Фистулизирующая хирургия глаукомы с применением аутоткани (экспериментально-клиническое исследование )
На правах рукописи
Хамидов Эльдар Гаджиевич
фистулизирующая хирургия глаукомы
с применением аутоткани
(экспериментально-клиническое исследование)
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Киселева Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович
доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится «___» __________2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
Автореферат разослан «____» ___________ 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, глаукома занимает второе место среди причин слепоты во всем мире (от 5,2 до 9,1 человек) (Нестеров А.П., Егоров Е.А.,1999; Нероев В.В., 2009). Первичная инвалидность вследствие глаукомы в различных регионах России составляет от 14 до 28% (Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006). В настоящее время существуют разнообразные методы медикаментозного, хирургического, лазерного лечения глаукомы, направленные на достижение гипотензивного эффекта и стабилизации глаукомного процесса.
Радикальными методами лечения глаукомы остаются хирургические, среди которых наиболее распространенными и эффективными являются фистулизирующие операции. Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии (Нестеров А.П., 1995; Кобзева В.И. и соавт., 1996; Ефимова М.Н., Якубова Л.В., 1996; Shields B., 1998; Золотарев А.В., 1999).
Существует множество способов борьбы с избыточным рубцеванием, в том числе применение нидлинга, использование цитостатиков, антиметобалитов (5-фторурацил, митомицин-С). Однако их использование, в свою очередь, может вызвать неконтролируемую гипотонию, поражение роговицы в послеоперационном периоде, эндофтальмит, что удлиняет реабилитационный период. Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, однако эти вмешательства также не лишены недостатков. Дренажи Molteno, Krupin, Ahmed, Baerveldt имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию; кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Yoshizumi M.O., 1982; Бессмертный А.М., 2001). Определенный интерес представляют дренажи из биологических материалов. С этой целью в антиглаукоматозной хирургии используют амниотическую мембрану (Barton K., 2001; Каспаров А.А., 2003), коллагеновые дренажи (Анисимова С.Ю., 2003), биоматериал «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р., 2006) и т.д. Недостатками аллодренажей являются определенные технические трудности их производства; при их применении в послеоперационном периоде возможно рубцевание зоны оперативного вмешательства, отторжение и смещение дренажей. Таким образом, существующие методы профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций не всегда позволяют достичь стойкого гипотензивного эффекта, что определяет необходимость повторных лазерных или хирургических вмешательств. В связи с этим представляется перспективной разработка модификаций фистулизирующих операций с использованием аутоматериалов, что позволило бы добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и обеспечить пролонгированный гипотензивный эффект.
Цель работы: разработать новую модификацию фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута для профилактики избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока и пролонгирования гипотензивного эффекта.
Задачи работы
- Разработать и морфологически оценить эффективность новой модификации фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута в эксперименте.
- Определить клинические группы исследования и показания для проведения фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута в клинике.
- Провести сравнительный анализ гипотензивной эффективности предлагаемого метода лечения в исследуемых группах в ранние и поздние периоды после операций
- Изучить возможные ранние и поздние послеоперационные осложнения в клинических группах сравнения и меры их профилактики и лечения.
Научная новизна
- Впервые разработана модификация фистулизирующей антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута (патент РФ № 2386422 от 02.04.2009). Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в уменьшении риска склеро-склерального рубцевания и возможности достижения длительного послеоперационного гипотензивного эффекта при рефрактерных формах глаукомы
- Изучены осложнения предлагаемой модификации антиглаукоматозной фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута, разработаны методы их профилактики и лечения.
Практическая значимость
Предлагается новая модификация фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута для уменьшения склеро-склерального рубцевания при хирургии рефрактерной глаукомы.
Использование в хирургии аутоматериала как дополнительного элемента хирургического вмешательства не требует специального технического оснащения, проведения биотестирования, кроме того, получение этого материала не сопряжено с дополнительными материальными затратами.
Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута рекомендована к широкому применению в офтальмологических стационарах.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработана модификация антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута.
