Сравнительная оценка эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии у больных пожилого возраста

На правах рукописи

Юнусова Лилиана Расимовна

Сравнительная оценка эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии у больных пожилого возраста

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Гришкин Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

доктор медицинских наук профессор Баранова Елена Ивановна

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «____»______________ 2009 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___»_____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем XXI века является прогрессирующее старение населения. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, в 2025 г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15 % населения планеты.

Систолическая артериальная гипертензия встречается у 35 % лиц старше 60 лет. Изолированное повышение систолического давления является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов, причем в возрасте 60–74 лет этот риск превышает 30 % (Whitworth J.A., 2003).

В последние два десятилетия в процесс старения населения планеты вовлечены все страны, и Россия не является исключением. В настоящее время 20 % населения страны – люди пенсионного возраста, средняя продолжительность жизни составляет 65,3 года. Если ситуация не изменится, в 2025 г. каждый второй россиянин будет пожилым. В России артериальной гипертензией страдает 62 % мужчин и 72,6 % женщин в возрасте старше 60 лет. Она является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти и составляют 56,1 % всех причин. К 2025 г. Россия может потерять 30 % населения, его численность сократится со 142 до 98 миллионов человек (Кобалава Ж.Д., 2001).

Итак, систолическая артериальная гипертензия является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений в пожилом возрасте. Этим объясняется необходимость поиска более эффективных подходов к лечению данной категории больных. В органопротективных свойствах гипотензивных препаратов обнаружен тканевой компонент, имеются убедительные данные о влиянии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на локальный ангиотензин II, что позволяет предположить эффективность препаратов данной группы в профилактике осложнений артериальной гипертензии. Однако в литературе имеются противоречивые данные относительно лечения ИСАГ с бессимптомным поражением органов-мишеней. По этой причине существует необходимость проведения исследований, посвященных сравнению свойств препаратов, наиболее часто применяемых в стандартной терапии артериальной гипертензии у пожилых больных.

Таким образом, систолическая гипертензия – важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у людей пожилого возраста. В целях оптимизации лечения пожилых пациентов необходимо уточнение представлений об органопротективных возможностях гипотензивных препаратов и выявление наиболее ранних предикторов осложнений.

Цель исследования. Сравнение эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии с целью оптимизации лечения больных пожилого возраста.

1. Определить влияние эналаприла и амлодипина на уровень офисного артериального давления и показатели суточного мониторирования артериального давления у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени.
2. Оценить влияние эналаприла и амлодипина на показатели геометрии и диастолической функции левого желудочка у лиц пожилого возраста с бессимптомной гипертрофией левого желудочка.
3. Сравнить гипотензивные и органопротективные эффекты эналаприла и амлодипина у пожилых людей, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна. Продемонстрирована сопоставимость гипотензивного эффекта эналаприла и амлодипина у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени. Установлены преимущества терапии эналаприлом перед терапией амлодипином по влиянию на величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления, показатели геометрии и диастолической функции левого желудочка у людей пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени. Определены временные критерии органопротективных эффектов эналаприла у лиц пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Монотерапия пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени эналаприлом или амлодипином одинаково эффективно снижает уровни офисного и среднесуточного систолического артериального давления.
2. У пожилых пациентов с систолической артериальной гипертензией 1 степени терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, нормализует величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления.
3. При систолической артериальной гипертензии 1 степени у лиц пожилого возраста с бессимптомной гипертрофией левого желудочка терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, нормализует геометрию и показатели диастолической функции левого желудочка.
4. У больных пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени нормализация величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления является наиболее ранним предиктором улучшения состояния органов-мишеней.

