Совершенствование механизмов оплаты стационарной п омощи кардиологического профиля и тарифного регулирования в условиях доброво льного медицинского страхования

На правах рукописи

Тимчинский

Дмитрий Леонидович

Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи кардиологического профиля и тарифного регулирования в условиях добровольного медицинского страхования

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Мартынчик Светлана Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация:

ФГУ Центральный

научно-исследовательский

институт организации и

информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита состоится «___» «_____________» 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «___» « » 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изменение сложившейся практики и механизмов оплаты стационарной помощи кардиологического профиля через систему добровольного медицинского страхования (ДМС) в условиях реформирования бюджетного процесса и совершенствования страховых схем финансирования обусловлено необходимостью достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами. В связи с этим актуализируется поиск адекватных механизмов планирования и оплаты стационарной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), застрахованным в ДМС, с ориентацией на конечный результат – пролеченного больного, в соответствии с объемом, качеством и уровнем потребления ресурсов.

Изучению проблем развития рыночного сектора здравоохранения и совершенствования хозяйственно-финансовой деятельности федеральных медицинских учреждений (ФМУ) посвящены работы Воробьева П.А. (2005), Вялкова А.И. (2008), Гурдуса В.О. (2006), Кучеренко В.З. (2008), Семенова В.Ю. (2007), Шамшуриной Н.Г. (2005), Шеймана И.М. (2006), Щепина О.П. (2006), Щепина В.О. (2008) и др.

Для внедрения экономических методов управления деятельностью субъектов экономических отношений системы ДМС, регламентации видов и объемов помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида стационарной помощи кардиологического профиля, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов. Это направление, как формулируется в рабочих материалах Концепции развития здравоохранения до 2020 года, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения. Именно определение стандартных (нормативных) затрат и стоимости стационарной помощи кардиологического профиля по полным затратам, внедрение принципа проспективной (предварительной) оплаты с учетом структуры случаев госпитализации, установление технологических и расходных нормативов, снижение финансовых рисков субъектов ДМС, должны быть неотъемлемой частью развития системы страхового обеспечения.

Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов финансирования и оплаты стационарной помощи кардиологического профиля на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между ФМУ и страховой медицинской организацией (СМО). Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма возмещения затрат и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи кардиологического профиля, выражающих взаимовыгодную связь участников экономических отношений в интересах пациентов, застрахованных в системе ДМС.

Цель работы: научное обоснование и разработка организационно-экономического механизма возмещения затрат на стационарную медицинскую помощь кардиологического профиля, с ориентацией на результат – пролеченного больного на принципах проспективной оплаты и тарифного регулирования в условиях ДМС.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать принципы организации, формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля, оказываемой ФМУ в условиях ДМС.
2. Разработать методические подходы к определению стандартных затрат и алгоритм диагностически связанных групп (ДСГ) как основы для исполнения нормативов оказания стационарной помощи кардиологического профиля и формирования договорных цен в ДМС.
3. Обосновать систему цен и дифференцированных страховых тарифов по факту наступления страхового события, используемых в качестве инструментов финансирования и оплаты за «конечный результат» - пролеченного больного кардиологического профиля и эффективного управления расходами.
4. Разработать прозрачный и рациональный механизм проспективной оплаты стационарной медицинской помощи, выражающий взаимовыгодную связь всех субъектов экономических отношений в системе ДМС на примере больных кардиологического профиля.
5. Обосновать базу и новые подходы к построению медико-организационного взаимодействия субъектов ДМС на основе проспективного принципа оплаты, избирательного заключения договоров, тарифного регулирования, функциональной интеграции для комплексной страховой защиты и минимизации финансовых рисков.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые разработан новый подход учета и планирования расходов ФМУ, связывающего бюджет учреждения с результатами оказания стационарной медицинской помощи по факту пролеченного больного кардиологического профиля, застрахованного в системе ДМС.

Разработан метод определения стандартных (нормативных затрат) и полной стоимости пролеченного больного кардиологического профиля на принципах формирования ДСГ, характеризующих и заболевание, и больного, и рациональное использование ресурсов.

Научно обоснован организационно-экономический механизм возмещения затрат за пролеченного больного кардиологического профиля на проспективной основе, содержание которого определяется практикой договорных отношений по согласованию объемов и качества, ценообразования и тарифов, установления обязательств оплаты стационарной медицинской помощи и тарифного регулирования в ДМС.

Сформирована целостная система комплексных адресных страховых программ во взаимосвязи с видами, объемом, характером оказания стационарной медицинской помощи и уровнем возмещения затрат.

Обоснована система эффективного медико-организационного взаимодействия на основе интеграции субъектов ДМС, нацеленная на повышение качества страховой защиты пациентов и минимизации финансовых рисков.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Использование комплексного подхода к анализу медицинских и экономических аспектов возмещения затрат является научно-методической основой при изучении опыта организации, форм и методов оплаты медицинских услуг в условиях ДМС.

