Острые цереброваскулярные заболевания. факторы риска и подходы к профилактике их развития у больных артериальной гипертензией в работе врачей общей практики и участковых терапевтов

На правах рукописи

ХАСАНОВА

НИНА МИНУВАЛИЕВНА

ОСТРЫЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ИХ РАЗВИТИЯ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РАБОТЕ ВРАЧЕЙ

ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич Одинак Мирослав Михайлович член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и клиникой Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «__»__________2012 г. в __часов на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского,12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___»______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В странах Западной Европы, США, Японии, Австралии за последние 15 лет смертность от острых цереброваскулярных заболеваний снизилась более чем на 50%, продолжая ежегодно снижаться на 3-7%. В настоящее время уровень смертности составляет 0,4-0,6 на 1000 населения, что в 2-3 раза меньше, чем в Российской Федерации (Adams H., Albers G., 2007). В России заболеваемость и смертность от инсульта имеет высокие показатели, что обусловлено высокой распространенностью в российской популяции факторов риска и отсутствием действенной системы профилактики острых цереброваскулярных заболеваний, основанной на эпидемиологических исследованиях (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2007). Сложившаяся ситуация требует участия в проведении программ первичной профилактики прежде всего врачей первичного звена здравоохранения врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2002).

Проведенные многочисленные мультицентровые исследования подтвердили связь повышения уровня артериального давления с увеличением риска возникновение острого цереброваскулярного заболевания (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 2001). Артериальная гипертония в 50-70% является причиной острого цереброваскулярного заболевания. (Луцкий М.А., Чопоров О.Н., Щукина Н.В., 2004). Достоверных различий в частоте выявления артериальной гипертензии (АГ) при разных типах острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено: она составляет при ишемическом инсульте 92,3%, при геморрагическом – 92,6% (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин Н.А. 2006).

В России, начиная с 2002 г., реализуется программа по профилактике и лечению артериальной гипертонии (Постановление Правительства РФ от 1.06.2001 г. №540 с изменениями, внесенными распоряжением Правительства РФ от 21.10.2004 г. №1355-р), которая с 2007 г. входит в состав Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Ее целями является снижение числа сосудистых расстройств головного мозга (цереброваскулярные болезни, включая инсульт) вследствие артериальной гипертонии и снижение смертности от ее осложнений, а также разработка современных медицинских профилактических технологий для групп высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений («Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Российской Федерации». Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 №280).

Основой для разработки научно обоснованных профилактических программ является предварительное изучение эпидемиологии острых цереброваскулярных заболеваний, выявление наиболее значимых факторов риска в каждом конкретном регионе (Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., 2006, Гусев Е.И., Скворцова В.И., Л.В. Стаховская Л.В., 2007).

Цель исследования

Разработать научно обоснованные предложения для создания профилактических программ, проводимых врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях первичного звена здравоохранения на основании изучения эпидемиологии острых цереброваскулярных заболеваний, выявлении факторов риска их развития у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику заболеваемости, смертности, летальности при острых цереброваскулярных заболеваниях у жителей г. Архангельска за период с 2002 по 2008 гг.

2. Определить факторы риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией, проживающих в г. Архангельске.

3. Оценить влияние сезонности на возникновение острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией, проживающих в г. Архангельске.

4. Выявить факторы, независимо влияющие на смертность в остром периоде цереброваскулярных заболеваний, развившихся у больных артериальной гипертензией, проживающих в г. Архангельске.

Научная новизна

Проведение российского пролонгированного регистра острых цереброваскулярных заболеваний в г. Архангельске впервые позволило оценить их основные эпидемиологические характеристики в сопоставлении с другими регионами России. Выявлено, что, несмотря на рост заболеваемости, смертность за исследуемый период снижалась, острые цереброваскуряные заболевания в условиях субарктического региона на примере г. Архангельска развивались преимущественно у больных артериальной гипертензией. На основании изучения факторов риска впервые определены научно обоснованные подходы к формированию групп повышенного риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией в системе первичного звена здравоохранения. Впервые выявлены сезонные закономерности развития различных типов острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией. Впервые определена роль модифицированных факторов риска как независимых предикторов смерти в остром периоде острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией.

