Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, лечение и профилактика обострений в условиях поликлиники

На правах рукописи

ИВАНОВСКАЯ

Марина Анатольевна

Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, лечение и профилактика обострений в условиях поликлиники

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМУ Мирошниченко Валентина Авраамовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития РФ» г. Москва Филин Вячеслав Александрович

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей ГОУ ВПО ВГМУ Лучанинова Валентина Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития РФ», г. Хабаровск

Защита состоится «___» ___________2011 г. в ______________ч. на заседании диссертационного совета К. 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» ________________2011 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ), возникая в детском возрасте и длительно протекая без соответствующего лечения, вовлекает в патологический процесс, наряду с желудком и ДПК, все системы организма (И.В.Катаева, 2009; П.Л. Щербаков, 2010; Л.Н. Цветкова, 2010). Так, у 40-60% взрослых ЯБ возникает в детском возрасте (А.А Баранов, Е.В Климанская, Г.В.Римарчук, 2002). Приобретая прогредиентное течение ЯБ, может осложняться перфорацией, пенетрацией, перивисцеритом, стенозированием, желудочно-кишечным кровотечением, что приводит к инвалидизации. Вариабельность распространенности ЯБ у детей по различным регионам России довольно значительна и составляет от 2,1 до 6,5% в структуре гастроэнтерологических заболеваний (А.А.Баранов и соавт., 2005; С.В. Бельмер и соавт., 2006), достигая в некоторых регионах 13,5% (Э.В.Дудникова, 2004).В то время как в наиболее экономически развитых странах распространенность ЯБ в детском возрасте составляет от 1,8 до 2% (Roma E at el., 2001; Elitsur Y; Lawrence Z.,2001). В последнее время отмечается значительное «омоложение» ЯБ (А.А.Баранов, 2008; О.А.Горячева, 2009). Уже с четырехлетнего возраста у детей может манифестировать ЯБ ДПК (П.Л.Щербаков, 2003; Л.Н. Цветкова, 2010).

ЯБ является медико-социальной проблемой, которая заслуживает дальнейшего изучения как предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения.

Большое число исследований посвящёно изучению вопросов окислительного стресса, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и связанных с этим антиоксидантных систем (АОС) организма при заболеваниях органов пищеварения. К числу известных антиоксидантов относятся жирорастворимые витамины (ЖРВ). Дефицит, которых приводит к развитию ряда патологических состояний и заболеваний таких, как анемия, вегетативные дисфункции, отставание в физическом развитии, поражение кожи и ее придатков, заболевания глаз, поражение опорно-двигательного аппарата, нарушения функции щитовидной железы, белково-энергетическая недостаточность, поражение гепатобилиарной системы. В последнее время стал использоваться термин «витаминно-белковый дефицит». Это состояние характеризуется полигиповитаминозом, анемией, снижением содержания общего белка и его альбуминовой фракции, развитием дефицита массы тела (Н.А.Коровина и соавт., 2004; И.Н.Захарова и соавт., 2007; Е.В.Ших, 2007; К.А. Ковалева, 2008; А.К. Ершова, 2009; С.В.Талашова, 2009).

Цель исследования: Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и профилактики обострений ЯБ ДПК у детей в условиях поликлиники.

Задачи исследования.

1.Изучить клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки детей 7-17 лет на ранних этапах.

2. Оценить эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Определить содержание жирорастворимых витаминов «А» и «Е» в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Исследовать показатель оксидативного стресса – малонового диальдегида в сыворотке крови детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 5.Выяснить возможность применения антиоксидантного комплекса «Веторона Е» с целью профилактики обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Установлено формирование состояния белково-энергетической недостаточности и недостаточности жирорастворимых витаминов «А» и «Е» у детей, страдающих ЯБ ДПК.

Разработана концепция создания дефицита ЖРВ «А» и «Е» при ЯБ ДПК.

Даны рекомендации коррекции лечения и профилактики обострений ЯБ ДПК в условиях поликлиники с учетом роли витаминно-белкового дефицита.

Впервые показана связь дефицита ЖРВ «А» и «Е» при ЯБ ДПК у детей с сопутствующими ей заболеваниями.

Практическая значимость. Разработана и внедрена программа клинико-эндоскопической диагностики и лечения ЯБ ДПК у детей и подростков в условиях детской поликлиники.

Дефицит ЖРВ «А» и «Е» при ЯБ ДПК ведет к развитию широкого спектра сопутствующих заболеваний. При этом формируется состояния витаминно-белкового дефицита у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, в сочетании с железодефицитной анемией (ЖДА).

В соответствие с этим, при лечении ЯБ ДПК после проведения эрадикационной терапии и в период ремиссии необходимо проводить профилактику обострений ЯБ ДПК антиоксидантным комплексом «Веторон Е» два раза в год по 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту.

1.Связь между ЯБ ДПК с сопутствующими ей заболеваниями, связанными с дефицитом жирорастворимых витаминов «А» и «Е».

2. Показатель содержания МДА в сыворотке крови детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, зависит от длительности заболевания.

3. У детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, формируется состояние витаминно-белкового дефицита, в сочетании с ЖДА.

