Профилактика фетоплацентарной недостаточности у больных с миомой матки высокого риска
На правах рукописи
ПРУДНИКОВА ЕКАТЕРИНА ЛЬВОВНА
ПРОФИЛАКТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ ВЫСОКОГО РИСКА
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им. И.М.Сеченова
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,
Доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:
- доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна
- доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.
Защита диссертации состоится «____» _______________2006 г. на заседании Диссертационного совета Д.208040.03 при Московской медицинской академии им И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ________________ 2006г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность настоящего исследования обусловлена довольно большой распространенностью миомы матки у женщин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, в последние годы отмечается рост частоты сочетания миомы матки и беременности с 6% до 18% [Шмаков Г.С.2003, Логутова Л.С.1999, Сидорова И.С.2002]. Изменение социально-экономических условий, развитие новых медицинских технологий в настоящее время поставили новые проблемы. Эти проблемы обусловлены тенденцией к увеличению возраста беременных (30 и даже 40 лет), индуцированием беременности на фоне миомы матки и бесплодия, широким применением операции миомэктомии лапароскопическим методом, что способствует увеличению частоты и тяжести осложнений беременности [Кулаков В.И. и соавт. 2001].
В последние годы обращает на себя внимание диагностирование миомы матки у молодых беременных женщин (20-25 лет). Чаще, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки впервые диагностирована в позднем репродуктивном возрасте (35 лет и позже), то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше [Сидорова И.С.2002]. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстрый рост, образование множественных миоматозных узлов, увеличение их размеров во время беременности, что сопровождается выраженными клиническими нарушениями) [Уварова Е.В. и соавт. 1990]. Риск роста опухоли возникает при накоплении неблагоприятных факторов, вызывающих опухолевую прогрессию: отсутствие родов и лактации, аборты, длительная неадекватная контрацепция, хронические, подострые и острые воспаления матки и придатков, стрессы и др. [Вихляева Е.М.1998, Савицкий Г.А. 2000].
Чем больше размеры узлов и суммарная масса опухоли, тем выше риск наступления осложнений. Различная локализация, размеры опухоли, взаиморасположение миоматозных узлов и плаценты в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода к ведению беременности и родов [Сидорова И.С.2002].
В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с миомой матки [Краснопольский В.И. и соавт. 2002, Шалина Р.И. 2002, Сидорова И.С.2002]. Однако недостаточно изучены возможности сохранения беременности при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки (конгломерат узлов), нарушении их питания.
Несмотря на работы последних лет по изучению нарушений морфофункционального состояния ФПС у больных с миомой матки [Волощук И.Н.2002, Милованов А.П.1999], недостаточно освещены вопросы, касающиеся влияния особенностей миоматозных узлов и их топографии по отношению к плацентарной площадке на степень нарушения морфофункционального состояния плаценты у данного контингента женщин, а также возможности медикаментозной профилактики ФПН в сохранении беременности у больных с миомой матки высокого риска.
В последние десятилетия произошли значительные перемены в представлении о строении ворсинчатого дерева плаценты, определены сроки нормального гистогенеза, выявлены варианты отклонений в его развитии [Волощук И.Н.2002, Милованов А.П.1999]. Однако до настоящего времени не проводилось клинико-морфологическое сопоставление особенностей течения беременности, состояния плода и новорожденного с данными морфологической оценки состояния плаценты у женщин с миомой матки, отнесенных к высокому риску. Малоизученными остаются вопросы, касающиеся ультраструктурной организации внутренней поверхности микрососудов плаценты при миоме матки.
Вышеизложенное определяет актуальность исследования по медикаментозной профилактике фетоплацентарной недостаточности, нарушения питания миоматозных узлов, ведения беременности и родов у больных с миомой матки, отнесенных к высокому риску.
Целью настоящей работы явилось уменьшение частоты и тяжести осложнений беременности у больных с миомой матки, относящихся к высокому риску.
Исходя из цели исследования, в работе поставлены следующие задачи:
1. Определить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных с миомой матки высокого и низкого риска.
2. Изучить состояние новорожденных, течение раннего неонатального периода у больных с миомой матки высокого и низкого риска.
3. Исследовать морфофункциональное состояние плаценты, особенности строения ворсинчатого дерева и васкуляризации ворсин, ультраструктуры плацентарного барьера у женщин с различной выраженностью миоматозного изменения матки и различной локализацией плаценты по отношению к узлам опухоли.
4. Провести клинико-морфологическое сопоставление особенностей течения беременности, родов и их исходов с данными морфологической оценки состояния плаценты для выявления значения локализации плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла.
5. Разработать тактику ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки высокого риска и оценить эффективность предложенной профилактики осложнений.
Научная новизна работы. Впервые оценена корреляция между особенностями течения беременности, показателями состояния фетоплацентарной системы и морфологическими изменениями плаценты у женщин с миомой матки высокого риска.
Проведена клинико-морфологическая оценка значения вариантов строения ворсинчатого дерева в развитии плацентарной недостаточности у данного контингента беременных.
Впервые у женщин с миомой матки определены особенности ультраструктуры плацентарного барьера, выраженность которых зависит от размеров миоматозных узлов, их количества и взаиморасположения с плацентой. Электронно-микроскопические исследования подтвердили наличие существенных отклонений в строении ворсинчатого дерева при локализации плаценты в проекции межмышечного узла больших размеров.
Усовершенствованы тактика ведения беременности, методы профилактики фетоплацентарной недостаточности у больных с миомой матки высокого риска. Установлено, что медикаментозная профилактика ФПН вазоактивными препаратами и спазмолитиками способствует интенсивному развитию компенсаторно-приспособительных механизмов в сосудистой системе плаценты, которые обеспечивают необходимые условия для развития плода.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили получить представление о характере патологических нарушений в фетоплацентарной системе у беременных с миомой матки различной степени риска развития ФПН; оценить эффективность проводимой профилактики ФПН; разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у женщин с миомой матки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. К группе беременных с миомой матки высокого риска относятся женщины с большими размерами миоматозного узла, низкой локализацией, множественным миоматозным изменением матки (конгломератом миоматозных узлов), расположением плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, пролиферирующим гистотипом опухоли.
2. Основные осложнения беременности у больных с миомой матки обусловлены: фетоплацентарной недостаточностью, нарушением питания миоматозных узлов, быстрым ростом опухоли, недостаточным растяжением миоматозно измененной матки, что свидетельствует о необходимости медикаментозной профилактики с помощью вазоактивных препаратов и спазмолитиков.
3. В основе фетоплацентарной недостаточности, возникающей при локализации плаценты в проекции межмышечного узла опухоли, лежат нарушения структуры плаценты (инфаркты, афункциональные зоны, сужение межворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы), а также снижение васкуляризации ворсин. Медикаментозная профилактика вазоактивными препаратами и спазмолитиками, проводимая с начала II триместра беременности, приводит к более полноценному развитию компенсаторно-приспособительных механизмов и транспортных процессов в системе мать-плацента-плод (гиперплазия терминальных ворсин, увеличение синцитиокапиллярных мембран, нарастанию количества синцитиальных почек).
