Микрохирургическая анатомия прямых мышц глаза и экспериментально-морфологическое обоснование способа ротации их миосклерального соединения при горизонтальном нистагме

На правах рукописи

Мотина Наталья Александровна

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМЫХ МЫШЦ ГЛАЗА

И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА РОТАЦИИ ИХ МИОСКЛЕРАЛЬНОГО СОЕДИНЕНИЯ

ПРИ ГОРИЗОНТАЛЬНОМ НИСТАГМЕ

14.00.02 - анатомия человека

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2009

Работа выполнена в Оренбургском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Канюков Владимир Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нигматуллин Рафик Талгатович

доктор медицинских наук, профессор Степанов Валерий Константинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Челябинская государственная медицинская

академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 3 » марта 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Россия, 460000. г. Оренбург, ул. Советская. 6. зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 29 » января 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Прямые мышцы глаза являются важнейшей составной частью его вспомогательного аппарата. Среди патологии, связанной с нарушением деятельности этих мышц, существенное место занимает горизонтальный нистагм.

Патологический нистагм является одним из сложных заболеваний в офтальмологии, причинами которого могут быть заболевания глазного яблока и зрительного нерва, приводящие к снижению зрения, поражения ЦНС, внутреннего уха (Е.Ж.Трон, 1962; Е.И.Ковалевский, 1986; Э.С.Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова, 1987; А.С.Никифоров, М.Р.Гусева, 2008). В ряде случаев нистагм может быть обусловлен наличием генных мутаций, о чем свидетельствуют исследования ряда зарубежных авторов (M. L. Mellott, J. Brown, J.H. Fingert 1999, I. Gottlob, 2000 и другие).

Нистагм является не только заболеванием, но и косметическим недостатком, который может очень тяжело переноситься, особенно детьми, страдающими этим недугом; может вызывать у ребенка развитие комплексов и сложную адаптацию в обществе.

Патогенез вестибулярного нистагма, описан рядом авторов (Е.Ж.Трон, 1962; Е.И.Ковалевский, 1986; Э.С.Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова, 1987; И.А.Склют, С.Г.Цемахов, 1990; А.С.Никифоров, М.Р.Гусева, 2008).

Учитывая патогенез нистагма, становится очевидным тот факт, что глазодвигательные мышцы являются последним звеном вестибулоокулярного рефлекса и, воздействуя на них, можно разорвать рефлекторную дугу вестибулоокулярного рефлекса, соответственно, исправить нистагм.

Во всех предложенных операциях по исправлению горизонтального нистагма (Э.С.Аветисова, Anderson и Kestenbaum) идет воздействие на прямые мышцы глаза, путем их резекции (М.Л.Краснов, В.С.Беляев, 1988). Необходимо разрабатывать новые способы хирургического лечения нистагма на основе применения микрохирургической техники, сочетающие в себе минимальную травматичность и высокий функциональный результат.

При разработке и обосновании таких оперативных вмешательств, существенное значение имеют сведения по микрохирургической анатомии прямых мышц глаза. У этих мышц достаточно хорошо изучены их макроанатомия, кровоснабжение и иннервация, топография в глазнице (М.Л.Краснов, 1952; Ли Ен Ир, 1957; Х.М.Махкамова, 1970; Д.П.Матюшкин, 1972; М.С.Абдуллаев, 1973; Э.С.Аветисов, 1977; А.И.Горбань, О.А.Джалиашвили, 1993; И.И.Каган, В.Н.Канюков, 1999; В.В.Вит, 2003 и другие). Вместе с тем, недостаточно сведений по макромикроскопическому строению и микротопографии этих мышц, составляющих основную часть их микрохирургической анатомии.

Отсюда возникает необходимость в проведении исследований в двух взаимосвязанных направлениях: изучении микрохирургической анатомии прямых мышц глаза и разработки микрохирургических способов операций на них, в частности, при горизонтальном нистагме.

Приведенные соображения определили цель и направление исследования, которое выполнено на основе сотрудничества Оренбургского филиала ФГУ «МНТК « Микрохирургия глаза» им.академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С Михайлова, Оренбургской государственной медицинской академии.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является получение новых данных по микрохирургической анатомии прямых мышц глаза и экспериментально-морфологическое обоснование способа их ротации для лечения горизонтального нистагма.