Экспериментально на кроликах доказана эффективность и безопасность новой операции, обусловленная формированием дополнительных путей оттока.
В клинике при сравнительном анализе с традиционной синустрабекулэктомией показано, что использование аутокератолоскута предотвращает склеро-склеральное рубцевание, и тем самым способствует пролонгированию гипотензивного эффекта.
Предлагаемая модификация фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута показана при рефрактерных формах глаукомы.
Внедрение в практику
Разработанная модификация операции синустрабекулэктомия с применением аутокератолоскута внедрена в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: III Российском общенациональном офтальмологическом форуме 2010 (Москва, 2010), VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия – 2010» (Москва, 2010), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2011).
Публикации Материалы диссертации представлены в 9 научных работах, в том числе в 2-х журналах, рекомендованны х ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Список литературы содержит 237 источников, из которых 128 отечественных и 109 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Техника проведения фистулизирующей операции с применением кератолоскута
Операцию проводят под местной анестезией: р/б 2,0% раствор лидокаина 2,0 мл. Во всех случаях больным превентивно производят заднюю трепанацию склеры по стандартной технике для профилактики цилиохориоидальной отслойки. Далее над верхним лимбом проводят разрез конъюнктивы длиной 7 мм, отсепаровывают конъюнктиву. При неоперированной глаукоме разрез локализуется на 12 часах, при ранее оперированной глаукоме – в интактной зоне конъюнктивы с височной или носовой стороны от предыдущей фильтрационной подушки. Следующим этапом операции является гемостаз, который проводят тщательно во избежание воспалительной реакции и блокирования фистулы в послеоперационном периоде, выкраивают прямоугольный лоскут склеры на 1/2 ее толщины размерами 45 мм с основанием на боковой поверхности. Далее из поверхностных слоев роговицы на 1/3 толщины над предполагаемой зоной фистулы выкраивают лоскут роговицы основанием к лимбу (рис. 1а).
Рис. 1 а. Схема этапа – операции выкраивание роговичного лоскута.
Следующий этап операции – выкраивание склерального блока с трабекулой размерами 13 мм, во всех случаях производят базальную иридэктомию (рис. 1б)
Рис. 1 б. Схема этапа операции – выкраивание склерального блока с трабекулой, с последующей базальной иридэктомией.
Далее лоскут роговицы разворачивают на 1800, покрывают зону фистулы, тем самым формируется тоннель над зоной трабекулэктомии. Для профилактики смещения роговичного лоскута накладывают один или два боковых узловых шва 8/0, фиксирующих роговицу к склере (рис. 1в).
Рис. 1 в. Схема этапа операции – зона фистулы покрывается роговичным лоскутом.
Склеральный лоскут возвращают на место, покрывая роговичный лоскут, и фиксируют двумя узловыми швами, конъюнктиву пришивают у лимба узловыми швами 8/0.
Характеристика экспериментального материала
Экспериментальная часть работы выполнена на 10 кроликах (10 глаз) породы шиншилла массой 2,5-3,0 кг, из которых 3 кролика контрольных (3 глаза) и 7 опытных (7 глаз). В контрольной группе смоделирована стандартная синустрабекулэктомия, а в опытной группе выполнена предложенная нами новая модификация фистулизирующей антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута. В послеоперационном периоде всем кроликам проводили консервативное лечение – инстилляции антибактериальных, противовоспалительных капель в оперированные глаза в течение 10 дней, в опытной группе также дополнительно закладывали антибактериальную мазь в течение 7 дней для заживления дефекта роговицы.