Научно обоснованные формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля, ориентированные на больного, на основе формирования ДСГ, следует использовать как технологический и расходный норматив и основу адекватной оценки стоимости в системе ДМС.

Организационно-экономический механизм возмещения затрат по результату, использованный для разработки системы проспективной оплаты больных кардиологического профиля, может быть применен по широкому спектру клинических специальностей.

Разработка метода квартильного анализа затрат на стационарную медицинскую помощь позволила научно обосновать финансовые нормативы планирования с учетом структуры заболеваемости и применяемых технологий, а также условия и правила взаиморасчетов в ДМС.

Результаты исследования использованы при подготовке методических инструкций «Правила и порядок оплаты стационарной помощи по программам ДМС» СМО «ОРАНТА» от 29.10. 2008; внедрены в педагогическую практику кафедры медицинской статистики и информатики ГОУ ДПО РМАПО с 15 сентября 2008 года (Акт внедрения в учебный процесс от 05.06.2009) и кафедры социальной медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования ФУЗ с 20 октября 2009 года.

Апробация результатов исследования

Основные материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на 3-й и 4-й научно-практической конференции: «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального стратегического проектирования, приоритетных национальных проектов и программ» (Москва, 2007-2008); I-м Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ, в том числе четыре публикации в ведущих изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Теоретическая основа организации системы медико-организационного взаимодействия субъектов ДМС как инструмента минимизации финансовых рисков и совершенствования оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля.
2. Подход к определению стандартных (нормативных) затрат на пролеченного больного кардиологического профиля, застрахованного в ДМС. Принципы отнесения затрат на диагностически связанные группы больных ССЗ по набору нозологических форм: ишемические болезни сердца, цереброваскулярные болезни, гипертоническая (гипертензивная) болезнь.
3. Организационно-экономический механизм возмещения затрат на пролеченного больного кардиологического профиля на принципах проспективной оплаты стационарной медицинской помощи и тарифного регулирования в условиях ДМС.
4. Основные направления совершенствования учета и планирования медицинских и экономических показателей деятельности ФМУ для обеспечения прозрачности, экономической эффективности использования ресурсов и противозатратных механизмов в страховании.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, иллюстрирована 18 рисунками, 26 таблицами. Список использованной литературы включает 135 источников, из которых 94 - отечественных и 41 зарубежных. Приложение содержит 5 таблиц на 4 страницах.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены его цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость работы, даны сведения о практическом внедрении результатов исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи в системе ДМС на современном этапе (обзор литературы)» изложены теоретические и прикладные аспекты организационных и экономических проблем совершенствования принципов оплаты стационарной помощи и ее перспективы по данным отечественной и зарубежной литературы. Проведен критический анализ опубликованных работ по вопросам правового обеспечения страховой деятельности, методологии принципов выбора, внедрения и организации оплаты стационарной медицинской помощи и технологиям возмещения затрат в современных социально-экономических условиях. Разнообразие несистематизированных подходов к оптимизации страховых выплат за объемы помощи и в соответствии с конечным результатом по договорам ДМС позволяет сделать вывод, об отсутствии целостной системы, и об актуальности решаемой задачи. В целом обзор публикаций свидетельствует о возрастании интереса к нормативному обеспечению организации и внедрения принципов проспективной оплаты и широком использовании их результатов в управлении страховой защитой в ДМС.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложена программа и методика проведения настоящего исследования. Объектом исследования были больные кардиологического профиля, пролеченные в ФМУ г. Москвы, выполняющих заказ СМО на стационарную медицинскую помощь; предметом исследования - система организации, финансирования и оплаты стационарной помощи с ориентацией на результат - пролеченного больного в ФМУ. В качестве единиц наблюдения, в зависимости от решаемой задачи, были определены: страховой случай, законченный случай госпитализации, тариф оплаты, дифференцированный в соответствии с принятой классификацией (Схема 1).

