Медико-социальные и клинико-экономические аспекты хронического гепатита с
На правах рукописи
Серенко Кирилл Александрович
Медико-социальные и клинико-экономические аспекты хронического гепатита С
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2011г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна
Доктор медицинских наук, доцент Абдурахманов Джамал Тинович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН, профессор Щепин Владимир Олегович
Доктор медицинских наук, профессор Никитин Игорь Геннадьевич
Ведущее организация: ФГУ «Центральный НИИ Организации и информатизации здравоохранения»
Защита состоится «___» ____________2011 г. в ______ на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.02 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2 (Научно-исследовательский центр)
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по адресу 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49
Автореферат разослан «___» ___________ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
Доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования. Заболеваемость является одной из основных характеристик состояния здоровья населения (Вялков А.И., 2003, Стародубов В.И., 2003, Кучеренко В.З., 2007), отражая, в т.ч., успешность работы всей системы здравоохранения (Максимова Т.М., 2005, Щепин О.П., 2005, Щепин В.О., 2008, Комаров Ю.М., 2000). Заболеваемость гепатитом С во всем мире составляет 3-4 млн. случаев в год. Всего инфицировано вирусом гепатита С (ВГС) около 170 - 200 млн. человек. В РФ число заболевших составляет около 2 млн. человек. Среди хронических заболеваний печени ХГС стоит на первом месте и составляет 40–60% больных. ВГС является причиной 20% всех случаев острого гепатита, 70% случаев хронического гепатита (ХГ), 40% всех наблюдений терминального цирроза печени (ЦП), 60% гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени (ТП). (Marcellin P., 2009). Лечение хронического гепатита С (ХГС) остается проблемой современной медицины, несмотря на значительные успехи современной этиотропной противовирусной терапии (ПВТ) с использованием препаратов пэгилированного интерферона и рибавирина (Ивашкин В.Т., 2006, Никитин И.Г., 2009).
Стоимость полного курса ПВТ - лечения препаратами пэгилированного интерферона и рибавирина - вместе с наблюдением составляет 23000 – 24000 долл. США в год. При отсутствии ПВТ средняя стоимость лечения наступивших осложнений составляет 24000 – 38000 долл. США (Spackman D.E., Veenstra D.L., 2008). Известно множество зарубежных клинико-экономических исследований (КЭИ) лечения ХГС (Tan J.A., Joseph T.A., Saab S., 2008, Salomon J.A., Weinstein M.C., Hammitt J.K., et al., 2003). Несмотря на рекомендованный ВОЗ территориальный принцип проведения клинико-экономического анализа (КЭА), КЭИ, в которых анализировалась бы не только клиническая эффективность, но и экономическая целесообразность ПВТ ХГС на территории РФ не проводились.
Согласно метаанализу 15 исследований качества жизни (КЖ) с применением стандартного опросника SF-36, у больных ХГС наблюдалось в среднем снижение на 9 –20 пунктов в сравнении со здоровой контрольной группой (Foster G.R., 2009). В 2005 г Kramer L., Hofer H., Bauer E., et al. отметили снижение КЖ, связанного со здоровьем, среди больных ХГС в сравнении с контрольной группой. В исследовании Gallegoz-Orozco J.F., Fuentes A.P., Gerardo-Arqueta J., et al, 2003 в группе больных ХГС было снижение значений по всем восьми доменам анкеты SF-36.
Анализ научно-медицинской отечественной и зарубежной литературы показал, что исследование КЖ, детализация социально-демографического профиля больных ХГС и КЭА ПВТ ХГС представляет научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: разработать предложения по оптимизации лечения больных хроническим гепатитом С на основе клинико-экономического анализа и анализа качества жизни.
Задачи исследования:
- Изучить медико-социальную характеристику больных хроническим гепатитом С.
- Оценить качество жизни больных хроническим гепатитом С на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
- Проанализировать клинико-лабораторные показатели до, во время и после проведения противовирусной терапии.
- Провести клинико-экономический анализ лечения хронического гепатита С.
- На основе полученных результатов исследования разработать предложения по оптимизации выявления и лечения больных хроническим гепатитом С.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведена оценка качества жизни больных хроническим гепатитом С, получавших противовирусную терапию.
Определены медико-социальные характеристики больных хроническим гепатитом С, удовлетворенность качеством медицинской помощи, комплексно исследована приверженность лечению.
Определен клинико-экономический эффект противовирусной терапии хронического гепатита С.
Проведена сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей до, во время и после проведения противовирусной терапии.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что
на основании результатов клинико-экономического анализа разработаны научно обоснованные рекомендации по противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С различных генотипов вируса.
Показано важное значение приверженности пациента к лечению и соблюдению рекомендаций врача.
Разработаны рекомендации по выявлению и ведению больных хроническим гепатитом С.
Изучена и проанализирована медико-социальная характеристика больных хроническим гепатитом С.
Изучено влияние проведения противовирусной терапии на качество жизни больных хроническим гепатитом С.
Результаты исследования использованы в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии и профболезней, социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов диссертации. Материалы исследования были доложены на V Международной конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 год), конференции «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2009 год), VI Международной Пироговской Научной Медицинской Конференции Студентов и Молодых Ученых (Москва, 2011 год), 9-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2011 год). Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры терапии и профболезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова протокол № 4 от 04.04.2011.
Личный вклад автора. Роль автора является определяющей в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Автор принимал ведущее участие на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 203 страницах машинописи, включая 36 таблиц, 31 рисунок, 5 схем, список литературы, который содержит 46 российских и 104 иностранных источников, 7 приложений.
Основные положения, выносимые на защиту
- Противовирусная терапия хронического гепатита С всех генотипов вируса является экономически выгодной.
