Клинико-генетические критерии прогноза различных вариантов течения болезни крона
На правах рукописи
СЕМЕНОВ
НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНИ КРОНА
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович
доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «____»__________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82)
Автореферат разослан «_____» _________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М. Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальность исследования.
Болезнь Крона (БК), относящаяся к группе хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), является социально значимой проблемой современной медицины. Это обусловлено ростом заболеваемости БК, трудностью диагностики, лечения, профилактики, большими экономическими затратами, потерей трудоспособности в молодом и зрелом возрасте, инвалидизацией и сложностью социальной реабилитации больных и т.д.
Несмотря на несомненные успехи достигнутые в понимании этиологии и патогенеза заболевания на субклеточном, клеточном, органном, организменном уровнях, остается еще множество нерешенных вопросов и дискуссионных проблем. На сегодняшний день в литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся клинических проявлений заболевания, а также последовательных этапов диагностики. Однако, мало изученными остаются прогностические критерии дальнейшего течения заболевания: какие пациенты подвержены риску развития осложненных форм БК.
В последние годы в научной литературе делается акцент на значительную или даже преобладающую роль наследственных факторов в развитии БК или, по крайней мере, наследственной предрасположенности к их возникновению при воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды или нарушении регуляции иммунного ответа. Hygot J. et al. (2001) и Oruga Y. et al. (2001) высказали гипотезу, что ВЗК представляет собой генетически детерминированную патологическую реакцию организма человека на собственную кишечную микрофлору, в частности, на компоненты бактериальных клеток.
Случаи семейных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника, в частности БК, стимулировали серию работ по выявлению сцепления этого заболевания с определенными генными локусами.
Изучение особенностей клинических проявлений, лабораторно-инструментальных данных, а также генотипических фенотипических соотношений у больных с ВЗК играет важную роль с точки зрения прогноза заболевания. Это позволит предвидеть характер его течения, проводить профилактику возможных осложнений, а также прогнозировать риск развития заболевания у близких родственников.
Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных вариантов течения БК поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза данной патологии кишечника, оптимизировать методы диагностики, и профилактики болезни. Приблизиться к пониманию вопроса: какие пациенты нуждаются в терапии «Step –up», а какие в терапии «Step-down».
Цель исследования
Определить прогностическое значение клинических особенностей и генетических детерминант у больных с различными вариантами течения болезни Крона.
Задачи исследования
1. Выявить клинические прогностические критерии развития различных вариантов течения заболевания.
2. Определить частоту мутаций NOD2/CARD15 и TNF- генов среди пациентов с различными вариантами течения заболевания.
3. Изучить связь мутаций NOD2/CARD15 гена и гена TNF- с клиническими проявлениями болезни Крона.
4. Оценить прогностическую роль генетических факторов в развитии болезни Крона и ее неблагоприятных вариантов течения.
Основные положения выносимые на защиту
- Прогностическими критериями развития неблагоприятных вариантов течения БК являются: женский пол, увеличение СОЭ в анамнезе и на
момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и «смазанности» сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.
- Полиморфизмы генов NOD2/CARD15 и TNF- имеют значимость в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
- Наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF- можно рассматривать в качестве факторов риска развития БК и ее неблагоприятных вариантов течения.
Научная новизна
Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания. Впервые проведен анализ клинической картины при различных вариантах течения заболевания в зависимости от генетических полиморфизмов. Впервые определена частота и доказана значимость полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF- у пациентов с различными вариантами течения болезни Кона, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Практическая значимость работы
Установлены клинико-генетические особенности различных вариантов течения БК у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания.
Показана целесообразность обследования пациентов на наличие генетических полиморфизмов в повседневной клинической практике, не только
с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных вариантов течения, но и с целью выбора оптимальной терапевтической стратегии.
Внедрен в работу учреждений практического здравоохранения метод обследования пациентов на наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF-.
Внедрение результатов работы
Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры гастроэнтерологии и диетологии МАПО, лечебно-диагностическую работу городской больницы № 31 Санкт-Петербурга.
Апробация результатов работы
Результаты диссертационного исследования доложены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).
Вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало отбор пациентов, их клиническое обследование, проведение молекулярно-генетических исследований, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) – 2 работы: 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки», 1 статья в журнале «Медицинская генетика».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов клинического и молекулярно-генетического обследования,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 13 отечественных и 211 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 5 схемами и 42 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования. Обследовано 98 больных с различными вариантами течения болезни Крона. Группу исследования составили преимущественно женщины – 60 человек (61,2%), мужчин было 38 человек (38,8%). Возраст обследуемых больных был от 18 до 67 лет, средний возраст составил 34,12±1,02 года.
В зависимости от вариантов течения заболевания пациенты были распределены на 3 основные группы: воспалительная форма, внутри которой выделены пациенты с длительностью заболевания менее 5 и более 5 лет; стриктурирующая форма, пенетрирующая форма.
Для стандартизации результатов молекулярно-генетических исследований была создана группа контроля состоящая из 118 человек проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и соответствующая популяционной выборке.
Кроме того, все пациенты были распределены в группы в зависимости от индекса активности БК (ИАБК) по W.Best, (1976). ИАБК подсчитывался путем суммирования факторов, определявшихся в течение недели. Индекс ниже 150 баллов свидетельствует о низкой активности заболевания; 150-450 – о среднетяжелой активности; выше 450 баллов – о тяжелой активности.
Все больные прошли полное клиническое обследование, включая лабораторные и инструментальные исследования. В последующем осуществлялось проспективное наблюдение, в процессе которого изучался характер клинического течения заболевания, регистрировались его осложнения и исходы. Эти представления об индивидуальных закономерностях стабилизации или прогрессирования патологического процесса, особенностях его развития позволили провести ретроспективный анализ всего комплекса обследования больных на предыдущих этапах специализированной гастроэнтерологической помощи.
Для исключения инфекционного характера поражения желудочно-кишечного тракта проводилась РНГА с сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумом; ПЦР на иерсиниоз и туберкулез.
Молекулярно-генетические исследования, проводившиеся в лаборатории пренатальной диагностики на базе НИИ Акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург, включали в себя ПЦР/ПДРФ анализ частоты аллелей для полиморфных вариантов гена TNFA (-238G/A и -308G/A) и гена NOD2/CARD15 (InsC3020, Gly908Arg, Arg702Trp).
После экстракции геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови, проводилась ПЦР с помощью олигонуклеотидных праймеров с последующей амплификацией на программируемом термоциклере фирмы «ДНК-технология» (Москва)
Продукты рестрикции проверяли методом электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) и визуализировали после окраски этидиум-бромидом в проходящем ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «Macrovue» («Pharmacia LKB», Великобритания) и фотографировали в системе видео-гель-документации («Vilber Lourmat»).
Для получения информации о структурном и морфологическом состоянии желудочно-кишечного тракта проводились ФГДС, ФКС с досмотром подвздошной кишки с многозональной биопсией и морфологическое исследование биоптатов. Для досмотра тонкой кишки применялся рентгенологический метод диагностики (пассаж бария по желудочно-кишечному тракту; энтерография).
Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных – “Statgrafics – 3.0”. Данные считались статистически значимыми при значении р<0,05.
Относительный риск (OR) развития заболевания при определенном генотипе рассчитывали по стандартной формуле OR=a/b x d/c, где a и b количество больных имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно, и c и d количество человек в контрольной группе имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно. OR указан с 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным с использованием точного метода Фишера. Границы доверительного интервала вычисляли по формулам ORmin= OR(1-1,96/ 2) и ORmax= OR(1+1,96/ 2) Значение OR, применительно к нашим данным, показывает во сколько раз выше вероятность иметь заболевание при наличии определенного генотипа.
Результаты собственных исследований. Проведенная нами комплексная оценка клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологических и молекулярно-генетических показателей позволила выделить ряд особенностей присущих воспалительной, пенетрирующей и сриктурирующей формам БК. Так, на основе анализа частоты различных вариантов БК у женщин и мужчин выяснилось, что у женщин значительно чаще встречается пенетрирующая форма заболевания по сравнению с мужчинами (81,2% против 18,7%, соответственно, p<0,05) и имеется тенденция к увеличению частоты стриктурирующей формы по сравнению с мужчинами (63,6% против 36,3%, соответственно, p=0,06). Исходя из полученных данных, можно предположить, что у женщин заболевание протекает более агрессивно, чем у мужчин. А женский пол может сам по себе являться прогностическим фактором развития более тяжелых форм БК.
