Диагностика инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
На правах рукописи
АДЖАР Каан
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ УРЕТРИТОВ
У МУЖЧИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.
14.01.10 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития Россиии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Липова Елена Валериевна
Официальные оппоненты:
Алексей Анатольевич Халдин доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого
МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России
Михаил Александрович Гомберг доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «_____»________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «_____»_________2012 года
Ученый секретарь
диссертационного совета, Эрдес Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В условиях демографического кризиса, представляющего важнейшую медико-социальную проблему в Российской Федерации, научные исследования в области диагностики и терапии уретритов мужчин являются актуальной медицинской проблемой и относятся к приоритетному направлению Национального проекта «Здоровье» (Минздравсоцразвития России, 2011).
Уретриты мужчин, как известно, классифицируются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные уретриты во всех случаях обусловлены присутствием инфекционых агентов. К последним в настоящее время относят более 30 видов микроорганизмов - бактерии, вирусы, грибы, эктопаразиты, а также простейшие (Чекушин Р.Х., 2006; Кисина В.И., 2008; Воронова О.А., 2010, Абдрахманов Р.М., Залялеева С.А., Лаврентьева М.К., 2010; Липова Е.В. и соавт., 2011; Чуприн А.Е., 2011; Шаталова А.Ю., 2011; Kandeel F.R., 2007; Martin D.H., 2008; Nickel J.C., 2009). Изучение эпидемиологии и этиологического спектра уретритов свидетельствует о том, что заболеваемость уретритами растет, а удельный вес облигатных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) постепенно снижается (А.А. Кущ, М.А. Гомберг, Р.Р. Климова 2007). Отмечено, что в возникновении воспалительных процессов в уретре принимают участие кроме облигатных патогенов и условно-патогенные микроорганизмы, многие из которых входят в состав нормальной биоты. Данные микроорганизмы, препятствуя заселению облигатных патогенов, обспечивают колонизационную резистентность экологической ниши, но при определенных условиях, приобретая агрессивные свойства, могут явиться этиологическим фактором воспалительного процесса в уретре (Е.В. Карпова, Т.В. Галина, 2010; Н.В. Кунгуров, 2010; Е.В. Липова, 2011; Nickel, 2009). Причины неинфекционных уретритов мужчин разнообразны (И.И. Ильин, 2005; Н.А. Лопаткин, 2009).
По данным многих исследователей как отечественных, так и зарубежных, отмечается превалирование мало- или асимптомных форм течения уретритов со склонностью к хронизации. Констатируется факт позднего обращения пациентов в лечебные учреждения, в ряде случаев уже на стадии формирования осложнений, с нарушением репродуктивной функции (Забиров К. И., 2006; Нестеров И.М., 2007; Липова Е.В., 2009; Н.В. Кунгуров, 2010; Чуприн А.Е., 2011; Kandeel F.R., 2007; Horner P., 2007; Weidner W. et al., 2008; Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., 2009).
Ключевым звеном в верификации этиологического диагноза и определении тактики ведения пациентов является лабораторная идентификация возбудителей урогенитальных заболеваний. Микроскопическое исследование наряду с многочисленными достоинствами имеет ряд объективных ограничений, затрудняющих полноценную и объективную оценку качественного и количественного состава биоты уретры (А.С. Анкирская, 2001г.; М.Р. Рахматуллина и соавт., 2008). Бактериологическое исследование обладает большей диагностической ценностью, позволяет идентифицировать микроорганизмы до вида, определять чувствительность выделенных штаммов к антибактериальным препаратам. Однако в силу трудоемкости, длительности исследования, экономических затрат метод не может рутинно использоваться в практическом здравоохранении (Г.А. Дмитриев, И.И. Глазко, 2009; Е.В. Липова и соавт., 2011; T. Deguchi et. al., 2009).
В практическом здравоохранении также используют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, Nucleic Acids Sequence-Based Amplification (NASBA), иммуноферментный анализ ИФА, прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). Метод ПЦР без количественного определения не имеет диагностического значение. Разработанные и внедренные в практическое здравохранение тест системы для метода ПЦР в реальном времени позволяют идентифицировать до 6 микроорганизмов с количественной оценкой, однако абсолютные значение последних не позволяют оценить количественный и качественный состав конкретного эпитопа урогенитального тракта в целом (Е.В. Липова и соавт., 2011).
Соответственно, уретриты у мужчин репродуктивного возраста, их ранняя диагностика и адекватная терапия представляют важную медико-социальную проблему и требуют модернизации и совершенствования методов диагностики и лечения.