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на циклах общего и тематического усовершенствования, аттестационных и сертификационных курсах акушеров и гинекологов г. Москвы. Основные положения и выводы диссертации включены в учебную программу и используются при обучении врачей-курсантов родильных домов и женских консультаций, интернов и клинических ординаторов.
Результаты исследований внедрены в практику работы родильного дома № 11 г. Москвы (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова). Методы диагностики и лечения ФПН у больных с миомой матки рекомендованы в широкую практику родильных домов г. Москвы.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 22.03.2006г. совместно с врачами родильных домов № 11 и № 27 (клинические базы кафедры). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, включающих введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 406 источников (219 отечественных и 187 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей, 17 рисунками, 6 фотографиями.
Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.
Для решения поставленных задач проведены комплексные клинические исследования 123 пациенток с миомой матки в различные сроки беременности.
Все беременные были разделены на две клинические группы в зависимости от степени выраженности миоматозного изменения матки, размеров, количества, локализации и расположения миоматозных узлов (2 группы риска: высокий – основная группа, и низкий – группа сравнения).
В основную клиническую группу вошли 93 (75,6%) беременных с миомой матки, отнесенных к высокому риску по осложненному течению беременности и перинатальной патологии (большие размеры миоматозных узлов и их низкое расположение, наличие множественного миоматозного изменения матки, конгломерат миоматозных узлов, плацента в проекции межмышечного миоматозного узла, пролиферирующий гистотип опухоли).
Контрольную группу составили 30 (24,4%) беременных с миомой матки низкого риска, с наличием единичных межмышечных или субсерозных миоматозных узлов до 5 см в диаметре, простым гистотипическим вариантом миомы матки.
57 пациенткам основной группы (1 подгруппа) с 14-16 недельного срока беременности проводили медикаментозную профилактику фетоплацентарной недостаточности и нарушения питания миоматозного узла путем назначения курантила по 25 мг 3 раза в день, актовегина по 200 мг 3 раза в день, Магне-В6 по 1-2 таблетке 2 раза в день в течение 2-3 недель. Повторно курс проводился в 22-24 нед. и 32-34 нед. беременности. Остальные 36 женщин этой группы поступили под наблюдение в поздние сроки беременности (32-34 нед.), следовательно, медикаментозная профилактика им не проводилась (2 подгруппа).
30 беременных с миомой матки низкого риска наблюдались с 12-13 недель. Беременность и роды у них протекали без особых осложнений, медикаментозная профилактика не осуществлялась.
По возрасту, паритету беременности и родов обследованные группы были сопоставимы. Возраст пациенток основной группы в среднем составил 34,0 ±2,4 лет, в контрольной группе – 32,8±2,1 лет.
В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы существенное место занимали: заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия и гипотония, нейро-циркуляторная дистония, пролапс митрального клапана) - 58,1%; заболевания органов дыхания (хронический бронхит) - 52,7%; заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, калькулезный холецистит, хронический панкреатит) – 33,3%, заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь) – 24,7%, заболевания эндокринной системы (патология щитовидной железы, нарушение жирового обмена) – 38,7%. В 20,4% наблюдений основной группы имело место сочетание 2-3 различных перенесенных заболеваний.
При оценке менструальной функции у обследованных женщин основной группы установлено, что у 47 (50,5%) имели место различные нарушения менструальной функции в виде нерегулярных менструаций, поли- и альгодисменорреи. У 83 (89,2%) беременных основной группы в анамнезе имелись указания на различные перенесенные гинекологические заболевания: неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза (47,3%), патология шейки матки (43,0%), бесплодием страдали 32,2% пациенток, причем из них первичное бесплодие было у 12,9% беременных, вторичное – у 19,4% пациенток. У 66,7% женщин основной группы отмечено сочетание двух или трех различных гинекологических заболеваний.
Миома матки до наступления настоящей беременности была диагностирована у 56,1% женщин всей обследованной группы, причем у каждой третьей - четвертой пациентки давность заболевания была больше 5 лет, в 43,9% случаях миоматозные узлы были обнаружены во время данной беременности. При изучении наследственности обнаружено, что среди наблюдавшихся нами женщин основной группы миома матки у матерей и других родственниц по женской линии была диагностирована в 14,6% случаях. У 19 (15,4%) женщин до наступления данной беременности была произведена консервативная миомэктомия, из них у 17 (89,5%) – лапароскопическим методом. Величина наибольшего диаметра миоматозного узла находилась в пределах от 50,0 до 79,9 мм у 46,2% женщин. У 14,0% женщин основной группы миоматозные узлы были диаметром от 80,0 до 109,9 мм, у 15,1% - от 110,0 мм и более. Наиболее частая локализация миоматозных узлов в основной группе была межмышечная (36,7%), миоматозные узлы располагались преимущественно в дне или теле матки. У 18,1% женщин узлы были субсерозными, у 19,9% - межмышечно-субсерозными, у 0,9% - подслизистыми. Центрипетальный рост миоматозных узлов с деформацией полости матки был отмечен в 8,6% случаев.
В I триместре беременности в нашем исследовании низкое расположение миоматозных узлов отмечено у 22 (9,9%) пациенток основной группы. По мере формирования нижнего сегмента матки узлы опухоли поднимались кверху. В III триместре число женщин с низким расположением миоматозных узлов уменьшилось до 16 (13,0%). В 6 (4,9%) случаях межмышечно расположенные миоматозные узлы приняли центрипетальное направление.
У 59 (63,4%) беременных основной группы отмечалась неоднородность внутренней структуры узла различной степени выраженности, которая зависела от размеров узлов и срока беременности. Эхограмма узлов при ультразвуковом исследовании характеризовалась полиморфностью, гетерогенностью и увеличением плотности узла.
У 74 (60,1%) пациенток наибольший рост объема миоматозных узлов (на 15-20%) нами отмечен в конце I - II триместрах беременности. В конце II – начале III триместров беременности объем узлов увеличивается на 10% у 25(20,3%) женщин. С 36 недель беременности объем миоматозных узлов оставался стабильным.
У 20,8% пациенток основной группы миома матки была множественной, отдельные миоматозные узлы были более 5 см в диаметре, преимущественно межмышечно-субсерозной локализации. В 7,5% случаях был диагностирован конгломерат миоматозных узлов. У 18,3% беременных плацента располагалась в проекции миоматозного узла.
