Возрастные особенности строения и семиотика первичных опухолей орбиты у детей и подростков по данным компьютерной томографии

На правах рукописи

Омарова

Сакинат Мурадовна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И СЕМИОТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.08 – глазные болезни

А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Вальский Владимир Владиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна

Ведущая организация

ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий».

Защита состоится « 12 » мая 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.

Актуальность проблемы

Значение анатомо-топографической картины содержимого орбиты при новообразованиях, неопухолевых поражениях и травматических повреждениях её стенок позволяет планировать целенаправленное индивидуальное лечение и последующие реабилитационно- восстановительные мероприятия у каждого больного. Особенно это касается пациентов детского возраста, у которых по мере роста лицевого скелета меняются параметры орбитальной области (Виленская Д.З., 1991; Малаев А.А., 1991; Kaufman L.M., 1998; Bozkir M.G., 2003). Современное развитие орбитальной хирургии и лучевых методов лечения, их органосохранная направленность требуют учитывать индивидуальные анатомо-топографические особенности строения орбиты, ее связь с полостью черепа, параназальными синусами. Знание и выполнение этих условий дает возможность планировать лечение и прогнозировать его исход (Кирюхина С.Л., 1991; Бровкина А.Ф., 1998; Guibert-Tranier F., 1950, Alper M.G.,1980).

Компьютерная томография (КТ) позволяет прижизненно определить размеры и объемы нормальной орбиты и ее структур, определить варианты нормы, дает возможность судить обо всех компонентах глазницы, оценить размеры патологических изменений как внутри орбиты, так и в прилежащих отделах (параназальные синусы, головной мозг, основание черепа, носоглотка и т.д.). Высокая информативность метода позволяет одновременно получать четкое изображение разных по плотности тканей (мышцы, кости, жировая клетчатка) (Вальский В.В., 1987, 1998; Габуния Р.И., 1982; Каласов И.И., 1993). КТ дает четкое представление о состоянии костных стенок орбит (эрозии, деструкция), о внутриглазном и внутриорбитальном отделе зрительного нерва, его костном окружении и канале (Долматова И.А., 2004; Chipczynska B., 2007).

Характерная особенность орбиты новорожденного состоит в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, форма напоминает трехгранную пирамиду. По данным литературы к 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых, и равны у входа по вертикали 3,5 см, по горизонтали – 4 см, в глубину – до 5 см (сагиттальный размер) (Ковалевский Е.И., 1968, 1972, 1986). В настоящее время считают, что формирование орбиты заканчивается к 7-летнему возрасту; к 8-10 годам анатомия её приближается к таковой взрослых людей. Размеры орбиты новорожденного составляют 2/3 соответствующих размеров взрослого человека (Сидоренко Е. И., 2005). В детском возрасте длина верхней, нижней и медиальной стенок орбиты увеличивается наиболее интенсивно от 2 до 7 лет, а латеральной стенки в 8-12 лет и 17-21 год. На черепах мужчин длина стенок орбиты больше, чем на черепах женщин. Площадь входа и объем её увеличивается в каждой последующей детской возрастной группе с наибольшим подъемом роста в 2-3 года и 13-16 лет. У мужчин данные размеры преобладают над таковыми у женщин (Загоровская Т. М., 1995).

Рост объёма орбиты происходит быстро до 20 лет. Средний объём у мальчиков 17 лет и девочек 13 лет составляет 23,5 см3 и 21,7 см3 соответственно, что составляет 95% объёма орбиты взрослого человека. Средний объём орбиты взрослого мужчины и женщины равен 25,0 см3 и 22,9 см3 (Z.Chen, 2006). Берая М.З. (2006) рассчитан сегмент глазного яблока у взрослых, расположенный вне орбиты. У пациентов в возрасте от 15 – 78 лет этот показатель варьировал от 1,92 см3 до 6,55 см3.

В последние годы отмечено увеличение частоты опухолей органа зрения. По общим данным и сведениям, опубликованным в мировой литературе, общее количество больных с новообразованиями органа зрения, ежегодно обращающихся к врачам за помощью, составляет 110 – 120 человек на 1 миллион населения (Бровкина А.Ф., 1998, 2004). Всего на грудной, ясельный и дошкольный возраст приходилось 84,6% случаев. Это подтверждает тот факт, что значительное количество опухолей глаза и его придатков имеют врожденный характер или возникают в раннем возрасте ребенка. Наибольшую группу у взрослых составили пациенты в возрасте от 51 до 70 лет, у детей – до одного года (Юшко Н.А., Пескова Л.И. 1990). Утрата зрительных функций при доброкачественных новообразованиях, неблагоприятный в ряде случаев витальный прогноз при злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость лечебных мероприятий, особенно органосохранного характера. Осуществление таких мероприятий возможно и наиболее эффективно только при раннем выявлении опухоли.

