Типовые особенности возвратного гортанного нерва как факторы риска его интраоперационного поврежд е ния
На правах рукописи
Шмакова Наталья Михайловна
ТИПОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА
КАК ФАКТОРЫ РИСКА ЕГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная
медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гисак Станислав Николаевич
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
кандидат медицинских наук Струкова Ольга Николаевна
Государственное учреждение здравоохранения «Воронежская
областная клиническая больница № 1»
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « »___________ 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, Россия,
г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «___» ______________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета 
Глухов А.А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В настоящее время тенденция к возрастанию количества больных с периферическими парезами и параличами гортани во многом обусловлена увеличением числа оперативных вмешательств на органах шеи и грудной клетки, синтопически связанных с возвратным гортанным нервом (ВГН) (И.М. Банарь, 1990; В.М. Бобров, 1995; Н.Э. Бойкова, 2001; О.Ю. Карпова, 2001; П.С. Ветшев с соавт., 2005).
Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу (параличу) гортани (Н.И. Русанова, 1969; И.С. Брейдо, 1998;
Р.Б. Магомедов, 2000). При одностороннем поражении нерва клинические проявления сопровождаются различной степенью нарушения фонации (осиплость, охриплость голоса), дыхания (одышка) и глотания (поперхивание) (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 1997). Двустороннее повреждение ВГН опасно для жизни и всегда заканчивается дисфонией, а также стенозом гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеостомии, приводит к последующей инвалидизации и социальной дезадаптации больных (П.С. Ветшев с соавт., 2005; Е.А. Валдина, 2006;
В.У. Савенок с соавт., 2006).
По материалам исследований различных авторов, показатели частоты данного осложнения при операциях на щитовидной железе варьируют от 0,3% до 13,5%, что обусловлено рядом объективных причин, одной из которых является исключительная вариабельность топографии ВГН (И.С. Агеев, В.П. Демидов, 1991; В.О. Бондаренко, 1993; И.С. Брейдо, 1998; Р.Б. Магомедов, 2000;
В.У. Савенок с соавт., 2006; H. Martensson, J. Terrins, 1985; W. Elies, 1991).
Многие отечественные и зарубежные авторы посвящали свои работы изучению вариантной анатомии ВГН ввиду несомненного научно-практического значения данного вопроса (Р.Н. Акимова, 1959; Ю.В. Малеев, 1999;
Р.Б. Магомедов, 2000; P.S. Hunt et al., 1968; M.L. Shindo et al., 2005). В доступной литературе имеются противоречивые данные о топографии шейной части ВГН (Р.М. Портус, 1970; И.М. Банарь, 1990; А.М. Гуллыева, 1990; В.Ф. Байтингер, 1991; А.С. Ермолов с соавт., 1999; Ю.В. Малеев, 1999; Y. Chang-Chien, 1980;
G. Weiand, G. Mangold, 2004; E. Maranillo et al., 2005; B.B. Yalcxin, 2006). К тому же, многообразие уже описанных особенностей синтопии органов и тканей передней области шеи полностью не исчерпывает вариантов, которые могут встретиться хирургу при операциях на увеличенной и деформированной патологическим процессом щитовидной железе (В.О. Бондаренко, 1993). Доказано наличие типовых особенностей ВГН (Ю.В. Малеев, 1999), но прогнозирование его топографии индивидуально у каждого больного требует дальнейшей детальной разработки.
Для интраоперационной визуализации ВГН в области шеи предложен ряд анатомических ориентиров: нижняя щитовидная артерия (НЩА), трахеопищеводная борозда (ТПБ), бугорок Zuckerkandle, связка Berry, околощитовидные железы, нижний рог щитовидного хряща. Однако, вследствие вариабельности их топографии, идентификация перечисленных анатомических образований возможна не во всех случаях, особенно в условиях выраженной патологии щитовидной железы (В.У. Савенок, 1984; Е.П. Демидчик с соавт., 1996; Ю.В. Малеев, 1999; А.В. Черных, 2003; П.С. Ветшев с соавт., 2005; Е.А. Валдина, 2006; C. Wang, 1976; K. Hirata, 1992; Y. Yin et al., 2005). В свете приведенных выше данных требуется оптимизировать выбор ориентиров для выделения ВГН в области шеи.
В современной литературе содержится мало сведений об антропометрических показателях, влияющих на топографию шейного отдела ВГН (Ю.В. Малеев, 1999), хотя предоперационное прогнозирование его расположения позволило бы значительно снизить вероятность повреждения ВГН в ходе операции, а, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациентов после перенесенной операции.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями органов шеи путем снижения риска интраоперационного повреждения шейного отдела ВГН на основании прогнозирования его индивидуальных анатомических и типовых особенностей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности вариантной анатомии шейной части ВГН у лиц разного пола и возраста на трупном материале и интраоперационно.