При анализе репродуктивной функции женщин с миомой матки обращает на себя внимание наличие длительного интергенетического периода (10 лет и более) у 22,6% пациенток. Наиболее частым исходом предыдущих беременностей в обеих группах был искусственный аборт (58,6%). У женщин с миомой матки высокого риска высока частота самопроизвольных выкидышей (10,2%) и неразвивающихся беременностей (3,9%), в отличие от контрольной группы, где этот показатель составил соответственно 5,5% и 1,8%. Частота и тяжесть осложнений предшествовавших родов была значительно выше у беременных основной группы (57,5%), тогда как у подавляющего большинства обследованных контрольной группы наблюдались нормальные своевременные роды (68,5%), а осложнения носили минимальный характер.
Всем обследованным женщинам проводили тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, особое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям, факторам риска развития миомы матки, наследственности заболевания. Полученные данные особенностей анамнеза, течения данной беременности, проведенного обследования, медикаментозной терапии, исхода беременности и родов заносили в специально разработанную карту обследования.
Функциональное состояние фетоплацентарной системы в основной и контрольной группе оценивали по данным эхографического исследования с помощью ультразвукового прибора Dornier AI 5200 в масштабе реального времени.
По стандартной методике [А.Н.Стрижаков и др., 1990; P.W.Callen, 1988] проводили фетометрию и плацентографию, определяли количество околоплодных вод. Характер нарушений фетоплацентарной системы оценивали на основании бальной шкалы, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова [И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 1997].
Эхографическая диагностика состояния миоматозных узлов включала в себя оценку их размеров, структуры. Каждый узел миомы измеряли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, размеры узла определяли по максимальному диаметру.
Допплерометрию осуществляли при помощи конвексного датчика с частотой 3,5 Мгц. Для оценки полученных допплерограмм использовали качественный показатель - систоло-диастолическое отношение (СДО), представляющий собой отношение максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолической.
Кардиотокографию (КТГ) выполняли при помощи прибора Analogic Fetalgard-2000. Полученные данные интерпретировали при помощи бальной шкалы оценки реактивности сердечно- сосудистой системы (ССС) плода, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова [И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 1997].
Макро- и микроскопическое исследование плацент проводили по методике, описанной А.П. Миловановым (1999). Отмечали макроскопические особенности строения плаценты, определяли ее массу и площадь материнской поверхности. Для гистологического исследования брали 6-8 кусочков плаценты из центральной, парацентральной зон с ориентацией кусочков таким образом, чтобы в них сохранялась базальная и хориальная пластинка. Фиксацию, проводку и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, фукселином, реактивом Шиффа, по Маллори. Оценка всех показателей проводилась по 3-х бальной системе: 1-минимальные изменения, 2-умеренно выраженные изменения, 3-резко выраженные изменения.
Морфометрическое исследование включало определение соотношения типов ворсин в плацентах, для чего проводился подсчет ворсин при увеличении микроскопа х 3000 в произвольно выбранных полях зрения, начиная от базальной пластинки и заканчивая хориальной пластинкой. Степень васкуляризации пластин определяли в промежуточных и терминальных ворсинах полуколичественно, при этом учитывали число сосудов в ворсине, их размеры и расположение с оценкой соответствия этих признаков типу ворсины. Васкуляризацию оценивали по трем степеням: низкая, нормальная и повышенная.
С помощью патоморфологического метода проводилось исследование миоматозных узлов, удаленных во время операции кесарева сечения и консервативной миомэктомии. Оценивали их величину, структуру, клинико-морфологический вариант опухоли, наличие дистрофических изменений.
Для электронно-микроскопического исследования использовали участки плацент беременных из групп высокого и низкого риска. Всего для анализа брали по 4 блока от каждого случая, объемом приблизительно 0,0025 см3, фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на 0,1М фосфатном буфере (рH=7,2), а затем заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы толщиной 0,5-1,0 мкм окрашивали 1%-ым раствором толуидинового синего с докраской пиронином и изучали под световым микроскопом при увеличении в 1250 раз. Ультратонкие срезы, окрашенные уранилацетатом и цитратом свинца, просматривали и снимали в электронном микроскопе JEM-100CX. В каждом наблюдении изготавливали электронограммы, которые подвергали стереометрическому исследованию методом точечного счета по Weibel, 1966. По электронограммам при увеличениии 5600 определяли следующие параметры: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, базальную мембрану эпителия, интерстиций, фибробласт и его отростки, перицит, базальную мембрану эндотелия, эндотелий капилляра, просвет капилляра. При увеличении 11200 определяли показатели: микроворсинки, синцитий, цитотрофобласт, базальную мембрану эпителия.
Статистическая обработка полученных результатов проведена по правилам вариационной статистики с вычислением вероятностей случайности по Стъюденту.
Результаты исследования и их обсуждение.
Анализ течения беременности у женщин с миомой матки показал, что наиболее частым осложнением, отмеченным нами как в основной (40,9%), так и в контрольной группе (30,0%) была угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. У 24 (25,8%) пациенток основной и 5 (16,6%) контрольной групп симптомы угрожающего выкидыша наблюдались в первом триместре, соответственно у 16 (17,2%) и 3 (10,0%) беременных те же симптомы были во втором триместре, у 6 (6,5%) и 1 (3,3%) - наблюдались признаки угрозы преждевременных родов. У 14 (15,1%) беременных основной группы в течение всей беременности сохранялась постоянная угроза ее прерывания и нарушение питания миоматозного узла (признаков некроза миоматозного узла в нашем исследовании зарегистрировано не было).
Гестоз был нами диагностирован у 28 (30,1%) пациенток основой и 5 (16,6%) – контрольной группы. Распределение беременных по степени тяжести гестоза было следующим: гестоз легкой степени тяжести был выявлен у 13 (46,4%) пациенток основной группы и у 3 (60,0%) пациенток контрольной группы; гестоз средней степени тяжести был диагностирован у 2 (7,1%) женщин основной группы; в одном случае (3,4%) у пациентки из основой группы беременность осложнилась тяжелым гестом.
У 29 (31,2%) женщин основной и 1 (3,3%) контрольной группы на фоне беременности диагностирована анемия.
Нарушение питания миоматозного узла отмечено у 14 (15,1%) беременных из группы высокого риска. Клиническими проявлениями нарушения питания миомы были локальная болезненность, увеличение размеров опухоли, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у одной женщины 35 лет с расположение плаценты в проекции интерстициального миоматозного узла с центрипетальным ростом. Неполное предлежание плаценты было зарегистрировано у 3 (3,2%) женщин основной группы и 1 (3,3%) - контрольной группы.
Задержка внутриутробного развития плода имела место у 4 (11,1%) женщин с миомой матки высокого риска. Их них у 3 отмечена ЗВУР плода I ст., у 1 ЗВУР плода II степени. У всех ЗВУР плода была представлена ассиметричной формой.
Нами проведен сравнительный анализ частоты осложнений беременности у 57 (61,3%) женщин с миомой матки с медикаментозной профилактикой ФПН (1 подгруппа) и 36 (38,7%) пациенток без медикаментозной профилактики ФПН (2 подгруппа). Анемия, неполное предлежание плаценты в обеих сравниваемых группах имели недостоверные различия и зарегистрированы почти в одинаковом проценте наблюдений, соответственно 28,1 и 36,1%; 3,5 и 2,8%.