4. Дефицит ЖРВ «А» и «Е» в организме больных ЯБ ДПК имеет многофакторный характер. Более того, эти факторы могут действовать сочетано и по принципу обратной положительной связи. Следствием этого, может являться развитие ряда сопутствующих заболеваний при ЯБ ДПК.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации обсуждены на 10,11 научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием во Владивостоке (2009,2010 год) и на 12,13,14 международных конгрессах по эндоскопической хирургии в Москве (2008, 2009, 2010 год). В 2008 году на заседании Приморского краевого общества врачей – эндоскопистов. На заседаниях Приморской ассоциации детских врачей 2007, 2008, 2009, 2010 год.

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Составлены и направлены в печать информационно-методические рекомендации для врачей детских лечебно-профилактических учреждений «Эффективность вторичной профилактики язвенной болезни двенадцатиперст-ной кишки у детей с помощью антиоксидантного комплекса «Веторон Е».

Материалы диссертации используются в работе дневных стационаров детских поликлиник г. Владивостока и Приморского края, а также используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей.

Публикации. По материалам исследований опубликовано16 научных работ (в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах, состоит из 7 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 419 источников (из них 229 отечественных и 190 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 2 клиническими примерами, иллюстрирована 21 таблицей и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Согласно результатам нашего исследования число язвенных поражений ДПК у детей и подростков составило 8,4% от общего количества проведенных ФЭГДС детям за период 2000-2009 гг. по данным эндоскопических кабинетов краевой клинической больницы, детской городской клинической больницы, детских поликлиник № 2, №12 и №15 г. Владивостока.

Диагноз ЯБ устанавливался на основании клинико-эндоскопических критериев с использованием классификации А.В. Мазурина (2002). В объем исследования было включено 310 детей в возрасте от 7 до 17 лет. 126 детей страдали ЯБ ДПК, которые составили основную группу. Группа сравнения состояла из 184 детей с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Проведены клинические (принятые к клинике) методы исследования, ретро - и -проспективный анализ форм №112/у и №3/у. Применялись современные инструментальные эндоскопические и ультразвуковые методы исследования (эзофагогастродуоденофиброскопия – использовались фиброскопы фирм: “Olympus”, модель GIF-XPE; “Pentax”, модель FG-23H., УЗИ печени, желчного пузыря с определением его функции, поджелудочной железы, селезенки на аппарате линейного сканирования в реальном масштабе времени, «серая шкала» Aloca SSD1700, УЗИ щитовидной железы. Функциональное исследование состояния желудка проводилось методом хромогастроскопии. Для выявления Helicobacter pylori применили следующие методы: непрямой иммуноферментный анализ определения антител класса IgG к НР в сыворотке крови человека, дыхательный Хелик-тест с регистрацией продуктов жизнедеятельности Н. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе, уреазный тест «Хелпил». А также использовались функциональные методы исследования вегетативного статуса и сердечно-сосудистой системы: кардиоинтервалография (КИГ), клиникоортостатическая проба (КОП), электрокардиография (ЭКГ). Лабораторные методы исследования: общепринятые в клинике и специальные. Определение малонового диальдегида (МДА) определяли по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой, для расчетов содержания МДА использовали коэффициент молярной экстинции 1,56 x105 см-1 М-1. Определение ретинола и -токоферола (В. Г. Рыбин и соавторы, 2003) проводили на жидкостном хроматографе LC-6A (“Shimadzu”, Япония) с колонкой Zorbax ODS, 250 х 4,6 мм (размер частиц 5 мкм), предколонкой Shim-Pack FLC-ODS, 50 x 4,6 мм (размер частиц 3 мкм) и детектором на диодной матрице SPD-M6A (“Shimadzu”, Япония). Определение трансферрина методом нефелометрии, определение ферритина методами: РИА, ферментного иммуноанализа, иммунорадиометрии, определение гормонов ЩЖ: АТ - ТПО, ТТГ, Т4, Т3.

Результаты исследования

Наиболее часто ЯБ ДПК встречалась у пациентов в возрасте 15-17 лет 52,4±6,2% (p < 0,01), в возрастной группе 12-14 лет - 35,7±7,2% (p < 0,05), у детей 7-11 лет - 11,9±8,7% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей с ЯБ ДПК по полу и возрасту, (P ± mp, %)

7 – 11 лет n=15

12 – 14 лет n=45

15 – 18 лет n=66

Всего n=126

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

8

53,3± 27,6

7

46,7± 27,6

29

64,4± 14,3

16

35,6± 14,3

39

59,1± 12,1

27

40,9± 12,1

76

60,3± 8,7***

50

39,7±8,7

Примечание: *** - p < 0,001 - сравнение по полу

ЯБ ДПК чаще болели мальчики - 60,3±8,7% (p < 0,001). Полученные данные отражают общие закономерности распространения ЯБ ДПК в зависимости от возраста и пола (Р.М. Филимонов, 2008; О.А. Горячева, 2009; П.Л. Щербаков, 2010; Л.Н.Цветкова и соавт., 2010). По данным (Е.Н. Холопкиной и соавт.,2010) примерно с одинаковой частотой ЯБ ДПК встречается как у мальчиков, так и у девочек.