Цель исследования
Оптимизация диагностики уретритов у мужчин репродуктивного возраста с учетом результатов комплекса клинико-лабораторных методов исследования.
Задачи исследования
- Изучить возрастные особенности и этиологию уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе.
- Определить клинические особенности течения инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
- Изучить диагностическую эффективность инновационного метода ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты в диагностике инфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
- Изучить качественный и количественный состав биоты при инфекционных уретритах, ассоциированных с условно-патогенной биотой, у мужчин репродуктивного возраста.
- Разработать алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
Научная новизна
Впервые с помощью современных диагностических методов изучены частота и особенности клинического течения инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе.
Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности стандартных методов лабораторной диагностики хронических урогенитальных инфекций методом ПЦР в реальном времени с помощью новой тест-системы с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, не имеющей аналогов в мире, позволяющей определять качественный и количественный состав биоты уретры в целом у мужчин репродуктивного возраста с учетом абсолютных и относительных значений.
Получены новые данные о видовом составе условно-патогенной биоты уретры, которая участвует в развитии инфекционного уретрита у мужчин репродуктивного возраста.
Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста. Предложенный алгоритм позволил повысить эффективность выявления инфекционно-воспалительных процессов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, в уретре в 2,1 раза.
Научная новизна исследования подтверждена принятием заявки на патент в ФИПС РФ №2011126652 «Способ дифференциальной диагностики манифестных и асимптомных форм уретрита, обусловленного условно-патогенными микроорганизмами у мужчин репродуктивного возраста», приоритет от 30.06.2011.
Практическая значимость
В практическое здравоохранение внедрен метод ПЦР в реальном времени с новой, инновационной тест-системой с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты отделяемого уретры мужчин, что позволяет на ранних стадиях, до развития осложнений со стороны репродуктивной функции, установить этиологию патологического процесса мочевыделительной системы у мужчин. Своевременное выявление этиологии уретритов позволит назначить адекватную, этиологически направленную терапию, снизить риск нежелательных явлений и ятрогений, что в целом будет способствовать укреплению репродуктивного здоровья мужчин.
Разработан и внедрен в практику алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, применение которого способствует сокращению сроков обследования и своевременному выявлению пациентов с инфекционно-воспалительными процессами, ассоциированными с условно-патогенной биотой в уретре.
Положения, выносимые на защиту
- Клиническая картина неинфекционных уретритов в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы, клиническими симптомами, микроскопическими признаками воспаления
- ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты является более чувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, в том числе уретритов у мужчин репродуктивного возраста, позволяющим выявить полную этиологическую структуру и степень выраженности дисбаланса биоты, по сравнению со стандартными методами диагностики.
- Основными условно-патогенными микроорганизмами, участвующими в развитии воспалительного процесса слизистой уретры у мужчин репродуктивного возраста являются представители анаэробной флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spi Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp/Fusobacterium sp; Megasphera spp/Veilonella spp/ Dialister spp; Lachnobacterium spp/ Clostridium spp; Mobiluncus spp/ Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), зарегистрированы повышенные значения аэробной флоры {Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) в диагностически значимом титре (104 КОЕ/мл).
- Применение алгоритма дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста на основе изучения структуры биоты уретры методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты позволяет своевременно выявлять пациентов с инфекционно-воспалительными процессами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, в уретре.
Личный вклад
Автор участвовал в разработке идеи работы, выборе методов исследования, постановке задач исследования, обосновании полученных результатов и научных рекомендаций. Автор самостоятельно осуществлял получение биопроб для всех лабораторных исследований, проводил клинико-анамнестический осмотр пациентов и интерпретацию полученных результатов обследования, статистическую обработку результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГБУ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференциях: «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010; 2011), V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 3-4 октября, 2011): VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 25 ноября 2011).
Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников ФГБУ ГНЦДК Минздравсоцразвития России и ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко от 26.12.2011 года (протокол №38).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 2 статьи – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Работа выполнена на 138 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, содержащих введение, обзор литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 179 источника, из них 81 российский и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 157 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 30,3±8,03. Пациенты обследовались в ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, являющейся базой кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Критерии включения в группу исследования были следующие: наличие клинических симптомов воспаления уретры разной степени выраженности, лабораторных признаков воспаления, анамнестические данные, свидетельствующие в пользу возможности возникновения уретрита, возраст от 18 до 45 лет; отсутствие сифилиса, ВИЧ, гепатитов В, С.