2. На основании выявленных типовых особенностей ВГН оценить риск возможного повреждения нерва в зависимости от стороны шеи и пола.
3. Оптимизировать выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН.
4. Разработать метод индивидуального предоперационного прогнозирования топографии ВГН на основании антропометрических показателей шеи с целью облегчения визуализации нерва при оперативных вмешательствах.
Научная новизна
Впервые детально изучена топография шейной части ВГН как в условиях нормы, так и при патологии щитовидной железы.
Результаты исследования позволили выявить и детально описать морфометрические особенности ВГН, способствующие созданию целостного представления о топографии нерва на шее. На основании описанных закономерностей определена зона возможного расположения ВГН при его интраоперационной визуализации.
Выявлена зависимость ряда морфометрических параметров ВГН от антропометрических показателей шеи, с помощью которой возможно предоперационное прогнозирование топографии ВГН.
Практическая значимость работы
Произведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ВГН в плане риска его интраоперационного повреждения.
Определены варианты расположения ВГН относительно ТПБ, на основании которых оптимизирован выбор ориентиров для интраоперационной визуализации ВГН. При этом ими служат не только анатомические образования, топография которых вариабельна, но и выявленная в настоящем исследовании зона вероятного расположения ВГН.
Возможность предоперационного прогнозирования топографии ВГН с помощью простых антропометрических измерений позволяет снизить риск его интраоперационного повреждения и сократить время выполнения оперативного вмешательства.
Реализация результатов работы
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации были доложены на межрегиональных студенческих научных конференциях с международным участием «Студенческая медицинская наука 2004, 2006, 2007» (Воронеж, 2004, 2006, 2007); конференциях СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004, 2007); конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006);
III Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2007); заседании Воронежского областного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научного общества хирургов (Воронеж, 2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 источников
(165 отечественных и 102 зарубежных). Текст иллюстрирован 18 таблицами и
37 рисунками, 15 таблиц вынесены в «Приложение».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых
1 – в ведущем рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Основные положения, выносимые на защиту
- Топография шейной части ВГН вариабельна и зависит от стороны шеи.
- На своем протяжении шейный отдел ВГН может располагаться непосредственно в ТПБ, вне и параллельно ей или отклоняться от ТПБ под углом, причем ниже боковой доли щитовидной железы угол отклонения ВГН от ТПБ открыт книзу, а выше этого уровня до места вхождения ВГН в гортань угол открыт кверху.
- При визуализации ВГН в области шеи необходимо слева ориентироваться на ТПБ, а справа – определять выявленную нами зону возможного расположения нерва.
- На основе антропометрических измерений шеи можно прогнозировать индивидуальную топографию ВГН.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование состоит из двух частей: топографо-анатомической и клинической.
Объектом топографо-анатомического исследования послужили 100 трупов лиц мужского пола, умерших скоропостижно в возрасте от 15 до 72 лет
(48,5±1 год) и 50 – женского, скончавшихся в возрасте от 25 до 99 лет (52±2 года).
Перед вскрытием каждого трупа производилось измерение 18 антропометрических показателей, характеризующих расстояния между костнохрящевыми образованиями шеи, легко пальпируемыми у человека (рис. 1). Антропометрические измерения шеи проводились на основе разработок кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Ю.В. Малеев, 1999; А.В. Черных и соавт., 2003).
Рис. 1. Схема антропометрических измерений шеи.
1 – высота шеи спереди (х1); 2 – высота шеи сзади (х2); 3 – расстояние от вырезки щитовидного хряща до яремной вырезки грудины по срединной линии (х3);
4 – расстояние от вырезки щитовидного хряща до середины тела подъязычной кости (х4); 5 – расстояние от середины тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5); 6 – расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины справа (х6) и слева (х7); 7 – расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины справа (х8) и слева (х9);
8 – ширина на уровне основания дольки уха (х10); 9 – ширина на уровне угла нижней челюсти (х11); 10 – ширина на уровне тела подъязычной кости (х12);
11 – ширина на уровне границы средней и нижней трети длинны грудиноключичнососцевидных мышц (х13); 12 – ширина на уровне нижней границы шеи (х14); 13 – переднезадний диаметр шеи на уровне тела подъязычной кости (х15); 14 – переднезадний диаметр на уровне нижней границы шеи (х16);
15 – окружность на уровне тела подъязычной кости (х17); 16 – окружность на уровне нижней границы шеи (х18).
