Передняя послойная фемтолазерная кератопластика при помутнениях роговицы различной этиологии
На правах рукописи
РАКОВА
Анна Владимировна
ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ ФЕМТОЛАЗЕРНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ ПОМУТНЕНИЯХ РОГОВИЦЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Ченцова Екатерина Валериановна
Официальные оппоненты:
Арестова Наталия Николаевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства Здравоохранения РФ, отдел патологии глаз у детей, ведущий научный сотрудник
Слонимский Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Министерства Здравоохранения РФ.
Ведущая организация: ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Министерства Здравоохранения РФ.
Защита состоится « » 2014 г. в 13 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).
Автореферат разослан « » 2013 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Заболевания роговицы занимают пятое место в мире среди причин слепоты и слабовидения. В России 50 тыс. пациентов с патологией роговицы – инвалиды по зрению (Либман Е.С., Шахова Е.В. 2005).
Больше половины лиц с патологией роговицы нуждаются в хирургическом лечении (Каспаров А.A., 2004; Мороз З.И., 2004). Техника передней послойной кератопластики (ПКП), которая позволяет выборочно удалять патологически измененные передние слои роговицы при функциональной сохранности задних, стала эффективной альтернативой сквозной кератопластики для хирургического лечения заболеваний роговой оболочки. Мануальное исполнение данной методики всегда представляло техническую трудность, и было чревато риском интраоперационных осложнений.
Современная хирургия роговицы постоянно совершенствуется в своем стремлении к достижению высоких оптических результатов. Технически точное выполнение операции является важным фактором для достижения этой цели. Новейшей разработкой в области хирургии роговицы стало использование фемтосекундных лазеров (ФЛ). Если раньше использование ФЛ ограничивалось рефракционными операциями, то сегодня область применения значительно расширилась.
Возможности фемтосекундных лазеров при выполнении передней послойной пересадки роговицы в полной мере не изучены.
Целью работы является изучение новых возможностей фемтолазерной передней послойной кератопластики (модификации FEMTO Ziemer's LDV) у больных с помутнениями роговицы различной этиологии.
Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:
- Изучить результаты мануальной послойной кератопластики (ПКП) по данным архивного материала.
- Разработать алгоритм фемтолазерной передней послойной кератопластики (ФЛПКП).
- Определить эффективность новой предложенной технологии передней послойной кератопластики в сравнении с мануальной передней послойной кератопластикой.
- Разработать показания и противопоказания к фемтолазерной передней послойной кератопластике.
- Разработать тактику лечения, показания и противопоказания при комбинированной патологии – помутнении роговицы и катаракте.
Научная новизна
1. На основании анализа результатов ФЛПКП у пациентов с помутнениями роговицы различной этиологии доказано преимущество использования фемтосекундного лазера FEMTO Ziemer's LDV при послойной кератопластике по сравнению с мануальной методикой.
2. Впервые произведено комбинированное оперативное вмешательство ФЛПКП и факоэмульсификация катаракты при наличии сопутствующей патологии хрусталика у больных с помутнением роговицы. Определены показания и противопоказания для проведения комбинированной лазерно-инструментальной операции.
3. Впервые обоснована необходимость специальной подготовки нативной донорской роговицы для передней послойной кератопластики. Разработана и запатентована новая методика подготовки трансплантата. Разработан алгоритм проведения ФЛПКП, методики расчета толщины и диаметра трансплантата, глубины кератэктомии.
Практическая значимость
1. Определены показания и противопоказания к проведению ФЛПКП при помутнениях роговицы различной этиологии. Доказана более высокая клиническая эффективность предложенной методики у пациентов с помутнениями роговицы передних стромальных слоев, по сравнению с мануальной методикой ПКП.
2. Доказана возможность и эффективность проведения ФЛПКП в комбинации с факоэмульсификацией катаракты у пациентов с сопутствующей патологией хрусталика. С помощью разработанного способа подготовки донорской роговицы удалось снизить риск возникновения кератэктазии в отдаленном послеоперационном периоде.
3. В условиях острого недостатка донорского материала, методика выкраивания переднего трансплантата с помощью ФЛ позволяет использовать один донорский глаз для выполнения операций у трех реципиентов (передняя послойная кератопластика, аллолимбальная трансплантация, эндокератопластика).
4. Применение ФЛПКП сокращает сроки пребывания больных в стационаре (койко/день), существенно повышает качество жизни в максимально короткие сроки, уменьшает интенсивность послеоперационной консервативной терапии, в том числе дорогостоящими препаратами.
Положения, выносимые на защиту
- Обоснована целесообразность и эффективность применения фемтосекундного лазера при передней послойной кератопластике у больных с помутнениями роговицы различного генеза.
- Разработаны и апробированы меры предупреждения осложнений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде (точный расчет толщины удаляемой мутной ткани роговицы с помощью ОКТ переднего отрезка глаза, прецизионность лазерной кератэктомии, специальный способ подготовки послойного трансплантата для профилактики кератэктазии).
