Интегральная реография тела в комплексном мониторинге больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии
На правах рукописи
САФАРОВ
Ориф Ашурович
ИНТЕГРАЛЬНАЯ РЕОГРАФИЯ ТЕЛА В КОМПЛЕКСНОМ МОНИТОРИНГЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич
доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «---------»------------------2008 г. в---------часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82
Автореферат разослан «……….»……………………..2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
Актуальность темы. Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов – основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью прогноза течения и результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных.
Развитие портальной гипертензии, сопровождающееся острыми пищеводно-желудочными кровотечениями, рефрактерным асцитом значительно ухудшают прогноз заболевания. Появление этих осложнений тесно коррелирует с теми изменениями, которые происходят в сердечно-сосудистой системе по мере прогрессирования цирроза печени. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2-года после выявления ВРВ пищевода составляет 30%, а летальность при первом кровотечении от 35% до 70% (Frank B., Zoller W.G., 1996: Burroughs A. K., 1993, Paquet K.-J., 1996).
В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейрогуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений (Paquet K. J., 1995, Борисов А. Е. и соавт. 1999).
До сих пор остаются нерешенными многие вопросы прогноза портальной гипертензии. Появились новые неинвазивные методы обследования пациентов. Использование метода интегральной реографии тела (ИРГТ) в обследовании больных с осложнениями портальной гипертензии имеет свое значимое место. Это определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить клиническую значимость метода интегральной реографии тела в мониторинге больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии.
Задачи исследования:
- Изучить динамику показателей интегральной реографии тела при оценке кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, и выявить возможную корреляцию их изменений с риском развития кровотечения.
- Изучить изменения показателей интегральной реографии тела у больных циррозом печени с асцитическим синдромом и выделить реографические критерии неэффективности консервативной терапии.
- Проанализировать динамику показателей интегральной реографии тела при проведении лапароцентеза и обосновать оптимальный режим эксфузии асцитической жидкости.
- Оценить возможности интегральной реографии тела в прогнозе течения портальной гипертензии и выбора способа ее хирургической коррекции.
Научная новизна. Выявлена зависимость между особенностями клинического течения заболевания, сопровождающихся портальной гипертензией, и некоторыми реографическими показателями, которые в таком случае могут быть использованы для оценки эффективности лечения и прогноза. Определены реографические показатели, которые являются прогностически значимыми для оценки состояние системной гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии.
Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют повысить эффективность диагностики и мониторинга портальной гипертензии. Внедрение разработанных прогностических критериев является важным условием оптимизации комплексных программ профилактики, лечения асцита и кровотечений портального генеза.
В работе разработаны прогностические и лечебно-профилактические программы у пациентов с асцитом и кровотечениями портального генеза, что позволяет существенно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
- Ведущими критериями прогноза развития кровотечения портального генеза являются клинические и инструментальные показатели, отражающие локальные гемодинамические нарушения в гастроэзофагеальной зоне, тогда как параметры регионарного портопеченочного и портосистемного кровообращения играют вспомогательную роль.
- Применение метода интегральной реографии тела позволил с точностью до 92% прогнозировать развитие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерного асцита, что позволило своевременно провести превентивные миниинвазивные вмешательства (эндоскопического лигирования, асциткоррегируюшие), при этом послеоперационная летальность снизилась на 7%.
- Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и желудка является оптимальным стартовым методом, как в экстренных, так и в плановых комплексных лечебных программ.
Вклад автора в проведенное исследование. Автор обобщил результаты обследования и лечения 92 больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии. Принял участие в лечении и обследовании 342 пациентов с синдромом потальной гипертензии, внедрил в клиническую практику алгоритм диагностики методом интегральной реографии тела и лечения данной группы больных. Лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов.
Апробация работы и внедрение результатов исследования:
По основным результатам диссертационного исследования сделаны доклады на научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, СПб МАПО 2006г, на XI-всероссийской научно-практической конференции молодых ученых в медицине посвященной 200–летию медицинского образования в Казани. – Казань, 2006г, на научно-практической конференции молодых ученных. СПБ – 2006г.
