Влияние диуретической терапии на аритмии сердца и электрокардиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ГАЕВА АЛЁНА АЗРЕТОВНА

ВЛИЯНИЕ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА АРИТМИИ СЕРДЦА И ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нальчик

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шугушев Хасан Хаталович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Евсиков Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич

Ведущая организация: ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Защита состоится «25» ноября 2011 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.076.01 при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Автореферат разослан « ­­­­­­______ » _____________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Аттаева М.Ж.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (Фомин И.В., 2010). При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из основных причин развития ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006). Несмотря на применение современных лекарственных препаратов, направленных на продление жизни больных ХСН, около 60% мужчин и 45% женщин умирают в течение 5 лет после появления первых клинических симптомов ХСН. Проблема лечения больных ИБС, осложненной ХСН, превратилась из медицинской в медико-социальную. Основным клиническим проявлением сердечной недостаточности является задержка воды в организме или отечный синдром. Диуретики, в частности петлевые, занимают важное место в лечении больных с ХСН. Однако, лечение петлевыми диуретиками, в частности фуросемидом, ассоциировано с нарушениями баланса электролитов, влиянием на нейрогормональные системы (повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — РААС), что находит свое отражение в изменении показателей вегетативной регуляции (Мазур Н.А., 1999). Клиническими проявлениями данных нарушений может стать усиление электрической нестабильности миокарда, проявляющееся аритмиями и внезапной сердечной смертью (Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., 1985; Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Bratter D.C., 1998).

В связи с этим в последнее время большое внимание уделяется внедрению в клиническую практику эффективных диуретических препаратов с минимальными негативными воздействиями на нейрогормональные механизмы и электролитный обмен. К данным препаратам относится недавно появившийся в российской клинической практике торасемид. В исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН (Brater D., 2001; Cosin J., Diez J., 2002). В тоже время на сегодняшний день отсутствует сравнительная оценка действия фурасемида и торасемида на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС), сигнал усредненной ЭКГ (СУ ЭКГ) предсердий и желудочков. Недостаточно изучено влияние указанных препаратов, особенно торасемида, на частоту и структуру аритмий сердца, а также степень взаимосвязи электрокардиологических параметров от количества различных аритмий сердца. Всё это и послужило предпосылкой к данному исследованию.

Цель исследования: оценка влияния терапии фуросемидом и торасемидом на ряд электрокардиологических показателей, характеризующих состояние электрической стабильности сердца, а также их взаимосвязей с частотой и количеством различных аритмий у больных ИБС и ХСН.

Задачи исследования:

1. Изучить количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных ИБС и ХСН и влияние на них антидиуретической терапии фурасемидом и торасемидом.
2. Изучить динамику временных и частотных показателей ВРС под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом;
3. Оценить действие терапии фуросемидом и торасемидом на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса;
4. Проанализировать изменение параметров сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом;
5. Определить степень взаимосвязей между изменениями данных электрокардиологических показателей и количеством наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с применением современных электрокардиологических методов исследования проведена сравнительная оценка влияния торасемида и фуросемида на частоту и структуру нажделудочковых и желудочковых нарушений ритма, показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового и предсердного комплексов, вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Показано, что у больных ИБС осложненной ХСН с проявлениями декомпенсации кровообращения исходно снижены временные и спектральные показатели ВСР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы. При этом выявлено, что диуретическая терапия фуросемидом приводит к дальнейшему изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН с еще большим смещением вегетативного баланса в сторону преобладания кардиальных симпатических эффектов препарата. Продемонстрировано, что терапия торасемидом, напротив, приводит к улучшению параметров вариабельности ритма сердца, не сопровождается достоверным ухудшением показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов. Впервые показано, что вышеуказанные изменения вегетативной регуляции у пациентов, получавших фуросемид, сопровождались возрастанием эктопической активности предсердий и желудочков в виде ухудшения, а у пациентов, принимавших торасемид — ее снижением.