В результате анализа лабораторных данных в анамнезе и в ходе обследования выявлено, что более тяжелые формы заболевания достоверно чаще развиваются у пациентов при сочетании увеличенного СОЭ как в анамнезе, так и при обследовании, чем у пациентов при сочетании увеличенного СОЭ в анамнезе и нормальным показателем при обследовании, а также у пациентов при сочетании нормальных показателей СОЭ в анамнезе и увеличении при обследовании (59,2% против 16,7% и 20,0%, соответственно, при р<0,001). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов увеличение показателя СОЭ в анамнезе и в ходе обследования (в период прогрессии БК) в 3,55 раза повышает риск развития более тяжелых форм заболевания (OR=3,55). Вероятно, это можно объяснить более агрессивным течением заболевания в анамнезе у этой категории пациентов с формированием в последующем осложненных форм БК.
Согласно современным взглядам, одним из ведущих и доказанных факторов риска в развитии БК является курение [Katschinski B. et al., 1989; Cottone M. et al., 1994; Thomas G. et al., 1998; Hugot J. et al., 1999; Г.Адлер, 2001; Danese S. et al., 2004]. По данным P. Persson, (1990) риск развития БК у курящих пациентов находится в пределах 1,33 – 4,99 по сравнению с не курящими. Однако, на сегодняшний день этиопатогенетическая роль курения в возникновении БК остается до конца не изученной.
50% среди обследованных пациентов составили лица курящие или курившие ранее. Проведенный анализ влияния курения пациентов на характер течения заболевания показал, что при пенетрирующей и стриктурирующей форме достоверно чаще встречались курящие и бросившие курить пациенты, чем при воспалительной форме менее 5 и более 5 лет (31,2%; 37,5% и 36,4%; 45,4% против 17,6%; 0% и 9,3%; 30,2%, соответственно, при р<0,05). При более тяжелых вариантах течения БК было достоверно больше курящих пациентов, чем не курящих (65,0% против 18,4%, соответственно, при p<0,001).
С целью оценки прогностической значимости курения произведен расчет относительного риска развития более тяжелых форм течения заболевания (пенетрирующей и стриктурирующей форм) у курящих пациентов, который оказался в 3,5 раза выше, чем у не курящих пациентов (95% ДИ: 2,06,0). Нами было показано, что в анамнезе у курящих пациентов достоверно чаще встречались анемия и парапроктиты (р<0,05), а также отмечалась тенденция к увеличению числа лейкоцитов и СОЭ (р=0,07).
Таким образом, с учетом этих сведений, можно считать, что курение является не только фактором риска развития БК, но и фактором, способствующим более активному течению воспалительного процесса при БК и дальнейшему прогрессированию заболевания.
Приблизительно у 20-60% пациентов с БК обнаруживаются перианальные поражения [Г.Адлер, 2001; Гребенев А.Л. с соавт., 1994] и зачастую они появляются не только в момент разгара заболевания, но и могут быть первыми клиническими проявлениями БК и даже на несколько лет предшествовать абдоминальным симптомам заболевания [Г.Адлер, 2001].
Частота перианальных поражений среди обследованных пациентов составила 54 %. Было выявлено, что анальные трещины чаще встречались при длительном течении воспалительной формы и стриктурирующей форме по сравнению с воспалительной формой длительностью менее 5 лет и пенетрирующей формой 11,6% и 18,2% против 5,9% и 0% соответственно, при p<0,001). Кроме того, только для стриктурирующей формы БК было характерно формирование абсцессов перианальной области (13,6% случаев). Напротив, при пенетрирующей форме анальные трещины не выявлялись, однако было характерным образование перианальных свищей (68,7% случаев).
Таким образом, можно предположить, что появление перианальных свищей в дебюте заболевания может служить предиктором возможного формирования в дальнейшем пенетрирующей формы, а наличие анальных трещин - стриктурирующей формы.
При оценке эндоскопической картины у пациентов с различными вариантами течения заболевания обнаружено, что смазанность сосудистого рисунка и псевдополипы достоверно чаще встречались у пациентов с пенетирирующей и стриктурирующей формами по сравнению с воспалительной формой менее и более 5 лет (5,9%; 0%; 12,5%; 18,2%, при р<0,05 и 0%; 7,0%; 37,5%; 27,3%, при р<0,01, соответственно). Известно, что наличие псевдополипов, являющихся признаком повышенной регенерации слизистой оболочки кишечника, отражает тяжесть предшествующего обострения заболевания. [Schneider R. et al., 1973; Г.Адлер, 2001]. А смазанность сосудистого рисунка отражает воспалительные изменения в слизистой оболочке.