Диагноз уретрита базировался на результатах клинического и лабораторного обследования: обнаружение более чем 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов под иммерсионным объективом с увеличением х1000 при микроскопическом исследовании материала уретры, окрашенного по Граму).
Неинфекционными считали уретриты, при которых, несмотря на наличие видимых выделений из уретры, не удавалось выявить в диагностически значимых титрах микроорганизмы, способные вызвать воспалительный процесс, и не наблюдали повышенного числа лейкоцитов в мазках из уретры.
Критерии исключения из группы исследования: наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; прием системных антибактериальных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих обследованию.
Все пациенты были проинформированы о цели исследования и дали письменное согласие. С целью оценки и систематизации результатов клинико-лабораторного обследования была разработана индивидуальная карта больного, в которую вносились данные тщательно собранного анамнеза, клинического, субъективного и объективного обследований, а также результаты комплексного лабораторного обследования.
Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму (Приказ №157 от 04.12. 1986, Приказ №415 от 20.08.2003). Материалом для микроскопического исследования у мужчин служило отделяемое уретры. Использовали стандартную процедуру получения биоматериала, а также подготовки и окраски препарата. Окрашенный препарат исследовали с помощью микроскопа МБР-4 (производство JIOMO, Россия) под масляной иммерсией при открытой диафрагме с увеличением х1000.
Культуральное исследование включало: выделение и идентификацию аэробных микроорганизмов (посевы на среды Эндо, 5% кровяной агар, 10% кровяной агар, Сабуро, желточно-солевой агар, конго, МРС); выделение и идентификацию анаэробных микроорганизмов (посевы на селективные угольные питательные среды, шоколадный агар с СО2 и культивирование в анаэробных условиях в анаэростатах или с использованием газпакетов); идентификацию микроорганизмов с использованием стандартизированных биохимических микротестов для бактериологического анализатора WalkAway-40/96 (США).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения для выявления ДНК облигатных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex (вирус простого герпеса, ВПГ 1 и 2 типов), Human papillomavirus (вирус папилломы человека, ВПЧ высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59) выполнялась на амплификаторе ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Регистрацию результатов проводили с помощью электрофореза.
Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР РВ) с качественным и количественным определением условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта проводилась с использованием амплификатора ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Подобная тест-система для женщин «Фемофлор» включена в число инновационных технологий по профилю акушерских патологий (решение о выдаче патента «Способ диагностики инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний» от 02.02.2009, приоритетная справка № 2008118641 от 14.05.2008 г.).
Иммуноферментный анализ выполнялся в лаборатории КВД № 19 г.Москвы на тест-системах производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия.
Ультразвуковое исследование предстательной железы проводили по показаниям. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики GE Voluson 730 Pro/Expert).
Уретроскопическое исследование выполнялось по показаниям эндоскопическим видеокомплексом с цветным изображением ВЭ-«МВТ-ЭФА» (Россия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (С. Гланц, 1999). Для изучения качественных признаков использовался непараметрический критерий. Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t –критерия Стьюдента (Рт). Различия считались достоверными, если Рт не превышало критического уровня 0,05 (Рт0,05). Для статистической обработки данных применяли программы Statistica 6,0; Biostat в среде Windows XP, а также использовалось стандартное приложение Excel для Microsoft Office 2003.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
На основании клинико-лабораторных данных все пациенты (n=157; 100%) были разделены на 2 группы. Первую группу – основную (n=137; 87,3%) составили пациенты с клиническими и/или лабораторными признаками уретрита. Вторую - контрольную группу составили мужчины без клинических и лабораторных признаков уретрита (n=20; 12,7%).
75 (47,7%) из 157 пациентов обратились за медицинской помощью с лечебной целью, а 82 (52,2%) обратились с целью профилактического осмотра или были приглашены в качестве половых партнеров женщин.
Большинство обследованных мужчин (n=98) относились к возрастной группе от 21 до 30 лет, то есть наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста и составляли 62,4% от общего числа выявленных больных.
Пик обращаемости практически здоровых мужчин приходится на возраст 31-35 лет (30,0%), что свидетельствует об осознанной ответственности за репродуктивное здоровье. В то же время, мужчины с уретритами, независимо с симптомами или нет, обращаются больше в возрасте 21-25 лет (28,4% и 30,2% соответственно).