Задачи исследования

1. Изучить макромикроскопическую анатомию и микротопографию прямых мышц глаза, внутримышечную анатомию и топографию ветвей глазодвигательного и отводящего нервов в прямых мышцах на трупах людей.
2. Изучить макромикроскопическую анатомию латеральной и медиальной прямых мышц глаза кроликов.
3. Выполнить на кроликах операции по устранению горизонтального нистагма путем отсепаровки латеральной и медиальной прямых мышц со склеральным основанием, с последующей их ротацией в области миосклерального соединения в экспериментальной группе и методом Э.С.Аветисова в контрольной группе.
4. Изучить микротопографию прямых мышц глаза в послеоперационном периоде в экспериментальной группе кроликов.

Научная новизна

Получены новые данные по микрохирургической анатомии прямых мышц глаза человека.

Установлены диапазоны индивидуальных различий количества и размеров мышечных пучков, количества и диаметров мышечных волокон в прямых мышцах глаза. Описана внутриорганная топография мышечных пучков и волокон, кровеносных сосудов и нервных пучков. Выявлены морфометрические различия внутримышечного строения между вертикальной и горизонтальной группами прямых мышц. Доказано изменение количества мышечных пучков и волокон по длине прямых мышц.

Обнаружены в прямых мышцах глаза кроликов отдельные нервные волокна, переходящие из сухожильной части прямых мышц в склеру.

Впервые описаны микроанатомические и нейроморфологические изменения в прямых мышцах глаза при ротации их миосклерального соединения в эксперименте.

Практическая значимость

Разработан способ лечения горизонтального нистагма путем ротации миосклерального соединения латеральной и медиальной прямых мышц глаза (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2007127153/14 от 9 июня 2008г).

Создан нистагмометр для измерения амплитуды горизонтального нистагма (патент на полезную модель № 64885).

Показан положительный эффект применения разработанного способа при лечении горизонтального нистагма в условиях эксперимента.

Полученные данные по микрохирургической анатомии прямых мышц глаза имеют значение при анатомическом обосновании разрабатываемых оперативных вмешательств на прямых мышцах глаза и в учебном процессе по дисциплинам: анатомии, офтальмологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прямые мышцы глаза человека в своем макромикроскопическом строении и микротопографии характеризуются выраженной индивидуальной вариабельностью, включающей различия формы, количества, площади поперечного сечения, плотности расположения мышечных пучков, различия количества и диаметров мышечных волокон, количества внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.
2. Способ ротации миосклерального соединения латеральной и медиальной прямых мышц глаза характеризуется простотой выполнения, минимальной травматичностью, отсутствием осложнений, дает положительный результат и может быть применен как метод хирургического лечения горизонтального нистагма.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены: на I Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва,2006), на юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения- 2007» (Москва, 2007), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии) (Оренбург, 2007), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), на конференции «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008), на 2-х ежемесячных конференциях Оренбургского регионального отделения Общества офтальмологов России, на 2-х ежемесячных конференциях офтальмологов г. Оренбурга.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, две главы анатомических, экспериментальных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы содержит 191 источник, включающий 89 источников на русском языке и 102 на иностранных языках. Вся диссертация изложена на 136 страницах и содержит 29 фотографий микропрепаратов, 19 таблиц, 2 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на материале 120 прямых мышц глаз, полученном у 18 кроликов и 6 трупов взрослых людей.

На 6 трупах взрослых людей в возрасте от 42 до 64 лет была изучена микрохирургическая анатомия прямых мышц глаза на 48 прямых мышцах: 12 верхних, 12 нижних, 12 медиальных, 12 латеральных.

Из 12 прямых интактных мышц (6 медиальных, 6 латеральных)

кроликов породы Shinschilla, были изготовлены гистологические препараты продольных срезов прямых мышц глаз, импрегнированных азотнокислым серебром по Кампосу.

Из 48 прямых мышц глаз людей и 12 интактных прямых мышц глаз кроликов (6 медиальных, 6 латеральных) были изготовлены гистологические препараты поперечных срезов мышц на 5 уровнях:

1) у места начала мышцы от сухожильного кольца канала зрительного нерва,

2) на уровне заднего полюса глаза,

3) на уровне экватора глаза,

4) в месте перехода брюшка мышцы в сухожилие,

5) в месте перехода сухожилия мышцы в склеру.