Наиболее частой жалобой у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, являлась боль. У 42,9±8,8% пациентов с ЯБ ДПК боль локализовалась в пилородуоденальной области и у 38,1±8,7% в правом подреберье. Реже боли возникали в эпигастральной области- 26,2±7,8% и в левом подреберье у 17,5±6,8%. Локализацию боли по всему животу отмечали 9,5±5,2% детей с ЯБ ДПК. Локализация болей в животе у пациентов с ЯБ ДПК зависела от возраста. В 7-11 лет чаще боли возникали в правом подреберье у 40,0±25,3%, в 26,7±22,8% случаев в левом подреберье. У детей с ЯБ ДПК в 12-14 и в 15-17 лет боли чаще локализовались в пилородуоденальной области. Однако достоверной разницы по локализации боли при ЯБ ДПК в отличие от детей группы сравнения мы не отметили, что позволяет судить о трудностях диагностики ЯБ ДПК по локализации боли.

Боли у детей, страдающих ЯБ ДПК, у 38,9± 8,7% возникали в ночное время, были поздними у 27,8±8,0 % (p < 0,05). Ранние боли и несвязанные со временем приема пищи встречались редко (16,7±6,6%). По характеру боли у 34,1± 8,4% детей с ЯБ ДПК были тупыми и у 31,0±8,2 % приступообразными (p < 0,05). У 19,8 ±7,1% боли носили режущий характер и у 15,1±6,4% детей с ЯБ ДПК были колющими. По степени выраженности боли в животе у детей с ЯБ ДПК в равной степени были сильными и умеренными по 45,2± 8,9% во всех возрастных группах (p < 0,01). Боли в животе у детей с ЯБ ДПК во всех возрастных группах возникали ежедневно у 66,7± 8,4% (p < 0,01), несколько раз в неделю у 27,0±7,9% (p < 0,05) и у 6,3±4,3% реже 1 раза в неделю. Наиболее часто боли при ЯБ ДПК, у наблюдаемых детей, иррадиировали в правое подреберье (37,3±8,6). Безболевое течение ЯБ ДПК у наблюдаемых нами детей было у 8,7%. По данным (О.А.Горячевой, 2009, Л.Н. Цветковой и соавт., 2010), у 6% больных с ЯБ ДПК отмечено первично безболевое течение. В этих случаях эквивалентом боли, по мнению (Р.М. Филимонова, 2008; Е.Н.Холопкиной и соавт., 2010) может быть изжога.

Симптомы желудочной диспепсии у пациентов с ЯБ ДПК, наиболее часто проявлялась изжогой (73,0±7,9%), тошнотой (64,3±8,5%), отрыжкой (60,3±8,7%) (p < 0,01). Симптом рвоты отмечен у 47,6±8,9%, неприятный запах изо рта у 31,7±8,3%, горечь во рту у 30,2±8,2%, слюнотечение у 22,2±7,4% и извращение вкуса у 17,5±6,8% детей с ЯБ ДПК.

Симптомы желудочной диспепсии не имели достоверных различий по полу. Отмечалось нарастание симптома изжоги по возрасту - от 26,7±22,8% у детей 7-11 лет до 73,3±13,2% в 12-14 лет (p < 0,05). При этом изжога носила «упорный», длительный характер и была ведущим симптомом желудочной диспепсии (p < 0,01). Симптом рвоты при ЯБ ДПК возникал у детей 7-11 лет (66,7±24,3%). Частота его возникновения уменьшалась до 47,0±12,3% к 15-17 годам. Тошнота регистрировалась во все возрастные периоды на одном уровне у 64,3± 8,5% пациентов с ЯБ ДПК (p < 0,01). Симптом отрыжки при ЯБ ДПК был выявлен у 60,3±8,7% детей (p < 0,01). Из симптомов кишечной диспепсии у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, во всех возрастных группах, примерно на одном уровне регистрировался метеоризм (у 65,9±8,4%) (p < 0,01);. запоры (42,1±8,8%) (p < 0,05).

Часто у больных с ЯБ ДПК регистрировались: повышенная утомляемость у 67,5±8,3%, часто возникающая головная боль у 39,7±8,7%, потливость у 77,8±7,4%, характерных для астеновегетативного синдрома. Оценка состояния ВНС у детей с ЯБ ДПК выявила доминирование тонуса парасимпатического отдела  (73,9±5,3%). Вегетативная реактивность была гиперсимпатикотоничес-кой (50,9±6,7%), и отмечалось недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (89,2±5,2%). Эти показатели характеризовали смешанный тип синдрома вегетативной дисфункции. У 17,5% детей с ЯБ ДПК встречались нарушения функций ЩЖ, которые отмечались во все возрастные периоды и достигали пика в 15-17 лет. Когда у каждого пятого регистрировались изменения щитовидной железы (ЩЖ) (21,2± 3,4%). При сочетании ваготонии с увеличением активности симпатического отдела ВНС, повышался тонус сфинктеров, и развивались моторные нарушения ЖКТ, в частности ДГР. У наблюдаемых нами детей с ЯБ ДПК с одинаковой частотой встречался ДГР 1 и 2 степеней по 28,6±8,4% и 3 степени у 13,5±6,1%. При этом увеличивалась частота встречаемости ДГР в связи с длительностью заболевания. При длительности до 1 года – 38,5±14,0%; от 2 до 3-х лет – 41,7± 8,3%; более 3-х лет – 96,7±2,3%. У 100% детей с ЯБ ДПК во всех возрастных группах регистрировалось поражение гепатобилиарной системы, которое проявлялось дисфункциями билиарного тракта. У 43% пациентов с ЯБ ДПК определялся гипертонически-гиперкинетический тип ДЖВП.