Беременность осложнилась угрозой прерывания у 21 (36,8%) женщин 1 подгруппы и 17 (47,2%) – 2 подгруппы. В первом триместре беременности этот показатель составил соответственно 13 (22,8%) и 11 (30,5%), во втором 7 (12,3%) и 9 (25,0%), в третьем – 3 (5,2%) и 3 (8,3%).
Гестоз был выявлен у 12 (21,1%) пациенток 1 подгруппы и 16 (44,4%) 2 подгруппы. Развитие гестоза у беременных без медикаментозной профилактики ФПН начиналось раньше (с 22-28 недель беременности) и имело более тяжелый характер, чем у пациенток из подгруппы с медикаментозной профилактикой ФПН, где основные симптомы появлялись на 34-36 нед и имели менее тяжелое течение.
Нарушение питания миоматозных узлов у пациенток 2 подгруппы было зарегистрировано достоверно чаще 13 (36,1%), чем у пациенток 1 подгруппы - 1 (1,8%).
ЗВУР плода была диагностирована в подгруппе без медикаментозной профилактики ФПН 4 (11,1%), у всех ассиметричная форма. В подгруппе с медикаментозной профилактикой ФПН ЗВУР плода не отмечена.
Таким образом, медикаментозная профилактика ФПН у беременных с миомой матки высокого риска приводит к снижению частоты осложнений беременности и уменьшению их степени тяжести.
У 17 (18,3%) беременных с миомой матки высокого риска плацента была расположена в проекции миоматозного узла (9 (15,7%) женщин из 1 подгруппы и 8 (22,2%) – из 2). В зонах контакта плацентарной ткани с миоматозными узлами определялось истончение плаценты до 29,6 мм. При ультразвуковом исследовании эти зоны характеризовались более резким эхопозитивным рисунком.
При функциональной оценке состояния фетоплацентарной системы отмечено, что у беременных с миомой матки высокого риска чаще всего выявляются нарушения со стороны сердечной деятельности плода (48,4%), дыхательных движений плода (75,3%), его двигательной активности (73,1%) и структуры плаценты (80,6%). Эти нарушения максимально выражены в подгруппе без медикаментозной профилактики фетоплацентарной недостаточности. У беременных с миомой матки низкого риска имели место единичные и незначительные нарушения изучаемых показателей.
По итоговому индексу шкалы бальной оценки ФПН у беременных с миомой матки (при наличии выявленных нарушений изучаемых показателей) в 62,6% случаев отсутствовали признаки ФПН (5 баллов), у 16,3% пациенток зарегистрированы признаки субкомпенсированной формы ФПН (3 балла), у 13,0% - компенсированной формы ФПН (4 балла). Признаки декомпенсированной формы ФПН (2 балла и менее) имели место у 6,5% беременных.
При допплерометрии установлено, что у подавляющего большинства беременных с миомой матки высокого риска без профилактики ФПН имели место гемодинамические нарушения в изучаемых сосудах, что характеризовалось увеличением значений систоло-диастолического отношения, которое в этой группе в среднем составило в артерии пуповины - 2,67± 0,11, в маточных артериях - 1,86± 0,07. В подгруппе беременных с миомой матки высокого риска с профилактикой ФПН систолодиастолическое отношение в среднем составило в артерии пуповины - 2,46±0,12, в маточных артериях - 1,50±0,09.
Изолированное снижение МПК или ФПК (без критических показателей) в наших наблюдениях у беременных с миомой матки высокого риска без профилактики ФПН выявлено соответственно у 6 (16,7%) и 8 (22,2%) женщин. Сочетанное снижение МПК и ФПК в этой подгруппе диагностировано у 4 (11,1%) пациенток, критические показатели ФПК – у 1 (2,8%) беременной.
В подгруппе беременных с миомой матки высокого риска с профилактикой ФПН изолированное снижение МПК или ФПК выявлено соответственно у 7 (12,3%) и 9 (15,8%) женщин, сочетанное снижение МПК и ФПК отмечено у 2 (3,5%) пациенток. Критических показателей ФПК в этой подгруппе не встретилось.
Использование курантила, актовегина, Магне-В6 в комплексной профилактике фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки эффективно снижает сосудистую резистентность в системе маточно-плацентарных сосудов. Улучшение маточно-плацентарного и плодового кровотока, доказанное методом допплерометрии, способствует развитию в плаценте компенсаторно-приспособительных процессов.
При анализе итоговой оценки реактивности ССС плода по данным кардиотокографического исследования у беременных с миомой матки в 34-36 нед. выявлено, что у подавляющего большинства пациенток отмечено нормальное состояние плода (87,0%). Начальное нарушение реактивности ССС плода выявлено у 5 (8,8%) беременных 1 подгруппы и 7 (19,4%) – 2 подгруппы. Умеренное нарушение реактивности ССС плода отмечено у 1 (1,75%) пациентки 1 подгруппы и 1 (2,8%) - 2 подгруппы. У одной женщины (2,8%) с миомой матки высокого риска без профилактики ФПН обнаружено выраженное нарушение реактивности ССС плода. Признаков тяжелого нарушения реактивности ССС плода (1 балл) и критического состояния плода (0 баллов) по данным КТГ ни в одном из наблюдений на момент исследования нами зафиксировано не было.
Результаты комплексной оценки эхографических, допплерометрических и кардиотокографических данных позволили нам диагностировать следующие формы ФПН у беременных с миомой матки – Таблица 1.
Таким образом, медикаментозная профилактика ФПН у больных с миомой матки высокого риска позволяет сохранить беременность почти во всех клинических наблюдениях, уменьшить частоту развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, угрозы прерывания беременности у беременных с выраженным миоматозным изменением матки и расположением плаценты в проекции миоматозного узла.
Таблица 1.
Формы фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки
| Форма ФПН | Основная группа (n=93) | Контрольная группа (n=30) | ||||
| 1 подгруппа Профилактика ФПН проводилась (n=57) | 2 подгруппа Профилактика ФПН не проводилась (n=36) | |||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Компенсированная | 7 | 12,3 | 7 | 19,4 | 3 | 10,0 |
| Субкомпенсированная | 8 | 14,0 | 9 | 25,0 | - | - |
| Декомпенсированная | 2 | 3,5 | 5 | 13,9 | - | - |
Тактика родоразрешения беременных с миомой матки зависела от количества, размеров, расположения и состояния миоматозных узлов, возраста женщины, наличия рубца на матке, а также от состояния плода и особенностей течения родового акта.
Из 57 (61,3%) беременных основной группы, которым проводилась медикаментозная профилактика ФПН (1 подгруппа), 3 (5,3%) родов произошли через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения в этой группе была произведена у 54 (94,7%) женщин. У беременных основной группы без профилактики ФПН (2 подгруппа) самопроизвольных родов и операций кесарева сечения было соответственно 2 (5,6%) и 34 (94,4%), у беременных контрольной группы – 12 (40,0%) и 18 (60,0%).
