Микровольтная альтернация т-зубца экг и вариабельность сердечного ритма у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности
На правах рукописи
Сеидова Наргиз Миралламовна
МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна
доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится__ _________________2010 года в ____часов на
заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, ул. Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан__ ___________________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день распространенность ХСН III–IV ФК в Европейской части России составляет 2,3 %, а ХСН I–II ФК достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели. Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка, в целом по стране приближается, согласно некоторым оценкам, к 12 % (16 млн. человек). На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей.
ХСН является прогрессирующим синдромом, и пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха в профилактике сердечно-сосудистой смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России ХСН крайне редко диагностируется на начальных стадиях, что связано с отсутствием их четких критериев.
Истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) – в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС.
Еще одним важным моментом стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка - нормальная или почти нормальная ФВ в пределах 40-60% (у 52,4% больных).
Известно, что одной из наиболее частых причин смерти у больных с ХСН является внезапная сердечная смерть (ВСС). При этом степень риска развития ВСС у пациентов не одинакова. По существующим сейчас представлениям немаловажное место в оценке неблагоприятного исхода занимают возможности инструментальных методов исследования. Альтернация Т-зубца (TWA) является относительно “новым” неинвазивными тестом, использование которого у больных с ХСН, позволяет получить важную информацию о предрасположенности пациента к развитию жизнеопасных аритмий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить новые ЭКГ-признаки электрической нестабильности миокарда (микроальтернация Т-зубца) и нарушения вегетативного баланса у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности и возможности их медикаментозной коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Изучить распространенность микроальтернации Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН.
- Проанализировать показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с начальными стадиями ХСН.
- Изучить взаимосвязь между альтернацией Т-зубца, вариабельностью сердечного ритма и клинико-лабораторными характеристиками у пациентов с начальными стадиями ХСН.
- Выявить взаимосвязь между альтернацией Т-зубца, вариабельностью сердечного ритма и особенностями нарушения ритма сердца у данной группы пациентов.
- Провести сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола IR на альтернацию Т-зубца и показатели вариабельности сердечного ритма у данной группы пациентов.
- Рассчитать относительный риск развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности при наличии микроальтернации Т-зубца на ЭКГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В нашем исследовании, помимо изучения сравнительного влияния метопролола и карведилола на вариабельность сердечного ритма и качество жизни, впервые изучалась альтернация Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН. Впервые проведен корреляционный анализ альтернации Т-зубца, вариабельности сердечного ритма и жизнеугрожающими аритмиями. Изучение дифференцированной терапии карведилолом и метопрололом IR у данной группы пациентов также проводилось впервые. Впервые было показано преимущество карведилола перед метопрололом IR в отношении влияния на показатели ВСР и альтернацию Т-зубца.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- У больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявляются нормальные значения показателей вариабельности сердечного ритма с признаками вегетативного дисбаланса и преобладанием симпатической нервной системы — повышенное соотношение мощности низко- и высокочастотных колебаний (LF/HF).
- Наличие микроальтернации Т-волны, являющейся маркером риска аритмических осложнений, увеличивает риск их развития у больных с начальными стадиями ХСН с сохраненной систолической функцией.
- Коррекция повышенной активности симпатоадреналовой системы с помощью высокоселективных -адреноблокаторов сопровождается улучшением как общего состояния, так и проаритмогенного статуса у пациентов с ХСН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Включение суточного мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма и микроальтернации Т-зубца в программу обязательного обследования пациентов с начальными стадиями ХСН позволит врачам быстро и достоверно оценить риск развития аритмических осложнений и при необходимости осуществить коррекцию проводимой терапии, включающую раннее назначение бета-адреноблокаторов в данной группе пациентов.
