы, для определения функционального класса ХСН и оценки изменения толерантности больных к выполнению физических нагрузок в процессе лечения. Суть его заключалась в определении расстояния, которое может преодолеть пациент за 6 минут.
Кроме того, в исследовании был использован специфический опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ), разработанный T. Rector и соавт. (1987) и обладающий высокой валидностью, воспроизводимостью (надёжностью) и чувствительностью.
Обработка данных проводилась на ЭВМ с помощью программного пакета «Statistica 6.1» (Statsoft.Inc, 2008). Первоначально определялся характер распределения значений переменных. Данные, полученные в результате нашего исследования, имели распределение отличное от нормального. Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета средней арифметической (М) и ошибки средней (m). Данные приведены как M±m. Достоверность полученных различий между средними величинами определяли при помощи критерия Вилкоксона – Манна – Уитни. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р<0,05. Наличие взаимосвязи между исследуемыми признаками определяли при помощи коэффициентов ранговой корреляции Спирмена, значимость коэффициентов корреляции определяли по достижению коэффициентами «rp» пороговых величин, соответствующих размерам анализируемой выборки и заданной значимости достоверности.
Результаты исследования и их обсуждение
Состав больных и распределение их по полу, стадиям и функциональным классам ХСН представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных в группах при первичном обследовании.
| Признак | 1 группа (абс/%) | 2 группа (абс/%) |
| Число | 69 | 39 |
| Муж | 38(54,3%) | 21(52,5%) |
| Жен | 32(45,7%) | 19(47,5%) |
| СН I | 34(49,3%) | 17(43,6%) |
| СН IIА | 23(33,3%) | 17(43,6%) |
| СН IIБ | 12(17,4%) | 5(12,8%) |
| ФК I | 22(31,9%) | 15(38,5%) |
| ФК II | 29(40,6%) | 15(38,5%) |
| ФК III | 18(27,5%) | 9(23%) |
Повторное обследование пациентов проводилось через год. Состав больных и распределение их по стадиям и функциональным классам ХСН представлен в таблице 2. Следует отметить, что распределение по функциональным классам ХСН несколько изменилось, с учётом того, что больные получали как амбулаторное, так и стационарное лечение по необходимости. Пациенты, составляющие первую группу, чаще обращались за медицинской помощью по поводу ухудшения ХСН, в среднем частота их госпитализации в стационар составляла 2,37+0,74 раза в год. Однако же отмечено, что через год в первой группе увеличилось число пациентов, у которых диагностированы II, III функциональные классы ХСН. Во второй группе пациентов средняя частота госпитализации была 1,48+0,51 раза в год. По стадиям и функциональным классам ХСН изменений в распределении не отмечено.
Таблица 2
Распределение больных в группах при повторном обследовании
через 1 год.
| Признак | Гр. Наблюдения (абс/%) | Гр. Контроля (абс/%) |
| Число | 69 | 39 |
| СН I | 34(49,3%) | 17(43,6%) |
| СН IIА | 23(33,3%) | 17(43,6%) |
| СН IIБ | 12(17,4%) | 5(12,8%) |
| ФК I | 23(33,3%) | 15(38,5%) |
| ФК II | 24(34,8%) | 15(38,5%) |
| ФК III | 22(31,9%) | 9(23%) |
Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, направленное на выявление у них явлений хронической сердечной недостаточности. Оценивались жалобы пациентов, учитывались данные физикального обследования. Клинически тяжесть ХСН объективно определялась по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). Результаты оценки представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Показатели ШОКС у больных с разными стадиями ХСН (M±m).
| Стадии ХСН | I | IIА | IIБ | |||
| 1гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | |
| При первичном обследовании | 3,85±0.11 | 3,55±0,32 | 4,54±1,31 | 4,33±1,61 | 6,65±0,36 | 5,97±0,21 |
| Через 1 год | 3,66±0,13 | 1,87±1,03* | 4,5±1,09 | 3,86±0,98 | 6,72±0,41 | 5,39±0,26 |
* р<0,05 по сравнению с первичным обследованием.