У обследованных нами детей с ЯБ ДПК, наиболее часто встречались одиночные язвы размером 0,3-0,5 см (52,4±8,9%) с локализацией на передней стенке луковицы ДПК (59,5±8,7%), реже на задней стенке (29,4±8,1%) и в 11,1±5,6% встречались множественные язвы. Язвы чаще имели округлую форму (73,0±7,9%) и определялись на фоне разной выраженности воспалительного процесса в СО. Эритематозное поражение СО луковицы ДПК встречалось у 31,0±8,2 %, а постбульбарного отдела ДПК - 10,3±5,4%. Эрозивное поражение СО луковицы ДПК обнаружено у 53,1%. У 51,6% детей, страдающих ЯБ ДПК, выявлены изменения со стороны СО пищевода. Эритематозное поражение СО пищевода встречалось чаще (25,6±7,8%), чем эрозивное (9,5±5,2%). Чаше у детей с ЯБ ДПК поражался АОЖ (74,6±7,6%), пангастрит (15,1±6,4%), фундальный отдел желудка (10,3±5,4%). Эритематозный характер воспаления СОЖ регистрировался чаще (60,3%), чем эрозивный (39,7%). При этом эрозии часто были множественными (26,2±7,8%) и реже одиночными (13,5±6,1%). У 91,3% наблюдаемых нами детей с ЯБ ДПК была повышенная кислотообразующая функция желудка. Среди осложнений ЯБ ДПК превалировала рубцовая деформация луковицы ДПК (60,3±8,7%).

У 22% детей с ЯБ ДПК встречалась белково-энергетическая недостаточность (БЭН), которая обосновывалась показателями трофологического статуса, уровнем содержания в крови общего белка, альбумина, ферритина, трансферрина и абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови. Витаминная недостаточность (ВН) определялась по уровню содержания ЖРВ «А» и «Е» в сыворотке крови.

Дети с ЯБ ДПК и дефицитом веса, страдали также железодефицитной анемией (ЖДА), БЭН, а прогностический индекс гипотрофии у них соответствовал средней степени тяжести. У всех детей с ЯБ ДПК была выявлена ЖДА легкой степени. При обследовании детей с ЯБ ДПК, было выявлено достоверное возрастание количества сопутствующих заболеваний, которые прямо или опосредовано были связанны с дефицитом ЖРВ «А» и/или «Е» (табл.2).

Таблица 2

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у детей и подростков, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Р± sp%)

Заболевание	Возраст детей (годы)
	7 – 11		12 - 14		15 – 17		Суммарно по всем возрастам
	ЯБ (n=15)	ГС (n=64)	ЯБ (n=45)	ГС (n=38)	ЯБ (n=66)	ГС (n=77)	ЯБ (n=126)	ГС (n=184)
Анемия	33,3 sp%=12,8	15,1 sp%=4,5	* 44,4 sp%=7,4	13,2 sp%=5,5	*** 43,9 sp%=6,1	15,6 sp%=4,1	*** 42,9 sp%=4,4	14,1 sp%=2,6
Заболевания кожи	13,3 sp%=8,8	4,3 sp%=2,5	*** 51,1 sp%=7,5	13,2 sp%=5,5	*** 75,6 sp%=5,3	11,7 sp%=3,7	*** 59,5 sp%=4,4	9,2 sp%=3,1
Заболевания Глаз	40 sp%=12,6	17,4 sp%=4,7	40 sp%=7,3	21,1 sp%=6,6	** 42,4 sp%=6,1	27,2 sp%=5,1	*** 41,3 sp%=4,4	19,6 sp%=2,9
Вегетативные дисфункции	13,3 sp%=8,8	5,8 sp%=2,9	26,7 sp%=6,6	23,7 sp%=6,9	*** 84,8 sp%=4,4	27,2 sp%=5,1	*** 55,6 sp%=4,4	18,5 sp%=2,9
Заболевания щитовидной железы	13,3 sp%=8,8	2,9 sp%=2,1	13,3 sp%=5,1	5,3 sp%=3,6	** 21,2 sp%=5,0	5,2 sp%=2,5	*** 17,5 sp%=3,4	4,3 sp%=1,5
Заболевания опорно-двигат. аппарата	26,7 sp%=11,4	11,7 sp%=4,0	** 26,7 sp%=6,6	5,3 sp%=3,6	18,2 sp%=4,7	14,3 sp%=4,0	** 22,2 sp%=3,7	10,3 sp%=2,2
Заболевания гепатобилиарной системы	100 sp%=1,4	86,9 sp%=4,2	** 100 sp%=1,2	84,2 sp%=5,9	** 100 sp%=1,1	89,6 sp%=3,5	*** 100 sp%=0,6	86,4 sp%=2,5
Заболевания ухо-горла-носа	** 46,7 sp%=12,9	13 sp%=4,2	40 sp%=7,5	23,7 sp%=6,9	** 42,4 sp%=6,1	18,2 sp%=4,4	*** 42,4 sp%=4,4	19 sp%=2,9

