Эволюция эпидемического процесса острых кишечных инфекций и пути оптимизации эпидемиологического надзора
На правах рукописи
Печеник Андрей Семенович
Эволюция эпидемического процесса
Острых кишечных инфекций и ПУТи оптимизациИ эпидемиологического надзора
14.02.02 – эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Брусина Елена Борисовна
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук, профессор | Долгих Татьяна Ивановна, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск) |
| доктор медицинских наук, профессор | Ковалишена Ольга Васильевна, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород) |
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).
Защита состоится «____» _______________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «____»________________ 2012 года.
| Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор |  | В.А. Ширинский |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Острые кишечные инфекции на протяжении столетий остаются в числе лидирующих болезней в мире и одной из основных причин смертности детей до 5 лет. Ежедневно они уносят жизни 4000 детей на планете, около 80% из которых не достигли возраста 2 лет (Покровский В.И., 2009; World Health Organization, 2008; Fischer T.K. et al., 2007). И хотя основная доля заболеваний приходится на развивающиеся страны, заболеваемость в экономически развитых государствах остается достаточно высокой. Значительный вклад в распространение инфекционных болезней, в том числе и диарейных инфекций, вносят процессы глобализации, влияющие на все компоненты эпидемического процесса (Покровский В.И., Брико Н.И., 2010).
Несмотря на позитивные изменения санитарно-гигиенических условий жизни населения, в последние годы в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (Онищенко ГГ., 2010), ежегодно регистрируется около 500 вспышек. Последние два десятилетия характеризуются ростом миграционных процессов, интенсивным развитием международного туризма, кардинальным изменением структуры питания и водопотребления в России, совершенствованием технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов (Черкасский Б.Л., 2001; Еровиченков А.А., 2009).
Эти процессы сопровождаются глобальными преобразованиями в популяции микроорганизмов, изменением роли отдельных возбудителей, их вирулентности и резистентности, распространением возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, закономерным изменением характера проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций (Солодовников Ю.П., 2008; Robinson S. et al., 2010).
Несмотря на достижения в области молекулярно-генетических исследований, существенно расширивших возможности диагностики возбудителей острых кишечных инфекций, удельный вес диареи неустановленной этиологии остается высоким (Сергевнин В.И., 2008; Platts-Mills J.A. et al., 2012).
В сложившихся новых условиях необходимо выявление детерминант, определяющих тенденции развития эпидемического процесса, поиск путей повышения эффективности системы эпидемиологического надзора как основы успешной профилактики широко распространенных острых кишечных инфекций.
Цель исследования: совершенствование эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями на основе изучения закономерностей эпидемического процесса на современном этапе.
Задачи исследования:
- Изучить уровни и многолетнюю динамику заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.
- Оценить структуру и особенности проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций с разной этиологией.
- Выявить группы, факторы и время риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
- Установить роль криптоспоридий в заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
- Разработать пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Выявлены особенности эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций, проявившиеся изменением тренда, цикличности, этиологической структуры, сезонности и групп риска.
Установлено замещение шигеллезов острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами и условно-патогенными бактериями, с параллельным ростом сальмонеллеза группы Д.
Уточнена роль криптоспоридий в структуре возбудителей острых кишечных инфекций.
Дифференцировано значение разных факторов передачи возбудителей и их влияние на заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Предложены пути оптимизации эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.
Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.
Выявлены современные факторы, группы и время риска диарейных инфекций. Установлена роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций, потенциальные источники инвазии, факторы ее передачи, что позволило оптимизировать систему профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово.
Разработана и внедрена в практику «Новая технология организации эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями», реализованная в концепции ведомственной целевой программы «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» (ВЦП «Стоп-инфекция») в Кемеровской области на 2011 – 2013 гг. (инф. письмо № 01/8286-1-32 от 05.07.2011 г.).
Результаты диссертации внедрены и используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту.
- Эволюционные преобразования эпидемического процесса острых кишечных инфекций в современный период сопровождались стабилизацией заболеваемости на высоком уровне, кардинальными изменениями этиологической структуры, сезонности и групп риска.
- В современных условиях эффективное управление заболеваемостью острыми кишечными инфекциями основывается на оптимизации эпидемиологического надзора, включающего расширение обязательного спектра лабораторной диагностики вирусов и простейших, уточнение диагностических критериев при выявлении условно-патогенной микрофлоры и протозоозов, изменение информационной структуры и совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, биологии с основами генетики и паразитологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009 г.), областном дне специалиста – эпидемиолога Кемеровской области (2010 г.).
Фрагменты данного исследования опубликованы в 16 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертационных исследований – 3, моноавторских статей – 3.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель содержит 241 источник, в том числе 98 – зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.
Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны исходные данные, проведен комплекс лабораторных исследований по диагностике криптоспоридиоза, разработан алгоритм анализа информации. Автором были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов лабораторной диагностики, эпидемиологических исследований, разработал и внедрил новую технологию организации эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями, сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования – в пределах 90%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Изучение эпидемиологических особенностей и закономерностей острых кишечных инфекций проводилось среди жителей г. Кемерово с общей численностью населения 521175 человек в 2010 году, и средней – 530845 за период с 1990 по 2010 гг. в рамках описательного и аналитического этапов ретроспективного эпидемиологического анализа.