Многие авторы сходятся во мнении, что первый год жизни ребенка является периодом максимального роста, однако работ, посвященных детальному изучению параметров костной орбиты у детей в течение первого года жизни, в научной литературе нет. Имеющиеся работы посвящены ограниченному числу наблюдений или авторы объединяют детей первого года жизни в группы с большим возрастным разбросом.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на довольно широкое применение КТ в офтальмологии, до настоящего времени в литературе отсутствуют описания нормальной компьютерно-томографической картины возрастных особенностей орбиты, нет единого мнения о времени завершения роста структур орбиты у детей. Остаются не изученными прижизненные закономерности ее роста, не систематизированы особенности компьютерно-томографической семиотики патологических состояний орбиты с позиций возрастной динамики. Учет возрастной динамики позволит прицельно проводить лечебные и реабилитационно-восстановительные мероприятия. Для выбора оптимального метода операции при различных патологиях орбитальной области необходима правильная оценка параметров орбиты и её содержимого.

Цель исследования: Изучить нормальные возрастные параметры анатомических структур и симптоматику первичных новообразований орбиты с помощью компьютерной томографии у детей и подростков.

Задачи исследования

1. Изучить нормальную компьютерно-томографическую анатомию орбит у детей в различных возрастных группах.
2. Выявить закономерности нормальных возрастных изменений орбиты по данным КТ и разработать методику их количественной оценки у детей в различных возрастных группах.
3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику первичных опухолей орбиты у детей.
4. Выделить дифференциально-диагностические компьютерно-томографические признаки первичных доброкачественных и злокачественных опухолей у детей.

Научная новизна

1. Впервые изучена возрастная прижизненная динамика роста костной орбиты, экстраокулярных мышц, зрительного нерва, глаза у детей и подростков в возрасте от 1 месяца до 21 года.
2. Впервые у детей различных возрастных групп изучены нормальные прижизненные количественные параметры костных и мягкотканых структур орбиты, объемы глаза, орбиты и их соотношения. Впервые изучена величина выстояния глаза из орбиты у детей и подростков в возрасте до 21 года.
3. Определена и систематизирована компьютерно–томографическая симптоматика первичных опухолей орбиты у детей.

Практическая ценность работы

1. Показана высокая информативность КТ в комплексе инструментальных методов исследования при первичных новообразованиях орбиты у детей. Установлены показания для проведения данного исследования и принципы компьютерно–томографического анализа заболеваний орбиты.
2. Изучены нормальные возрастные параметры орбиты в различных возрастных группах.
3. Систематизированы возрастные компьютерно-томографические особенности семиотики злокачественных и доброкачественных опухолей, встречающихся у детей.
4. Показана значимость компьютерно-томографического исследования в ранней диагностике новообразований орбиты и в контроле над эффективностью лечения.
5. Данные о нормальных количественных параметрах костных и мягкотканых структур орбиты, их возрастных изменениях, различиях должны учитываться при диагностике и дифференциальной диагностике патологических изменений, при хирургическом вмешательстве на содержимом глазницы. Показатели изученных возрастных и половых особенностей структур орбиты могут найти применение в судебно–медицинской экспертизе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование костных структур орбиты происходит постепенно и заканчивается к 18 годам. За этот период жизни размеры орбиты увеличиваются в среднем на 33,2%; объём орбиты – на 79,8%. Относительное увеличение размеров мягкотканых структур орбиты – глазодвигательных мышц, зрительного нерва, глаза за первые 18 лет жизни происходит в меньшей степени, в среднем на 24,2%.
2. Объём глаза увеличивается на 73,5%, орбиты – на 79,8%. Отношение объёма глаза к объему орбиты увеличивается к 18 годам на 11%. Величина выстояния глаза из орбиты увеличивается с возрастом на 25,5%.
3. Общие КТ - признаки доброкачественных опухолей орбиты у детей: округлая или овальная форма, четкие и ровные контуры, наличие капсулы в 91% случаев, отсутствие изменений мягкотканых структур или их смещение опухолью; отсутствие костно-деструктивных изменений, возможное увеличение размеров пораженной орбиты.
4. Определены общие КТ-признаки злокачественных опухолей орбиты у детей: округлая, овальная или неправильная форма, нечеткие контуры. В поздних стадиях глаз деформирован, ЭОМ и жировая клетчатка инфильтрированы; зрительный нерв растянут и истончен; визуализируется краевая деструкция или разрушение костных стенок, прорастание в смежные анатомические зоны.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007); на проблемной комиссии по офтальмоонкологии в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 19 мая 2008 г. и 25 сентября 2008 г. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 15.10.2008.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати в журнале «Вестник офтальмологии».

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами, рисунками, диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 205 источников (116 отечественных и 89 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12 таблицами.