Реализация результатов исследования. Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО в цикле «хирургия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ,
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 110 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, обсуждение, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 источника, из них 135 отечественных и 59 иностранных авторов. В диссертации иллюстрированы 13 таблиц.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ 92 больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии, лечившихся на клинических базах кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского в 2004-2007 годах. Для сравнительного анализа гемодинамических параметров сформировано контрольная группа, включившая 40 здоровых - практических добровольцев без признаков диффузных заболеваний печени, а также группа сравнения из 40 человек с признаками кровотечения из хронической гастродуоденальной язвы.
Из 92 больных с циррозом печени осложненной асцитом и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, несмотря на возраст, у 86 пациентов установлена внутрипеченочная портальная гипертензия. Больные с внепеченочной портальной гипертензией составили отдельную сравнительную группу.
Среди 86 больных мужчин было 53, женщин 33. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет. В соответствии с классификации ВОЗ пациенты с портальной гипертензией были разделены на возрастные группы. Распределение больных ЦП по возрасту и полу представлено в таблице 1
Таблица 1
Распределение больных ЦП по возрасту и полу
| Пол | Возраст больных, лет | Всего | ||
| От 20 до 44 | От 45 до 59 | От 60 до 75 | ||
| Муж | 12 | 31 | 10 | 53 |
| Жен | 7 | 21 | 5 | 33 |
| Итого | 19 | 52 | 15 | 86 |
Из 86 обследованных больных только у 54 имелись в анамнезе указания на перенесенный вирусный гепатит, подтвержденные данными лабораторных тестов. Из них гепатит «В» перенесли 29-человек, гепатит «С» 25 человек. У 32 больных была в анамнезе клиника хронического гепатита с переходом в цирроз печени, однако, причины его развития выявить не удалось.
Для оценки функционального состояния печени использовано модифицированная классификация по Child-Pugh.
Для окончательного определения функциональной группы осуществляется подсчет числа баллов, в результате которого группа «А» будет соответствовать 5 -7 баллов, для «В» 8-11. а для «С» - 12 и более.
В ходе изучения системной гемодинамики у больных с циррозом печени были обнаружены общее черты и различия ее в зависимости от клинической картины и глубины дистрофических процессов в печени. Это привело к необходимости разделения больных на группы по ведущему клиническому признаку (кровотечение и асцит) и по стадии развития процесса в печени на сформировавшийся и дистрофический цирроз печени (классификация Смагина-Рисса 1973).
Больные циррозом печени, имеющие в анамнезе указания на желудочно-кишечное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, отнесены к группе «кровотечений». Больные циррозом печени с осложненным, трудно корригируемым, прогрессирующим или рефракторным асцитом, отнесены в группу «асцита». На дистрофической стадии цирроза печени, когда нередко наблюдалось сочетание указанных осложнений, больных распределяли по группам по первичности и выраженности того или иного признака. При определении стадии процесса использованы данные ангиографии.
Со сформировавшимся циррозом печени всего был обследован 33 человек, из них 17 – с осложненным кровотечением (группа №1) и 16 больных с осложненным асцитом - группа №2. В дистрофической стадии обследованы 49 человек, из них 20 –с осложненным кровотечением (группа №3) и 29 больных - с осложненным асцитом (группа №4).
Среди 29 больных циррозом печени, осложненным асцитом, на дистрофической стадии, у 9 больных установлен «резистентный асцит», у которых ликвидация асцита консервативным методом лечения (в том числе верашпирона - 400-600 мг в сутки) оказалось неэффективна. Им проведено хирургическое лечение - (лапароцентез, эксфузия асцитической жидкости до 8-9 литров). Эффективность эксфузии асцитической жидкости этой категории больным, оценивали по улучшению общего состояния в динамике и изменению показателей гемодинамики в положительную сторону.
Для оценки системной гемодинамики использована интегральная реография тела (импедансометрия) по М.И. Тищенко.
Съемка реограмм проводилось в стандартных условиях: утром, натощак, не менее чем через 20 минут после принятия больным положения «лежа на спине». Определялись следующие показатели интегральной реографии:
УОК- ударный объем кровообращения - среднее значение ударного объема левого желудочка (мл). УИ- ударный индекс (мл/м2 ). КР-коэффициент резерва (%), КИТ- коэффициент интегральной тоничности, ОПСС - общее периферическое сопротивление (дин/с см-5), ПБ - показатель баланса (усл.ед.).