Схема 1

Материалы и организация исследования

Цель исследования	Научное обоснование и разработка организационно-экономического механизма возмещения затрат на стационарную медицинскую помощь кардиологического профиля, с ориентацией на результат – пролеченного больного на принципах проспективной оплаты и тарифного регулирования в условиях ДМС
Задачи исследования	1. Проанализировать принципы организации, формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля, оказываемой в ФМУ в условиях ДМС. 2. Разработать методические подходы к определению стандартных затрат и алгоритм ДСГ как основы для исполнения нормативов оказания стационарной помощи кардиологического профиля и формирования договорных цен в ДМС. 3. Обосновать систему цен и дифференцированных страховых тарифов по факту наступления страхового события, используемых в качестве инструментов финансирования и оплаты за «конечный результат» - пролеченного больного кардиологического профиля и эффективного управления расходами. 4. Разработать прозрачный и рациональный механизм проспективной оплаты стационарной медицинской помощи, выражающего взаимовыгодную связь всех субъектов экономических отношений в системе ДМС на примере больных кардиологического профиля. 5. Обосновать базу и новые подходы к построению медико-организационного взаимодействия субъектов ДМС на основе проспективного принципа оплаты, избирательного заключения договоров, тарифного регулирования, функциональной интеграции для комплексной страховой защиты и минимизации финансовых рисков.
Единицы наблюдения	Страховой случай, законченный случай госпитализации, тариф оплаты, дифференцированный в соответствии с принятой классификацией
Объект исследования	Больные кардиологического профиля, выбывшие из стационара.
Источник информации	История болезни (1336) Статистические формы учета № 62, № 14, № 30) (3). Персонифицированные регистры больных ССЗ (1). Реестры и прейскуранты медицинских услуг ФМУ (2). Счета-фактуры по оплате медицинской помощи на выбывшего больного из стационара (1336).
Методы исследования	Организационного моделирования, системный и сравнительный анализ, статистический, экономического анализ.

Исследование проведено в течение 2006-2008 гг. и состояло из 3-х этапов.

На первом этапе изучен и обобщен имеющийся опыт по организации, формам и методам оплаты кардиологической стационарной помощи в 2-х ФМУ, что обеспечило количественную репрезентативность исследования. Исследование проводилось методами сплошного и выборочного статистического наблюдения. Изучены показатели оказания стационарной медицинской помощи в ФМУ, осуществляющих деятельность по программам ДМС: структура госпитализированной заболеваемости основных ССЗ, число пролеченных больных, фактические полные и приведенные на единицу объема помощи расходы. Наряду с использованием действующих форм статистического учета разработаны и внедрены инструменты сбора и обработки данных, основанные на персонифицированном учете стационарной помощи, фактически оказываемой в ФМУ (ведение реестров больных ССЗ). Проанализированы причины неэффективности ретроспективной системы оплаты помощи, заключающиеся в проявлениях затратного механизма (чрезмерной агрегированности показателя проведенных койко-дней, непредсказуемости расходов, стимулах к росту числа услуг, к увеличению сроков пребывания в стационаре и негативного влияния на качество работы и на общий уровень расходов).

На втором этапе обоснован и разработан организационно-экономический механизм возмещения затрат на стационарную медицинскую помощь кардиологического профиля с ориентацией на «конечный результат» - пролеченного больного на уровне ФМУ для перехода от ретроспективной к проспективной (предварительной) системе оплаты стационарной помощи кардиологического профиля. Приоритет отдан стандартизации организационно-экономических технологий измерения объема, оценки ресурсопотребления и затрат на единицу объема стационарной помощи по факту пролеченного больного, оптимизации финансовых расчетов по договорам ДМС на основе организации проспективной (предварительной) системы оплаты. Исследовательский процесс формирования нового организационно-экономического механизма, основанный на эмпирических данных типичной практики ФМУ, включал следующие методологические подходы: 1) определение стандартных затрат в комбинации с определением стоимости по полным затратам; 2) принципы отнесения затрат на пациента, на ДСГ больных, на отдельный вид стационарной помощи; 3) установление единицы объема помощи и методика расчета дифференцированных тарифов с учетом специфики и состава случая пролеченного больного; 4) условия оплаты и распределения финансовых рисков, определяемые содержанием договора между ФМУ и СМО.

На третьем этапе проведен анализ организационно-экономического механизма возмещения затрат на пролеченного больного кардиологического профиля в ДМС на предмет исследования функций и потенциала управления по широкому спектру методов: организация, формы и методы оплаты; расчет стоимости единицы работ, услуг и результата; оценка страховых тарифов и платежей; контроль за эффективностью использования ресурсов; тарифное регулирование; соглашение о разделении финансовых рисков.

В третьей главе «Выбор формы и методов оплаты стационарной помощи в ФМУ по договорам ДМС» представлены методологические подходы к оптимизации организации, выбора форм и методов оплаты стационарной помощи в ФМУ по договорам ДМС на основе стандартных операций и процедур анализа. Определены факторы, влияющие на эффективность использования ресурсов ФМУ: возраст пациентов, длительность пребывания больного в стационаре, среднее количество оказанных медицинских услуг и средняя фактическая стоимость пролеченного пациента. Определены средние значения этих показателей, оценена неадекватность госпитализаций по степени отклонений от предельно-допустимых значений длительности лечения в различных группах больных ССЗ.

