Эфферентная терапия в лечении больных с отдаленными последствиями боевых черепно-мозговых травм
На правах рукописи
ВОЛКОВА
Анна Вячеславовна
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Гуревич Константин Яковлевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович
доктор медицинских наук профессор Бельских Андрей Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___» ___________________2007 г. в _______часов
на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. 1/82).
Автореферат разослан «____»_______________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Одной из основных причин смерти и инвалидности, приносящей медицинский и экономический ущерб, является травма головы. В структуре общего травматизма черепно-мозговая травма (ЧМТ), в том числе и боевого происхождения, составляет от 30 до 50% (Коновалов А.Н. и соавт., 1996). По данным ВОЗ, ежегодный прирост этого вида травмы составляет 2% (Берснев В.П. и соавт., 1991; Белова А.Н., 2000). Смертность вследствие боевых ЧМТ по данным Б.В. Гайдара (2006) снизилась на 7,5%. Однако, это вызвало увеличение числа лиц с тяжелыми последствиями ЧМТ. Затраты, связанные с лечением последствий ЧМТ, значительно превышают расходы в остром периоде заболевания (Непомняший В.П. и соавт., 1988).
Инвалидность вследствие ЧМТ весьма длительна и в 40% случаев устанавливается в отдаленном периоде ввиду отрицательного реабилитационного потенциала и прогноза (Мирджураев Э.М., Велиляева А.С., 2005). Как правило, пострадавшими являются молодые трудоспособные люди (Ермаков С.П. и соавт., 1995).
Последствия ЧМТ влияют на социальный статус пострадавших, качество их жизни и определяют актуальность и социальную значимость проблемы.
При черепно-мозговой травме нарушается центральная регуляция всех систем организма и, в особенности, ауторегуляция мозгового кровотока. Происходят нарушения метаболизма мозга, реологических свойств и свертывающей системы крови, иммунные сдвиги, а также нарушения липидного обмена, гормонального состава, нарушение ликвородинамики (Горбунов В.И., 1996; Епифанцева Н.Н., 2001; Павленко А.А. и соавт., 2004; Говорова Н.В. и соавт., 2004).
В основе лечения отдаленных последствий ЧМТ лежит терапия, направленная на коррекцию нарушений и улучшение состояния церебральной гемодинамики, коррекцию метаболических сдвигов, проявлений вегетативно-дистонической, астенической, церебрально-очаговой симптоматики. Однако, несмотря на большой арсенал существующих методов лечения, результаты терапии не всегда можно признать удовлетворительными. Поэтому для повышения эффективности лечения и качества жизни данной категории больных требуется использование дополнительных методов, в качестве которых могут рассматриваться эфферентные методы (внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и плазмаферез (ПФ)) (Скупченко В.В., Маховская Т.Г., 1996; Кустов И.А. и соавт., 2001). Вместе с тем, клиническая эффективность эфферентных методов в комплексной терапии больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ изучена недостаточно. Не определены показания и сроки включения этих методов в комплекс медикаментозной программы, а так же длительность их положительного терапевтического действия. Указанные обстоятельства делают актуальным исследования в этом направлении.
Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы при использовании методов эфферентной терапии (внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза).
Задачи исследования.
1. Определить частоту и характер нарушений реологических свойств крови и липидного обмена у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
2. Изучить влияние эфферентных методов лечения на динамику качества жизни у пациентов с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
3. Оценить влияние методов эфферентной терапии на гемореологические свойства крови, гемостатический потенциал крови и состояние липидного обмена у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
4. Изучить изменение церебральной гемодинамики у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ после курса эфферентной терапии.
5. Исследовать длительность лечебного эффекта эфферентных методов лечения у пациентов с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
Научная новизна. Впервые использован комплекс эфферентных методов (внутрисосудистое лазерное облучение крови и плазмаферез) в лечении больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ. Определены показания и сроки включения эфферентных методов в сочетании с медикаментозной терапией. Впервые на основании комплексного исследования оценено качество жизни больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ после проведенного лечения методами эфферентной терапии. Впервые оценена эффективность и длительность терапевтического эффекта эфферентных методов лечения у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ с использованием трехкомпонентной системы оценки: лечащим врачом, больным и специалистом эфферентной терапии.