- Клинико-социальная характеристика больных хроническим гепатитом С.
- Противовирусная терапия способствует повышению качества жизни больного хроническим гепатитом С.
- В результате успешной противовирусной терапии происходит нормализация активности аланиновой трансаминазы (АЛТ) и клиренс РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о научных публикациях и внедрении результатов исследования в практику.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных публикаций, посвященных лечению, КЭА и КЖ больных ХГС.
Анализ литературы показал повышение заболеваемости ХГС и возрастающую актуальность его изучения, однако выяснилось, что вопросы КЖ больных ХГС в РФ, их социальные характеристики недостаточно освещены.
Существующая ПВТ характеризуется умеренной эффективностью (в 50-60% случаев), высокой стоимостью и нежелательными явлениями (Абдурахманов Д.Т., 2009). Анализ влияния ПВТ и самого ХГС на КЖ больных в сравнении с группой контроля, в РФ не проводился. Это подчеркивает важность изучения медико-социальных и клинико-экономических аспектов ХГС, чему посвящено данное исследование.
Во второй главе представлены программа, материалы, методы и характеристика баз исследования. Медико-социальное и клинико-экономическое исследование аспектов ХГС проводилось совместно кафедрами общественного здоровья и здравоохранения и кафедры терапии и профболезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
| Цель работы –разработать предложения по оптимизации лечения больных хроническим гепатитом С на основе клинико-экономического анализа и анализа качества жизни. | ||||||||||
| ЗАДАЧИ | ||||||||||
| I этап | IIэтап | III этап | ||||||||
| Изучить медико-социальную характеристику больных хроническим гепатитом С | Оценить качество жизни больных хроническим гепатитом С на разных этапах лечебно-диагностического процесса | Проанализировать клинико-лабораторные показатели до, во время и после проведения противовирусной терапии | Провести клинико-экономический анализ лечения хронического гепатита С | на основе полученных результатов разработать предложения по оптимизации выявления и лечения больных хроническим гепатитом С | ||||||
| Объекты исследования | ||||||||||
| Лица, которым была успешно проведена противовирусная терапия (достижение стойкого вирусологического ответа) по поводу хронического гепатита С и наблюдавшиеся в течение 1 – 3 лет после окончания лечения в клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. Численность – 102 человека. | Контрольная группа – лица, не имеющие данного заболевания. Численность – 102 человека. | |||||||||
| Единицы наблюдения | ||||||||||
| Больной хроническим гепатитом С, успешно прошедший противовирусную терапию (в течение 1 – 3 лет с момента ее окончания), наблюдавшийся в клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева; | Респондент, не имеющий данного заболевания (ХГС). | |||||||||
| Предмет исследования – качество жизни больных хроническим гепатитом С, клинические и экономические аспекты лечения больных хроническим гепатитом С. | ||||||||||
| МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | ||||||||||
| Аналитический | Метод выкопировки данных из амбулаторных карт и историй болезней | Статистический | Социологический (в т.ч. анкетирование) | Моделирование | Экспертные оценки | |||||
Исследование предусматривало следующие этапы: на 1-м этапе изучить медико-социальную характеристику больных ХГС, оценить КЖ больных ХГС на разных этапах лечебно-диагностического процесса; на 2-м этапе проанализировать клинико-лабораторные показатели на разных этапах лечебно-диагностического процесса, провести КЭА лечения ХГС; на 3-м этапе на основе полученных результатов разработать предложения по оптимизации лечения больных ХГС.
Критерии включения: возраст от 20 до 70 лет, успешная ПВТ ХГС в анамнезе, проведенная 1 – 3 года назад, заполнение формы информированного согласия.
Критерии исключения: ХГС на стадии декомпенсированного ЦП и ГЦК, наличие хронического заболевания в анамнезе, значительно влияющего на КЖ (методами экспертных оценок и самооценки респондентов).
ПВТ включала в себя курс лечения препаратами пегилированного интерферона (Пегасис, Пегинтрон) и рибавирина (Ребетол, Веро-рибавирин, Рибавирин медуна, Копегус) в зависимости от генотипа ВГС и наступления серьезных нежелательных явлений от 24 до 48 недель. Проведено одномоментное ретроспективное выборочное контролируемое исследование. В качестве экспертов при анализе оценки своевременности, адекватности и полноты обследования и лечения выступали доктора и кандидаты медицинских наук, работающие на кафедре терапии и профболезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова на базе клиники нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. Необходимое число участников исследования высчитывалось согласно общепринятым формулам (Роменский А.А., 1977, Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 2002). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере Pentium IV, с операционной системой Windows Vista, в ее процессе использовались MS Excel, SPSS 16.0, STATCALC.