- Разработаны показания к проведению ФЛПКП при помутнениях роговицы у больных с сопутствующей патологией хрусталика.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:
IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ-2011» (Москва, 2011); 2nd Eurocornea Congress (Vienna, 2011); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, в год 85-летия со дня рождения С.Н.Федорова «ЕАКО» (Екатеринбург, 2012); «Федоровские чтения» (Москва, 2012); всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Ерошевского Т.И. – «Ерошевские чтения 2012» (Самара, 2012); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ-2012» (Москва,2012); World Ocular Trauma Congress ISOTCON (Jaipur, 2012); «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва,2013), «Федоровские чтения» (Москва, 2013); межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них – 4 в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент РФ на изобретение №2470616 от 27.12.12.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 150 машинописных страницах; иллюстрирована 27 таблицами, 24 рисунками. Список литературы включает 249 источников, из них 49 отечественных и 200 иностранных. Диссертация состоит из введения, трех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах исследования 62 больных с помутнениями роговицы различной этиологии, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н., профессор Гундорова Р.А.).
В зависимости от проводимого вида оперативного вмешательства все пациенты распределены на две группы.
Первая группа (контрольная) – 32 пациента, которым проводилась мануальная ПКП. Причинами помутнения роговицы были различные кератиты в 4 случаях, в 13 – ожоговые бельма, в 8 – язва, в 4 – герпетический кератит, в 2 – непроникающие ранения, в одном – мутный послойный трансплантат. Предоперационная корригированная острота зрения (КОЗ) пациентов составила в среднем 0,01±0,006 (от светоощущения с правильной проекцией до 0,1).
Вторая группа (основная) – 30 больных с различными помутнениями роговицы, которым проводилась ФЛПКП. Причинами поверхностных помутнений роговицы были: у 9 пациентов – герпетический кератит, у 9 – кератит неясной этиологии, у 5 – ожоговые бельма, у 4 – язва, у одного – мутный послойный трансплантат после проведенной ранее ПКП по поводу решетчатой дистрофии роговицы, у одного – кератит на фоне синдрома Лайелла, у одного – смещение лоскута роговицы и врастание эпителия под лоскут после ранее проведенного LASIK. КОЗ пациентов перед операцией составила в среднем 0,06±0,007 (от светоощущения с правильной проекцией до 0,1).
Достоверного различия по этиологии помутнения роговицы, по возрасту и полу, предоперационным показателям КОЗ между группами пациентов не выявлено (p>0,05). Срок наблюдения всех пациентов в среднем составил 20 ± 1 месяцев (от 8 до 39 месяцев).
Техника выполнения ПКП. Операция выполнялась под местной анестезией. Трепанами различного диаметра, в зависимости от размеров помутнения, намечались поверхностные границы выкраемого роговичного ложа реципиента. С помощью круглого диссектора удалялись мутные слои роговицы. Измененные слои роговицы иссекались последовательно по возможности до прозрачных слоев. Трансплантат подготавливался подобным же образом, толщина его визуально рассчитывалась с учетом толщины подготовленного ложа. Далее он фиксировался одним непрерывным или 8 узловыми нейлоновыми швами 10/0.
Техника выполнения ФЛПКП. В работе использованы два фемтосекундных лазера Femto LDV и Femto LDV новой модификации Z6 фирмы Ziemer (Швейцария). Оба лазера являются твердотельными и работают в инфракрасном диапазоне волн 1020-1060 нм. Все операции были проведены под местной анестезией.
Фемтосекундным лазером Femto LDV производили ламеллярный срез роговицы в зависимости от заданных параметров, затем трепаном надсекали роговицу до глубины ламеллярного среза. Трепаны были различного диаметра и брались с учетом границ помутнений, в среднем 8,25 мм. Таким же методом выкраивали донорский трансплантат.
Фемтосекундным лазером Femto LDV новой модификации Z6 производили формирование роговичного ложа у реципиента по заданной программе с учетом глубины и поверхностных границ помутнения. Таким же методом выкраивали донорский трансплантат, диаметр которого превышал диаметр кератэктомии на 0,2 мм. Трансплантат фиксировали в подготовленном ложе непрерывными или узловыми нейлоновыми швами 10/0.
При детальном обследовании у 12 из 30 пациентов основной группы была выявлена сопутствующая патология хрусталика. Основную группу пациентов разделили на три подгруппы, в зависимости от вмешательства по поводу катаракты:
Первая подгруппа – 18 (60%) больных, у которых не было сопутствующей патологии хрусталика.
Вторая подгруппа – 6 (20 %) больных, которым после проведенной ФЛПКП в отсроченном периоде провели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией мягкой интраокулярной линзы (ИОЛ).
Третья подгруппа – 6 (20%) больных, которым провели комбинированную операцию ФЛПКП с одномоментной ФЭК и имплантацией мягкой ИОЛ.
Достоверной разницы между подгруппами по предоперационным показателям КОЗ, минимальной толщине роговицы, глубине помутнения выявлено не было (p>0,05). Пациенты первой подгруппы (без катаракты) были достоверно моложе, поэтому плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) у них было значительно выше, чем у больных второй и третьей подгруппы (p<0,05).