Контрольный осмотр животных проводили на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й день, через 1 и 3 месяца. Оценку клинических изменений в послеоперационном периоде проводили по состоянию конъюнктивальной полости (гиперемия, отделяемое), фильтрационной подушки, передней камеры, в опытной группе также оценивали заживление дефекта роговицы на месте взятия лоскута. В опытной группе проводили окрашивание дефекта роговицы 0,5% раствором флюоресцеина на 1-й, 3-й, 7-й день после операции. Морфологическое исследование проводили через 1 и 3 месяца после операции. Для проведения морфологического исследования энуклеированные глаза фиксировали в 10% формалине, проводили по спиртам, ксилолу, заключали в парафин. Серийные срезы готовили на микротоме фирмы «Лейка», толщиной 6 -7 мкм, окрашивали традиционным красителем гематоксилином с эозином. Изучали под микроскопом фирмы «Лейка» при увеличениях 130х и 400х.
Характеристика клинического материала
В клиническом исследовании наблюдали 124 больных (124 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадиях (57 женщин и 67 мужчин в возрасте 69,8±7,8 лет); 64 пациента по поводу глаукомы ранее не оперировались, 60 больным ранее была выполнена неперфорирующая антиглаукоматозная операция. Срок наблюдений составил в среднем 20,3±1,3 месяцев.
Больные были разделены на 4 группы: 1 группа (опытная – 32 пациента, 32 глаза) – пациенты с первичной открытоугольной ранее неоперированной глаукомой, которым проведена фистулизирующая операция с применением кератолоскута; 2 группа (контрольная – 32 пациента, 32 глаза) – пациенты с первичной открытоугольной ранее неоперированной глаукомой, которым проведена стандартная синустрабекулэктомия; 3 группа (опытная – 30 пациентов, 30 глаз) – пациенты с первичной открытоугольной ранее оперированной глаукомой, которым была выполнена фистулизирующая антиглаукоматозная операция с применением кератолоскута; 4 группа (контрольная – 30 пациентов, 30 глаз) – пациенты с первичной открытоугольной оперированной глаукомой, которым была проведена стандартная синустрабекулэктомия.
При обследовании пациентов проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографиию, гониоскопию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отдела глаза.
В 1 опытной группе средний уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции составил 28,5±3,7 мм рт. ст., во 2 контрольной группе – 28,9±4,2 мм рт. ст., в 3 опытной группе средний уровень составил 29,3±4,6 мм рт. ст. и в 4 контрольной группе – 28,5±3,8 мм рт. ст.
Тонографические данные до операции свидетельствовали о нарушении ретенции внутриглазной жидкости во всех исследуемых группах. Средний коэффициент легкости оттока в 1 группе составил 0,05±0,01, во 2 и 3 в группе – 0,06±0,02, и в 4 группе – 0,05±0,02 мм3/мин. на 1 мм рт. ст.
Данные остроты зрения во всех группах распределились в среднем идентично: острота зрения 0-1/p.l.c. при терминальной стадии глаукомы у 40 пациентов, и 0,1-0,3 – у 39 пациентов. У 3 пациентов острота зрения составила 0,4-0,6. Полученные данные, с одной стороны, обусловлены далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы, а с другой – наличием сопутствующей катаракты разной степени выраженности.
По результатам кинетического исследования периферического поля зрения в 1 группе у 20 пациентов среднее значение составило по 8-ми меридианам 208,7±113,2о, среднее значение во 2 группе у 23 пациентов составило 251,8±104,4о, в 3 группе среднее значение у 19 пациентов составило – 224,1±110,7о, и в 4 группе среднее значение поля зрения у 22 пациентов составило – 263,3±68,82о.
Статистическую обработку материалов исследования проводили на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 7.0» (StatSoft).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эффективность фистулизирующей операции с применением кератолоскута по данным эксперимента
По результатам клинических наблюдений в опытной и в контрольной группах в 1-е сутки после операции отмечена умеренная конъюнктивальная инъекция и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости, воспалительная реакция была более выражена в зоне фильтрационной подушки. Экссудативная реакция передней камеры и глубжележащих структур глаза не отмечена ни у одного кролика. На 7 сутки конъюнктива была спокойна практически во всех глазах обеих групп, отделяемого из конъюнктивальной полости не отмечено, незначительную инъекцию конъюнктивальных сосудов наблюдали только в зоне фильтрационной подушки. Динамику заживления ложа роговичного лоскута в опытной группе регистрировали окрашиванием роговицы 0,5% раствором флюоресцеина. До 5 дней после операции на всех глазах животных (7 глаз) наблюдали положительную флюоресцеиновую пробу, что подтверждало наличие дефекта эпителия роговицы на месте взятия лоскута, на 3 глазах эпителизацию наблюдали уже на 3-е сутки. На 7-е сутки на всех опытных глазах отмечена полная эпителизация. Каких либо осложнений после операции, связанных с выкраиванием кератолоскута, нами не отмечено. На месте взятия лоскута в дальнейшем образовалось локальное «облаковидное» помутнение.