Практическая значимость. Полученные данные существенно расширяют представление о влиянии диуретической терапии фуросемидом и торасемидом на временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца, параметры сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи указанных параметров с частотой наджелудочковых и желудочковых аритмий позволяет рекомендовать для проведения диуретической терапии у данных больных петлевой диуретик торасемид.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диуретическая терапия фуросемидом приводит к изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердце. Диуретическая терапия торасемидом приводит к улучшению временных и спектральных показателей ВСР.
2. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное отрицательное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и сопровождается снижением частоты наджелудочковых аритмий.
3. Диуретическая терапия фуросемидом приводит к нарушению процессов деполяризации желудочков и увеличению количества желудочковых аритмий. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное негативное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и не сопровождается увеличением частоты желудочковых аритмий.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР.

Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международной канференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в рекомендованных ВАК журналах.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им Х.М. Бербекова.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 150 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Исследование проводилось на базе государственного учреждения здравоохранения «Кардиологический центр» г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики. В период с 2008 г. по 2010 г. обследовано 107 пациентов: 69 мужчин (средний возраст 59±2,8 года) и 38 женщин (средний возраст 65±4,3 года) с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 2А и 2Б стадий, III-IV функциональных классов по NYHA. Нозологическая характеристика обследованных больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных больных

Показатель	Контрольная группа	Группы больных
		Группа фуросемида	Группа торасемида
Количество пациентов	30	52	55
Возраст, лет	58,1±4,0	61,1±3,4	62,4±3,9
Пол (мужчин/женщин)	18/12	34/18 (65,4%/34,6%)	35/20 (63,6%/36,4%)
Стенокардия III ф.к.	-	12 (23,1%)	14 (25,5%)
Стенокардия IV ф.к.	-	12 (23,1%)	11 (25,5%)
ПИКС	-	28 (53,8%)	30 (54,5%)
АГ	-	32 (61,5%)	34 (61,8%)
ХСН 2А	-	29 (55,8%)	31 (56,4%)
ХСН 2Б	-	23 (44,2%)	24 (43,6%)
III ф.к. по NYHA	-	41 (78,8%)	43 (78,2%)
IV ф.к. по NYHA	-	11 (21,2%)	12 (21,8%)

Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, АГ – артериальная гипертония, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, NYHA – New York Heart Association

Не включались в исследование больные с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, фибрилляцией предсердий, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадой, эндокринными, инфекционными и нервно-психическими заболеваниями, бронхолегочной патологией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, пациенты после оперативного вмешательства.

Для сравнения исходных показателей ВСР и частоты нарушений ритма использовалась контрольная группа, которую составили 30 практически здоровых людей, сопоставимых с группой больных по возрастному и половому признакам. Из исследования выбыли и не включены в итоговое количество больных 5 пациентов (у 4 пациентов возникла фибрилляция предсердий, у 1 больного - тромбоэмболия легочной артерии).

Как видно из таблицы 1, в исследование были включены пациенты с тяжелым течением заболевания, осложненным хронической сердечной недостаточностью II А и II Б стадий с высоким функциональным классом по NYHA. Основными нозологическими формами у обследованных больных явились ИБС, стенокардия, ИБС, стенокардия на фоне постинфарктного кардиосклероза, и ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Наибольшее количество пациентов (58) перенесли в прошлом инфаркт миокарда, у 71 - верифицирована стабильная стенокардия высоких функциональных классов. Из-за объективных и субъективных причин больные воздерживались от реваскуляризации миокарда. Наибольшая длительность заболевания определена у больных со стенокардией V функционального класса. наименьшая – в группе со стабильной стенокардией III функционального класса на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Больные с ХСН были разделены на две группы: 52 пациента первой группы в качестве петлевого диуретика получали фуросемид в суточной дозе 20-60 мг (фирма «Биосинтез», Россия), 55 пациентов второй группы - торасемид в суточной дозе 5-20 мг («Диувер» фирмы «Pliva», Хорватия). Средние дозы фуросемида и торасемида составили 44,6±1,4 мг и 12,5±0,5 мг соответственно. Увеличение дозы диуретика проводили ежедневно (фуросемид на 20 мг, торасемид – на 5 мг) до достижения адекватного диуреза.