Офтальмологическое обследование больных включало традиционные методы: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования. Наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования пациентам проводилась оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ), конфокальная микроскопия. Исследования проводились в динамике: до и после лечения - через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ STATISTICA 10 и MICROSOFT EXCEL 2007. Результаты обрабатывались с помощью методов оценки средних арифметических значений, ошибки средней арифметических, стандартного отклонения, достоверности с помощью коэффициента Стьюдента,, оценки разности средних значений.
Результаты клинических исследований
Результаты мануальной послойной кератопластики по данным архивного материала
После мануальной послойной кератопластики были получены следующие результаты: прозрачное приживление трансплантата через год после операции имело место у 23 из 32 пациентов (71,9 %), полупрозрачное – у 8 и у одного – мутное приживление. Полупрозрачное и мутное приживление трансплантата чаще встречалось у пациентов с ожоговыми бельмами (у 6 из 9) и выраженной неоваскуляризацией в послеоперационном периоде. Показатели остроты зрения после кератопластики в разные сроки после операции см. в таблице №1.
Таблица №1
Динамика изменения КОЗ после мануальной ПКП
| Период времени | Среднее значение КОЗ |
| до операции | 0,01±0,006 (p.l.c. – 0,1) |
| 1 мес. после операции | 0,04±0,01 (p.l.c. – 0,3) |
| 3 мес. после операции | 0,05±0,01 (p.l.c. – 0,3) |
| 6 мес. после операции | 0,1±0,02 (p.l.c. – 0,3) |
| 12 мес. после операции | 0,2±0,02 (p.l.c. – 0,3) |
Изучив полученные данные, были определены недостатки мануальной послойной кератопластики: технически сложное выполнение мануальной диссекции стромальной ткани, как реципиента, так и донора; сохранение при мануальном выкраивании высокого риска интраоперационной перфорации при попытке удаления глубоких помутнений стромы роговицы; невозможность точного расчета параметров трансплантата в соответствии с толщиной удаляемых слоев роговицы, что может привести к кератэктазии в послеоперационном периоде; низкие результаты остроты зрения, обусловленные остатками помутнений в собственных слоях роговицы, ввиду технической невозможности точной мануальной кератэктомии из-за риска перфорации роговицы.
Таким образом, для достижения высоких послеоперационных результатов и снижения осложнений во время операции необходимо дальнейшее совершенствование техники ПКП.
Анализ результатов передней ОКТ и конфокальной микроскопии у пациентов с помутнениями роговицы, выработка показаний и противопоказаний к послойной кератопластике
Конфокальная микроскопия и передняя ОКТ до операции были проведены у 41 пациента: у 11 пациентов контрольной группы и у 30 – основной группы.
При проведении передней ОКТ составлялась пахиметрическая карта с оценкой зон истончения роговицы. Диаметр помутнений роговиц пациентов контрольной группы составил в среднем 8,0 ± 0,19 (5,0 – 10,0) мм, глубина помутнений – 275 ± 32,9 (195 – 450) мкм, минимальная толщина роговицы – 434 ± 34,35 (241 – 587) мкм. У пациентов основной группы диаметр помутнений составил в среднем 8,0 ± 0,1 (7,0 – 8,5) мм, глубина помутнений – 320 ± 9,6 (215 – 415) мкм, минимальная толщина роговицы – 440,5 ± 12,5 (286 – 564) мкм. Достоверной разницы между группами по предоперационным показателям глубины и диаметра помутнения, минимальной толщины роговицы выявлено не было (p>0,05).
Метод конфокальной микроскопии позволил определить характерные для различных нозологических форм морфологические изменения роговицы. При этом все значительные изменения, влияющие на показатели остроты зрения, локализовались в передних отделах стромы, боуменовой оболочке или эпителии, что явилось критерием отбора для проведения передней послойной кератопластики.
Подсчет эндотелиальных клеток с помощью метода конфокальной микроскопии был затруднен у 9 из 41 пациентов из-за выраженных помутнений роговицы (8 больных с ожоговыми бельмами, один – с кератитом). ПЭК пациентов контрольной группы до операции составила в среднем 2666,5 ± 84,3 (2130-3258) кл/мм, в основной – 2507 ± 69,3 (1997 – 3260) кл/мм, достоверной разницы значений ПЭК между группами не выявлено (p>0,05).
Получив всестороннюю информацию о состоянии роговицы пациентов и подтвердив отсутствие патологических процессов в глубоких слоях стромы роговицы и сохранности эндотелиальных клеток, пациентам рекомендовалась в качестве оперативного вмешательства передняя послойная кератопластика.
Осложнения во время фемтолазерной передней послойной кератопластики и течение послеоперационного периода
Во время операции ФЛПКП осложнений в виде перфорации отмечено не было. Во всех случаях не потребовалось перехода на сквозную методику.
У 9 пациентов с сопутствующей васкуляризацией роговицы имело место небольшое кровотечение во время операции. Для профилактики проводилась интраоперационная коагуляция сосудов. Однако, несмотря на проводимые манипуляции, на следующий день после операции у 4 (13,3%) больных с ожоговыми бельмами наблюдалось кровоизлияние под трансплантат. При явке больных через месяц, на фоне проводимой медикаментозной терапии, кровоизлияния во всех случаях полностью резорбировались.