В опытной группе спустя 1 месяц после операции в дренажной зоне наблюдали образование незрелой рыхло расположенной рубцовой ткани. В отличие от контроля в области выкраивания П-образного склерального лоскута определялся широкий послеоперационный созревающий фиброзный рубец. Новообразованная созревающая рубцовая ткань, в отличие от незрелого рубца дренажной зоны, состояла из несколько утолщенных коллагеновых волокон, фибробластов различной дифференцировки и новообразованных сосудов. Отмечали умеренную воспалительную инфильтрацию, состоящую из макрофагов и лимфоцитов. Между волокнистыми структурами рубца определялись различного вида щелевые пространства, стенки которых были выстланы отдельными клетками эндотелиоподобного вида. От периферической зоны роговицы к дренажной зоне прилежал роговичный лоскут, состоящий из фрагментов эпителия и стромы. В стромальной части лоскута определялся умеренный отек волокнистого компонента, отсутствовала четкость пластинчатой роговичной структуры, отмечали уменьшение количества кератобластов. Окрашивание стромы лоскута несколько бледнее по сравнению со стромой роговицы. Фрагмент эпителия значительно меньше стромального, клетки эпителия и его базальная мембрана были сохранны, прорастания эпителия не наблюдали. Иногда в эпителии определялись кисты. Вдоль дренажа аутоимпланта выявляли склеральное пространство (ложе), иногда в виде щелевидных образований, соседствующее с разветвлениями сосудов глубокого склерального сплетения. Стенки ложа выстилались отдельными овальными и вытянутыми клетками эндотелиоподобного вида. В периферических слоях роговицы, на месте иссечения лоскута, определяли замещающую рубцовую ткань с регенерирующим эпителием, который в некоторых случаях выглядел однослойным. Выявленные изменения в разных глазах варьировали.
Таким образом, через 1 месяц после оперативного вмешательства в опыте было обнаружено формирование склерального ложа около аутоимпланта, образование рубцовой ткани со щелями и лакунами, наличие фильтрационной подушки, расширение угла передней камеры (УПК) и перихориоидального пространства (ПХП). Полученные данные предположительно можно расценить как формирование дополнительного пути оттока влаги передней камеры (ПК).
В опыте через 3 месяца в области дренажной зоны сохранялась незрелая рубцовая ткань. Фиброзный рубец, заместивший выкроенный склеральный лоскут, состоял из более зрелых коллагеновых волокон, фибробластов и новообразованных сосудов. Между волокнами наблюдали широкие щелевые локусы. Расположение роговичного импланта подобно вышеописанному, в некоторых глазах он был уменьшен в размере по сравнению с месячным сроком наблюдения. В стромальной части лоскута обнаружено набухание и отек волокон, нарушение пластинчатого строения коллагеновых волокон и уменьшение количества кератобластов. Эпителиальная часть значительно меньше стромальной. Клетки эпителия, его базальная мембрана были сохранны, врастания клеток эпителия не выявлено. Иногда в центре эпителия определялись кисты. Около роговичного аутоимпланта наблюдали сформированное ложе, в котором иногда выявляли обрывки волокнистых структур и единичные клеточные элементы. Стенки образованного ложа выстилали отдельные округлые и вытянутые эндотелиоподобные клетки. УПК и ПХП расширены, ФП сохранна. В периферических слоях роговицы на месте иссечения лоскута наблюдали незначительный отек волокон роговицы, замещающую рубцовую ткань с регенерирующим эпителием. Иногда эпителий выглядел однослойным.