На аутопсии извлекался органокомплекс, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, щитовидную железу с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировался в 10%-ном растворе формальдегида в течение суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование органокомплекса проводилось по стандартной методике, при этом особое внимание уделялось выделению ВГН и окружающих его структур – нижних щитовидных артерий, околощитовидных желез, прилегающих отделов трахеи и пищевода.
Топографо-анатомическое исследование на фиксированном материале было посвящено изучению анатомических особенностей ВГН в плане взаимоотношений нерва с окружающими структурами на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже.
Морфометрия проводилась по определенному алгоритму исследования с использованием штангенциркуля с измерительной шкалой, градуированной с точностью до 0,01 см и транспортира с ценой деления 1°.
С учетом поставленных целей и прикладного значения выполняемых исследований толщина (переднезадний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН, включая и эпиневральный слой, измерялись на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы.
Затем определялось удаление ВГН от срединной линии во фронтальной плоскости, а также расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН и ТПБ – в сагиттальной проекции. Все измерения данного этапа исследования проводились с обеих сторон на трех уровнях: у нижнего полюса боковой доли щитовидной железы, на 1 и 2 см ниже этого уровня.
Далее оценивалось отношение ВГН к ТПБ. При этом установлено, что положение ВГН относительно ТПБ наиболее полно характеризуют два показателя, впервые использованные в настоящем исследовании: расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и угол отклонения ВГН от ТПБ, который обозначен нами как угол (угол между указанными образованиями, открытый книзу). Его вершиной служит место пересечения нерва с ТПБ (рис. 3).
Следующий этап морфометрии касался изучения особенностей взаимоотношения ВГН с НЩА. Во фронтальной проекции определялось расстояние от места пересечения ВГН с артерией до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы, срединной линии шеи и нижнего края перстневидного хряща. В сагиттальной проекции измерялось расстояние от точки перекреста ВГН с НЩА до боковой доли щитовидной железы по горизонтали и вертикали. Кроме того, определялся характер взаимоотношения ВГН с ветвями НЩА.
Результаты измерений заносились в специально разработанный протокол, препараты фотографировались.
Клиническая часть исследования проводилась на базе отделения патологии органов головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера. Она включала изучение синтопических взаимоотношений ВГН с окружающими его анатомическими образованиями на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до нижнего края перстневидного хряща.
Всего было обследовано 50 больных, направленных в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. Из них 46 – лица женского пола в возрасте от 12 до 78 лет (51,6±2,2 года) и 4 – мужского, в возрасте от 15 до 68 лет
(40,8±11,6 лет).
Перед операцией все больные подвергались наружному антропометрическому исследованию по схеме, описанной выше.
Операции проводились по экстрафасциальной методике (В.У. Савенок, 1984). В 21 случае (42%) выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия, в
15 (30%) – правосторонняя гемитиреоидэктомия, в 8 (16%) – тиреоидэктомия и в
6 (12%) – субтотальная резекция щитовидной железы. В ходе операции тщательно выделялся ВГН. В результате идентифицировано 29 нервов с правой стороны и
35 – с левой. Особенно внимательно изучалось взаимоотношение нерва с ветвями НЩА и его расположение относительно ТПБ и перстневидного хряща.
Измерялся переднезадний размер (толщина) ВГН как наиболее доступный хирургу при расположении нерва в ТПБ или на боковой поверхности трахеи и наиболее значимый в клинике.
Далее, после выведения боковой доли щитовидной железы в рану, оценивалось положение ВГН относительно ТПБ.
При расположении ВГН вне и параллельно ТПБ, на боковой поверхности трахеи, измерялось расстояние между указанными образованиями.
С учетом топографии ВГН в области оперативного вмешательства определялось значение угла (угол между ВГН и ТПБ, открытый кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи). Кроме того, измерялось расстояние от нижнего края перстневидного хряща до уровня вершины угла (рис. 3).
Затем, в ходе операции детально изучались особенности взаимоотношения ВГН с НЩА, определялось расстояние от точки пересечения данных анатомических образований до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и нижнего края перстневидного хряща.
После удаления щитовидной железы, дополнительно оценивалось расположение ВГН относительно ТПБ.
Результаты предоперационного антропометрического обследования больных и интраоперационных измерений заносились в специальный протокол.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью определения критерия Стьюдента (t), Пирсона (2), сравнения парных частот признаков, парных сравнений Шеффе, многомерного критерия Уилкса, а также корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов. Различия значений показателей считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p 0,05).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Морфометрическое и топографо-анатомическое исследование было направлено на изучение анатомических особенностей ВГН на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже в связи с тем, что знание топографии ВГН на данном участке важно при проведении оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний органов головы и шеи, сопровождающихся лимфодиссекцией с иссечением пре- и паратрахеальной клетчатки.
