Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных высокого операционного и анестезиологического риска
На правах рукописи
Ёров
Сафарали Абдурахмонович
ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
14.00.27 – хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич
доктор медицинских наук профессор Назаров Виталий Евгеньевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «____»___________ 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития». (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д.1/82).
Автореферат разослан «____» ______________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов
Актуальность темы
Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при них остается высокой и колеблется от 8% при консервативной терапии, до 13% при оперативном лечении (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998).
Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острыми инфарктами миокарда и нестабильной стенокардией. Летальность в этой группе больных достигает 40% и более (Серова Л.С. и соавт.,1996; Курыгин А.А. и соавт., 1998).
Желудочно-кишечные кровотечения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг (Брискин Б.С., 1996), что приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые язвы в 20% случаев осложняются кровотечением (Сухомлин А.К., 1998) и могут быть как основным, так и дополнительным источником кровотечения. В большинстве случаев больные высокого операционного риска - это лица пожилого и старческого возраста, сосуды которых склерозированы, не спадаются и это обстоятельство определяет массивность кровотечения и склонность к рецидивам (Поташов Л.В., 1998).
Ввиду высокого риска оперативных вмешательств, многие авторы возлагают надежды на применение фармакологических препаратов: блокаторов Н-2 рецепторов гистамина и протонной помпы, сандостатина (Брискин Б.С. и соавт., 1996), совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения (Айсханов С.К. и савт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин А.А. и соавт., 1998). Однако, тактика, применительная к больным высокого операционного и анестезиологического риска, окончательно не определена. В частности, нет четких критериев определяющих возможности и содержание консервативной терапии, эндоскопического гемостаза, показаний к оперативному лечению и его содержанию. Указанные моменты определили цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с гастродуоденальными кровотечениями путем использования малоинвазивных методов гемостаза.
Задачи исследования
1. Изучить структуру желудочно-кишечных кровотечений и особенности клинических проявлений.
2. Оценить эффективность и возможности консервативной гемостатической терапии.
3. Исследовать возможности эндоскопического гемостаза.
4. Определить минимальный и достаточный объем оперативных вмешательств.
5. Разработать оптимальный тактический алгоритм в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Научная новизна
Показано, что у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальными кровотечениями существенно нарушается кровоснабжение миокарда, характер которого находится в прямой зависимости от степени кровопотери. Доказона, что к этому контингенту больных неприемлемы принципы активной хирургической тактики. Даже эндоскопическое исследование является для них очень инвазивной процедурой, сопровождающейся ухудшением кровоснабжения миокарда. Установлено, что рациональное сочетание антисекреторной терапии, препаратов редуцирующих кровоток в органах брюшной полости и методов эндоскопического гемостаза, в большинстве случаев позволяет достичь устойчивого гемостаза без операции. Для лечения этого контингента больных разработана тактика, предусматривающая особенности обеспечения эндоскопического обследования, сочетанного применения методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, определены показания к операции.
Практическая значимость
Установлено, что применение комплексной фармакотерапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом и малоинвазивными оперативными вмешательствами в большинстве случаев позволяет добиться окончательного гемостаза у больных высокого операционного риска с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить число оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту
- К больным высокого операцинного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальнами кровотечениям не приемлемы принципы активной хирургической тактики.
- Сочатанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза у 74,5% больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям позволяет избежать оперативного вмешательства.
- При выборе способа оперативного вмешательства у больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям следует отдать предпочтение малоинвазивным методикам.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 181 больного. Проведен анализ динамики электрокардиографических изменений, отражающих состояние миокарда у больных высокого операционного риска с острыми формами ишемической болезни сердца при различных степенях кровопотери. Проведен анализ признаков устойчивости гемостаза при использовании методов фармакологического и эндоскопического гемостаза. Изучены непосредственные результаты лечения и проведена статистическая обработка полученных данных. Разработаны тактические алгоритмы в лечении язвенных кровотечений.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005); доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАПО.- 2006; на юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб.- 2006.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 221 источник, в том числе 133 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу диссертации положен анализ лечения 181 больного высокого операционного и анестезиологического риска (ВОАР) с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными различными факторами. Из 181 пациента - 135 человек составили основную группу и 46 больных, леченных ранее по принципам активной хирургической тактики – контрольную.