Практическая значимость. Показано, что у людей пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени нормализация уровней офисного и среднесуточного систолического артериального давления не является показателем органопротективной эффективности гипотензивной терапии. Выявлено, что у пожилых пациентов с систолической артериальной гипертензией 1 степени лечение эналаприлом является предпочтительным по сравнению с терапией амлодипином в связи с влиянием на величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления, геометрию и показатели диастолической функции левого желудочка. Определены временные критерии органопротективных эффектов эналаприла у лиц пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени. Предложена оценка величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления в качестве раннего предиктора органопротективной эффективности гипотензивной терапии у больных пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность кабинета артериальной гипертонии, гериатрического и кардиологического кабинетов, терапевтических отделений поликлиники № 52 Выборгского района г. Санкт-Петербурга. Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Личный вклад автора. Автором проведены отбор пациентов, их клиническое и инструментальное обследование, первичная обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, IV научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии» (Москва, 2008), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 15 работах, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 227 источников, в том числе 182 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

Материалы и методы исследования

Характеристика пациентов. В исследование было отобрано 178 пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) 1 степени (согласно Рекомендациям по артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г.), в том числе 84 (47,2 %) мужчин и 94 (52,8 %) женщин. Средний возраст больных составил (67,0 ± 5,8) года (включались пациенты пожилого возраста от 60 до 74 лет). Все пациенты имели нормальный вес, индекс массы тела (ИМТ) составил (22,2 ± 2,3) кг/м2. У каждого была выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Для включенных в исследование пациентов был характерен высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (согласно американской Фрамингемской модели).

Методы исследования. Пациентам выполняли клинический анализ крови; биохимический анализ крови: липидный спектр (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды), гликемия плазмы натощак, креатинин; анализ мочи (с определением микроальбуминурии); физикальное обследование, включавшее антропометрию (рост, вес, окружность талии в положении стоя, окружность бедер с рассчетом ИМТ), офисное измерение артериального давления (АД); электрокардиографию (ЭКГ); суточное мониторирование АД (СМАД); эхокардиографию (ЭхоКГ).

После подписания информированного согласия, методом рандомизации в соответствии с протоколом, пациентов распределили на группы. В группу амлодипина включили 92 человека, в группу эналаприла – 86. По клиническим характеристикам, параметрам СМАД, данным ЭхоКГ, характеру сопутствующих и перенесенных заболеваний, биохимическим показателям группы не различались. Амлодипин назначался в таблетированной форме в суточной дозе 5 мг однократно утром, эналаприл назначался в таблетированной форме в суточной дозе 10 мг однократно утром (независимо от приема пищи). Продолжительность исследования составила шесть месяцев.

Статистическая обработка проводилась с помощью статистических программ STATISTICA 6.0 и MS EXCEL 2003. Использовали стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных ошибок средних), а также критерии значимости (2, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона). Статистически достоверными считали различия при значении р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из критериев эффективности терапии была динамика уровня систолического АД по данным офисного измерения и амбулаторного мониторирования.

Динамика величины офисного артериального давления. Исходно уровень систолического АД в положении сидя составил (151,2 ± 5,7) мм рт. ст. в группе амлодипина и (152,6 ± 6,1) мм рт. ст. в группе эналаприла; (149,5 ± 6,4) мм рт. ст. и (150,7 ± 6,7) мм рт. ст. в положении стоя в группе амлодипина и эналаприла, соответственно.

Офисное систолическое АД снизилось через один месяц терапии в обеих группах. Абсолютное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц в группе амлодипина было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 19,9 против 18,1 мм рт. ст., р = 0,06; стоя: 19,8 против 18,2 мм рт. ст., р = 0,07). Относительное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц также было больше в группе амлодипина, чем в группе эналаприла (сидя: 13,2 % против 11,9 %, р = 0,06; стоя: 13,3 % против 12,1 %, р = 0,07). Полученное через один месяц большее снижение офисного систолического АД в группе амлодипина по сравнению с группой эналаприла было статистически незначимым (р >0,05). К концу первого месяца снижение систолического АД более 20 мм рт. ст. от исходного было достигнуто у 24 пациентов в группе эналаприла и у 42 больных в группе амлодипина на исходных дозировках препаратов. У 22 (25,6 %) пациентов в группе эналаприла и у 40 (43,5 %) пациентов в группе амлодипина было достигнуто снижение систолического АД в положении сидя ниже 140 мм рт. ст. (р = 0,04). У 64 (74,4 %) пациентов в группе эналаприла и у 52 (56,5 %) пациентов в группе амлодипина через две недели от начала терапии доза препаратов была удвоена.