Проанализированы способы ретроспективной оплаты стационарной помощи в действующей практике ФМУ (койко-день, профильный больной). Показано, что к ее недостаткам относятся: непредсказуемость расходов, стимулы к росту числа услуг и увеличению длительности лечения, негативное влияние на качество и уровень расходов. Определены достоинства и недостатки проспективного (предварительного) способа оплаты стационарной медицинской помощи. Показано, что основное содержание этого способа оплаты состоит в определении нормативных затрат на лечение однородных ССЗ, объединенных по принципу равноценного потребления ресурсов. В этом случае в качестве укрупненной классификационной единицы объема и стоимости стационарной помощи рассматривается ДСГ. Показано, что метод оплаты по нормативу на принципах определения ДСГ несет в себе противозатратный стимул, поскольку возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации, что целом стимулирует рост технологической и затратной эффективности. К недостаткам метода отнесены: появление мотивации отнесения случая к группе с более высокими ставками возмещения, регоспитализации, стимулы к лечению больных амбулаторного профиля. Показано, что эти недостатки преодолеваются, когда метод ДСГ используется не только для оплаты, но и для планирования объема стационарной помощи в рамках согласованного бюджета.

Определены основные принципы учета и анализа затрат при формировании среднепрофильных цен на законченный случай лечения по профилю «кардиология». Проведено калькулирование себестоимости медицинских услуг на случай пролеченного больного кардиологического профиля. Установлен полный тариф на законченный случай лечения больного по кардиологическому профилю в размере: себестоимость (53 829 руб.) и надбавка в 1,20%, равный 64 735 руб. В структуре тарифа расходы на заработную плату с начислениями составили 22,7%, на питание – 12,3%, на медикаменты– 25%, на мягкий инвентарь – 1,3%, на амортизацию оборудования–16,0%, на общеурежденческие расходы – 16,7%, на прочие расходы – 6,0, что соответствует рекомендуемым соотношениям статей затрат на стационарную помощь в принятой единице объема стационарной помощи (пролеченный больной).

Разработаны принципы и методы возмещения затрат на стационарную помощь с ориентацией на результат на основе организации проспективной оплаты. К классификационным признакам организации проспективной оплаты отнесены: метод возмещения расходов (нормативный), способ оплаты (предварительный, независящий от числа пролеченных больных), уровень агрегирования единицы объема помощи, подлежащей оплате - ДСГ в расчете на пролеченного больного. Определены цель внедрения проспективной оплаты: ресурсосбережение, сдерживание затрат, предсказуемость расходов и соответствие планам финансирования, стимулирование качества и эффективного использования ресурсов. Определены способы достижения цели (стандартизация технологий измерения объема, оценка ресурсопотребления и анализ затрат, оптимизация финансовых расчетов по законченному случаю лечения), а также функции и потенциал управления по широкому спектру методов: контроль расходов, расчет тарифов, планирование объемов помощи и эффективное использование ресурсов в рамках согласованного бюджета. Показано, что договорные отношения между СМО и ФМУ по вопросам ценообразования и учета затрат на единицу финансирования и оплаты помощи (ДСГ - пролеченный больной) являются главным условием для организации проспективной оплаты стационарной помощи в ДМС.

Разработаны методические подходы к определению стандартных (нормативных) затрат, состоящие в установлении технологических и расходных нормативов на пролеченного больного кардиологического профиля, с учетом специфики и состава случаев, на принципах ДСГ.

На рис. 1 приведены правила построения системы ДСГ.

Показано, что решающие правила построения системы ДСГ должны включать стандартные операции и процедуры: определение единицы измерения объема стационарной помощи (пролеченный больной); типизацию больных по принадлежности к клинической и экономической группировке; тарификацию медицинских услуг; отбор ДСГ по признакам группировки.

Типизация больных по принадлежности к ДСГ реализована с применением правил формулировки заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ (2006) и требований к кодированию диагнозов ССЗ согласно МКБ-10 по перечню нозологических форм.

Тарификация медицинских услуг по принадлежности к конкретной ДСГ выполнена на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, весовых коэффициентов, вносимых в стоимость, учитывающих степень использования ресурсов. Рассчитаны дифференцированные коэффициенты потребления стационарной медицинской помощи кардиологического профиля (на 1 пролеченного больного) (табл. 1).

Табл. 1.

Дифференцированные коэффициенты потребления стационарной медицинской помощи по ДСГ больных кардиологического профиля (на 1 пролеченного больного).

ДСГ	Коэффициенты потребления
	Число медицинских услуг	Число условных единиц трудоемкости(УЕТ)	Коэффициент затрат ресурсов
Гипертоническая (гипертензивная) болезнь с преимущественным поражением сердца (I11)	15,4±0,88	63,8±9,30	0,55
Инфаркт миокарда (I21)	36,3±1,01	150,1±18,8	2,26
Стенокардия напряжения (I20)	23,1±0,89	111,1±10,4	0,89
Хронические формы ишемической болезни сердца (I25)	16,8±1,12	98,7±11,7	0,67
Мозговой инсульт (I61, I63)	29,8±1,20	135,0±10,2	1,28
Цереброваскулярная болезнь, последствия острого нарушения мозгового кровообращения (I67 - I69)	18,8±0,83	101,6±16,8	1,02
Все группы	22,2±0,92	109,6±12,1	1,0

Определены: среднее количество медицинских услуг (22), трудозатраты (110 УЕТ), средние затраты (65 тыс. руб.) на пролеченного больного кардиологического профиля. Наиболее высокие коэффициенты затрат ресурсов зафиксированы на оплату медицинских услуг больному инфарктом миокарда (2,26) и мозговым инсультом – (1,28).

