Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия
На правах рукописи
Игнатьева Наталья Николаевна
Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 – патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им. И.М.Сеченова
Научные консультанты:
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна
доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Алтаровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович
доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович
Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «____»_____________2010 г.
в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03
при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
(119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова: (117998, Москва, Нахимовский проспект д.49).
Автореферат разослан «____»____________2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В последние годы отмечается закономерное поражение матки всеми типами гиперпластических процессов – аденомиоз, миома, гиперплазия эндометрия,- особенно у женщин с предшествующими воспалительными заболеваниями органов малого таза, что свидетельствует о некоторых общих закономерностях развития этих патологических процессов (Адамян Л.В., Стрижаков А.Н,2008). На фоне выраженных метаболических нарушений в организме аденомиоз может приводить к реальной угрозе возникновении злокачественных новообразований. При этом риск малигнизации оказывается существенно выше у пациенток с сочетанными формами поражения (Дамиров М.М., 2002;., Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. 2002; Komiyama S, Aoki D, 2008). Если истинная малигнизация аденомиоза выявляется редко, то сочетание его со злокачественными опухолями женских гениталий устанавливается у 1,2%-17,8% больных (Бохман Я.В., 1985; Эллиниди В.Н. 2000).
В многочисленных исследованиях гиперпластические процессы в эндометрии были диагностированы у 16 - 90% больных аденомиозом, причем преобладали железистая гиперплазия в сочетании с полипами эндометрия (23,4% - 56,2%), а также железистые полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой тела матки (12% - 25%); аденоматозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы были обнаружены в 6,5-18,7%, аденокарцинома матки в 1,6% - 17,8% наблюдений (Баскаков В.П. 1990; Куценко И.И., 1994; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Дамиров М.М. 2004; Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. 2009).
Несмотря на современные методы обследования, при сочетанной патологии решающее значение по прежнему принадлежит морфологическому исследованию гистологического материала соскобов эндометрия и удаленной матки. До настоящего времени морфологическая оценка предраковых и раковых состояний эндометрия остается сложной задачей. Определение иммуногистохимических показателей, выявление сущности процессов неоангиогенеза, стромообразования, апоптоза, пролиферации, инвазии, нарушения их регуляции и соотношения открывает принципиально новые возможности в диагностике и разработке патогенетически обоснованной терапии и возможного прогнозирования течения патологических процессов при сочетанных заболеваниях матки (Сидорова И.С., Коган Е.А.,2002; Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., 2005).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся сочетаний аденомиоза с патологическими процессами эндометрия с использованием современных технологий, включая молекулярные исследования.
Цель исследования
Выявить клинико-морфологические особенности и патогенетические механизмы сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия.
Задачи исследования
1)Изучить клинико-анамнестические особенности сочетания аденомиоза с хроническим эндометритом, гиперплазией эндометрия с атипией и без атипии и аденокарциномой эндометрия.
2)Определить факторы риска и клиническое значение молекулярно-биологических показателей в развитии и прогрессировании патологических процессов в эндо- и миометрии.
3)Провести сравнительную оценку пролиферативной и апоптотической активности в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия на основании определения уровней экспрессии PCNA, EGFR, VEGF и CAS.
4)Сопоставить уровень экспрессии клеточной адгезии (Е-cadherin) и онкомаркеров (р-53 и СОХ-2) в тканях эндометрия и участках аденомиоза у больных с сочетанной патологией.
5)Выявить особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР-1,2,7,9) и их ингибиторов (TIMP-1, 3) в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия.
Научная новизна
В результате сопоставительного анализа клинических, диагностических, морфологических и молекулярно-биологических исследований предложен новый подход к изучению аденомиоза и его сочетаний с патологическими процессами эндометрия
Впервые выявлено значение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза (CAS) и его ингибиторов (р-53), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (ММРs), пролиферации и метастазирования (PCNA, COX-2) и экспрессии факторов роста (EGFR), адгезии и полярности клеток в стромальном и эпителиальном компонентах эндометриоидных гетеротопий при аденомиозе и патологических процессах эндометрия.
Доказано сходство молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в участках эндометриоза, хронического эндометрита и гиперплазированном эндометрии. Предложена концепция происхождения эндометриоза тела матки, атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия с современных позиций, освещающая молекулярные механизмы в генезе заболеваний.
Практическая значимость
Практическая значимость исследования состоит в использовании клинических, морфологических и молекулярно-биологических критериев при эндометриоидных поражениях тела матки и сопутствующих поражений эндометрия для выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Выявлено, что частое сочетание хронического эндометрита и аденомиоза может являться фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии в виду повышения соотношения процессов пролиферация/апоптоз и усиления инвазивных способностей базального слоя эндометрия в миометрий. В связи с данным обстоятельством больные с аденомиозом подлежат более тщательному обследованию и диспансерному наблюдению.