Практическая значимость

Сформированы научно обоснованные предложения по формированию групп повышенного риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией, смертностью в остром периоде заболевания для врачей общей практики и участковых терапевтов при проведении профилактических программ воздействия на модифицируемые факторы риска, учитывающих сезонную динамику заболеваний.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором в соответствии с целью и задачами диссертационной работы проведено исследование 4793 человек с острыми цереброваскулярными заболеваниями на основании анализа амбулаторных карт, историй болезни, свидетельств о смерти, заключения аутопсий. Для уточнения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, выявления осложнений, в случае необходимости верификации диагноза острого цереброваскулярного заболевания автор приглашал пациентов на прием или проводил беседу с родственниками пациентов. Результаты тщательно проанализированы и сопоставлены с данными литературы, сформулированы существенные для неврологии научные положения, выводы и практические рекомендации. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичного материала и актами внедрения результатов работы в научно-педагогический процесс Северного государственного медицинского университета и ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства».

Основные положения, выносимые на защиту

1. За семилетний период наблюдения выявлено повышение заболеваемости острыми цереброваскулярными болезнями и снижение смертности и летальности от них у жителей г. Архангельска.

2. Острые цереброваскулярные заболевания у жителей г. Архангельска имеют возрастно-половые особенности, возникают практически только у больных артериальной гипертензией независимо от вида инсульта, имеются сочетания наиболее значимых факторов риска для каждого вида инсульта.

3. Частота встречаемости острых цереброваскулярных заболеваний у жителей Архангельска имеет сезонную динамику, зависящую от вида инсульта.

4. На смертность в первые 28 суток острого цереброваскулярного заболевания у больных артериальной гипертензией, проживающих в г. Архангельске наиболее значимо влияют вид инсульта, возраст, наличие инсульта в анамнезе, фибрилляции предсердий и перенесенный инфаркт миокарда.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической Российско-Норвежской конференции «Реабилитация больного с инсультом» в г. Архангельск в ноябре 2010г., на всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум IV» 23-24 июня 2011г, на 7 конференции врачей общей практики Архангельской области 7 декабря 2010 года.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, кафедры семейной медицины и внутренних болезней Северного государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 журнальных статей в изданиях, определенных Перечнем ВАК РФ, 7 – в материалах семинаров, съездов, конференций с международным участием. В публикациях освещены результаты анализа когортного исследования и принципы формирования групп пациентов для профилактики острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками. Библиография включает 116 отечественных и 116 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено историческое продольное когортное исследование, обозначенное как Регистр мозгового инсульта, выполненное по единым российским стандартам. С 2002 г. по 2008 г. регистр формировался на основании данных трех округов г. Архангельска – Октябрьского, Соломбальского и Северного, общая численность населения которых составляла 150,8 тыс. в 2002 г. и 144,5 тыс. в 2008 г.. Три округа были отобраны случайно с использованием метода выбора конвертов и в совокупности объединяли в себе 43% населения всего города в 2002 г. и 41% в 2008 г., что позволило считать население охваченное регистром репрезентативным для г. Архангельска.

Критерии включения пациентов в исследование: для включения пациента в регистр необходимо, чтобы его состояние соответствовало диагностическим критериям инсульта, и чтобы он постоянно проживал в изучаемом районе. Критерии исключения из исследования: для исключения из исследования явились несоответствие состояния диагностическим критериям инсульта, постоянное проживание не в изучаемом районе.

Выполнено оформление на каждый случай острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) формы регистра мозгового инсульта (по рекомендациям Национальной Ассоциации Борьбы с Инсультами, 2000 г.). Форма содержала паспортные данные, данные о случае возникновения ОНМК включая тип, исход, выполнение компьютерной томографии, наличие факторов риска: артериальной гипертензии, заболеваний сердца, инфаркта миокарда в анамнезе, мерцательной аритмии, сахарного диабета, дислипидемии, стресса (карта исследования предоставлена в приложении 1).

Рис. 1. Алгоритм исследования

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 15 и EpiInfo 6.04d. Для описания частоты инсультов и ее изменения в динамике были использованы показатели заболеваемости и смертности, рассчитанные на 1000 жителей за год.

Смертельными случаями инсульта считали все случаи смерти в первые 28 дней от начала заболевания (по данным протоколов патолого-анатомического вскрытия и врачебного свидетельства о смерти). Также рассчитывался показатель летальности от инсульта, который представлен как процентная доля случаев инсульта, закончившихся летально, относительно всех зарегистрированных случаев инсульта.

Все показатели были рассчитаны с точными биноминальными 95% доверительными интервалами, по которым можно судить о точности выборочных оценок показателей и статистической значимости различий.