Отбор ДСГ произведен по признакам группировки на основе квартильного анализа:

• средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%;
• длительность лечения в днях по квартилям 25%, 50% (среднее), 75%;
• затраты по квартилям 25%, 50% (средние), 75%;
• исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход), в %.

С применением метода квартильного анализа оценены ожидаемые (прогнозируемые) расходы на оказание стационарной помощи по факту пролеченного больного в рамках страхового обеспечения в соответствии с объемом страхового риска (по первому, второму и третьему рискам), обусловленного уровнем возмещения затрат на виды стационарной медицинской помощи, включенных в программы ДМС.

Для определения квартилей вся исследуемая совокупность больных (1336 пациентов) была разбита на квартили. Первый квартиль (затраты ниже среднего уровня) охватывает 25% всех случаев, средние затраты на пролеченного больного – 29,7 тыс. руб., второй квартиль (средние затраты) охватывает 50% всех случаев, средние затраты на пролеченного больного – 51,9 тыс. руб., третий квартиль (затраты выше среднего уровня) охватывает 25% всех случаев, средние затраты на пролеченного больного – 123,8 тыс. руб. В каждый квартиль вошли по 6 ДСГ по рубрикам кодируемых заключительных диагнозов по МКБ-10, с одинаковыми весовыми коэффициентами и равноценными затратами. Структура 1, 2 и 3 квартилей по рубрикам ДСГ (на пролеченного больного) представлены на рис. 2.

На основе оценки объема страхового риска сформирован целостный комплекс адресных страховых программ ДМС во взаимосвязи с видами, объемом, характером оказания стационарной медицинской помощи и уровнем возмещения затрат. В основу медико-технологического описания страхового продукта ДМС положены принципы: адресность (виды страхования) и уровень возмещения затрат (объем страхового риска). Принцип адресности, используемый при формировании программ ДМС, связан с различиями в уровне страховых платежей. Определены условия прекращения договора: по первому, второму и третьему рискам. Программа первого риска определяет виды специализированной медицинской помощи по профилю основного заболевания с усиленным диагностическим этапом. Это базовое страхование, рассчитанное на слои населения средней обеспеченности. Программа второго риска определяет виды специализированной медицинской помощи по профилю основного и сопутствующих заболеваний. Она ориентирована на комплексное страхование трудовых коллективов. Это коллективное страхование, расширяющее выбор потребителя. Программа третьего риска означает виды высокотехнологичной медицинской помощи(ВТМП) по профилю основного и сопутствующих заболеваний. Это элитное страхование, обеспечивающее ускоренный доступ для высокообеспеченных слоев населения.

С учетом балансов доходов и расходов, рентабельности ФМУ разработана шкала дифференцированных цен (таблица тарифов) страхового продукта в ДМС на основе нормативных показателей объема и стоимости по ДСГ (т.е. группам заболеваний, имеющим единую стоимость и оплачиваемым по твердым и единым ставкам).

На рис.3 представлена таблица тарифов (тарификатор) ДСГ кардиологического профиля в ДМС.

Расчетный тариф на среднепрофильного больного составил – 64,7 тыс. руб. Показано, что ставки оплаты на пролеченного больного по программам с различным уровнем страхового риска варьируют: 35,7 тыс. руб. (программа по 1 риску), 62,3 тыс. руб. (программа по 2 риску), 148,5 тыс. руб. (программа по 3 риску). При этом стоимость пролеченного больного по программе (3 риска) в 4 раза выше, чем стоимость пролеченного больного по программе 1 риска, и в 2,4 раза выше, чем стоимость пролеченного больного по программе 2 риска. Показано, что тариф на пролеченного больного является основным элементом финансирования и оплаты кардиологической медицинской помощи, а технологические и расходные нормативы - элементом контроля.

В четвертой главе «Система договорных отношений в ДМС» обоснован и разработан организационно-экономический механизм возмещения затрат на принципах проспективной оплаты стационарной помощи, рассматриваемой как совокупность форм организации экономических отношений, направленных на достижение определенного результата – обеспечение противозатратных стимулов в страховании и рациональное использование ресурсов ДМС (рис.4).

Выделены основополагающие принципы, методы и механизм оплаты, управленческие решения финансирования и планирования стационарной помощи, обуславливающие переход от управления затратами к управлению результатами, с ориентацией на результат – пролеченного больного кардиологического профиля.