К концу третьего месяца терапии уменьшение систолического АД стало статистически значимым в сравнении с исходным значением в обеих группах как в положении сидя, так и в положении стоя, но достоверных различий между группами не отмечалось. Абсолютное снижение систолического АД после трех месяцев приема препаратов составило: 27,9 мм рт. ст. при приеме амлодипина и 26,8 мм рт. ст. при приеме эналаприла (сидя) и 27,8 мм рт. ст. и 26,7 мм рт. ст. (стоя) при приеме амлодипина и эналаприла, соответственно (р >0,05). Через три месяца относительное снижение систолического АД в группе амлодипина также было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 18,5 % против 17,5 %, р = 0,06; стоя: 18,6 % против 17,7 %, р = 0,07). К концу третьего месяца монотерапия была эффективна в обеих группах.

К концу первого месяца терапии амлодипином систолическое АД снизилось до (132,1 ± 10,0) мм рт. ст. в положении сидя (на 19,1 мм рт. ст., р >0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 43,5 % пациентов. После третьего месяца систолическое АД снизилось в положении сидя до (124,2 ± 8,5) мм рт. ст. (на 27,9 мм рт. ст., р <0,05). В группе эналаприла через один месяц систолическое АД снизилось до (133,1 ± 11,3) мм рт. ст. в положении сидя (на 18,1 мм рт. ст., р >0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 25,6 % пациентов. После третьего месяца систолическое АД в положении сидя снизилось до (125,7 ± 8,9) мм рт. ст. (на 26,8 мм рт. ст., р <0,05). Итак, к концу первого месяца лечения первоначальными дозировками препаратов целевого уровня офисного систолического АД достигли в группе амлодипина 40 (43,5 %) пациентов, в группе эналаприла 22 (25,6 %) пациентов (р = 0,04). Достичь целевого уровня офисного систолического АД к концу третьего месяца в положении сидя и стоя удалось у всех пациентов. К концу шестого месяца терапии 52 пациента принимали амлодипин в дозе 10 мг, 40 пациентов – в дозе 5 мг (средняя доза (7,8 ± 2,2) мг); 64 пациента принимали эналаприл в дозе 20 мг, 22 пациента – в дозе 10 мг (средняя доза (17,7 ± 2,3) мг). Результаты показали, что у пожилых пациентов с ИСАГ 1 степени трехмесячная монотерапия амлодипином и эналаприлом эффективна в достижении целевых значений офисного систолического АД.

Динамика показателей СМАД. Известно, что у пожилых людей офисное АД не отражает истинного уровня АД в условиях обычной жизнедеятельности. Имеются данные о том, что некоторые показатели СМАД точнее коррелируют со степенью ГЛЖ, чем значения офисного АД (Stokes J., 1989).

Исходный уровень среднесуточного систолического АД составил (148,4 ± 2,3) мм рт. ст. в группе амлодипина и (149,8 ± 2,1) мм рт. ст. в группе эналаприла, дневное систолическое АД составило (154,7 ± 2,4) и (150,2 ± 2,8) мм рт. ст. в группе амлодипина и эналаприла, соответственно. Ночное систолическое АД составило (137,7 ± 2,8) и (138,9 ± 3,2) мм рт. ст. в группе амлодипина и эналаприла, соответственно.

Анализ показателей СМАД через один месяц терапии амлодипином выявил снижение систолического АД за сутки ((148,4 ± 2,3) и (147,3 ± 2,2) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05), днем ((154,7 ± 2,4) и (153,6 ± 2,2) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05) и ночью ((137,7 ± 2,8) и (136,5 ± 2,8) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05). Через один месяц терапии эналаприлом также было обнаружено снижение систолического АД за сутки ((149,8 ± 2,1) и (148,8 ± 1,7) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05), днем ((150,2 ± 2,8) и (149,1 ± 1,8) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05) и ночью ((138,9 ± 3,2) и (137,9 ± 2,2) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05).