Положения, выносимые на защиту
1) В развитии сочетанной патологии эндо- и миометрия наибольшее значение имеют:
-длительно текущий, рецидивирующий хронический эндометрит и гиперпластические процессы эндометрия;
-рецидивирующее течение аденомиоза;
-травматические повреждения матки - аборты, выскабливания, перфорации матки, надрывы миометрия;
-отсутствие и/или недостаточная эффективность противорецидивной терапии.
2) Выраженная экспрессия молекулярных маркеров пролиферации, неоангиогенеза, факторов роста и инвазии в ткани эндо- и миометрия приводит к развитию аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия, в перименопаузальном периоде повышая риск развития предраковых заболеваний и рака тела матки.
3)Молекулярно-биологические характеристики участков эндометриоза, эутопического эндометрия при хроническом эндометрите и гиперплазированном эндометрии обладают общностью показателей, что с новых позиций объясняет этиопатогенез сочетанной патологии.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ № 40 и 33, клинических роддомов №11 и 27 г. Москвы; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей и кафедре патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); II Региональном научном форуме «Дитя и мама. Самара» (Самара, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); I Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2007).
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, практических врачей ГКБ № 40 и роддома клиники акушерства и гинекологии им. Снегирева, врачей –курсантов сертификационного цикла.
Структура и объем диссертации
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 333 источника (162 отечественных и 171 зарубежных авторов). Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована таблицами и рисунками.
Содержание работы
Общая характеристика больных, объем и методы обследования
В исследование были включены 153 пациентки с сочетанной патологией матки, проходивших курс лечения с 2005 по 2008 годы в гинекологическом и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 г. Москвы, которая является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (главный врач – д.м.н., профессор А.Я. Самохин; зав. кафедрой - д.м.н., профессор И. О. Макаров).
Критерием отбора 153 больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза на основании тщательного анализа клинико-анамнестических, инструментально-диагностических данных, подтвержденных морфологически. В случаях сочетания аденомиоза с миомой матки размерами более 15 недель беременности, данный факт служил критерием исключения.
На основании результатов собственного исследования пациентки были разделены на группы:
1 группа – «чистый» аденомиоз (n=40), средний возраст пациенток составил 43 ±4 года. В основном это пациентки, поступившие в экстренном порядке с маточным кровотечением или болевым синдромом, а также больные с миомой матки, поступившие на плановое оперативное лечение.
2 группа - аденомиоз и рецидивирующая гиперплазия эндометрия (n=41), средний возраст 49±6лет. Пациентки, поступившие с кровотечениями в экстренном порядке или по направлению женских консультаций с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия.
3 группа - аденомиоз и атипическая гиперплазия эндометрия (n=42), средний возраст 50±5 лет. Пациентки, поступившие на плановое оперативное лечение с верифицированным диагнозом или с предварительным диагнозом аденомиоз и рецидивирующая гиперплазия эндометрия или аденокарцинома эндометрия.
4 группа - аденомиоз и рак эндометрия (n=30), средний возраст 54±4 года-больные онкогинекологического отделения, поступившие с верифицированным диагнозом.
При поступлении в стационар изучались анамнестические и объективные данные с регистрацией данных в разработанную нами индивидуальную карту обследования. Использовались общеклинические, инструментальные, морфологические и иммуногистохимические методы обследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и импульсной допплерометрией было произведено всем пациенткам на аппаратах Acuson 128 XP 10 (США) и «Dornier AI 5200» (Германия).
Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание было произведено 153 больным с лечебно- диагностической целью, при помощи гистероскопа фирмы «Karl Stors» (Германия), с использованием изотонического раствора хлорида натрия в качестве расширяющей полость среды по стандартной методике.
Лапароскопия произведена 3 пациенткам с лечебно- диагностической целью «Karl Stors» (Германия) по стандартной методике.
Всего было произведено 103(67,3%) экстирпации и 17(11,1%) надвлагалищных ампутаций матки.
Комплексное морфологическое исследование включало в себя следующие методы: гистологический и иммуногистохимический. Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции, проводили на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, проф. М. А. Пальцев) и в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. отделением М.А. Карлова). Морфологические и иммуногистохимические методы изучения биомолекулярных маркеров с использованием высокоспецифичных антител проводили под руководством д.м.н., профессора Е. А. Коган.
Изучали операционный материал (удаленная матка и/или придатки, капсула кисты) и парафиновые срезы, включающие эутопический эндометрий, очаги аденомиоза и миометрий, а также ткань слизистой эндометрия и цервикального канала, полученная при раздельном выскабливании матки у 153 больных. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону, орсеином.
Иммуногистохимические реакции ставили по общепринятой методике с демаскировкой антигенов в СВЧ печи на серийных парафиновых срезах из эутопического эндометрия и очагов аденомиоза.