Механизм проспективной оплаты стационарной помощи отображает экономические отношения между ФМУ и СМО и реализуется в виде способа оплаты за отдельный случай пролеченного больного, где классификационной (укрупненной) единицей норматива объема и стоимости медицинской помощи является ДСГ. Механизм возмещения затрат за каждый случай пролеченного больного по ДСГ на принципах проспективной оплаты реализуется с помощью установленных страховых тарифов, порядка оплаты и правил тарифного регулирования, соглашения о разделении рисков между ФМУ и СМО. В системе договорных отношений между ФМУ и СМО механизм оплаты стационарной помощи предстает прозрачным и рациональным и выражающим взаимовыгодную связь всех субъектов данных экономических отношений.

Инструментами для практической реализации целей проспективной системы оплаты стационарной помощи кардиологического профиля по договорам ДМС являются: адекватное страховое обеспечение на основе согласования объемов, структуры, условий и результата оказания, активное включение механизмов договорных отношений.

Показано, что управление объемом и структурой потребления стационарной помощи на основе согласования плановых объемов помощи, или бюджетирования, ориентированного на результат, становится важнейшей характеристикой нормальной организации системы оплаты и организации системы финансовых отношений и договорного регулирования в ДМС. Договорное определение объемов помощи — главное, что отличает метод ДСГ от методов оплаты фактических объемов помощи. Результатом согласования объемов стационарной помощи является плановый бюджет ФМУ или сумма произведений объемов помощи (количества законченных случаев) на тарифы по каждой ДСГ. Формирование бюджета ФМУ рассматривается как метод согласования экономических интересов СМО и ФМУ. Правила тарифного регулирования включают условия изменения финансирования и оплаты в случае превышения или занижения согласованных объемов помощи по полному или частичному тарифу. Показано, что внедрение новой системы оплаты за законченный случай лечения в ДМС экономически целесообразно в виду снижения совокупных рисков всех его участников. С одной стороны обеспечивается снижение риска упущенной выгоды по неоправданно высоким платежам со стороны потребителей медицинских услуг, а с другой, - минимизация финансового (предпринимательского) риска со стороны ФМУ и СМО по неполному возмещению затрат.

Перед СМО стоит задача размещения заказа по реализации страхового продукта в различных ФМУ (рис. 5).

Представленная схема размещения плана-заказа СМО по реализации страхового продукта в ДМС позволяет проводить конкурсный отбор ФМУ размещать плановые объемы стационарной помощи с учетом уровня страхового риска, формировать годовой бюджет плана-задания ФМУ и годовой бюджет плана – заказа СМО. Это новый подход к взвешенному определению ресурсов на основе нормативов ДСГ, позволяющего обеспечить баланс спроса на медицинскую помощь и предложения, финансовой устойчивости субъектов рынка ДМС. Позитивной предпосылкой для планирования (бюджетирования) стационарной помощи, ориентированного на пациента, является совмещение единиц планирования (по группам нозологий) и единиц оплаты (пролеченный больной). В этом случае существенным является определение стоимости с полным включением затрат.

Условием финансовой стабильности ФМУ является эффективный финансовый менеджмент, направленный на расчет рентабельности, точки безубыточности и эффекта операционного рычага в системе коммерческих отношений участников ДМС. Достижение порога рентабельности (точки безубыточности) обеспечивается при оказании стационарной помощи в объеме 887 пролеченных больных и соответствующих им затрат, в размере - 64735 тыс. руб. на 1 пролеченного больного кардиологического профиля. К ключевым показателям анализа эффективности использования ресурсов ФМУ нами также отнесены: запас финансовой прочности (33,6%) и операционный рычаг–3,0 (определяющего, насколько процентов изменится прибыль при изменении объема реализации медицинских услуг на 1%).

Разработана схема эффективного медико-организационного взаимодействия субъектов ДМС на принципах объединения в единую систему для интеграции процессов контроля вводимых ресурсов и рационального их использования (рис. 6).

Для обеспечения эффективных договорных и финансовых отношений в ДМС необходимо объединение страхователей, поставщиков и страховщиков медицинских услуг в единую медицинскую платежную систему. Тем самым вводится посредник в виде единого расчетно-аналитического центра, в функции которого входит контроль расходования средств в ДМС. Данный расчетно-аналитический центр с помощью экономических методов управления призван согласовать экономические интересы страховой компании и стационара, вести расчеты в пользу стационара, обеспечивая ему финансовую устойчивость, главным условием которой является полный тариф на пролеченного больного. Показано, что работа «в системе» существенно увеличивает рентабельность программ ДМС за счет стандартизации работы со всеми медицинскими учреждениями, автоматического контроля счетов и сдерживания необоснованных выплат поставщикам услуг.