У всех беременных 1 подгруппы произошли срочные роды. Во 2 подгруппе лишь двое (5,6%) родов были преждевременными, остальные 34 (94,4%) родов были срочными, запоздалых – не было. В контрольной группе также не было запоздалых родов, а преждевременные роды произошли у 1 (3,4%) пациентки, поступившей с началом родовой деятельности.
Без осложнений самопроизвольные роды произошли у 2 (66,7%) рожениц 1 подгруппы. Во 2 подгруппе все самопроизвольные роды произошли с осложнениями. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено соответственно в 1,75% и 2,8% случаях. Слабость родовой деятельности осложнила течение родов у 2,8% женщин 2 подгруппы. Плотное прикрепление плаценты наблюдалось у 2,8% рожениц этой группы, а гипоксия плода – у 5,6%.
Из 88 кесаревых сечений, произведенных в основной группе, 76 (86,4%) было плановых, а 12 (13,6%) - экстренных; в контрольной группе этот показатель составил соответственно 12 (66,7%) и 6 (33,3%). В 22,9% случаев показанием к плановому кесареву сечению в подгруппе женщин с миомой матки высокого риска с профилактикой ФПН было расположение плаценты в проекции миоматозного узла. Во 2 подгруппе этот показатель составил 25,0%. Пожилой возраст первородящей явился показанием к плановому кесареву сечению в 66,7% случаев в 1 подгруппе и 60,7% - во 2 подгруппе; быстрый рост миоматозного узла в конце беременности - в 2,1% и в 7,1% соответственно; низкое расположение миоматозных узлов – в 10,4% и 7,1%; рубец на матке – в 4,2% и 10,7%; тазовое предлежание плода – в 10,4% и 7,1%; отсутствие биологической готовности организма беременной к родам при доношенном сроке гестации – в 6,2% и 3,2% случаев. Миопия высокой степени была показанием к кесареву сечению в плановом порядке у 4,2% женщин 1 подгруппы, во 2 подгруппе такого показания не встречалось.
В 27,1% случаях в 1 подгруппе и 21,4% во 2 подгруппе плановое кесарево сечение было произведено по сумме относительных показаний: сочетание пожилого возраста первородящей с отсутствием биологической готовности беременной к родам и низкого расположения миоматозного узла, миоматозным узлом в проекции плаценты, рубцом на матке и интергенетическим периодом 10 лет и более.
Экстренное кесарево сечение предпринято в 14,6 % случаев. При экстренном абдоминальном родоразрешении основными показаниями к операции у женщин с миомой матки были отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод и вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции.
При абдоминальном родоразрешении объем оперативного вмешательства в основной группе был расширен у 23 (42,5%) пациенток с профилактикой ФПН и 20 (58,8%) пациенток без профилактики ФПН. В контрольной группе этот показатель составил 33,3%.
Показаниями к расширению объема операции до ампутации и экстирпации матки были множественные миоматозные узлы с нарушением питания, конгломерат миоматозных узлов, в одном случае - гипотоническое кровотечение.
Консервативная миомэктомия во время операции кесарева сечения была произведена у 18 (33,3%) женщин 1 подгруппы, 16 (44,4%) – 2 подгруппы и 6 (33,3%) – контрольной группы. Показаниями к консервативной миомэктомии явились единичные субсерозные и межмышечно-субсерозные миоматозные узлы. Одновременно удаляли все субсерозные узлы и 1-2 крупных межмышечно-субсерозных миоматозных узла с нарушением питания. Межмышечные миоматозные узлы не удаляли.
Послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений у 81,3% рожениц всех обследованных групп. В основной группе послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений у 19 (20,4%) рожениц. В 9 (9,7%) случаях послеоперационный период в этой группе осложнился субинволюцией матки, в 3 (3,2%) – эндометритом, а в одном случае (1,1%) – перитонитом. Частота осложнений после кесарева сечения у родильниц контрольной группы была ниже, чем у родильниц основной группы и составила 13,3%.
Таким образом, миома матки больших размеров, низкое расположение миоматозного узла, множественная миома матки, конгломерат миоматозных узлов, расположение плаценты в проекции миоматозного узла являются факторами риска для осложненного течения послеродового периода.
Опасным осложнением во время беременности и родов у женщин с миомой матки является несостоятельность рубца на матке после миомэктомии, произведенной лапароскопическим методом. В нашем исследовании у 19 женщин показанием к кесареву сечению был рубец на матке после миомэктомии, у 8 (42,0%) пациенток во время операции кесарева сечения была обнаружена несостоятельность рубца на матке после миомэктомии, произведенной лапароскопическим методом.
Мы связываем это с тем, что диатермокоагуляция, используемая при лапароскопической миомэктомии, а также трудности сопоставления краев разреза вызывают формирование несостоятельного рубца в месте удаления межмышечных миоматозных узлов, что является фактором риска разрыва матки, особенно при расположении плаценты в месте миомэктомии.
В контрольной группе обследованных женщин доношенными родилось 28 детей, что составило 93,3%, недоношенными - 2 ребенка (6,7%). Масса тела новорожденных составила в среднем 3315±141г, длина тела - 50±0,9см. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте была в среднем 8±0,4 баллов. Осложненное течение раннего неонатального периода отмечено у 3 (10,0%) новорожденных, нормальное – у 27 (90,0%). В удовлетворительном состоянии находилось 90,0% новорожденных, средней тяжести – 6,7%, тяжелом – 3,3%. Внутриутробное инфицирование диагностировано у одного (3,3%) новорожденного. У 2 (6,7%) новорожденных произошло снижение первоначального веса более чем на 10%. Двое новорожденных для дальнейшего лечения были переведены в другие лечебные учреждения.
У женщин с медикаментозной профилактикой ФПН (1 подгруппа) частота рождения доношенных детей составила 96,5%, у женщин без медикаментозной профилактики ФПН (2 подгруппа) – 94,4%. Масса тела новорожденных в 1 подгруппе в среднем составила 3510±128 г, во 2 подгруппе – 3160±144 г. Наиболее высокий удельный вес детей с массой тела до 2999,0г зарегистрирован во 2 подгруппе и составил 13,9% в отличие от 8,8% в 1 подгруппе. Обращает на себя внимание значительный удельный вес детей с массой тела от 3000,0 до 3499,0 г у новорожденных 1 подгруппы, что почти в полтора раза больше аналогичного показателя во 2 подгруппе. В 1 подгруппе вес доношенных детей с массой тела от 3500,0 до 3999,0 более чем в 1,7 раз превышал аналогичный показатель во 2 подгруппе и составил соответственно 19,3% и 11,1%. Средние показатели длины новорожденных составили в 1 подгруппе 50±0,8см, во 2 подгруппе - 50±0,5см. Средняя оценка по шкале Апгар была выше у детей 1 подгруппы и составила 7±1,4 баллов, в отличие от 7±0,6 баллов во 2 подгруппе.