Таким образом, данные признаки указывают на более выраженные структурные изменения, происходящие в слизистой оболочке кишечника в период обострения при осложненных формах БК. А их наличие при воспалительной форме можно рассматривать как показатель высокой активности воспалительного процесса и как фактор, предрасполагающий к более раннему развитию осложненных форм заболевания.
В ходе эндоскопического исследования в 25,5 % случаев, нами были обнаружены любопытные изменения со стороны стенки толстой и тонкой кишки: очаги локальной гиперемии. Однако, вопрос – влияют ли данные изменения на характер течения заболевания, а также на прогноз развития осложненных форм БК, требует дальнейшего изучения. Статистически значимой разницы по данному признаку при различных формах заболевания нами обнаружено не было.
Большое количество литературных данных указывает на то, что полиморфизм NOD2/CARD15 гена тесно связан с подверженностью к БК [Hugot J. et al., 2001; Ogura Y. et al., 2001; Hampe J. et al., 2001]. NOD2/CARD15 представляет из себя внутриклеточный протеин, вовлеченный в распознавание липополисахаридов (LPS) и пептидогликанов (PGN) грамм отрицательных и грамм положительных бактерий. Носительство полиморфизма гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК приводит к дефекту в передаче сигналов LPS и/или PGN, нарушая, тем самым, врожденный иммунный ответ слизистой оболочки кишечника, являющимся основой противодействия раннему бактериальному вторжению, ведя к разрушению ткани слизистой оболочки и хроническому кишечному воспалению [Bonen D. et al., 2003; Watts D. et al., 2002]. Однако, принимая во внимание большое количество популяционных исследований, указывающих на противоречивость данного заключения, нами была изучена частота полиморфизма гена NOD2/CARD15 у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области (табл.1).
Таблица 1
Частота носительства полиморфизма гена NOD2/CARD15 в группе исследования и в группе контроля
| Генотип | Группа контроля N (%) | Группа исследования (пациенты с болезнью Крона) N (%) | р |
| Один из вариантов NOD2/СARD15 | 13 (14,0) | 28 (28,9) | <0,05 |
| 3020 ins C/- | 6 (6,2) | 15 (17,5) (95% ДИ: 10,625,6,) | <0,05 |
| 702Trp/- | 6 (6,0) | 6 (6,2) (95% ДИ: 2,311,8) | >0,05 |
| 908Arg/- | 3 (3,0) | 8 (8,25) (95% ДИ: 3,614,5) | =0,07 |
Как показано в таблице 1, частота носительства полиморфизма гена NOD2/CARD15 достоверно выше в группе исследования чем группе контроля (28,9% против 14,0%, соответственно, при р<0,05). Полученные нами результаты частоты носительства полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК согласуются с литературными данными из различных европейских стран [Hugot J. et al., 2001; Ahmad T. et al., 2002; Brant S. et al., 2003; Lesage S. et al., 2002; Annese V. et al., 2004; Cuthbert A. et al., 2002; Abreu M. et al., 2002; Heresbach D. et al., 2004]. Кроме того, у обследованных пациентов отмечалось достоверное увеличение частоты носительства полиморфного варианта 3020 ins C по сравнению с контролем (p<0,05). Для полиморфного варианта Glu908Arg отмечена тенденция к увеличению частоты носительства редкого аллеля у пациентов с БК по сравнению с контрольной группой (р = 0,07).
Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носительство полиморфного варианта 3020 ins C гена NOD2/CARD15 увеличивает риск развития заболевания в 1,6 раза (OR=1, 57) (95% ДИ: 1,212,23).
Анализ корреляций между генотипом и фенотипом пациентов с БК выявил, что частота носительства 3020insC аллеля гена NOD2/CARD15 была достоверно выше у пациентов со стриктурирующей формой заболевания по сравнению с другими формами (р<0,001). Кроме того, носительство другого редкого аллеля -908Arg достоверно чаще встречалось у пациентов с пенетрирующей и стриктурирующей формах заболевания по сравнению с воспалительной формой длительностью менее 5лет и более 5 лет (21,4%, 21,4% против 7,1% и 7,1%, соответственно) (р<0,05).