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся система организации ретроспективной оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля за профильный койко-день с раздельным финансированием, не вошедших в его стоимость медицинских услуг, в действующей практике договоров ДМС носит затратный характер, не создает стимулов к эффективному использованию имеющихся ресурсов и повышению качества страховой защиты.
2. Переход к проспективным (предварительным) принципам оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля за результат на основе плановых объемов и договорного регулирования тарифов в ДМС связан с необходимостью достижения новых целей системы оплаты: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами. Это позволяет страховой компании разместить заказы по оплате согласованных объемов стационарной медицинской помощи в рамках реализации программ ДМС в различных ФМУ.
3. Обоснован прозрачный и рациональный механизм проспективной оплаты стационарной помощи при наступлении страхового случая - за отдельный случай пролеченного больного по нормативу ДСГ и полному тарифу, где классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости медицинской помощи является ДСГ. Содержание управленческих решений по вопросам договорного регулирования цен и взаимных обязательств оплаты по заранее оговоренным тарифным ставкам в ДМС определяется способами согласования бюджета использованных ресурсов и финансирования на основе конечного результата, планирования по нормативу затрат и контроля за отклонениями, соглашения о разделении рисков и тарифного регулирования. Ключевыми элементами организации проспективной оплаты являются установление нормативов финансовых затрат и адекватная сбалансированная стратегия планирования стационарной медицинской помощи с определением границ плана и оплаты за пределами границ - "коридора риска" с полным или частичным тарифом.
4. Для исполнения финансовых нормативов стационарной помощи кардиологического профиля и формирования договорных цен в ДМС установлены технологические и расходные нормативы затрат на законченный случай лечения больного кардиологического профиля на принципах:

• типизации больных на основе ДСГ по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов;

• тарификации медицинских услуг на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, весовых коэффициентов, вносимых в стоимость, учитывающих степень использования ресурсов;
• определения стоимости по полным затратам.

Использование принципов и методов определения стандартных (нормативных) затрат является наиболее оптимальным инструментом в решении данной задачи.

5. Разработаны решающие правила построения системы ДСГ больных по нозологиям: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, гипертоническая (гипертензивная) болезнь, представляющие собой процедуры стандартного исчисления затрат для установления норм затрат на пролеченного больного кардиологического профиля, используемых в качестве контрольного механизма. В качестве критериев отбора ДСГ определены показатели эффективности деятельности ФМУ с установлением границ предельно допустимых отклонений: возраст больных, средняя длительность лечения, госпитальная летальность, коэффициент затрат ресурсов, весовые коэффициенты стоимости.
6. Для решения задачи эффективного использования ресурсов разработана шкала дифференцированных цен страхового продукта по уровню возмещения затрат, отражающая степень использования ресурсов в зависимости от объема, вида, характера и структуры стационарной медицинской помощи. Выделены базовые составляющие полного тарифа на медицинские услуги: постоянные затраты (40% - амортизация основного оборудования, общеурежденческие и прочие расходы) и переменные затраты (60% - расходы на заработную плату и начисления на нее, стоимость питания, медикаментов и мягкого инвентаря). Сформирована оптимальная цена медицинских услуг, относимая на пролеченного больного кардиологического профиля (64,7 тыс. руб.), с применением которой достигается максимальный объем реализации услуг и оптимальный уровень рентабельности ФМУ – 20%.

Процесс формирования тарифов проходит этапы: определение единицы измерения, расчет тарифов по полным ресурсным затратам, моделирование возмещения затрат и баланса доходов и расходов, согласование на тарифной комиссии.

7. С применением методологии квартильного анализа затрат обоснована стоимость программ страхового обеспечения по объему страхового риска. Страховые выплаты по программе первого риска на оказание специализированной кардиологической помощи больному по профилю основного заболевания составили 35,7 тыс. руб. за пролеченного больного. Страховые выплаты по программе второго риска по группе оказанных видов специализированной кардиологической помощи по основному заболеванию кардиологического профиля и сопутствующей патологии составили - 62,2 тыс. руб., что в 2,4 раза выше стоимости страхового обеспечения программы по первому риску. Страховые выплаты по программе третьего страхового риска по группе оказанных видов ВТМП составили - 148,5 тыс. руб., что в 4 раза выше стоимости базового страхового обеспечения по первому риску. Различия в средней стоимости страховых программ определяются условиями прекращения договора ДМС.
8. Экономическая эффективность использования ресурсов как основа финансовой стабильности ФМУ оценена с позиций эффективности финансового менеджмента на основе расчета показателей рентабельности (20%), безубыточности (887 пролеченных больных), запаса финансовой прочности (33%) и эффекта операционного рычага (3,0 усл. ед). Данные показатели и их критерии могут быть использованы в качестве оценки базового уровня функционирования и сравнительной оценки эффективности деятельности различных ФМУ в системе ДМС.
9. Определена перспектива совершенствования организационно-экономических взаимоотношений субъектов ДМС по направлениям:

• разработка планов-заказов ФМУ на предоставление стационарной помощи кардиологического профиля в системе ДМС в виде согласованных объемов помощи и условий оплаты при отклонениях;
• функциональная интеграция заказчика (СМО) и исполнителей (ФМУ) для минимизации финансовых рисков и передачи части финансовой ответственности партнерам;
• объединение всех субъектов ДМС в единую медицинскую платежную систему на базе расчетно-аналитического центра для эффективного организационного и информационного взаимодействия, согласования экономических интересов, организации системы взаиморасчетов и контроля расходования ресурсов системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принципы оплаты стационарной помощи на пролеченного больного кардиологического профиля, с учетом специфики и состава случаев, содержат установки для возмещения затрат по конечному результату вне зависимости от форм собственности и источников финансирования (индивидуальный подход, единство медицинского и экономического подхода к оказанию медицинской помощи, универсальность подхода к стандартизации и др. в страховании).
2. СМО при согласовании объема финансирования деятельности ФМУ и установления тарифов на пролеченного больного кардиологического профиля по программам ДМС, целесообразно определить виды и объемы стационарной помощи, средние и предельные значения затрат, а также общие и приведенные к единице объема расходы по их целевому назначению.
3. Персонификация расходов и их приведение к конкретной нозологической группе должны рассматриваться важными элементами совершенствования системы финансово-экономических показателей деятельности ФМУ, оказывающих стационарную помощь кардиологического профиля. При данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается устойчивая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях формирования плана-заказа СМО является оптимальным способом обоснования технологических и расходных нормативов и организации финансовых взаиморасчетов в ДМС.
4. Организационно-экономический механизм возмещения затрат при наступлении страхового случая на законченный случай стационарного лечения больного ССЗ в ФМУ должен быть основан на разработке и внедрении методов оценки объема страхового обеспечения и ранжирования объема и стоимости медицинской помощи с учетом структуры, условий и результата на основе квартильного анализа. Предлагаемая дифференциация пациентов на группы по объему страхового риска, реализованная на основе результатов многомерной классификации, нацелена как на обеспечение противозатратных механизмов в здравоохранении, так и на поддержку программ ДМС.
5. Направление оценки стоимости с полным включением переменных и постоянных затрат на производство и предоставление медицинских услуг в ДМС является одним из приоритетных для определения полных тарифов на лечение больного кардиологического профиля, а также для анализа связи расходов с эффективностью работы ФМУ.
6. Опыт работы в системе ДМС позволяет рекомендовать показатели оценки экономической эффективности деятельности ФМУ в системе коммерческих отношений ДМС для оценки экономического результата и формирования стратегии, ориентированной не только на рентабельность, но и безубыточность и финансовую устойчивость.
7. Разработанная схема построения эффективной системы медико-организационного взаимодействия на основе установления договорных отношений между расчетно-аналитическим центром, ФМУ и СМО в рамках единой платежной системы может быть рекомендована к использованию для совершенствования организационно-экономических взаимоотношений субъектов ДМС с функциями оплаты и контроля за эффективным расходованием ресурсов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.З. Кучеренко, С.А. Мартынчик, Д.Л. Тимчинский, Е.А. Мартынчик, О.А. Горохова «Механизмы регулирования и оценка эффективности рынка добровольного медицинского страхования в странах Европейского союза» // Экономика здравоохранения, № 3–4(102), 2006 с.5–17.
2. В.З. Кучеренко, Л.А. Берестов, С.А. Мартынчик, Д.Л. Тимчинский, Е.А. Мартынчик «Природа и особенности рынка добровольного медицинского страхования в странах Европейского союза» // Экономика здравоохранения, № 6(104), 2006 с.5–14.
3. В.З. Кучеренко, С.А. Мартынчик, Д.Л. Тимчинский, Е.А. Мартынчик «Модели и механизмы оплаты больничной помощи: общие требования к качеству результата и управления затратами» // Экономика здравоохранения, 2007, № 4(113), с.16–23.
4. Д.Л. Тимчинский, Е.А. Мартынчик «Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях» // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения, 2008, №8, с.3–9.
5. С.А. Мартынчик, Д.Л. Тимчинский, Е.А. Мартынчик «Направления совершенствования системы оплаты стационарной помощи в условиях добровольного медицинского страхования» // Экономика здравоохранения 2008, № 11(132), с.13–24.
6. С.А. Мартынчик Д.Л. Тимчинский «Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи в системе добровольного медицинского страхования» // Здравоохранение. Журнал для руководителя и главного бухгалтера 2009, №5, с.67–74.
7. С.А. Мартынчик, Д.Л. Тимчинский «Принципы организации оплаты стационарной помощи кардиологического профиля и регулирования договорных цен на медицинские услуги в добровольном медицинском страховании» // Главврач, 2009, №8 с.19–24.
8. С.А. Мартынчик, Н.Г. Шамшурина, Д.Л. Тимчинский «Преимущества предварительной оплаты и роль единого расчетно-аналитического центра в организации финансовых расчетов за оказанную медицинскую помощь в системе добровольного медицинского страхования» // Менеджер здравоохранения, 2009, № 10, с. 34–41.