sp% - ошибка выборочной доли в процентах; n – число детей в группе.

Достоверность отличия от контроля: * - р < 0,05; ** - p <0,01;

*** - р < 0,001. ЯБ – язвенная болезнь; ГС – контроль

Как следует из табл.2, регистрировалось достоверное увеличение с возрастом таких заболеваний, как нарушение функций ЩЖ и вегетативных дисфункций у детей с ЯБ ДПК. Заболевания гепатобилиарной системы встречались у всех детей с ЯБ ДПК. Во всех остальных случаях зарегистрирован достоверный рост количества сопутствующих заболеваний при ЯБ ДПК в сравнении с контролем. Количество случаев заболеваний: анемией, кожи, глаз и гепатобилиарной системы; вегетативных дисфункций, увеличивалось в несколько раз.

Содержание ЖРВ «А» и «Е» в сыворотке крови было снижено в несколько раз у больных ЯБ ДПК по сравнению с группой сравнения. Так, у пациентов с хроническим гастритом содержание витамина «Е» составило 8,7±1,6 мкг/мл, а у страдающих ЯБ ДПК этот показатель составил 0,13±0,10 мкг/мл. У пациентов ГС содержание витамина «А» в сыворотке крови было низким - 0,18±0,03 мкг/мл, а у детей с ЯБ ДПК этот показатель свидетельствовал о недостаточном его содержании 0,06±0,004 мкг/мл. Исследования содержания витаминов «А» и «Е» в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания ЯБ ДПК подтверждают, что рост числа сопутствующих заболеваний связан с витаминной недостаточностью (рис.1,2). Содержание витамина «А» снижалось в зависимости от длительности заболевания, а содержание витамина «Е» достоверно снижалось в течение первых 2-х лет и дальнейшие колебания содержания этого витамина в сыворотке крови носили статистический характер. При этом в абсолютных количествах, падение содержания витаминов было снижено в несколько раз до уровня, который считается крайне низким.

Рис. 1 Динамика содержания витамина A в сыворотке крови детей, больных язвенной болезнью. t – длительность заболевания, годы; C - содержание витамина в сыворотке крови (мкг/мл). - р < 0,05; - p < 0,01

Рис.2. Динамика содержания витамина Е в сыворотке крови детей с ЯБ ДПК

Примечание: t – длительность заболевания, годы; C - содержание витамина в сыворотке крови (мкг/мл). - р < 0,05; - p < 0,01.

Полученные данные позволяют судить о формировании состояния белково-витаминного («А» и «Е») дефицита при ЯБ ДПК у детей, сочетанной с ЖДА. Можно выделить три основных фактора возникновения этого патологического состояния: алиментарный, в связи с недостаточным содержанием белков и жиров в рационе вследствие длительных диет; угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры; ухудшение всасываемости, связанной с повреждениями СО ЖКТ. При алиментарной недостаточности имеет значение не только низкое потребление белка и витаминов, но и недостаточное поступление железа с пищевыми продуктами. Это считается одной из причин дефицита железа у детей, а также повышенные потребности в железе в связи с бурным ростом ребенка. Всасывание витамина «Е», как и витамина «А» в кишечнике, зависит от присутствия жиров в диете, которая в период обострения ЯБ ДПК ограничена по их содержанию.

При проведении антихеликобактерной терапии возникал дисбиоз, вследствие подавления кишечной микрофлоры.

Формирующиеся изменения СО ЖКТ, в виде эрозивно-язвенных поражений, атрофических и гипертрофических процессов, лимфофолликулярной гиперплазии, рубцовых изменений при ЯБ ДПК приводят к ухудшению всасываемости ЖРВ «А» и «Е» и белков, и пониженной абсорбции элементарного железа и его потери. Нарушение всасывания витамина «Е», как и витамина «А» в кишечнике, наблюдается при недостаточной секреции желчи, при этом дефицит витамина «Е» приводит к снижению всасывания витамина «А».