Таблица 4
Показатели ШОКС у больных с разными ФК ХСН (M±m).
| ФК ХСН | I | II | III | |||
| 1гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | |
| При первичном обследовании | 3,38±0,12 | 3,25±0,31 | 3,75±0,24 | 3,54±0,43 | 5,64±0,25 | 5,88±0,21 |
| Через 1 год | 2,41±0,19 | 1,98±0,21* | 3,7±0,34 | 3,53±0,31 | 5,1±0,77 | 5,56±0,36 |
* р<0,05 по сравнению с первичным обследованием.
Суммарный балл по шкале оценки клинических состояний у больных с разными стадиями и функциональными классами ХСН с наличием ПБЛНПГ и без неё достоверно не различался. И только, во второй группе пациентов с I стадией и I ФК ХСН, при повторном обследовании следует отметить улучшение показателей ШОКС.
Динамика функционального состояния у пациентов оценивалась с помощью объективного теста толерантности к физической нагрузке - теста 6-минутной ходьбы.
Рисунок 1. Результаты теста 6-ти минутной ходьбы у больных с разными ФК ХСН при первичном осмотре.
Рисунок 2. Результаты теста 6-ти минутной ходьбы у больных с разным ФК ХСН при повторном осмотре.
При проведённом нами анализе переносимости физической нагрузки было установлено, что пациенты с I функциональном классом ХСН, у которых была полная блокада левой ножки пучка Гиса, выполнили меньшую нагрузку, нежели чем пациенты без блокады (рис.1). С увеличением же функционального класса ХСН значимого различия по выполнимой нагрузке не выявлено. Это указывает на то, что вероятно уже при ранних проявлениях ХСН, пациенты с ПБЛНПГ быстрее утрачивают толерантность к физической нагрузке. Но с утяжелением состояния нагрузка начинает переносится пациентами в равной мере одинаково и соответствует общепринятым значениям нагрузки в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Кроме того, через год данные были практически прежними (рис.2). Следовательно, прогностически можно раньше предположить возможность декомпенсации состояния у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
Качество жизни, оцененное по Миннесотскому опроснику, определялось по сумме баллов, набранной больным, и сопоставлялось с тяжестью хронической сердечной недостаточности по стадиям и ФК. Было установлено, что, при сопоставление данных в исследуемых группах, более худшие показатели были у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса с более тяжёлой хронической сердечной недостаточностью. А именно это были пациенты с II Б стадией и III функциональным классом ХСН (таб. 5,6).
Таблица 5
Показатели качества жизни у больных ХСН в исследуемых группах с учётом стадии ХСН (M±m).
| Стадии ХСН | I | IIА | IIБ | |||
| Группы | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| При первичном обследовании | 38,64±1,51 | 38,3±1,14 | 55,3±1,12 | 54,8±1,09 | 77,3±1,72 | 59,4±1,16* |
| Через 1 год | 38,9±1,66 | 26,6±1,28* | 54,9±1,14 | 49,7±1,2 | 79,4±1,6 | 68,1±1,13 |
*р<0,05 –между показателями в 1 и 2 группах исследования.
Таблица 6
Показатели качества жизни у больных ХСН в исследуемых группах с учётом функционального класса ХСН (M±m).
| ФК ХСН | I | II | III | |||
| Группы | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| При первичном обследовании | 36,1±2,16 | 37,3±1,99 | 59,3±1,42 | 51,5±1,34 | 75,2±2,42 | 68,3±1,94* |
| Через 1 год | 34,3±1,98 | 24,1±2,1** | 61±1,41 | 50,3±14,3 | 80,6±2,03 | 66,7±1,87* |
*р<0,05 – по сравнению с 1 группой.