В третьей главе на основании опроса 102 больных ХГС, успешно прошедших курс ПВТ, был составлен медико-социальный портрет больных ХГС, который выглядит следующим образом: состоит в браке, имеет высшее образование, служащий, чаще имеет семью из трех человек, со среднемесячным доходом 5000 – 15000 руб., из которых 6 – 10% он тратит на лекарства и медицинские услуги на себя и членов своей семьи, расходы семейного бюджета на лекарства и медицинские услуги в связи с перенесенным ХГС не превышают 20%, заразился через медицинские процедуры, за медицинской помощью за последний год обращался не чаще 1 раза. В период болезни проводилась госпитализация, чаще всего 1 раз в клинику нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. С момента установки диагноза до начала ПВТ прошло более 2 лет, основной причиной задержки в начале проведения ПВТ являлся недостаток финансовых средств. ХГС у пациента был выявлен во время обследования в связи с подозрением на другое заболевание в районной поликлинике, а информацию о возможности лечения в клинике нефрологии, внутренних и профболезней пациент получил у лечащего врача. Пациент удовлетворен качеством лечения, тщательно соблюдает рекомендации врача по приему лекарственных средств, по поводу регулярности его посещения, оценивает свое здоровье как удовлетворительное. Большинство больных, успешно перенесших ПВТ, соблюдают умеренную физическую активность (42,6%), не курят (67,7%), не употребляют алкоголь (62,3%). Среди бросивших курить большинство это сделало в течение последних 3 лет. Большинство пациентов (81,3%) отказалось от приема алкогольных напитков 1 – 5 лет назад в связи с выявленным у них ХГС. Употребляющие алкоголь делают это несколько раз в год, при этом крепость составляет 11 – 20%, а единовременно употребляют до 100 г в спиртовом эквиваленте. Пациенты считают себя лично наиболее ответственными за сохранение и укрепление собственного здоровья, отводя ему 1 место в собственной шкале иерархии ценностей. Выявлено, что время между инфицированием и постановкой диагноза составляет 8,8 лет, а время между инфицированием и началом ПВТ – 12,2 лет.
В четвертой главе для оценки выраженности влияния ХГС и ПВТ на показатели КЖ больные были опрошены три раза: до проведения ПВТ, во время проведения ПВТ и после проведения ПВТ. С целью определения влияния заболевания на КЖ больных ХГС был проведен опрос контрольной группы респондентов, не имеющих данное заболевание. Опрос проводился согласно универсальному международному опроснику SF-36.
Выявлено, что в процессе ПВТ (табл. 1) происходит снижение КЖ по всем показателям в сравнении с таковыми больных ХГС до ПВТ. После проведения ПВТ КЖ повышается как в сравнении с таковыми во время проведения ПВТ, так и по некоторым доменам в сравнении с данными до проведения ПВТ. После окончания ПВТ достоверно улучшаются показатели: общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), психическое здоровье (ПЗ), физическое здоровье (ФЗ), психическое здоровье интегральное (ПЗинт) и сравнение самочувствия (СС) в сравнении с таковыми до проведения ПВТ. ПВТ не влияет на физическую активность (ФА), ролевое физическое функционирование (РФ), боль (Б), социальную активность (СА), ролевое эмоциональное функционирование (РЭ).
Анализ результатов опроса респондентов группы контроля (табл. 2) показал, что только показатели общего здоровья, жизнеспособности и психического здоровья были достоверно выше в контрольной группе в сравнении с больными ХГС до проведения ПВТ, а показатели боли, ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и физического здоровья оказались достоверно ниже в группе контроля в сравнении с группой больных ХГС до ПВТ. При сравнении результатов пациентов, перенесших ХГС, с таковыми группы контроля, выявлено, что все показатели КЖ пациентов, перенесших ПВТ, выше таковых группы контроля, а ролевое физическое функционирование, боль, ролевое эмоциональное функционирование, физическое здоровье и сравнение самочувствия – выше достоверно (р<0,05).
Табл. 1. Показатели качества жизни больных хроническим гепатитом С на фоне противовирусной терапии (%).
| До ПВТ | Во время ПВТ | После ПВТ | ||||||
| М±m | M±m | t1 | M±m | t2 | ||||
| ФА | 86,1±3 | 22 | 59,3±4,8 | 34,3 | 5,7* | 89,3±2,1 | 14,1 | 1,3 |
| РФ | 73,6±5,6 | 41 | 31,7±5,7 | 40 | 6,3* | 83,7±4,5 | 29,8 | 1,6 |
| Б | 82,6±3,1 | 23 | 61,2±4,6 | 32,7 | 5,2* | 87,3±3 | 19,6 | 1,8 |
| ОЗ | 55,9±3,2 | 22,9 | 49,9±3,2 | 22,3 | 2,4* | 64,7±3 | 20,4 | 3,4* |
| ЖС | 54,6±2,9 | 20,5 | 35,4±3,1 | 22,1 | 5,4* | 62,4±2,3 | 14,8 | 2* |
| СА | 73,9±3,4 | 24 | 44±4,8 | 33,3 | 6,5* | 77,7±3 | 19,3 | 1,4 |
| РЭ | 71,4±5,7 | 41,8 | 34,7±6,1 | 43,7 | 5,1* | 80,9±5,3 | 35,1 | 1,7 |
| ПЗ | 56±2,6 | 18,3 | 44,9±3 | 21 | 3,8* | 64,6±2,2 | 14,8 | 3* |
| ФЗ | 74,2±2,9 | 21,4 | 50,4±3,6 | 25,4 | 6,8* | 80,6±2,3 | 15,1 | 2,4* |
| Пзинт. | 63,2±3,3 | 23,4 | 37,5±3,5 | 24,6 | 7,1* | 70,2±2,7 | 18 | 2* |
| СС | 50,6±4 | 25,3 | 32,6±4,4 | 26,6 | 3,8* | 71,9±4,2 | 23,5 | 3,1* |
Табл. 2. Показатели качества жизни респондентов группы контроля (%).