Большинство обратившихся мужчин репродуктивного возраста с разнообразными жалобами со стороны мочеполовой системы (40,7%) имели высшее образование, средне-специальное – 40,8% и среднее – 17,0%. Среди лиц контрольной группы высшее и средне-специальное образование имели 90,0% мужчин, которые, посещали врача с мотивировкой «провериться после сомнительных сексуальных контактов», что свидетельствует об информированности мужчин о возможных последствиях для своего здоровья в случае игнорирования средствами профилактики. При анализе профессиональной деятельности было отмечено, что в группе пациентов и с уретритами и среди мужчин из контрольной группы преобладали служащие (31,4% и 40,0%, соответственно).
Семейный статус пациентов основной группы был следующим: женаты – 41 (29,9 %), холосты – 43 (31.4%), разведены – 18 (13,1%). В настоящем исследовании не было выявлено зависимости развития уретрита от семейного статуса пациентов сравниваемых групп (р>0,05).
При анализе анамнестических данных пациентов основной группы и мужчин из контрольной группы установлены факторы риска развития уретрита: количество половых партнеров в течение жизни боле 10 (46,0% и 25,0%, соответственно, р<0,05), отсутствие средств барьерной контрацепции (11,6% и 70,0%, соответственно, р<0,05).
При обследовании пациентов с уретритами наиболее частыми клиническими симптомами являлись жжение в уретре (44,5%), зуд в уретре (37,2%), уретральные выделения (21,2%), а также такие признаки воспалительного процесса, как неприятный запах (10,2%), высыпания на головке или области крайней плоти (9,5%) и рези в уретре – тоже у 9,5% пациентов. У пациентов контрольной группы клинические проявления уретрита не определялись.
Культуральное исследование было проведено 38 (100%) пациентам, из них 29 (76,3 %) были пациентами основной группы, 9 (23,7%) – практически здоровыми мужчинами (контрольная группа).
В большинстве случаев при исследовании отделяемого уретры мужчин репродуктивного возраста с уретритами выделялись аэробные микроорганизмы, рост анаэробных бактерий наблюдался в 13,1% случаев.
Рост условно-патогенной биоты в основной группе мужчин с уретритами (n=29; 100%) в диагностически значимых титрах (>104 КОЕ/мл) был получен почти у половины обследованных пациентов (n=14; 48,3%), из них в 85,7% (n=12) случаев выявлены аэробные микроорганизмы (Enterococcus faecalis, Escherichia coli) в диагностически значимых титрах, рост анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых титрах был получен только у 2 пациентов (14,3%).
При обследовании пациентов контрольной группы (n=9) рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах не был выявлен ни у одного пациента.
Всем мужчинам с уретритами (n=137, 100%) и в контрольной группе (n=20) было проведено исследование методом ПЦР (без количественного определения условно-патогенной биоты) для выявления облигатных патогенов, вызывающих инфекционно-воспалительные процессы в уретре. Анализ результатов с помощью ПЦР выявил наличие облигатных патогенов у 34 (24,8 %) из 137 (100%) обследованных пациентов с уретритами и ни у одного среди контрольной группы.
У 23 (16,8%) пациентов была диагностирована С.trachomatis, из них 12 (52,2%) мужчин имели симптомы проявления уретрита. Инфицирование M.genitalium было выявлено - у 13 (9,5%) пациентов, Trichomonas vaginalis – у 5 (3,6%). Полученные нами результаты отражают показатели встречаемости С. trachomatis и М. genitalium в этиологической структуре инфекционных уретритов, полученных в других исследованиях (Хамаганова И.В., 2011; Jensen J. S. et al., 2008).
Среди пациентов с уретритами (n=137; 100%) методом ПЦР вирусные инфекционные агенты были выявлены у 30 (21,9%) мужчин, в частности, за счет ВПЧ – у 24 (17,5%), ВПГ – у 6 (4,4%), а облигатные бактериальные патогены - у 32 (23,4%) мужчин. Сочетание вирусных и бактериальных инфекционных агентов было выявлено у 20 (14,6%) пациентов.
После проведенного клинико-лабораторного обследования мужчин была выделена группа пациентов с выявленными облигатными патогенами, этиологическая роль которых в развитии уретрита считается доказанной - N. gonorrhoeae, С. Trachomatis, Trichomonas vaginalis. В общей сложности таких пациентов было 34, что составило 24,8 % от числа пациентов с уретритами.