В материал исследования включены 325256 случаев заболеваний острыми кишечными инфекциями в г. Кемерово за 59 лет (с 1952 по 2010 гг.), и 9636 случаев сальмонеллеза за период с 1990 по 2010 годы. Были выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, имевшие существенные отличия проявлений эпидемического процесса (первый с 1990 по 2002 гг., второй – с 2003 по 2010 гг.), где подробно изучены 97120 случаев ОКИ (в т.ч. 61483 – у детей до 14 лет).
Оценка распространения, значимости источников, факторов и путей передачи острых кишечных инфекций, роли контингентов, времени года в формировании заболеваемости на современном этапе проведена на основе результатов анкетирования 2052 респондентов. Анкета содержала закрытые многовариантные вопросы, заполнялась респондентами с помощью специально обученного интервьюера. Проведен анализ 19556 планово отобранных проб питьевой воды, 15945 – пищевых продуктов и 268 – с кулеров розлива питьевой воды.
Для оценки этиологической роли криптоспоридиоза в структуре ОКИ, частоты выявления инвазии во внутригодовой динамике и среди различных групп в период с 01.05.2007 по 30.04.2008 гг. выполнено лабораторное обследование на наличие ооцист криптоспоридий 1357 больных ОКИ и 487 лиц без симптомов болезни (контрольная группа). Сведения об исходах 1357 случаев заболевания ОКИ с анализом карт стационарного больного дополнили материал.
С целью выявления возможных источников инвазии в г. Кемерово с июля по октябрь 2009 года исследовано 250 образцов испражнений домашних животных и птиц, а также 715 образцов содержимого кишечника владельцев животных на предмет присутствия ооцист криптоспоридий. Группу контроля составили 188 человек, у которых домашние животные отсутствовали.
Для определения актуальных факторов передачи протозооза в период с июля по октябрь 2009 года исследованы пробы почвы территорий детских игровых площадок, личных подворий, разместившихся в административных границах г. Кемерово. Параллельно поиск ооцист криптоспоридий проводился в смывах с поверхностей овощей и ягод с приусадебных участков горожан. Всего изучено 200 проб.
В настоящем исследовании использованы методы ретроспективного эпидемиологического анализа, проспективного наблюдения, анкетирования, метод микроскопического выявления возбудителя в испражнениях с окраской на кислотоустойчивые микроорганизмы методом Циля – Нильсена, иммуноферментный метод для обнаружения криптоспоридий в образцах кала, метод микробиологического мониторирования, статистические методы исследования. Изучение влияния современных факторов риска на эпидемический процесс заболеваемости острыми кишечными инфекциями предполагало организацию ретроспективного когортного исследования и исследования типа «случай – контроль».
Анализ динамического ряда проводили методом наименьших квадратов, исключение выскакивающих величин – с применением критерия Шовене. При анализе таблиц сопряженности различия между группами оценивались по критерию Хи-квадрат (2), в том числе с учетом поправки Йейтса. В случае множественного сравнения принималась поправка Бонферрони. Коэффициент корреляции Спирмена вычислялся при уровне значимости = 0,05. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95%. Оценка величины эффекта вмешательства проводилась по показателям относительного риска. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Связь изучаемых явлений оценивалась в рамках метода ранговой корреляции. Для графического оформления статистической обработки материала и визуализации результатов исследования использовали программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel для операционной системы Windows XP (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177), WinPEPI (version 11.18).
Результаты и их обсуждение.
Установлено, что заболеваемость ОКИ в г. Кемерово за 59 лет в среднем составила 1194,76о/оооо [95% ДИ = 1163,60 – 1226,52], при максимальном значении 4367,60о/оооо [95% ДИ = 4290,04 – 4446,22] в 1955 году и минимальном – 673,90о/оооо [95% ДИ = 651,70 – 696,24] в 2004 году. В разные промежутки времени средние показатели существенно отличались. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОКИ зарегистрирован в 1952-1960 гг. (средний показатель за период – 2838,66о/оооо [95% ДИ = 2777,36 – 2900,86]). С 1961 по 2000 гг. среднее значение уровня заболеваемости ОКИ составило 1105,09о/оооо [95% ДИ = 1075,92 – 1134,85], а наименьший показатель зафиксирован в 2001-2010 гг. (738,38о/оооо [95% ДИ = 715,35 – 761,96]), рис 1.
Рисунок 1 – Заболеваемость ОКИ жителей г. Кемерово в разные периоды наблюдения (о/оооо)
Доля дизентерии в общей структуре ОКИ на протяжении 50 лет (с 1952 по 2001 годы) варьировала от 30 до 60% с минимальным значением 17,16% в 1992 году и максимальным – 80,77% – в 1975 году. Многолетняя динамика заболеваемости ОКИ и дизентерией были тесно взаимосвязаны до 2002-2003 года, а уровень заболеваемости дизентерией во многом определял общий уровень заболеваемости ОКИ (рис. 2). С 2003 по 2010 годы удельный вес дизентерии в структуре ОКИ продолжал неуклонно снижаться, достигнув минимума (0,35%) в 2010 году, в то время как общий уровень заболеваемости диарейными инфекциями в этот период продолжал оставаться высоким.