Практическая значимость работы. Комплексное применение методов эфферентной терапии у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ, по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, является более эффективным и может быть рекомендовано в терапии указанного заболевания. При этом, у большинства больных, которым осуществляли ВЛОК и ПФ, достигнутый положительный эффект в оценке качества жизни больных сохраняется длительное время (6 мес.). Тесная взаимосвязь между клиническим статусом больных и качеством жизни с одной стороны, с параметрами, характеризующими гемореологические свойства крови, состояние липидного обмена, состояние церебральной гемодинамики, с другой, позволяет использовать эти методики в качестве патогенетического метода реабилитации больных с отдаленными последствиями ЧМТ. Полученные результаты позволяют рекомендовать эфферентные методы для комплексного лечения больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выраженный положительный клинический эффект, достигнутый после применения эфферентных методов, длительно (до 6 месяцев) сохраняется у большинства больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ.
2. Улучшение состояния больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ после лечения методами эфферентной терапии сопровождается положительными сдвигами со стороны гемореологических показателей крови и липидного обмена.
3. У больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ под влиянием эфферентных методов происходит улучшение состояния церебральной гемодинамики, что, в свою очередь, сопровождается улучшением клинического состояния больных и уменьшением проявлений очаговой неврологической микросимптоматики.
4. Одним из критериев положительного терапевтического эффекта эфферент-
ных методов у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ является улучшение показателей качества жизни больных с длительно сохраняющимся
полученным результатом.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором обобщены результаты обследования и лечения 248 больных с последствиями боевой ЧМТ. Внедрены в клиническую практику комплексное лечение методами эфферентной терапии (ВЛОК и ПФ) данной категории больных, определены показания и сроки их включения в комплекс медикаментозной программы, а также определена длительность их положительного терапевтического действия. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе принципов доказательной медицины.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных, научно-практических и юбилейных конференциях Госпиталя для ветеранов войн г.Санкт-Петербурга, на заседании ассоциации гемофереза и очищения крови 18.04.2006 года, на II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2006).
Реализация работы. Полученные в процессе выполнения работы результаты используются в повседневной деятельности отделения Экстракорпоральных методов обработки крови (ЭКМОК) Госпиталя для ветеранов войн г.Санкт-Петербурга (Народная ул., д.21.), городской больницы №12 – Центра гемокоррекции, а также в учебном процессе кафедры нефрологии и эфферентной терапии СПб МАПО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 38 рисунками. Указатель используемой литературы включает 197 источников, в том числе 165 отечественных и 32 иностранных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Клиническое исследование и лечение больных проводилась на отделении Экстракорпоральных методов обработки крови (ЭКМОК) Госпиталя для ветеранов войн Санкт-Петербурга в 2000-2006 гг. По данным ретроспективного анализа историй болезни пациентов госпиталя с отдаленными последствиями боевой ЧМТ выявлены гемореологические нарушения и нарушения липидного обмена, которые сопровождались астено-невротическими, ипохондрическими состояниями и снижением качества жизни больных. Поэтому для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни этим пациентам дополнительно в комплексную программу лечения включены эфферентные методы (ВЛОК и ПФ).
Характеристика групп пациентов. Под наблюдением находилось 248 пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ, которые были получены во время боевых действий в Афганистане и Чечне, в возрасте от 20 до 65 лет, отобранных методом случайной выборки из общего числа больных с этой патологией, проходивших лечение на отделении ЭКМОК. По тяжести травмы обследуемые были распределены следующим образом: последствия нетяжелых травм мозга (сотрясения мозга и ушибы легкой степени) были представлены в 106 случаях (42,7%), ушиб средней степени тяжести – в 82 случаях (33,0%), ушиб тяжелой степени, проникающее ранение и сдавление головного мозга – в 50 случаях (20,1%). Закрытые травмы мозга были у 77,8% больных, открытые травмы и проникающие ранения – у 22,1%.
В зависимости от применяемой методики эфферентной терапии выделены следующие основные группы: группа А – 115 человек, которым помимо традиционной медикаментозной терапии проводили ВЛОК; группа В – 96 человек, которым в программу традиционной медикаментозной терапии был включен комплекс эфферентных методов лечения (ВЛОК и ПФ). Контрольная группа С состояла из 37 человек, сопоставимая по характеру ЧМТ, возрасту и полу с основными группами, которым осуществляли традиционную медикаментозную терапию без применения эфферентных методов. Достоверных различий в исходных показателях в обследуемых группах не наблюдалось (р>0,05).
Всем пациентам основных группы осуществляли медикаментозную терапию, включающую применение препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм, ноотропные препараты, церебропротекторы, седативные средства и транквилизаторы, противосудорожные средства и витамины. Кроме этого, в лечение были включены физиотерапевтические методы (массаж, водолечение, магнитотерапия), фитотерапия и психотерапия.