Поскольку многочисленными авторами, как отечественными, так и зарубежными, подробно описаны клинико-лабораторные особенности уретритов, вызванные облигатными патогенами, мы исключили их из группы исследования (n=34).
У 103 (75,2%) пациентов с уретритами репродуктивного возраста облигатные патогены методом ПЦР без количественного определения не были выявлены. Но при этом у этой группы пациентов присутствовали субъективные или объективные признаки уретрита, пациенты предъявляли жалобы и/или имели клиническую симптоматику различной степени выраженности. Следовательно, у 75,2% пациентов были инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой или неинфекционные уретриты. С целью дифференциальной диагностики уретритов у мужчин репродуктивного возраста у этой группы пациентов (n=103; 100%) были проведены исследования методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
У 54 (52,4%) пациентов были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы методом ПЦР в режиме реального времени и они были отнесены к группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой. У 49 (47,6%) пациентов не были обнаружены ни условно-патогенные микроорганизмы, ни облигатные патогенны в диагностически значимых количествах и они были отнесены к группе пациентов с неинфекционными уретритами (рис. 1).
Рис. 1. Распределение мужчин репродуктивного возраста с уретритами в исследуемые группы
При сравнении эффективности выявления инфекционных агентов различными методами лабораторной диагностики у пациентов с уретритами (n=137, 100%) показано, что стандартными методами лабораторной диагностики инфекционные агенты выявлены у 34 (24,8%) пациентов, в то время как методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты – у 73 (53,3%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Эффективность выявления условно-патогенных микроорганизмов различными методами лабораторной диагностики у пациентов с уретритами (n=137, 100%)
| Выявление условно-патогенных микроорганизмов | Стандартные методы | ПЦР в режиме реального времени | ||
| Абс | % | Абс | % | |
| Инфекционный агент выявлен | 34 | 24,8% | 73 | 53,3% |
| Инфекционный агент не выявлен | 103 | 75,2% | 64 | 46,7% |
р<0,05
Как видно из табл. 1, ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты позволяет повысить выявление этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов в 2,1 раза. В качестве дифференциально-диагностического критерия инфекционных и неинфекционных уретритов мужчин репродуктивного возраста нами был выбран метод ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
Нами был использован набор реагентов, производства «ДНК-Технология», Россия, который предусматривает возможность анализа более 30 показателей биоты уретры у мужчин. В урогенитальном тракте мужчин репродуктивного возраста как аэробные, так и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы могут быть причиной патологических процессов, в частности уретритов.
Количественную оценку урогенитальной биоты проводили в абсолютных значениях у пациентов с уретритами репродуктивного возраста,
Абсолютный показатель рассчитывался по номеру цикла в точке пересечения базовой линии при проведении ПЦР в режиме реального времени и соответствовал количеству КОЕ/мл.
При обследовании пациентов с неинфекционными уретритами (n=49, 100%) методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, значения условно-патогенной микрофлоры не превышали значений 104 КОЕ/мл.
При анализе результатов, полученных методом ПЦР в реальном времени, у 54 (52,4%) из 103 обследованных пациентов с уретритами, наблюдалось повышение значений условно-патогенной биоты (более 104 КОЕ/мл).
Рис.2. Этиологическая структура инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой (n=54, 100%)
Как следует из рис.2, у пациентов с повышенным значением условно-патогенной биоты (n=54;100%) доминировали представители анаэробной (n=31; 57,4%) флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spi Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp/Fusobacterium sp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), повышенные значения аэробной флоры {Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) были зарегистрированы лишь в 12 (22,2%) случаях, сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры выявлено у 9 (16,7%) пациентов.
При этом обнаруженные микроорганизмы как моноинфекция определялись лишь в 13 (24,1%) случаях, и, соответственно, у 30 (55,5%) пациентов наблюдалось сочетание 2-х и более условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах.
При сравнении средней (с учетом стандартного отклонения), абсолютных значений результатов ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенных микроорганизмов, группы пациентов и инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой и неинфекционными уретритами, были выявлены различия показателей 95% (р<0,05).
Анализируя полученные результаты значений ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты (рис. 3) в сравнении в двух исследуемых группах, мы можем сделать вывод, что в группе пациентов с неинфекционными уретритами и группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, уровень лактобактерий отличался незначительно. Так, в группе пациентов с неинфекционными уретритами среднее количество Lactobacillus spp. составило - 1,3±0,4, в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой - 1,7±0,5. Количество Enterobacterium sp. в группе пациентов с неинфекционными уретритами было 1,7±0,4, в то время как в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой - в 1,8 раза выше (3,0±0,5) (р<0,05).