Известно, что для диарейных инфекций характерна цикличность, которая определяется преимущественно дизентерией. На изучаемой территории наблюдалась аналогичная закономерность. В период с 1952 по 2010 гг. установлена выраженная цикличность дизентерии с продолжительностью больших циклов от 8 до 12 лет и последующим их сокращением до 5 лет. На фоне больших циклов выявлялись малые циклы продолжительностью в 1 – 2 года. С 2004 года уровень заболеваемости дизентерией резко снизился и циклические колебания не определялись.
Рисунок 2 – Многолетняя динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями и дизентерией в г. Кемерово за период с 1952 г. по 2010 г. (0/0000)
С 1990 по 2010 гг. выделены два периода заболеваемости диарейными инфекциями, которые существенно отличались по интенсивности и характеру проявлений эпидемического процесса. Первый период, с 1990 по 2002 годы (Тпр.ср. = -1,18%), характеризовался высокой заболеваемостью (959,07о/оооо [95% ДИ = 932,74 – 985,07]) с двумя интенсивными подъемами в 1994 и 1999 годах: 1991,07о/оооо [95% ДИ = 1953,94 – 2028,71] и 1335,30о/оооо [95% ДИ = 1304,59 – 1366,18] соответственно.
Интенсивные подъемы заболеваемости в этот период были вызваны Shigella sonnei с превалирующим пищевым путем передачи инфекции. Доля дизентерии в структуре ОКИ в этом периоде наблюдения составила 31,90%, что в 5,5 раза выше, чем во втором (5,82%), 2=1044,4, р=0,000, ОР=7,24, [95% ДИ = 6,29 – 8,33].
Второй период, с 2003 по 2010 годы (Тпр.ср. = 0,39%), отличался стабилизацией эпидемического процесса и более низкой заболеваемостью (724,75о/оооо [95% ДИ = 702,02 – 748,27]) с увеличением доли диарейных инфекций установленной этиологии в 1,9 раза (2=93,72, р=0,000).
Средний показатель заболеваемости ОКИ детей до 14 лет в период с 1990 по 2010 гг. составил 3259,95о/оооо [95% ДИ = 3144,76 – 3378,17] и был в 8,5 раз выше заболеваемости взрослых (384,78о/оооо [95% ДИ = 366,72 – 403,49]). Основная группа риска на протяжении всего анализируемого периода – дети в возрасте от 0 до 2 лет, среди которых регистрировались самые высокие уровни заболеваемости (в среднем 10471,64о/оооо [95% ДИ = 9993,83 – 10964,35]).
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости острыми кишечными инфекциями за период с 2004 по 2010 гг. показал, что наибольшее количество случаев заболеваний регистрировалось в зимне-весенний период (с января по май). Максимальный уровень заболеваемости отмечен в феврале 80,27о/оооо [95% ДИ = 72,76 – 88,35], минимальный – в декабре 38,16о/оооо [95% ДИ = 33,04 – 43,85] при среднемесячном уровне – 58,55о/оооо [95% ДИ = 52,16 – 65,51]. Аналогичные колебания зафиксированы во всех возрастных группах.
Ранее исследователями убедительно показано, что для многих ОКИ характерен выраженный сезонный подъем заболеваемости в теплый период года. Отдельные нозологические формы ОКИ, такие как иерсиниоз, ротавирусная инфекция, имели свои отличия проявлений во внутригодовой динамике, однако общую картину представления о сезонности ОКИ не меняли. Начиная с 2002-2003 гг., когда в структуре ОКИ доля заболеваемости дизентерией стала стремительно сокращаться, а на смену пришли новые возбудители, сезонность ОКИ кардинально изменилась. Анализ структуры заболеваемости по 12-месячным периодам с 2004 по 2010 год выявил устойчивый рост сезонной надбавки, появление в 2010 году вспышечного компонента.
В результате наблюдения за 444 случаями острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, был установлен удельный вес каждого возбудителя. В 24,49% случаев ОКИ были вызваны бактериями рода Klebsiella, в 7,64% случаев – Staphylococcus aureus, в 2,96% – Proteus spp., в 2,69% – Pseudomonas aeruginosa, в 2,29% – Citrobacter spp., в 0,66% – Morganella morganii. В 59,31% случаев зарегистрированы микст-инфекции, где доля каждого этиологического агента не учитывается, а ведущий возбудитель не установлен, что затрудняет проведение анализа и поиск причин, формирующих заболеваемость.
Уровень заболеваемости ОКИ установленной этиологии составил в среднем 301,68о/оооо [95% ДИ = 287,15 – 316,85], достигнув максимального значения 430,6о/оооо [95% ДИ = 412,97 – 448,76] в 2010 году. Тенденция к росту заболеваемости ОКИ установленной этиологии в г. Кемерово наблюдалась весь период наблюдения (Тпр.ср. = 3,03%).