Тенденция к снижению имелась в обеих группах, однако статистически значимым в сравнении с исходным уменьшение величины среднесуточного систолического АД стало только через три месяца. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном изменении среднесуточного систолического АД через три месяца в группе амлодипина от (148,4 ± 2,3) до (126,4 ± 2,2) мм рт. ст. (р <0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в группе эналаприла: среднесуточные значения систолического АД уменьшились от (149,8 ± 2,1) до (122,6 ± 2,3) мм рт. ст. (р <0,05). При сравнительном анализе достоверных различий в снижении систолического АД через шесть месяцев терапии в сравнении с показателями через три месяца выявлено не было.

В обеих группах было отмечено уменьшение показателей «нагрузки давлением». Через три месяца терапии эналаприлом и амлодипином индекс времени систолического АД уменьшился за сутки, день и ночь, однако улучшение параметров не было достоверным (р >0,05). Терапия амлодипином и терапия эналаприлом привели к снижению индекса времени систолического АД, однако, в связи с исходно небольшим повышением этих показателей, их снижение не достигло статистически значимых величин.

К концу третьего месяца скорость утреннего подъема систолического АД снизилась как в группе амлодипина, так и в группе эналаприла, но ни в одной из групп улучшение параметров не приобрело статистической значимости (р >0,05). Отмечено также уменьшение величины утреннего подъема систолического АД как в группе эналаприла (от (61,2 ± 2,7) до (59,8 ± 3,2) мм рт. ст., р >0,05), так и в группе амлодипина (от (62,4 ± 2,4) до (60,6 ± 2,2) мм рт. ст., р >0,05). Итак, величина и скорость утреннего подъема систолического АД менялись в обеих группах в течение всего периода наблюдения. Несмотря на то, что уменьшение не достигло статистически значимых величин, динамика изменений может свидетельствовать о снижении риска развития осложнений.

Через один месяц лечения амлодипином было отмечено уменьшение вариабельности систолического АД за сутки ((9,1 ± 0,6) и (18,1 ± 0,6) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05 ), день ((27,9 ± 1,6) и (26,8 ± 1,4) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05) и ночь ((15,9 ± 1,3) и (14,7 ± 1,1) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05). Уменьшение вариабельности систолического АД было отмечено и через один месяц лечения эналаприлом, также статистически незначимое: за сутки ((20,5 ± 1,4) и (19,1 ± 1,1) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно, р >0,05), днем ((28,3 ± 1,1) и (27,1 ± 1,0) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05) и ночью ((16,7 ± 1,2) и (15,9 ± 1,0) мм рт. ст. до и после одного месяца, соответственно; р >0,05). К концу третьего месяца степень снижения среднесуточной вариабельности систолического АД в группе эналаприла нарастала (от (20,5 ± 1,4) до (13,5 ± 1,3) мм рт. ст., р <0,05) и стала статистически значимой в сравнении с исходной величиной. Между группами была выявлена достоверная разница в показателях среднесуточной вариабельности АД.

Таким образом, данные СМАД через один месяц терапии амлодипином и эналаприлом выявили улучшение всех показателей СМАД, но статистически значимых различий между группами не было (р >0,05). Достоверные различия наблюдались при сравнении показателей СМАД через три месяца: было отмечено преобладающее влияние на показатели СМАД терапии эналаприлом по сравнению с терапией амлодипином. При анализе динамики показателей СМАД через шесть месяцев в сравнении с показателями в конце третьего месяца достоверных изменений в обеих группах получено не было. У пациентов пожилого возраста терапия эналаприлом и терапия амлодипином через шесть месяцев сохраняют эффективность, однако не приводят к большему снижению показателей СМАД в сравнении с аналогичными показателями через три месяца. По данным СМАД был отмечен достоверный гипотензивный эффект исследуемых препаратов, но изменение величин оказалось менее выраженными, чем при офисном измерении. Достоверные различия между группами были выявлены лишь в снижении величины среднесуточной вариабельности систолического АД в группе эналаприла.