В качестве первичных специфических антител использовались антитела к PCNA (Novocastra) маркеру пролиферации; VEGF, EGFR, (Santa Cruz Biotechnology) сосудисто- эндотелиальному фактору роста и рецептору к эпидермальному фактору роста; р-53-мутантному гену- супрессору опухолей, Е-cadherin –одному из основных веществ, организующих эпителиальные структуры, CAS - маркеру клеточного апоптоза, COX-2 - циклооксигеназе-2; матриксным металлопротеиназам ММР-1, ММР-2, ММР-7, ММР-9 (MMPs) и их ингибиторам TIMP-1 и TIMP-3 (LabVision, США). В качестве вторичных антител и визуализирующей системы применялся стрептавидиновый комплекс (LSAB KIT; Dako). Ставили негативный и позитивный контроль.
Результаты иммуногистохимических реакций для EGFR, ММР-1; ММР-2; ММР-7; ММР-9, TIMP-1, TIMP-3; Е-cadherin оценивались в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток (Colvin R., Bhan A., Cluskey R., 1995). Оценка экспрессии p-53, CAS и PCNA проводилась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.
Полученные данные обработаны статистически с помощью стандартных методов при использовании программного обеспечения Microsoft Excell и Statistica 6.0. Для проверки статистических гипотез был использован критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико- анамнестические особенности сочетания патологических процессов эндометрия и аденомиоза
В каждой группе выявлены общие и характерные клинико- анамнестические особенности.
В таблице 1 представлено распределение больных по возрастным периодам. Большинство пациенток 1 группы (87,5%) и 2 группы (48,8%) находились в репродуктивном возрасте. В 3 и 4 группах преобладали пациентки перименопаузального периода (50% и 66, 7% соответственно). Более четверти пациенток 4 группы - больные постменопаузального периода- 8 (26,6%) женщин.
Таблица 1
Распределение пациенток по возрасту
| Возрастной период жизни | Общее число больных | Группы больных | |||
| 1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа | ||
| n =153 | n =40 | n =41 | n =42 | n =30 | |
| Репродуктивный | 73(47,7%) | 35(87,5%) | 20(48,8%) | 16(38%) | 2(6,7%) |
| Перименопаузальный | 63 (41,2%) | 5 (12,5%) | 18 (43,9%) | 21 (50%) | 20 (66,7%) |
| Постменопаузальный | 17 (11,1%) | 0 | 3 (7,3%) | 5 (12%) | 8 (26,6%) |
В 1 группе больных с «чистым» аденомиозом ведущим симптомом заболевания явились мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации – у 27(67,5%) больных (в течение последних 1-3 лет). Болезненные менструации отмечала 21(52,5%) больная (с периода менархе), длительные и обильные менструации у 15 (37,5%) пациенток (в течение последних 1-5 лет). У пациенток всех исследуемых групп наиболее частой сопутствующей патологией были различные заболевания желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)- у 109 (71,2%) женщин. У пациенток 1 группы далее следуют воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (18 (45%)) и молочных желез (16 (40%)); у каждой трети (13 (32,5%)) выявлено ожирение различных степеней тяжести. Из репродуктивного анамнеза выявлено, что 36 (90%) женщин - рожавшие и перенесшие искусственное прерывание беременности, причем половина родов и абортов протекала с осложнениями (21(52,5%) и 18(45%) соответственно). Бесплодие диагностировано у 4(11,8%) женщин. Воспалительные заболевания матки и придатков довольно часто встречались у всех исследованных больных с аденомиозом. Хронический сальпингоофорит у пациенток с «чистым» аденомиозом отмечен у 34(85%), эндометрит- у 26(65%) женщин. Миома матки ранее была диагностирована в более чем половине случаев (55%), длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (в среднем 3 года). Раздельное диагностическое выскабливание матки (РДВ) по поводу кровотечений было произведено 10 (40%) больным, 6 (15%) женщин получали гормональную терапию гестагенами.
У большинства пациенток 2 группы с гиперплазией эндометрия отмечались мажущие кровянистые выделения до и после менструации- у 31 (75,6%) пациентки, менометроррагии у 30(73,2%) пациенток (в течение последних 1-3 лет) и ациклические кровотечения у 22 (53,7%) больных (в течение последних 2 лет). Каждая вторая пациентка страдала ожирением -23 (56%) и заболеваниями молочных желез -20 (48,8%) больных. Высокий процент осложненных родов и абортов (14(34,1%) и 17(41,4%) также имеет место у данных пациенток, бесплодие – у 6(14,7%) женщин. Хронический сальпингоофорит наблюдался у 20 (48,8%) больных, хронический эндометрит - у 13 (31,7%). Миома матки встречалась в 18 (43,9%) случаев, длительность заболевания с момента ее выявления до поступления в стационар колебалась от 1 года до 21 года, в среднем 11 лет. РДВ было проведено у 25 (60,9%) женщин, гормональная терапия гестагенами - 10 (24%) пациенткам.