Использованные методы эфферентной терапии. ВЛОК проводили с помощью гелий-неоновых лазерных аппаратов ШАТЛ-1 и АЛОК (выходная мощность 2-4 мВт, длина волны 632,8 нм, разовая энергетическая доза в среднем составляла 7 Дж). Продолжительность сеанса составляла от 14 до 23 (17±2,5) минут. Курс лечения состоял из 7 процедур ВЛОК. ПФ проводили на аппарате ПФ-05 согласно утвержденной методики (Лопухин Ю.М., 1996). Объем отделяемой плазмы составлял 30% ОЦП (в среднем 800±50 мл плазмы). Курс состоял из 3-4 операций с интервалом от 1 до 3-х дней.
Методы исследования
Для оценки эффективности лечения использовали клиническое, инструментальное и лабораторное исследование больных основных групп непосредственно перед курсами эфферентной терапии (ВЛОК и ПФ), затем сразу после их окончания. У больных контрольной группы исследования проводили в аналогичные сроки. Для оценки длительности лечебного эффекта ВЛОК и ПФ было выполнено дополнительное клинико-лабораторное обследование через 6 и 12 месяцев. Аналогичные исследования в эти сроки были проведены и у больных контрольной группы.
Клиническая оценка результатов лечения включала в себя анализ данных анкетирования пациентов, основанных на наборе оценок Глазго, отражающих их субъективное мнение о динамике самочувствия, экспертную оценку лечащих врачей с оценкой клинико-неврологической и очаговой симптоматики, и динамике показателей качества жизни по методике SF-36. Результат лечения оценивали как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».
Лабораторные анализы включали исследование липидного состава крови автоматизированным способом с помощью анализаторов KONE Specific Basic (Финляндия) и ФП-901 (Россия). Определяли концентрацию общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с подсчетом коэффициента атерогенности (КА) (Липовецкий Б.М., 2000). Исследование деформируемости и вязкости эритроцитов проводили по методу З.Д. Федоровой и С.С. Бессмельцева (1989). Изучали индекс деформируемости (ИД) отмытых и неотмытых эритроцитов и коэффициент их вязкости (КВ). Рутинным способом исследовали параметры коагулограммы и анализировали активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), активированное время рекальцификации плазмы (АВР), определение толерантности плазмы к гепарину, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность (ФА), протромбиновый индекс (ПТИ), тромботест и этаноловый тест.
Инструментальное исследование церебральной гемодинамики проводили при помощи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и реоэцефалографии (РЭГ), используя стандартные методики.
РЭГ проводили на реоанализаторе – ЗАО «Диамант», Россия. Регистрировали, рассчитываемые автоматически параметры кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии и вертебро-базилярном бассейне – амплитуда реограммы (АРГ), реографический систолический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), реографический диастолический индекс (ДСИ) и степень кровенаполнения венозной компоненты (СНКВ) (Волков Ю.Н. и др.,1989). Ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов осуществляли на диагностическом комплексе «Ангиодин» (Россия), с программным обеспечением Win Patient и Doppler Diagnostics 2001 года. Проводили пробы на гипо- и гиперкапнию и оценивали максимальную линейную скорость кровотока в систоле и диастоле, пульсационный индекс (PI); индекс сопротивления (RI); систоло-диастолический индекс (SD); индекс спектрального расширения (SB); индекс вазомоторной регуляции (IVMR).
Результаты исследования
В результате проведенной работы установлено, что у 43,5% обследованных больных имелись нарушения липидного обмена и у 51,9% - нарушения гемореоло-
гических свойств крови. Нарушения липидного спектра крови, как правило, встречались в более отдаленном периоде после ЧМТ, через 10 и более лет. Гемореологические нарушения и изменения липидного спектра крови, в свою очередь, сопровождались ухудшением состояния церебральной гемодинамики, клинико-неврологического статуса пациентов, что приводило к значительному снижению качества жизни больных. Возникшие вследствие ЧМТ изменения сопровождались снижением трудоспособности больных, и, как следствие, инвалидизации молодых людей трудоспособного возраста. По нашим наблюдениям 70,9% обследованных больных имели различные группы инвалидности.
По итогам наших наблюдений хорошие результаты после курса лечения зафиксированы у 83% больных группы А, 86% больных группы В и 67% больных контрольной группы С, соответственно у 14%, 12% и 28% - удовлетворительный результат и у 3% больных группы А, 2% группы В и 5% группы С – неудовлетворительный результат. Для объективизации полученных результатов было проведено анкетирование пациентов, основанное на субъективной оценке их здоровья по шкале Глазго, экспертная оценка лечащего врача с динамикой клинико-неврологической и очаговой симптоматики и определение качества жизни больных по методике SF-36 (рис.1).