Внедрение в практику

Разработанные результаты исследования диссертационной работы внедрены в работу отделения офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», в офтальмологическом отделении ФГУ «574 Военный клинический госпиталь МВО» МО РФ г.Москва, в московском филиале ФГУ «ВЦГПХ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» г. Москва и в Глазной клинике «Высокие технологии» г. Махачкала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на ретроспективном анализе компьютерных томограмм детей в возрасте от 1 месяца до 21 года. Для изучения нормальной анатомии орбиты исследованы архивные компьютерные томограммы и изучены амбулаторные карты пациентов, подвергшихся КТ в связи с патологией в парной орбите. Обследован 81 человек (148 орбит) без клинической патологии, из них лиц мужского пола - 43 (76 орбит), женского - 38 (72 орбиты). Количество проведенных исследований составило 750, так как при расчете объёма глаза и орбиты исследовании выполнялось в каждом томографическом срезе. Исследования выполняли в отделе рентгенодиагностики и лучевой терапии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – д.м.н., профессор Нероев В.В.) на приборе GE-CT Sytec 3000 Plus по стандартной методике исследования. Помимо специальных методов исследования (компьютерно-томографического, рентгенологического), были выполнены также общеофтальмологическое: визометрия, биомикроскопия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия.

Измерения костных и мягкотканых структур орбит проводили на уровне нейроокулярного среза, так как на нем можно увидеть глазное яблоко в срединном меридиане, хрусталик, диск зрительного нерва, канал зрительного нерва, верхнюю глазничную щель. При этом учитывали максимальные значения полученных данных. Сканирующее устройство устанавливали в вертикальном положении, что позволяло оценить состояние всех структур орбиты и параназальных синусов, хиазмальной области и кавернозных синусов. Толщина среза и шаг томографа составили 3 мм в аксиальной, а при необходимости и во фронтальной проекциях. Доза облучения при КТ- исследовании детям составила 0,2 мЗв. Детям до 1 года компьютерную томографию проводили в условиях естественного сна; от 1-3 лет – в условиях медикаментозного сна. Димедрол и Валиум назначали в возрастных дозировках.

Все обследованные пациенты были разделены на 7 возрастных групп согласно классификации Бермана Р. Е. (1991): 1-я группа – 1-5 месяцев (23 орбиты), 2 –я - 6–12 месяцев (10 орбит), 3 – я - 1–2 года (14 орбит), 4 – я - 3–7 лет (20 орбит), 5 – я - 8-12 лет (19 орбит), 6 – я - 13-17 лет (34 орбиты), 7 – я -18 – 21 год (28 орбит). Седьмая группа является группой контроля, так как нами установлено, что в этом возрасте параметры орбиты равны параметрам взрослых. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение исследуемых по полу и возрасту (количество орбит)

Воз раст	1-5 мес.	6-12 мес.	1-2 года	3-7 лет	8-12 лет	13-17 лет	18 – 21 год	итого
девоч ки	8	6	8	15	9	18	8	72
мальчики	15	4	6	5	10	16	20	76
всего	23 15,6%	10 6,7%	14 9,5%	20 13,5%	19 12,8%	34 23%	28 18,9%	148 100%

Для измерения линейных размеров и объемов использовали компьютерную программу «3D-DOCTOR», которая также позволяет рассчитать величину угла и площадь изучаемой области. Площадь и объём исследуемой области рассчитывали в каждом томографическом срезе (Vcp). Затем суммировали объёмы всех срезов, проходящих через зону интереса и получали результат: Vcp1 + Vcp2 + Vcp3...+Vn = V общий.

Изучены нормальные количественные параметры костных и мягкотканых структур орбиты на непораженной орбите. При этом оценивали: 1) длину наружной стенки орбиты; 2) толщину наружной стенки орбиты (на уровне скулового отростка); 3) длину внутренней стенки орбиты; 4) толщину прямой наружной мышцы; 5) толщину прямой внутренней мышцы; 6) угол расхождения стенок орбиты; 7) длину ретробульбарной части зрительного нерва; 8) диаметр зрительного нерва; 9) поперечный вход в орбиту; 10) объем орбиты; 11) переднезадний размер глазного яблока; 12) объём глазного яблока; 12) величину выстояния глазного яблока.

Исследуемые больные с первичными новообразованиями орбиты оперированы в отделе офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Нами изучались архивные компьютерные томограммы пациентов, пролеченных в отделении офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ имени Гельмгольца в период с 2003 г. по 2006 г. С новообразованиями орбиты обследован 91 пациент, количество проведенных исследований составило 213, так как некоторым детям исследование проводилось ежегодно. Диагнозы верифицированы гистологическим исследованием. Среди детей преобладали девочки – 60 (65,9%) человек, мальчиков было 31 (34,1%). У 76 пациентов выявлены доброкачественные опухоли, у 15 человек – злокачественные. Количество детей было не одинаковым в различных возрастных группах (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с новообразованиями орбиты по полу и возрасту (количество орбит)

Возраст	1-5 месяцев	6-12 месяцев	1-2 года	3-7 лет	8-12 лет	13-18 лет	Итого
Девочки	7	2	13	14	10	14	60
Мальчики	2	0	8	16	3	2	31
Всего	9 (9,9%)	2 (2,2%)	21 (23,1%)	30 (33,0%)	13 (14,3%)	16 (17,5%)	91 (100%)

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 3.