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами, в г. Кемерово регистрируется с 2006 года. Ее уровень за 5 лет в среднем составил 12,18о/оооо [95% ДИ = 8,94 – 15,04] при максимальном значении 33,39о/оооо [95% ДИ = 28,61 – 38,73], достигнутом к 2010 году. За 5 лет наблюдения заболеваемость ОКИ, обусловленными ротавирусами, ежегодно и неуклонно росла (Тпр.ср. = 66,85%). Почти все случаи заболеваний ОКИ, вызванными ротавирусами (99%), за пятилетний период наблюдения зарегистрированы у детей до 14 лет.
Показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии оставался высоким (в среднем 361,58о/оооо [95% ДИ = 345,67 – 378,16]) и составлял в структуре ОКИ от 40 до 60%. Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии весь период наблюдения незначительно снижалась (Тпр.ср. = -1,59%), с преимуществом темпа снижения в первом периоде.
Уровень заболеваемости сальмонеллезом в среднем составил 86,44о/оооо [95% ДИ = 78,72 – 94,74] при максимальном значении 258,80о/оооо [95% ДИ = 246,51 – 273,47] в 1990 году и минимальном 34,99о/оооо [95% ДИ = 30,09 – 40,46] в 2005 году. В течение всего периода наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости (Тпр.ср. = -7,76%). С 1990 по 2005 гг. ее показатель снизился семикратно. Однако в 2006 году наблюдался двукратный ее подъем из-за роста заболеваний, вызванных сальмонеллой группы Д, с последующей стабилизацией эпидемического процесса в течение 5 лет на уровне 60,00о/оооо. В возрастной структуре заболеваемости сальмонеллезом преобладали дети, преимущественно 0-2 лет. Уровень заболеваемости среди них был самым высоким (709,10о/оооо [95% ДИ = 582,88 – 854,37]).
При корреляционном анализе внутригодовой динамики заболеваемости ОКИ и удельного веса нестандартных проб воды и продуктов питания (с 2008 по 2010 гг.) взаимосвязи выявить не удалось.
Вместе с тем, выявлена корреляция между долей нестандартных проб пищевых продуктов и заболеваемостью сальмонеллезами (rs = 0,727).
Отсутствие корреляции между заболеваемостью ОКИ с установленной и неустановленной этиологией и долей нестандартных проб воды и пищевых продуктов не позволяло выдвинуть версии о роли отдельных путей и ведущих факторов передачи возбудителей в реализации ОКИ на современном этапе. В рамках поиска новых причин и факторов, причастных к эволюции эпидемического процесса, нами проведен анкетный опрос 2052 жителей г. Кемерово разного пола и возраста. Установлено, что 522 респондента в течение календарного года перенесли как минимум один случай диареи (25438,50о/оооо [95% ДИ = 23566,03 – 27381,57]). Результат опроса отличался от показателя официальной регистрации заболеваемости ОКИ за предыдущий год (817,20о/оооо [95% ДИ = 792,93 – 842,01]) в 31 раз (2=13685,3, p=0,000, ОР=31,13, [95% ДИ = 28,74 – 33,72]), что свидетельствует о более высокой заболеваемости диарейными инфекциями, возможно, низкой обращаемости населения за медицинской помощью.
В зависимости от возраста респондентов, уровень эпизодов заболевания варьировал от 209,15о/оо у детей до 14 лет, до 254,38о/оо – среди взрослого населения. В группе детей до 14 лет максимальный показатель установлен у детей 4-6 лет – 291,66о/оо. Среди детей от 1 до 3 лет показатель составил 211,26о/оо, а наименьший (114,28о/оо) – выявлен у детей до года. Дети 4-6 лет болели чаще, чем дети до года (2=4,100, р=0,043). Представляет интерес тот факт, что молодые люди 15-20 лет болели чаще детей (2=8,129, р=0,004) и взрослых (2=4,267, р=0,039).
Традиции водопотребления населения в современной действительности претерпели существенные изменения, примерами тому широкое потребление фильтрованной, бутилированной воды, использование кулеров розлива питьевой воды. Установлено, что случаи диареи среди респондентов, регулярно использовавших кулер, отмечались гораздо чаще (611,76о/оо против 203,67о/оо, 2=195,978, р=0,000, ОР=3,00, [95% ДИ = 2,63 – 3,43]). Пользоваться водой из кулера оказалось эпидемически небезопасно. Эти данные полностью коррелировали с результатами лабораторных исследований. Из 268 проб (2008-2011 гг.) 106 (40%) были нестандартными. Причин тому может быть несколько: конструктивные особенности кулеров водоподготовки, не позволяющие проводить эффективную обработку и дезинфекцию его конструкций, использование недоброкачественной воды или длительный срок ее использования, отсутствие навыков пользования подобным оборудованием и т. д., что требует дальнейшего изучения.
Было установлено, что факты заболевания диареей отмечались у лиц, употреблявших как сырую, так и кипяченую воду. Однако частота выявления эпизодов диареи отличалась (от 332,32о/оо до 183,00о/оо соответственно, 2=42,178, р=0,000, ОР=1,81, [95% ДИ = 1,51 – 2,18]). Таким образом, употребление сырой воды для питья увеличивает риск возникновения ОКИ.
Фактором риска явились контакты с заболевшим ОКИ в домашнем очаге (2=153,71, р=0,000, ОР=2,66, [95% ДИ = 2,32 – 3,06]).