Рис.1. Результаты лечения по заключению специалиста по эфферентной терапии, лечащего врача и данным анкетирования больных.
По данным анкетирования, основанного на субъективной оценке больным своего состояния, улучшение самочувствия и хороший результат после лечения был отмечен у 87,8% больных группы А, у 91,6% пациентов группы В и у 75,6%. больных контрольной группы.
Клинический эффект от проводимой терапии эфферентными методами был подтвержден статистически достоверным (р<0,05) уменьшением частоты жалоб на головные боли, головокружения, нарушения сна, раздражительность, быструю утомляемость. Больные отмечали улучшение общего самочувствия и настроения (р<0,05), повышение работоспособности (р<0,05). В контрольной группе также было отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение частоты предъявляемых жалоб, но при сравнении результатов лечения между группами отмечено, что в группах больных, которым применяли эфферентные методы лечения (ВЛОК и ПФ), результаты были лучше (р<0,05).
По данным экспертной оценки лечащих врачей хорошие результаты были получены у 81,3% больных группы А, у 90,6% больных группы В и у 65,4% больных контрольной группы С.
Положительная динамика неврологического статуса в группах больных, которым применяли эфферентные методы лечения, сопровождалась достоверным (р<0,05) уменьшением проявлений очаговой неврологической микросимптоматики. В группе сравнения достоверно положительной динамики мы не наблюдали.
При анализе динамики клинико-неврологических синдромов у больных группы А и В отмечено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение проявлений вегетативно-дистонического, астенического, церебрально-очагового, вестибулярного и ликвородинамического синдромов. У больных группы сравнения достоверно положительная динамика была отмечена в проявлениях вегетативно-дистонического и астенического синдромов (р<0,05). При сравнении результатов лечения между группами лучшие результаты (р<0,05) были получены у больных, которым применяли эфферентные методы лечения (ВЛОК и ПФ).
Исследование качество жизни (КЖ) больных по методике SF-36 позволило выявить у пациентов, которым были применены эфферентные методы лечения (ВЛОК и ПФ), достоверный рост физического (р<0,01) и психологического функционирования (р<0,01) по всем показателям шкалы. Положительные изменения показателей КЖ отмечены и у пациентов группы сравнения (р<0,05), однако они оценивали свое общее восприятие здоровья (р<0,05), энергичность и жизнеспособность, удовлетворенность динамикой здоровья ниже, чем больные, которым были применены эфферентные методы лечения (р<0,05).
Таким образом, по субъективному мнению больных, заключению лечащих врачей, а также по динамике клинико-неврологической симптоматики и индивидуальному мониторингу КЖ по методике SF-36 мы выявили преимущество методов эфферентной терапии в комплексе лечения больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ, которые улучшали результаты лечения по сравне-
нию с традиционной медикаментозной терапией.
Результаты лабораторных методов обследования
Исходно у 51,3% обследуемых пациентов индекс деформируемости (ИД) неотмытых эритроцитов и ИД отмытых эритроцитов были ниже нормы и составляли соответственно в среднем 1,98±0,04 и 2,43±0,04 у.е., а коэффициент вязкости (КВ) эритроцитов был выше нормы и в среднем составлял 1,73±0,04 у.е. После проведенного лечения показатель ИД неотмытых эритроцитов в группе А увеличился у 25 пациентов (42,4%), снизился у 3 пациентов (5%) и не изменился у 31 пациента (52,5%) и в среднем составил 3,1±0,06 у.е. По сравнению с исходными показателями имелась достоверная разница (р<0,03). После лечения группы В ИД неотмытых эритроцитов увеличился у 39 пациентов (76,4%), не изменился у 12 пациентов (12,5%) и в среднем составлял 3,2±0,06 у.е. По сравнению с исходными показателями отмечена достоверная статистическая разница (р<0,03). В группе С статистически достоверной динамики после курса лечения этого показателя не наблюдалось, хотя имелась склонность к его увеличению у 10,5% больных (в среднем 2,1±0,06 у.е.). Показатель ИД отмытых эритроцитов у больных группы А после лечения увеличился у 26 пациентов (44%) и в среднем составил 3,3±0,06 у.е. В группе В после лечения показатель ИД отмытых эритроцитов увеличился у 40 пациентов (78,4%) и в среднем составил 3,6±0,05 у.е. В группе С показатель ИД отмытых эритроцитов увеличился у 15,7% пациентов и составил 2,8±0,07 у.е. КВ эритроцитов у пациентов группы А после проведенного лечения уменьшился у 26 пациентов (44%), у пациентов группы В у 40 человек (78,4%) и у 10,5% больных группы С и составил соответственно в среднем 1,5±0,06 у.е., 1,4±0,04 у.е. и 1,65±0,07 у.е. Статистический анализ выявил достоверное различие (р<0,03) между всеми показателями в группах А и В до и после курса лечения, а также между показателями в этих группах с этими же показателями у группы С после лечения (р<0,05). Не было выявлено достоверного различия в динамике показателей контрольной группы после лечения, хотя была отмечена склонность к их улучшению. Таким образом, у больных, которым проводили в комплексе лечения курсы эфферентной терапии достоверно, по сравнению с контрольной группой, улучшались показатели реологического состояния крови.