В третьей подгруппе с комбинированной операцией ФЛПКП+ФЭК отмечено наличие умеренного десцеметита в раннем послеоперационном периоде, который купировался через 7 дней после медикаментозной терапии.
У одного пациента из второй подгруппы в отдаленном послеоперационном периоде по данным ОКТ переднего отрезка выявили манифестацию кератэктазии. При анализе параметров роговицы отметили уменьшение толщины послойного трансплантата на 31,3 % от исходных значений за 6 месяцев после операции.
Учитывая данный клинический случай, был разработан специальный метод подготовки донорской роговицы для профилактики кератэктазии в отдаленном послеоперационном периоде.
Анализ толщины и методы подготовки послойного трансплантата к фемтолазерной передней послойной кератопластике
Как правило, отек донорской роговицы достаточно большой, и ее толщина достигает 1000-1030 мкм. После пересадки трансплантата реципиенту происходит снижение отека. В результате, после выполнения передней послойной кератопластики, толщина всей роговицы может оказаться тоньше нормы, что может вызвать в дальнейшем кератэктазию. В связи с этим мы разработали новый способ подготовки трансплантата: перед выкраиванием послойного трансплантата кадаверный глаз погружали в 10% раствор маннитола на 15-20 минут. Через 15-20 минут после погружения в раствор донорского глаза происходит уменьшение толщины роговицы в среднем на 45 %.
Пациенты основной группы были разделены на три подгруппы по способу подготовки донорской роговицы:
Первая подгруппа – 10 пациентов, у которых по данным передней ОКТ наблюдалось значительное истончение роговицы в области помутнения, и толщина оставшихся слоев после кератэктомии составляла в среднем 120 мкм. Расчет толщины послойного трансплантата делали с учетом толщины роговицы здорового глаза. Поэтому трансплантат роговицы выкраивали толще относительно удаленных слоев роговицы реципиента в среднем на 50 %.
Вторая подгруппа – 8 пациентов, у которых толщина трансплантата соответствовала толщине удаленных помутнений роговицы, в среднем 345 ± 23,6 (240 – 450) мкм.
Третья подгруппа – 12 пациентов, у которых толщина выкраемого трансплантата соответствовала толщине удаленных слоев роговицы после специальной обработки донорской роговицы по разработанной нами методике.
Через год после послойной кератопластики в первой подгруппе с необработанным трансплантатом произошло достоверное уменьшение (p<0,05) толщины трансплантата в среднем на 25,8 ± 1,5 (от 15 до 30) %, независимо от исходной толщины. Во второй подгруппе – в среднем на 28,1 %(p<0,05). В третьей подгруппе – в среднем на 14,2 ± 0,5(2,3 – 15) % и не достоверно (p>0,05). При этом у четырех пациентов третьей подгруппы толщина трансплантата не изменилась по сравнению с исходными величинами.
Таким образом, оптимальным методом подготовки трансплантата для ФЛПКП является разработанная нами методика.
Анализ результатов и разработка алгоритма ФЛПКП
По данным конфокальной микроскопии значительной разницы в морфологической картине между пациентами, которым ФЛПКП выполнялась с помощью Femto LDV Z6 или Femto LDV выявлено не было. Через год потеря клеток эндотелия при комбинированном вмешательстве (ФЛПКП+ФЭК) составляла 7 %, а при отсроченной ФЭК – 6,8 %, достоверной разницы не выявлено (p>0,05). После чистой ФЛПКП снижение ПЭК составило в среднем всего 1,8 % за год, что сравнимо с естественной возрастной потерей ПЭК (от 0,5 до 2,0%). Следовательно, лазерное излучение при операции не оказало воздействия на глубокие слои роговицы.
Мы провели сравнительный анализ динамики рефракции после ФЛПКП до и после снятия швов у всех больных основной группы. При наличии швов величина сфероэквивалента составила 2,5 ± 0,3 (от 0,75 до 8,0) D, астигматизм – 2,75 ± 0,25 (1 – 6) D. После снятия швов (в среднем через 3 месяца), величина астигматизма составила в среднем 1,5 ± 0,1 (от 0,5 до 3,0) D, сфероэквивалент – 1,0 (от plano до 4,5) D. Изучая динамику послеоперационного астигматизма в основной группе, выявили, что снятие швов в адекватно ранние сроки (через 3 месяца) достоверно снижает величину послеоперационного астигматизма (p<0,05).
Анализируя полученные результаты через год во второй и третьей подгруппе с катарактой статистически достоверной разницы в показателях КОЗ, ПЭК не было выявлено. Следовательно, срок проведения ФЭК при наличии сопутствующей патологии хрусталика не влияет на функциональные результаты. При выполнении комбинированной операции, визуальный контроль во время ФЭК намного лучше, чем при отсроченной ФЭК. Качество приживления трансплантата предсказать в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным, что может также затруднить выполнение ФЭК после проведения кератопластики. Таким образом, при наличии сопутствующей патологии хрусталика для получения высоких результатов необходимо проведение факоэмульсификации катаракты одномоментно с пересадкой роговицы.