Было определено, что на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы толщина (переднезадний размер) и ширина (поперечный размер) ВГН не зависят от пола и стороны шеи и составляют 0,22±0,01 см и
0,16±0,01 см соответственно.
При изучении формы ВГН (на поперечном сечении) она расценивалась как цилиндрическая, если показатели ширины и толщины ВГН различались не более чем на 0,03 см, в случае же большего преобладания значения толщины, нерв считался уплощенным. Последняя форма, на наш взгляд, более благоприятна для визуализации ВГН, так как именно переднезадний размер доступен хирургу при обнаружении нерва на боковой поверхности трахеи или в ТПБ. У мужчин ВГН справа (в 79% наблюдений) и слева (в 75% случаев) чаще имел уплощенную форму, а у женщин – только слева (в 70% наблюдений), справа же цилиндрическая и уплощенная формы нерва встречались одинаково часто.
В зависимости от различного сочетания значений изучаемых топографо-анатомических показателей, характеризующих расположение ВГН по отношению к ТПБ ниже боковой доли щитовидной железы, выделены 3 варианта топографии нерва:
Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ. При этом угол и расстояние между ВГН и ТПБ равны нулю;
Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. При этом угол равен 0, а расстояние между ВГН и ТПБ имеет положительное числовое значение, составляющее у мужчин справа 0,66±0,06 см (0,30 – 1,30 см), слева – 0,43±0,03 см (0,20 – 1,00 см), а у женщин, соответственно, – 0,76±0,09 см (0,20 – 1,10 см) и 0,29±0,04 см (0,20 – 0,65 см). Достоверно определено, что у лиц обоего пола удаление ВГН от трахеопищеводной борозды справа больше, чем слева, что может затруднить интраоперационную визуализацию ВГН при использовании ТПБ в качестве ориентира справа;
Вариант 3: нерв расположен под углом к ТПБ. В этом случае угол имеет значение, отличное от 0, а расстояние между ВГН и ТПБ на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы может составлять от 0 до 2,0 см. Величина угла варьировала у мужчин справа от 15 до 60 (35±1), слева – от 10 до 30 (18±2), а у женщин справа – от 15 до 45 (30,5±1), слева – от 5 до 30 (12,5±4). Таким образом, средние значения угла у лиц обоего пола справа в 2 раза больше, чем слева. Значительный размах колебаний величины угла справа свидетельствует о большей вариабельности топографии правого ВГН, что вызывает технические трудности при его выделении.
Распространение указанных трех вариантов положения ВГН относительно ТПБ не имеет существенных половых отличий, но при этом зависит от стороны шеи. У лиц обоего пола первый вариант взаимоотношения ВГН с ТПБ характерен преимущественно для левого нерва (в 53% случаев у мужчин и в 60% – у женщин), а третий вариант – для правого (72% и 80%, соответственно).
На основании полученных закономерностей выявлена зона возможного расположения ВГН, которая определяется минимальными и максимальными значениями угла и расстояния между ВГН и ТПБ. Необходимо помнить, что чем больше абсолютные значения данных показателей и их вариабельность, тем ближе располагается нерв к боковой доле щитовидной железы, что увеличивает вероятность травмы ВГН при мобилизации железы в ходе операции. Кроме того, при максимальных значениях указанных показателей топографии нерва, визуализация ВГН будет затруднена из-за значительного удаления от ТПБ при использовании ее в качестве ориентира.
Далее выяснилось, что у лиц обоего пола удаление шейной части ВГН от срединной линии (во фронтальной проекции) остается неизменным на протяжении от уровня нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже, причем как справа, так и слева. Оно составило в среднем у мужчин – 1,61±0,04 см, а у женщин – 1,34±0,03 см.
При анализе расположения шейного отдела ВГН и ТПБ относительно передней поверхности трахеи в сагиттальной проекции была отмечена следующая закономерность. У лиц обоего пола глубина расположения ВГН относительно передней поверхности трахеи не зависит от стороны шеи и уменьшается по направлению к яремной вырезке грудины. А вот топография ТПБ, напротив, имеет достоверные статистические различия в зависимости от стороны шеи: справа борозда залегает глубже, чем с противоположной стороны и не меняет своего расположения по вертикали, в то время как слева – становится поверхностнее по направлению к яремной вырезке грудины.