Показатели заболеваемости, смертности и летальности специфичные для пола и возраста были рассчитаны для 2002 г. Все население 2002 г. было разбито на 6 возрастных групп: до 29 лет включительно, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше. Данные группы выделены на основании данных Госкомстата, полученных в результате всероссийской переписи населения, проведенной в 2002 г.

Представленные в работе показатели динамики заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями не могут являться стандартизированными по полу и возрасту, по причине отсутствия точных и использования расчетных данных об изменениях половозрастного состава населении в выбранных районах г. Архангельска в течение периода наблюдения.

Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%). Количественные признаки представлены как медиана (первый - третий квартиль). Нормальность распределения количественных признаков определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Для анализа качественных признаков использовались тест 2 Пирсона, точный критерий Фишера. Анализ количественных признаков (распределение отличное от нормального) проводился с использованием U-теста Манна-Уитни. Для оценки относительного риска (Hazard Ratio) развития события (смерти) использовался регрессионный анализ пропорционального риска Кокса (метод форсированного ввода). При проведении множественных попарных сравнений проводилась коррекция критического уровня статистической значимости (поправка Бонферрони). В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).

Для анализа годовой (помесячной) динамики были рассчитаны помесячные интенсивные коэффициенты (заболеваемость МИ на 1000 населения). Для устранения влияния различной продолжительности месяцев (от 28 до 31 дня) на значения помесячных коэффициентов и результаты анализа помесячной динамики был использован метод коррегирования помесячных интенсивных показателей с использованием коррегирующего коэффициента. Для изучения особенностей годовой динамики за многолетний период на основании корригированных показателей помесячной заболеваемости были рассчитаны среднемноголетние помесячные средние показатели заболеваемости с доверительными границами колеблемости при 95% уровне вероятности. Эти показатели были использованы для построения кривой типовой помесячной динамики заболеваемости. Построение кривых типовой помесячной динамики было использовано для анализа сезонных колебаний заболеваемости МИ, а также заболеваемости ИИ, ГИ и САК в отдельности. Кроме того, для каждого месяца были определены индексы сезонных колебаний заболеваемости МИ методом обычных средних и методом отношения фактических данных к двенадцатимесячным цепным средним.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и динамика заболеваемости, смертности, летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения у жителей г. Архангельска за 2002-2008 гг.

Уровень заболеваемости МИ в г. Архангельске вырос с 4,66 (4,32–5,02) в 2002 г. до 5,43 (5,05–5,82) в 2008 г., за счет увеличения доли ишемического инсульта с 2,98 (2,71–3,26) в 2002 г. до 4,41 (4,07–4,76) в 2008 г. При анализе смертности от инсульта за 2002–2008 гг. выявлено ее снижение с 1,76 (1,55–1,98) в 2002 г. до минимального значения 1,25 (1,07–1,45) в 2007-м году за счет снижения смертности от геморрагического инсульта с 0,63 (0,51–0,77), до 0,47 (0,37–0,60) в 2008 г. Анализ летальности от МИ продемонстрировал снижение ее показателя с 37,70 (34,10–41,39) в 2002 г. до минимальных значений 26,09 (22,85–29,53) в 2007 г. с незначительным подъемом до 27,30 (24,20–30,56) в 2008 г. за счет снижения показателя летальности от ишемического инсульта с 24,72 (20,80-28,98) в 2002 г. до 20,41 (17,34–23,75) в 2008 г., от геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния. В первом случае максимальная летальность наблюдалась в 2004 г. – 73,81 (57,96–86,14). К 2008 г. летальность от геморрагического инсульта снизилась до 59,13 (49,57–68,21). Максимальный показатель летальности от субарахноидального кровоизлияния 73,33 (44,90–92,21) был зарегистрирован в 2002 г. и к 2008 г. он снизился до 41,18 (18,44–67,08).

Мы сопоставили данные полученные при работе регистра инсульта по г. Архангельску с аналогичными показателями в географически близко расположенных регионах. В городах Вологде, Сыктывкаре, Санкт-Петербурге также проводились исследования по единой методике «Регистра инсульта».

В г. Вологда в 2001 г. частота острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составила 3,08 на 1 000 жителей (Банщиков Г.Т., 2009). Как видим, несмотря на географическую близость Вологды к Архангельску, заболеваемость ОНМК в нем имеет более низкие значения.