| М±m | t3 | t4 | ||||
| ФА | 90±1,4 | 13 | 1,1 | 0,7 | ||
| РФ | 60,4±4 | 37,8 | 2,1* | 3,2* | ||
| Б | 52,8±2,9 | 27,5 | 5,8* | 6,2* | ||
| ОЗ | 64±1,9 | 18,5 | 2,3* | 0 | ||
| ЖС | 60,8±1,6 | 15,4 | 2,3* | 0 | ||
| СА | 69,5±2 | 19,1 | 0,2 | 1 | ||
| РЭ | 49,6±4,3 | 40,7 | 2,5* | 2,9* | ||
| ПЗ | 63,4±1,3 | 12,8 | 2,4* | 0,6 | ||
| ФЗ | 66±1,7 | 16 | 2,3* | 4,3* | ||
| Пзинт. | 61,3±1,8 | 16,6 | 0,2 | 1,9 | ||
| СС | 53,1±1,8 | 16,6 | 0 | 2,8* | ||
* - статистически значимые различия, M – средняя арифметическая, - среднеквадратичное отклонение, m – ошибка репрезентативности, t1 – критерий достоверности различия параметра до ПВТ и во время ПВТ, t2 - критерий достоверности различия параметра до ПВТ и после ПВТ, t3 - критерий достоверности различия параметра до ПВТ и группы контроля, t4 – критерий достоверности различия параметра после ПВТ и группы контроля.
Существенных отличий в оценке КЖ между мужчинами и женщинами в группе контроля и среди пациентов до и после проведения ПВТ не выявлено, однако все критерии КЖ за исключением ролевого эмоционального функционирования в группе больных ХГС в процессе ПВТ среди женщин были достоверно ниже чем среди мужчин.
Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между возрастом и физическим самочувствием среди пациентов до проведения ПВТ (коэффициент корреляции –0,3).
Рис. 1. Динамика показателей качества жизни больных хроническим гепатитом С на фоне проведения противовирусной терапии и сравнение с группой контроля.
В пятой главе с целью клинико-лабораторной характеристики больных ХГС была проведена выкопировка данных из амбулаторных карт и историй болезней тех 102 пациентов, которые ранее отвечали на вопросы разработанных анкет, позволивших определить медико-социальную характеристику больного ХГС и его КЖ. Больным было проведено лабораторно-инструментальное обследование, проанализировано 111 клинических и лабораторных показателей и инструментальных исследований по каждому больному в исследованной группе до проведения ПВТ, во время проведения ПВТ и после проведения ПВТ.
Распространенность различных генотипов в исследованной группе составила: 1b – 64,1%, 1a и 1b вместе – 1,3%, 2a – 6,4%, 3a – 28,2%. У 1% пациентов выявлено варикозное расширение вен пищевода, у 2% – асцит, у 4% – спленомегалия, у 50% - гепатомегалия.
Быстрый вирусологический ответ (авиремия через 4 недели после начала ПВТ) был достигнут у 21,4% пациентов. После 12 недель ПВТ у 8,6% пациентов сохранялась виремия. ПВТ достоверно снизила вирусную нагрузку через 12 недель после ее начала у больных, успешно прошедших курс ПВТ (p<0,05). В процессе ПВТ (рис. 2) достоверно снижается число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, железа, массы тела пациентов, повышается СОЭ (p<0,05). Значимых изменений уровня ТТГ, IgA, IgM, IgG не отмечено. Корреляционная связь активности фиброза печени по Knodell et al по отношению к уровню виремии и динамике ее снижения слабая. В результате ПВТ (рис. 3) происходит снижение всех печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ). После успешного окончания ПВТ достоверных различий между начальными и конечными значениями эритроцитов, тромбоцитов, железа, ТТГ, IgA, IgG не было (p>0,05). Однако лейкоциты, гемоглобин и IgM в результате ПВТ достоверно снижались, СОЭ повышалась (p<0,05).
Рис 2. Динамика показателей общего анализа крови при ПВТ. Рис. 3. Динамика биохимических показателей крови на фоне ПВТ.
В шестой главе проведен КЭА ПВТ каждого генотипа ВГС. С этой целью была использована схема применения препарата Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю (стоимость препаратов здесь и ниже использовалась по данным http://amt.allergist.ru/ от марта 2010) и Рибавирин 1000 мг/сут. Стоимость 24-недельного курса ПВТ составила 304400 руб., 48-недельного – 608800 руб.
Калькуляция расходов, связанных с ПВТ, наблюдением на стадии гепатита и терапевтическим лечением ЦП и ГЦК осуществлялась согласно прейскуранту клиники нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева, расходам ОМС в г. Москва от 2008 г. и лаборатории “In vitro”. Виды и частота проведения лечебно-диагностических процедур рассчитывалась согласно экспертным оценкам. Согласно докладу Министерства здравоохранения и социального развития о реализации в 2009 году Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, расходы системы ОМС (как источника финансирования территориальных программ ОМС) составили в 2009 г. 36,7% в структуре всех расходов на здравоохранение (т.е. расходы в системе ОМС в 2,7 раз меньше общих расходов на здравоохранение из различных источников). В связи с этим далее в расчетах введен поправочный коэффициент 2,7 для расходов системы ОМС.
В результате расчета, суммировавшего стоимость консультаций гастроэнтеролога (доцента-гепатолога) 4-6 раз, общего и биохимического анализов крови 9-15 раз, ревмофактора (РФ) 9-15 раз, иммуноглобулинов 9-15 раз, забора крови 9-15 раз, тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) 4-6 раз, общего анализа мочи 9-15 раз, УЗИ брюшной полости 1 раз и ПЦР-диагностики, проводившейся за счет пациента 6-7 раз, стоимость клинического мониторинга ПВТ исследованной группы больных составила 60026,23 руб. и 46223,52 руб. в случае оплаты государством и 99795 руб. и 70905 руб. в системе платных медицинских услуг (ПМУ) при 1 генотипе ВГС, а также 2 и 3 генотипах ВГС соответственно. ПЦР РНК ВГС системой ОМС не покрываются. Стоимость ПВТ и клинического мониторинга ПВТ составила 668826,23 руб., 350623,52 руб. 573365,42 руб. в случае оплаты государством и 708595 руб., 375305 руб. и 608608 руб. в системе ПМУ при 1 генотипе ВГС, 2 и 3 генотипах ВГС и в среднем.