** р<0,05 – по сравнению с исходными значениями.
Через один год у этих же пациентов качество жизни ухудшилось. У больных с I стадией и I функциональным классом ХСН при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса и без неё, качество жизни значимо не отличалось. Эти полученные данные при тяжелой ХСН, можно объяснить прежде всего тем, что как было отмечено ранее, у больных с ПБЛНПГ чаще происходит ухудшение состояния, они чаще госпитализируются в стационар, чаще обращаются за амбулаторной помощью, больше требуют внимания со стороны родственников, больше ограничены в физической нагрузке и социальном аспекте. Пациенты при начальных проявлениях ХСН, напротив в клинических проявлениях значимо не отличаются, но при отсутствии ПБЛНПГ видимо быстрее достигают компенсации состояния, что и влияет на разнонаправленные аспекты определяющие качество жизни больных с сердечной недостаточностью.
Структурно-функциональное состояние миокарда оценивалось с помощью эхокардиографического исследования. Для более точной оценки морфометрических параметров миокарда, данные ЭХО КГ пациентов оценивались по группам в зависимости от стадии и функционального класса ХСН. При проведении анализа влияния полной блокады левой ножки пучка Гиса на структурно-функциональное состояние миокарда больных хронической сердечной недостаточностью нас интересовало следующее. Как влияет наличие ПБЛНПГ на морфометрические параметры миокарда больных ХСН? Что подвержено более выраженной гипертрофии: задняя стенка левого желудочка, или межжелудочковая перегородка? Также оценивались параметры, характеризующие конечные диастолический и систолический объёмы левого желудочка, систолическая функция правого и левого желудочка, масса миокарда и индекс массы миокарда. Все эти показатели оценивались в зависимости от стадии и функционального класса ХСН. Были получены следующие данные. На ранней стадии хронической сердечной недостаточности значимого различия между исследуемыми группами в параметрах миокарда и систолической функции не выявлено. При утяжелении стадий ХСН, у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, по сравнению с такими же больными но без нарушений проводимости, отмечается значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Причём больше гипертрофируется задняя стенка левого желудочка (таб.7).
Таблица 7.
Показатели данных структурно-функционального состояния миокарда у больных с разными стадиями ХСН(M±m).
| Показатели | При первичном обследовании | Через 1 год | ||
| 1 гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | |
| I стадия ХСН | ||||
| ПЖ ФВ (%) | 56,3±2,9 | 56,1±1,3 | 56,3±1,92 | 56,0±1,31 |
| ЛЖ ФВ (%) | 65,03±3,32 | 66,23±1,23 | 66,1±2,43 | 67,3±1,8 |
| II А стадия ХСН | ||||
| МЖП | 11,61±1,1 | 10,7±0,9* | 11,65±1,3 | 10,6±0,93 |
| ЗС | 13,7±0,92 | 12,23±0,76* | 13,7±0,69 | 12,3±0,81 |
| ЛЖ КДО (мл) | 173,0±3,2 | 160±3,41* | 174,1±3,8 | 160,4±4,0 |
| ЛЖ КСО (мл) | 65,2±1,52 | 61,8±2,18* | 66,4±1,4 | 61,5±2,13 |
| ПЖ ФВ (%) | 52,8±2,79 | 53,6±1,91 | 52,7±2,55 | 54,0±2,1 |
| ЛЖ ФВ (%) | 47,07±1,03 | 58,9±2,33* | 46,5±1,11** | 59,3±2,26 |
| II Б стадия ХСН | ||||
| МЖП | 12,86±1,36 | 11,1±1,13* | 13,9±1,24** | 11,3±1,16 |
| ЗС | 16,1±1,41 | 13,9±0,89* | 16,23±1,31 | 13,89±1,12 |
| ЛЖ КДО (мл) | 192,3±9,1 | 173,13±8,8* | 198,1±8,76 | 174,1±8,6 |
| ЛЖ КСО (мл) | 91,8±5,73 | 79,3±4,46* | 94,3±4,49 | 81±3,92 |
| М m (г) | 298±9,16 | 253,4±6,32* | 310,9±8,82** | 254,1±6,33 |
| Инд. М m (г/м2) | 156,4±3,89 | 135,1±4,1* | 165,2±3,76** | 135,4±4,3 |
| ПЖ ФВ (%) | 58,9±1,93 | 53,3±1,87* | 58,9±1,95 | 55,1±1,71 |
| ЛЖ ФВ (%) | 40,62±0,92 | 43,18±1,47* | 40,01±1,11 | 45,3±1,55** |
* р<0,05 – при первичном осмотре в 1 и 2 группах.