Все больные получали терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. В группе фуросемида 27 (51,9%) больных получали конкор от 2,5 до 5 мг в сутки, 20 (38,5%) больных – карведилол от 12,5 мг до 25 мг в сутки, 5 (9,6%) больных – небилет в дозе от 2,5 мг до 5 мг/сут. В группе торасемида аналогичные бета-блокаторы получали 28 (50,9%), 19 (34,5%) и 8 (14,5%) больных соответственно. В группе фуросемида 15 (28,8%) больных получали аккупро от 10 до 20 мг в сутки, 18 (34,6%) больных – зокардис от 15 мг до 30 мг в сутки, 19 (36,5%) больных – престариум в дозе от 2,5 мг до 10 мг/сут. В группе торасемида аналогичные ингибиторы АПФ получали 20 (36,4%), 15 (27,3%) и 20 (36,4%) больных соответственно. Таким образом, обследуемые группы больных не отличались по фоновой терапии. Больные не получали антиаритмические препараты 1 и 3 классов.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. Пациенты, участвующие в исследовании, были ознакомлены с целью и дизайном исследования и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования

Всем больным проводилось клиническое обследование, включающее оценку жалоб, данных объективного состояния, лабораторные и инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы, 24-часовое мониторирование ЭКГ) до и через 10 дней после начала диуретической терапии.

Диагностика ишемической болезни сердца проводилась с помощью клинического обследования больного (анализ жалоб больного, данных анамнеза, объективного статуса) и инструментального обследования (электрокардиографического, эхокардиографического исследований, нагрузочных тестов). Диагноз стенокардии напряжения выставлялся на основании положительных результатов тредмил-теста или чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия, суточного мониторирования (ишемические изменения) при отсутствии повышенной активности со стороны кардиоспецифичных ферментов крови и тропонинового теста.

Для диагностики хронической сердечной недостаточности и определения ее функционального класса использовались данные анамнеза, характер жалоб пациента, данные эхокардиографического исследования, результаты 6-минутной пробы.

Тест 6-минутной ходьбы проводился для определения функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA. Пациент в течение 6 минут с максимально возможной для него скоростью проходил по измеренному коридору клиники под наблюдением врача, при необходимости останавливаясь и отдыхая. При величине пройденного пути менее 150 м у больного определялся IV ф.к. ХСН по NYHA, от 150 до 300 м –III ф. к. по NYHA.

24-часовое ЭКГ-мониторирование проводилось с использованием носимых мониторов КТ-4000 фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург) с полной цифровой записью 3 или 12 отведений ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате фирмы ACUSSON (Италия) с использованием ультразвукового датчика с частотой 2,5 МГц. Визуализацию структур сердца проводили по стандартной методике из парастернального доступа по короткой оси и из верхушечного доступа. Проводилось доплеровское исследование внутрисердечной гемодинамики Определялись значения величин камер сердца, наличие зон гипо-, акинезии и дискинезии, фракция выброса левого желудочка по Симпсону, особенности кинетики и строения клапанов сердца, скорость движения потоков крови и регургитация над клапанами.

Оценка показателей вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ проводилась с использованием компьютерного электрокардиографа “KARDi” (МКС, Россия). Исследование проводилось в состоянии покоя в горизонтальном положении пациента. Проводилась запись ЭКГ в течение 10 минут с последующей ее компьютерной обработкой. Анализировались: SDNN - стандартное отклонение всех RR интервалов; RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов; PNN50% – процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс; VLF - спектральная мощность очень низких частот; LF - спектральная мощность низких частот; HF - спектральная мощность высоких частот; LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей.

Критериями обнаружения поздних потенциалов желудочков (ППЖ) считали наличие как минимум двух измененных показателей: продолжительность QRSf более 114 мс, продолжительность LAS40 более 38 мс,? амплитуда RMS40 менее 25 мкВ.

Критериями обнаружения поздних потенциалов предсердий (ППП) считали продолжительность фильтрованного P более 125 мс, продолжительность LAS5 более 20 мс, амплитуда RMS20 менее 3,5 мкВ.