Все больные проходили лечение на клинических базах кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО (Зав.каф.- профессор А.И.Шугаев) – в Покровской больнице (Главный врач – к.м.н. О.Г.Хурцылава) и НИИ Скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Директор- чл- корр. РАМН С.Ф.Багненко) в период с 1990 по 2006 год.
К острым формам ИБС мы относили пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, находившихся на лечении в отделении инфарктной реанимации и в кардиологических отделениях для инфарктных больных и поступивших в хирургические отделения с ГДК.
Основными источниками кровотечений в основной группе пациентов ВОАР служили хронические гастродуоденальные язвы (ГДЯ), которые диагностированы у 94 больных (69,6%). Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки послужили источником кровотечения у 23 больных (17,03%). Синдром Меллори-Вейса, как источник кровотечения диагностирован у 7 больных и составил 5,2%. Аналогичным соотношением в основной группе больных ВОАР (5,2%) представлен и рак желудка, осложнившийся кровотечением. На долю такого источника, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) пришлось только 4 наблюдения (2,96%).
Средний возраст больных основной группы составил 56,8 ±11,3 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе было с некоторым преобладанием мужчин – 54,8%, женщин – 45,2%. Основную группу составляли лица старше 60 лет (68,9%) и в ней преобладала возрастная категория от 61 до 70 лет (52,7%). 31,1% больных были представлены лицами трудоспособного возраста от 21 до 60 лет. Пациенты с острым инфарктом миокарда составили 9,6% (13) больных, с нестабильной стенокардией – 122 (90,4%).
В контрольную группу вошло 46 больных ВОАР, оперированных в 90 –е годы по принципам активной хирургической тактики. Средний возраст - 60±12,2 лет, разница с основной группой недостоверна (Р>0,05). По аналогии с основной группой преобладали лица старше 60 лет (67,4%). 32,6% составляли пациенты трудоспособного возраста. Мужчин было 54,3%, женщин – 47%. Больных с нестабильной стенокардией было 41 (89,1%), с ОИМ – 5 (10,9%). Источниками кровотечений были: хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 76%; острые язвы – 15,2%; синдром Меллори –Вейса – 2,2%; ВРВП – 2,2%; злокачественные опухоли – 4,3%.
Методы обследования больных
Методика диагностической и лечебной эндоскопии
Источник кровотечения во всех случаях оценивали в ходе фиброгастродуоденоскопии. Эти исследования выполнялись аппаратом с торцевой оптикой "Olympus GIF-20". Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям, предложенным Forrest (1974).
Для выполнения лечебной эндоскопии применяли методику орошения язвы капрофером, моноактивную диатермокоагуляцию, инъекционный способ введения раствора адреналина 1:10000, аргоноплазменную коагуляцию, клипирование.
Методы определения тяжести кровопотери
Тяжесть остpой кpовопотеpи оценивалась на основании клинико-лабоpатоpных данных. При ретроспективном анализе учитывалась динамика клинических и лабораторных данных. Все кpовотечения подразделяли на легкие, сpедние, тяжелые и кpайне тяжелые (Баранчук В.Н., 1989; Вербицкий В.Г., 1999). В ряде случаев кровопотерю рассчитывали по формуле Мура: V = P q (Ht1 – Ht2) / Ht1, где V – объем кровопотери (мл); P- масса тела больного (кг); q- эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин – 70 мл/кг, для женщин 65 мл/кг); Ht1- гематокритное число в норме (мужчины – 45, женщины – 40); Ht2- гематокритное число больного. Кровопотеря, определяемая по формуле Мура, оценивается в мл. При этом способе кровопотеря до 500 мл относится к легкой. От 500 мл до 1000 мл – средней степени тяжести. От 1000 мл до 1500 мл – тяжелая. Кровопотеря свыше 1500 мл относится к крайне тяжелой.