Таким образом, проведенные нами молекулярно-генетические исследования полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 у пациентов с БК проживающих на территории города Санкт-Петербурга и Ленинградской области демонстрируют его значимость в патогенезе заболевания. Кроме того, применение метода определения полиморфного варианта 3020 ins C гена NOD2/CARD15 в рутинной клинической практике может способствовать не только комплексной оценке наличия или риска возможного развития БК, но и являться прогностическим критерием развития стриктурирующей формы заболевания.
В качестве медиатора врожденного иммунитета белковый продукт гена TNF- играет важную роль в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний
Известно, что нуклеотидная замена гуанина на аденин в позиции -308 промоторной области гена TNF- значительно повышает его транскрипционную активность и увеличивает скорость образования мРНК [Louis E. et al., 1996; Bouma G. et al., 1998]. У носителей генотипа -308A/-308A cинтез белка происходит в 3 раза активнее, чем у лиц с генотипом -308 G/-308 G [Рыдловская и соавт., 2005]. Таким образом, наличие аллеля - 308А должно приводить к увеличению продукции белка TNF-, что согласуется с данными иммунологического анализа [Van Heel et al., 2002].
Результаты исследований ассоциации полиморфных вариантов гена TNF с БК неоднозначны. Так ряд исследователей подтверждают наличие ассоциации полиморфных вариантов -308G/A, -238G/A промоторной области гена TNF с БК [Louis et al., 1996; Sykora J. et al., 2006], в то время как другие авторы опровергают данное утверждение [Bouma et al., 1996; Song Y.et al.,2005; Celik Y. et al., 2006].
В связи с чем проведен анализ частоты носительства полиморфных вариантов гена TNF- (-238G/A, -308G/A) при различных формах БК у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области (табл.2).
Таблица 2
Частота носительства полиморфных вариантов -308 G/A и -238 G/A гена TNF- в группе исследования и в группе контроля
| Варианты TNF- | Группа контроля N (%) | Группа исследования N (%) | p |
| -308 G/G и -238 G/G | 94 (79,7) | 59 (62,8) | > 0,05 |
| -308 A/- и -238 G/G | 10 (8,5) | 24 (25,5) | < 0,01 |
| -238 A/- и -308 G/G | 14 (11,9) | 15 (15,9) | > 0,05 |
| -308 A/- и -238 A/- | 0 (0) | 4 (4,3) | < 0,01 |
Как показано в таблице 2, полученные нами данные демонстрируют увеличенную частоту полиморфного варианта промоторной области гена
TNF -308 G/A по сравнению с контролем (25,5% против 8,5%, соответственно при p< 0,01). Кроме того, наши данные указывают на любопытную закономерность: наличие компаундных (308 G/A и 238 G/A) гетерозигот в гене TNF- отмечалось только у пациентов с БК (4,3% случаев) и не было выявлено ни в одном случае в контрольной группе.
Исходя из полученных данных, был рассчитан коэффициент соотношения шансов, согласно которому наличие полиморфного варианта 308 G/A гена TNF- в 1,8 раза (95% ДИ: 1,352,38), а наличие компаундных гетерозигот в 5,2 раза (95% ДИ: 3,57,7) повышает риск развития БК.
Анализ частоты носительства полиморфного варианта (-308 A) гена TNF- при различных формах заболевания показал статистически значимое увеличение его частоты для воспалительной формы более 5 лет и для стриктурирующей формы по сравнению с контролем, воспалительной формой более 5 лет и пенетрирующей формой (27,5% и 28,6% против 8,5%; 5,9% и 12,5%, соответственно) (р < 0,05).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что полиморфный вариант (-308 A) гена TNF- имеет значение в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории города Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Обследование пациентов на наличие полиморфных вариантов гена TNF- в рутинной клинической практике могло бы сыграть роль не только в качестве прогностического критерия генетического риска развития БК при наличии соответствующей симптоматики, но и возможного неблагоприятного течения заболевания на досимптоматическом этапе.
Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и/или TNF- с клиническими, лабораторными, инструментальными данными показал, что при носительстве одного из полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и/или TNF- у пациентов с БК чаще встречался болевой абдоминальный синдром, более выраженное снижение числа лимфоцитов в клиническом анализе крови, а также очаги локальной гиперемии по данным эндоскопического обследования. Вероятно, это связано с более активным воспалительным процессом, протекающим у пациентов с наличием полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и/или TNF-, однако это требует дальнейшего изучения.