На основании полученных результатов разработан следующий алгоритм: ФЛПКП рекомендована пациентам, у которых глубина помутнения составила не более 80% минимальной толщины роговицы. Необходимо учитывать зоны истончения, поскольку существует риск интраоперационной перфорации именно в этих местах. Составление наиболее подробной пахиметрической карты возможно при применении таких методов исследования как ОКТ переднего отрезка глаза и конфокальной микроскопии. При проведении биомикроскопии роговицы при выявлении васкуляризации роговицы, необходимо проведение коагуляции подводящих сосудов не менее чем за месяц до операции.
Сравнительный анализ результатов ФЛПКП с мануальной ПКП
В контрольной группе мануальной ПКП (32 глаза) интраоперационно было отмечено три случая микроперфорации (9,4 %). В основной группе (30 глаз) во время операции ФЛПКП осложнений в виде перфорации не отмечалось.
Частота геморрагических осложнений в обеих группах оказалась идентичной (p>0,05). Несмотря на гемостаз во время операции, при первой перевязке под послойным трансплантатом наблюдались сгустки крови у 16 больных (50%) контрольной группы. У 6 пациентов (18,8 %) с ожоговыми бельмами кровоизлияния оставались под трансплантатом и к моменту выписки, что привело в дальнейшем к неоваскуляризации и помутнению трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде.
В основной группе кровоизлияние под послойный трансплантат наблюдалось после операции у 4 больных (13,3%), в одном случае этиологией помутнения был кератит неясной этиологии, во втором случае – герпетический кератит, в двух остальных случаях – ожоговые бельма. Через месяц после операции кровоизлияние во всех случаях полностью резорбировалось.
У больных с ожоговыми бельмами обеих групп, по сравнению с другими пациентами, наблюдалась замедленная эпителизация трансплантата. В других случаях в основной группе пациентов полная эпителизация наступала в среднем на 5 день после оперативного вмешательства. В контрольной группе пациентов эпителизация трансплантата наступала в среднем на 9 день после операции.
После операции ФЛПКП наблюдалось меньше (p<0,05) осложнений во время операции и в ранний послеоперационный период. Репаративные процессы в роговицах пациентов после мануальной ПКП проходили медленнее.
Динамика изменения показателей ОКТ переднего отрезка глаза
В контрольной группе в послеоперационном периоде ОКТ переднего отрезка глаза проводили у 11 из 32(34,4%) пациентов. У 5 пациентов через год наблюдалось полупрозрачное приживление трансплантата, у остальных 6 – прозрачное. В основной группе в одном случае (3,3%) наблюдалось полупрозрачное приживление послойного трансплантата у пациента с ожоговым бельмом, в остальных – прозрачное приживление. При исследовании полупрозрачного трансплантата методом ОКТ отмечалась повышенная плотность пересаженных слоев.
По данным ОКТ переднего отрезка глаза у пациентов контрольной группы послойный трансплантат был неравномерный по толщине, по сравнению с трансплантатом у пациентов основной группы. Через год после операции толщина роговицы пациентов контрольной группы составила в среднем 430 ± 35,7 (208 –730) мкм, у 4 из них наблюдалось значительное истончение роговицы. Границы между слоями были хорошо различимы, развивался выраженный процесс рубцевания, что было представлено в виде интерфейса роговицы с повышенной плотностью.
В основной группе с первых дней после операции граница между слоями хорошо визуализировалась, но в течение периода наблюдения становилась более прозрачной – формировался более тонкий рубец. Во всех случаях наблюдался равномерный во всех квадрантах трансплантат. Толщина роговицы через 12 месяцев после операции составила в среднем 458,4 ±19,4 (310 – 732) мкм. Достоверного различия между группами по минимальной толщине роговицы выявлено не было (p>0,05). Однако по данным ОКТ роговицы трансплантат после ФЛПКП был равномернее по толщине (p>0,05), чем после ручной ПКП. Расхождение по толщине трансплантата роговицы у одного пациента после ФЛПКП в среднем не более 20 мкм, после мануальной ПКП – 200 мкм.
Оценка влияния методов оперативного вмешательства на структуру роговицы с помощью метода конфокальной микроскопии в динамике
Сравнение степени отражательной способности стромы и интерфейса роговицы пациентов двух групп (41 глаз) после оперативного вмешательства проводилось с помощью метода конфокальной микроскопии по разработанной нами шкале от 0 до 4 баллов, где 0 – нормальная рефлективность, 0,5 – небольшое количество слаборефлективных частиц, 1 – слабая рефлективность, 2 – умеренная рефлективность, 3 – повышенная рефлективность интерфейса и высокорефлективные включения в строме, 4 – рефлективность высокой степени, затрудняющая визуализацию глубжележащих структур. При оценке по шкале учитывалось также количество активированных кератоцитов, которые обладают повышенной отражательной способностью. Сравнение средних значений степени рефлективности стромы роговицы пациентов двух групп после операции см. в таблице № 2.