Полученные данные были использованы для расчета общих потерь в России. Максимальные цифры официальной статистики - 2 млн. больных ХГС (1,4 млн. инфицированных 1 генотипом и 0,6 млн. – 2, 3 и 4 генотипами) в РФ. Расчетная стоимость ПВТ и ее мониторинга всем больным ХГС в стране - около 1,2 трлн. руб. (в системе ПМУ), а стоимость ПВТ инфицированным 2 и 3 генотипами – 225 млрд. руб. Учитывая 60% эффективность ПВТ в целом, по ее окончании число больных ХГС снизится до 800 тыс. человек (2млн. чел.*40% не вылеченных больных [при эффективности лечения в 60%]). Эффект в отношении 2 и 3 генотипов в среднем 80%, в результате ее проведения лишь в отношении больных ХГС 2 и 3 генотипами число инфицированных снизится до 1,5 млн. человек.
На основе математической модели при использовании литературных данных была рассчитана стоимость лечения больных ХГС при следующих допущениях, в основе которых лежит естественное течение процесса. Возможные состояния: изначальное (стадия гепатита), промежуточные (стадии ЦП (в т.ч. декомпенсированного), ГЦК), абсорбирующее (смерть). Характеристики модели: в 20% случаев ХГС приводит к ЦП, в 20% случаев происходит декомпенсация возникшего ЦП, в 10% ЦП прогрессирует в ГЦК, в 100% декомпенсация ЦП приводит к смерти, в 100% ГЦК приводит к смерти. Возможные циклы: от момента инфицирования до формирования ЦП– 15 лет, от момента формирования ЦП до его декомпенсации – 10 лет (с учетом операции ТП – 15 лет), от момента формирования ЦП до прогрессирования в ГЦК – 10 лет (с учетом операции ТП – 15 лет), от момента декомпенсации ЦП до смерти – 3 года, от момента формирования ГЦК до смерти – 3 года (с учетом операции ТП – 5 лет). Если средний возраст инфицированных ВГС 35 лет, продолжительность жизни 70 лет, то длительность ХГС без прогрессии - 35 лет.
На стадии гепатита, когда пациенту рекомендовано амбулаторное наблюдение с ежегодным посещением гепатолога и инструментальными и клиническими исследованиями (общий и биохимический анализы крови, РФ, альфа-фетопротеин (АФП), криоглобулины, иммуноглобулины, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПИ), фибриноген, ТТГ, Т4, забор крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости и ПЦР-диагностика) стоимость наблюдения у гепатолога за 35 лет будет составлять в случае оплаты государством 83905,5 руб. и 251125 руб. в системе ПМУ.
При развитии ЦП пациенту оказывается стационарная помощь: в среднем 2 госпитализации в гепатологическое отделение в год, во время которых на протяжении 35 койко-дней он в среднем консультируется доцентом гепатологом 5 раз, проводятся 10 инфузий гепа-мерц, 5 - альбумина, проводится 1 ЭКГ, 1 рентгенография органов грудной клетки, 1 гастроскопия, 1 УЗИ брюшной полости, 3 забора крови в ходе которых трижды определяются общий анализ крови, биохимические показатели, однократно РФ, АЧТВ, ПИ, Т4, АФП, криоглобулины, фибриноген, ТТГ, ПЦР РНК ВГС, 3 раза общий анализ мочи, что за 15 лет наблюдения за пациентом составляет 2502285 руб. в системе ПМУ и 1104551,25 руб. в случае оплаты государством с учетом стоимости амбулаторного лечения препаратами верошпирона, урсофалька и дюфалака и 50% поправки на недостаточную приверженность лечению, закупочную стоимость и коррекцию доз. При этом пациенту необходимо проведение ряда операций в ожидании очереди на ТП: порто-кавальное шунтирование, эмболизация сосудов пищевода и желудка, склерозирование или лигирование вен пищевода.
Стоимость оперативного лечения в системе ОМС и как высокотехнологическая медицинская помощь оценивалась на примере Российского Научного Центра Хирургии. Расходы на вышеперечисленные операции за исключением ТП составляют 103500 руб. за 1 случай. Возможно проведение нескольких операций одному больному. Средняя стоимость ТП составляет 2660000 руб. При условии, что каждому больному на стадии ЦП проводится хирургическое лечение, а половине больных – ТП.
После проведения ТП пациенту пожизненно назначается терапия иммунодепрессантами. В практике Российского Научного Центра Хирургии обычно используется комбинация препаратов: Програф и/или Сандиммун неорала и Медрола с постоянным (в среднем раз в 2 недели) мониторингом концентрации иммунодепрессанта в крови. При приеме Медрола с целью профилактики поражения желудка рекомендованы блокаторы протонной помпы. Пациенту проводятся госпитализации с целью наблюдения первые полгода после операции каждый месяц, затем дважды в год, а через 3 года после операции 1 раз в год. Стоимость рассчитанного лекарственного обеспечения препаратами Програф, Медрол, Омез и стоимость определения концентрации Програф составила 845120 руб. за 5 лет (средний срок пребывания пациента на данной стадии). Расходы на лекарственные препараты и определение концентрации Програф рассчитывались в системе ПМУ. Стоимость 1 госпитализации больного для наблюдения после ТП по данным Российского Научного Центра Хирургии составляет 48560 руб., всего за 5 лет – 679840 руб. Таким образом, общие расходы (хирургические и терапевтические) на лечение 1 больного на стадии ЦП за 15 лет составляют 4698265 руб. При расчете оплаты обследования и лечения с участием государства ТП не учитывалась в связи с незначительным количеством таких операций больным ХГС в РФ.