Срезы мышц были окрашены по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином.

После изучения полученных гистологических препаратов наиболее информативными оказались срезы мышц 2 и 3 уровней, которые были выбраны для подсчета основных морфологических параметров прямых мышц глаз трупов людей:

а) площади срезов мышц,

б) количества мышечных пучков в срезе,

в) площади мышечных пучков (по 10 в каждом срезе),

г) количества мышечных волокон в пучке (10 пучков в каждом срезе),

д) диаметра сечения 50 мышечных волокон, в каждом срезе: 10-и с внутренней стороны среза, 10-и с наружной стороны среза, 10-и с одного полюса среза, 10-и с другого полюса среза, 10-и в центре среза мышцы,

е) диаметра и площади сечения нервных стволов в срезе мышцы,

ж) количества сосудов и нервов в срезе на каждом уровне.

Из полученных данных были подсчитаны в каждой мышце, на двух уровнях 2-ом и 3-ем, среднее значение каждого параметра, ошибка средней, минимальные и максимальные значения, среднее квадратическое отклонение, процентные соотношения. Кроме того, был подсчитан индекс иннервации мышцы в виде соотношения общей площади внутримышечных нервных пучков к площади поперечного среза мышцы.

Экспериментальная часть работы выполнялась на кроликах породы Shinschilla в возрасте 3 месяцев. В экспериментальной группе была выполнена операция по устранению горизонтального нистагма методом ротации латеральной и медиальной прямых мышц обоих глаз на 12 кроликах. В контрольной группе была выполнена операция профессора Э.С.Аветисова – резекция переднего отрезка брюшка латеральной и медиальной прямых мышц обоих глаз 3 кроликам.

В обеих группах (экспериментальной и контрольной) горизонтальный нистагм вызывали искусственно, путем вращения кролика вокруг вертикальной оси - 26 оборотов за 30 секунд как до операции, так и в сроки 1нед, 2 нед, 1мес, 3 мес после операции.

Изменение амплитуды горизонтального нистагма записывалось на видеокамеру, с расстояния 1 метр у каждого кролика. Полученный видеоматериал был обработан с помощью компьютера. Измерив изменение амплитуды горизонтального нистагма у каждого кролика до операции и в различные сроки после операции, было подсчитано уменьшение амплитуды горизонтального нистагма в процентном отношении от первоначального значения амплитуды горизонтального нистагма до операции.

В экспериментальной группе, в различные сроки после операции (1нед-3 мес) были взяты для морфологического исследования латеральные и медиальные прямые мышцы глаз 12 кроликов (48 мышц), которые импрегнировали азотнокислым серебром по Кампосу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе были реализованы два взаимосвязанных направления в изучении прямых мышц глаза. Одно из них состояло в получении новых данных и выявлении закономерностей внутреннего строения микротопографии прямых мышц глаза, второе – в обосновании щадящего способа операции на прямых мышцах глаза при горизонтальном нистагме с использованием некоторых выявленных закономерностей их строения.

В результате исследования был установлен ряд закономерностей макромикроскопической анатомии прямых мышц глаза человека.

Главной закономерностью является наличие выраженных индивидуальных различий в пучковом и волоконном строении всех прямых мышц глаза. Конкретными видами таких различий являются: для мышечных пучков - различия их количества, формы, площадей поперечных сечений, плотности расположения в прямой мышце, для мышечных волокон - различия в их количестве и диаметрах, зонах расположения в мышце.

В прямых мышцах глаза количество мышечных пучков может варьировать от 90 до 508, при среднем значении 342,8±69,6, а площадь поперечного сечения мышечного пучка от 0,003 до 0,236 мм, при среднем значении 0,038±0,012 мм.

В исследовании показано, что пучки мышечных волокон имеют различную форму: треугольную, прямоугольную, квадратную, ромбовидную, трапециевидную, овальную, округлую. Установлено, что более крупные мышечные пучки полигональной формы располагаются в центральной зоне поперечного среза, а по наружной поверхности полюсов поперечного среза располагаются мышечные пучки вытянутой трапециевидной или треугольной формы.

Колебания диаметра мышечного волокна составили 9 - 40 мкм. Исходя из такого разброса величин, мышечные волокна были разделены на 3 группы:

- мелкие волокна, диаметром 9-14 мкм;

- средние волокна, диаметром 15-24 мкм;

- крупные волокна, диаметром 25-40 мкм.