Таблица №2
Динамика средних значений степени рефлективности интерфейса роговиц пациентов двух групп после оперативного вмешательства
| Группа | 1 месяц | 3 месяца | 6 месяцев | 12 месяцев |
| Контрольная | 4±0,14 (3-4) | 4±0,2 (2-4) | 3±0,27 (2-4) | 3±0,36 (1-4) |
| Основная | 2±0,1 (1-3) | 2±0,11 (1-3) | 1±0,09 (0,5-2) | 1±0,08 (0-2) |
Как видно из таблицы, на всех сроках наблюдения после оперативного вмешательства степень рефлективности стромы роговиц пациентов основной группы была меньше (p<0,05).
У всех больных (11 глаз) после мануальной ПКП морфологическая картина роговицы через 3 месяца после операции была представлена гиперрефлективным послойным рубцом, умеренным количеством активированных кератоцитов в строме. Через год интерфейс роговиц пациентов контрольной группы был представлен грубыми грануляциями. Эндотелий не визуализировался через год после операции у 4 из 11 (36,4%) пациентов. Количество активированных кератоцитов и степень рефлективности стромы роговицы уменьшались медленнее (p<0,05), по сравнению с основной группой.
В раннем послеоперационном периоде после ФЛПКП морфологическая картина всех пациентов (30 глаз) была представлена прозрачным трансплантатом со здоровым эпителием, незначительными стромальными складками или небольшим отеком, который уменьшался в течение периода наблюдения. Через год после ФЛПКП по данным конфокальной микроскопии роговиц пациентов произошло снижение отражательной способности клеток эпителия, в базальном слое стали видны нервные волокна, различимы клеточные границы. Количество активированных кератоцитов в строме и их рефлективность стала меньше (p<0,05).
Сравнение динамики снижения ПЭК проводили между контрольной группой (11 глаз) и первой подгруппой пациентов основной группы (18 глаз), которым проводили только ФЛПКП без ФЭК. Потеря плотности эндотелиальных клеток в контрольной группе в течение года после операции была больше и составила в среднем 2,0±0,1 (1,7 – 2,3) %, по сравнению с потерей ПЭК в первой подгруппе основной группы – 1,5±0,035 (1,5 –2,0) % (p<0,05). Это может объясняться дополнительно проведенными манипуляциями в передней камере у 3 пациентов контрольной группы, у которых операция осложнилась микроперфорацией.
Таким образом, методом конфокальной микроскопии выявлено, что хирургическая методика ФЛПКП оказывает меньшее влияние на микроструктуру роговицы, чем мануальная ПКП. Восстановление прозрачности роговицы пациентов после ФЛПКП происходит быстрее, чем после мануальной ПКП.
Оценка биологических результатов, изменения показателей остроты зрения и рефракции
В контрольной группе через год после операции прозрачный трансплантат наблюдался в 23 (71,9%) случаях, полупрозрачный в 8 (25%), мутный – в одном (3,1%). В основной группе через год после операции у большинства больных – 29 из 30 (96,7%) наблюдали прозрачное приживление, и только в одном случае (3,3%) наблюдалось полупрозрачное приживление послойного трансплантата у пациента с ожоговым бельмом. Таким образом, частота прозрачного приживления после ФЛПКП достоверно (p<0,05) выше, чем после мануальной ПКП.
В контрольной группе рост новообразованных сосудов в интерфейсе до оптической зоны наблюдался в 15 из 32 (46,9%) случаев. В основной группе только в 3(10%) случаях имела место периферическая васкуляризация, в среднем на 3 мм от лимба. По полученным данным, развитие неоваскуляризации после ФЛПКП существенно (p<0,001) реже, чем после ПКП и качественно меньше.
Через месяц после операции в контрольной группе средняя острота зрения с коррекцией составила 0,04 ± 0,027 (от светоощущения с правильной проекцией до 0,3). В основной группе пациентов, которым проведена операция ФЛПКП, КОЗ через 1 месяц составила в среднем 0,15 ± 0,01 (0,05 – 0,3). Сравнительная динамика изменений показателей остроты зрения в группах представлена в таблице № 3.
Таблица № 3
Динамика изменения КОЗ в группах
| Период времени | 1 группа (n=32) | 2 группа (n=30) |
| до операции | 0,01±0,006 (p.l.c.- 0,1) | 0,05±0,007 (p.l.c.- 0,1) |
| 1 месяц после операции | 0,04±0,01 (p.l.c - 0,3) | 0,15±0,01 (0,05 - 0,3) |
| 3 месяца после операции | 0,05±0,01 (p.l.c - 0,3) | 0,3±0,01 (0,2 - 0,4) |
| 6 месяцев после операции | 0,1±0,02 (p.l.c - 0,3) | 0,4±0,03 (0,2 - 0,6) |
| 1 год после операции | 0,2±0,02 (p.l.c - 0,3) | 0,4±0,04 (0,2 - 1,0) |
Из таблицы видно, что во все сроки наблюдения острота зрения пациентов после ФЛПКП была достоверно выше (p<0,05), чем после ПКП.