На следующей стадии прогрессирования заболевания, когда наступает декомпенсация ЦП, больной в среднем трижды сроком на 35 дней госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом, среднее время пребывания больного на данной стадии заболевания составляет 3 года. В процессе госпитализации в течение 35 койко-дней пациент в среднем 5 раз консультируется доцентом гепатологом, проводятся 10 инфузий Гепа-мерц, 5 инфузий альбумина, 1 ЭКГ, 1 рентгенография органов грудной клетки, 1 гастроскопия, 1 УЗИ брюшной полости, 3 раза забор крови, определение общего анализа крови, биохимических показателей, 1 раз - РФ, АФП, криоглобулины, АЧТВ, ПИ, фибриноген, ТТГ, Т4, ПЦР РНК ВГС, что за 3 года составляет 2176875 руб. в системе ПМУ и 160422,12 руб. в случае оплаты государством.
В случае своевременного проведения ТП и терапии Нексаваром с коррекцией возникающих осложнений время до наступления смерти на стадии ГЦК возрастает с 3 до 5 лет. На основании цены Нексавара и рекомендованной дозы (0,8/сут), стоимость за 5 лет составила 12497600 руб.
Стоимость лечения больного ХГС на стадии ГЦК без учета ТП и терапии Нексаваром при участии государства в оплате составила 174266,45 руб. в течение 3 лет. В системе ПМУ учитывалась стоимость ТП и терапии Нексаваром, в результате которых средний срок пребывания пациента на стадии ГЦК возрастал до 5 лет, а общая стоимость лечения больных составляла 17178595 руб. Расходы на 1 случай ХГС без проведения ПВТ в системе ПМУ - 1289304 руб., при участии государства в оплате, без учета ТП и терапии Нексаваром – 232713,31 руб.
Учитывая 60% эффективность ПВТ в целом, расходы на ПВТ с учетом прогрессирования заболевания среди всех больных в системе ПМУ составляют 868123,5 руб. на каждого заболевшего, что в 1,5 раза меньше расходов на 1 больного ХГС без проведения ПВТ или 421180,5 руб. в абсолютном выражении. Расходы на ПВТ с учетом прогрессирования ХГС среди больных 2 и 3 генотипов составляют 558104,8 руб., что в 2,3 раза меньше расходов на 1 больного ХГС без проведения ПВТ или 731199,2 руб. в абсолютном выражении. Расходы на ПВТ с учетом прогрессирования ХГС среди больных 1 генотипом составляют 975721,14 руб., что в 1,3 раза меньше расходов на 1 больного ХГС без проведения ПВТ или 313582,86 руб. в абсолютном выражении. Частота исхода рассчитывалась согласно разработанной математической модели.
Табл. 3. Стоимость лечения ХГС на различных стадиях без проведения ПВТ.
| Частота исхода, % | Срок наступления стадии, лет | Срок пребывания на данной стадии, лет | Цена года лечения, руб. | Стоимость лечения с учетом частоты исхода, руб. | |
| ХГС | 100 | 0 | 35 | 2397,3 | 83905,5 |
| ЦП | 20 | 15 | 15 | 1208051,25 | 241610,25 |
| ДЦП | 4 | 25 | 3 | 160422,12 | 6416,88 |
| ГЦК | 2 | 25 | 3 | 174266,45 | 3485,33 |
| Итого | 335417,96 |
Анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» рассчитаны в условиях участия в финансировании государства, с учетом тарифов ОМС. Эффективность ПВТ составляет 60%. Предотвращенный ущерб при проведении ПВТ (табл. 3, 4) составляет 335417,96-220260,55=115157,41 руб. на 1 случай (или 230314,82 млн. руб. на 2 млн. инфицированных), а проведение ПВТ является экономически эффективным. Отношение стоимости лечения ХГС на различных его стадиях к стоимости проведения ПВТ вместе с ее мониторингом в случае отсутствия проведения ПВТ составляют 0,58 в среднем по генотипам, 0,50 для 1 генотипа, 0,96 для 2 и 3 генотипов. Отношение стоимости лечения ХГС на различных его стадиях к стоимости проведения ПВТ вместе с ее мониторингом в случае проведения ПВТ составят 0,38 в среднем по генотипам, 0,33 для 1 генотипа и 0,63 для 2 и 3 генотипов. Таким образом, разность между отношением стоимости лечения ХГС на различных его стадиях к стоимости проведения ПВТ вместе с ее мониторингом в случае отсутствия проведения ПВТ и проведением ПВТ составляет 0,2 в среднем по генотипам, 0,17 для 1 генотипа и 0,33 для 2 и 3 генотипов, то есть позволяет сэкономить 17 – 33% средств в зависимости от генотипа.
КЭА собственного исследования показал, что параметры физического здоровья и психического здоровья интегрального, а также сравнения самочувствия после окончания ПВТ превышали таковые до начала ПВТ на 8,6%, 11,1% и 42,1% соответственно и составляли 80,6, 70,2, 71,9 и 74,2, 63,2, 50,6 соответственно. Отношение затрат на лечение ХГС больным без проведения ПВТ к параметрам КЖ, выраженным в баллах в шкале анкеты SF-36, составляют: ФЗ: 335417,96/74,2=4520,5; ПЗинт: 335417,96/63,2=5307,2; СС: 335417,96/50,6=6628,8. Отношение затрат на лечение ХГС больным, прошедшим курс ПВТ, к параметрам КЖ, выраженным в баллах в шкале анкеты SF-36, составляют: ФЗ: 220260,55/80,6=2732,8; ПЗинт: 220260,55/70,2=3137,6; СС: 220260,55/71,9=3063,4. Показатель «затраты-полезность» среди пациентов, не получавших ПВТ, превышает таковой у пациентов, которым проводилась ПВТ, на 1787,7, 2169,6 и 3565,4 по показателям физического здоровья, психического здоровья интегрального и сравнения самочувствия соответственно. Анализ «затраты-полезность» подтвердил экономическую эффективность проведения ПВТ больным ХГС.