Наши данные подтвердили эффективность приема амлодипина (средняя доза (7,8 ± 2,2) мг) и эналаприла (средняя доза (17,7 ± 2,3) мг) у больных пожилого возраста с ИСАГ 1 степени. Через три месяца по результатам СМАД были выявлены достоверные преимущества терапии эналаприлом перед терапией амлодипином, поэтому применение эналаприла у пациентов пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений может быть предпочтительным благодаря улучшению отдельных параметров СМАД.

Изменение суточного профиля артериального давления. Исходно пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от суточного профиля АД. До лечения в обеих группах были представлены три типа суточного профиля, однако преобладал вариант с недостаточным ночным снижением систолического АД, что характерно для пожилых людей, имеющих повышенную вариабельность АД. До начала терапии достоверных различий по типам суточного профиля между группами не было. В группе амлодипина нормальный тип суточного ритма, для которого характерно адекватное снижение АД в ночные часы (вариант «dipper») определялся у 9 % пациентов, в 75 % случаев регистрировался вариант «non-dipper», в 16 % – вариант «night-peaker». Нормальный тип суточного ритма в группе эналаприла регистрировался у 9 % больных, превалирующим являлся вариант «non-dipper» (73 %) с недостаточным снижением систолического АД ночью, у 18 % пациентов ночью регистрировались более высокие значения систолического АД, чем днем (вариант «night-peaker»).

Через три месяца терапии амлодипином распределение пациентов по типам суточного профиля достоверно не изменилось. В группе эналаприла через три месяца, напротив, у большинства (74 %) пациентов определялся нормальный тип суточного профиля систолического АД (вариант «dipper»), доля лиц с патологическими вариантами суточного профиля уменьшилась и выявились достоверные различия между группами.

Таким образом, до лечения по степени ночного снижения систолического АД в обеих группах преобладали пациенты с недостаточным ночным снижением АД, что характерно для пожилых людей. При оценке суточного профиля систолического АД через три месяца в группе эналаприла выявлено достоверное увеличение доли лиц с нормальной величиной суточного индекса за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением и чрезмерным повышением систолического АД в ночные часы. Для пациентов с систолической АГ это прогностически более благоприятно, так как именно отсутствие ночного снижения систолического АД считается основной причиной органных поражений у данной категории пациентов. Мы показали, что у пациентов пожилого возраста терапия эналаприлом сопровождается статистически значимым уменьшением частоты патологических вариантов суточного ритма систолического АД.

Динамика показателей ЭхоКГ. Сравнение влияния двух видов терапии на выраженность ГЛЖ и внутрисердечную гемодинамику было одной из основных задач работы. У каждого пациента, включенного в исследование, была выявлена ГЛЖ, о чем свидетельствовало увеличение ИММЛЖ. Статистически значимых различий в исходных показателях между группами не было. В обеих группах исходно было обнаружено изменение диастолической функции левого желудочка по «ригидному» типу с уменьшением отношения Ve/Va <1, увеличением времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) >100 мс и времени замедления пика раннего наполнения левого желудочка (DTE) >240 мс, что характерно для людей пожилого возраста.

Достоверного изменения показателей ЭхоКГ к концу первого и третьего месяцев терапии выявлено не было, средние показатели ИММЛЖ и диастолической функции не изменились ни в одной из групп.

Через шесть месяцев в группе эналаприла было отмечено не только статистически значимое уменьшение ИММЛЖ, но и нормализация признаков диастолической дисфункции. Достоверно по сравнению с исходными значениями уменьшился ИММЛЖ от (147,5 ± 3,2) до (103,4 ± 2,9) г/м2 (р <0,05). Лечение эналаприлом способствовало уменьшению проявлений диастолической дисфункции (р <0,05): отмечено достоверное увеличение соотношения пика Е и пика А (Ve/Va) от (0,5 ± 0,1) до (1,4 ± 0,1), уменьшение продолжительности IVRT от (114,1 ± 3,1) до (85,8 ± 3,5) мс, уменьшение продолжительности DTE от (284,7 ± 2,2) до (200,2 ± 2,2) мс. Итак, к концу шестого месяца в группе эналаприла, в отличие от группы амлодипина, было выявлено достоверное улучшение показателей, характеризующих диастолическую функцию и уменьшение ИММЛЖ.