В последние годы существенно расширился ассортимент выпускаемых продуктов, совершенствовалась их упаковка, претерпела изменение рецептура, а сроки реализации отдельных продуктов и готовых блюд многократно возросли. Несомненно, каждый из респондентов имел гастрономические приоритеты. Оценка преимущественно потребляемых продуктов позволила установить, что частота диареи оказалась выше у горожан, предпочитавших комбинированные мясные рулеты, печень и другие субпродукты (502,30о/оо [95% ДИ = 454,23 – 550,34], ОР=2,67, [95% ДИ = 2,33 – 3,07]), отдельные кисломолочные продукты (варенец, ряженка, айран, тан и др.) – 451,73о/оо [95% ДИ = 408,30 – 495,73], ОР=2,4 [95% ДИ = 2,09 – 2,77], фляжное молоко (440,3о/оо [95% ДИ = 354,69 – 528,60], ОР =1,82 [95% ДИ = 1,48 – 2,24]), рыбный фарш (349,16о/оо [95% ДИ = 303,64 – 396,82], ОР=1,52 [95% ДИ = 1,3 – 1,78]), бочковой квас (345,52о/оо [95% ДИ = 312,42 – 379,77], ОР=1,75 [95% ДИ = 1,51 – 2,03]).
Выяснилось, что подготовку к употреблению овощей и фруктов опрашиваемые проводили по-разному и заболеваемость ОКИ в этих группах различалась. Некоторые мыли их под проточной водой (255,84о/оо), другие дополнительно пользовались щеткой (406,11о/оо, 2=23,191, р=0,000, ОР=1,59, [95% ДИ = 1,33 – 1,89]), некоторые ошпаривали их кипятком (232,45о/оо, 2=0,586, р=0,444, ОР=0,91, [95% ДИ = 0,71 – 1,16]), а часть респондентов не мыла вовсе (398,96о/оо, 2=18,171, р=0,000, ОР=1,56, [95% ДИ = 1,29 – 1,89]).
Культура питания населения в последние годы обогатилась элементами национальных традиций, преимущественно европейских и азиатских государств. Стали популярны отдельные блюда, приготовление которых предусматривает неполную термическую обработку продуктов, либо ее отсутствие. Респонденты, эпизодически употреблявшие сырые и полуготовые блюда (хе, суши, шаурма и т. д.), отмечали диарею чаще – 502,24о/оо (2=70,66, р=0,000, ОР=2,10, [95% ДИ = 1,80 – 2,45]) и 416,66о/оо (2=27,38, р=0,000, ОР=1,74, [95% ДИ = 1,44 – 2,11]), чем те, кто всегда доводил пищу до готовности (238,78о/оо).
Известно, что качество продукта, его безопасность напрямую зависит от соблюдения правил приготовления и условий реализации в торговой сети. Широкое распространение получили как супермаркеты, так и магазины шаговой доступности, а также рынки и ларьки, где условия реализации, по нашему мнению, существенно отличаются. Опрос респондентов подтвердил разную степень риска развития диареи в зависимости от приоритетного места приобретения продуктов питания. Высокий риск заболевания имели те, кто приобретал продукты ларечного ассортимента (495,61о/оо, 2=78,655, р=0,000, ОР=2,21, [95% ДИ = 1,89 – 2,58]). В меньшей степени это касалось лиц, приобретавших продукты в магазинах шаговой доступности (290,27о/оо, 2=6,127, р=0,013, ОР=1,21, [95% ДИ = 1,04 – 1,42]). Минимальный риск был у респондентов, приобретавших продукты в супермаркетах (243,31о/оо, 2=4,319, р=0,038, ОР=0,83, [95% ДИ = 0,71 – 0,99]).
В последние годы среди населения набирают популярность предприятия общественного питания. Лишь 26,24% (249,1о/оо [95% ДИ = 213,46 – 287,43]) опрошенных не пользовались их услугами. Остальные питались вне дома с разной степенью интенсивности: 22,22% респондентов – не чаще двух раз в неделю, 16,10% – 3-4 раза, 28,34% – 5-6 раз, а 7,10% – 7 раз и более. Показатели заболеваемости диареей в этих группах составили 218,04о/оо [95% ДИ = 183,66 – 255,6], 243,47о/оо [95% ДИ = 199,11 – 292,30], 281,36о/оо [95% ДИ = 243,31 – 321,9], 373,73о/оо [95% ДИ = 278,53 – 476,71] соответственно. Постоянные клиенты общепита (питавшиеся 7 раз в неделю и более) диарею отмечали достоверно чаще, чем посещавшие их 1-2 раза за аналогичный период (2=10,998, р=0,001, ОР=1,71, [95% ДИ = 1,27 – 2,32]).