В 3 группе основной жалобой были мажущие кровянистые выделения до и после менструации у 35(83,3%) и обильные и длительные менструации у 33(78,6%) женщин. Каждая вторая женщина с атипической гиперплазией эндометрия страдала ациклическими маточными кровотечениями (57,1%) и как следствие постгеморрагической анемией (19 (45,2%)). Ожирение и заболевания сердечно- сосудистой системы были выявлены у подавляющего числа больных (26(61,9%)). Роды были у 40(95,2%) женщин, и более половины медицинских абортов у 28(66,7%) женщин протекали с осложнениями. У данных пациенток в анамнезе - хронический сальпингоофорит и эндометрит у 23(54,8%) и 16 (38%) соответственно. Более половины больных – 23(54,8%) страдали миомой матки продолжительностью от 1 года до 5 лет (в среднем 3 года). РДВ по поводу гиперплазии эндометрия ранее было произведено 27 (64,3%) больным, гормонотерапию получали 14 (33%) женщин.
В 4-й группе у подавляющего числа пациенток были ациклические маточные кровотечения (96,7%) в течение последнего года, анемия у 20 (66,7%) женщин. Анализируя сопутствующую патологию, отмечен высокий процент заболеваний молочных желез (фиброзно- кистозная мастопатия) - у 23 (76,7%), и 3 (10%) пациентки ранее были прооперированы по поводу рака молочной железы. У 6 (20%) пациенток диагностирован сахарный диабет 2 типа, у 20 (66,6%)- ожирение и анемия. Бесплодие отмечено у 5(16,7%) женщин, также у данных больных в анамнезе – осложненные роды и прерывания беременности (18(60%) и 19 (63,3%) соответственно). В исследуемой группе отмечалась также высокая частота хронического сальпингоофорита и эндометрита- 19(63,3%) и 13(43,3%) соответственно. Миома матки у 11(36,7%) больных была диагностирована в среднем 10 лет назад. РДВ по поводу гиперплазии эндометрия произведено у 26 (86,7%) пациенток, гормональное лечение получали 4 (13,3%) пациентки.
Вероятно, наличие патологических процессов в эндометрии определяет симптоматику сочетанных поражений эндо- и миометрия. Для всех исследованных пациенток характерно наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза, в большинстве случаев как следствие отягощенных родов, абортов и внутриматочных манипуляций. Нарушения процессов пищеварения, ожирение, заболевания молочных желез, постгеморрагическая анемия чаще обнаруживаются у больных аденомиозом в сочетании с типической, атипической гиперплазией и аденокарциномой эндометрия.
У 110 (71,9%) пациенток выявленный с помощью УЗИ с ЦДК диагноз аденомиоза не вызывал сомнений. В 95,7% случаев миометрий в зонах аденомиоза имел ячеистую структуру за счет чередования участков пониженной эхогенности и мелких гиперэхогенных включений У всех больных был выявлен диффузный аденомиоз. Аденомиоз 2 степени выявлен в 1 группе у 19 (47,5%), во 2 группе –у 16 (39%), в 3 группе у 10 (23,9%), и в 4 группе у 18(60%), больных; аденомиоз 3 степени – у 21 (52,5%), 25 (61%), 32 (76,1%) и 12(40%) больных соответственно. При ультразвуковом исследовании отмечались изменения в миометрии вблизи от эндометрия, которые нередко имитировали картину ложного утолщения М-эха и вызывали подозрение на гиперплазию эндометрия (Гуриев Т.Д., Унанян А.Л., 2007). Утолщение задней стенки при аденомиозе, регистрируемое при ультразвуковом исследовании, отмечалось в 68% случаев, передней стенки - 32%, области дна - 28%. Цветовая допплерография регистрировала различной интенсивности кровоток в эндометрии, в зависимости от вида патологического процесса. При гиперплазии без атипии отмечались единичные сигналы, расположенные по периферии со средним и нормальным уровнем резистентности. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средним уровнем резистентности. При атипической гиперплазии отмечался умеренный центральный и периферический кровоток со средним уровнем периферического сопротивления.
ЦД-ГСГ применялась у 13 больных с аденомиозом для подтверждения гиперпластического процесса эндометрия, и у 3 пациенток для дифференциальной диагностики между полипом эндометрия и миомой матки. Миома матки сочеталась с аденомиозом в 93(60,8%) случаях. Субмукозная миома матки была обнаружена на УЗИ в 1 и 2 группах (7,5% и 2,4% соответственно). У 22 (55%) больных 1 группы и 20 больных (48,8%) 2 группы отмечались множественные миоматозные узлы (5-10), преимущественно больших размеров (максимальный - 150 мм), в которых определялся выраженный внутриопухолевый кровоток. В центральной зоне и по периферии узла, а также в окружающем миометрии, отмечена высокая плотность (>25) цветовых сигналов в выделенном цветовом окне. Имела место высокая скорость кровотока (VA max=26,5см/сек) и низкое периферическое сопротивление сосудов (IR=0,40±0,07). Напротив, у большинства (72,3%) пациенток 3 и 4 групп были обнаружены единичные (1-3) узлы, в основном небольших размеров (30-50 мм), с минимальным периферическим кровотоком. Центрипетальный рост узла был выявлен у 14(35%) пациенток 1 группы и 7(15,9%) 2 группы.