При сравнении частоты, характера и исходов МИ у жителей Республики Коми в 2008 г. с данными регистра г. Архангельска выявлено, что заболеваемость в целом по Республике Коми составила 2,4 случая на 1 000 населения, что практически в два раза ниже, чем в г. Архангельске. Смертность от церебрального инсульта в регионе за изучаемый период была в 5,5 раза ниже по сравнению с г. Архангельском и составила 0,26 на 1 000 населения. Летальность от МИ в республике, равная 27,9 % (Сахаров В.Ю.Б 2007), была близка к значению этого показателя в г. Архангельске. Таким образом, по сравнению с Республикой Коми г. Архангельск является регионом с более высоким уровнем заболеваемости и смертности от инсульта.

По данным эпидемиологического регистра инсульта в Пушкинском районе г. Санкт-Петербурга, уровень заболеваемости составил 5,04 на 1 000 населения, уровень смертности 2,18 на 1 000 жителей (Ковальчук В.В., 2006), что сопоставимо с результатами исследования в городе Архангельске.

Уровень летальности при ОНМК и тенденция к его снижению оказались сопоставимы с данными других локальных исследований, проведенных в городах, расположенных на территории Европейского Севера Российской Федерации.

По данным исследования, проведенного в Архангельской области в 1987–1988 гг. (Пащенко Г.С., 1989), заболеваемость инсультом в те годы в г. Архангельске составила 3,1 на 1 000 населения. Таким образом, регистр мозгового инсульта, организованный в 2002–2008 гг., выявил увеличение заболеваемости до 4,66 (4,32–5,02) в 2002 г. и до 5,43 (5,05–5,82) в 2008 г.

Проведение пролонгированного регистра в г. Архангельске впервые позволило оценить основные эпидемиологические характеристики инсульта в динамике. Подобные исследования ранее не выполнялись в регионах, приравненных к Крайнему Северу. Полученные данные свидетельствуют о значительно более высоких показателях заболеваемости МИ в г. Архангельске по сравнению с другими городами на территории Европейского Севера, что может быть обусловлено негативным воздействием климатических и иных условий исследуемого региона на организм человека. Уровень летальности оказался сопоставимым с другими локальными исследованиями, проведенными в городах, расположенных на территории Европейского Севера Российской Федерации, однако длительное проведение Регистра позволяет оценить динамику показателей во времени, что позитивно отражается на понимании динамики процесса в отличии от «точечных» исследований, которые не учитывают возможные колебания показателей. Так в нашем исследовании значительные отклонения от средних значений имеют данные, полученные в 2004 г.

Роль гипертонической болезни и других факторов риска в возникновении острых цереброваскулярных заболеваний у жителей г. Архангельска

Анализ встречаемости факторов риска МИ среди его различных подтипов (табл.1) показал, что артериальная гипертензия у больных ГИ встречалась статистически значимо чаще, чем у больных с САК (p < 0,017). Распространенность АГ среди пациентов с ИИ составила 99,1 %.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с АГ и без нее

Признак	Вся группа (n=4324)	Пациенты с АГ (n1=4287)	Пациенты без АГ (n2=37)	р*
Вид инсульта: Ишемический Геморрагический Субарахноидальное кровоизлияние	3386 (78,3) 831 (19,2) 107 (2,5)	3356 (78,3) 828 (19,3) 103 (2,4)	30 (81,1) 3 (8,1) 4 (10,8)	12,91 (2); 0,002
Пол, муж. (n1=4285; n2=37)	2084 (48,2)	2066 (48,2)	18 (48,6)	0,01 (1); 0,958
Исход на 28 сут., умер (n1=4272; n2=37)	1222 (28,4)	1213 (28,4)	9 (24,3)	0,30 (1); 0,584

Примечания. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%). * критерий 2 Пирсона (число степеней свободы); двусторонний уровень значимости (р)

Встречаемость заболеваний сердца была самой высокой в группе ИИ (p < 0,001), ниже – в группе ГИ (p < 0,001) и самой низкой – менее чем у половины больных – в группе САК. Такая же тенденция наблюдается и в случае инфаркта миокарда в анамнезе (p < 0,001). ФП значительно чаще регистрировалась среди пациентов с ИИ (p < 0,001), в то время как среди пациентов с ГИ и САК – примерно в 5 % случаях. СД также чаще встречался в группе ИИ – 15,7 % (p < 0,001) (табл. 2).