ВНЕДРЕНИЕ
Методические подходы к оценке риска аритмических осложнений у пациентов с ХСН внедрены в практику Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации представлены на заседании сотрудников кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками и состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 171 публикацию, в том числе 38 отечественных и 133 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В открытое контролируемое рандомизированное исследование продолжительностью 24 недели было включено 84 пациента с ХСН I -II ФК по NYHA и фракцией выброса ЛЖ 45-55%, в том числе 41 (48,8%) мужчина и 43 (51,2%) женщины. Средний возраст в целом по группе составил 66,1±9,3 лет. Распределение больных в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН было следующим: I ФК - 36 (42,8%), II ФК – 48 (57,2%). У 46 пациентов (54,7%) ХСН развилась на фоне гипертонической болезни (ГБ), в 38,2% случаев (26 пациентов) – на фоне сочетания ГБ и ИБС (стенокардией напряжения – у 6 (7,1%) и инфарктом миокарда в анамнезе – у 32 (36,9%) пациентов.
Критериями включения в исследование были: пациенты с ИБС и АГ с признаками ХСН I -II ФК по NYHA, с ФВ ЛЖ - 45-55%, с синусовым ритмом 60 и более уд в мин и стабильным течением ХСН в течение последних 7-ми дней. Не включались пациенты с ХСН III-IV ФК по NYHA, с сахарным диабетом, перенесенным инфарктом миокарда в течение последних 6 месяцев, нарушением мозгового кровообращения в течение последнего года, с ХОБЛ, с тяжелыми соматическими заболеваниями, с кардиомиопатиями, с миокардитами.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование с определением функционального класса ХСН по классификации NYHA.
Все пациенты, включенные в исследование, получали метопролол «Метопролол-ратиофарм» («RATIOPHARM GmbH», Германия) или карведилол «Карвидил» («Гриндекс АО», Латвия) в дополнение к стандартной терапии в течение 6 месяцев.
Метопролол назначался внутрь, начиная с дозы 12,5 мг 1 раз в сутки с последующим ее увеличением на 25 мг через каждые 2 недели. Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг 2 раза в сутки, увеличение дозы проводили путём её удвоения также через каждые 2 недели. Перед очередным увеличением дозы препарата проводили обследование пациента, включавшее оценку выраженности клинических симптомов и признаков ХСН, массы тела, АД и ЧСС. Целевая доза карведилола равнялась 25 мг 2 раза в сутки для пациентов с массой тела до 85-ти килограмм и возрастом старше 70 лет. Для пациентов с массой тела более 85-ти килограмм и возрастом до 70 лет целевая доза препарата равнялась 50 мг 2 раза в сутки.
Среднесуточная доза карведилола и метопролола составила 36,8±8,3 мг и 51,7±13,8 мг соответственно.
До начала исследования и через 6 месяцев пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, проведение ЭКГ, Эхо-КГ, оценивался тест с 6-минутной ходьбой, качество жизни, анализировались данные лабораторных методов исследования.
Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике. ФВЛЖ рассчитывали по полуавтоматическим способом, основанном на математическом правиле Симпсона.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью системы холтеровского мониторирования фирмы GE,состоящего из регистратора CardioMem и программы анализа ЭКГ CardioDay. Пригодными для анализа признавались записи продолжительностью не менее 19 часов. Среди параметров ВРС оценивался стандартный комплекс временных и спектральных показателей.
Анализ альтернации зубца Т производился методом MMA TWA.
МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Exсel и «STATISTICA 7.0»). Для оценки межгрупповых различий применяли U-критерий Манна-Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ выполнен с использованием непараметрического рангового критерия Спирмана. При анализе взаимосвязи качественных признаков также использовался анализ таблиц сопряженности нескольких признаков с вычислением значения 2, при малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера. Значения переменных представлялись как M±SD. Критерием статистической достоверности выводов принимали величину p<0,05. Эффект воздействия наличия микроальтернации Т-зубца как фактора риска оценивался по величине относительного риска (ОР), по формуле: ОР = AD/ВС, где A- число лиц из группы с наличием микроальтернации Т-зубца, имеющих ЖЭВГ; C- не имеющие; B- число лиц из группы отсутствия микроальтернации Т-зубца, имеющие ЖЭВГ; D – не имеющие. Для подтверждения того, что наблюдаемые различия между произведениями AD и ВС не случайны, использовался 2 для четырехпольной таблицы и одной степени свободы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов приведена в таблице 1.