Количество Streptococcus spp, Staphylococcus spp.и Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas sp. в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, практически в 2 раза превышало средние показатели у мужчин (р<0,05), что является подтверждением их этиологической значимости в развитии неспецифических уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
Все остальные определяемые показатели в группе пациентов с неинфекционными уретритами (Eubacterium spp., Sneath.spp/ Lept.spp/ Fusobac.spp, Megasph.spp/ Veilon.spp/ Dialistspp, Lachnobac.spp/ Clostridium spp, Mobiluncus spp./ Corynebacter. spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) также были ниже в 2 и более раза аналогичных показателей в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (р<0,05) (рис. 3).
Рис.3. Сравнительные показатели результатов ПЦР РВ с определением условно-патогенной биоты у пациентов с уретритами (n=103)
При широком спектре микроорганизмов, выявленных в исследуемой пробе, метод ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, позволяет определить количественное соотношение содержания выявленных микроорганизмов, что может способствовать внесению коррекции при выборе той или иной схемы терапии.
В возрастных группах до 35 лет соотношения инфекционных уретритов (ИУ), ассоциированных с условно-патогенной биотой, и неинфекционных уретритов (НИУ) у мужчин практически одинаково (47; 87,0% и 37; 75,7% соответственно). В старших возрастных группах, после 35 лет, неинфекционные уретриты у мужчин (5; 9,3%) встречаются достоверно чаще (р<0,001), чем инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой (11; 22,4%). Соответственно, возраст пациентов может служить критерием диагностического поиска.
Доля пациентов с неинфекционными уретритами, использующих презерватив, составила 69,4%, что в 7,5 раза превышало долю мужчин с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (р<0,05). Следовательно, только 5 (9,3%) обследуемых пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, использовали презерватив как средство профилактики ИППП при всех видах секса.
Установлено, что у пациентов с неинфекционными уретритами в анамнезе достоверно чаще встречались инфекции, передаваемые половым путем, по сравнению с пациентами, страдающими уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (хламидийная инфекция у 16 (32,7%) и 10 (18,5%), трихомонадная – у 7 (14,3%) и 3 (5,6%) соответственно) (р<0,05). При этом статистически достоверной разницы в частоте гонококковой инфекции, сифилиса, генитального герпеса, аногенитальных бородавок выявлено не было (рис. 4).
Рис. 4. Распределение ИППП в анамнезе обследованных пациентов с уретритами (n=103, 100%)
У пациентов с инфекционными уретриами, ассоциированными с условно-патогенной биотой и неинфекционными уретритами выявлены эндогенные факторы риска: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (24,1% и 28,6% соответственно), мочевыделительной системы (14,8 и 10,2% соответственно), органов дыхательной системы (1,9% и 4,1%). При этом статистически достоверной разницы в частоте встречаемости хронических заболеваний внутренних органов среди пациентов сравниваемых групп выявлено не было (р>0,05), что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, ассоциированных с условно-патогенной биотой.
Анализируя клинико-анамнестические данные, отмечено, что пациенты с неинфекционным уретритом, достоверно чаще предъявляли жалобы на выделения из уретры (11; 22,4%), чем больные с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (5; 9,3%) (р<0,05). Жалобы на дискомфорт в канале достоверно чаще (р<0,05) предъявляли пациенты с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (4; 7,4%), чем больные с неинфекционным уретритом (1; 2,0%). Жжение в уретре чаще наблюдалось у больных с неинфекционным уретритом (25; 51,0%), чем у пациентов с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (20; 37,0%). Рези в уретре достоверно чаще предъявляли пациенты с неинфекционным уретритом (10; 20,4%), чем больные с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (1; 1,9%) (р<0,05).
Дискомфорт в области промежности наблюдался с одинаковой частотой у пациентов обеих групп. Зуд в уретре чаще наблюдался у пациентов с неинфекционным уретритом (20; 40,8%), чем при уретрите, ассоциированным с условно-патогенной биотой (16, 29,6%). Дизурия у пациентов чаще регистрировалась при неинфекционным уретритом (4; 8,2%), чем при инфекционном уретрите, ассоциированным с УПБ (2; 3,7%) (р<0,05). Неприятный запах достоверно чаще встречался у пациентов с неинфекционными уретритами по сравнению с пациентами с инфекционными уретритами, ассоциированными условно-патогенной биотой – 10 (20,4%) и 2(3,7%) (р<0,05).