Статическую обработку данных производили с исследованием компьютерной статической программы «Диастат».
Результаты исследования.
Из 92 пациентов, включенных в исследование, у 86 установлен цирроз печени (внутрипеченочный блок), у 6 - внепеченочная портальная гипертензия. В соответствии классификацией ВОЗ пациенты с портальной гипертензией были разделены на следующие возрастные группы:
Возрастная группа от 20 до 44 года. Из 19 пациентов молодого возраста у всех (100%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени (внутрипеченочный блок).
Из 19 больных начальная стадия диагностирована у 2 (10,5%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 11 (58%) и атрофический у 6 (31,5%) больных. В соответствии с классификации Child, 2 из 19 больных циррозом печени (10,5%) отнесены к функциональной группе - Child A, 11 (58%) – Child B и 6 (31,5%) - Child C. У 14 из 19 пациентов (74%) имело место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдалось у 5 из 19 пациентов (26%). Варикозное расширение вен пищевода 1 степени диагностировано у 12 из 19 больных с циррозом печени (63,2%), 2 степени – у 2 (10,5%), 3 степени – у 2 (10,5%) и 4 степени у 3 (15,8%).
Возрастная группа от 45 до 59 лет. Из 53 пациентов среднего возраста у 52 (99%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени, в 1 (1%) случаях – внепеченочным блоком. Из 52 пациентов с циррозом печени начальная стадия диагностирована у 2 (3,8%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 10 (19,2%) и атрофический – у 40 (77%) больных.
В соответствии с классификацией Child, 2 (3,8%) больные отнесены к функциональной группе Child A, 27 (51,9%) - Child B и Child C – 23 (44,2%).
У 25 (48%) имело место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 27 (52%) из 52 пациентов. Варикозное расширение вен пищевода 1 степени диагностировано у 10 (19,2%) больных, 2 степени у 15 (28,8%), 3 степени у 15 (28,8%), 4 степени у 12 (23%) пациентов.
Возрастная группа от 60 до 75 лет. Из 20 больных пожилого возраста у 15 (80%) портальная гипертензия была обусловлено циррозом печени, в 5 случаях (20%) - внепеченочная блокада
Из 15 пациентов с циррозом печени начальная стадия не была диагностирована ни у одного пациента, сформировавшийся цирроз печени у 12 (80%) и атрофический у 3 (20%) больных.
В соответствии с классификации Child, 1-пациент отнесен к функциональной группе Child A (6,7%), 3 больных (20%)- к группе Child B и 11 пациент (73,3%) к группе Child C. У 10 (66,7%) пациентов имел место асцитический синдром. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 5 (33,3%) из 15 пациентов.
Варикозное расширение вен пищевода 1- степени установлено у 3 (20%) больных. 2-степени у 6 (40%) больных, 3-степени у 4 (27%) и 4-степени у 2 (13%)больных.
Среди статистически незначимых тенденций, выявлено увеличение декомпенсированных форм заболевания с увеличением возраста. При анализе средних значений клинико-лабораторных данных, каких либо специфических особенностей характерных для определенной возрастной группы не было выявлено.
Состояние системной гемодинамики было изучено у 86 больных циррозом печени, поступивших для хирургической коррекции портальной гипертензии. Изменение гемодинамики зависело от стадии процесса. Преобладающее количество больных - 73 человека, имели гиподинамический тип кровообращения, проявляющийся в уменьшении реографических показателей сократительной деятельности сердца и увеличении параметров тоничности и сопротивления сосудов. Такой тип кровообращения был характерен для больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени (Child B и C). Гипердинамический тип кровообращения был выявлен у 7 пациентов, а нормодинамический у 6.
В ходе изучения системной гемодинамики у больных циррозом печени выявились общие черты и различия системной гемодинамики в зависимости от клинической картины и стадии цирроза печени. Данное положение привело к тому, что больные разделились по стадиям процесса в печени. При этом использовано классификация Смагина-Рысса. Все больные разделены на две группы: стадия сформировавшегося и дистрофического цирроза печени.