Особое значение для уточнения прогноза больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений имеет определение типа геометрии левого желудочка. исходно в обеих группах были представлены следующие варианты геометрии левого желудочка: эксцентрическая гипертрофия, концентрическая гипертрофия и нормальная геометрия левого желудочка, что соответствует типам суточного профиля у пожилых людей.

Большинство пациентов в группе амлодипина имело эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка (42 человека; 46 %) и концентрический тип (41 человек; 44 %). больных с нормальной моделью сердца было существенно меньше (9 человек; 10 %). В группе эналаприла нормальную геометрию левого желудочка исходно имели девять человек (10 %), концентрическая гипертрофия выявлялась у 37 (43 %) больных и эксцентрическая гипертрофия – у 40 (47 %) пациентов. Достоверных различий между группами не было.

По окончании шести месяцев терапии амлодипином типы геометрии левого желудочка не изменились. К концу шестого месяца лечения эналаприлом геометрия левого желудочка достоверно улучшилась. Доля лиц с нормальной геометрией левого желудочка увеличилась до 66 %, достоверно уменьшилось число пациентов с ремоделированием миокарда.

Итак, в нашем исследовании статистически значимыми оказались межгрупповые различия значений ИММЛЖ, Ve/Va, IVRT, DTE через шесть месяцев лечения. Достоверное улучшение геометрии и диастолической функции левого желудочка было получено лишь в группе эналаприла.

Данные биохимического исследования и побочное действие препаратов. Мы рассматривали показатели углеводного, липидного и азотистого обменов. На момент включения в исследование лабораторные данные в обеих группах были нормальными. В процессе лечения все исследованные параметры находились в пределах нормальных величин. Достоверных различий между группами при сравнении биохимических показателей в процессе лечения выявлено не было. В нашем исследовании эналаприл и амлодипин еще раз подтвердили «метаболическую нейтральность», что является важным обстоятельством у пожилых пациентов.

Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, диспепсия, сухой кашель и периферические отеки. Оба препарата имели профиль переносимости, схожий с плацебо.

Заключение. У пожилых пациентов с ИСАГ 1 степени монотерапия амлодипином и монотерапия эналаприлом оказались эффективны в достижении целевых значений офисного систолического АД. Изучаемые препараты статистически значимо снизили уровень не только офисного, но и среднесуточного систолического АД. Терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, достоверно улучшила среднесуточную вариабельность систолического АД, ИММЛЖ и показатели диастолической функции левого желудочка, причем вариабельность систолического АД снизилась через три месяца, а диастолическая функция и геометрия левого желудочка нормализовались через шесть месяцев. Существует прямая корреляционная связь между вариабельностью АД и геометрией левого желудочка. Мы показали, что у пожилых пациентов с ИСАГ 1 степени вариабельность систолического АД нормализуется раньше. Оценка среднесуточной вариабельности АД для определения органопротективной эффективности гипотензивных препаратов может быть перспективной, что позволяет рекомендовать оценку динамики среднесуточной вариабельности АД у пожилых больных с «мягкими» цифрами систолического АД в качестве наиболее раннего предиктора улучшения геометрии и диастолической функции левого желудочка. Наши данные подтверждают, что повышенная вариабельность систолического АД является не только своеобразной особенностью суточного профиля АД, но и предиктором бессимптомной ГЛЖ у пожилых больных, а нормализация величины среднесуточной вариабельности АД может являться критерием успешности органопротекции у данной категории пациентов.