Симптомы диареи отмечали горожане, имеющие разную степень благоустройства жилья. Среди проживающих в благоустроенной квартире, частота диарей составила 225,85о/оо [95% ДИ = 204,69 – 248,10]. Среди лиц, проживавших в неблагоустроенном жилье, показатель составил 211,4о/оо [95% ДИ = 142,97 – 294,18]. Отдельно нами выделена группа лиц, проживавших в общежитии, где показатель инцидентности был самым высоким и составил 356,00о/оо [95% ДИ = 302,6 – 412,17]. Выявлено, что проживание в общежитии служит фактором риска по сравнению с проживанием как в благоустроенном (2=23,145, р=0,000, ОР=1,57, [95% ДИ = 1,32 – 1,88]), так и в неблагоустроенном жилье.
Зависимость присутствия домашних животных и частоты диарейных эпизодов рассматривались на примере тех, у кого дома жили кошки и собаки. Показатель частоты диареи у хозяев кошек составил 282,21о/оо, против 301,3о/оо у владельцев собак. И те, и другие имели достоверно больший риск заболевания диареей (2=8,369, р=0,004, ОР=1,26, [95% ДИ = 1,08 – 1,49], и 2=10,504, р=0,001, ОР=1,35, [95% ДИ = 1,13 – 1,62] соответственно), в сравнении с жителями, не содержавшими домашних животных (222,76о/оо).
Доля протозоозов в структуре ОКИ остается невыясненной по ряду причин, главная из которых – недостаточная лабораторная диагностика. Вместе с тем, простейшие паразиты Cryptosporidium spp. являются одной из частых причин диарейных заболеваний во всем мире. Изучая масштаб проблемы, с 1 мая 2007 по 30 апреля 2008 года включительно, на предмет наличия ооцист криптоспоридий нами обследованы больные с диарейным синдромом. Параллельно обследовались лица контрольной группы соответствующего пола и возраста без диарейного синдрома и иных жалоб на состояние здоровья.
Результатом исследования стали 55 положительных проб на наличие ооцист криптоспоридий среди больных ОКИ, и отсутствие таковых в контрольной группе (4,05%, 2=20,33, p=0,000).
Частота выявления протозооза по месяцам существенно отличалась. Прослеживалась неравномерность частоты выявления инвазии с максимумом в сентябре и минимумом – в феврале (2=25,90, p=0,000).
Возраст больных с положительными результатами варьировал в пределах от 3 месяцев до 61 года. Наблюдалось достоверное различие частоты выявления ооцист криптоспоридий среди детей и взрослых с диарейным синдромом. У взрослых (8,87% [95% ДИ = 5,64 – 13,12]) инвазия фиксировалась чаще, чем у детей – 2,98% [95% ДИ = 2,05 – 4,15] (2=18,10, p=0,000, ОР=2,98, [95% ДИ = 1,77 – 5,02]).
Криптоспоридиоз регистрировался у больных, имевших жилье разной степени благоустройства. Выявлено, что чаще инвазия фиксировалась среди лиц, проживавших в неблагоустроенных квартирах в частном секторе города (2=8,97, p=0,003, ОР=2,25, [95% ДИ = 1,31 – 3,85]), а также у больных, не имевших в быту доступа к централизованному водоснабжению (2=132,70, p=0,000, ОР=14,14, [95% ДИ = 8,62 – 23,20]).
Актуальными источниками инвазии были кошки (частота инвазии на 100 обследованных – 14,0), собаки (4,0%), свиньи (2,0%), коровы (10,0%), домашняя птица (4,0%). Частота выявления криптоспоридий при исследовании немытых овощей составила 4%, ягод – 2%, почвы территорий детских игровых площадок – 4%, личных подсобных хозяйств горожан – 8%, что подтверждало их эпидемиологическую значимость как факторов передачи возбудителей криптоспоридиоза.
Результаты исследования продемонстрировали существенные изменения эпидемического процесса ОКИ, особенно в период с 2003 по 2010 годы. Вместе с тем, санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика острых кишечных инфекций» изданы в 2002 году и требуют коррекции в части расширения этиологического спектра диагностики обследуемых контингентов, времени года, контингентов наблюдения, расширения профессиональной когорты наблюдения, унификации порядка сбора и обработки информации с принятием единых стандартов для федерального и регионального уровней, уточнением перечня эпидемически значимых объектов и параметров оценки их санитарно-эпидемиологической надежности.
Требуют пересмотра и СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» в части расширения спектра лабораторного контроля образцов пищевых продуктов, включение дополнительных исследований на присутствие вирусов и простейших.
В рамках коррекции СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов» необходима разработка регламента условий реализации пищевых продуктов в мелкорозничной торговой сети с возможным ограничением перечня допустимых к реализации продуктов питания и напитков.
Высокая доля инфекций неустановленной этиологии в структуре ОКИ, высокий удельный вес в структуре ОКИ установленной этиологии микст-инфекций, где не дифференцирован ведущий возбудитель, требуют расширения спектра лабораторных обследований больных ОКИ на вирусы и простейшие, разработки диагностических критериев случая ОКИ, обусловленного условно-патогенной микрофлорой, криптоспоридиями, организацию надзора за основными нозологическими формами заболевания, вне рамок «ОКИ установленной этиологии».