В возрастной группе до 1 года находилось 12,1% пациентов с новообразованием орбиты, в возрасте от 1 года до 7 лет - 56,1%, от 8 до

Таблица 3

Распределение пациентов по нозологическим формам

Доброкачественные опухоли		Количество	Всего
Врожденные	- Дермоидная киста - Пороки развития: 1.эктопия нейроглиальной ткани 2.хористома конъюнктивы 3.аномальное развитие слезных путей	26 2 1 1 1	31
Сосудистые	- Кавернозная гемангиома - Капиллярная гемангиома - Смешанная гемангиома - Лимфангиома	12 3 1 4	20
Нейрогенные	- Глиома ЗН - Менингиома ЗН - Астоцитома ЗН - Нейрофиброма - Неврома	4 1 2 3 1	11
Опухоли слезной железы	- Киста - Плеоморфная аденома	1 2	3
Прочие	- Псевдотумор орбиты - Эхинококкоз орбиты - Папилломы орбиты - Эпителиома Малерба - Фибролипома	5 1 3 1 1	11
Злокачест- венные опухоли	- Рабдомиосаркома - Гемангиоэндотелиома - Лимфосаркома	13 1 1	15

18 лет – 31,8% детей. Соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей составляет 15 (16,5%) : 76 (83,5%) соответственно.

Все числовые данные обработаны на персональном компьютере с использованием пакетов программ Microsoft Windows, в данном случае программой Excel. Достоверных различий в возрастных группах мальчиков и девочек не выявлено, во всех случаях коэффициент р > 0,05. Учитывая это обстоятельство, все расчеты проводились только в группах различного возраста без учета полового признака. Проводили регрессионный анализ данных для графического отображения тенденции и прогнозирования с построением линии тренда и вычислением значения R2. Выбор типа линии тренда осуществляли по значению R – квадрат, максимально приближенному к 1. Расчеты анализировались, сопоставлялись и обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что в возрасте от 18 до 21 года показатели параметров орбиты равны таковым у взрослых. Рост наружной стенки орбиты происходит равномерно: 32 мм в возрасте 1-5 месяцев, от 3-7 лет – 37,6 мм, 40,2 мм - от 13 - 21 года. Таким образом, увеличение к 18 годам составляет 25,6%. Длина внутренней стенки увеличивается в первые 3 года жизни от 26,7 мм до 30 мм (11,2%), с 3-7 лет длина её составляет 34,2 мм, с 8-18 лет увеличивается на 2 мм (36,2 мм), с 18 -21 года размер её равен 37,9 мм. Таким образом, за 18 лет жизни длина внутренней стенки увеличивается на 35,6%. Внутренняя стенка орбиты настолько тонка, что измерить её не представлялось возможным. Толщина наружной стенки (на уровне скулового отростка) постепенно и равномерно увеличивается: 6,0 мм в возрасте 1- 5 месяцев, в 1-2 года – 7,7 мм, с 13-17 лет – 8,4 мм, а в 7-й возрастной группе составляет 11 мм. Таким образом, толщина наружной стенки увеличивается на 40%. Угол расхождения стенок орбиты мало изменяется на протяжении жизни ребенка, увеличиваясь всего на 1,50 (от 48.70 до 50.20), что составляет 3%.

Возрастные изменения длины наружной и внутренней стенок орбиты представлены на рисунке 1.

Рис. 1 Изменение длины наружной и внутренней стенок орбиты в разные возрастные периоды

При измерении прямых мышц, мы учитывали максимальную толщину наружной и внутренней мышц, что соответствует их проекции на томографических аксиальных срезах. Размеры наружной и внутренней прямых мышц практически не меняются с возрастом. При рождении ширина прямой наружной мышцы равна 2 мм, к 18 годам – 2,5 мм, что составляет 25%. Прямая внутренняя мышца при рождении равна 3,0 мм, к 18 годам – 3,6 мм, то есть, увеличивается на 20%.

Длину ретробульбарной части зрительного нерва (ЗН) рассчитывали от заднего полюса глаза до вершины орбиты. Нами установлено, что длина ЗН увеличивается постепенно: 17,4 мм в возрасте 1-5 месяцев, 20,4 мм – в 8-12 лет, 23,5 мм – с 13-17 лет, 23,7 мм равен с 18-21 года. Таким образом, за 18 лет длина его увеличивается на 35%. В то же время, диаметр зрительного нерва мало изменяется в период роста человека: с 3,5 мм (1-5 месяцев) до 4,1 мм (13 - 21 года), увеличиваясь на 17,1%.

Поперечный вход в орбиту увеличивается постепенно: в возрасте 1-5 месяцев - 27,4 мм, в 1-2 года – 30,6 мм, с 13 - 17 лет – 34,4 мм, изменяясь, таким образом, на 25,5%. Возрастные изменения параметров орбиты представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Изменение поперечного входа в орбиту и длины зрительного нерва в разные возрастные периоды

Длину глаза рассчитывали на нейроокулярном срезе от вершины роговицы до заднего полюса глаза, включая оболочки. В возрасте 1 - 5 месяцев длина глаза равна – 21,1 мм, с 3-7 лет – 23,4 мм, к 18 годам составляет 25,2 мм, что соответствует размеру взрослого человека. Таким образом, длина глаза увеличивается на 19,4% (рисунок 3).