Из общего количества мышечных волокон прямой мышцы 73,3 - 73,7 % составляют средние волокна, от 7,6 до 20,3 % мелкие волокна, от 6,0 до

19,1 % крупные волокна. Волокна среднего калибра распределены в прямой мышце равномерно во всех ее зонах, тогда как крупные волокна больше сосредоточены в центральной зоне, а мелкие - по периферии мышцы.

Следующая закономерность макромикротопографии прямых мышц глаза заключается в изменении количественных и морфометрических параметров по длине мышцы. Эту закономерность оказалось возможным выявить при сравнении внутреннего строения прямых мышц на двух базовых уровнях: на уровне заднего полюса глазного яблока и на уровне его экватора. Она состоит в том, что на уровне экватора глаза происходит уменьшение в каждой прямой мышце количества мышечных пучков и мышечных волокон, изменение количественного соотношения мелких, средних и крупных волокон в пользу первых двух.

Так, на уровне заднего полюса глаза среднее количество мышечных пучков оказалось наибольшим у медиальной прямой мышцы (428,3±65,4), а наименьшим у верхней прямой (254,3±64,8). У нижней и латеральной прямых мышц средние значения количества мышечных пучков оказались близкими и составили соответственно 328,2±69,1 и 361,0±54,8. На уровне экватора глаза количество мышечных пучков уменьшилось на 24,3 - 30,4%. При этом соотношения средних значений количества пучков между разными прямыми мышцами сохранилось таким же, как и на уровне заднего полюса глаза.

Средние значения площадей поперечного сечения мышечных пучков для прямых мышц глаза на уровне заднего полюса составили:0,044±0,007 мм2 для латеральной; 0,046±0,015 мм2 для медиальной; 0,032±0,011 мм2 и 0,032±0,01 мм2 для верхней и нижней соответственно. На уровне экватора глаза показатели площадей сечения мышечных пучков ниже на 25,0 - 30,4 %.

Количество мышечных волокон в разных прямых мышцах оказывается различным. Так, на уровне заднего полюса глазного яблока наибольшее количество мышечных волокон содержится в медиальной прямой мышце (58805). Несколько меньше мышечных волокон (50215) содержит латеральная прямая мышца. Значительно меньше мышечных волокон (34100) находится в нижней прямой мышце и меньше всего мышечных волокон (23904) в верхней прямой мышце. По направлению кпереди, на уровне экватора глазного яблока, количество мышечных волокон в поперечных срезах значительно уменьшается: число мышечных волокон в медиальной и латеральной прямых мышцах – 28108 и 24456, в нижней и верхней прямых мышцах – 16040 и 11420.

При сравнении количественных характеристик и морфометрических параметров четырех видов прямых мышц глаза между собой, выявилась закономерность, состоящая в том, что четыре прямые мышцы глаза могут быть попарно разделены на 2 группы: группу прямых мышц вертикальных, или вертикального действия (верхняя и нижняя прямые), и группу прямых мышц горизонтальных, или горизонтального действия (латеральная и медиальная прямые). Различия между этими группами показаны в таблице 1 и выражаются в том, что горизонтальные мышцы крупнее по площади поперечных срезов, содержат большее количество мышечных пучков, которые больше и по площади поперечного сечения. В этих мышцах больше мышечных волокон и больше кровеносных сосудов, чем в мышцах вертикальной группы. С другой стороны, в мышцах вертикальной группы значительно больше (в 2,5 раза) крупных мышечных волокон и меньше средних и особенно мелких.

Таблица 1

Количественные характеристики и морфометрические параметры четырех видов прямых мышц глаза (на уровне заднего полюса глаза)

Средние значения параметров мышц	Название прямой мышцы глаза
	верхняя	нижняя	латеральная	медиальная
Площадь поперечного сечения среза мышцы, мм	11,9±3,0	16,5±4,2	18,5±2,7	22,0±2,4
Количество мышечных пучков в срезе	254,3±64,8	328,2±69,1	361,0±54,8	428,3±65,4
Площадь поперечного сечения мышечного пучка, мм	0,032±0,011	0,032±0,010	0,044±0,007	0,046±0,015
Количество мышечных волокон в срезе	23904	34100	50215	58805
Количество кровеносных сосудов в срезе	7,2±2,1	7,5±1,7	9,4±3,5	9,3±1,6
Количество нервных пучков в срезе	10,3±2,4	10,7±1,4	9,9±1,1	10,8±0,8