Гистероскопия обладает наибольшей информативностью в выявлении патологии полости матки. При «чистом» аденомиозе полость матки имела скалистый, петлистый рисунок стенок, с криптами. Следует отметить, что у всех данных пациенток выявлялись признаки хронического эндометрита-неравномерная толщина и окраска слизистой оболочки, точечные кровоизлияния. При простой гиперплазии эндометрия эндометрий неравномерно утолщен, бледно- розовой окраски, В 34,1% случаях нами наблюдались единичные железисто-кистозные полипы эндометрия. После удаления функционального слоя эндометрия определяется зазубренность рельефа базального слоя, наличие устьев эндометриоидных ходов, имеющих темно- красный цвет, расширение диаметра выводных протоков желез, неровные стенки полости матки. Атипическая гиперплазия имела вид от полиповидных разрастаний (в начальной стадии) до пышного разрастания эндометрия с расширенными железами и атипической васкуляризацией (расширенные, не анастомозирующие между собой сосуды). Аденокарцинома эндометрия определялась в виде диффузных полиповидных разрастаний, чаще в области задней стенки, бледно- серого цвета.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что сочетанная патология эндо- и миометрия встречается в позднем репродуктивном и преименопаузальном возрасте, у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с неблагоприятным преморбидным фоном (заболевания желудочно- кишечного тракта, ожирение, воспалительные заболевания мочеполовой системы), что способствуют нарушению защитных процессов организма, снижению апоптоза, активизации пролиферативного потенциала в эутопическом и эктопическом эндометриях.
Особенности морфологического строения сочетанной патологии эндо- и миометрия
Нами были изучены удаленные матки и придатки от 153 прооперированных больных, и соскобы эндометрия после раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки.
При макроскопическом исследовании матки имели шаровидную форму, при наличии миомы их размеры достигали 6- 15 недель беременности. На разрезе матка увеличена за счет гиперплазии мышечных волокон вокруг эндометриоидных гетеротопий, стенка содержит кисозные полости с кровью. Микроскопически очаги аденомиоза были представлены преимущественно железистыми структурами различной величины, выстланные цилиндрическим эпителием эндометриального типа, с признаками пролиферации, окруженные густой круглоклеточной стромой. Строма имела цитогенный характер и состояла из фибробластоподобных клеток с незначительным содержанием коллагеновых волокон, что указывает на её функциональную активность. Часто в одной железе наблюдались как признаки пролиферации, так и признаки неактивного процесса. В строме миометрия наблюдались также очаги скопления лимфоцитов, базофилов, макрофагов, причем отмечалось различное число лимфоцитов, гистиоцитов. Характерным было наличие множества сосудов синусоидного типа.
В 1 группе диффузный аденомиоз 2 степени выявлен у 34(85%) больных, 3 степени -у 6(15%). с Миома матки в основном межмышечная, с центрипетальным ростом узла у 14(35%), также определялись субсерозные узлы (22,5%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит гистологически подтвержден у 37(92,5%) больной, доброкачественные кисты и кистомы яичников у 16(40%).
Во 2 группе выявлен диффузный аденомиоз 2 степени у 32(78%), 3 степени у 9(22%) пациенток. Железисто- фиброзный полип эндометрия на фоне диффузной железисто- кистозной гиперплазии у 14(34,1%) женщин. Простая типичная гиперплазия эндометрия выявлена в 73,2% случаев, сложная в 26,8%. Миома матки множественная, в основном, трансмуральная (30,5%), и с центрипетальным ростом узла (15,9%). Межмышечные узлы имели диаметр от 1 до 15 см., бело-розового цвета, слоистого вида. Хронический эндометрит, сальпингоофорит обнаружен в 25(61%) препаратах. Доброкачественные кисты и кистомы яичников обнаружены у 29(70,7%).
В 3 группе диффузный аденомиоз 2 степени выявлен у 31(73,8%) пациентки, 3 степени у 11(26,2%). Простая атипическая гиперплазия в 78,6%, сложная в 21,4% случаев. Миома матки у каждой второй больной с межмышечным расположением узлов (57,2%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит обнаружены у 24(57,1%) больной, кистозно- атрезированные яичники у 16(38%).
В 4 группе диффузный аденомиоз 2 степени определен у 18(60%), 3 степени у 12(40%) пациенток, причем в очагах аденомиоза выявлена атипическая гиперплазия эктопического эндометрия в 8% случаев, в остальных препаратах выявлена сложная типическая гиперплазия. Высокодифференцированная аденокарцинома матки с инвазией менее 1 см- у 19 (63,3%), умереннодифференцированная у 8 (26,7%), у 1 пациентки с глубиной инвазии более 1 см, низкодифференцированная аденокарцинома у 3(10%), у 1 больной с прорастанием всей стенки матки. У данных пациенток миома матки межмышечно- субсерозная, с очагами вторичных изменений (33,3%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит у 19(63,3%), кистозно- атрезированные яичники выявлены у 8(26,7%) пациенток, гранулезоклеточная опухоль у 1(3,3%) больной.