Табл.1 Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование
| Показатель | Всего |
| Возраст, лет | 66,1± 9,3 |
| Пол (м/ж), n | 41/43 |
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС): | 6 (7,1%) |
| |
| 32 (36,9%) |
| Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, n | 46(54,7%) |
| Сочетание ИБС+АГ, n | 38( 45,3%) |
| Сахарный диабет в анамнезе, n | 9 (10,7%) |
| Гиперлипидемия, n | 49 (58%) |
| ФК NYHA | 1,6 ± 0,5 |
| 36 (42,8%) |
| 48 (57,2%) |
| ФВ ЛЖ, % | 49,9 ± 3,0 |
Табл.2 Сравнительная характеристика групп метопролола и карведилола
| Показатель | Метопролол (n=43) | Карведилол (n=41) | p |
| Пол (муж/жен), n | 21/19 | 20/24 | НД |
| Средний возраст, лет | 65,2±8,5 | 63,8±7,2 | НД |
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС) : стенокардия напряжения, n | 2(4,7%) | 4(9,8%) | НД |
| ИМ в анамнезе, n | 17(39,5%) | 15(36,6%) | НД |
| Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, n | 24(55,8%) | 25(60,9%) | НД |
| Сочетание ИБС+АГ, n | 22(51,2%) | 16(39%) | НД |
| Гиперлипидемия, n | 28(65,1%) | 21(51,2%) | |
| I/II ФК сердечной недостаточности по NYHA, n | 18/25 | 18/23 | НД |
| Сопутствующая терапия | |||
| Ингибиторы АПФ, n | 38(88,4%) | 36(87,8%) | НД |
| Нитраты пролонгированные, n | 14(32,6%) | 10(24,4%) | НД |
| Нитраты короткодействующие, n | 4(9,3%) | 4(9,6%) | НД |
| Диуретики, n | 13(30,2%) | 11(26,8%) | НД |
| Аспирин | 18 (41,8%) | 15(36,6%) | НД |
| Статины | 12 (27,9%) | 11(26,8%) | НД |
В таблице 2 представлена клинико-демографическая характеристика пациентов в группах метопролола и карведилола. Различия по всем приведенным показателям между двумя группами были недостоверны.
При анализе временных характеристик наблюдали снижение SDNN, отражающего вариабельность в целом, однако ни в одной из групп значение SDNN не было меньше 100 мс. Также отмечалось уменьшение показателя стандартных отклонений средних значений интервалов на 5-минутных участках. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма выявил несколько повышенные значения низкочастотного и сниженные значения высокочастотного компонентов. Эти изменения указывают на сдвиг симпато-парасимпатического баланса в виде ослабления парасимпатического и доминирование симпатического тонусов. Через 6 месяцев лечения в группах метопролола и карведилола наблюдался достоверное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма. Были получены достоверные различия между показателями динамики в группах в пользу карведилола.
Рис.1 Динамика среднеквадратичного отклонения RR- интервалов (SDNN)
на фоне лечения -адреноблокаторами
Через 6 месяцев лечения в группах метопролола и карведилола наблюдался достоверный рост показателя среднеквадратичного отклонения RR-интервалов (19,9±0,4; p<0,001) и (22,1±0,9; p<0,001) соответственно, что свидетельствует о тенденции к нормализации симпато-парасимпатического баланса(рис.1).
Рис.2 Динамика среднеквадратичного отклонения разности последовательных RR-интервалов (RMSSD) на фоне лечения -адреноблокаторами
Повышение активности парасимпатического звена отразилось в достоверном увеличении показателя среднеквадратичного отклонения разности последовательных RR-интервалов в обеих группах, однако в большей степени в группе карведилола, чем в группе метопролола (рис.2).
В обеих группах в одинаковой степени достоверности снизилась активность симпатической нервной системы: уменьшилась мощность волн высокой частоты LF в группе метопролола (-51,3±18,2; p<0,001) и в группе карведилола (-51,8 ±14,5; p<0,001). Достоверность различий между показателями динамики LF в группах p<0,001. Отмечалось достоверное повышение активности парасимпатической нервной системы: увеличилась мощность волн высокой частоты HF в группе метопролола (24,5±0,3; p<0,001) и в группе карведилола (23,5±2,3; p<0,001). Различия между динамикой HF в группах были достоверны p<0,001(рис.3).