С возрастом происходит постепенное увеличение объёма глаза: в возрасте от 1 - 5 месяцев - 4,9 см3, от 3-7 лет - 6,8 см3, к 18 годам - 8,5 см3, увеличиваясь всего на 73,5%. Изменение объёма орбиты, по нашим данным, происходит значительно: 12,4 см3 в возрасте 1–5 месяцев, 20,2 см3 – с 3-7 лет, 22,3 см3 в 13-17 лет (79,8%) и достигает 28,7 см3 в 7-й возрастной группе (131,5%). В первые 6 месяцев жизни ребенка глаз занимает 39,5% объёма орбиты, в 8 - 12 лет – 37,5%, в 13-17 лет – 38,1%, в 18 лет и старше – 28,6% объёма. Объём глаза к 18 годам увеличивается на 73,5%, а объём орбиты – на 79,8%. Таким образом, с ростом ребенка глаз занимает меньшую часть орбитального пространства (на 11%). Существенных различий в размерах орбитальных структур в зависимости от пола не выявлено (р > 0,05).

Рис.3. Изменение длины глаза в различных возрастных группах

Величину выстояния (ВВ) глазного яблока из орбиты высчитывали по разработанной нами методике, представленной на рисунке 3:

Рис. 4 Расчет величины выстояния глаза из орбиты.

В возрасте 1-5 месяцев величина выстояния глаза составила 9,6 мм, в 6-12 месяцев – 9,8 мм, в 1-2 года – 7,9 мм, от 3-7 лет – 13,9 мм, в 8-12 лет – 9,9 мм, в 13-17 лет – 12,3 мм, в 18 лет и старше – 12,1 мм. Таким образом, выстояние глаза увеличивается с возрастом на 25,5%.

Динамика изменений объёма глаза, орбиты и величины выстояния глаза представлена на рисунке 4. Из рисунка видно, что изменение объёма глаза и объёма орбиты происходит постепенно и равномерно. Соотношение объёма глаза и орбиты с возрастом происходит практически параллельно, в то время как выстояние глаза происходит неравномерно, что, возможно, зависит от изменения объёма орбитальной клетчатки.

Рис. 5. Динамика изменений объёма глаза, объёма орбиты и величины выстояния глаза в возрастных группах.

Параметры в группах по половому признаку отличались незначительно. Усредненные среднестатистические размеры костной орбиты разных возрастных групп представлены в таблице 3.

Таким образом, полученные данные показывают, что рост костных структур орбиты происходит постепенно и равномерно, без каких-либо заметных скачков и завершается, в основном, к 18 годам. В возрасте от 18-21 года значения параметров орбиты соответствуют взрослым. Все числовые данные статистически незначимы, что также подтверждает наше мнение о постепенном и равномерном росте орбитальных структур. При этом в большей степени происходит рост костных структур орбиты и в меньшей степени – мягкотканых.

Таблица 4

Средние параметры костной орбиты (в мм)

в разных возрастных группах

Параметры орбиты (мм)	1-5 мес.	6-12 мес.	1-2 года	3-7 лет	8-12 лет	13-17 лет	18-21 год
Длина наружной стенки	32 ± 1,7	36 ± 2,7	36,6 ± 1,9	37,6 ± 2,0	37,8 ± 0,9	40,2 ± 0,8	40,2 ± 0,8
Толщина наружной стенки (уровень скулового отростка)	6,02 ± 0,6	7,8 ± 0,5	7,7 ± 0,4	8,5 ± 1,0	6,8 ± 0,6	8,4 ± 0,6	11 ± 0,6
Длина внутренней стенки	26,7 ± 2,5	33,7 ± 3,0	30 ± 1,4	34,2 ± 1,7	33,3 ± 1,0	36,2 ± 0,9	37,9 ± 1,4
Прямая наружная мышца	2,0 ± 0,3	2,5 ± 0,5	1,6 ± 0,3	2,3 ± 0,3	2,5 ± 0,3	2,5 ± 0,2	2,4 ± 0,35
Прямая внутренняя мышца	3,02 ± 0,2	3,41 ± 0,4	2,8 ± 0,3	3,1 ± 0,23	3,5 ± 0,2	3,6 ± 0,2	3,6 ± 0,2
Угол расхождения стенок орбиты	48,7 ± 1,0	48 ± 3,5	48,4 ± 1,7	46,7 ± 1,9	50,0 ± 2,2	50,2 ± 2,5	49 ± 1,2
Длина ретробульбарной части зрительного нерва	17,4 ± 1,8	20,2 ± 3,1	18,1 ± 1,2	24,8 ± 0,9	20,4 ± 1,0	23,5 ± 0,1	23,7 ± 0,9
Поперечник зрительного нерва	3,54 ± 0,3	3,62 ± 0,3	3,6 ± 0,5	3,5 ± 0,2	3,9 ± 0,2	4,1 ± 0,2	4,12 ± 0,3
Поперечный вход в орбиту	27,4 ± 1,7	27,9 ± 1,8	30,6 ± 2,3	32,5 ± 0,9	33,7 ± 1,2	34,4 ± 0,7	34,2 ± 3,5
Длина глаза	21,1 ± 1,4	22,4 ± 1,3	23,2 ± 2,1	23,4 ± 1,4	23,8 ± 1,2	25,2 ± 0,8	25 ± 1,1
Объём орбиты	12,4 ± 3,0	13,8 ± 0,9	12,9 ± 3,3	20,2 ± 2,9	19,7 ± 2,9	22,3 ± 2,3	28,7 ± 0,4
Объём глаза (мм)	4,9 ± 0,4	5,3 ± 0,9	6,5 ± 0,9	6,8 ± 0,9	7,4 ± 0,5	8,5 ± 0,3	8,2 ± 0,5
Выстояние глаза (мм)	9,8 ±1,6	9,7 ±2,4	8,1 ±2,1	13,8 ±1,4	9,9 ±1,0	12,3 ±0,6	12,2 ±0,9