Таким образом, хронические воспалительные заболевания органов малого таза создают предпосылки для пролиферативных процессов в матке и яичниках, развитию аденомиоза, пролиферирующих миом матки, гиперплазии стромы яичников, гиперплазии эндометрия. При сочетанной патологии эндо- и миометрия возникают медленно-прогрессирующие опухоли с благоприятным прогнозом, аденомиоз преимущественно 2 степени, с признаками активности и наличием комплексной гиперплазии эктопического эндометрия.
Молекулярно-биологические особенности аденомиоза в сочетании с патологическими процессами эндометрия
В настоящей работе для выявления новых аспектов патогенеза аденомиоза в сочетании с патологическими процессами эндометрия мы определяли особенности процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, инвазии, клеточной адгезии, метастазирования, а также экспрессии факторов роста при различной сочетанной патологии эндо- и миометрия.
В 1 группе маркер пролиферации PCNA выявлен в эпителии и строме очагов аденомиоза (50% и 42 % соответственно), и более чем в 2 раза ниже его содержание в эутопическом эндометрии (20% в эпителии и 16% в строме). Маркер клеточного апоптоза CAS обнаружен в эпителии как аденомиоза, так и эндометрия (41% и 30% соответственно). СОХ-2 (главный медиатор ангиогенеза и роста опухоли) выявлен в равных количествах в стромальном компоненте как очагов аденомиоза, так и эутопического эндометрия (2 и 1,5 балла соответственно, р>0,1). Среди факторов роста был определен VEGF –он обнаружен в эпителии очагов аденомиоза-3,6 баллов, в строме-2 балла (р=0,01). EGFR определялся только в эпителии аденомиоза, и не выявлено достоверной разницы между уровнем экспрессии данного рецептора и VEGF (р>0,2). ММР-1 выше экспрессируется в очагах аденомиоза за счет ее стромального уровня. ММР-2 достоверно выше экспрессируется в строме аденомиоза (5,6 баллов), чем в железистом его компоненте и эпителии эутопического эндометрия (3,6 баллов и 2,6 балла, р<0,001). В эпителии очагов аденомиоза ММР-2 выше, чем в строме эндометрия (3,6 и 2,6 балла, р<0,01). Экспрессия в строме очагов аденомиоза ММР2>ММР1, р<0,01, а в эпителии эутопического эндометрия ММР1> ММР2 (р<0,05). ММР -9 достоверно выше экспрессируется в эпителии и строме очагов аденомиоза, чем в соответствующих участках эутопического эндометрия (4,4 балла в эпителии очагов аденомиоза и 4 балла в эпителии эутопического эндометрия, р<0,05; 4 балла в строме очагов аденомиоза и 2 балла в строме эутопического эндометрия, р<0,05). ТИМП-1 достоверно выше определялся в эпителии эутопического эндометрия, чем в эпителии очагов аденомиоза (5,2 и 2 балла, р<0,05). ТИМП-3 вырабатывается в обратно пропорционально - наивысший уровень его экспрессии отмечен в эпителии аденомиоза- 6 баллов, и 2 балла - в эутопическом эндометрии (р<0,005).
Во 2 группе PCNA обнаружен в 28% клеток эпителия и 30% клеток стромы очагов аденомиоза, что в 2 раза превышает его содержание в эпителии эндометрия (15%). CAS обнаружен в 16% клеток эпителия очагов аденомиоза, в других участках он выявлен лишь в 1%. VEGF достоверно выше определялся в эпителиальном компоненте очагов аденомиоза, чем в других сравниваемых участках (процент окрашенных клеток- 4 балла в среднем, в остальных тканях- 2 балла, р <0,05). EGFR достоверно выше определялся в клетках эпителия гетеротопий, чем в клетках гиперплазированного эпителия (6 и 2 балла соответственно, р<0,05). ММР-1 достоверно выше определялась в эпителии очагов аденомиоза, чем в строме (4 и 2 балла соответственно, р<0,001). В эпителии эутопического гиперплазированного эндометрия уровень экспрессии ММР-1 достоверно выше (3 и 1 балл, р<0,02). ММР- 2 достоверно выше экспрессируется в эпителии эктопического эндометрия, чем в эпителии эутопического (6 и 4 балла соответственно, р<0,001), и выше чем в строме очагов аденомиоза (6 и 4 балла, р<0,001). В эутопическом эндометрии также более высокий процент окрашенных клеток приходится на эпителиальные клетки (4 балла), что в 2 раза выше, чем в строме гиперплазированного эндометрия. ММР-7 содержится в больших количествах в эктопическом эндометрии (6 баллов в эпителии и строме). ММР-9, как и ММР-7, находится в повышенном количестве в эктопическом эндометрии (6 баллов); в эпителии гиперплазированного эндометрия ММР-9 содержится в 2 раза больше, чем в строме (4 балла и 2 балла соответственно, р<0,001). Уровень ТИМП-1 достоверно выше в гиперплазированном эндометрии (р<0,001), чем в очагах аденомиоза (5 и 2 балла соответственно). ТИМП-3 содержится в тканях матки в обратно пропорциональном соотношении с ТИМП-1 (в очагах аденомиоза уровень выше (6 баллов), чем в гиперплазированном эндометрии (2 балла), р<0,001.