Статистический анализ. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и стандартных ошибок (М±m). Достоверность количественных различий определялась с помощью непарного и парного t-критерия Стьюдента. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия 2 Пирсона. Накопление полученных данных и статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и их динамика на фоне диуретической терапии

Таблица 2

Временные показатели ВСР у больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне терапии фуросемидом и торасемидом

Показатель	Контрольная группа	Фуросемид n=52 Исходные После данные лечения		Торасемид=55 Исходные После Данные лечения
RR средний,мс	875,6±34,2	838,9±78,6	871,1±88,4	786,2±93,0	793,6±43,4
RR минимальный,мс	669,7±29,2	705,2±56,9	701,3±58,3	745,2±73,7	756,3±89,6
RRмаксимальный,мс	976,6±24,9	846,9±93,0	891,1±102,8	925,6±63,9	943,1±82,0
SDNN,мс	84,6±12,3	37,3±2,7 *	27,9±1,6 *^	23,0±3,7 *	37,8±1,6 *^
RMSSD, мс	44,5±2,6	28,1±1,1*	21,2±0,9 *^	18,3±1,9 *	32,5±3,8 *^
PNN50 %	19,1±2,1	8,9±3,6	3,8±0,4 *^	3,3±0,4 *	10,9±1,4 *^
VLF	1404,4±276,1	1349,4±132,8	922,3±145,9	628,2±143,7	1425,6±321,8
LF	1207,9±77,7	457,5±57,1*	358,7±23,6*	456,7±76,9*	836,7±134.,1^
HF	1063,5±68,1	294,3±45,8*	190,4±13,6*^	220,5±34,8*	488,2±96,7^
LF/HF	1,1±0,1	1,6±0,1*	2,5±0,2*^	2,0±0,3*	1,86,0±0,1

Примечание – * - р < 0.05 в сравнении с контрольной группой,

^-р<0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю

Изучение исходных данных ВСР у больных ИБС, осложненной ХСН, подтвердило результаты многочисленных литературных данных (Stein P.K., 2005). Как видно из приведенной таблицы, у пациентов с ХСН исходные показатели ВСР существенно и достоверно отличались от аналогичных показателей контрольной группы.

Соответственно, вегетативный баланс у пациентов смещен в стороны преобладания симпатических влияний. При этом, в контрольной группе значения временных и частотных показателей ВСР, определенной за 10-минутные промежутки времени, близки к данным здоровых лиц, полученным в работах отечественных исследователей (Баевский Р.М., 2001).

На фоне проведенной 10-дневной диуретической терапии отмечена сходная положительная динамика клинических показателей в обеих группах. Уменьшение одышки отмечено у 48 (92%) больных в группе фуросемида и у 50 (91%) больных в группе торасемида; уменьшение отеков нижних конечностей – у 25 (48%) и 26 (47%) больных, застойных явлений в малом круге кровообращения – 34 (65%) и 35 (64%) больных, уменьшение размеров печени – у 18 (35%) и у 20 (36%) больных, соответственно. Таким образом, терапевтический эффект от применения двух петлевых диуретиков за 10-дневный период лечения существенно не отличался. Однако, при анализе динамики показателей временных и спектральных показателей ВСР, полученных по 10-минутным записям, выявлены ее существенные отличия в группах фуросемида и торасемида.

Как видно из таблицы 2, отражающей изменения временных показателей ВСР, на фоне лечения фуросемидом не выявлено достоверных изменений в средней, максимальной и минимальной частотах сердечного ритма, отраженных в значениях интервалов R-R. При этом отмечается достоверное снижение показателей, характеризующих общую вариабельность и активность парасимпатического звена регуляции. В группе торасемида при сходной динамике интервалов R-R, напротив, отмечается достоверный, по отношению к исходным данным, рост значений временных показателей.

При анализе частотных показателей ВСР на фоне диуретической терапии выявлены негативные изменения на фоне лечения фуросемидом и положительные - на фоне лечения торасемидом.