Компьютерно-томографическая семиотика

новообразований орбиты у детей

Гемангиома орбиты диагностирована у 20 детей. Пациенты распределялись примерно равномерно во всех возрастных группах. У 12 из них диагностирована кавернозная гемангиома орбиты, которая располагалась во внутреннем хирургическом пространстве. Капиллярная гемангиома выявлена у 3 детей. Лимфангиома диагностирована у 2 девочек и 2 мальчиков. На КТ при локализации опухоли внутри мышечной воронки гемангиома имела овальную форму, а в наружном хирургическом пространстве и в нижне-наружном отделе – округлую. Опухоль имела четкие

контуры, средние размеры составили 1,5 х 2,0 см., уплотнение по периферии опухоли симулировало наличие капсулы. Увеличения размеров орбиты и разрушения костных стенок не наблюдалось. Прорастания в околоносовые пазухи, в среднюю черепную ямку не отмечено.

Дермоидная киста орбиты диагностирована у 26 детей. Девочек было в 2,5 раза больше мальчиков (19:7 соответственно). Наибольшее количество пациентов (24) приходилось на возраст от 1 года до 8 лет. Дермоидная киста визуализировалась как мягкотканое образование округлой формы, с четко выраженной капсулой и содержимым различной плотности (чаще отрицательной). Средние размеры кисты составили 2,2 х 2,5 см. Капсула у 2/3 больных имела толщину 1-2 мм, у остальных не визуализировалась. Прорастания кисты в придаточные пазухи носа не отмечали.

Группу больных с опухолями зрительного нерва составили 11 детей, из них 5 мальчиков и 6 девочек. Опухоли зрительного нерва у наших пациентов представлены в основном глиомами. Эти опухоли имеют различное направление роста, от чего зависили клинические проявления. Глиома зрительного нерва диагностирована у 3 девочек и у 1 мальчика. У девочки 5 месяцев глиома была двусторонняя. Клинически определяли снижение остроты зрения, у 3 человек - горизонтальный нистагм; экзофтальм 3-5 мм отмечали у 4 пациентов; подвижность глазных яблок не ограничена, репозиция умеренно затруднена. На глазном дне отмечали отек диска зрительного нерва, вены расширены, полнокровны.

Астроцитома диагностирована у 2 детей. На КТ определяли утолщение зрительного нерва в ретробульбарной части. Опухоль имела цилиндрическую форму, диаметр 47,0 х 56,3 мм, контуры неровные и четкие. Канал зрительного нерва был расширен у 1 из них. У пациентки 17 лет канал зрительного нерва был расширен на 2 мм, отмечали прорастание опухоли в среднюю черепную ямку.

Менингиома зрительного нерва клинически проявлялась снижением остроты зрения, умеренной болью в области орбиты, головной болью, экзофтальмом 3-4 мм, ограничением подвижности глаза кнаружи. На КТ опухоль определяли как мягкотканое новообразование зрительного нерва веретенообразной формы с четкими границами, ствол зрительного нерва не визуализировался.

Клиническая картина нейрофибромы орбиты клинически проявлялась отеком и гиперемией верхнего века, у 2 человек экзофтальм 2-3 мм со смещением глазного яблока в сторону, репозиция была затруднена. На КТ новообразование имело овальную форму с нечеткими границами, локализовалось во внутреннем хирургическом пространстве.

Невринома орбиты диагностирована у мальчика 1 года. Клинически отмечали отек верхнего века, частичный птоз, боль в орбите, экзофтальм 3 мм. Опухоль локализовалась под верхней орбитальной стенкой в наружном хирургическом пространстве. По данным компьютерной томографии опухоль имела овальную форму с четкими границами, средней плотности.