Среди 86 больных циррозом печени, обследованных методом реографии, стадия сформировавшегося цирроза печени выявлено у 33 пациента. Из них у 17 больных в анамнезе и/или при поступлении установлено кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка – группа «кровотечение». Основные реографические показатели у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени в зависимости от наличия пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе представлено в таблице 2.
Таблица 2
Реографические показатели у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени в зависимости от наличие кровотечения в анамнезе.
| Показатель | Без кровотечения в анамнезе | Кровотечение в анамнезе |
| Абс. | Абс. | |
| УИ Мл/м2 КР % КИТ уе. ОПСС (дин/см-5) ПБ уе. W Вт. | Муж 42±6 Жен 38±5 112±26 Муж 77±9 Жен 78±7 1960±489 1,13±0,2 3,2±08 | Муж 39±5 Жен 35±4 74±13 Муж 81±8 Жен 80±7 2086±668 1,0±0,3 3,0±0,7 |
Результаты исследования показали, что импедансный ударный индекс и мощность левого желудка у больных, отнесенных к стадии сформировавшегося цирроза печени, находились на нижней границе нормы или были умеренно снижены. В группе больных циррозом печени, перенесших кровотечение, тенденция к снижению импедансного УИ было более выражено (р>0,05).
При оценке коэффициента резерва, представляющего собой отношение фактического МОК к должному МОК физиологического покоя, выявлено, что изменения коэффициента резерва у больных разных клинических групп носили разнообразный характер. У больных циррозом печени, перенесших кровотечение, КР был снижен и составлял, в среднем 74% от должного, тогда как, у больных второй группы КР был в норме или даже повышен.
Изменение тонуса артериальных сосудов оценивали по коэффициенту интегральной тоничности. Нами было установлено, что у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени, КИТ был близок к норме, в то время как у больных циррозом печени, осложненным кровотечением, КИТ возрастал до 111%. Такие изменения свидетельствуют об умеренном или значительном повышении тонуса артериальных сосудов.
Аналогические изменения наблюдали при изучении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). В группе №1 больных циррозом печени ОПСС был близок к норме, а в группе №2 с кровотечением в анамнезе – повышено (p<0,05).
Для оценки содержания внеклеточной жидкости в организме больного использовали показатель баланса (ПБ), отражающий изменения количества внеклеточной жидкости по отношению к должным величинам. Во второй группе больных ПБ оставался в пределах нормальных величин, тогда как в первой группе (на фоне асцита) он был повышен (р<0,05). Повышение ПБ отражает увеличение внеклеточной жидкости в тканях.
Таким образом, в группе больных, перенесших пищеводно-желудочное кровотечение, отмечена тенденция к формированию гиподинамического реографического типа кровообращения, что проявлялось в статистически значимом снижении импедансного УИ и КР, и повышение КИТ и импедансного ОПСС.
Среди 86 больных циррозом печени, обследованных методом интегральной реографии тела, стадия дистрофического цирроза печени выявлено у 49 пациентов. По признакам наличия или отсутствия кровотечения в анамнезе, портального генеза, больные также разделены на две группы: третья группа (26 больных) группа «кровотечения», четвертая группа- группа асцит.
В дистрофической стадии цирроза печени различия системной гемодинамики между клиническими группами уменьшились статистически незначимо.
У больных наблюдалось снижение ударного индекса в группе №3 и №4 на 35% и на 31% от средних значении среди здоровых соответственно. Уменьшение коэффициента резерва составило 40% и 31% соответственно. Уменьшился показатель мощности левого желудка (2,1 вт и 2,4 вт соответственно).
Таблица 3
Состояние системной гемодинамики у больных циррозом печени на дистрофической стадии с кровотечением (группа №3) и без кровотечения в анамнезе (группа№4).
| Показатель | Группа № 3 n=26 | Группа №4 n=29 |
| УИ мл/м2 КР % КИТ уе ОПСС дин/см-5 ПБ уе W вт | Муж 31±9 Жен 27±2 60±9 Муж 82±4 Жен 83±4 3125±500 1,32±0,2 2,1±0,3 | Муж 32±9 Жен 29±8 69±15 Муж 80±1,5 Жен 81±1.5 2684±500 1,21±0,5 2,4±0,3 |
У данной категории больных были выявлены значительные изменения импедансных показателей тонуса сосудов, общее периферическое сопротивление (ОПСС) возрастало до 2684 дин/см-5 в группе №4 и в группе №3 до 3125 дин/см-5. По сравнению с показателями среди здоровых, КИТ повышен до 107% и 109% соответственно (p<0,05).