** р<0,05 – в той же группе при первичном и повторном осмотрах.
Значимо в этой группе больных увеличиваются конечные систолический и диастолический объёмы левого желудочка, более интенсивно увеличивается конечный диастолический объём (таб.7). Систолическая функция левого желудочка оценивалась в отдельности, и в сравнение с систолической функцией правого желудочка (таб.7). В группе больных ХСН с полной блокадой левой ножки пучка Гиса более существенно ухудшилась систолическая функция. И если у больных с II А стадией ХСН без ПБЛНПГ фракция выброса левого желудочка сохранялась на нижней границе нормы, у больных с ПБЛНПГ она уже значимо ниже нормы.
Следует отметить, что при начальной стадии ХСН, у больных с ПБЛНПГ, как и положено в норме, отмечаются различимые значения фракции выброса правого и левого желудочков, левый желудочек по функции превалирует над правым. При утяжелении стадии ХСН, в этой группе больных следует отметить то, что систолическая функция правого желудочка начинает превалировать над систолической функцией левого желудочка, что в свою очередь также затрудняет работу левых отделов сердца, и является крайне неблагоприятным фактором.
Аналогичные изменения происходят и при увеличении функционального класса ХСН. Только в отличии от начальной (I) стадии ХСН, при I ФК ХСН у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса отмечается значимое увеличение толщины задней стенки левого желудочка (рис.3).
Рисунок 3. Динамика изменения толщины задней стенки левого желудочка у пациентов с I ФК ХСН.
Влияние полной блокады левой ножки пучка Гиса на диастолическую функцию левого желудочка оценивалось по результатам доплеровского исследования трансмитрального потока. Оценка диастолической функции проводилась с учётом стадий и функциональных классов хронической сердечной недостаточности. Результаты представлены в таблицах 8 и 9.
Таблица 8.
Динамика данных доплеровского исследования трансмитрального потока по группам у больных с разными стадиями ХСН (M±m).
| Показатели | При первичном обследовании | Через 1 год | ||
| 1 гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | |
| I стадия ХСН | ||||
| Е/А тмк | 0,92±0,01 | 0,56±0,01* | 0,94±0,01 | 0,59±0,02 |
| IVRT тмк (мс.) | 112,55±1,24 | 108,3±1,52 | 112,6±1,4 | 107,9±1,5 |
| DT тмк(мс.) | 237,39±5,2 | 224,1±6,1 | 235,3±4,9 | 224,1±6,3 |
| II А стадией ХСН | ||||
| Е/А тмк | 1,1±0,03 | 0,98±0,01 | 1,1±0,02 | 1,1±0,02 |
| IVRT тмк (мс.) | 111,78±1,17 | 111,2±1,34 | 111,9±1,2 | 110,9±1,3 |
| DT тмк(мс.) | 268,42±8,21 | 227,8±7,49* | 268,3±7,9 | 228,1±7,1 |
| II Б стадией ХСН | ||||
| Е/А тмк | 2,09±0,01 | 1,13±0,01 | 2,0±0,01 | 1,17±0,01 |
| IVRT тмк (мс.) | 110,17±1,16 | 109,56±1,25 | 112,17±1,15 | 106,6±1,3 |
| DT тмк(мс.) | 248,11±8,92 | 266,4±7,37 | 245,2±7,8 | 264,7±7,1 |
* р<0,05 при сравнении значений в 1 и 2 группах.
Как видно из таблицы, у больных ХСН с полной блокадой левой ножки пучка Гиса уже на ранней стадии отмечаются более выраженные признаки диастолической дисфункции миокарда, чем у больных ХСН без блокады. Уже на I стадии ХСН наблюдается «псевдонормализация» диастолы. А на II Б стадии диастолическое нарушение носит рестриктивный характер, то есть уже имеет место тяжёлое нарушение расслабления миокарда.