В 3 группе PCNA экспрессируется сравнительно выше в гиперплазированном эндометрии с атипией: в его эпителиальном компоненте выявлено 57% данного маркера пролиферации, а в строме-43%. CAS одинаково интенсивно экспрессируется в эпителии эктопического и эутопического эндометрия (35% и 33%), в стромальном же компоненте практически не выявляется (1%). -53 обнаружен в 4% клеток эпителия эндометрия с атипической гиперплазией эндометрия. СОХ-2 не экспрессируется только в эпителии очагов аденомиоза. В строме гетеротопических очагов, и в клетках эндометрия маркер содержится в строме эктопического эндометрия- 2,3 балла, в эпителии эутопического эндометрия 2,9 баллов и в строме эутопического эндометрия 2 балла (р>0,06). VEGF содержится в равных количествах и соотношениях как в экто, так и в эутопическом эндометрии (в эпителиальном компоненте 3 и 3,3 балла соответственно, р=0,44; в строме по 2 балла). Содержание VEGF в эпителии выше, чем в строме (р<0,05). Экспрессия ММР-1 повышена в эпителиальном компоненте обоих эндометриев по сравнению со стромальным их компонентом (4,3 и 3 балла в эктопическом эндометрии, р=0,003; 4 и 2 балла в эутопическом эндометрии, р=0,0001). В строме гетеротопий содержится достоверно больше данной металлопротеиназы, чем в строме эутопического эндометрия (3 и 2 балла, р<0,05). ММР-2 также больше экспрессируется в очагах аденомиоза за счет доли экспрессии в стромальном компоненте (в строме аденомиоза 4,3 балла, в строме эндометрия 2 балла, р=0,0001). ММР-7 повышена в очагах аденомиоза, где уровень в стромальном и эпителиальном компонентах одинаков (по 4,3 балла). ММР-9 экспрессируется без достоверных различий в обоих эндометриях (р<0,05), причем уровень ММР-9 выше в эпителиальном компоненте, чем в строме (4,3 и 2,6 балла эктопии, р <0,001; 4,6 и 2 балла в эутопическом эндометрии, р<0,02). ТИМП-1 достоверно выше в эпителии атипического эндометрия (2,3 и 4,6 баллов, р<0,02). ТИМП-3 одинаково высоко содержится в экто- и эутопическом эндометрии (6 баллов).
В 4 группе PCNA при аденокарциноме экспрессируется в повышенных количествах в эпителии эутопического эндометрия (95%). Этот показатель почти в 3 раза превышает его значение в других исследованных участках матки. Минимальное количество определено в строме очагов аденомиоза (в среднем 23%). CAS, как и PCNA, содержится наибольшем проценте клеток эпителия обоих эндометриев эндометрия (22% и 28%, р<0,05). Только у данной группы пациенток Р-53 был выявлен в клетках эпителия эндометрия (11%). Высокий уровень СОХ-2 определен в эпителии эндометрия -5,7 баллов, в строме эндометрия в 2 раза меньше (2,9 баллов, р<0,001). В очагах аденомиоза он практически отсутствует (в эпителии 0 баллов, в строме 2 балл). E-cadherin резко снижен в эпителии эндометрия при аденокарциноме (1,4 баллов),в то время как при другой патологии эндометрия его уровень был максимален (6 баллов). Высокий уровень VEGF определяется в эпителии эндометрия (в среднем 5,7 баллов). EGFR достоверно выше содержится в малигнизированном эпителии эндометрия, чем в эктопическом эндометрии (5,7 и 3,4 балла, р<0,01). ММР-2 содержится одинаково высоко в эпителии эктопического и эутопического эндометриев (5,1 и 6 баллов, р>0,1).
Таким образом, гиперплазия эндометрия, аденомиоз и миома матки обладают общими чертами изменений клеточной физиологии: увеличением соотношения пролиферация /апоптоз (как за счет интенсификации пролиферации, так и за счет ингибирования апоптоза), усилением неоангиогенеза, появлением некоторой степени «автономности». Максимальное повышение уровней таких маркеров, как PCNA, VEGF, EGFR, р-53, COX-2, MMP-9 на фоне снижения ингибиторов металлопротеиназ, наряду с резким снижением показателя клеточной адгезии E- cadherin в железистом эпителии эутопического эндометрия являются неблагоприятными факторами в отношении развития аденокарциномы эндометрия.