Рис.3 Динамика мощности волн высокой частоты (HF) на фоне лечения -адреноблокаторами
Таким образом, карведилол и метопролол достоверно положительно влияли на показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.
Корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмана продемонстрировал, что в нашем исследовании низкие показатели SDNN и RMSSD с высокой степенью достоверности коррелируют с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии(r = -0,64; р=0,05 и r = -0,46; р=0,05 соответственно) (рис.4, 5). Высокие показатели SDANN достоверно коррелируют с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (r = 0,32; р=0,05) (рис.6). Кроме того, с таким нарушением ритма как желудочковые экстрасистолы высокой градации коррелировали такие показатели спектрального анализа как TP и LF (r = 0,54; р=0,05 и r = 0,6; р=0,05 соответственно).
Рис.4
Рис.5
Рис.6
Нами выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между SDNN и такими показателями альтернации Т волны на ЭКГ, как TWAmax (r = - 0,23; р=0,02), TWA HR 100 (r = - 0,3; р=0,02) и TWA HRmax (r = - 0,23; р=0,02).
Исследование TWA выявило наличие альтернации Т-зубца (TWA+) у 11 пациентов (это-13%), отсутствие альтернации Т-зубца (TWA-) - у 68 (это- 87%). Пациенты с наличием альтернации Т-зубца, по сравнению с пациентами с отсутствием Т-зубца, были достоверно старше, чаще имели II ФК ХСН, более низкое качество жизни по данным Миннесотского опросника. В данной группе пациентов ХСН чаще развивалась на фоне сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, и у них была отмечена более низкая фракции выброса ЛЖ (табл.3)
Табл.3 Сравнительная характеристика групп с наличием и отсутствием TWA
| Параметр | Пациенты с наличием микроальтер- нации Т-зубца | Пациенты с отсутствием микроальтер- нации Т-зубца | p |
| N | 16(19,1%) | 68(80,9%) | |
| Пол, % муж | 73,4 | 42,6 | NS |
| Возраст, лет | 68±5,6 | 64±4,3 | 0,04 |
| Функциональный класс ХСН по NYHA I/II | 27/73 | 49/51 | NS |
| Дистанция с шестиминутной ходьбой, м | 383,3±66,9 | 431±61,1 | 0,01 |
| Миннесотский опросник, балл | 26,9±8,9 | 21,3±7,5 | 0,001 |
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, % | 0 | 8,8 | |
| ИМ в анамнезе, % | 25,7 | 26,4 | |
| Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, % | 6,3 | 36,2 | |
| Сочетание ИБС+АГ, % | 68 | 28,6 | |
| ФВ ЛЖ, % | 45,2±2,9 | 50,7±2,7 | 0,01 |
Корреляционный анализ продемонстрировал, что в нашем исследовании максимальная альтернация Т-зубца достоверно обратно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка. Наличие высоких показателей альтернации Т-зубца наблюдались у пациентов с более низкой фракцией выброса левого желудочка(рис.8). Нами выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между стандартным отклонением RR-интервалов и такими показателями альтернации Т зубца на ЭКГ, как максимальная альтернация Т-зубца, альтернация Т-зубца на фоне максимальной частоты сердечных сокращений и альтернации Т-зубца при частоте сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, что свидетельствует о том, что оба показателя являются маркерами электрической нестабильности миокарда. Однако чувствительность микроальтернации Т-зубца оказалась выше, так как уже при таких значениях SDNN как 115мс и ниже выявлялась микроальтернация Т-зубца (рис.7).
Рис.7
Рис.8
Для подтверждения гипотезы об использовании метода исследования альтернации Т-зубца как маркера аритмогенного риска был проведен корреляционный анализ взаимосвязей между всеми показателями альтернации Т-зубца, полученных в нашем исследовании и желудочковыми экстрасистолами высоких градаций.
У включенных в это исследование больных была выявлена умеренная корреляционная взаимосвязь между максимальной альтернацией Т-зубца (r=0,58; p<0,05), альтернацией Т-зубца на фоне максимальной частоты сердечных сокращений (r=0,55; p<0,05)и альтернацией Т-зубца при частоте сердечных сокращений в 100 ударов в минуту(r=0,38; p<0,05) (рис.9).