При анализе результатов с учётом функциональных классов ХСН также можно наблюдать более раннее развитие диастолической дисфункции у пациентов первой группы. Отличительным же следует считать, что у пациентов с III ФК ХСН в этой же группе не будет тяжёлого нарушения диастолической функции, а будет наблюдаться «псевдонормализация» показателей (таб.9).
Таблица 9.
Динамика данных доплеровского исследования трансмитрального потока по группам у больных с разными ФК ХСН (M±m).
| Показатели | При первичном обследовании | Через 1 год | ||||
| 1 гр. | 2гр. | 1гр. | 2гр. | |||
| I ФК | ||||||
| Е/А тмк | 0,98±0,02 | 0,51±0,03* | 0,98±0,01 | 0,52±0,02 | ||
| IVRT тмк (мс.) | 112,31±1,3 | 114,2±2,01 | 112,3±1,1 | 114,6±1,91 | ||
| DT тмк(мс.) | 241,96±7,17 | 228,2±7,03* | 242,1±6,9 | 228,4±7,1 | ||
| II ФК | ||||||
| Е/А тмк | 0,96±0,04 | 0,99±0,02 | 1,0±0,04 | 0,99±0,01 | ||
| IVRT тмк (мс.) | 112,17±1,68 | 112,23±1,45 | 112,12±1,31 | 112,2±1,3 | ||
| DT тмк(мс.) | 254,98±7,15 | 242,7±6,99 | 254,6±7,2 | 242,1±6,63 | ||
| III ФК | ||||||
| Е/А тмк | 1,11±0,01 | 0,98±0,01 | 1,89±0,01 | 1,1±0,01 | ||
| IVRT тмк (мс.) | 113,17±1,82 | 112,23±1,9 | 114,11±1,43 | 112,3±1,2 | ||
| DT тмк(мс.) | 264,96±6,89 | 245,9±6,64* | 262,9±5,8 | 245,9±6,51 | ||
* р<0,05 при сравнении значений в 1 и 2 группах.
Следовательно, учитывая вышеизложенное, следует считать, что наличие полной блокады левой ножки у больных ХСН приводит не только к более раннему ремоделированию миокарда с нарушением систолической функции, но и к развитию более ранней и более тяжёлой диастолической дисфункции миокарда.
Далее нами анализировалась выявляемость положительных поздних потенциалов левого желудочка у больных в исследуемых группах. Установлено, что ППЖ выявляются у больных ХСН и полной блокадой левой ножки пучка Гиса достоверно чаще, чем у пациентов без нарушения проводимости на всех стадиях ХСН (таб.10).
Таблица 10.
Выявляемость положительных поздних потенциалов левого желудочка у больных исследуемых групп в зависимости от стадии и функционального класса ХСН (%).
| группы | I группа | II группа |
| I стадия | ||
| При первичном обследовании | 38% * | 12% |
| Через 1 год | 24% * | 10% |
| IIА стадия | ||
| При первичном обследовании | 62% * | 37% |
| Через 1 год | 64% * | 29% |
| IIБ стадия | ||
| При первичном обследовании | 69% * | 58% |
| Через 1 год | 76% * | 55% |
| I ФК | ||
| При первичном обследовании | 45,9% | 44,5% |
| Через 1 год | 45,0% | 43,9% |
| II ФК | ||
| При первичном обследовании | 46,3% | 44,9% |
| Через 1 год | 46,5% | 44,7% |
| III ФК | ||
| При первичном обследовании | 46,8% | 44,9% |
| Через 1 год | 51,6% | 42,2% |
* р<0,05
При анализе зависимости частоты выявления ППЖ от стадии и функционального класса ХСН нами установлено, что с утяжелением стадии ХСН чаще выявляются положительные поздние потенциалы левого желудочка, причём вне зависимости от наличия ПБЛНПГ (рис.4).
При первичном осмотре Через 1 год
* р< 0,05
Рисунок 4. Выявляемость положительных ППЖ по стадиям ХСН в динамике.