Наличие клинической симптоматики в виде гиперемии кожи головки полового члена достоверно чаще отмечалось у пациентов с неинфекционным уретритом (22,4%), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (13,0%). Гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировались у пациентов с неинфекционным уретритом (34,7%), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (22,2%). Налет на головке полового члена так же достоверно чаще наблюдался у пациентов с неинфекционным уретритом (12,2 %), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (5,6 %) (табл. 2).
Таблица 2
Жалобы и клиническая картина у пациентов с уретритами среди мужчин репродуктивного возраста (n=103; 100%)
| Жалобы | ИУ, обусловленные УПБ (n=54) | НИУ (n=49) | Всего (n=103) | |||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Выделения из уретры | 5 | 9,3 | 11 | 22,4** | 16 | 15,5 |
| Дискомфорт в канале | 4 | 7,4* | 1 | 2,0 | 5 | 4,9 |
| Дискомфорт в области промежности | 2 | 3,7 | 2 | 2,1 | 4 | 3,9 |
| Рези в уретре | 1 | 1,9 | 10 | 20,4** | 11 | 10,7 |
| Зуд в уретре | 16 | 29,6 | 20 | 40,8 | 36 | 35,0 |
| Жжение в уретре | 20 | 37,0 | 25 | 51,0 | 45 | 43,7 |
| Дизурия | 2 | 3,7 | 4 | 8,2** | 6 | 5,8 |
| Эректильная дисфункция | 1 | 1,9 | 1 | 2,0 | 2 | 1,9 |
| Неприятный запах | 2 | 3,7 | 10 | 20,4** | 12 | 11,7 |
| Объективные клинические признаки | ||||||
| Гиперемия кожи головки полового члена | 7 | 13,0 | 11 | 22,4 | 18 | 17,5 |
| Гиперемия и отечность губок уретры | 12 | 22,2 | 17 | 34,7 | 29 | 28,2 |
| Выделения из уретры | 6 | 11,1 | 7 | 14,3 | 13 | 12,6 |
| Налет на головке полового члена | 3 | 5,6 | 6 | 12,2** | 9 | 8,7 |
* Различия статистически достоверны в первой группе (р < 0,05).
** Различия статистически достоверны во второй группе (р < 0,05).
Жалобы на выделения из уретры, а также эректильная дисфунция встречались примерно с одинаковой частотой у пациентов обеих групп.
У пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированные с условно-патогенной биотой, и неинфекционными уретритами выделения из уретры были в основном скудные (соответственно 48,1% и 51,0%). Преобладал их серозный характер (у 24,1% и 28,6%) и серозно-гнойный (у 14,8% и 10,2%).
Клиническая картина (выделения из уретры, дискомфорт, зуд, рези в уретре, эректильная дисфункция, неприятный запах) инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, у 50,0% пациентов отсутствовала при наличии жалоб, в 33,3% представлена стертыми клиническими формами заболевания, выраженные клинические симптомы наблюдались у 16,7%. Обратная картина наблюдалась у пациентов с неинфекционными уретритами (22,4%, 30,6%, 49,6% соответственно).
Клинико-анамнестическое обследование у мужчин с уретритами репродуктивного возраста показало, что наибольшее количество жалоб со стороны органов урогенитального тракта предъявляли пациенты с неинфекционными уретритами. А инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой, протекали со стертой клинической симптоматикой, превалировали мало- и асимптомные формы течения (p<0,05).
Анализ стандартных клинических и микроскопических признаков воспаления у пациентов с уретритами показал, что разнообразные жалобы со стороны мочевыделительной системы предъявляли 25 (46,3%) пациента с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, среди пациентов с неинфекционными уретритами - 41(83,7%). Клинические проявления воспалительного процесса так же были выявлены у большего числа пациентов с неинфекционными уретритами - у 28 (57,1%), чем у пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (p<0,05). Микроскопические признаки воспаления были обнаружены у 16 (29,6%) пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, и у 20 (40,8%) пациентов с неинфекционными уретритами (табл. 3).
Неинфекционные уретриты в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, почти в 2 раза чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы, клиническими симптомами, микроскопическими признаками воспаления.