Ведущая роль в процессах образования повреждающих агентов - свободнорадикальных соединений связана с инфицированностью организма H. pylori. Это приводит к расходу антиоксидантов, в том числе и ЖРВ «А» и «Е». H. pylori репрессирует выработку железа во внешних белках мембран, что приводит к развитию ЖДА у детей с ЯБ ДПК. У пациентов с ЯБ ДПК снижение трансферрина отмечено у 24-х детей легкой степени, у 6-ти – средней степени и снижение ферритина у 24 детей легкой степени, у 6– норма. По абсолютному числу лимфоцитов в группе с ЯБ ДПК 3 детей по этому показателю имели норму, у 9-ти человек снижение лимфоцитов было легкой степени, у 18 пациентов зарегистрирована средняя степень. В контроле у 6 детей снижение лимфоцитов было легкой степени, у остальных – норма. Показатели содержания общего белка, альбумина, трансферрина, ферритина в группе сравнения у всех детей были в норме. В группе с ЯБ ДПК у детей, имеющих БЭН, содержание общего белка было ниже нормы; содержание альбумина у 6 детей соответствовали норме, у остальных снижение было легкой степени. Усугубление тяжести состояния белково-витаминной недостаточности можно рассматривать по принципу положительной обратной связи, так белковая недостаточность оказывает существенное влияние на всасывание каротина - предшественника ретинола, недостаточность содержания витамина «A» приводит к замедлению роста и развитию анемии.

Важным условием эффективного лечения является рациональная диетотерапия, предусматривающая при ЯБ ДПК назначение полноценного рациона, обеспечивающего поступление в организм оптимального количества энергии и адекватных, сбалансированных между собой всех пищевых веществ, и в первую очередь белка, обладающего высокой биологической ценностью, а также витаминов. Диета была кратковременной.

Уровень малонового диальдегида (МДА) - конечного продукта ПОЛ, в плазме крови детей, страдающих ЯБ ДПК (3,7±0,75 нмоль/мл), повышался в 1,7 раза по сравнению с контролем (2,1±0,5 нмоль/мл), что можно связать с ухудшением работы АОС. Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает токсическое действие на клетки. Уровень МДА коррелировал с падением ЖРВ, что свидетельствовало о деструкции липидного матрикса биологических мембран. МДА в сыворотке крови в первые 4 года длительности заболевания ЯБ ДПК достоверно увеличивался, а в последующие снижался до нормы (рис.3).

Рис. 3. Динамика показателя окислительного стресса - малонового диальдегида в сыворотке крови детей с ЯБ ДПК

Примечание: t – длительность заболевания, годы; МДА - нмоль/мл. - p < 0,01.

Лечение ЯБ ДПК было комплексным с учётом всех сопутствующих заболеваний и поэтапным.

Диетотерапию строили с учетом качественного состава пищи, возрастных особенностей пищеварения.

Режим с ограничением физической нагрузки, просмотра телевизионных программ и занятий за компьютером до купирования болевого, астеновегетативного и диспепсического синдромов. Занятия в группе лечебной физкультуры с инструктором в условиях лечебного учреждения.

Эрадикационная терапия проводилась в течение 10 дней согласно Маастрихтского соглашения 2005 года. Контроль эрадикации с использованием дыхательного Хелик-теста через 6 -8 недель после лечения.

Учитывая данные о нарушении АОС вследствие дефицита ЖРВ «А» и «Е» и развития ряда сопутствующих заболеваний и состояний у детей с ЯБ ДПК, лечение проводилось в комплексе с антиоксидантным комплексом «Веторон Е», который назначался после эрадикации. При наличии симптомов БЭН дети получали лечебную смесь «Клинутрен Юниор».

Антиоксидантный комплекс «Веторон Е» (Аквион, Россия), латинское название «Vetoronum-E» представляет собой водную микроэмульсию бета-каротина (провитамин А) 20 мг, аскорбиновой кислоты (витамин С) 8 мг, альфа-токоферола ацетата (витамин Е) 40 мг (регистрационный номер ГР: № 77.99.23.3.У.8202.8.06. 09.08.2006).

Пациенты контрольной группы получали лечение исключительно по стандартной схеме.

Купирование болевого и диспепсического синдромов у детей обеих групп произошло в одинаковые сроки. Но в основной группе у пациентов, получавших антиоксидантный комплекс «Веторон Е», отмечены следующие изменения: снизился уровень холестерина на 1,0±0,15(мМоль/л), в то время как в контрольной группе снижение на 0,41±0,11(мМоль/л). Повысились показатели содержания альбумина в основной группе на 4,2±0,7(г/л), а в контрольной группе – на 1,94±0,55(г/л). Возросло абсолютное число лимфоцитов в основной группе – на 39,1±5,7(109/л), а в контроле – на 21,2±4,9 (109/л). Изменение биохимических показателей (снижение холестерина и повышение альбумина) в основной группе больных с ЯБ ДПК свидетельствовало об усилении и улучшении обменных процессов на фоне сочетанной терапии с комплексом «Веторон Е». Увеличение абсолютного числа лимфоцитов в крови у детей с ЯБ ДПК, получающих «Веторон Е» позволяло судить о снижении напряженности инфекционного иммунитета