Рис.9
Нами оценивалась величина относительного риска наличия микроальтернации Т-зубца как фактора риска развития желудочковых экстрасистол высоких градаций с помощью четырехпольной таблицы и метода нелинейной регрессии. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что наличие микроальтернации Т-зубца у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией увеличивает риск развития жизнеугрожающих аритмий более, чем в 2 раза.
Распределение таких нарушений ритма как желудочковая экстрасистолия высокой градации и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии выглядит таким образом (рис.10). В группе больных, получавших карведилол, среднее количество ЖЭВГ достоверно уменьшилось на 66%, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии достоверно уменьшились на 42% (рис.11).
Рис.10 Желудочковые экстрасистолы высокой градации и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии в группах (исходно)
Рис.11 Степень снижения желудочковой экстрасистолии высокой
градации и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии в
группах на фоне лечения -адреноблокаторами
Включение карведилола в схему лечения больных с ХСН сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с метопрололом IR (54% против 47% соответственно, p<0,05) уменьшением максимальной альтернации Т-зубца в группе пациентов с наличием альтернации Т-зубца. Отмечена достоверность динамики показателей максимальной альтернации Т-зубца между группами с карведилолом и метопрололом.
Рис.12 Динамика TWAmax на фоне лечения БАБ
в группе TWA+
У 2 пациентов из группы с TWA+ на фоне приема карведилола в течение 6 месяцев при повторном исследовании прежде положительная альтернация волны Т не выявлена (рис.13).
Рис.13 Динамика максимальной амплитуды альтернации Т-волны
(TWA max) в группе с наличием альтернации Т-волны
на фоне лечения карведилолом
Результаты данного исследования показали, что распространенность положительной TWA и отрицательной TWA у больных ХСН с сохраненной систолической функцией соответственно 13% и 80%. Мы сравнили подобную частоту встречаемости TWA+ и TWA- в обследованной нами группе с данными других авторов [52,55].
Табл. 4 Сравнительная характеристика исследований TWA у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ
| ACES pilot study 1999г. | Ikeda et al. 2006г. | Tapanainen et al. 2001г. | Наше исследование 2009г. | |
| Кол-во пациентов, n | 448 | 1004 | 379 | 84 |
| Возраст, лет | 59±10 | 63±11 | 62±10 | 64±8 |
| ФВ ЛЖ, % | 48±11 | 51±13 | 45±10 | 50±3 |
| TWA (+/-), % | 18/55 | 17/74 | 16/41 | 13/80 |
Результаты нашего исследования показали, что шум положительно коррелировал с TWAmax по каналу 1 (r =0,58, p <0,01) и каналу 2 (r =0,43,
p <0,01). Однако существенного различия в оценке TWAmax между каналами 1 и 2 не наблюдалось (p =0,2). Положительная корреляция была выявлена между TWAmax и ЧСС (r =0,55, p <0,01) (рис.49). Полученные результаты согласуются с аналогичными данными Margaret B. Harvey, использовавших в своем исследовании метод MMA TWA на аналогичной установке GE Medical Systems [76].
ВЫВОДЫ
- Наличие альтернации Т-волны (TWA+) было выявлено у 11(13%) пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК по NYHA), отсутствие альтернации (TWA-) - у 73 (87%).
- У пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности выявляется умеренное снижение общей вариабельности сердечного ритма за счет угнетения парасимпатических влияний и повышения активности симпатической нервной системы: уменьшение мощности высокочастотных колебаний и увеличение мощности низкочастотных колебаний и отношения LF/HF.
- Пациенты с начальными стадиями ХСН и наличием альтернации Т-волны, по сравнению с пациентами с отсутствием альтернации Т-волны, были достоверно старше (68±5,6 vs. 64±4,3 лет; p=0,04), чаще имели II функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA (73% пациентов), более низкое качество жизни по данным Миннесотского опросника (26,9 vs.19,3 баллов; p<0,001) и более низкую фракцию выброса левого желудочка (45,2% vs. 50,7%; p<0,01).
- Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями вариабельности сердечного ритма, отражающими деятельность симпатической нервной системы желудочковыми экстрасистолами (r = 0,32, р<0,05), показателями общей вариабельности сердечного ритма и эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (r = -0,64; р<0,05), а также желудочковой экстрасистолией высоких градаций (r = 0,33; р<0,05).
- Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость
между общей вариабельностью сердечного ритма и наличием микроальтернации Т-зубца на ЭКГ (r = - 0,23; р=0,02), а также умеренная корреляционная взаимосвязь между микроальтернацией Т-зубца и желудочковой экстрасистолией высоких градаций(r = 0,58; р<0,05) и эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии ( r=0,57; p<0,05).
- Включение карведилола в схему лечения больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности, по сравнению с метопрололом тартратом, сопровождалось достоверно более выраженным уменьшением максимальной амплитуды микроальтернации Т-зубца (54% против 47% соответственно, р<0,05), достоверно большим улучшением показателей вариабельности сердечного ритма: увеличение показателя RMSSD, отражающего парасимпатическое звено (на 11,9±0,6 и 7,9±0,1 соответственно, p<0,001).
- Наличие альтернации Т-зубца у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией увеличивает риск развития желудочковых экстрасистолий высоких градаций в 2,2 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка и синусовым ритмом, не имеющих нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, а также тяжелых сопутствующих заболеваний, находящихся на стандартной терапии ХСН (включающем ингибиторы АПФ и бета-блокаторы), определение микроальтернации Т-зубца и вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ целесообразно включить в комплексную оценку прогноза заболевания.
- Оценка показателей вариабельности сердечного ритма и микроальтернации Т-зубца на ЭКГ в дебюте ХСН позволяет выявить пациентов с тяжелыми нарушениями ритма.
- У пациентов с начальными стадиями ХСН и наличием микроальтернации Т-зубца на ЭКГ целесообразно назначать карведилол для снижения риска развития аритмических осложнений.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Напалков Д.А., Сеидова Н.М., Сулимов В.А. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания. Журнал «Лечащий врач», 2008, №4, с.58-60.
- Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Влияние -адреноблокаторов на альтернацию волны Т на ЭКГ у пациентов на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности. Журнал «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», 2009, том 2,№4, с.77-81.
- Seidova N, Napalkov D, Sulimov V Effect of beta-blockers on T-wave alternans in patients with early stages of chronic heart failure with preserved ejection fraction Scientific meeting of European Society of Cardiology “Heart Failure 2009”, Nice-France, May 2009. p. 75.
- Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Влияние -адреноблокаторов на альтернацию зубца Т у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка. IV конгресс (X конференция) Общества специалистов по сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность-2009. с.21.
- Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А Альтернация зубца Т у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией левого желудочка. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», апрель 2009. c.254.
- Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Альтернация зубца Т как маркер аритмогенного риска у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией левого желудочка. IX Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», февраль 2010. Вестник аритмологии. Приложение А. №112, с.70.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
БАБ - -адреноблокаторы
ВНС - вегетативная нервная система
ВСС - внезапная сердечная смерть
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ДД - диастолическая дисфункция
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭВС - желудочковая экстрасистолия высоких градаций
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КДО - конечно-диастолический объем
КСО - конечно-систолический объем
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
НЖЭС - наджелудочковая экстрасистола
ПНС - парасимпатическая нервная система
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СНС - симпатическая нервная система
СД -систолическая дисфункция
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭхоКГ - эхокардиография
HF - мощность колебаний в высокочастотном диапазоне
LF - мощность низкочастотных колебаний
LF/HF - соотношение высокочастотных и низкочастотных колебаний
MLHFQ - Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН
MMA TWA - модифицированный метод оценки скользящего среднего значения
микроальтернации Т-зубца
MTWA -микроальтернация Т-зубца
NYHA -Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
pNN50 - отношение NN50 к общему числу интервалов в процентах
rMSSD - корень из средней суммы квадратов разниц между интервалами
SDANN - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-
минутные фрагменты
SDNN - стандартное отклонение NN интервалов
TP - общая мощность спектра
TWAmax - максимальная альтернация Т-зубца
TWA HRmax - альтернация Т-зубца на фоне максимальной ЧСС
TWA at 8 am - альтернация Т-зубца в период 8 часов утра
TWA HR 100 - альтернация Т-зубца при ЧСС в 100 ударов в минуту