Сравнение мужчин и женщин выявило, что встречаемость АГ среди них статистически значимо не отличалась. Все остальные заболевания были более распространенны среди женщин: болезни сердца составили 85,8 % против 76,7 % у мужчин (p < 0,001); ИМ – 36,2 и 31,6 % соответственно (p = 0,003); ФП – 25,9 и 15,5 % (p < 0,001); СД – 17,5 и 10,0 % (p < 0,001).

При анализе групп пациентов, выживших и умерших в течение острого периода, было выявлено, что средний возраст среди выживших составил 67,0 (58,0–74,0) года, среди умерших 69,0 (58,0–77,0) года (р < 0,001). Среди выживших пациентов мужчин было больше, чем среди умерших, – 50,4 и 44,3 % соответственно (р < 0,001). По подтипам инсульта распределение между группами оказалось следующим: в группе выживших ИИ встречался у 2 771 человек (87,6 %), тогда как в группе погибших – у 696 (54,7 %) (р < 0,001). Следующим по частоте встречаемости был ГИ: 338 человек (10,7 %) и 514 (40,4 %) среди выживших и умерших соответственно (р < 0,0010 ) и наиболее редкий – САК: 53 (1,7 %) и 62 (4,9 %) (р < 0,001).

Среди выживших от инсульта в течение острого периода АГ зарегистрирована в 99,1 % случаев, среди умерших – в 99,3 % случаев (р = 0,584). Группы также не различались по частоте встречаемости заболеваний сердца: 2 254 человека (81,0 %) среди выживших и 886 (82,6 %) среди погибших (р = 0,258) и СД: 367 (13,4 %) и 160 (15,2 %) соответственно (р = 0,144). Различия между группами получены при изучении наличия инсульта в анамнезе: в группе выживших этот показатель равен 701 (22,6 %), в группе умерших – 357 (29,8 %) (р < 0,001). Статистически значимо данные группы различались также по наличию ИМ в анамнезе: в группе выживших данный показатель составил 885 (32,1 %), в группе умерших – 410 (38,8 %) пациентов (р < 0,001) и по наличию МА: 558 (19,6 %) и 262 (24,1 %) соответственно (р = 0,002).

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов регистра с различными видами

инсульта, абс. (%)

Сопутствующая патология	Вся группа (n=4451)	Вид инсульта			р*
		ИИ (n1=3482)	ГИ (n2=854)	САК (n3=115)
АГ (n1=3386; n2=831; n3=107)	4287 (99,1)	3356 (99,1)	828 (99,6)	103 (96,3)	12,91 (2); 0,002c
Заболевания сердца (n1=3077; n2=699; n3=94)	3150 (81,4)	2626 (85,3)	482 (69,0)	42 (44,7)	186,77 (2); <0,001а, b, c
ФП (n1=3128; n2=719; n3=96)	824 (20,9)	780 (24,9)	39 (5,4)	5 (5,2)	149,30 (2); <0,001а, b
ИМ (n1=3034; n2=701; n3=92)	1299 (33,9)	1169 (38,5)	123 (17,5)	7 (7,6)	140,98 (2); <0,001а, b, c
СД (n1=3034; n2=701; n3=92)	528 (13,9)	472 (15,7)	49 (7,0)	7 (7,3)	39,70 (2); <0,001а

Примечания: * – критерий 2 Пирсона (число степеней свободы); двусторонний уровень значимости (р). Различия значимы (при критическом уровне значимости р < 0,017): а – между ишемическим и геморрагическим инсультами; b – между ишемическим и субарахноидальным; с – между геморрагическим и субарахноидальным

Распространенность таких факторов риска МИ, как дислипидемия (р = 0,183) и курение (р = 0,128), в группах не отличалась и составила во всей когорте 68,1 и 66,3 % соответственно. Стресс чаще встречался среди умерших, чем среди выживших: 112 (33,2 %) и 260 (27,3 %) соответственно (р = 0,039). Результатами проведенного исследования явились выявленные различия вклада модифицированных факторов риска в развитие ИИ, ГИ и САК у жителей г. Архангельска. Наиболее часто фактором риска в возникновении МИ является наличие ИМ в анамнезе, в применении к ИИ – наличие ФП и СД, для ГИ и САК – АГ (статистически значимо чаще в группе ГИ), причем все изучаемые факторы риска у всех больных статистически значимо чаще встречаются в группе женщин. Учитывая различия в климатических условиях, территории России разнятся по вкладу ФР в развитие МИ, что делает «точечные» исследования максимально актуальными. Так, при сравнении частоты встречаемости ССЗ у пациентов с МИ среди городов России, в которых проводился регистр МИ (данные анализа 2001–2002 годов), город Архангельск лидирует по распространенности АГ, встречаемости заболеваний сердца и ИМ в анамнезе. Таким образом, несомненным преимуществом проведенного нами исследования является его продолжительность и выявление территориальных особенностей вклада отдельных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в возникновение МИ. Результаты анализа эпидемиологического материала 2002–2008 гг. продемонстрировали значимое увеличение вклада АГ в возникновение МИ, особенно ИИ, по сравнению с данными исследования 1989 году.