Определенный интерес для нас представляла динамика изменений со стороны СО ЖКТ у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, которые получали антиоксидантный комплекс «Веторон Е». ФЭГДС проводили пациентам из основной и контрольной групп через 2 недели и 3 месяца после начала лечения. У детей обеих групп через 2 недели эндоскопически отмечался «белый» рубец в месте язвенного дефекта, более гладким он был у пациентов из основной группы. До начала лечения у детей с ЯБ ДПК в обеих группах у 32% был выявлен эритематозный эзофагит. На фоне проводимого лечения через 2 недели эти явления сохранялись у 12% пациентов основной группы и у 17% в контрольной. При проведении контрольной ФЭГДС через 3 месяца лишь у 3% детей из основной группы были обнаружены явления эритематозного эзофагита, которые были обусловлены наличием недостаточности кардии и полипов желудочно-кишечного перехода, в то время как в контрольной группе у 15% (P < 0,001).Нормализовалась эндоскопическая картина СО ДПК почти у всех больных основной группы через 3 месяца. В контрольной группе через 3 месяца оставались эндоскопические изменения в виде эритематозного бульбита у 12% больных. Отмечалась также более выраженная положительная динамика со стороны слизистой желудка. Снизилось количество больных с билиарным сладжем до 10%, в то время как в контрольной группе их количество составило 35%.

На фоне эрадикационной и антиоксидантной терапии количество дисфункциональных расстройств желчевыводящей системы уменьшилось с 100% до 33%, в то время как в группе сравнения - только до 52%.

Проведение противорецидивной терапии антиоксидантным комплексом «Веторон Е» в течение 3 мес. 2 раза в год значительно снизило количество обострений (через два года из 20 детей у одного). Доказано, что наблюдение, лечение и противорецидивная терапия с помощью антиоксидантного комплекса в условиях дневного стационара в 2,5 раза дешевле, чем в стационаре теми же схемами лечения.

Наиболее часто признаки БЭН ( 33,3%) встречались в возрастной группе от 7 до 11 лет (р< 0,005) и в группе от 15 до17 лет -21,2% (р< 0,005).

25 человек с ЯБ ДПК и с признаками БЭН помимо стандартных схем терапии получали лечебную смесь «Клинутрен Юниор» в качестве напитка в течение 3-х месяцев. Критериями отбора для проведения данного лечения являлись: изменения в клиническом и биохимическом анализах крови такие как, повышение уровня холестерина; снижение уровня содержания общего белка и его альбуминовой фракции, трансферрина, ферритина, гемоглобина, эритроцитов и абсолютного количества лимфоцитов. Учитывались также показатели трофологического статуса: индекс Кетле, прогностический индекс гипотрофии. Следует отметить, что через 3 месяца получения смеси «Клинутрен Юниор» у детей нормализовались такие показатели как общий белок, альбумин, трансферрин, ферритин, абсолютное количество  лимфоцитов. ВЫВОДЫ

1. Отсутствие достоверной разницы в локализации боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите хеликобактерной этиологии не позволяло поставить диагноз ЯБ по этому симптому, в 8,7% случаев отмечали безболевое течение ЯБ ДПК. Однако боли у детей страдающих ЯБ ДПК в 38,9% возникали в ночное время, Желудочная диспепсия у пациентов с ЯБ ДПК проявлялась: изжогой у 73,0%, тошнотой у 64,3%, отрыжкой у 60,3% (p < 0,01) и рвотой у 47,6%.

2. У детей с ЯБ ДПК, наиболее часто встречались одиночные язвы размером 0,3-0,5 см (52,4%) с локализацией на передней стенке луковицы ДПК (59,5%) и у 11,1% встречались множественные язвы. Язвенные дефекты чаще имели округлую форму (73,0%) и определялись на фоне разной выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке. Эрозивное поражение слизистой оболочки луковицы ДПК обнаружено у 53,1%. У 51,6% детей, страдающих ЯБ ДПК, выявлены изменения со стороны СО пищевода. Эритематозный характер воспаления СОЖ регистрировался чаще (60,3%), чем эрозивный (39,7%). При этом эрозии часто были множественными (26,2± 7,8%) и реже одиночными (13,5±6,1%). Среди осложнений ЯБ ДПК превалировала рубцовая деформация луковицы ДПК у 60,3±8,7%.

3. Содержание жирорастворимых витаминов «А» и «Е» снижалось в зависимости от длительности заболевания. При этом в абсолютных количествах падение содержания витаминов «А» и «Е» было снижено в несколько раз до уровня, который считается крайне низким.

4. Уровень малонового диальдегида - конечного продукта ПОЛ, в плазме крови детей, страдающих ЯБ ДПК повышался в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой, что можно связать с ухудшением работы антиоксидантных систем.

5. Развитие белково-энергетической недостаточности у каждого ребенка, снижение антиоксидантной защиты, развитие недостаточности витаминов «А» и «Е» у детей с ЯБ ДПК позволило рекомендовать после проведения эрадикационной терапии назначение антиоксидантного комплекса «Веторон Е».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отягощённая наследственность по таким заболеваниям как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (57,9±8,8%), желчнокаменная болезнь (20,6±7,2%), дисфункциям билиарного тракта (92,1±4,4%) является важным фактором, наличие которого необходимо учитывать в объёме диагностических исследований у детей всех возрастных групп с целью своевременного выявления язвенного процесса. Дети нуждаются в проведении ФЭГДС и исключении хеликобактерной инфекции (дыхательный тест на НР-инфекцию). При обнаружении НР-инфекции - проведение эрадикационной терапии согласно консенсусу Маастрихт – 3.