Исходно среди обследуемых больных склонность к гиперкоагуляции была отме-
чена в среднем у 53,1% пациентов. Перед началом лечения средние показатели коагулограммы в обследуемых группах достоверно не различались. После окончания курса лечения в группе А склонность к гиперкоагуляции сохранилась у 8 пациентов (13%), в группе В у 4 пациентов (7%) и в группе С у 12 пациентов (32,8%), в остальных случаях наступила изокоагуляция (рис.2).
Рис. 2.Количество больных в (%) с гипер- и изокоагуляцией до и после лечения.
Ни в одном случае после курсов эфферентной терапии, имевших исходно изокоагуляцию, не возникла гипер- или гипокоагуляция.
Среднее значение тромботеста после лечения в группе А достоверно уменьшилось (р<0,05) и составило 4,9±0,2 баллов, в группе В – 4,5±0,3 балла. В группе С этот показатель не имел достоверного различия по сравнению с исходным и в среднем составил 5,5±0,5 баллов. Кроме того, у больных, которым осуществляли в комплексном лечении ВЛОК, имелась склонность к удлинению АПТВ, росту фибринолитической активности крови и снижению уровня фибриногена без достоверной динамики этих величин. У больных группы В после окончания курса лечения была отмечена статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика во всех показателях коагулограммы. У больных группы С статистически достоверной разницы в показателях коагулограммы до и после лечения отмечено не было. Таким образом, исследование коагулограммы показало, что у больных, которым в комплексном лечении применяли эфферентные методы, в среднем в 1.8 раз чаще, чем в контрольной группе, гипер-
коагуляция сменялась изокоагуляцией.
Исходно показатели липидограммы (ХС, ТГ, КА, и ЛПНП) были повышены у
43,4% пациентов группы А, у 44% пациентов группы В и у 43,2% пациентов группы С. Средние значения всех показателей в обследуемых группах были сопоставимы. У пациентов группы А после лечения достоверно (р<0,05) снизился уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности и коэффициент атерогенности. Уровень ЛПВП и триглицеридов достоверной разницы по сравнению с исходными в этой группе больных не изменился, хотя была склонность к их улучшению. В группе В после лечения были достоверно (р<0,05) изменены все показатели липидограммы. В группе С в процессе лечения регистрировалась положительная динамика показателей липидограммы, но она была статистически недостоверной. При проведении статистического сравнительного анализа между группами выявлена достоверная разница (р<0,05) итоговых показателей липидограммы в группах А и В с больными контрольной группы в пользу лучших показателей у больных, которым применяли эфферентные методы лечения. Таким образом, исследование липидного спектра крови показало, что у пациентов, которым в комплексном лечении применяли эфферентные методы, достоверно улучшались показатели липидограммы по сравнению с контрольной группой (табл.1).
Таблица 1.