Очевидно, у лиц обоего пола описанные выше варианты расположения шейного отдела ВГН относительно ТПБ (на участке ниже боковой доли щитовидной железы) обусловлены изменением топографии ТПБ за счет отклонения шейного отдела пищевода влево, поэтому и расположение ВГН в сагиттальной проекции не зависит от стороны шеи.
Далее были изучены особенности взаимоотношения ВГН и НЩА, которые определялись следующими вариантами: ВГН не пересекается с НЩА или пересекается, располагаясь при этом впереди, позади, либо между ветвями НЩА.
Вариант топографии, когда ВГН не пересекается с НЩА, является самым благоприятным с точки зрения сохранения целостности ВГН при перевязке ветвей артерии во время операции (Н.И. Русанова, 1969; Ю.В. Малеев, 1999; В.У. Савенок с соавт., 2006). Чаще всего данный вариант топографии был отмечен у женщин слева (68%), одинаково часто у женщин справа и у мужчин слева (56% и 58%, соответственно) и реже всего у мужчин справа – лишь в 30% случаев.
Самым опасным вариантом топографии ВГН в плане риска его интраоперационного повреждения считается вариант, когда ВГН пересекает НЩА спереди (Ю.В. Малеев, 1999; Р.Б. Магомедов, 2000; Э.В. Савенок, 2003).
В настоящем исследовании этот вариант встретился как у мужчин, так и у женщин достоверно чаще справа (47% и 50% соответственно), чем слева (в 31% – у мужчин и 6% – у женщин). Между ветвями НЩА ВГН располагался у лиц обоего пола в 18% наблюдений, причем как справа, так и слева. Расположение правого ВГН позади НЩА отмечено у 30% мужчин и 32% женщин, при этом у лиц обоего пола левый нерв располагался позади ветвей НЩА в 2 раза чаще, чем правый
(в 57% и 75%, соответственно).
Установлено, что чем ближе справа находится уровень пересечения ВГН с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща – тем меньше расстояние от точки перекреста до боковой доли щитовидной железы и, следовательно, больше вероятность повреждения ВГН во время операции. Слева такой закономерности не прослеживается.
Многообразие вариантов топографии пересечения ВГН с НЩА, а также частое расположение нерва впереди или между ветвями артерии увеличивают вероятность повреждения ВГН в ходе операции. Это подтверждает значимость и необходимость интраоперационной визуализации ВГН до перевязки ветвей НЩА.
Для совокупной оценки описанных выше топографо-анатомических особенностей ВГН, обусловливающих риск его интраоперационного повреждения, нами был применен статистический метод ранговой оценки. Достоверно установлено, что на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже риск повреждения ВГН зависит от стороны шеи: справа он выше, чем слева. Это объясняется особенностями синтопии правого ВГН и ТПБ, то есть более частым расположением нерва под углом к борозде, большей величиной угла, а также характером взаимоотношения с НЩА, при котором правый ВГН находится впереди либо между ветвями НЩА. Кроме того, выявлено, что вероятность травматизации ВГН не зависит от пола пациента.
Клиническая часть исследования включала изучение вариантной анатомии ВГН на протяжении боковой доли щитовидной железы до места вхождения нерва в гортань, так как топография конечного отрезка ВГН представляет серьезный интерес для хирургов, особенно в условиях увеличенной и деформированной патологическим процессом щитовидной железы.
Толщина правого ВГН при интраоперационном измерении составила в среднем 0,17±0,01 см (0,13 – 0,22 см), а левого – 0,18±0,01 см (0,13 – 0,25 см).
Далее, на основании анализа клинических данных, нами выделено 3 варианта топографии ВГН относительно ТПБ на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до нижнего края перстневидного хряща.
В определенной степени они были сходны с вариантами, выявленными в морфологической части настоящей работы.
Вариант 1: нерв находится непосредственно в ТПБ. Встречается чаще слева, чем справа (в 43% и 10% наблюдений, соответственно).
Вариант 2: нерв лежит на боковой поверхности трахеи вне и параллельно ТПБ. Данный вариант отмечен одинаково часто справа и слева – в 14% случаев. При этом расстояние между ВГН и ТПБ составляет справа 0,74±0,1 см
(0,48 – 0,93 см), а слева – 0,48±0,1 см (0,27 – 0,85 см). Представленные данные свидетельствуют о достоверно большем приближении нерва к патологически измененной ткани щитовидной железы справа, что может затруднить интраоперационную визуализацию правого ВГН и увеличивает риск его травмы.