При лечении фуросемидом значение высокочастотного спектрального показателя HF достоверно снизилось с 294,3±45,8 до 190,4±13,6 мс. При этом соотношение LF/HF, характеризующее вегетативный баланс, увеличилось от 1,6±0,1 до 2,5±0,2. При лечении торасемидом достоверно увеличились также значения мощности спектральных показателей в диапазоне низких частот LF (в 1,8 раз) и в большей степени высоких частот HF - в 2,2 раза (таблица 2).

Торасемид, в отличие от других диуретиков, обладает дополнительным положительным эффектом в виде одновременной блокады РААС. Значительная положительная динамика показателей временной и спектральной ВСР в нашем исследовании может быть обусловлена данным эффектом.

Tomiyama H. с соавт. (1999) в аналогичном исследовании, посвященном сравнительному изучению влияния фуросемида и азосемида на показатели вариабельности ритма сердца показали, что короткодействующий петлевой диуретик фуросемид оказывал более выраженное негативное влияние на показатели вариабельности ритма сердца: SDNN и RMSSD были достоверно ниже в группе пациентов, получавших фуросемид. Авторы объясняют эти изменения более выраженными изменениями гематокрита, объема циркулирующей крови и уровней ренина плазмы у пациентов группы фуросемида.

Таким образом, снижение показателей ВСР и смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний при лечении фуросемидом, по-видимому, связано с его более выраженным побочным эффектом, проявляющимся активацией РААС.

Нарушения ритма сердца по данным 24-часового мониторирования ЭКГ у больных ИБС, осложненной ХСН, и динамика их на фоне диуретической терапии

Структура нарушений ритма сердца по данным 24-часового могниторирования в обследованных группах пациентов представлена в таблицах 3 и 4.

Исходная частота нарушений ритма сердца у больных ХСН отличалась от контрольной группы. У пациентов с ХСН отмечена более высокая частота обнаружения наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, в том числе, высоких градаций.

До начала лечения преобладающими нарушениями ритма у пациентов обеих групп являлись наджелудочковая (55,5% в группе фуросемида и 28,3% в группе торасемида) и желудочковая мономорфная (38,3% в группе фуросемида и 46,2% в группе торасемида) экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций – полиморфная и парная в группе фуросемида составляла 3,5 и 2,10%, в группе торасемида 11,3 и 2,5%. Количество пробежек желудочковой тахикардии составило менее 1% в обеих группах. В целом, в группе торасемида до лечения зарегистрировано большее количество предсердных и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций.

Таблица 3

Наджелудочковые нарушения ритма сердца в обследованных группах больных и их динамика у больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне терапии фуросемидом и торасемидом

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Фуросемид (n=52)		Торасемид (n=55)
		Исходные данные	После лечения	Исходные Данные	После лечения
Одиночная НЖЭ, в сутки	138,9±42,4	1083,6±826,5~	1089,9±744,1	1078,7±957,3~	277,8±193,6*^
Парная НЖЭ, в сутки	1,7±1,3	101,6±6,26~	103,9±50,6	184,1±179,2~	36,0±34,7*^
Групповая НЖЭ, в сутки		0,76±0,41	12,4±6,6*	44,1±43,5	5,4±4,1*^
Наджелудочковая тахикардия, в сутки		0,3±0,23	1,1±0,6	0,2±0,1	0,2±0,2

Примечание – * - р < 0.05 в сравнении с контрольной группой.

^-р<0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю

Таблица 4

Желудочковые нарушения ритма сердца в обследованных группах больных и их динамика у больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне терапии фуросемидом и торасемидом

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Фуросемид (n=52)		Торасемид (n=55)
		Исходные данные	После лечения	Исходные Данные	После лечения
Одиночная ЖЭ, в сутки	24,5±1,1	717,9±52,5~	2144,9±215,6~*	1763,6±238,6~	638,1±22,5~*^
Одиночная политопная ЖЭ, в сутки	12,1±0,1	58,7±10,6~	453,5±23,5~*	624,5±12,4~	186,3±7,2~*^
Парная ЖЭ, в сутки	1,1±0,2	45,2±5,1~	98,8±15,4~*	114,1±23,0~	36,0±5,3~*^
Групповая ЖЭ, в сутки		0,4±0,2	1,0±0,0	1,0±0,1	0,2±0,0
Желудочковая тахикардия, в сутки				0,1±0,0

Примечание – * - р < 0.05 в сравнении с контрольной группой.