По степени кровопотери пациенты основной и контрольной групп распределялись следующим образом: в основной группе - легкая степепь кровопотери 38,5%; средней степени тяжести – 28,15%; тяжелая – 33,3%. В контрольной - легкая степень- 34,8%; средней тяжести – 36,9%; тяжелая – 28,6%.
Для изучения влияния степени кровопотери на выраженность ишемии миокарда нами обследованы больные с нестабильной стенокардией, у которых кровотечение развилось уже во время нахождения в инфарктной реанимации или кардиологических отделениях для инфарктных больных, где имелось предварительное электрокардиографическое обследование до развития кровотечения. По динамике ЭКГ, после развития кровотечения - судили об ишемии миокарда.
Методы статистической обработки данных
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В.И. и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.
Результаты исследования
Диагностика кровотечения у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет существенные особенности. Симптомы язвенной болезни часто маскировались симптомами острых форм ИБС. Только при появлении явных симптомов желудочно-кишечного кровотечения – рвоты кровью или «кофейной гущей», мелены - пациенты обращались за медицинской помощью. В связи с этим осмотр в течение первых суток после появления клинических симптомов кровотечения производился только у 63,04% больных, а у 36,96% - на 2 и более 2 суток.
Основным методом диагностики желудочно-кишечных кровотечений являлась ФЭГДС, проведение которой у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет ряд особенностей: перед началом процедуры пациент подключался к постоянному кардиомонитору для контроля влияния эндоскопической манипуляции на течение острой формы ИБС. Премедикация осуществлялась внутривенным введением наркотических анальгетиков (промедол, фентанил) и димедрола. Применительно к рассматриваемому контингенту больных ВОАР, премедикации придаем большое значение. Как показал проведенный анализ в 2-х группах больных, получавших премедикацию, и которым она не проводилась - осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения сердечного ритма, усиление болей в сердце, кратковременной гипотонии и др. развивались в 2-3 раза чаще.
Кровотечение значительно ухудшало состояние больных с острыми формами ИБС. Проведенное исследование по влиянию кровопотери на состояние кровоснабжения миокарда, показало, что при кровопотере легкой степени нарастание ишемических (ЭКГ регистрируемых) изменений миокарда установлено у 25% больных; при кровопотере средней степени тяжести отрицательная динамика ишемии миокарда отмечалась в 33,3 % случаев; при кровопотере тяжелой степени появление ишемических изменений миокарда отмечено у 57,14% больных.
При диагностике кровотечений язвенной природы (хронических и острых), больным основной группы сразу же назначалась антисекреторная терапия, основными задачами которой являлось обеспечение оптимальных условий для формирования тромба, препятствие его лизису, остановка прогрессирования язвенного дефекта и скорейшее его рубцевание. Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки. При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больных переводили на пероральный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки).
При ретроспективном анализе 146 историй болезней с оценкой частоты возникновения рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина (107) и без них (39), было установлено, что частота
рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-реценторов гистамина достоверно ниже (19,6 %), чем без них (53,8%). Резко выраженными эти различия были при продолжающемся кровотечении с эндоскопическим гемостазом при первичном обследовании (46,7% и 66,7% соответственно), при кровопотере средней (17,2% и 40%) и тяжелой степени кровопотери (38,2% и 80,9% соответственно). Существенно отличалась частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (21,8% и 47%).
Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки. При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больные переводились на пероральный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки).
Из препаратов, редуцирующих кровоток в органах брюшой полости оценивались: терлипрессин и сандостатин. Терлипрессин (реместип) является синтетическим производным эндогенного гормона вазопрессина. Он повышает тонус гладких мышц сосудистой стенки, вызывает избирательное сужение артериол, вен и венул висцеральных органов и, в отличие от вазопрессина, не оказывает влияния на центральную гемодинамику, что особенно актуально для пациентов с острыми формами ИБС.