Таблица 3
Сравнительный анализ стандартных клинических и микроскопических признаков воспаления у пациентов с уретритами
| Признаки воспаления | ИУ, ассоциированные с УПБ (n=54) | НИУ (n=49) | ||
| Абс | % | Абс | % | |
| Жалобы + | 25 | 46,3 | 41 | 83,7 |
| Клиника + | 17 | 31,5 | 28 | 57,1 |
| Микроскопия + | 16 | 29,6 | 20 | 40,8 |
р<0,05
Анализ данных уретроскопии показал, что у пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, мягкий инфильтрат уретры обнаруживался (5; 27,8%) достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов с неинфекционными уретритами(1; 6,2%). Нормальное состояние в уретре было выявлено только у пациентов с неинфекционными уретритами (4; 25,0%). Выраженный патологический процесс в виде катарального воспаления одинаково часто встречался в обеих группах пациентов с уретритами. Таким образом, результаты уретроскопии могут косвенно служить дифференциально-диагностическим признаком инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста (рис. 5).
Рис. 5. Результаты уретроскопического исследования пациентов с уретритами (n=34, 100%)
.
На основании результатов проведенного клинико-лабораторного исследования разработан алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, представленный на рис. 6.
Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста
Эффективность применения алгоритма дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста представлена на рис. 7.
Рис. 7. Эффективность применения алгоритма оказания специализированной помощи больным уретритами у мужчин репродуктивного возраста
Как видно из рис. 7, применение алгоритма для дифференциальной диагностики уретритов позволяет повысить эффективность выявления инфекционно-воспалительных процессов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, в уретре в 2,1 раза.
ВЫВОДЫ
1. Неинфекционные уретриты у мужчин старше 35 лет в группе обследованных диагностируются в 3,3 раза чаще, чем инфекционные. Соотношения инфекционных и неинфекционных уретритов практически одинаково у мужчин младше 35 лет. В группе обследования (n=137) инфекционные уретриты выявляются в 1,8 раза чаще, чем неинфекционные (n=88 и n=49 соответственно).
2. Неинфекционные уретриты в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, почти в 2 раза чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы (83,7% и 46,3% соответственно), клиническими симптомами (57,1% и 31,5% соответственно), микроскопическими признаками воспаления (40,8% и 29,6% соответственно).
3. ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты у мужчин с инфекционными уретритами позволяет повысить выявление этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов в 1,9 раза в сравнении со стандартными методами лабораторной диагностики (р<0,05).
4. Методом ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты установлено, что при инфекционном уретрите у 57,4% пациентов достоверно (р<0,05) увеличивается количество анаэробной биоты - более 104 КОЕ/мл, у 22,2% –количество аэробной биоты более 104 КОЕ/мл, у 16,7% наблюдается сочетанная аэробно-анаэробная биота. В 24,1% случаев в диагностически значимом титре (104 КОЕ/мл) был выявлен один условно-патогенный микроорганизм, в 75,5% случаев сочетание двух и более.
5. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, позволяющий повысить эффективность выявления этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с уретритами репродуктивного возраста в 2,1 раза и своевременно обосновать назначение этиологически направленной терапии.
Практические рекомендации
- Своевременная дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста должна проводиться на основании комплексной оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.
- С целью дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста наравне со стандартизованными методами лабораторной диагностики целесообразно применение ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
- Для выбора правильной тактики диагностики и терапии пациентов с уретритами необходимо применять алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Липова Е.В., Болдырева А.С., Чекмарев А.С., Аджар К. Диагностика урогенитальных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у мужчин репродуктивного возраста. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2011. - №3. – С.52-55.
- Абрамова Т.В., Липова Е.В., Аджар К. Клинико-эпидемиологические особенности течения уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе. // Всероссийский междисциплинарный медицинский журнал TERRA MEDICA. – 2011. - №3-4 (66). – С.26-33.
- Липова Е.В., Болдырева А.С., Чекмарев А.С., Тарасенко Г.Н., Аджар К. Диагностика негонококковых уретритов на современном этапе // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. - №1. – С.62-64.
Список использованных сокращений
ВПГ вирус простого герпеса
ВПЧ вирус папилломы человека
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
УПБ условно-патогенная биота
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЦР РВ полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
ПМЯЛ полиморфно-ядерные лейкоциты
УПМ условно-патогенные микроорганизмы
УГТ урогенитальный тракт
КВМ контроль взятия материала
МПС мочеполовая система
HPV human papillomavirus (вирус папилломы человека)
CMV cytomegalovirus (цитомегаловирус)
HVS herpes simplex virus (вирус простого герпеса)