Особенности микротопографии внутриорганных кровеносных сосудов

и нервов прямых мышц глаза

В микротопографии внутриорганных кровеносных сосудов выделены следующие особенности: отсутствие оформленных внутриорганных сосудисто-нервных пучков, их прохождение, как правило, отдельно от нервных пучков. Среднее количество сосудов на уровне заднего полюса глаза показано в таблице 1. В срезах мышцы на уровне экватора глазного яблока количество кровеносных сосудов значительно возрастает, увеличиваясь на 52,7% - 78,7%.

Морфометрические параметры нервных пучков характеризуются следующими значениями: их средний диаметр на уровне заднего полюса глаза был максимальным в верхней прямой мышце (123,4±9,3мкм), минимальным – в нижней прямой мышце (101,4±4,2 мкм); значения данного параметра в латеральной и медиальной прямых мышцах были примерно одинаковыми и составили 107,3±6,2мкм и 108,4±9,3 мкм соответственно. Количество нервных пучков в прямых мышцах глаза указано в таблице 1. Нервные пучки, особенно среднего и мелкого калибров имеют в мышце слегка волнистый ход и продольное направление, располагаясь преимущественно между мышечными пучками на всем протяжении мышцы. Средние и мелкие нервные пучки, отдельные нервные волокна обнаружены в самых передних отделах прямых мышц глаз кроликов, включая их сухожильную часть. Представляют интерес обнаруженные на отдельных препаратах нервные волокна, переходящие из сухожильной части мышцы в склеру.

Экспериментально-морфологическая характеристика прямых мышц глаза после ротации миосклерального соединения

Описанные особенности и закономерности макромикроскопического строения и микротопографии прямых мышц глаза имеют прямое отношение к анатомическому обоснованию представленного в настоящем исследовании способа ротации медиальной и латеральной прямых мышц глаза при горизонтальном нистагме.

Микрохирургический способ ротации медиальной и латеральной прямых мышц глаза при горизонтальном нистагме имеет целью конкретную реализацию общего принципа современной офтальмохирургии - разработки и применения щадящих методов операций на органе зрения. Выполненные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что разработанный способ соответствует этому принципу. Сравнение в эксперименте разработанного способа с резекционным методом профессора Э.С.Аветисова показало, что функциональный результат при применении способа ротации горизонтальных прямых мышц не менее, а по некоторым параметрам несколько выше, чем после способа, при котором производится резекция значительного участка медиальной и латеральной прямых мышц глаза. Так, снижение амплитуды горизонтального нистагма через 3 месяца после операции по методу Э.С.Аветисова составило в среднем 47,4 % от первоначального значения, а после разработанного способа 53,9 %

(таблица 2). Максимальное уменьшение амплитуды горизонтального нистагма примерно в 2 раза, в обеих группах наблюдалось через 3 месяца после операции. При этом, травматичность для прямых мышц и глаза в целом способа ротации оказывается значительно меньше, чем традиционных способов оперирования.

Таблица 2

Динамика уменьшения амплитуды горизонтального нистагма у кроликов

в послеоперационном периоде, в процентах от первоначального значения амплитуды горизонтального нистагма до операции

Метод исправления горизонтального нистагма	Сроки наблюдения	Х±Sx	min	max
I группа	1 неделя	2,4±0,8	1,2	3,8	0,9
	2 недели	9±1,9	5,8	12,5	2,0
	1 месяц	40,4±4,7	34,2	48,1	5,1
	3 месяца	53,9±0,6	51,3	54,7	0,8
II группа	1 неделя	1,2±0,1	1,1	1,3	0,1
	2 недели	7,8±0,2	7,5	8,0	0,3
	1 месяц	35,5±2,2	32,5	37,7	2,7
	3 месяца	47,4±2,8	43,8	47,7	3,5

I группа – экспериментальная, II группа - контрольная.