Таким образом, мы показали, что блокирование патологических эффектов тканевого ангиотензина II имеет существенные позитивные аспекты в отношении торможения процессов гипертрофии и фиброза. Полученные нами данные свидетельствуют о достоверном органопротективном действии эналаприла, в частности, о преимуществах в лечении бессимптомной гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции и нормализации повышенной вариабельности систолического АД и позволяют рекомендовать этот препарат для лечения пожилых больных с систолической гипертензией 1 степени и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Монотерапия пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени эналаприлом или амлодипином статистически значимо снижает уровни офисного и среднесуточного систолического артериального давления через три месяца.
2. При систолической артериальной гипертензии 1 степени у пожилых людей терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, статистически значимо уменьшает величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления через три месяца.
3. У лиц пожилого возраста с высоким риском осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, достоверно улучшает показатели геометрии и диастолической функции левого желудочка через шесть месяцев.
4. Нормализация величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени предшествует улучшению показателей геометрии и диастолической функции левого желудочка.
5. При систолической артериальной гипертензии 1 степени у людей пожилого возраста с бессимптомной гипертрофией левого желудочка нормализация уровней офисного и среднесуточного систолического артериального давления не является показателем органопротективной эффективности гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве раннего предиктора нормализации состояния органов-мишеней у больных пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени рекомендуется оценивать динамику величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления.
2. Нормализацию уровней офисного и среднесуточного систолического артериального давления у людей пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени в качестве показателя эффективности гипотензивной терапии использовать не рекомендуется в связи с отсутствием влияния данных показателей на состояние органов-мишеней у данной категории пациентов.
3. Монотерапия пожилых пациентов с систолической артериальной гипертензией 1 степени эналаприлом является предпочтительной по сравнению с лечением амлодипином в связи с влиянием эналаприла на величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления, геометрию миокарда и показатели диастолической функции левого желудочка.

1. Изучение приверженности лечению пациентов пожилого возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе терапии / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин, М.И. Чеканина, В.А. Лейман // Общество, государство и медицина для пожилых: материалы IV научно-практической конференции. – М., 2007. – С. 108.
2. Первоначальные результаты эпидемиологического исследования по выявлению больных артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин, М.И. Чеканина, В.А. Лейман // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 153.
3. Приверженность лечению больных артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе терапии / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин, М.И. Чеканина, В.А. Лейман // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. – СПб, 2007. – С. 123.
4. Сравнительная оценка эффективности эналаприла и амлодипина в лечении систолической артериальной гипертензии у больных пожилого возраста / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин, В.А. Лейман, М.И. Чеканина // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т. 88, № 6. – С. 555–557.
5. Юнусова Л.Р. Анализ динамики артериального давления пациентов пожилого возраста / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Общество, государство и медицина для пожилых: материалы IV научно-практической конференции. – М., 2007. – С. 108.
6. Юнусова Л.Р. Возможности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии у больных пожилого возраста / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. – М., 2007. – С. 258.
7. Юнусова Л.Р. Гипотензивная эффективность эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. – СПб, 2007. – С. 97.
8. Юнусова Л.Р. Изучение эффективности эналаприла у больных артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 154.
9. Юнусова Л.Р. Исследование применения амлодипина и эналаприла у пациентов пожилого возраста / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Общество, государство и медицина для пожилых: материалы IV научно-практической конференции. – М., 2007. – С. 107.
10. Юнусова Л.Р. Опыт работы Школы больного артериальной гипертензией среди населения старших возрастных групп / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Общество, государство и медицина для пожилых: материалы IV научно-практической конференции. – М., 2007. – С. 106.
11. Юнусова Л.Р. Органопротективные свойства эналаприла у больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. – М., 2007. – С. 257.
12. Юнусова Л.Р. Сопоставимость гипотензивного эффекта амлодипина и эналаприла у больных артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. – СПб, 2007. – С. 129.
13. Юнусова Л.Р. Сравнение эффективности амлодипина и эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 154.
14. Юнусова Л.Р. Органопротективные свойства эналаприла у пожилых пациентов с артериальной гипертензией / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2008. – № 2 (61). – С. 69.
15. Юнусова Л.Р. Эффективность эналаприла и амлодипина у пожилых / Л.Р. Юнусова, Ю.Н. Гришкин // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии: тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 21.

Список сокращений, используемых в тексте