Осложненное течение раннего неонатального периода в 1 подгруппе отмечено у 2 (3,5%) новорожденных, во 2 подгруппе у 4 (11,1%) новорожденных, нормальное – у 55 (96,5%) детей в 1 подгруппе и 32 (88,9%) детей во 2 подгруппе. В удовлетворительном состоянии находились 55 (96,5%) новорожденных из 1 подгруппы и 32 (88,9%) - из 2 подгруппы, средней тяжести соответственно 2 (3,5%) и 3 (8,3%), в тяжелом - один ребенок (2,8%) из подгруппы без медикаментозной профилактики ФПН
У новорожденных 2 подгруппы почти в 3 раза чаще наблюдалась асфиксия различной степени по сравнению с 1 подгруппой. С ненарушенным состоянием родилось 50 (87,7%) детей 1 подгруппы и 18 (50,0%) детей 2 подгруппы, в легкой степени асфиксии соответственно 7 (12,3%) и 11 (30,5%), в средней степени асфиксии – один (2,8%) ребенок женщины без профилактики ФПН. Задержка внутриутробного развития была диагностирована в 4 (11,1%) случаях в подгруппе без медикаментозной профилактики ФПН.
Таким образом, наиболее высокий уровень патологии зарегистрирован у новорожденных от матерей без медикаментозной профилактики ФПН.
Потеря первоначальной массы тела новорожденных в 1 подгруппе была меньшей и составила 5,3%, в отличие от 13,9% во 2 подгруппе. Следовательно, у новорожденных от матерей без медикаментозной профилактики ФПН отмечалась функциональная незрелость при нарушении процессов адаптации к внеутробной жизни.
Клиническое течение раннего адаптационного периода новорожденных, родившихся от матерей без медикаментозной профилактики ФПН, имело ряд особенностей: у большинства детей наблюдались пограничные состояния, угрожаемые по срыву адаптации (бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса и физиологических рефлексов), высокая частота асфиксии, изменения со стороны ЦНС, большая первоначальная потеря массы тела.
У большинства новорожденных контрольной группы период ранней адаптации протекал без особенностей.
Таким образом, предложенный комплекс медикаментозной профилактики ФПН у беременных с миомой матки высокого риска оказывает положительное влияние на развитие плода и новорожденного.
При макроскопическом исследовании плацент у всех женщин с миомой матки высокого риска были выявлены признаки нарушенной плацентации в виде аномальной формы плацент, атипичного прикрепления пуповины, неравномерности и толщины рисунка котиледонов.
При гистологическом исследовании ворсинчатого дерева в плацентах женщин с миомой матки высокого риска с доношенной беременностью нами были выявлены все варианты его строения. Зрелое ворсинчатое дерево отмечено в 35,0% случаев, что почти в 2 раза меньше, чем в группе с миомой матки низкого риска. Среди незрелых вариантов строения ворсинчатого дерева доминировал вариант дифференцированных промежуточных ворсин (40,0%). Недифференцированные промежуточные ворсины диагностированы в 10,0%, а вариант хаотичных склерозированных ворсин – 5,0%. Диссоциированное развитие котиледонов было отмечено в 15% случаев.
У женщин с миомой матки в проекции плаценты преобладал вариант хаотичных склерозированных ворсин (47,1%). Второе по частоте место занимал вариант недифференцированных промежуточных ворсин (35,3%). Вариант дифференцированных промежуточных ворсин встречался в 5,9% случаев. Преждевременного созревания ворсинчатого дерева отмечено не было. У остальных 11,8% пациенток диагностировано зрелое ворсинчатое дерево. Диссоциированное развитие котиледонов было отмечено у 11,8% женщин этой группы.
Анализ особенностей строения ворсинчатого дерева плаценты женщин с миомой матки низкого риска показал, что в этой группе преобладали плаценты со зрелым ворсинчатым деревом (60,0%). Относительно часто встречались плаценты с незрелым ворсинчатым деревом: вариантами дифференцированных (33,3%) и недифференцированных (6,7%) промежуточных ворсин. Вариант хаотичных склерозированных ворсин и преждевременное созревание плаценты в этой группе не наблюдались. Диссоциированное развитие котиледонов было отмечено в 6,7% случаев.
Таким образом, преобладание вариантов патологической незрелости ворсин у женщин с миомой матки высокого риска по сроку их возникновения указывает на неблагополучное формирование плаценты начиная со второй половины беременности (22-24 нед.).
Важным фактором, определяющим способность поглощения плацентой кислорода, кроме зрелости ворсинчатого дерева, является состояние сосудистой сети – количество, размеры, расположение сосудов в ворсинах. При изучении васкуляризации ворсинчатого дерева в группе женщин с миомой матки высокого риска нормальная степень васкуляризации ворсинчатого дерева отмечена в 60,0% случаев. Пониженный уровень васкуляризации был выявлен у 35,0% пациенток, а повышенный – у 5,0%.
У женщин с плацентой в проекции миоматозного узла выявлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение уровня васкуляризации ворсинчатого дерева. В 41,2% случаев в этой группе ворсины содержали мелкие, узкие, немногочисленные капилляры. В очень небольшом числе плацент (5,9%) у пациенток с локализацией плаценты в проекции миоматозного узла количество сосудов было увеличенным.
В группе женщин с миомой матки низкой степени риска доминировала нормальная степень васкуляризации ворсинчатого дерева (80,0%).
При полуколичественном анализе отдельных структурных компонентов плаценты у женщин с миомой матки без медикаментозной профилактики ФПН отмечено относительное увеличение межворсинчатого фибриноида, площади псевдоинфарктов, а также сужение просвета артерий и артериол в составе опорных ворсин, увеличение участков склеенных ворсин. Эти патологические признаки частично компенсируются ангиоматозом мелких ворсин, увеличением числа специализированных терминальных ворсин и синцитиальных почек.
При сравнении полуколичественным анализом отдельных компонентов плацентарной ткани женщин с медикаментозной профилактикой ФПН отмечается общая тенденция уменьшения патологических признаков и, напротив, выраженное увеличение компенсаторных реакций. Так, обнаружена тенденция к уменьшению псевдоинфарктов и участков склеенных ворсин, что способствует приросту объема межворсинчатого пространства, увеличению объема ангиоматозных мелких ворсин как более приспособленных для диффузных процессов. Поэтому в целом, в этих подгруппах уменьшилось количество пациенток с субкомпенсированной формой ФПН за счет более легкой компенсированной формы ФПН.
Таким образом, при сравнении результатов полуколичественной характеристики основных компонентов плацентарной ткани и вариантов патологической незрелости ворсин в подгруппах женщин с миомой матки с медикаментозной и без медикаментозной профилактики ФПН, можно сделать вывод об эффективности проведенной терапии в виде уменьшения объема патологических изменений и прироста компенсаторных реакций в плаценте.