Проведенные микроанатомические исследования показали, что на протяжении ротированной мышцы сохраняются нервные пучки и волокна, соответствующие по своей морфологии таким же структурам интактных прямых мышц. Изменение морфологии и расположения нервных пучков и нервных волокон обнаружены в передней части ротированных прямых мышц, т.е. в тех местах, где происходил перекрут мышцы. Эти изменения состоят в следующем: обнаруживаются отдельные нервные пучки с резко повышенной извилистостью, приобретающими как бы гофрированный вид, обнаруживаются крупные, средние и мелкие нервные пучки, распластанные на поверхности мышечных волокон, приобретающие поперечное или косопоперечное направление по отношению к мышечным волокнам. На отдельных срезах можно видеть признаки дезорганизации и даже частичного разрушения отдельных нервных пучков. Ни в одном из экспериментальных наблюдений не было обнаружено нервных волокон, расположенных в зоне прикрепления ротированной мышцы к склере.

В основе положительного влияния ротации горизонтальных прямых мышц могут лежать два обстоятельства. Первое из них связано с тем, что при повороте места прикрепления медиальной и латеральной прямых мышц глаз к склере на 180 происходит не постепенный поворот всей прямой мышцы, а перекрут только ее самой передней части. В этом месте происходит наслоение мышечных волокон друг на друга с изменением их направления под углом почти 90. Такой поворот затрагивает все виды мышечных волокон, как быстрые, так и медленные, что может сказаться на ослаблении и изменении сократительной деятельности прямых мышц глаза. Второе обстоятельство мы связываем с вышеописанными изменениями в нервно-проводниковом аппарате глаза. Это позволяет предполагать, что в положительном эффекте ротации прямых мышц при горизонтальном нистагме могут играть роль и нарушения в нервном проводниковом аппарате передних отделов медиальной и латеральной прямых мышц глаза.

ВЫВОДЫ.