2. Дети с выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не имеющие осложнений, могут лечиться в условиях дневного стационара поликлиники.

3. Развитие белково-энергетической недостаточности, снижение антиоксидантной защиты, развитие недостаточности витаминов «А» и «Е» у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет рекомендовать, после проведения эрадикационной терапии, назначение антиоксидантного комплекса «Веторон Е» в течение 3 месяцев с целью повышения эффективности лечения. С целью предупреждения обострения ЯБ ДПК рекомендуется назначение антиоксидантного комплекса «Веторон Е» два раза в год в течение 3 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика нарушений двигательной функции желчевыводящих путей / М.А.Ивановская, О.Г.Боченина, В.А.Горбатюк, Е.Г.Максимова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов III Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2002. – С. 55.

2. Диагностическое значение биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза у подростков с эрозиями гастродуоденальной слизистой /М.А.Ивановская, Н.Н. Лосева, К.В.Слезка, О.Г.Боченина, Л.М.Матиенко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов III Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2002. – С.73.

3. Гастроэнтерологическая патология у подростков / М. А. Ивановская, Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Р. В. Жулдыбин, Т. Я. Янсонс // Подросток, проблемы роста и развития: М-лы V Региональной конф. «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина». Медицина ДВ г. Владивосток. – 2007. – С. 140– 142.

4. Заболевания гастродуоденальной системы – наиболее распространенная патология органов пищеварения у детей и подростков / В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва, Т. Я. Янсонс, М. А. Ивановская, Р. В. Жулдыбин, Л. М. Матиенко, И. Е. Слезка, Е. В. Петрушина // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. – №3. – С. 53–55.

5. Ивановская, М. А. Дефицит жирорастворимых витаминов и развитие сопутствующих заболеваний при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков / М. А. Ивановская, В. А. Мирошниченко, В. Г. Рыбин // Тихоокеанский мед. журн. — 2009. — № 4. — С. 59–62.

6. Ивановская, М.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей / М. А. Ивановская, Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов X Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток, 2009. – С. 160–161.

7. Обоснованность применения эзофагогастродуоденоскопии в диагностике заболеваний органов пищеварения у подростков, проживающих в городе Владивостоке / М.А.Ивановская, В.А.Мирошниченко, Н.И.Склярук, С.Д.Гайдукова // XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. Москва, 2010. - С.148-149.

8. Применение эндоскопических методов диагностики и лечения полипов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков /М.А. Ивановская, О.В. Лемза, М.А. Красных, М.А. Лемза // XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. Москва, 2010. - С.202-203.

9. Формирование комплекса витамино-белковой недостаточности у детей, страдающих язвенной болезнью /М.А. Ивановская, Д.А.Каблуков, В.И.Гурская, А.А. Муляр // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2010.– С. 155.

10. Ивановская, М.А. Роль жирорастворимых витаминов при язвенной болезни у детей и подростков /М.А. Ивановская, А.А. Муляр // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2010.– С. 170-171.

11. Ивановская, М.А. Ультразвуковая диагностика дисфункций желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей г.Владивостока / Ивановская М.А., Рощина А.В. // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С.147.

12. Ивановская, М.А. Роль эзофагогастродуоденоскопии в диагностике заболеваний органов пищеварения у детей и подростков / Ивановская М.А., Мирошниченко В.А., Склярук, Н.И. // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С. 145.

13. Необходимость проведения эзофагогастродуоденоскопии у детей и подростков с подозрением на острый аппендицит / М.А. Ивановская, О.В.Лемза, М.А.Лемза, А.М.Красных, Т.А.Красных // XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. Москва, 2010. - С.146-147.

14. Опыт лечения детей и подростков с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара / Ивановская М.А., Николайчук Л.И., Гайдукова С.Д., Замятина Т.А., Пинькевич Л.М., Мирошниченко В.А., Тоцкая Л.Н. // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С. 141.

15. Современные стратегии наблюдения подростков с заболеваниями гастродуоденальной области в условиях поликлиники / М. А. Ивановская, Э. В. Кораблёва, Е. М.Лукьяненко, В. А. Мирошниченко, Н. И. Склярук // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С. 142.

16. Ивановская, М.А. Применение антиоксидантов при лечении язвенной болезни у детей и подростков / М.А.Ивановская //Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: тезисы докладов IX Российского конгресса. – Москва, 2010. С.63.

Список сокращений

БЭН - белково - энергетическая недостаточность

ВН - витаминная недостаточность

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДЖВП - дисфункция желчевыводящих путей

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖРВ - жирорастворимые витамины

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

НР - Helicobacter pylori

АОЖ - антральный отдел желудка

ИВАНОВСКАЯ Марина Анатольевна

Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, лечение и профилактика обострений в условиях поликлиники

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60 84/16

Тираж 100 экз. Заказ № ____

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского

690059 г. Владивосток, ул. Верхне-портовая, 50а