Непрерывно текущие процессы глобализации, требуют организацию непрерывного наблюдения за действующими, а также поиск вновь формирующихся причин и факторов риска диарейных инфекций. Это возможно в рамках комплексных исследований с использованием принципов доказательной медицины в анализе полученной информации. Недостаток санитарно-просветительской информации, или неэффективное ее предоставление обществу очевидны как на примере употребления многими респондентами сырой воды, немытых фруктов и овощей, употребления в пищу продуктов без должной термической обработки, высокого риска заболевания контактных лиц. Актуальность пересмотра подходов к санитарно-просветительской работе на современном этапе очевидна. Выход в свет Федерального закона № 294 от 22.12 2008 года «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» существенно ограничивает возможности осуществления санитарно-эпидемиологического контроля со стороны органов Роспотребнадзора. И производители, и потребители заинтересованы в итоговом качестве продукта, его эпидемиологической безопасности. Пути профилактики подобных заражений должны включать меры, направленные как на производителей, так и потребителей подобных блюд. С одной стороны, это совершенствование технологий приготовления блюд, исключающее контаминацию, параллельно – использование исходного сырья высокого качества. С другой – инновационные элементы санитарно-просветительской работы. Предложенные пути оптимизации эпидемиологического надзора, основанные на выявленных закономерностях эпидемического процесса в современных условиях, позволят снизить заболеваемость острыми кишечными инфекциями.
ВЫВОДЫ
- Изменения проявлений эпидемического процесса острых кишечных инфекций свидетельствуют о выраженных эволюционных преобразованиях. На фоне глобальной тенденции к снижению заболеваемости наблюдается стабилизация эпидемического процесса на высоком уровне (738,380/0000) в последнее десятилетие (2001-2010 гг.).
- Выявлены значительные изменения этиологической структуры острых кишечных инфекций с утратой доминирующей роли шигелл (с 30-60% в 1952-2002 гг. до 0,35% – в 2010 г.) и ростом удельного веса ротавирусов (Тпр.ср. = 66,85%), условно-патогенной микрофлоры при высокой доле микст-инфекций с невыявленным ведущим возбудителем (59,31%), что определило нивелирование циклических колебаний эпидемического процесса.
- Установлены кардинальные изменения сезонности острых кишечных инфекций – смена с летне-осеннего на зимне-весенний период года.
- Регистрируемую заболеваемость острыми кишечными инфекциями определяли дети, которые болели в 8,5 раз чаще, чем взрослые (3259,950/0000 [95% ДИ = 3144.76 – 3378,17] и 384,780/0000 [95% ДИ = 366,72 – 403,49] соответственно). В этой группе максимальная заболеваемость выявлена у детей 0-2 лет (10471,640/0000). По результатам анкетирования группу высокого риска заболеваемости составили молодые люди 15-20 лет (2 = 8,129, p=0,004).
- Основные факторы риска заболеваемости острыми кишечными инфекциями: использование кулеров розлива питьевой воды (ОР=3,0); контакт с источником инфекции в домашнем очаге (ОР=2,66); потребление продуктов питания, приобретаемых в ларьках (ОР=2,21); употребление субпродуктов (ОР=2,67) и некоторых кисломолочных продуктов (ОР=2,4), сырых (ОР=2,10) и полуготовых блюд (ОР=1,74), фляжного молока (ОР=1,82), бочкового кваса (ОР=1,75), сырой воды и немытых фруктов и овощей (ОР=1,56), рыбного фарша (ОР=1,52); ежедневное пользование услугами предприятий общественного питания (ОР=1,71); проживание в общежитии (ОР=1,57), а также наличие собак (ОР=1,35) и кошек (ОР=1,26).
- Определена этиологическая роль криптоспоридиоза в структуре острых кишечных инфекций (4,05%). Частота инвазии у взрослых выше, чем у детей (ОР=8,98).
- Обоснована необходимость изменения некоторых параметров эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями, определены пути его совершенствования: оптимизация лабораторной диагностики, изменение информационной структуры, совершенствование подходов к эпидемиологическому анализу, внесение соответствующих корректив в нормативные документы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью снижения доли ОКИ неустановленной этиологии в структуре диарейных инфекций, получения достоверной информации о заболеваемости и разработки адекватных превентивных мер ОКИ необходимо внедрить расширение спектра обязательных лабораторных обследований больных острыми кишечными инфекциями на вирусы и простейшие. Дифференциальную диагностику ротавирусной инфекции и криптоспоридиоза среди больных ОКИ всех возрастных групп и контингентов необходимо регламентировать в первую очередь.
2. С целью оптимизации эпидемиологического надзора за отдельными нозологическими формами острых кишечных инфекций необходимо разработать диагностические критерии случая острой кишечной инфекции, обусловленного условно-патогенной микрофлорой и криптоспоридиозом.
3. С целью поиска вновь формирующихся причин и факторов риска диарейных инфекций необходимо проведение комплекса поперечных исследований и мониторинга (ретроспективных и проспективных, когортных и «случай – контроль»).
4. Для разработки стратегии профилактики, дизайна превентивных мер, оптимизации финансовых затрат при планировании, необходимо изучение роли разных возбудителей в структуре ОКИ на территориях регионов.
5. Необходимо внедрение новых форм санитарно-просветительской работы с населением с учетом освоения новых информационных пространств (Интернет – пространства, операторов сотовых сетей), вновь выявленных факторов риска.