В обеих клинических группах в дистрофической стадии цирроза наблюдалось значительное увеличение показателя баланса, определяющего состояние внеклеточной жидкости, от 112% до 152% от среднего уровня среди здоровых - группа №4 и от 116% до 126% в группе №3 (p<0,05)..
Таким образом, у больных всех групп по мере прогрессирования цирротического процесса в печени наблюдается тенденция к формированию гиподинамического импедансного профиля, который включает в себя снижение импедансного сердечного выброса (снижение ударного индекса и мощности левого желудка), повышение импедансных показателей сосудистого сопротивления (КИТ и ОПСС).
Исследования, проведены в группе больных (количество-29) с дистрофической стадией цирроза печени, осложненного асцитом, выявлено несоответствие уровня показателя баланса (отношение внеклеточной жидкости к должной посчетной величине внеклеточной жидкости) и клинических данных у пациентов, получивших интенсивную диуретическую терапию. У данной категории больных показатель баланса был в норме или ниже нормы, несмотря на то, что асцит сохранялся, диурез был неадекватен, то есть у одних больных он значительно увеличивался, у других остался в норме или даже уменьшался. Дальнейшее усиление мочегонной терапии приводило к некоторому кратковременному повышению диуреза с последующим ухудшением состояния больных (нарастание слабости, тошноты, изменение эмоционального состояния).
Из 29 пациентов с циррозом печени осложненных асцитом в дистрофической стадии, у 9 больных установлен «гиперрезистентный асцит» (не удалось добиться ликвидации асцита мочегонной терапии). Усиление доз мочегонных препаратов, в том числе и верошпирона (400-600 мг в сутки), не дало положительного результата, отмечалось ухудшение общего состояния больных с повышением показателя баланса до 129% (p<0,05). Им проведены хирургические асциткоррегирующее вмешательства (лапароцентез, эксфузия асцитической жидкости). После эксфузии асцитической жидкости до 8-9 литров отмечалось улучшение общего состояния, и дальнейшее назначение диуретиков увеличило диурез, уменьшало периферические отеки. При этом улучшалось общее физическое и эмоциональное состояние больных, исчезали жалобы на сухость во рту и жажду. Эксфузия асцитической жидкости больше 8-9 литров, привело к резкому ухудшению состояния больных с развитием выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (индекс APACHE II более 19).
Для оценки прогностической значимости изменений реографической показателей проведен сравнительный анализ параметров, зафиксированных за 2 недели до развития повторного кровотечения. В качестве группы сравнения были взяты больные циррозом печени, у которых с момента последнего кровотечения прошло не менее 2 месяца. Таблица 4.
При изучении реографических показателей системной гемодинамики у больных с циррозом печени, как в сформировавшейся, так и в дистрофической стадиях, установлено, что в 80% случаях за 2 недели до развития кровотечения нарастал тонус артериальных сосудов, что проявлялось увеличением КИТ более 113% от нормы (р<0,01), и в 86% случаев появлялось преанакротическая волна легочной гипертензии. Кроме этого, в дистрофической стадии, определялось более значительное снижение ударного индекса, сопровождающееся компенсаторным повышением общего периферического сопротивления сосудов (р=0,032).
При оценке КИТ и ОПСС у больных циррозом печени на высоте кровотечения было выделено три типа гемодинамических реакций. Первый тип (гипертонический) реакции на кровотечение характеризовался сохранением высокого КИТ (> 109%), повышением ОПСС (> 2500 дин/с см-5), как правило, исчезала преанакротическая волна. Кровотечения гипертонического типа наблюдалось у больных на стадии сформировавшегося цирроза печени, и имели относительно благоприятный прогноз. Такой тип встречалось у 46% больных. Второй тип (гипотонический) характеризовался падением КИТ (ниже 104%), уменьшение импедансного ОПСС (ниже 1700 дин/см-5) и сохранением преанакротической волны легочной гипертензии. Такой тип встречался у 38% больных. Кровотечения гипотонического типа чаще развивались у больных циррозом печени на дистрофической стадии. В 17% случаев у больных циррозом печени КИТ находился в диапазоне от 104% до 109% и импедансное ОПСС – от 1700 дин/с см-5 до 2500 дин/с см-5. Такие изменения мы отнесли к переходному типу гемодинамических реакций. При отсутствии вазопрессорной терапии или переливание цельной крови он, как правило, переходил в гипотонический тип.