Наблюдения за динамикой изменения кератотопографии у 11 больных из контрольной группы показали, что через 12 месяцев сфероэквивалент составил в среднем 2,0 (от planum до 4,5) D. Величина астигматизма пациентов контрольной группы через год после операции составила 3,5 (1,0-6,5) D. После снятия швов величина астигматизма изменялась в лучшую сторону в обеих группах. Снятие швов с роговицы в контрольной группе производилось в среднем через 6 месяцев. В основной группе снятие швов производилось в среднем через 3 месяца после операции. Величина астигматизма через год после ФЛПКП достоверно ниже (p<0,05), чем после ПКП. Таким образом, снятие швов в адекватно ранние сроки (через 3 месяца) достоверно снижает величину послеоперационного астигматизма (p<0,05).
Учитывая специфику кератопластики по поводу ожоговых бельм, мы провели сравнительный анализ результатов у этих пациентов в обеих группах. Динамика изменения показателей КОЗ ожоговых больных см. в таблице №4.
Таблица № 4
Динамика изменения КОЗ в подгруппе ожоговых бельм
| Период времени | 1 группа (n=13) | 2 группа (n=5) |
| до операции | 0,01±0,009 (p.l.c - 0,1) | 0,03±0,01 (p.l.c - 0,07) |
| 1 месяц после операции | 0,02±0,008 (p.l.c - 0,1) | 0,1±0,025 (0,1 - 0,2) |
| 3 месяца после операции | 0,05±0,009 (p.l.c - 0,1) | 0,3±0,025 (0,2 - 0,4) |
| 6 месяцев после операции | 0,1±0,02 (p.l.c - 0,2) | 0,4±0,05 (0,2 - 0,5) |
| 1 год после операции | 0,125±0,027 (p.l.c - 0,3) | 0,4±0,05 (0,2 - 0,5) |
Как видно из таблицы, динамика показателей остроты зрения в основной группе ожоговых бельм, достоверно выше на всех временных отрезках (p<0,05).
Биологический результат через год у пациентов с ожоговыми бельмами контрольной группы в 7 случаях из 13 (53,8%) представлен прозрачным трансплантатом, в 5 (38,5%) полупрозрачным, в одном (7,7%) – мутным. В основной группе у 4 (80%) – прозрачным трансплантатом и только в одном случае полупрозрачным (20%). Таким образом, прозрачное приживление при ожоговых бельмах после ФЛПКП достоверно чаще (p<0,001).
Выводы
- Установлены следующие недостатки передней послойной кератопластики, выполненной вручную: сохранение при мануальном выкраивании высокого риска интраоперационной перфорации при попытке удаления глубоких помутнений стромы роговицы (9,4%); невозможность точного расчета толщины трансплантата, что может привести к кератэктазии в послеоперационном периоде; низкие биологические и оптические результаты.
- Разработан алгоритм проведения передней фемтолазерной послойной кератопластики, включающий точный расчет глубины кератэктомии и толщины послойного трансплантата в соответствии с толщиной роговицы здорового глаза, специальную подготовку донорского трансплантата под контролем пахиметрии, расчет диаметра донорского трансплантата в среднем на 0,2 мм больше диаметра кератэктомии.
- Определены преимущества фемтолазерной передней послойной кератопластики по сравнению с мануальной методикой: снижение риска перфорации роговицы благодаря прецизионности кератэктомии с помощью лазера; возможность точного расчета толщины послойного трансплантата и вследствие этого – профилактика кератэктазии; меньшая травма роговицы и трансплантата при кератэктомии по данным конфокальной микроскопии (p<0,05); высокие оптические результаты вследствие более точной предоперационной диагностики глубины залегания помутнений и формирования тонкого рубца в интерфейсе (p<0,05); возможность снятия швов на 3 месяца раньше, чем при мануальной технике вследствие конгруэнтности задней поверхности трансплантата и ложа по данным ОКТ, что приводит к меньшему послеоперационному астигматизму(p<0,05).
- Разработаны показания и противопоказания к фемтолазерной передней послойной кератопластике. Показанием для проведения ФЛПКП являются помутнения и рубцы передних слоев роговицы различной этиологии, затрагивающие до 80% толщины стромы.
Противопоказаниями для проведения ПКП с помощью ФЛ являются:
-диффузные помутнения всех слоев стромы роговицы и помутнения, локализующиеся преимущественно в задних слоях стромы;
-значительные истончения роговицы (менее 100 мкм) или десцеметоцеле;
-нарушенная целостность роговицы любой локализации с риском перфорации во время подачи вакуума;
-рубцовые изменения и укорочение конъюнктивальных сводов, затрудняющих установку вакуумного кольца.
5. Доказано преимущество комбинированной операции фемтолазерной передней послойной кератопластики с одномоментной факоэмульсификацией катаракты в случаях сочетания помутнения роговицы и катаракты. При равных послеоперационных показателях КОЗ и ПЭК (p>0,05), визуальный контроль во время ФЭК намного лучше при одномоментной операции, чем при последовательной. Качество приживления трансплантата предсказать в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным, что может также затруднить выполнение ФЭК после проведения кератопластики. При наличии сопутствующей патологии хрусталика для получения высоких результатов необходимо проведение факоэмульсификации катаракты одномоментно с пересадкой роговицы.