Показатели липидограммы у больных обследованных групп до и после лечения (M±m)
| Показатели | Норма | Группа А n=110 | Группа В n=96 | Группа С n=30 | |||
| До | После | До | После | До | После | ||
| Холестерин ммоль/л | 4,0-5,2 | 7,6±0,4 | 6,7±0,3 # | 8,1±0,3 | 5,3±0,8 | 6,8±0,9 | 6,2±0,1 |
| ТГ ммоль/л | 0,5-1,5 | 3,4±0,6 | 2,9±0,3# | 4,1±0,6 | 2,1±0,9 | 3,5±0,9 | 3,1±0,6 |
| ЛПВП ммоль/л | 0,8-2,2 | 0,7±0,2 | 0,9±0,3 | 0,7±0,4 | 1,3±0,2 | 0,8±1,1 | 0,8±0,9 |
| ЛПНП ммоль/л | < 2,2 | 4,4±0,3 | 3,9±0,5 | 5,2±0,4 | 2,3±0,4 | 4,1±1,2 | 3,9±0,5 |
| КА | < 3,0 | 5,1±0,6 | 4,5±0,1 # | 5,3±0,9 | 3,4±0,1 | 4,9±0,9 | 4,1±0,4 |
Примечание: - достоверность различия в группах до и после лечения (p<0,05); - достоверность различия между группами А и В (p<0,05); - достоверность
различий между группами В и С (p<0,05); # - достоверность различий между груп-
пами А и С (p<0,05)
Результаты инструментальных методов обследования
Исследуя показатели церебральной гемодинамики, по данным УЗДГ грубой органической патологии отмечено не было, выявлено увеличение линейной скорости кровотока в среднем у 63,1% обследуемых больных в области заднемозговой, среднемозговой и позвоночной артерии, что сопровождалось снижением индексов PI, IR, SD и IVMR, как следствие снижения периферического сосудистого сопротивления, ангиоспазма и проявления ангиодистонии. После лечения отмечено улучшение скоростных показателей мозгового кровотока в группе А у 60 пациентов (52%), в группе В у 77 пациентов (80%) и у 11 пациентов (31%) группы С. По сравнению с исходными величинами отмечено достоверное (р<0,05) увеличение IVMR у больных группы А и В, тогда как в группе контроля была отмечена лишь тенденция к его увеличению без достоверной разницы. После проведения курса ВЛОК у больных группы А отмечено достоверное (р<0,05) изменение PI в области позвоночной и среднемозговой артерии, а также SB в области позвоночной и заднемозговой артерии. Остальные показатели допплерографии оставались без достоверной динамики, хотя имелась склонность к их улучшению. У больных группы В достоверно (р<0,05) изменились все показатели допплерографии. Отмеченная положительная динамика показателей допплерографии свидетельствовала о регрессе церебрального вазоспазма, увеличении вазодилятационного резерва и уровня кровенаполнения головного мозга и вместе с этим клиническому улучшению состояния больных. У больных контрольной группы достоверных изменений показателей допплерографии отмечено не было, хотя зарегистрирована тенденция к их улучшению. Сравнивая результаты лечения по данным показателей допплерографии между группами отмечена достоверная разница (р<0,05) в пользу больных, которым проводили эфферентные методы, особенно у больных группы В, которым в комплексном лечении было применено ВЛОК в сочетании с ПФ.
При анализе реограммы головного мозга у больных во всех обследуемых групп-
пах до лечения была отмечена склонность к снижению уровня кровенаполнения в артериальном отделе сосудистого бассейна, затруднение венозного оттока, повышение тонуса мозговых сосудов. После проведенного лечения у больных группы А, было отмечено достоверное (р<0,01) увеличение АРГ, РИ и снижение ДСИ в области вертебро-базиллярного бассейна. В остальных реографических показателях достоверной динамики отмечено не было. У больных группы В, достоверно (р<0,01) улучшились все реографические показатели в области общей сонной артерии и вертебро-базиллярного бассейна. В группе сравнения достоверно значимых изменений реографических показателей отмечено не было. При сравнении результатов лечения между группами была отмечена достоверная разница (р<0,05) показателей реограммы у больных группы В по сравнению с группами А и С в сторону лучших показателей в группе В. В целом, полученные результаты указывали на то, что применение эфферентных методов в лечении больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ способствует улучшению кровотока по церебральным сосудам, нормализации сосудистого тонуса, ликвидации сосудистого спазма и улучшении венозного оттока.
При проведении корреляционного анализа между показателями гемореологии,
липидного обмена, состоянием церебральной гемодинамики и клиническим состоянием больных выявлена взаимосвязь между этими показателями. Установлено, что с уменьшением коэффициента вязкости эритроцитов и общего уровня холестерина, улучшается кровенаполнение головного мозга (r=0,6671), уменьшаются проявления очаговой неврологической микросимптоматики (r=0,7533) и увеличивается показатель общего восприятия здоровья (GH) (r=-0,7118) и в целом качество жизни больных. Причем, через 6 месяцев после проведенного лечения эфферентными методами продолжает сохраняться та же корреляционная зависимость между всеми представленными показателями.