Табл. 4. Стоимость лечения ХГС на различных стадиях при проведении ПВТ.
| Частота исхода, % | Срок наступления исхода, лет | Срок пребывания на данной стадии, лет | Цена года лечения, руб | Стоимость лечения с учетом частоты исхода, руб. | |
| ХГС | 60 | 0 | 35 | 2397,3 | 50343,3 |
| ЦП | 12 | 15 | 15 | 1208051,25 | 144966,15 |
| ДЦП | 2 | 25 | 3 | 1160422,12 | 23208,44 |
| ГЦК | 1 | 25 | 3 | 174266,45 | 1742,66 |
| Итого | 220260,55 |
Согласно методике подсчета целесообразности введения новой медицинской технологии, рекомендованной Международной комиссией по макроэкономике ВОЗ, подразумевающей экономический эффект и одобрение для внедрения нового метода лечения в случае стоимости 1 дополнительного года жизни в результате внедрения нового метода лечения менее трехкратного ВНП на душу населения, ПВТ также представляется экономичным, поскольку позволяет продлить время жизни на 34,552-33,88=0,672 года (табл. 5, 6). При этом, трехкратный ВНП на душу населения в 2008 году составил приблизительно 1158750 руб, что при умножении на 0,672 дает 778680 руб (максимальная пороговая стоимость ПВТ). Стоимость курса ПВТ ХГС 1 генотипа вместе с клиническим мониторингом составляет 708595 руб., а стоимость ПВТ ХГС 2 и 3 генотипов вместе с клиническим мониторингом составляет 375305 руб., что значительно меньше максимальной пороговой стоимости.
Таблица 5. Продолжительность жизни больного ХГС без проведения ПВТ.
| Стадия | t | Вероятность | t1 |
| ХГС | 35 | 0,8 | 28 |
| ЦП | 30 | 0,14 | 4,2 |
| ДЦП | 28 | 0,04 | 1,12 |
| ГЦК | 28 | 0,02 | 0,56 |
| Итого | 33,88 |
Таблица 6. Продолжительность жизни больного ХГС после ПВТ.
| Стадия | T | Вероятность | t1 |
| ХГС | 35 | 0,6+ 0,4*0,8 | 32,2 |
| ЦП | 30 | 0,14*0,4 | 1,68 |
| ДЦП | 28 | 0,04*0,4 | 0,448 |
| ГЦК | 28 | 0,02*0,4 | 0,224 |
| Итого | 34,552 |
t- время жизни с учетом наступления указанной стадии заболевания, лет, вероятность – вероятность наступления указанной стадии, t1- общее время жизни.
Таким образом, проведение ПВТ ХГС в России является экономически оправданным в отношении больных ХГС всех генотипов при оценке расходов из различных источников, рассчитанной различными методами.
Выводы:
- Медико-социальная характеристика больного ХГС, успешно перенесшего ПВТ: состоит в браке, имеет высшее образование, служащий(ая), имеет семью из трех человек, не имеет несовершеннолетних детей, среднемесячный доход 5000 – 15000 руб., из которых 6 – 10% тратит на лекарства и медицинские услуги на себя и членов своей семьи, за медицинской помощью обращается не чаще 1 раза в год; оценивает свое здоровье как удовлетворительное, имеет сопутствующие хронические заболевания, в связи с которыми обращается за медицинской помощью не чаще 1 раза в год и не принимает лекарственных препаратов.
- По результатам социологического исследования больных ХГС, успешно перенесших ПВТ, ХГС выявлялся при обследовании, не связанном с заболеванием печени, - в 48,4%, во время диспансеризации – в 21%; при обращении за медицинской помощью в районную поликлинику – в 24,2%, в коммерческих медицинских центрах – в 19,4% случаев. Основными факторами инфицирования оказались медицинские процедуры (60,7% случаев), внутривенное употребление наркотиков (11,5% случаев). От момента предполагаемого инфицирования до постановки диагноза и начала ПВТ прошло 8,8 и 12,2 лет соответственно. Среди причин позднего начала ПВТ – высокая стоимость лечения (в 38,5% случаев), отсутствие достоверной информации о ПВТ (в 25% случаев).
- Наиболее часто у пациентов обнаруживались генотипы вируса 1b и 3а – в 65,4% и 28,2% случаев соответственно, реже – 2а (в 6,4% случаев) и 1а (в 1,3% случаев). В результате биопсии печени цирроз печени (F4) был выявлен у 4,3% пациентов, выраженный фиброз (F3) – у 4,3%, слабый фиброз (F1) – у 39,3% и отсутствие фиброза (F0) – у 47,9% пациентов. Вирусная нагрузка у пациентов исходно составляла: у 11,8% больных - до 1000 копий/мл, у 4,4% - от 1000 до 10000, у 8,8% - от 10000 до 100000, у 42,6% - от 100000 до 1000000, у 32,4% - свыше 1000000.
- В ходе лечения быстрый (авиремия на 4 неделе) и ранний (авиремия на 12 неделе) вирусологический ответы наблюдались в 21,4% и 91,4% случаев соответственно. Статистически достоверной связи исходного уровня фиброза и динамики уровня виремии (ее снижения) в ходе лечения не выявлено. В результате ПВТ отмечалась нормализация АЛТ.