Эффективность реместипа (терлипрессина) оценивалась в группе больных ВОАР с продолжающимися и с остановившимися кровотечениями, но высоким риском рецидива, при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести. Показаниями к применению препарата были: невозможность дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении для проведения эндоскопического гемостаза или высокий риск его рецидива после эндоскопической остановки. После внутривенного введения 800 мкг реместипа при продолжающихся язвенных кровотечениях в 72,7% случаев произошла остановка кровотечения и поврежденный сосуд хорошо визуализировался. В остальных наблюдениях кровотечение уменьшилось, что позволило обнаружить кровоточащий сосуд. Во всех случаях после введения реместипа удалось выполнить эндоскопический гемостаз. Параллельное проведение противоязвенной терапии, а также восполнение кровопотери позволило добиться устойчивого гемостаза и избежать операции у всех 14 пациентов.
Сандостатин (октреотид), наряду с выраженным антисекреторным эффектом уменьшает кровоток в органах брюшной полости в связи с вазоспастическим действием его на артерии. Эфективность этого препарата, как и реместипа оценивалась при продолжающемся кровотечении и остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (F – IIa, F – IIb). Во всех случаях препарат применялся как дополнение к стандартным методам лечения и эндоскопическому гемостазу у больных ВОАР с острыми формами ИБС. Источниками кровотечений в этой группе больных были хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания к применению сандостатина были такими же, как и реместипа. Препарат вводили подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов после проведения эндоскопического гемостаза. Из 12 пациентов, получавших сандостатин, рецидив кровотечения наблюдался только у одного.
Применение терлипрессина и сандостатина обосновано у больных ВОАР при тяжелой степени кровопотери или постгеморрагическом шоке, либо как дополнение к стандартным методам гемостатической и противоязвенной терапии, либо как альтернатива эндоскопическому гемостазу, когда проведение последнего, по каким-либо причинам, невозможно.
При оценке эффективности эндоскопического гемостаза все виды этого методы были объединены в две группы по конечному гемостатическому эффекту: 1) методы образования и фиксации тромба (поверхностный гемостаз): химические (капрофер, спирт, клеевые композиции) и физические (монополярная диатермокоагуляция); 2) методы, ограничивающие приток крови к аррозированному сосуду и воздействующие на него (комбинированный гемостаз): подслизистое введение адреналина, этилового спирта, склерозантов, коагуляция и клипирование. Для оценки эффективности различных методов эндоскопического гемостаза нами проведено сравнение частоты рецидивов кровотечения у больных, которым эндоскопический гемостаз не выполнялся, с частотой рецидивов после применения методов поверхностного и комбинированного
гемостаза. Установлено, что использование эндоскопического гемостаза существенно отразилось на результатах достижения остановки кровотечения.
Установлено, что использование комбинированного эндоскопического гемостаза сопровождалось меньшим числом рецидивов по сравнению с поверхностными методами (12,5% и 37,9% соответственно).
С учетом эффективности различных способов фармакологического и эндоскопического гемостаза, нами проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных, из которых основная группа была представлена 94 больными ВОАР с хроническими гастродуоденальными язвами, леченных комплексно с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольная группа из 46 больных ВОАР, леченных по принципам активной хирургической тактики в 90-е годы только оперативно. Суть активной хирургической тактики сводилась к следующему: больные с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными ГДК оперировались в экстренном поряде при продолжающемся кровотечении не зависимо от степени кровопотери. При остановившемся кровотечении, картине неустойчивого гемостаза и кровопотере средней и тяжелой степени, подлежали оперативному лечению в срочном порядке из-за высокой частоты рецидивов кровотечения.