Опухоли слезной железы у наших пациентов представлены кистой слезной железы у 1 пациентки и плеоморфной аденомой у 2 детей. При осмотре отмечался отек верхнего века, смещение глазного яблока в сторону носа, подвижность глаза не была нарушена, репозиция затруднена умеренно; стационарный экзофтальм, умеренный отек периорбитальных тканей, частичный птоз, более выраженный в наружном отделе. Пальпаторно определяли неподвижное новообразование, расположенное под верхненаружным краем орбиты, который был неровный, гладкий. На КТ в верхне-наружном отделе орбиты определяли неправильно-овальное новообразование средней плотности, уходящее вглубь орбиты, размерами 2,3 х 1,7 см. Костная стенка без видимых деструктивных изменений.

Псевдотумор орбиты диагностирован у 5 пациентов, из них идиопатический миозит у 3 девочек; дакриоаденит у 2 пациентов. При анализе компьютерных томограмм пациентов определяли однородное, неправильной формы новообразование под верхней стенкой орбиты, распространяющееся к вершине орбиты параллельно зрительному нерву. В одном случае отмечали поражение гайморовых, решетчатой и лобной пазух (изолированно от орбиты).

Идиопатический миозит проявлялся отеком век, болью при движении глаза, быстрым развитием экзофтальма до 12 мм, чувством распирания в орбите, движение глаза резко ограничено, репозиция отрицательна, снижением остроты зрения. Офтальмоскопически отмечался отек диска зрительного нерва. На КТ определяли резкое увеличение прямых наружных мышц с нечеткими контурами. Мышцы были неравномерно утолщены на всем протяжении, неравномерны по плотности.

При дакриоадените обращала на себя внимание припухлость верхнего века, S – образный изгиб верхнего века, небольшой птоз в наружной трети. Экзофтальма не было. Пальпаторно определяли плотное образование с гладкой поверхностью, не смещаемое, безболезненное. При КТ слезная железа увеличена в размере, границы её четкие.

Нами обследовано 15 пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты. Рабдомиосаркома диагностирована 13 детей, из них эмбриональная - у 11 (84,6%), альвеолярная - у 2 (15,4%). Гемангиоэндотелиома выявлена у 1 и лимфосаркома у 1 ребенка. При КТ исследовании рабдомиосарком положение опухоли было различным: в верхнем отделе орбиты саркоматозные узлы располагались у 8 детей (61,5%), вдоль внутренней стенки - у 4 пациентов (30,8%), в области нижнее стенки орбиты – у 1 мальчика (7,7%). У всех детей выявлена деформация орбиты на стороне поражения новообразованием неправильной формы, с четкими (77%) и нечеткими контурами (23%). Размеры новообразования составили в среднем 45 мм х 56 мм в поперечнике, структура негомогенная за счет прослеживаемых на фоне мягкотканого компонента «тяжей», неправильных участков пониженной плотности и «нежных» единичных высокоплотных включений. В одном из наблюдений (у девочки 14 лет) опухоль состояла из 3 узлов. В большинстве случаев выявлено умеренное расширение орбиты на стороне поражения в поперечнике (у 12 из 13 детей), смещение глазного яблока экстраорбитально у 2 из 13. Полностью исключить сращение опухоли с глазом и веками не представлялось возможным. Мышцы глазного яблока не дифференцировались у 7/13 пациентов, у 5/13 просматривались только одна или две прямые мышцы. Зрительный нерв без видимых изменений у 6 обследуемых, истончение его отмечалось у 1 ребенка, не просматривался у 6 из 13 детей. Костно-деструктивных изменений стенок орбиты не определяли у 9 детей, у 2 пациентов отмечали нечеткость и стушеванность костной стенки, у 2 – разрушение внутренней стенки орбиты. Прорастание за пределы орбиты в гайморовы пазухи наблюдали у 2 детей.

На КТ пациента с гемангиоэндотелиомой новообразование локализовалось в наружном хирургическом пространстве, имело четкие границы, овальную форму, размеры 3,2 х 2,5 мм.

Лимфосаркома орбиты диагностирована у девочки 8 лет. В клинической картине отмечали диплопию, экзофтальм 4 мм со смещением глаза в сторону, репозиция была затруднена, подвижность глаза ограничена. На КТ орбита, наружная и внутренняя прямые мышцы увеличены в размере, костно-деструктивных изменений не отмечали.

В таблице 4 представлены дифференциально–диагностические КТ-признаки доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты у детей.

Таблица 5

Общие дифференциально-диагностические КТ – признаки доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты

Признаки	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Анамнез	длительный	часто короткий
Форма	округлая, овальная	неправильная
Контуры	четкие, ровные	нечеткие, неровные
Капсула	часто есть	отсутствует
Состояние ЭОМ, ЗН	не изменены, смещены	инфильтрация
Костные структуры	не изменены	инфильтрация надкостницы, дефекты

Таким образом, общими КТ признаками доброкачественных опухолей орбиты у детей являются: округлая или овальная форма, ровные и четкие контуры, наличие капсулы, равномерное увеличение размеров орбиты. Мягкотканые структуры орбиты не изменены или смещены опухолью; костные структуры не изменены, прорастание за пределы орбиты отмечается в случае выхода опухоли за пределы орбиты.