Анализ субъективного самочувствия по результатам анкетирования и критериев шкалы качества жизни SF-36, а также данных лабораторного (липидограмма, коагулограмма, реологические свойства крови) и инструментального исследования (ультразвуковая допплерография, реоэнцефалограмма) показал, что через 6 месяцев в среднем у 82% больных после окончания курсов эфферентной терапии (ВЛОК и ПФ) достигнутый в процессе лечения эффект еще сохранялся, а 18% пациентов отметили ухудшение своего здоровья. Проведенное исследование через 12 месяцев показало, что результаты клинических и лабораторно-инструментальных показателей были близки к исходным. Эти данные дают нам возможность считать, что лечебный эффект эфферентных методов у больных с отдаленными последствиями боевой ЧМТ, в среднем сохраняется не менее 6 месяцев.
ВЫВОДЫ
1. Боевая черепно-мозговая травма в отдаленном периоде сопровождается значительным ухудшением качества жизни больных со снижением физического и психологического компонента здоровья, вегето-сосудистыми и астено-невротическими состояниями, расстройствами микроциркуляции и нарушением липидного обмена, ухудшением состояния церебральной гемодинамики и проявлениями травматической энцефалопатии.
2. Эфферентные методы (внутрисосудистое лазерное облучение крови и плазмаферез), применяемые в лечения больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы, значительно улучшают их самочувствие, увеличивают работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам, улучшают сон, в значительной степени уменьшают интенсивность головных болей. Курсовое применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы улучшает показатели качества жизни. По данным экспертной оценки лечащих врачей и анкетирования больных, включение эфферентных методов (внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмаферез) в комплексную терапию достоверно улучшает результаты лечения по сравнению с контрольной группой.
3. Применение эфферентных методов (внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза) и в большей степени их комплексное применение при лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы
уменьшает проявления патологической неврологической симптоматики, а в ряде
случаев способствует полному ее разрешению.
4. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза, в особенности их комплексное применение в лечении больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы, улучшает состояние липидного состава крови, реологические показатели и гемостатический потенциал крови.
5. Применение эфферентных методов (внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза) в лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы достоверно улучшает состояние церебральной гемодинамики, нормализуя сосудистый тонус и периферическое сопротивление сосудов, что сопровождается улучшением кровотока по церебральным сосудам, ликвидацией сосудистого спазма и, как следствие, улучшением клинического состояния больных.
6. Продолжительность благоприятного воздействия эфферентных методов на мозговой кровоток, реологические свойства крови, микроциркуляцию, липидный обмен, клиническое состояние больных и качество их жизни в среднем составляет около 6 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы при малой эффективности проводимой терапии, проявлениях вегетативно-дистонического и астенического синдромов, выраженной цефалгии, целесообразно включать в комплексную терапию внутрисосудистое лазерное облучение крови. Его можно проводить на аппарате «Шатл – 1» или «Алок» (МЕДЛАЗ – Нева, Россия). Источник излучения – гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и выходной мощностью на торце световода 2 – 4 мВт. Время экспозиции рассчитывается из необходимости облучать не менее 1/10 объема циркулирующей крови и в среднем составляет 17±2,5 мин. Методика ВЛОК заключается во внутривенном облучении циркулирующей крови с помощью гибкого одноразового световода, диаметром – 0,2 мм, свободный конец которого не должен выступать более чем на 2-3 мм из
инъекционной иглы в просвете кубитальной вены. Курс лечения состоит из 7 про-
цедур внутрисосудистого лазерного облучения крови.
2. Комплексное применение методов эфферентной терапии (внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза) в лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы, показано при нарушениях липидного обмена, склонности к гиперкоагуляции, выраженной цефалгии и отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Плазмаферез может быть проведен на аппарате ПФ – 05 (Россия) с использованием одноразовых систем магистралей для аппарата ПФ – 05. Объем извлекаемой плазмы целесообразно планировать 30% объема циркулирующей плазмы. Гепаринизация – согласно комбинированной методике из расчета 100 – 150 ед/кг массы тела с последующим введением антикоагулянта в экстракорпоральный контур. Плазмозамещение – кристаллоидными растворами 0,9% хлорида натрия и Рингера из расчета 20 – 30 мл/кг массы тела. Медикаментозную программу осуществляют средствами, улучшающими мозговой кровоток и метаболизм, ноотропными препаратами и церебропротекторами.
3. В лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы противопоказания к применению эфферентных методов (ВЛОК и ПФ) не
отличаются от общепринятых (Лопухин Ю.М., 1996).
4. В целях объективизации результатов лечения и оценки эффекта от проводимой комплексной терапии при лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы целесообразно обследование больных методом анкетирования с использованием методики SF-36 и анкетирования на основе набора оценок Глазго с параллельным контролем лабораторно-инструментальных показателей (липидного спектра крови, реологических свойств и гемостатический потенциал крови, состояние церебральной гемодинамики по результатам реоэцефалографии и ультразвуковой допплерографии).