Предикторы смертельных исходов для больных с острыми цереброваскулярными заболеваниями и их связь с факторами риска мозгового инсульта

По результатам многомерной модели пропорционального риска Кокса наиболее влияющими на смертность от острых цереброваскулярных болезней заболеваниями в группе мужчин являются вид инсульта: ГИ 5,48 (4,44-6,76); САК 5,48 (3,54-8,48); инсульт в анамнезе 1,67 (1,35-2,07). Такие же результаты получены при анализе группы больных до 70 лет: вид инсульта: ГИ 5,23 (4,28-6,40), САК 4,86 (3,30-7,15) и инсульт в анамнезе 1,69 (1,37-2,08). У женщин при аналогичном анализе выявлено, что факторами, независимо влияющими на риск смерти являются: возраст старше 70 лет 1,62 (1,34-1,96); вид инсульта: ГИ 4,43 (3,62-5,43), САК 3,56 (2,21-5,74).

В группе больных старше 70 лет на риск смерти в острый период инсульта влияют: вид инсульта: ГИ 4,56 (3,68-5,65); САК 3,96 (2,16-7,26). Достоверного влияния СД, ДЛ, курения и стресса не выявлено. Также в популяции жителей г. Архангельска отличительной особенностью оказалось положительное независимое влияние принадлежности к мужскому полу на выживаемость в группе пациентов старше 70 лет.

При построении многофакторной модели наиболее сильными независимыми предикторами смерти в остром периоде МИ были ГИ и САК, возраст более 70 лет, инсульт в анамнезе, наличие МА и перенесенный ИМ. При этом многомерный регрессионный анализ в группе мужчин взаимосвязи не выживаемости в остром периоде МИ с МА и перенесенным ИМ не выявил. Также в популяции жителей г. Архангельска отличительной особенностью оказалось положительное независимое влияние принадлежности к мужскому полу на выживаемость в группе пациентов старше 70 лет. Выявлено, что СД не является предиктором смерти от МИ, что может быть связано с эффективным наблюдением за данной группой пациентов.

Сезонные изменения частоты развития острых нарушений мозгового кровообращения у жителей города Архангельска

Анализируя среднемноголетнюю помесячную спорадическую заболеваемость МИ в городе Архангельске, выявлено, что максимальные значения зарегистрированы в феврале 0,40 (0,34-0,47), марте 0,40 (0,36-0,46), ноябре 0,40 (0,28-0,47) на 1000 населения, минимальный уровень зарегистрирован в августе 0,36 (0,29-0,44) на 1000 населения. При этом среднемноголетний помесячный уровень спорадической заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ) за период исследования (2002-2008 гг.) не продемонстрировал значимых колебаний, в зависимости от месяца возникновения инсульта. Минимальный уровень зарегистрирован в мае 0,27 (0,21-0,33), наибольший в июле 0,30 (0,28-0,34) на 1000 населения. Значения аналогичного показателя для спорадической заболеваемости геморрагическим инсультом (ГИ) разнились более значимо: так, уровень повышался в январе до 0,08 (0,03-0,12); апреле 0,07 (0,03-0,11); сентябре 0,07 (0,04-0,11) на 1000 населения. Самая низкая заболеваемость ГИ наблюдалась в июне 0,05 (0,02-0,08) и июле 0,04 (0,01-0,08) на 1000 населения. Среднемноголетняя помесячная спорадическая заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием (САК) в г.Архангельске была максимальной в феврале 0,01 (0,00-0,02), марте 0,01 (0,004-0,02), июне 0,015 (0,00-0,03) на 1000 населения и в декабре 0,01 (0,00-0,02) на 1000 населения. В остальные месяцы года заболеваемость САК была представлена равномерно

Индексы сезонных колебаний заболеваемости МИ в г. Архангельске за 2002-2008 гг. продемонстрировали, что уровень, превышающий 100%, зарегистрированы в феврале (103%), марте (104%) и октябре (104%). Значимое повышение индекса сезонности для САК в г.Архангельске выявлено в марте (130% ), июне (151%), декабре (132%), для ГИ в августе (123%), сентябре (130%).