Таблица 4
Изменения реографических показателей системной гемодинамики за 2 недели до повторного кровотечения.
| Показатели | 2 недели до повторного кровотечения N=10 | Кровотечения в анамнезе N=19 | P | ||
| абс | % | абс | % | ||
| УИ (мл/м2) КИТ у.е. ОПСС дин/с см-5 | 25±2 86±2 3182±300 | 59 115 | 36±2 81±2 2273±210 | 80 108 | 0,001 0,0001 0,0045 |
Одним из регуляторов тонуса артериальных сосудов является кортизол. Было проведено исследование уровня кортизола на высоте пищеводно-желудочных кровотечений у больных с различной патологией. Обследовано 10 больных циррозом печени. Стадия сформировавшегося цирроза печени была выявлено у 3 больных, дистрофического у 7 пациентов. Контрольную группу составили 10 больных с кровотечением язвенной болезни. При оценке уровня кортизола выявлено его повышение у больных циррозом печени до 1217±107 нмоль/л на высоте кровотечения по гипертоническому типу (р<0,05), и снижением до 452±201 нмоль/л на высоте кровотечения по гипотоническому типу (р<0,05). В контрольной группе уровень кортизола составлял 976±290 нмоль/л, а КИТ в среднем 108-110% от нормы (81-82,5 у.е.). Снижение КИТ ниже 105% в контрольной группе не наблюдалось.
Таким образом, на высоте кровотечения по состоянию тонуса выделено три типа гемодинамических реакций - гипотонический, гипертонический, переходный которые имеют важные значение в прогнозе кровотечения портального генеза.
Отмечена тенденция к увеличению в группе больных старческого возраста гемодинамической реакции по гиподинамическому типу, что проявляется в незначительном снижении ударного объема, ударного индексов и повышении общего периферического сопротивления (р>0,05). Импедансный УИ у пациентов от 20 до 44 лет и 45-75 лет составил 40,50±3,75 мл/м2, 38,39±8,65 мл/м2. Импедансный МОК оказался наибольшим в старших возрастных группах (старше 45лет) 5,12±1,34 л. Несколько меньше значения МОК отмечены в группе больных от 20 до 44 года-4,79±0,22 л (р>0,05).
Среди пациентов возрастных групп от 20 до 44 и старше 45 лет реографический показатель СИ составил 3,10±0,23 и 3,13±0,87 соответственно. При оценке импедансного ОПСС выявлена обратная направленность изменений. У больных возрастной группы от 20 до 44 года отмечены более высокий уровень параметра-1486,00±366,36 дин/ссм-5. Наиболее значения импедансного ОПСС выявлены в старших возрастных группах (старше 45 лет) - 1561,90±784,45 дин/ссм-5.
Таким образом, среди больных циррозом печени каких либо статистически значимых изменений по данным интегральной реографии тела в зависимости от возраста проследить не удалось.
При анализе уровня кортизола в сыворотке крови установлены следующие закономерности. У больных функциональной группы Child B на стадии сформировавшегося цирроза печени содержание картизола в крови оказалось выше, чем на дистрофической стадии при тоже уровне функционального состояния печени (548±77,8 нмоль/л, 335±103 нмоль/л соответственно, р<0,01). Каких либо других различий между группами, разделенными в соответствии с клинико-морфологической стадией и уровнем компенсации, выявлено не было (2-группа-517±185нмоль/л, 4-группа 552±159 нмоль/л). Таким образом, отмечается тенденция к снижению функционального состояния коркового слоя надпочечников по мере снижения функционального резерва печени.