5. В связи с тем, что эффект от проводимой терапии эфферентными методами при лечении больных с отдаленными последствиями боевой черепно-мозговой травмы сохраняется до 6 месяцев, повторные курсы внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза рекомендуются проводить каждые полгода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Давыденко Т.Е. Опыт применения плазмафереза в лечении пациентов с посттравматической и пострадиационной энцефалопатией / Т.Е. Давыденко, А.В. Волкова, М.В. Нейумина // Эфферентная терапия. – 2002. – Т.9, №1. – С. 7.
2. Волкова А.В. Плазмаферез и внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с посттравматической энцефалопатией / А.В. Волкова, Т.Е. Давыденко, А.П. Краснова, В.И. Высочина, И.А. Халявчук // Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной Войны 1941-1945 гг.: Сб. научн. тр: В.5. – СПб, - 2004. – С.297-302.
3. Давыденко Т.Е. Внутрисосудистое лазерное облучение крови у больных пожилого и старческого возраста с проявлениями распространенного атеросклероза / Д.М. Кулибаба, Т.Е. Давыденко, А.В. Волкова // Научная конференция по вопросам совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности и роли восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов. – СПб, 2004. – С.125-127.
4. Давыденко Т.Е. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на мор-
фофункциональное состояние эритроцитов у больных пожилого и старческого возраста с распространенным атеросклерозом / Т.Е. Давыденко, В.Д. Жарская, Д.М. Кулибаба, А.В. Волкова // Лазеры для медицины, биологии и экологии: Тезисы докладов конференции – СПб, 2005. – С.6-7.
5. Давыденко Т.Е. Десятилетний опыт применения внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста / Е.М. Агеенко, Т.Е. Давыденко, А.В. Волкова // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2005. – Т.13, № 1. – С.56.
6. Давыденко Т.Е. Эфферентная терапия в комплексном лечении распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста / Е.М. Агеенко, Т.Е. Давыденко, А.В. Волкова // Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе: Тезисы докладов конференции – СПб, 2006. – С.58-59.
7. Волкова А.В. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лече-
нии больных пожилого и старческого возраста с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии травматического генеза / Е.М. Агеенко, А.В. Волкова, Т.Е. Давыденко // II научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э.С.Пушковой: Тезисы докладов. – СПб, 2006. – С.76-77.
8. Давыденко Т.Е. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с клиническими проявлениями распространенного атеросклероза / Т.Е. Давыденко, В.А. Волчков, Е.М. Агеенко, А.В. Волкова // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии. – СПб, 2006. – С.105-108.
9. Волкова А.В. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза на гемореологические свойства крови и состояние церебральной гемодинамики у больных с отдаленными последствиями боевых черепно-мозговых травм / А.В. Волкова, Т.Е.Давыденко, К.Я. Гуревич // Эфферентная терапия. – СПб, 2007. – Т.13, №2. - С.26-32.
10. Давыденко Т.Е. Внутрисосудистое лазерное облучение крови как эффектив-
ный метод в комплексном лечении больных пожилого возраста с дегенератив-
но-дистрофическими заболеваниями суставов и костей / Т.Е.Давыденко, А.Н.Ткаченко, А.В.Волкова, Н.В. Коваленко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // Актуальная хирургия. – СПб, 2007. – Т.25, №1. – С.43-45.
11. Волкова А.В. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении энцефалопатии у больных, перенесших боевую черепно-мозговую травму / А.В. Волкова, Т.Е.Давыденко, К.Я. Гуревич // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – СПб, 2007. – Т.6, №2 (22). – С.30-34.
Список сокращений
АВР – активированное время рекальцификации
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
АРГ – амплитуда реограммы
ВЛОК – внутрисосудистое лазерное облучение крови
ДСИ – реографический диастолический индекс
ИД – индекс деформируемости
КА – коэффициент атерогенности
КВ – коэффициент вязкости
КЖ – качество жизни
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ПТИ – протромбиновый индекс
ПФ – плазмаферез
РИ – реографический систолический индекс
РЭГ – реоэнцефалограмма
ТГ - триглицериды
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФА – фибринолитическая активность
ХС – холестерин
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭКМОК – отделение экстракорпоральных методов обработки крови
GH – показатель общего восприятия здоровья
IR – индекс сопротивления
IVMR – индекс вазомоторной регуляции
PI – пульсационный индекс
SB – индекс спектрального расширения
SD – систоло-диастолический индекс