Практические рекомендации
- Для выбора оптимального метода хирургического лечения помутнений роговицы необходимо проведение передней ОКТ и конфокальной микроскопии. При помутнении передних слоев стромы роговицы, глубиной не более 80 % от минимальной толщины роговицы, ФЛПКП может рекомендоваться в качестве хирургического лечения.
- ФЛПКП рекомендуется как эффективный, безопасный и прогнозируемый хирургический метод лечения при помутнениях, локализующихся в передних слоях стромы, затрагивающих не более 80% от наименьшей толщины роговицы. Применение фемтосекундного лазера в ходе передней послойной кератопластики позволяет контролировать все параметры срезов (размеры, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра – и послеоперационных осложнений.
- Для предупреждения кератэктазии в отдаленном послеоперационном периоде, необходимо подготавливать послойный трансплантат специальным, разработанным нами, методом: перед выкраиванием послойного трансплантата донорский глаз следует погрузить в 10% раствор маннитола на 15-20 минут, что снижает отек донорской роговицы до физиологической нормы и дает возможность точного расчета толщины послойного трансплантата.
- При сочетанной патологии – помутнении роговицы и катаракте следует проводить одномоментную операцию – ФЛПКП и ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы, что дает лучшую визуализацию во время ФЭК для хирурга при одномоментной операции и сокращении срока оптической реабилитации для пациента.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Р.А. Гундорова, Е.В. Ченцова, П.В. Макаров, А.Э. Кугушева, А.В. Ракова. Опыт пересадки обезвоженной роговицы // Вестник офтальмологии. – 2011, №4. – С.59-61
- Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Ракова А.В. Фемтолазерная кератопластика: результаты и перспективы. // Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием "IV Российский общенациональный офтальмологический форум". – М., 2011. – С. 216-218.
- Р.А. Гундорова, Е.В. Ченцова, Н.В. Ходжабекян, А.Т. Ханджян, А.В. Ракова. Возможности передней послойной фемтолазерной кератопластики // Российский офтальмологический журнал. – 2012, №2. – Том5 – С.24-28.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Фемтолазерная передняя послойная кератопластика у пациента с ожогом роговицы // материалы VI Евро-азиатской конф. по офтальмохирургии, в год 85-летия со дня рождения С.Н.Федорова. – Екатеринбург, 2012. – С.62 – 64.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Комбинированная операция фемтолазерная передняя послойная кератопластика в сочетании с одномоментной факоэмульсификацией катаракты // Сб. тезисов научно-практ. конф. «Федоровские чтения 2012». – М., 2012. – С.57 – 58.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Способ подготовки трансплантата для передней фемтолазерной послойной кератопластики // Сб. трудов Всерос. конф. «Ерошевские чтения, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Т.И. Ерошевского». – Самара, 2012. – С.282 – 284.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Передняя послойная фемтолазерная (Femto LDV) кератопластика // Практическая медицина – 2012, №4. Офтальмология. – Том 1. – С.130 – 133.
- Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Ракова А.В. Возможности применения фемтосекундных лазерных систем в офтальмологии // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2012, № 2. – С.4 – 8.
- Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Ракова А.В. Применение фемтосекундных лазеров при кератопластике: настоящее и будущее // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием "V Российский общенациональный офтальмологический форум". – М., 2012. – С. 161.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Фемтолазерная экстракорнеальная послойная кератопластика у пациентов с рецидивирующими птеригиумами // Сб. тезисов научно-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад - 2013». – Уфа, 2013. – С.115 – 116.
- Ракова А.В., Ченцова Е.В. Изучение воздействия фемтосекундного лазера на морфологию роговицы при передней послойной кератопластике // Сб. тезисов научно-практ. конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2013. – С.220 – 223.
- Ченцова Е.В., Ракова А.В. Изменение структуры роговицы под воздействием фемтосекундного лазера при передней послойной кератопластике // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием "VI Российский общенациональный офтальмологический форум". – М., 2013. – С.161–164.
- A. Rakova, E. Chentsova, P. Makarov, R. Gundorova. Silica gel dehydrated cornea in lamellar keratoplasty // 2nd Eurocornea Congress. – Vienna, Austria, 2011. – P.28.
- Chentsova E.V., Rakova A.V. Femto-assisted anterior lamellar keratoplasty in corneal burn leucomas // ISOTCON, Jaipur. – 2012. – P. 22.
- Chentsova E.V., Rakova A.V. Femtosecond laser-assisted anterior lamellar keratoplasty for the treatment of superficial corneal leucomas // Congress of the European Society of Ophthalmology SOE. – Copenhagen, 2013. – P.66.
Патент по теме диссертации
Ракова А.В., Ченцова Е.В., Гундорова Р.А. Способ подготовки роговичного трансплантата для передней послойной кератопластики. Патент РФ № 2470616 от 27.12.2012 г.
Список сокращений
ВГД внутриглазное давление
ИОЛ интраокулярная линза
КОЗ корригированная острота зрения
ПКП передняя послойная кератопластика
ПЭК плотность эндотелиальных клеток
ОКТ оптическая когерентная томография
СКП сквозная кератопластика
ФЛ фемтосекундный лазер
ФЭК факоэмульсификация катаракты
ФЛПКП фемтолазерная передняя послойная кератопластика