В связи с вышеизложенным можно предположить, что после проведенных антиглаукоматозных операций с использованием роговичного аутоимпланта формируется дополнительный путь оттока влаги передней камеры в субконъюнктивальное пространство.
Оценка эффективности фистулизирующей операции с применением кератолоскута по результатам клинических исследований
По результатам анализа данных тонометрии необходимо отметить, что во всех группах в течение всего срока наблюдения было отмечено достоверное снижение офтальмотонуса по сравнению с исходным уровнем. Однако, более выраженное снижение отмечено в опытных группах по сравнению с контролем, что является статистически достоверным. В отдаленные сроки наблюдения в опытных группах ВГД составило в 1 группе 16,3±1,2 мм рт. ст., в 3 группе – 16,9±1,5 мм рт. ст., в контрольных группах соответственно – в 2 группе 19,5±1,5 мм рт. ст. и в 4 группе – 20,1±1,9 мм рт. ст. (таб. 1).
Таблица №1
Динамика ВГД в исследуемых группах (мм рт.ст.)
| группы сроки наблюдений | 1 группа | 3 группа | 2 группа | 4 группа |
| исходное | 28,5±3,7 | 29,3±4,6 | 28,9±4,2 | 28,5±4,2 |
| 1 месяц | 11,8±1,5 | 11,6±2,4 | 13,1±1,7 | 13,1±2,4 |
| 6 месяцев | 13,8±1,6 | 13,5±2,3 | 14,9±1,6 | 14,9±2,1 |
| 12 месяцев | 14,5±1,3 | 14,5±2,2 | 15,9±1,4 | 15,9±1,9 |
| 24 месяца | 16,3±1,2 | 16,9±1,5 | 19,5±1,5 | 20,1±1,9 |
В процентном соотношении по сравнению с исходными показателями в 1 и 3 опытных группах ВГД снизилось на 42,8% и 42,3% соответственно, а во 2 и 4 контрольных группах – на 32,8% и 29,5% соответственно. Следовательно, уровень офтальмотонуса при фистулизирующей операции с применением кератолоскута в сроки наблюдения до 24 месяцев достоверно ниже, чем при стандартной синустрабекулэктомии.
При анализе результатов тонометрических данных в отдаленные сроки наблюдения выявлено, что в 1 группе нормализация офтальмотонуса достигнута в 53,1% случаев (17 глаз) без гипотензивного режима; в 31,2% случаев (10 глаз) на медикаментозном режиме; а в 15,7% случаев (5 глаз) уровень офтальмотонуса превышал 25 мм рт. ст. В 3 группе аналогичные результаты получены соответственно в 50% (15 глаз) и 30% (9 глаз), неуспех операции отмечен в 20% случаев (6 глаз). Таким образом, в опытных группах гипотензивная эффективность зарегистрирована в 84,3% и 80% случаев (рис. 2).
Во 2 контрольной группе гипотензивный эффект был достигнут в 43,7% (14 глаз) – без назначения гипотензивного режима, в 28,1% (9 глаз) – на гипотензивном режиме, а неудачный исход отмечен в 28,2% случаев (9 глаз). В 4 группе аналогичные результаты получены соответственно 40% (12 глаз) и 26,7% случаях (8 глаз) и неуспех зарегистрирован у 33,3% (10 глаз). Таким образом, в контрольных группах успех достигнут в 71,8% и 66,7% случаев (рис. 2).