Использование антисекреторной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза позволило достичь устойчивого гемостаза и избежать операции у 70 больных основной группы (74,5%). У оставшихся, достижение даже неустойчивого гемостаза при картине продолжавшегося кровотечения, давало возможность лучше подготовить больных ВОАР к предстоящей операции.
В основной группе оперировано 24 больных (25,5%). Резекция 2/3 желудка выполнена 14 больным (58,3%), умерло 5; иссечение язвы и поддиафрагмальная стволовая ваготомия (ПДСВ) – 4 (умер 1); прошивание кровоточащего сосуда и ПДСВ – 6 (умерших не было). Общая послеоперационная летальность составила 25%. В группе не оперированных больных умерло 2, летальность – 2,86%. Общая летальность в основной группе составила 8,5%.
Послеоперационная летальность - 25%. Основное число летальных исходов наблюдалось при резекциях желудка (35,7%), которые нередко производились без учета состояния больных, а исходя из принципов лечения язвенной болезни. При использовании малоинвазивных вмешательств у больных ВОАР летальность составляла 10%.
Из 46 пациентов ВОАР контрольной группы - больных с кровотечениями из хронических язв желудка и 12 п.к. было 35. Все они были оперированы по экстренным и срочным показаниям. Резекция 2/3 желудка выполнена 31 пациенту (88,6%), прошивание кровоточащего сосуда в язве 3 больным (8,6%), иссечение кровоточащей язвы 1 (2,9%). Общая и послеоперационная летальность совпадали и составили 51,4%. Наибольшая летальность наблюдалась после резекций желудка, где из 31 умерли 16 (51,6%). Из 4 больных, у которых использовались малоинвазивные вмешательства умер 1 после прошивания кровоточащего сосуда ( 25%).
Сравнительный анализ лечения двух групп больных ВОАР явно свидетельствует в пользу больных, леченных с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, где в 74,5% удалось избежать операции с летальностью в 2,86%, а достижение даже временного гемостаза позволило лучше подготовить больных к операции, что отразилось на снижении послеоперационной летальности в группе оперативных методов лечения – 25% в основной и 51,4% - в контрольной группе.
При анализе лечения острых язв проведена сравнительная оценка результатов лечения 23 больных основной группы с применением методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольной группы больных ВОАР из 7 человек, леченных по принципам активной хирургической тактики.
Из 23 больных основной группы умерло только 2 пациента с острыми инфарктами миокарда. Летальность в этой группе составляла 8,7%.
В контрольной группе из 7 умерло 3. Летальность в контрольной группе существенно отличалась от основной и составляла 42,9%.
Эндоскопические методики в достижении устойчивого гемостаза при опухолях были малоэффективны, поэтому за исключением одной больной, все были оперированы. Только двум пациентам с опухолями тела желудка четвертой стадии произведено прошивание кровоточащих сосудов. Остальным больным ВОАР выполнены радикальные операции в обьеме субтотальной резекции и гастрэктомии.
Суммарно, в группе больных с кровотечениями не язвенной природы (синдром Меллори-Вейса, опухоли и портальная гипертензия с кровотечением из ВРВП), где были использованы методы фармакологического, эндоскопического и оперативного гемостаза из 18 больных ВОАР умерла 1 больная, что составило 5,6%.
На основании проведенного исследования тактические алгоритмы в зависимости от характера продолжающегося кровотечения представлены на рис.1, 2.
Рис.1. Тактический алгоритм при продолжающихся гастро-дуоденальных кровотечениях (F- Iа) у больных ВОАР с острыми формами ИБС
Рис. 2. Тактический алгоритм при продолжающихся гастро-дуоденальных кровотечениях (F-I б) у больных ВОАР с острыми формами ИБС
Выводы
- Основными источниками острых гастродуоденальных кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска являются: хронические гастродуоденальные язвы (69,6%), острые гастродуоденальные язвы (17,03%), синдром Меллори-Вейса (5,2%), опухоли желудка (5,2%), варикозно расширенные вены пищевода (2,96%).