ВЫВОДЫ
- Клиническими прогностическими критериями развития стриктурирующей и пенетрирующей форм БК являются: женский пол, увеличение СОЭ при обострении заболевания в анамнезе и на момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и смазанности сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.
- Проведенные молекулярно-генетические исследования показали значимость полиморфизмов гена NOD2/CARD15 и TNF- в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Частота полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 3020 ins C; Arg702Trp; Glu908Arg составила 17,5%; 6,2%; 8,25%, соответственно, а частота полиморфного варианта гена TNF- -308 G/A составила 25,5%.
- Установлена взаимосвязь полиморфного варианта 3020 ins C гена NOD2/CARD15 со стриктурирующей формой БК. Наличие одного из полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и/или TNF- влияет на увеличение частоты болевого абдоминального синдрома и уменьшение числа лимфоцитов периферической крови у пациентов с БК.
- Наличие полиморфного варианта 3020 ins C в 1,6 раза увеличивает риск развития БК. Наличие полиморфного варианта -308 G/A гена TNF- в 1,8 раза, а наличие компаундных гетерозигот в 5,2 раза повышает риск развития БК.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для принятия прогностического решения о развитии стриктурирующей или пенетрирующей формы болезни Крона в комлексном обследовании больных следует учитывать: женский пол, увеличение СОЭ при обострении заболевания в анамнезе и на момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и смазанности сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.
2. С целью прогноза неблагоприятных вариантов течения заболевания в комплекс исследований пациентов с БК целесообразно включить молекулярно-генетические исследования полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 и TNF-.
3. При подозрении на БК пациентам показано определение полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 (3020 ins C; Arg702Trp; Glu908Arg) и TNF- (-238G/A, -308G/A).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Семенов Н. В. ВЗК : недифференцированный колит. Трудности диагностики / Н. В. Семенов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2005. — № 1. — С. 15.
2. Барановский А. Ю. Ген болезни Крона. Перспективы диагностики и прогноза заболевания / А. Ю. Барановский и др. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск : Актуальные проблемы гастроэнтерологии. — 2006. — С. 97—99.
3. Семенов Н. В. Генотипические фенотипические соотношения при болезни Крона – роль мутации NOD2/CARD15 / Н. В. Семенов, О. Б. Щукина // Сб. науч. тр. VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2006. — С. 189.
4. Щукина О. Б. Применение энтеральных смесей у пациентов с поражением тонкой кишки при болезни Крона / О. Б. Щукина, Н. В. Семенов // Немедикаментозные методы терапии : сб. тез. науч.-практ. конф. — СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2006. — С. 142—143.
5. Насыхова Ю. А. Генетические факторы предрасположенности к болезни Крона / Ю. А. Насыхова, Т. Э. Иващенко, Н. В. Семенов и др. // Медицинская генетика. — 2007. — № 5. — С. 51—53.
6. Nasyhova Y. Role of TNFA-gene promoter region polymorphism in chronic inflammatory disorders / Y. Nasyhova, Y. Ostankova, N. Semenov et al. // European Journal of Human Genetics. — 2008. — Vol. 16, Suppl. 2. — P. 355.
7. Nasyhova Y. Crohn's disease and polymorphisms of NOD2/CARD15 genes and TNFA / Y. Nasyhova et al. // European Journal of Human Genetics. — 2007. — Vol. 15, Suppl. 1. — P. 244.
8. Nasykhova Y. Novel differentiatting genetic markers for CD and UC / Y. Nasykhova et al. // European Journal of Human Genetics. — 2008. — Vol. 16, Suppl. 2. — P. 319.
9. Щукина О.Б. Перианальные поражения при болезни Крона / О. Б. Щукина, С. В. Васильев, Н. В. Семенов и др. // Санкт-Петербург – Гастро-2008 : мат. Международного Славяно-Балтийского науч. форума. — СПб., 2008. — № 2. — С. 134.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БК – болезнь Крона
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ДИ – доверительный интервал
ПДРФ – полиморфизм длины рестрикционных фрагментов
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
CARD –аминотерминальный нуклеотид-связывающий домен
OR – соотношение шансов (odds ratio)
TNF- – фактор некроза опухоли