С увеличением же функционального класса ХСН значимого различия в частоте выявления ППЖ в группах исследованных больных с ПБЛНПГ и без таковой не обнаружено (рис.5).
При первичном осмотре Через 1 год
Рисунок 5. Выявляемость положительных ППЖ по функциональным классам ХСН в динамике.
Отдельно анализировалась взаимосвязь поздних потенциалов левого желудочка и хронической сердечной недостаточности, причём сравнение проводилось у пациентов как с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, так и без неё. Наш интерес к поздним потенциалам левого желудочка был вызван тем, что в клинической практике их считают своеобразным маркёром электрической нестабильности миокарда. На фоне положительных поздних потенциалов принято чаще ожидать развития фатальных аритмий, приводящих к внезапной сердечной смерти. Но с учётом того, что доказано, что низкоамплитудная активность, возникающая в конце желудочкового комплекса, и характеризующая выявление положительных ППЖ, возникает в участках с замедленной проводимостью, с возникновением механизма micro-reentry, их можно считать следствием нарушения внутрижелудочковой проводимости. Это локальное, не выявляемое стандартным электрокардиографическим исследованием нарушение внутрижелудочковой проводимости, может в свою очередь быть предвестником более обширного нарушения проводимости, а именно полной блокады левой ножки пучка Гиса. Как известно, критериями выявления ППЖ левого желудочка служат:
- продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF)
- продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40)
- среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40).
В группе с положительными ППЖ у больных ХСН с ПБЛНПГ все три показателя были положительными в большинстве случаев. В группе больных ХСН без блокады, в основном патологичными были показатели продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40) и среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Показатель же продолжительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF) был в этой группе зачастую в пределах нормы.
Нами влияния наличия положительных поздних потенциалов на клиническое состояние больных ХСН не установлено. Аналогичные данные получены и при оценке толерантности к физической нагрузке, где пациенты как с выявленными положительными ППЖ, так и без них, выполняли примерно одинаковую и соответствующую клиническому состоянию физическую нагрузку.
Качество жизни у больных ХСН и положительными ППЖ также не отличалось при сравнению с больными, у которых этот показатель не выявлен.
Далее мы оценивали, как же изменяются основные морфо-функциональные параметры сердца при выявленных положительных ППЖ. Было установлено, что наличие положительных ППЖ не влияло на морфофункциональные параметры миокарда.
При оценке трансмитрального потока, характеризующего диастолическую функцию левого желудочка, было установлено, что у пациентов с положительными поздними потенциалами левого желудочка, показатели были хуже, чем у пациентов без ППЖ.
Таблица 11
Данные доплеровского исследования трансмитрального потока у больных ХСН в зависимости от наличия ППЖ (M±m).
| Показатели | ППЖ «+» | ППЖ «-» | ||
| с ПБЛНПГ | без ПБЛНПГ | с ПБЛНПГ | без ПБЛНПГ | |
| Е/А тмк | 1,09±0,03 | 1,03±0,02 | 1,1±0,03 | 0,56±0,04* |
| IVRT тмк (мс.) | 114,3±1,56 | 112,1±1,42 | 110,2±1,21 | 108,1±1,15 |
| DT тмк(мс.) | 241,9±7,35 | 223,7±7,11 | 228,5±7,11* | 204,2±7,3* |
* р<0,05 при сравнении в группах с ППЖ «+» и ППЖ «-».
Таблица 12.
Данные доплеровского исследования трансмитрального потока у больных ХСН в исследуемых группах при осмотре через 1 год (M±m).
| Показатели | ППЖ «+» | ППЖ «-» | ||
| с ПБЛНПГ | без ПБЛНПГ | с ПБЛНПГ | без ПБЛНПГ | |
| Е/А тмк | 0,99±0,03 | 0,93±0,03 | 1,1±0,02 | 0,54±0,03* |
| IVRT тмк (мс.) | 114,8±1,35 | 110,5±1,22 | 112,3±1,12 | 110,9±1,08 |
| DT тмк(мс.) | 241,9±7,31 | 223,7±7,25 | 229,1±6,93* | 206,5±7,1* |
* р<0,05 при сравнении в группах с ППЖ «+» и ППЖ «-».