Рис. 2. Гипотензивная эффективность в исследуемых группах
В послеоперационном периоде показатели ретенции внутриглазной жидкости изменились следующим образом: через 1 месяц после операции в 1 группе отток увеличился до 0,28±0,03, во 2 группе – 0,23±0,03, в 3 группе – 0,25±0,05, и в 4 группе до 0,23±0,03 мм3/мин. на 1 мм рт. ст. В динамике уровень ретенции внутриглазной жидкости несколько уменьшился во всех группах показатели в опытных группах остались выше по сравнению с контролем. Таким образом, результаты исследования гидродинамики оперированных глаз показали, что основным механизмом воздействия при фистулизирующей операции с применением кератолоскута является усиление оттока внутриглазной жидкости, а полученные показатели достоверно выше по сравнению с традиционной синустрабекулэктомией.
При исследовании фильтрационной подушки с помощью ОКТ на 7-й день после операции наблюдали наличие субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей, идентифицировали склеральный и роговичный лоскуты, последний размещался под склеральным лоскутом, отмечали наличие полости между роговицей и склерой, зону фистулы и базальной иридэктомии. При проведении сканирования в сроки от 3 до 6 месяцев наблюдали тенденцию некоторого уменьшения субсклеральной и интрасклеральной полостей, однако были видны склеральный и роговичный лоскуты. На месте взятия роговичного лоскута образовалась рубцовая ткань.
Через 24 месяца после операции сохранялась фильтрационная подушка, однако не идентифицировались склеральный и роговичный лоскуты, какое либо врастание тканей в переднюю камеру при ОКТ исследовании не отмечено.
Таким образом, результаты ОКТ подтвердили данные морфологии о наличии полости между роговичным и склеральными лоскутами, что позволяет предотвратить склеро-склеральное рубцевание и продлить гипотензивный эффект операции. Кроме того, тенденции врастания роговичного эпителия в переднюю камеру во все сроки наблюдения не наблюдалось.
Полученные результаты динамики зрительных функций после операции не являются достоверными критериями оценки эффективности предлагаемой операции, так как причины ухудшения показателей визометрии могут быть обусловлены прогрессированием глаукомной оптической нейропатии и развитием катаракты.
По результатам клинических исследований в опытных группах во время операции и в послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений не зарегистрировано. На роговице, на месте формирования лоскута, в послеоперационном периоде наблюдали дефект эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы. Послеоперационный период не отличался от такового в контрольной группе. На всех глазах в опытных группах в послеоперационном периоде наблюдали дефект эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы на месте выкраивания лоскута (специфично для предложенной операции), который во всех случаях уплощался и полностью эпителизировался в течение 5-7 дней. Со стороны пациентов каких-либо субъективных жалоб не регистрировано, клинически ни в одном случае не отмечено воспаление, углубление дефекта. В отдаленном периоде после операции на месте дефекта образовалось облаковидное помутнение, которое не вызывало снижения зрительных функций. Осложнения в раннем послеоперационном периоде специфичны для фистулизирующих операций. Среди них отмечены гифема, цилиохориоидальная отслойка, замедленное восстановление передней камеры, послеоперационная гипертензия. В опытных группах по частоте встречаемости первое место занимало замедленное восстановление передней камеры у 8 пациентов (12,9%), связанное с наружной фильтрацией, что купировалось в течение 5-7 дней консервативно. Только у одного пациента понадобилась дополнительная герметизация раны конъюнктивы наложением дополнительных швов. Гифема в опытных группах была зарегистрирована у 6 пациентов (9,7%), при этом ее уровень не превышал 2 мм и купировалась консервативной терапией. Цилиохориоидальную отслойку в опытных группах наблюдали в 9,7% случаев (6 глаз), из них только на 3 глазах понадобилось хирургическое вмешательство. В контрольных группах гифема отмечена в 11,3% случаев, которая купировалась в течение 5-7 дней на фоне консервативной терапии. Однако отмечен больший процент цилиохориоидальной отслойки и мелкой передней камеры по сравнению с опытной группой: ЦХО на 9 глазах (14,5%), из них на 5 проведена эвакуация жидкости хирургическим путем; на 13 глазах (20,9%) выявлена мелкая передняя камера в послеоперационном периоде, из которых на 7 глазах из-за наружной фильтрации, при этом дополнительная герметизация раны с наложением швов проведена на 4 глазах. Послеоперационную офтальмогипертензию встречали практически с одинаковой частотой во всех группах сравнения: в опытных группах 12,9% случаев, в контрольных группах – в 14,5% случаев; и чаще всего она была связана с обструкцией внутренней фистулы кровяным сгустком, который рассасывался на фоне консервативного лечения и пальцевого массажа.