Вариант 3: нерв расположен под углом к ТПБ (условно обозначенным как угол ), открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи. Величина угла до удаления боковой доли щитовидной железы не имела достоверных отличий в зависимости от стороны тела и составила в среднем 30,3±2,1°, вершина угла располагалась, как справа, так и слева на 2,24±0,16 см ниже перстневидного хряща. Данный вариант расположения ВГН по отношению к ТПБ был отмечен чаще справа
(в 76% наблюдений), чем слева (у 43% больных).
Необходимо отметить, что чем больше было значение угла, тем ближе ВГН располагался к удаляемой ткани щитовидной железы, нередко он у места впадения в гортань был прикрыт конгломератом неопластических узлов щитовидной железы, что значительно увеличивало риск его интраоперационного повреждения.
Анализируя топографо-анатомические особенности расположения ВГН относительно ТПБ на участке от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до места вхождения в гортань, можно определить зону его возможного расположения, имеющую форму прямоугольного треугольника, катетами которого являются ТПБ и нижний край перстневидного хряща, а гипотенузой – ВГН. При этом величина угла между гипотенузой (ВГН) и одним из катетов (ТПБ) определяется размахом колебаний значений угла, а его вершина находится на
2 см ниже перстневидного хряща.
Кроме того, установлено, что после удаления боковой доли щитовидной железы вариант топографии ВГН по отношению к ТПБ поменялся в 66% случаев справа и в 48% слева. В ряде случаев при расположении ВГН параллельно и под углом к ТПБ, после удаления боковой доли щитовидной железы нерв оказался непосредственно в ТПБ. Очевидно, при выведении боковой доли щитовидной железы в рану ВГН как бы смещается из ТПБ латерально и кпереди, ложась на боковую поверхность трахеи.
При интраоперационном изучении синтопии ВГН и НЩА установлено, что нерв не пересекался с артерией чаще слева – в 11 наблюдениях (31%), чем справа – только у 3 (10%) больных. Выяснилось, что в случае пересечения ВГН с НЩА варианты расположения нерва по отношению к артерии (впереди, позади или между ее ветвями) встречаются статистически с одинаковой частотой как справа, так и слева. Справа ВГН находился впереди НЩА в 12% случаев, а между ее ветвями – в 21%, слева же оба варианта встречались одинаково часто – в 23% наблюдений. Расположение ВГН позади НЩА было обнаружено у 54% пациентов справа и у 67% больных слева.
Расстояние от точки пересечения ВГН с НЩА до нижнего полюса боковой доли щитовидной железы составило справа 2,10±0,20 см (0 – 3,63 см), слева – 1,35±0,20 см (0 – 2,90 см), а удаление точки перекреста от нижнего края перстневидного хряща, соответственно, – 1,15±0,10 см (0,21 – 3,30 см) и
1,40±0,20 см (0,33 – 3,67 см).
Преимущественное расположение правого ВГН под углом к ТПБ, более близкое расположение его пересечения с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща, максимальное приближение точки перекреста ВГН с НЩА к удаляемой боковой доле щитовидной железы и зоне оперативных манипуляций – все это, очевидно, является дополнительными факторами риска интраоперационной травмы правого ВГН (по сравнению с левым) и возникновения последующего послеоперационного пареза гортани.
Это предположение нашло свое подтверждение и при комплексной оценке вероятности повреждения ВГН, проведенной с использованием статистической методики ранговой оценки на основе выявленных в ходе клинического исследования особенностей топографии ВГН. Действительно, риск интраоперационного повреждения ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до перстневидного хряща справа выше, чем слева.
Обобщая результаты топографо-анатомической и клинической частей исследования, можно констатировать, что удалось определить основные признаки, обусловливающие топографию ВГН как в условиях нормы, так и при патологии щитовидной железы.
На основании полученных данных выделены ориентиры, которые предпочтительно использовать для интраоперационной визуализации шейной части ВГН. Слева на любом отрезке основным ориентиром является ТПБ (рис. 2).
Справа же первоначально следует выбрать зону возможного расположения ВГН, определяемую на участке ниже щитовидной железы средним и максимальным значениями угла, а выше этого уровня, до нижнего края перстневидного хряща – аналогичными значениями угла. В пределах конечного отрезка ВГН необходимо также определять уровень, на котором нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи, а также использовать как ориентир нижний край перстневидного хряща, где ВГН переходит в конечную ветвь (нижний гортанный нерв), уходит под перстнещитовидную мышцу и становится визуально недоступным хирургу (рис. 3).
Указанные выше ориентиры и определение зоны возможного расположения ВГН могут, на наш взгляд, облегчить хирургам задачу интраоперационной визуализации нерва и, соответственно, снизить риск его повреждения.