Как видно из таблиц 11 и 12, при уже имеющийся на фоне ХСН диастолической дисфункции, у больных с ППЖ «+» она более нарушена. К примеру при имеющемся на ранних стадиях нарушении диастолического расслабления миокарда у больных ХСН без ППЖ, при выявленных положительных ППЖ, показатели диастолы стремятся к «псевдонормализации», следовательно ухудшаются. В принципе это объяснимо тем, что поздние потенциалы левого желудочка и возникают в диастолу, и скорее всего их выявление и следует ожидать у пациентов с более нарушенной диастолической функцией, с более ригидным миокардом левого желудочка.
ВЫВОДЫ
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса ускоряет развитие симптомов ХСН, утяжеляет течение заболевания уже на ранних стадиях.
- У больных ХСН на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса уже на I стадии декомпенсации выявляется более выраженная диастолическая дисфункция миокарда, на стадии IIА – отмечается присоединение систолической дисфункции миокарда.
- При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса у больных хронической сердечной недостаточностью ухудшается качество жизни.
- У больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса чаще выявляются положительные поздние потенциалы левого желудочка. Частота выявления положительных поздних потенциалов левого желудочка в большей степени зависит от стадии ХСН, нежели от её функционального класса.
- Наличие положительных поздних потенциалов левого желудочка у больных с ХСН связано с более тяжёлым и выраженным нарушением диастолической функции левого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Больным с ХСН на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса необходимо выполнять ЭКГ высокого разрешения для выявления ППЖ.
- Больным с ХСН на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса необходимо полное ЭХОКГ – исследование с использованием тканевой допплерографии для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка.
- Больные с ХСН на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса чаще нуждаются в стационарном лечении, что необходимо учитывать при разработке индивидуального плана диспансерного наблюдения этих больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Шарапов С.В. Состояние левых отделов сердца у больных ИБС, осложнившейся хронической сердечной недостаточностью на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва, 2008 год. - С. 216.
- Шарапов С.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Артериальная гипертензия. 2008. Т.14. №1. Приложение № 1. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 40-41.
- Шарапов С.В. Течение хронической сердечной недостаточности у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и положительными поздними потенциалами левого желудочка / Либис Р.А., Коц Я.И., Шарапов С.В. // Материалы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - Москва, 2008. - С. 20.
- Шарапов С.В. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у больных хронической сердечной недостаточностью с полной блокадой левой ножки пучка Гиса / Либис Р.А., Шарапов С.В., Бредихина М.Н. // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики». - Оренбург, 2009. - С. 49-50.
- Шарапов С.В. Поздние потенциалы левого желудочка и состояние левых отделов сердца у больных, страдающих артериальной гипертензией, осложнённой хронической сердечной недостаточностью при наличии нарушения проводимости в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса: Материалы II Международного конгресса «Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней» Санкт-Петербург, 2009. / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15. - Приложение № 2. - С. 64.
- Шарапов С.В. Выявляемость положительных поздних потенциалов левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с полной блокадой левой ножки пучка Гиса: Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», Санкт-Петербург, 2009. / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Вестник аритмологии. - 2009. - Приложение А. - С. 107-108.
- Шарапов С.В. Поздние потенциалы левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью с полной блокадой левой ножки пучка Гиса: Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, 2009. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). - Приложение №1. - С. 393-394.
- Шарапов С.В. Диастолическая функция у больных ХСН с полной блокадой левой ножки пучка Гиса / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Материалы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008. От защиты органов – мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». - Москва, 2009. - С. 50-51.
- Шарапов С.В. Поздние потенциалы левого желудочка у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности: Материалы конференции молодых учёных и специалистов оренбургской области 2010 года. // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - №4. - С. 114.
- Шарапов С.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса: морфометрические и электрофизиологические особенности / Либис Р.А., Шарапов С.В. // Уральский медицинский журнал. - №4 (69). - 2010. - С. 128-132.