1. Индивидуальная вариабельность макромикроскопического строения прямых мышц глаза человека проявляется различиями формы, количества, площадей поперечного сечения, плотностью расположения мышечных пучков, различиями количества и диаметров мышечных волокон.
2. В прямых мышцах глаза количество мышечных пучков может варьировать от 90 до 508, при среднем значении 342,8±69,6, а площадь поперечного сечения мышечного пучка от 0,003 до 0,236 мм, при среднем значении 0,038±0,012 мм. На поперечных срезах мышцы в центральной части среза и области ворот располагаются преимущественно более крупные мышечные пучки полигональной формы, по краям среза - мышечные пучки трапециевидной, прямоугольной и треугольной формы.
3. Мышечные волокна имеют диаметр от 9 до 40 мкм и могут быть разделены на мелкие (диаметром 9 - 14 мкм), средние (диаметром 15-24 мкм), крупные (диаметром 25 - 40 мкм). Средние волокна составляют из всех мышечных волокон - 73,3%, крупные - 19,1%, мелкие - 7,6%. Крупные мышечные волокна располагаются преимущественно в центральной части мышцы, мелкие на ее периферии.
4. В сравнении с базовым поперечным срезом мышцы (на уровне заднего полюса глаза) кпереди происходит уменьшение количества мышечных пучков и мышечных волокон в пределах 24,3 - 48,7%.
5. Вертикальная (верхняя и нижняя прямые мышцы) и горизонтальная (латеральная и медиальная) группы мышц имеют сходные морфометрические параметры внутри групп и различные между группами. К таким параметрам относятся различия в количестве мышечных пучков, мышечных волокон и кровеносных сосудов.
6. Для внутримышечных кровеносных сосудов и нервов прямых мышц глаза характерно продольное направление и раздельное расположение между мышечными пучками без образования внутриорганных сосудисто-нервных пучков.
7. Способ ротации миосклерального соединения прямых мышц глаза характеризуется щадящей микрохирургической техникой выполнения, минимальной травматичностью, отсутствием послеоперационных осложнений.
8. В эксперименте на животных способ исправления горизонтального нистагма ротацией миосклерального соединения латеральной и медиальной прямых мышц приводит к стойкому уменьшению амплитуды экспериментально вызванного нистагма, сопоставимым или превышающим показатели при применении резекционного способа хирургии на прямых мышцах глаза.
9. При ротации латеральной и медиальной прямых мышц в их переднем отделе, наблюдается изменение направления и наслоение мышечных волокон под углом, близким к 90, повышение извилистости, распластывание и дезорганизация нервных пучков, деструктивные изменения отдельных нервных волокон, отсутствие нервных волокон, переходящих из мышцы в склеру. Эти изменения могут рассматриваться как факторы, снижающие сократительную способность ротированных мышц и их нервно-импульсное воздействие на глазное яблоко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Способ ротации миосклерального соединения латеральной и медиальной прямых мышц глаза рекомендуется применять для исправления горизонтального нистагма.
2. При выполнении способа отсечение места прикрепления прямой мышцы от склеры следует выполнять с сохранением склерального основания и с использованием микрохирургической техники.
3. Созданный в процессе исследования нистагмометр рекомендуется применять для измерения амплитуды горизонтального нистагма до и после операции.
4. Выявленные закономерности микрохирургической анатомии прямых мышц глаза и установленные морфометрические параметры рекомендуется использовать при разработке и обосновании новых оперативных вмешательств на прямых мышцах глаза, при проведении циклов специализации и усовершенствования по офтальмохирургии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мотина, Н.А. Морфометрическая характеристика латеральной и медиальной прямых мышц глаза / Н.А. Мотина // Вестник Оренбургского государственного университета. Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины). - Оренбург, 2006. - №11. - С.210 - 213.
2. Мотина, Н.А. Новое в технологии хирургического лечения нистагма / Н.А.Мотина, А.Н.Казеннов // Вестник Оренбургского государственного университета. Наука-технологии-производство-рынок.- Оренбург, 2006.- №13.- С.260 - 261.
3. Мотина, Н.А. Морфометрическая характеристика мышечных волокон верхней и нижней прямых мышц глаза / Н.А.Мотина //Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии.-СПбГМУ, 2007.- С.260 - 261.
4. Канюков, В.Н. Индивидуальные различия макромикроскопического строения внутренних и наружных мышц глазного яблока/ В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А.Мотина, А.В.Пряхин, А.К.Урбанский// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- Томск, 2007.- №3-4. -С. 54-56.
5. Канюков, В.Н. Устранение горизонтального нистагма методом ротации прямых мышц глаз кролика / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А.Мотина // Вестник Оренбургского государственного университета. Новые технологии микрохирургии глаза (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии).- Оренбург, 2007.-С.103-105.
6. Канюков, В.Н.Особенности миосклерального соединения прямых мышц глаза человека / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Р.Ш.Тайгузин, Н.А. Мотина // Федоровские чтения-2007.- М, 2007.- С.367.
7. Мотина Н.А. Морфометрическая характеристика внутриорганных нервов прямых мышц глаза / Н.А.Мотина // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные вопросы офтальмологии». - М., 2007.- С.413 - 415.
8. Канюков, В.Н. Сопоставление изменения площадей сечения верхней и нижней прямых мышц глаза человека по их длине / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А.Мотина // «Метрология и инженерное дело в медико-биологической практике» Сборник докладов V межрегиональной научно-практической конференции.- Оренбург, 2007.- С.96 - 98.
9. Канюков, В.Н. Макромикроскопическое строение прямых мышц глаза / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А. Мотина // Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей.- Новосибирск, 2008.-С.21 - 31.
10. Канюков, В.Н. Экспериментальная модель горизонтального нистагма / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Р.Ш.Тайгузин, Н.А.Мотина // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием « Федоровские чтения-2008».- М., 2008.- С.79 - 80.
11. Канюков, В.Н. Различия диаметров мышечных волокон прямых мышц глаза человека / В.Н.Канюков, Н.А.Мотина // Морфология. - СПб.: « Эскулап», 2008.- Т.134, №5.- С.72.
12. Канюков, В.Н. Особенности топографического строения прямых мышц глаз до и после операции по исправлению горизонтального нистагма. Клиническая апробация метода / В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А. Мотина // Вестник Оренбургского государственного университета.- Оренбург, 2008.-№12.- С.61 - 62.

Изобретение и полезная модель

1) Способ лечения горизонтального нистагма путем ротации миосклерального соединения латеральной и медиальной прямых мышц глаза (Положительное решение о выдаче патента по заявке № 2007127153/14 от 9 июня 2008г). Авторы: В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А.Мотина.

2) Нистагмометр (Патент на полезную модель № 64885). Авторы: В.Н.Канюков, И.И.Каган, Н.А.Мотина.