5. ПВТ сопровождается снижением всех показателей КЖ: ролевое физическое функционирование (РФ) – на 41,9 баллов из 100, психологическое здоровье интегральное (ПЗинт) – на 38,6 баллов, ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) – на 36,7 баллов, социальная активность (СА) – на 29,9 баллов, физическая активность (ФА) – на 26,8 баллов, физическое здоровье (ФЗ) – на 23,8 баллов, боль (Б) – на 21,4 баллов, жизнеспособность (ЖС) – на 19,2 баллов, сравнение самочувствия (СС) – на 18 баллов, психологическое здоровье (ПЗ) – на 11,1 баллов, общее здоровье (ОЗ) – на 6 баллов (p<0,05).
- После проведения ПВТ достоверно улучшаются показатели в сравнении с таковыми до проведения ПВТ (p<0,05): СС – на 21,3 баллов, ОЗ – на 8,8 баллов, ПЗ – на 8,6 баллов, ЖС – на 7,8 баллов, ПЗинт – на 7 баллов, ФЗ – на 6,4 баллов. Показатели ОЗ, ЖС и ПЗ были выше в контрольной группе в сравнении с больными ХГС до проведения ПВТ (p<0,05): ОЗ – на 8 баллов, ЖС – на 7,5 баллов, ПЗ – на 7,5 баллов. Все показатели КЖ пациентов, перенесших ПВТ, выше таковых группы контроля: Б - 33,4 балла, РЭ - 26,3 балла, РФ – 21,6 баллов, СС - 18,7, ФЗ - 14,5 балла, СА - 7,8 баллов, ПЗинт - 6,7 балла, ПЗ - 1,1 балл, ОЗ – 0,8 балла, балла ФА - 0,3 балла, ЖС – 0,3 балла. (p<0,05). С возрастом показатели физического здоровья у пациентов снижаются. КЖ женщин при проведении ПВТ страдает больше, чем мужчин.
- Проведение ПВТ ХГС в России является экономически эффективным в отношении больных ХГС независимо от генотипа. Для государства экономическая выгода от проведения ПВТ в отношении 1 больного в среднем составляет 115157,41 руб. (или 230314,82 млн. руб. на 2 млн. инфицированных 93706,72 руб).
Практические рекомендации
- усилить внимание врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений на выявляемость заболевания ХГС, повысить доступность МП больным ХГС через повышение квалификации врачебных кадров и настороженности их в отношении ХГС;
- привлечь внимание врачей к проблеме приверженности к лечению, подчеркивая, что высокая приверженность к лечению является одним из основополагающих факторов успешного проведения ПВТ.
- увеличить долю амбулаторного лечения в общей структуре медицинской помощи больным ХГС.
- усилить санитарно-гигиенический контроль и технику безопасности для медицинских работников в ЛПУ в связи с высокой возможностью ятрогении.
- усилить внимание к проблеме профилактики и лечения ХГС, в связи с высокой стоимостью, которая зачастую является главным фактором отсутствия надлежащего лечения и социальной значимостью, увеличения доступности медицинской помощи, включения ПЦР-диагностики вируса гепатита С в систему оплаты ОМС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Серенко К.А. Медико-организационное и клинико-социальное исследование лечения больных хроническим гепатитом С // В сб.: «Тезисы V Международной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». – М., 2008.- с. 401.
- Серенко К.А. Соблюдение рекомендаций врача – залог успеха в лечении гепатита С // в сб.: « Молодой организатор здравоохранения. Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти В.К. Сологуба». - Красноярск, 2009.- с. 280-283.
- Серенко К.А. Результаты опроса больных хроническим гепатитом С о пристрастии к вредным привычкам // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.- 2009.- №7.- С.72-73.
- Алексеева В.М., Абдурахманов Д.Т., Серенко К.А. Клинико-экономический анализ лечения хронического гепатита С // Экономика здравоохранения.-2010.- №7.- с. 27-37.
- Алексеева В.М., Абдурахманов Д.Т., Серенко К.А. Качество жизни больных хроническим гепатитом С // Проблемы управления здравоохранением.– 2010.- №5.-С. 58-61.
- Алексеева В.М, Абдурахманов Д.Т., Серенко К.А. Анализ стоимости лечения хронического гепатита С // Rosmedportal.ru.- 3.10.2010. http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=761.
- Серенко К.А. Социальный портрет больного, успешно перенесшего противовирусную терапию // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2011.-№1.- с. 412.
- Алексеева В.М., Абдурахманов Д.Т., Серенко К.А. Организация медицинской помощи больным хроническим гепатитом С // Главврач.-2011. - №4.- с. 20-24.
- Серенко К.А. Возможные факторы успеха лечения больных хроническим гепатитом С (по результатам социологического исследования)// Главврач.- 2011.- №6.- с. 80-86
- Серенко К.А. Медико-социальная характеристика больных, успешно окончивших противовирусную терапию хронического гепатита с (по результатам социологического исследования)// Социальные аспекты здоровья населения (электронный журнал).- 02.06.2011.- http://vestnik.mednet.ru/content/view/291/27/lang,ru/
- Алексеева В.М., Абдурахманов Д.Т., Серенко К.А. Лечение хронического гепатита С в условиях ОМС: экономические подходы к выбору метода // Здравоохранение.- 2011.- №6.- с. 66-74.
- Серенко К.А. Поведенческие факторы риска больных хроническим гепатитом С во время проведения противовирусной терапии (по результатам социологического исследования)// Социология медицины.- 2011.- №1.- с. 30-32.