Среди послеоперационных осложнений в позднем периоде отмечали рубцевание вновь созданных путей оттока: склеро-конъюнктивальные, склеро-склеральные сращения и блокаду внутренней фистулы, которые приводили к повышению ВГД.
Нужно отметить, что в опытных группах с применением кератолоскута в течение всего срока наблюдения ни в одном случае не выявлено врастания эпителия в переднюю камеру, что подтверждено данными гониоскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка.
В 1 опытной группе в 5 случаях отмечено повышение ВГД (15,7%), в 2 случаях это было связано с обструкцией внутренней фистулы ножками базальной колобомы, в 3 случаях осложнение было вызвано склеро-конъюнктивальным сращением вследствие воспалительных процессов в зоне фильтрационной подушки. В 2 случаях возникла необходимость повторного хирургического вмешательства: пациентам с терминальной глаукомой проведена криопексия цилиарного тела. В 3 опытной группе в 6 (20%) случаях не удалось достигнуть необходимого гипотензивного эффекта вследствие склеро-конъюнктивальных сращений, в 4 (6,7%) случаях возникла необходимость повторного хирургического вмешательства, в том числе в 2 случаях проведена криопексия цилиарного тела, и в 2 – фистулизирующая операция с применением коллагенового дренажа. Таким образом, в позднем послеоперационном периоде отсутствие гипотензивного эффекта зарегистрировано у 11 (17,7%) больных, из них в 6 (9,7%) случаях возникла необходимость повторного хирургического вмешательства.
В контрольных группах на 19 (30,6%) глазах не удалось достигнуть послеоперационного успеха, что было связано в 5 случаях с блокированием внутренней фистулы, в 6 случаях – со склеро-конъюнктивальными сращениями, и в 8 случаях – со склеро-склеральными сращениями. На 12 (19,4%) глазах возникла необходимость повторного хирургического вмешательства, в том числе на 7 глазах проведена криопексия цилиарного тела, а в 5 случаях проведена фистулизирующая операция с применением коллагенового дренажа. Надо отметить, что основная часть осложнений зарегистрирована в группе с ранее оперированной глаукомой.
Исходя из полученных результатов, можно сказать, что при использовании кератолоскута в качестве аутодренажа отсутствуют случаи склеро-склерального рубцевания, что было подтверждено данными ОКТ переднего отрезка. Процент склеро-конъюнктивальных сращений в опытных группах составил 14,5%, а блокада внутренней фистулы выявлена в 3,2% случаев. В повторной операции нуждались 6 (9,7%) пациентов. В контрольных группах были выявлены все пути рубцевания вновь созданных путей, в том числе 9,7% случаев составили склеро-конъюнктивальные сращения, 12,9% – склеро-склеральные сращения и 8,1% – блокада внутренней фистулы. У 12 (19,4%) пациентов в контрольных группах возникла необходимость повторного хирургического вмешательства. Таким образом, проведенное экспериментально-клиническое исследование доказало эффективность предложенной новой модификации фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута. В экспериментальной части работы показано формирование дополнительного пути оттока влаги передней камеры в субконъюнктивальное пространство при использовании роговичного лоскута, а также отсутствие врастания эпителия роговицы через 3 месяца после операции. В клинических исследованиях в опытных группах ни в одном случае не наблюдали склеро-склеральное сращение, что обусловлено отсутствием склеро-склерального контакта и созданием дополнительного пути оттока между роговичным и склеральным лоскутами, чем обусловлен стабильный гипотензивный эффект после операции. Использование аутоматериала в фистулизирующей хирургии глаукомы не требует специального технического оснащения, проведения биотестирования, кроме того, получение этого материала не сопряжено с дополнительными материальными затратами.