Заключительный раздел исследования касался изучения типовых особенностей топографии ВГН.
Применение метода корреляционного анализа позволило 18 абсолютных антропометрических показателей шеи свести к 5 независимым, не имеющим между собой корреляционных связей (х1, х5, х12, х15, х17).
Далее, с помощью корреляционного и регрессионного анализа было определено, что на любом отрезке шейной части ВГН выявленные нами варианты его расположения по отношению к ТПБ не зависят от абсолютных антропометрических показателей шеи, определяющих ее типовые особенности.
Затем проводился множественный регрессионный анализ между пятью определенными нами независимыми антропометрическими параметрами шеи и морфометрическими показателями, имеющими наибольшее прикладное значение для прогнозирования топографии ВГН во время проведения оперативных вмешательств.
Полученные регрессионные зависимости имеют следующий вид:
y1 = 0,88 + 0,018х17;
y2 = 0,58 + 0,034х1;
y3 = 0,57 + 0,056х1;
y4 = 0,60 + 0,051х1;
y5 = 0,40 + 0,074х15;
y7 = 0,47 + 0,066х1 + 0,08х15 + 0,079х5;
y8 = 0,62 + 0,10х15;
y10 = 2,75х15;
y19 = 0,42х5.
Таким образом, измерение высоты шеи спереди (х1) позволяет рассчитать расстояние от левого ВГН до срединной линии шеи во фронтальной плоскости (y2), удаление правого ВГН от передней поверхности трахеи в сагиттальной проекции (на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы (y3) и на
2 см ниже (y4)). Зная переднезадний размер шеи на уровне тела подъязычной кости (х15), возможно в предоперационном периоде определить слева расстояние от передней поверхности трахеи до ВГН (y5) и до ТПБ (y8) (в сагиттальной проекции на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы), величину угла (y10). Измерив окружность шеи на уровне тела подъязычной кости (х17), можно судить об удалении правого ВГН от срединной линии шеи во фронтальной проекции (y1), а расстояние от тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти (х5) может позволить рассчитать справа удаление точки пересечения ВГН с НЩА от нижнего края перстневидного хряща (y19). Математически также вычисляется справа расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ в сагиттальной проекции (y7) (на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы).
Четко прослеживается следующая закономерность: все показатели, характеризующие положение левого ВГН относительно ТПБ определяются переднезадним размером шеи на уровне тела подъязычной кости, а правого – высотой шеи спереди, окружностью шеи и расстоянием от тела подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти.
Представленные результаты свидетельствуют, на наш взгляд, о возможности предоперационного прогнозирования топографии ВГН, что имеет несомненное практическое значение при оперативных вмешательствах на органах шеи.
Выводы
- Хирургическая анатомия ВГН крайне вариабельна и зависит от стороны шеи, ее антропометрических особенностей, характера патологического процесса щитовидной железы и манипуляций, производимых в ходе оперативного вмешательства. Определены следующие варианты топографии шейной части ВГН: нерв располагается непосредственно в ТПБ, вне и параллельно ей или отклоняется от ТПБ под определенным углом. При этом угол отклонения ниже боковой доли щитовидной железы открыт книзу и его вершиной служит место, где ВГН достигает ТПБ (угол ), а вот на протяжении боковой доли, до места вхождения дистального отрезка нерва в гортань, угол открыт кверху и его вершиной является место, где ВГН выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи (угол ).
- На основании ранговой оценки морфометрических показателей топографии ВГН достоверно установлена большая вероятность повреждения нерва на шее справа, чем слева, причем у лиц обоего пола. Это объясняется преимущественным расположением правого ВГН (по сравнению с левым) под углом к ТПБ, более близким уровнем его пересечения с НЩА к нижнему краю перстневидного хряща, максимальным приближением точки перекреста ВГН с НЩА к удаляемой доле щитовидной железы и зоне оперативных манипуляций.
- Основным ориентиром для визуализации ВГН слева является ТПБ. Справа первоначально следует ориентироваться на зону возможного расположения ВГН, определяемую ниже боковой доли щитовидной железы средним и максимальным значениями угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого книзу (угла ), а выше данного уровня до нижнего края перстневидного хряща – аналогичными значениями угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого кверху (угла ). Для визуализации дистального отрезка ВГН в качестве ориентира целесообразно использовать уровень, на котором нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи, а также нижний край перстневидного хряща.
- В предоперационном периоде методом математического моделирования на основе простых антропометрических показателей шеи возможно прогнозирование индивидуальной топографии ВГН, что, в свою очередь, может позволить снизить риск интраоперационного повреждения нерва.