Выводы
1. Аденомиоз с большим постоянством сочетается с гиперплазией эндометрия (26,7%). Возможно, фактором риска развития и прогрессирования аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия является длительно текущий, рецидивирующий хронический эндометрит, часто вследствие травматических повреждающих факторов в области базальной пластинки. Больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия следует рассматривать как фактор риска по возникновению онкологической патологии.
2. При атипической гиперплазии эндометрия аденомиоз выявляется в 27,4% случаев, при высокодифференцированной аденокарциноме матки - в 19,6%.
3. Сочетанная патология эндо- и миометрия чаще встречается у женщин в позднем репродуктивном (47,7%) и перименопаузальном возрасте (41,2%) с нарушением жирового и углеводного обмена (53,6%) и сопровождается выраженной клинической картиной, ведущим симптомом которой является гиперполименоррея (69,3%).
4. Высокие уровни экспрессии PCNA, EGFR, CAS в ткани эндо- и миометрия свидетельствуют о высоком пролиферативном потенциале у больных аденомиозом в сочетании с патологическими процессами эндометрия.
5. Снижение уровня маркера клеточной адгезии и полярности Е-cadherin, а также повышение показателей выживаемости клеток, опухолевой прогрессии, инвазии, миграции и неоангиогенеза СОХ-2 и р-53 в эпителиальном компоненте эндометрия могут использоваться в качестве ранних прогностических критериев атипии и рака эндометрия. Активность СОХ-2 повышается по мере длительного течения воспалительного процесса и присоединения гиперпластических процессов в эпителии эутопического эндометрия.
6. Высокий уровень ММР-1,2,7,9 с одновременным снижением TIMP -1,3 свидетельствуют о высокой инвазивной активности в тканях эндо- и миометрия при аденомиозе в сочетании с патологией эндометрия.
7. Повышенный уровень экспрессии факторов пролиферации, неоангиогенеза, роста и инвазии в миометрии при аденомиозе оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, вызывая в нем развитие гиперпластических процессов, что объясняет частое его сочетание с пролиферирующей миомой матки (60,8%) и гиперпластическими процессами эндометрия.
Практические рекомендации
При определении тактики ведения больных аденомиозом тела матки необходимо детальное обследование эндометрия, включающее анализ клинических проявлений, инструментально-диагностическое обследование, комплексное клинико-морфологическое изучение с использованием иммуногистохимических методик.
Пациенткам с «активным» аденомиозом и в сочетании с миомой матки на самых ранних этапах заболевания показана комплексная консервативная терапия, включающая препараты таргетного влияния и гормональные средства.
Пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального периода с аденомиозом в сочетании с гиперплазией эндометрия являются группой риска по рецидивированию гиперплазии эндометрия, возникновению атипической гиперплазии эндометрия и аденокарциномы матки. Методом лечения данных пациенток является ампутация матки (при отсутствии патологии шейки матки) с иссечением или коагуляцией эндоцервикса.
На дооперационном этапе у больных с клинически верифицированным диагнозом аденомиоза в сочетании с рецидивирующей гиперплазией эндометрия или с атипической гиперплазией эндометрия прогнозировать дальнейшую клиническую активность можно путем определения особенностей иммуногистохимических показателей в соскобах эндометрия- определения мутантного гена- супрессора р-53, COX-2, E-cadherin.
Патогенетическим методом лечения пациенток с аденомиозом в сочетании с атипической гиперплазией эндометрия является экстирпация матки.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Карасева Н.В., Оздоева М.С., Игнатьева Н.Н. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции. Научно-практический журнал «Врач» №3, Москва, 2007, стр. 94-96
2. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Игнатьева Н.Н., Карасева Н.В., Оздоева М.С. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии // Врач. 2007. №4. С. 5661
3. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Игнатьева Н.Н. Новые аспекты патогенетической терапии аденомиоза в сочетании с миомой матки. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, стр. 230-231
4. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Игнатьева Н.Н. Особенности таргетной терапии аденомиоза. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, стр. 231
5.Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Демура Т.А., Гуриев Т.Д., Ермоленко Г.Л., Карлова М.А., Власов Р.С., Игнатьева Н.Н. // Аденомиоз в сочетании с патологическими процессами эндометрия: клинико-патогенетические особенности – Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2009 – стр.213
6. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Демура Т.А., Гуриев Т.Д., Ермоленко Г.Л., Карлова М.А., Власов Р.С., Игнатьева Н.Н. // Антиоксидантная защита у больных с сочетанием миомы матки с аденомиозом – Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2009 – стр.214.
7. Игнатьева Н.Н., Власов Р.С, Карпов Д.В., Гуриев Т.Д, Макарова И.И., Идрисова Э.А., Богуш О.С., Бадгоева О.Х., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л. //Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических эндометрия в сочетании с аденомиозом матки.- Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2010 - стр.188-189.
8. Игнатьева Н.Н., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л. // Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки. - Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2010 – стр.187-188.