- В группе лиц ВОАР с острыми формами ишемической болезни сердца возникающие гастродуоденальные кровотечения сопровождаются ЭКГ-регистрируемыми ухудшениями коронарного кровообращения в 25% при легкой степени кровопотери, 33,3 % при средней тяжести и в 57,14% случаев при тяжелой.
- Для больных ВОАР с острыми гастродуоденальными кровотечениями не приемлена активная хирургическая тактика, летальность при которой достигает 51,4%.
- При хронических ГДЯ, осложненных кровотечением сочетанное применение противоязвенной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза в 74,5% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и снизить летальность в этой группе больных ВОАР до 2,86%.
- Cочетанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, достигающие даже временного гемостатического эффекта при кровопотере средней и тяжелой степени, позволяет подготовить больных к операции и снизить послеоперационную летальность после резекции желудка с 51.4% до 37,5%.
- При отсутствии эффекта от комплексного фармакологического и эндоскопического гемостаза, в выборе способа оперативного пособия у больных ВОАР с острыми формами ИБС следует использовать малоинвазивные вмешательства, летальность при которых составляет 10%.
Практические рекомендации
1. Эндоскопическое обследование больных ВОАР с острыми формами ИБС должно производиться при условии максимального обезболивания, постоянного кардиомониторирования в присутствии кардиолога.
2. Независимо от степени кровопотери больные ВОАР с острыми формами ИБС должны находится в ПИТ.
3. При язвенных кровотечениях больным ВОАР сразу же с момента диагностики язвенных ГДК показано в/в введение кваматела.
4. Выбор способа эндоскопического гемостаза зависит от эндоскопической картины: при F-1а c кровотечением из сосуда в виде пенька, или язвенном дефекте небольших размеров с податливыми краями – клипирование; при F-1b – редуцирование кровотока, орошение капрофером, коагуляция; F-1I a,b – редуцирование кровотока, усиление местного гемостаза, клипирование.
5. При невозможности дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении следует ввести внутривенно 800 мкг реместипа, а при высоком риске его рецидива (F-IIa, F-IIb) следует назначить сандостатин подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов.
6. Больные ВОАР с профузными язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны оперироваться хирургами высокой квалификации, которые смогут не только правильно оценить состояние больного, определить показания к операции, но и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ёров С.А. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения у больных высокого операционного и анестезиологического риска /С.А. Ёров, А.И. Шугаев, А.К. Сухомлин, Н.К. Беседина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины/ Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб МАПО.- 2006.- С. 132-134.
2. Шугаев А.И. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острыми формами ишемической болезни сердца /А.И. Шугаев, С.А. Ёров, А.К. Сухомлин// Вестник хирургии им. И. И. Грекова- 2006.- №6.- С.97-98.
3. Сухомлин А.К. Применение терлипрессина в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных с острыми формами ишемической болезни сердца /А.К.Сухомлин, А.И. Шугаев, С.А. Ёров// Вестник хирургии им. И. И. Грекова- 2006.- №6.- C.95-96.
4. Ёров С. А. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением у больных высоко операционного риска /С. А. Ёров, А. И. Шугаев, А. К. Сухомлин// Современные технологии в хирургии / Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.- 2006.- С. 120-123.
5. Шугаев. А. И. Язвенные гастродуоденальных кровотечения у больных высокого операционного риска (обзор литературы) /А.И.Шугаев, А.С. Агишев, С.А. Ёров, А.К.Сухомлин// Здравоохранение Таджикистана им. Абуали ибн Сино.- 2006.- № 3. – С. 73-78.
Список использованных сокращений
ВОАР- высокого операционного и анестезиологического риска
ВРВП – варикозное расширение вен пищевода
ГДЯ – гастродуоденальная язва
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
НС – нестабильная стенокардия
ОИМ – острый инфаркт миокарда
С-м М-В – синдром Меллори-Вейса
F - Форрест