При изучении гормонального статуса у больных циррозом печени, при развитии рецидива кровотечения портального генеза больные были разделены на группы с учетом стадии заболевания по Смагину-Рысс (стадия сформировавшегося цирроза печени-СС и дистрофическая стадия ДС), а также по временным параметром: перед рецидивом кровотечения (не более 2 недели) -1 группа, 17 больных, на высоте кровотечения портального генеза - 2 группа - 16 пациентов, после кровотечения – 3 группа 16 человек. Контрольную группу составили 10 больных с кровотечением при язвенной болезни. С целью прогнозирования кровотечения проведен сравнительный анализ гормонального статуса больных перед рецидивом кровотечения и пациентов без рецидива кровотечения в анамнезе. Оценка уровня кортизола в группах сформировавшегося и дистрофического цирроза печени выявила, что на высоте кровотечения портального генеза происходит рост показателя (СС-354±54,9 нмоль/л до 727,7±134, Р<0.05; ДС- с 540,4 ±110нмоль/л до 746,2 ±162нмоль/л). Уровень кортизола на высоте кровотечения портального генеза ниже, чем у больных с кровотечением из хронической дуоденальной язвы (902 ± 171нмоль/л), что превышает норму (р<0,05). После кровотечения у больных со сформировавшимся циррозом печени происходит снижение уровня кортизола до 497,3±68,8 нмоль/л (р<0,05)., а у больных циррозом печени в дистрофической стадии он практически не изменяется (815 ±262 имоль/л).
В работе была предпринята, попытка проанализировать структуру источников кровотечения в различных возрастных группах.
В группе больных в возрасте от 20 до 44 лет кровотечение развилось у 5 больных. Кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 3 больных (60%). У 2 (40%) больных источником кровотечения являлось разрыв вены кардиального отдела желудка.
В группе больных в возрасте 45-59 лет кровотечения развилось у 27 больных. Кровотечение возникло вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 16 больных (59,3%). У 8 больных источником кровотечения явился разрыв вен кардиального отдела желудка (29,6%). У 2 (7,4%) пациентов кровотечение развивалось вследствие разрыва вен, как пищевода, так и кардиального отдела желудка. Еще у одного пациента отмечено кровотечение из кардиального отдела желудка, вероятнее из постинъекционных язв после профилактической склеротерапии (3,7%).
В группе больных старше 60 лет кровотечение развилось у 5 больных. Кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 3 больных (60%). У 1 (20%) больных источник кровотечения явился разрыв вен кардиального отдела желудка. У одного больного кровотечение развилось из варикозных вен кардиального отдела желудка, вероятнее из постинъекционной склеротерапии (20%).
За весь период наблюдение больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка всех возрастных групп (количество – 37 пациентов), кровотечения в течение 6 месяцев развивались у 11 больных, что составило 29,7%. Из них умерли в постгеморрагическом периоде 2 больных. Общая 6 месячная летальность, связанная с развитием пищеводно-желудочного кровотечения составила 18% (умерли 2 из 37 больного).
В течение 1-года из 37 больных с пищеводно-желудочным кровотечением умерло 10 больных. Общая годичная летальность составила 27%. При этом на долю летальности, связанной с развитием пищеводно-желудочного кровотечения пришлось 32,4%.
Результаты эндоскопического лечения оценены у 37 человек. Изолированная склеротерапия выполнена 14 пациентам. У 23 человек проводилось сочетанное лечение, включавшее эндоскопическое лигирование (первые сеансы) с последующими сеансами эндоскопической склеротерапии.
На различных сроках наблюдения рецидив отмечен у 10 больных (27%). В соответствии с источниками рецидивов, в 7 случаях (Child A -1, Child B-6) источником кровотечения явился разрыв варикозных вен кардиального отдела желудка (70%) и у трех пациентов (Child B) наблюдалось пищеводное кровотечение (30%). При анализе сроков возникновения рецидивов кровотечения были получены следующие данные. В течение одного года от начала эндоскопического лечения рецидив кровотечения возник у 9 больных (пищеводное -2, желудочное – 2). Еще у одного больного отмечено рецидивное кровотечение из разрыва кардиального отдела желудка. У 4 больных источника кровотечения выявит, не удалось.
Таким образом, применение метода интегральной реографии тела позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, формирования рефрактерного асцита, использование этих данных в программе патогенетического лечения позволило своевременно провести превентивные миниинвазивные вмешательства (эндоскопическая лигирования, асциткорригируюшие), снизить на 7% послеоперационную летальность.