Общими КТ признаками рабдомиосарком орбиты у детей являются: неправильная форма с нечеткими контурами, иногда слабо выраженная капсула. Орбита увеличена в поперечном размере. Экстраокулярные мышцы, жировая клетчатка и зрительный нерв инфильтрированы или не просматриваются. Размеры опухоли от небольших (3-5 мм) до больших 9-11 мм. Отмечается деформация глазного яблока при больших размерах опухоли, возможен вывих его за пределы орбиты. Возможна деструкция и сквозной дефект костной стенки, прорастание опухоли за пределы орбиты и в смежные анатомические зоны.

ВЫВОДЫ

1. Изучена нормальная КТ анатомия орбит у детей. Определено, что рост костных и мягкотканых структур орбиты происходит непрерывно, постепенно и заканчивается к 18 годам.

2. Установлено, что в сроки от 1 месяца до 18 лет увеличение длины наружной стенки происходит в среднем на 25,6%, её толщины – на 40%; длины внутренней стенки – на 41,9%. В те же сроки толщина глазодвигательных мышц увеличивается на 20-25%; длина ретробульбарной части зрительного нерва – на 35%, а его толщина – лишь на 17,1%.

3. Доказано, что объём глаза увеличивается за 18 лет жизни человека на 73,5%, орбиты – на 79,8%. Соотношение объёмов глаза и орбиты по мере роста ребенка к 21 году изменяется на 11%. При этом длина глаза увеличивается на 19,4%. Величина выстояния глаза из орбиты увеличивается на 25,5%.

4. Общими КТ-признаками доброкачественных опухолей орбиты у детей являются: округлая или овальная форма, ровные и четкие контуры, наличие капсулы, увеличение размеров орбиты.

5. Особенностью ранних КТ-признаков рабдомиосаркомы орбиты являются: правильная форма, четкие, ровные контуры и тесный контакт, с какой-либо мышцей.

6. Общими поздними КТ-признаками рабдомиосарком и других злокачественных новообразований орбиты являются: неправильная форма, неровные и местами нечеткие контуры, отсутствие капсулы, деформация глаза, инфильтрация ЭОМ и жировой клетчатки, костно-деструктивные изменения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С помощью КТ изучены нормальные возрастные параметры орбиты у детей в различных возрастных группах и закономерности их изменений с ростом ребенка. Данные о нормальных количественных параметрах костных и мягкотканых структур орбиты, их возрастных изменениях должны учитываться при диагностике патологических изменений и при планировании хирургического вмешательства на содержимом орбиты.
2. Выявленные возрастные особенности развития орбиты и её мягкотканого содержимого облегчают выбор хирургического подхода при лечении в первую очередь опухолей орбиты.
3. Показатели изученных возрастных особенностей новообразований орбиты могут найти применение в судебно – медицинской экспертизе.
4. Изучена величина выстояния глазного яблока из орбиты для оценки нормы и диагностики патологических изменений в орбите.
5. Компьютерная томография орбит является основным методом исследования при первичных новообразованиях орбиты. Доказана главная роль КТ в ранней диагностике новообразований орбиты, в планировании лечения и контроле за его эффективностью.
6. Установлено, что наиболее часто у детей встречаются следующие опухоли: врожденные, сосудистые, злокачественные, нейрогенные и слезной железы.
7. Ранними признаками рабдомиосаркомы орбиты являются: овальная форма, четкие ровные контуры и тесный контакт с какой – либо мышцей. Ранние формы злокачественных новообразований могут, по данным КТ, симулировать доброкачественную опухоль. Выявленные КТ признаки доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты необходимо учитывать в ранней и дифференциальной диагностике.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Динамика возрастных изменений некоторых параметров орбиты у детей по данным компьютерной томографии / Вальский В.В., Омарова С.М. // Сборник научных статей научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии».-Чебоксары.-2007.-С.140-143.
2. Соотношение объёма орбиты и глаза у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет / Омарова С.М., Вальский В.В., Тишкова А.П. // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей.-Москва.-2007.-С.295-301.
3. Параметры костных и мягкотканых структур орбиты (мм) в разных возрастных группах по данным компьютерной томографии / Вальский В.В., Омарова С.М. // Материалы X научно – практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии».- Москва.-2008.-С.73-74.
4. Особенности роста и развития орбиты у детей по данным компьютерной томографии / Саакян С.В., Вальский В.В., Омарова С.М., Тишкова А.П. // Вестник офтальмологии №2.- 2008.-С.50-52.
5. Компьютерно-томографическая семиотика первичных доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты у детей / Вальский В.В., Омарова С.М. // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии».-Краснодар.-2008.-С.129-133.
6. Соmputed tomogram symptom of children primary malignant neoplasm’s of orbit / Omarova S. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно – практической конференции молодых ученых на английском языке.-М.,-2008.-С.75.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЗН зрительный нерв

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ОD правый глаз

ОS левый глаз

ПЗР передне-задний размер глаза

ЭОМ экстраокулярные мышцы

ЕдН единица Хаунсфилда

мЗв миллизиверт