Практические рекомендации
- В предоперационном периоде рекомендуется провести ряд антропометрических измерений в области шеи (высота шеи спереди, расстояние от подъязычной кости до уровня угла нижней челюсти, переднезадний размер шеи и ее окружность на уровне тела подъязычной кости) и методом математического моделирования провести прогнозирование возможной топографии ВГН индивидуально у каждого больного.
- При интраоперационной идентификации ВГН в области шеи следует помнить о вариантах его возможного расположения: непосредственно в ТПБ; на боковой поверхности трахеи – вне и параллельно ТПБ; под углом к ТПБ.
- Интраоперационную визуализацию ВГН рекомендуется выполнять до перевязки ветвей НЩА, при этом особую осторожность следует проявлять справа, так как вероятность травматизации ВГН с этой стороны выше, чем слева вследствие ряда причин, в том числе из-за большей вариабельности топографии правого нерва.
- В ходе оперативного вмешательства левый ВГН в области шеи следует первоначально искать в ТПБ. Справа (а также слева при отсутствии ВГН в ТПБ) необходимо использовать зону возможного расположения нерва. Ниже боковой доли щитовидной железы она определяется величиной угла отклонения ВГН от ТПБ, открытого книзу (33° справа и 15° слева), а выше этого уровня, до места впадения в гортань, имеет вид прямоугольного треугольника, катетами которого являются ТПБ и нижний край перстневидного хряща, а гипотенузой – ВГН, отклоняющийся от ТПБ под углом, открытым кверху, величина которого составляет в среднем 30°, а вершина находится на 2 см ниже перстневидного хряща.
- В качестве постоянных ориентиров при интраоперационной визуализации ВГН рекомендуется использовать ТПБ и нижний край перстневидного хряща. При этом следует учитывать, что интраоперационно, после выведения боковой доли щитовидной железы в рану, дистальный отрезок ВГН смещается латерально и кпереди, отклоняясь от ТПБ, и ложится на боковую поверхность трахеи.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Баран А.М. Антропометрические особенности шеи / А.М. Баран,
Н.М. Шмакова, А.В. Хлыстова // Студенческая медицинская наука 2004: материалы межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием. – Воронеж, 2004. – С. 302-304. - Шмакова Н.М. К вопросу об изучении типовых особенностей шеи
/ Н.М. Шмакова, А.М. Баран, А.С. Субботин // Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии: материалы 12 Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием. – СПб., 2004. – С. 90-93. - Шмакова Н.М. К вопросу о вариантной анатомии возвратного гортанного нерва / Н.М. Шмакова, Т.В. Мозжакова, В.В. Стекольников // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей. – Воронеж, 2006. – С. 178-180.
- Черных А.В. К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных,
Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения профессора А.Н. Максименкова. – СПб., 2006. – С. 126. - Новые данные по типовой анатомии щитовидной железы
/ А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. – Волгоград, 2006. – № 2. – С. 32-33. - Черных А.В. Вариантная анатомия щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Морфология. – СПб.: «Эскулап», 2006. – Т. 129, №4. – С. 135–136.
- Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных нервов в прикладном аспекте / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.В. Стекольников, А.Л. Попович, Т.В. Мозжакова, О.Н. Бужская // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 4 Всероссийской конференции. – СПб., 2007. – С. 75-78.
- К вопросу о вариантной анатомии возвратных гортанных нервов
/ А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.А. Котюх // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): материалы дистанционной научно-практической конференции. – Пермь, 2007. – С. 199-202. - Черных А.В. Новые данные по топографии возвратного гортанного нерва / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Вопросы реконструктивной и пластической хирурги. – Томск, 2007. – № 3-4 (22-23). – С. 115-116.
- Черных А.В. Возможности визуализации возвратного гортанного нерва при оперативных вмешательствах на органах шеи / А.В. Черных,
Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова // Научно-медицинский вестник Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. – Воронеж, 2007. – № 29, III квартал. – С. 73-77. - Малеев Ю.В. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения / Ю.В. Малеев,
Н.М. Шмакова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». – Волгоград, 2007. – № 3. – С. 54-55. - Черных А.В. Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией при операциях на щитовидной железе
/ А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок,
Е.Д. Панов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». – Волгоград, 2007. – № 3. – С. 64-65. - Черных А.В. Особенности топографии возвратного гортанного нерва по отношению к трахеопищеводной борозде при операциях на щитовидной железе / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, В.У. Савенок, Э.В. Савенок,
Е.Д. Панов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: материалы 3 Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». – Волгоград, 2007. – № 3. – С. 65-66.