Таким образом, предложенная операция представляется эффективным и безопасным методом хирургии у больных с глаукомой с повышенным риском избыточного рубцевания.
ВЫВОДЫ
- Разработана новая модификация фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута для профилактики склеро-склерального рубцевания, которая может применятся при лечении рефрактерных форм глауком, при отсутствии патологии роговицы в зоне вмешательства.
- Морфологически доказано формирование дополнительного пути оттока влаги передней камеры в субконъюнктивальное пространство между склеральным и роговичным лоскутами при проведении фистулизирующей операции с использованием аутокератолоскута.
- Показано, что гипотензивный эффект операции с применением аутокератолоскута у больных с ранее оперированной и не оперированной первичной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадиях в сроки наблюдения до 2 лет достоверно выше по сравнению с контрольными группами – 80-84,3% и 66,7-71,8% соответственно, что обусловлено созданием дополнительного пути оттока влаги передней камеры и предотвращением склеро-склерального рубцевания в послеоперационном периоде, и подтверждается данными оптической когерентной томографии переднего отрезка.
- Анализ осложнений хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде показал их идентичность в опытных и контрольных группах. Отсутствие склеро-склерального рубцевания в позднем послеоперационном периоде обуславливает пролонгированный гипотензивный эффект предложенной операции и уменьшает потребность в повторных хирургических вмешательствах с 19,4% в контрольных группах до 9,7% в опытных группах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Фистулизирующая операция с применением аутокератолоскута может применяться для лечения рефрактерных глауком, за исключением патологии роговицы в зоне вмешательства, поскольку обеспечивает достижение пролонгированного гипотензивного эффекта за счет отсутствия склеро-склерального рубцевания в послеоперационном периоде.
- Использование аутоматериала в фистулизирующей хирургии глаукомы не требует специального технического оснащения, проведения биотестирования, кроме того, получение этого материала не сопряжено с дополнительными материальными затратами, что подтверждает возможность широкого внедрения предлагаемой модификации фистулизирующей операции в работу офтальмологических стационаров.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Киселева О.А., Косакян С.М, Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Аутодренирование кератолоскутом при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях // VIII Международный конгресс «Доказательная медицина основа современного здравоохранения», Хабаровск: Сборник тезисов. 2009. – С. 143-145.
- Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Новый метод аутодренирования при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия: Сборник научных статей VII Международной конференции, Москва. Российское глаукомное общество, 2009. – С. 253-255.
- Киселева О.А., Андреева Л.Д., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения аутокератолоскута при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях // Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ): Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием, Москва: МНИИ ГБ им. Гельмгольца. 2010. – С. 335-338.
- Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Новая антиглаукоматозная операция с применением кератолоскута // IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2010», Москва. ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»: Сборник тезисов. 2010. – С. 155.
- Андреева Л.Д., Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г., Хорошилова-Маслова И.П. Применение аутокератолоскута при фистулизирующей хирургии глаукомы в эксперименте // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия – 2010: Сборник научных статей VIII Международной конференции. – М.: Российское глаукомное общество. 2010. – С. 24-30.
- Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Кератолоскут как дренаж при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях // «ВОСТОК-ЗАПАД» международной научно-практической конференции по офтальмохирургии, Уфа: Сборник научных трудов. 2010 – С. 193-194.
- Андреева Л.Д., Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г., Хорошилова-Маслова И.П. Экспериментальное обоснование применения аутокератолоскута при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях // Российский офтальмологический журнал. – 2011. - Т. 4. – № 2. – С. 73-77.
- Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Кератолоскут как дренаж при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях // Офтальмология. – 2011. - Т. 8. - № 3. - С. 35-39.
- Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Патент на изобретение № 2386422, от 02.04.2009 (Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВГД - внутриглазное давление
ОКТ - оптическая когерентная томография
ПК - передняя камера
ПХП - перихориоидальное пространство
УПК - угол передней камеры
ФП - фильтрационная подушка
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