Также, в мире проведено достаточное количество локальных исследований, анализирующих влияние экзогенных факторов на частоту возникновения МИ. Полученные результаты имеют значимые различия, что позволяет высказать гипотезу об отсутствии универсального внешнего триггера и практической ценности продолжения исследований, особенно в регионах с высоким уровнем заболеваемости МИ, к которым относится г. Архангельск. В большинстве исследований проведенных в мире, выявлено увеличение заболеваемости МИ в зимне-весенний период.

Анализ эпидемиологического исследования, проведенного в Российской Федерации, выявил наличие сезонных колебаний частоты случаев инсульта в 2001 и 2002 гг. Количество острых нарушений мозгового кровообращения было минимальным в феврале и августе, максимальным - в апреле (2001 г.) - мае (2002 г.) и октябре-декабре, что может быть использовано для адекватного планирования и перераспределения ресурсов системы оказания медицинской помощи. Эпидемиологические показатели не зависели от географического расположения территорий исследования. Все обсуждаемые исследования проведенные в России, были проведены в короткие сроки (в течении 1 или 2 лет), данные нашего исследования анализируют 7-ми летний период.

ВЫВОДЫ

1. Острые цереброваскулярные заболевания у жителей Архангельска возникают в 99% у больных артериальной гипертензией (99,1% у больных ишемическим инсультом; 99,6% при геморрагическом инсульте; 99,3% при субарахноидальном кровоизлиянии). Полученные данные свидетельствуют о негативном воздействии климатических и иных условий региона на организм человека.
2. Ишемический инсульт в 25% случаев возникает у больных фибрилляцией предсердий, в 39% случаев у больных перенесших инфаркт миокарда в анамнезе. Выявлено статистически значимое влияние данных факторов риска на подгруппу женщин; пик заболеваемости среди мужчин отмечен в 60-64 летнем возрасте, среди женщин в возрасте 65-69 лет;
3. Повышение сезонных индексов развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных артериальной гипертензией в г. Архангельске выявлены для геморрагического инсульта в сентябре (130%), августе (123%), для субарахноидального кровоизлияния в июне (151%), декабре и марте (130%), что отличается от аналогичных показателей, полученных в других исследованиях.
4. Независимыми предикторами смерти в течение первых 28 суток у мужчин являлись геморрагический инсульт (ОР = 5,48; 95 % ДИ 4,44–6,76; р < 0,001) и субарахноидальное кровоизлияние (ОР = 5,48; 95 % ДИ 3,54–8,48; р < 0,001), а также возраст 70 лет и старше (ОР = 1,43; 95 % ДИ 1,16–1,76; р = 0,001) и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОР = 1,67; 95 % ДИ 1,35–2,07; р < 0,001). В группе пациентов до 70 лет при многофакторном анализе помимо перечисленных выше предикторов, значимыми были инфаркт миокарда в анамнезе (ОР = 1,35; 95 % ДИ 1,01–1,82; р = 0,047) и фибрилляция предсердий (ОР = 1,42; 95 % ДИ 1,12–1,80; р = 0,004).
5. Уровень заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями в Архангельске вырос с 4,66 (4,32–5,02) в 2002 году до 5,43 (5,05–5,82) в 2008-м, за счет увеличения доли ишемического инсульта с 2,98 (2,71–3,26) в 2002 году до 4,41 (4,07–4,76) в 2008-м, превышая значения заболеваемости для России в целом. Смертность и летальность от инсульта за 2002–2008 годы снизилась с 1,76 (1,55–1,98) в 2002 году до 1,25 (1,07–1,45) в 2007-м году за счет снижения смертности от геморрагического инсульта с 0,63 (0,51–0,77), до 0,47 (0,37–0,60) в 2008 и показателя летальности от ишемического инсульта с 24,72 (20,80-28,98) в 2002 году до 20,41 (17,34–23,75) в 2008 году, что обусловлено проведенными мероприятиями в регионе по совершенствованию оказания помощи больным с инсультами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровень заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями в городе Архангельске превышает значения для России в целом, что следует учитывать при ведении пациентов, имеющих факторы риска.
2. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска в возникновении острых цереброваскулярных заболеваний у жителей города Архангельска, для снижения заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями следует достигать целевых значений цифр артериального давления у данной группы больных.
3. Максимально угрожаемы по возникновению острых цереброваскулярных заболеваний больные артериальной гипертензией мужчины: 50-64 летнего возраста, с акцентом на группу 60-64 летних пациентов; женщины – 65 лет и старше;
4. Пациенты, особенно женщины, имеющие артериальную гипертензию (и/или) фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе угрожаемы по развитию острых цереброваскулярных заболеваний: причем лица с артериальной гипертензией – угрожаемы по развитию геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния; лица с артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, сахарным диабетом, инфарктом миокарда в анамнезе - по развитию ишемического инсульта;
5. Необходимо учитывать сезонную динамику развития различных видов острых цереброваскулярных заболеваний: для геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния это март, июнь, август, декабрь. Для группы всех инсультов - февраль, март, октябрь. Это является предпосылкой для планирования организации помощи данным больным.
6. Учитывая независимый риск смерти в острый период инсульта в группе лиц старше 70 летнего возраста, с артериальной гипертензией (и/или) фибрилляцией предсердий; инфарктом миокарда и/или инсультом в анамнезе – результаты применяемой программы профилактики должны контролироваться особенно тщательно у женщин.
7. Полученные результаты демонстрируют необходимость открытия кабинетов цереброваскулярной патологии в первичном звене здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хасанова, Н.М. Отчет по работе Регистра Инсульта на территории г. Архангельска за 2001 г. / Н. М. Хасанова, М. Р. Колыгина // Бюл. СГМУ. – 2003. – № 1. – С. 119.
2. Хасанова, Н.М. Принципы лечения ишемической болезни головного мозга / М. Р. Колыгина, Н. М. Хасанова // Бюл. СГМУ. – 2003. – № 1. – С. 47–48.
3. Хасанова, Н.М. Роль экологических и социально-бытовых факторов в развитии сосудистых заболеваний ЦНС / Н. М. Хасанова, А. И. Волосевич, М. Р. Колыгина // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. – 2003. – Вып. 3. – С. 140.
4. Хасанова, Н.М. Актуальность вопроса и некоторые аспекты факторов риска инсульта в условиях Европейского Севера / Н. М. Хасанова // Бюл. СГМУ. – 2004. – № 1. – С. 263–265.
5. Хасанова, Н.М. Эпидемиология инсульта в условиях Европейского Севера по данным Регистра Инсульта / Н. М. Хасанова // Бюл. СГМУ. – 2004. – № 2. – С. 206–208.
6. Хасанова, Н.М. Вопросы вторичной профилактики у пациентов после системного тромболизиса / В. В. Попов, Н. М. Хасанова, Е. А. Маурина // Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения: формирование принципов здорового образа жизни, профилактика, ранняя диагностика, эффективная фармакотерапия: Сб. ст. I конгр. врач. первичного звена здравоохр. Юга Рос. VI конф. врач. общ. прак.(семейных врачей) Юга Рос. – Ростов н/Д., 2010. – С. 209–210.
7. Хасанова, Н.М. Отдаленные результаты применения системного тромболизиса при инсульте в г. Архангельске / Н. М. Хасанова // Бюл. СГМУ. – 2010. – № 2. – С. 119–120.
8. Хасанова, Н.М. Проблема судорожных состояний в «скоропомощном» неврологическом стационаре / Н. М. Хасанова, Е. А. Маурина // Образование и наука: ступени развития: Материалы регион. молодеж. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2011. – С. 296–298.
9. Хасанова, Н.М. Распространенность и динамика заболеваемости, смертности, летальности при острых цереброваскулярных заболеваниях у жителей Архангельска / В. В. Попов, Н. М. Хасанова, Е. Е. Шарашова и соавт. // Экол. чел. – 2011. – № 7. – С. 48–54.
10. Хасанова, Н.М. Сезонные изменения частоты развития мозгового инсульта у жителей г. Архангельска / Н. М. Хасанова, В. В. Попов, Е. Е. Шарашова // Экол. чел. – 2011. – № 10. – С. 53–58.
11. Хасанова, Н.М. Факторы риска инсульта и их влияние на 28-дневную выживаемость пациентов / Н. М. Хасанова, В. В. Попов, Е. Е. Шарашова // Экол. чел. – 2011. – № 8. – С. 25–32.