Выводы:
1. Основными значимыми показателями интегральной реографии тела при оценке и прогнозировании кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка являются: коэффициент интегральной тоничности (КИТ) в пределах от 80 до 113% и общее периферическое сопротивление (ОПСС) в приделах от 1700 до 3500±160.
2. Больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, у которых отмечается повышение коэффициент интегральной тоничности (КИТ) выше (82±6%) и общее периферическое сопротивление (ОПСС) (3186±300 дин/см-5) следует отнести в группу больных с повышенным риском кровотечения.
3. У больных циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода и желудка выявлено прямая корреляционная связь между изменениями показателями интегральной реографии тела: коэффициент интегральной тоничности – выше (82±6%), общее сосудистое сопротивление - выше 3186±300 дин/см-5 и эндоскопическими признаками рецидива кровотечения: величина вариксов, наличие красных маркеров, 3 степени варикозного расширения вен пищевода и желудка.
4. Основным значимым показателем интегральной реографии тела при оценке и прогнозировании развития резистентного асцита является показатель баланса (ПБ) в приделах от 86 до 129%, интерпретирующий отношение фактически измеренной величины внеклеточной жидкости к должному объему внеклеточной жидкости.
5. У больных с дистрофической стадией цирроза печени, при повышение показателя баланса (ПБ) выше 129% (диуретикорезистентный асцит), увеличение дозы мочегонных препаратов выше стандартных неэффективно, что требует проведения раннего асциткорригирующего вмешательства.
6. При лапароцентезе выявлено корреляция между объемом эксфузии асцитической жидкости с показателями интегральной реографии тела (ИРГТ), между объемом одномоментной эксфузии асцитической жидкости. Критическим уровнем изменения ИРГТ является резкое снижение показателя баланса до 75%. Это диктует, ограничение объема одномоментной эвакуации асцитической жидкости до 8 - 9 литров.
7. Интегральную реографию тела в качестве дополнительного неинвазивного метода обследования целесообразно использовать при прогнозе течения портальной гипертензии. Данная методика позволяет с точностью до 92% прогнозировать течение портальной гипертензии вероятность развития хирургических осложнений. Включение ИРГТ в алгоритм обследования больного при портальной гипертензии позволяет обеспечить индивидуальный подход к выбору лечебной тактики, при этом снизить летальность на 7%, развитие осложнений на 16%.
Практические рекомендации.
1. Диагностическую программу при портальной гипертензии целесообразно начинать с неинвазивных методов - дуплекссонографии, эндоскопии. Интегральную реографию тела в качестве неинвазивного метода обследования, можно использовать при прогнозе течения портальной гипертензии.
2. При лечении пожилых больных с циррозом печени, следует активно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития и прогрессирования кровотечения и развития резистентного асцита, основываясь на результатах показателей интегральной реографии тела.
3.Больным на дистрофической стадии цирроза печени, при повышение показателя баланса (ПБ) выше 129% следует констатировать развитие диуретикорезистентный асцита, при котором увеличение дозы мочегонных препаратов, в том числе верашпирона на 400-600 мг в сутки не эффективно. Следует провести асциткоррегирующие хирургическое вмешательство, в том числе, лапароцентез, одномоментная эксфузия асцитической жидкости не должна превышать 8 - 9 литров.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Сафаров О.А. Изменение показателей гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, И.Х.Баталов // Тезисы и докладов XI-всероссийской научно-практической конференции молодых ученых в медицине посвященный 200–летию медицинского образования в Казане. – Казань, 2006. – С. 243.
2. Сафаров О..А. Применение интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, Е.А.Федоров, А.А.Кричиневский // Сборник научных трудов к юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПБ – 2006.- С. 272-273.
3. Сафаров О.А. Некоторые особенности гемодинамики у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров, И.Х.Баталов, Д.С.Сагитова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученных. СПБ - 2006. – С. 85-86.
4. Сафаров О.А. Оценка результатов интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии / О.А.Сафаров // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученных. СПБ – 2007. – С. 230-231.
5. Сафаров О.А. Интегральная реография тела в прогнозе пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза / О.А.Сафаров, П.Ю.Щербаков // Здравоохранение Таджикистана.-2007. - № 2. – С. 47-51.