С помощью трансмиссионной электронной микроскопии участков плацент женщин с миомой матки высокого риска без профилактики ФПН выявлено, что объем синцитиотрофобласта имел тенденцию к уменьшению. Объем цитотрофобласта, напротив, увеличивался. В ядрах (20-30%) были найдены все стадии некроза: кариопикноз, кариорексис, кариолизис, в остальных ядрах отмечено обеднение хроматином, расширение ядерных пор и фрагментарное нарушение кариолеммы. Относительно цитоплазматических органелл можно отметить отсутствие гипертрофии, гиперплазии ультраструктур, увеличение числа вакуолей. В цитоплазме была увеличена площадь фокальных некрозов.
При изучении щеточной каймы синцитиотрофобласта было выявлено уменьшение размеров микроворсинок, их утончение, искривление, а также очаговая десквамация. В строме ворсин значительно увеличилась площадь, занятая фибробластами и коллагеном.
Базальная мембрана эпителия была утолщена. Базальная мембрана эндотелия во всех основных группах наблюдений также утолщалась, на ней располагался истонченный слой клеток эндотелия. Фетальные сосуды у женщин с миомой матки высокого риска весьма часто имели меньший просвет, чем в контрольной группе. В просвете капилляров наблюдались лишь отдельные эритроциты, часто с гемолизом. В межворсинчатом пространстве определялись реологические нарушения в виде сладжирования материнских эритроцитов.
В зонах контакта плацентарной ткани с миоматозными узлами часто выявлялись афункциональные зоны, которые были представлены участком сближенных ворсин, но с сохраненным эпителием и без окружающих их прослоек фибриноида, что отличало указанные группы ворсин, с одной стороны, от инфарктов, с другой – от псевдоинфарктов.
Таким образом, наличие миомы матки высокого риска и отсутствие медикаментозной профилактики ФПН обуславливают выраженные патоморфологические изменения в клетках и структурах, образующих плацентарный барьер. Указанные изменения могут служить основой для последующего развития плацентарной недостаточности во время гестации.
При исследовании ультраструктур плацентарного барьера у женщин с профилактикой ФПН площадь синцитиотрофобласта была больше, чем у женщин без профилактики ФПН, но меньше по сравнению с контрольной группой. Однако это можно было трактовать как уменьшение толщины синцитиокапиллярных мембран, направленное на улучшение транспорта. В ядрах синцитиотрофобласта было выявлено увеличение доли диффузного хроматина, числа перихроматиновых гранул и ядерных пор. Среди цитоплазматических органелл замечены следующие особенности: митохондрии были несколько увеличены по сравнению с таковыми в контрольной группе, матрикс несколько разряжен, а кристы в отдельных фрагментах разрушены, эндоплазматическая сеть расширена. Однако содержание рибосом было ниже, чем в контрольной группе.
При изучении ворсинчатого дерева обращал на себя внимание рост числа полнокровных ворсин, что способствовало значительному увеличению площади обмена между тремя кровеносными руслами (материнским, плацентарным, плодовым). Размеры эндотелиоцитов терминальных ворсин были увеличены, наблюдалось возрастание инвагинаций и выростов плазмолеммы (так называемый эффект «плюс мембраны»). При этом наблюдалась очаговая десквамация микроворсинок, отмеченная лишь на ограниченном протяжении. Фетальные сосуды терминальных ворсин были полнокровны, что видимо, позволило в значительной степени компенсировать затрудненный трансплацентарный обмен.
Таким образом, полнокровие капилляров, увеличение активной поверхности эндотелиоцитов, напряженное состояние их органелл свидетельствовали об активации транспортных процессов в системе мать- плацента-плод в подгруппе женщин с медикаментозной профилактикой ФПН.
Анализ результатов проведенного исследования позволил заключить, что соотношение процессов адаптации и повреждения в ультраструктурах клеток, формирующих плацентарный барьер, имеют различные соотношения в группах с медикаментозной профилактикой ФПН и без медикаментозной профилактики ФПН.
Для определения клинико-морфологических особенностей миоматозных узлов нами было проведено их патоморфологическое исследование. Образцы были получены при консервативной миомэктомии во время кесарева сечения и надвлагалищной ампутации матки. Из 76 обследованных женщин у 51 (67,1%) пациенток была диагностирована простая миома матки, у 17 (22,4%) – пролиферирующая миома матки, остальные 8 (10,5%) пациенток имели сочетание обоих типов опухоли.
В клиническом отношении беременность в сравниваемых группах протекала с осложнениями. Необходимо отметить, что угрожающие ранние выкидыши имели место в 1\3 клинических наблюдений, однако у пациенток с простой миомой матки частота угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, а также частота развития ФПН была в 2 раза ниже по сравнению с группой беременных с пролиферирующей миомой матки и беременных с сочетанием обоих типов опухоли. ЗВУР плода была диагностирована у одной пациентки с пролиферирующей миомой.
Подавляющее большинство пациенток с простой миомой матки имели 1-2 миоматозных узла до 5 см в диаметре с преимущественно субсерозной (64,7%) и межмышечной (31,4%) локализацией, в то время как у беременных с пролиферирующей миомой матки были обнаружены множественные миоматозные узлы больших размеров, расположенные чаще межмышечно с центрипетальным ростом (82,3%) или подслизистые миоматозные узлы (17,7%).
С возрастом частота выявления пролиферирующего типа миомы матки повышалась: средний возраст пациенток с простой миомой матки составил 36,2±2,6 лет, в группе с пролиферирующей миомой – 37,9±1,9 лет. Для клинического течения простой миомы матки был характерен менее продолжительный анамнез заболевания (до 5 лет). У больных с пролиферирующей миомой матки длительность заболевания составила 5-8 лет и более.
Макроскопически простые миомы были представлены узлами плотной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, нередко с наличием участков некроза различной степени выраженности. Границы узлов четкие, направление роста по отношению к окружающему миометрию чаще периферическое. Размеры от 2 до 7-8 см в диаметре. От прилежащих участков миометрия они отделяются как бы капсулой (псевдокапсула миомы), которая при микроскопическом исследовании была представлена сдавленными и уплощенными гладкомышечными элементами, фибробластами, тесно переплетенными с большим количеством коллагеновых волокон. Отчетливо выраженных активных зон роста не было обнаружено, митозов было мало или вовсе отсутствовали.
В 31,4% проведенных нами наблюдений простые миомы подвергались вторичным изменениям в виде диффузного отека (25,0%), очагов дистрофии (18,7%), некроза (56,2%), участков обызвествления (12,5%). Характерными были склероз и гиалиноз стенок сосудов, питающих миоматозный узел.