6. Необходима коррекция нормативных документов:
– СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций» (с учетом расширения спектра обязательной диагностики обследуемых контингентов на вирусы и простейшие, зимне-весенней сезонности, изменения роли различных возрастных групп, унификации порядка сбора и обработки информации с принятием единых стандартов для федерального и регионального уровней, уточнением перечня эпидемически значимых объектов и параметров оценки их санитарно-эпидемиологической надежности).
– СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (в части расширения спектра лабораторного контроля образцов пищевых продуктов, включение дополнительных исследований на присутствие вирусов и простейших).
– СП 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов (необходима разработка регламента условий реализации пищевых продуктов в мелкорозничной торговой сети с возможным ограничением перечня допустимых к реализации продуктов питания и напитков).
СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Криптоспоридии и лямблии как возможные этиологические агенты острых кишечных инфекций / А. С. Печеник, Т. И. Прыгунова, Н. А. Фролова и др. // Медицина в Кузбассе. – 2003. – Спецвып. № 5: Проблемы гигиены и эпидемиологии в Сибири : материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию мед.-проф. ф-та КемГМА. - С. 84.
- Роль криптоспоридий в этиологической структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями у детей / А. С. Печеник, А. М. Спадлов, В. В. Карамнов и др. // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний : междунар. конф. (г. Сосновка Новосибирская обл., 8-10 сент. 2004 г.). – Сосновка, 2004. - С. 119.
- Криптоспоридиоз как проблема в г. Кемерово / А. С. Печеник, А. А. Иташев, В. В. Шмидтбергер и др. // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 144.
- Печеник, А. С. О частоте выявления криптоспоридиоза в г. Кемерово / А. С. Печеник, Г. Е. Геворкян, Г. А. Сухоленцева // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 144-145.
- Печеник, А. С. К вопросу о факторах передачи криптоспоридиоза / А. С. Печеник, Г. А. Сухоленцева // Медицина в Кузбассе. – 2009. – Спецвып. № 3: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов (г. Кемерово, 16-17 апр. 2009 г.). - С. 136-137.
- Печеник, А. С. Некоторые аспекты эпидемиологии криптоспоридиоза в сибирском регионе / А. С. Печеник // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии. – 2009. – Прил. 1 (Ч. 1). - С. 300-301.
- Криптоспоридиоз в Сибири. Некоторые аспекты диагностики и эпидемиологии / А. С. Печеник, М. В. Черных, Н. В. Борзова и др. // Актуальные проблемы инфекционной патологии : сб. материалов рос. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию кафедры инфекц. болезней и эпидемиологии СибГМУ (г. Томск, ноябрь 2009 г.). – Томск, 2009. – С. 125-128.
- Печеник, А. С. Эпидемиологический фрагмент портрета больного криптоспоридиозом в Сибири / А. С. Печеник, Н. В. Борзова, С. В. Лысенко // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2009. - С. 251.
- Печеник, А. С. Эпидемиологические особенности криптоспоридиоза в Сибири / А. С. Печеник, Е. Б. Брусина, Ю. С. Чухров // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (г. Москва, 2010 г.). – М., 2010. - С. 242.
- Печеник, А. С. К вопросу о диагностике криптоспоридиоза / А. С. Печеник // Медико-биологические проблемы : сб. науч. тр. – Кемерово; М., 2010. - С. 53-54.
- Печеник, А. С. Фрагмент ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости острыми кишечными инфекциями в городе Кемерово за последние годы / А. С. Печеник, Н. В. Борзова, Н. В. Медведева // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина : материалы регион. конф. с междунар. участием. – Барнаул, 2010. - С. 124-126.
- Печеник, А. С. Некоторые региональные особенности заболеваемости острыми кишечными инфекциями / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – М., 2011. – Т. 9 (прил. № 1). - С. 288.
- Эпидемические тенденции заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Кемерово / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров, О. М. Дроздова, Е. Б. Брусина // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию каф. эпидемиологии и доказат. медицины Первого МГМУ им Сеченова. – М., 2011. - С. 310-312.
- Печеник, А. С. Региональные особенности эпидемического процесса острых кишечных инфекций / А. С. Печеник // Мед. альманах. – 2011. - № 5. - С. 195-198.
- Современные гипотезы эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций в региональном аспекте / А. С. Печеник, Ю. С. Чухров, Е. Б. Брусина, О. М. Дроздова // Здоровье семьи – 21 век. – 2011. - № 4. – URL: http://fh-21.perm.ru/new.php (дата обращения: 12.01.2012).
- Печеник, А. С. Факторы риска заболевания острыми кишечными инфекциями на современном этапе эволюции эпидемического процесса / А. С. Печеник, Е. Б. Брусина, К. В. Мануйлова // Современные проблемы науки и образования. – 2011. - № 6. – URL: http://www.science-education.ru/100-5203 (дата обращения: 12.01.2012)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
| ДИ | – | доверительный интервал |
| ОКИ | – | острые кишечные инфекции |
| ОР | – | относительный риск |
| ВЦП | – | внутриведомственная целевая программа |
| 0/0000 | – | относительный показатель на 100 тысяч человек |
| о/оо | – | относительный показатель на 1000 человек |