Пролиферирующие миомы матки были менее плотные, на разрезе – серовато-красные. Размеры различные – от 3 до 17 см в диаметре. При морфологическом исследовании пролиферирующих миом матки их строение казалось сходным со строением простых миом, но в различных слоях миометрия определялось множество так называемых активных зон роста. Вокруг сосудов мелкого калибра имело место скопление незрелых миоцитов с крупными гиперхромными ядрами. Нередко отмечался полиморфизм ядер. Обращали на себя внимание более мелкие размеры клеток и большее их количество на единицу площади, что позволяет назвать этот вариант развития миомы матки клеточной миомой. В пролиферирующей миоме имелось большое количество тучных, плазматических и лимфоидных клеток. До 5-8% в поле зрения встречались многоядерные клетки, нередко звездчатой формы, со светлой цитоплазмой или перешнурованными ядрами. Во многих миоцитах была обнаружена периферическая концентрация хроматина. При гистологическом исследовании миометрия вблизи пролиферирующих миом выявлены гипертрофия гладких мышечных клеток, утолщение и разволокнение отдельных мышечных пучков, большое количество сосудов.
Таким образом, простая и пролиферирующая миомы матки имеют неоднозначные клинико-морфологические характеристики. Клетки простой миомы матки лишены пролиферативной активности, а рост миомы обусловлен отеком и нарушением кровообращения в узлах миомы. Пролиферирующий тип миомы отличается истинным ростом, повышением пролиферативной активности, нарушением клеточных коопераций в миометрии. Беременные с пролиферирующей миомой матки входят в группу высокого риска по развитию осложненного течения беременности, родов, перинатальной патологии.
ВЫВОДЫ.
- Основными факторами риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки высокого риска являются: большие размеры миоматозного узла (в диаметре 7 и более см), низкая локализация (шеечно-перешеечная), множественное миоматозное изменение матки, расположение плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, пролиферирующий гистотип опухоли.
- Наиболее частыми осложнениями у беременных с миомой матки высокого риска являются: фетоплацентарная недостаточность (40,8%), угроза прерывания беременности в разные сроки гестации (40,8%), гестоз (30,1%), нарушение питания миоматозных узлов (15,1%).
- Частота оперативного родоразрешения у беременных с миомой матки высокого риска составляет 94,6%. Расширение объема операции имеет место в 48,9% случаев. Показаниями к консервативной миомэктомии (38,6%) во время операции кесарева сечения являются субсерозные и межмышечно-субсерозные миоматозные узлы, особенно с признаками нарушения питания. Показаниями к расширению объема операции до надвлагалищной ампутации (9,1%) и экстирпации матки (1,1%) являются множественные миоматозные узлы с нарушением питания, конгломерат миоматозных узлов, наличие несостоятельного рубца на матке после миомэктомии, произведенной лапароскопическим методом, некроз опухоли.
- Наиболее частыми осложнениями для плода являются: задержка внутриутробного развития плода (4,3%), хроническая внутриутробная гипоксия (4,3%), асфиксия (20,4%), ишемически-гипоксические поражения ЦНС (4,3%). Максимально высокий уровень осложненного течения раннего неонатального периода зарегистрирован в группе беременных с миомой матки высокого риска без профилактики ФПН.
- Использование медикаментозной профилактики фетоплацентарной недостаточности и нарушения питания миомы у беременных с миомой матки высокого риска позволяет сохранить беременность почти во всех клинических наблюдениях, уменьшить частоту и тяжесть осложненного течения беременности.
- Клинико-морфологический анализ состояния плаценты позволил выделить морфологические признаки, сопровождающие развитие фетоплацентарной недостаточности: инфаркты, афункциональные зоны, сужение межворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы. Морфологические изменения в плаценте максимально выражены у женщин с большими размерами миоматозных узлов, множественным миоматозным изменением матки, локализацией плаценты в проекции миоматозного узла (или конгломерата узлов).
- Комплексное изучение ворсинчатого дерева с использованием методов морфологии, морфометрии, электронной микроскопии позволило выявить патологические варианты его строения (уменьшение размеров микроворсинок, их утончение, искривление, а также очаговая десквамация), определить степень васкуляризации ворсин и оценить эффективность обменных процессов между кровью матери и плода. Медикаментозная профилактика фетоплацентарной недостаточности с 14 недель беременности приводит к сохранению и более полноценному развитию компенсаторно-приспособительных механизмов и транспортных процессов в системе мать-плацента-плод (гиперплазия терминальных специализированных ворсин, образование и увеличение синцитиокапиллярных мембран, нарастание количества синцитиальных почек).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Женщинам с миомой матки, планирующим беременность в ближайшие годы, не следует проводить миомэктомию лапароскопическим методом из-за риска развития несостоятельности рубца на матке.
2. Всем беременным с миомой матки высокого риска с 14-16 недели беременности необходимо назначать медикаментозную профилактику фетоплацентарной недостаточности с использованием курантила по 25 мг 3 раза в день, актовегина по 200 мг 3 раза в день, Магне-В6 по 1-2 таблетке 2 раза в день в течение 2-3 недель. Повторно курс проводится в 22-24 нед. и 32-34 нед. беременности.
3. Оценку эффективности проводимой профилактики фетоплацентарной недостаточности у женщин с миомой матки целесообразно осуществлять на основании контроля за состоянием плода и фетоплацентарной системы, наблюдения за размерами, плотностью, локализацией миоматозных узлов, которые способны изменяться во время беременности.
4. Несмотря на выделение миомы матки как одного из факторов риска, адаптационные возможности маточно-плацентарного кровообращения у женщин с миомой при проведении медикаментозной профилактики ФПН обеспечивают нормальное физиологическое развитие плода. Осложненное внутриутробное развитие плода и повышенная перинатальная заболеваемость могут быть обусловлены снижением компенсаторно-приспособительных возможностей у первородящих позднего возраста и при наличии выраженного миоматозного изменения матки, локализацией плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у беременных с миомой матки.// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», М., 2004, стр. 172-173.
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Профилактика фетоплацентарной недостаточности при миоме матки.// ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2004, стр. 40.
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Состояние фетоплацентарной системы и факторы риска фетоплацентарной недостаточности у больных с миомой матки.// ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2004, стр. 40
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Морфофункциональные особенности плаценты, миоматозных узлов и миометрия у беременных с миомой матки.// Российский вестник акушера-гинеколога, том 5, № 3, 2005, стр. 3-7.
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Профилактика фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки.// Российский вестник акушера-гинеколога, том 5, № 4, 2005, стр. 25-29
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Миома матки и беременность.// Сборник научных работ ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, М., 2005, стр. 179.
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Миома матки высокого риска и беременность. Основные проблемы.// Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М., 2006, стр. 211-212.
- Сидорова И.С., Прудникова Е.Л. Миома матки и беременность.// В книге И.С.Сидорова, В.И.Кулаков, И.О.Макаров «Руководство по акушерству». М. Медицина, 2006, глава 14, стр.512-525.