^-р<0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю

Как видно из таблиц 3 и 4, при повторном 24-часовом мониторировании ЭКГ, проведенном после 10 дней терапии, в подгруппе пациентов, получавших фуросемид, отмечено увеличение количества наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. При этом необходимо отметить повышение частоты желудочковой эктопии высоких градаций.

Указанную динамику частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов, получавших фуросемид, можно объяснить возможными электролитными нарушениями, негативным влиянием на вегетативную регуляцию ритма сердца.

На фоне лечения торасемидом, напротив, выявлено снижение среднего числа наджелудочковых нарушений ритма и желудочковой эктопии, в том числе и высоких градаций.

Прямым подтверждением способности торасемида снижать общую и сердечно-сосудистую смертность у больных ХСН являются результаты исследования TORIC, показавшие достоверные различия уровней смертности пациентов, получавших фуросемид и торасемид. Указанные особенности торасемида, вероятно, связаны с его более мягким диуретическим и калийсберегающим эффектами и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, полученные нами данные демонстрируют, что препараты одного класса фуросемид и торасемид, являясь эффективными диуретическими средствами, оказывают неодинаковое влияние на структуру наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. В отличие от фуросемида, терапия торасемидом, сопровождалась снижением количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне лечения фуросемидом и торасемидом

Результаты анализа показателей сигнал-усредненной ЭКГ в обследованных группах пациентов, а также их динамика под влиянием диуретической терапии у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса в обследованных группах пациентов и их динамика у больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне лечения фуросемидом и торасемидом

Показатели	Контрольная группа (n=30)	Группа фуросемида (n=52)		Группа торасемида (n=55)
		До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
QRSf, мс	85,4±4,8	97,9±2,7~	115,2±2,1*	97,8±4,0~	103,0±2,8^
LAS40, мс	12,7±2,7	25,4±1,8~	37,0±1,8*	24,2±2,8~	26,6±2,1^
RMS40, мкв	37,8±4,1	36,7±1,8~	19,6±2,2*	33,5±2,6~	29,7±2,5*^
ППЖ, n(%)	1 (3%)	4 (7,6)	7 (13,5)	5 (9,0)	2 (3,6)

Примечание: ^ - P<0,05 по сравнению с группой фуросемида, * - - P<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до лечения

Как видно из таблицы 5, длительность фильтрованного комплекса QRSf, низкоамплитудных сигналов LAS40, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного сигнала QRS RMS40, а также доля пациентов с наличием поздних потенциалов желудочков в обследованных группах до начала диуретической терапии достоверно не различались. При этом, отмечаются их существенные отличия от соответствующих показателей контрольной группы.

На фоне терапии фуросемидом отмечено достоверное увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS и низкоамплитудных сигналов в конце желудочкового комплекса, снижение. Число пациентов группы фуросемида, у которых зарегистрированы поздние потенциалы желудочков увеличилось от 4 (7,6%) до 7 (13,5%).

В группе торасемида на фоне лечения также отмечено некоторое увеличение длительности QRS и LAS40, а также снижение значения RMS40. При этом, данные негативные изменения сигнал-усредненной ЭКГ были статистически недостоверными по сравнению с исходными показателями данной группы, но достоверно отличались от более выраженных негативных изменений соответствующих показателей подгруппы фуросемида. Число пациентов группы торасемида, у которых зарегистрированы поздние потенциалы желудочков при этом уменьшилось от 5 (9,0%) до 2(3,6%).

Полученные данные свидетельствуют о менее выраженном отрицательном влиянии торасемида на показатели ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса. У больных группы фуросемида терапия сопровождалась более выраженным увеличением продолжительности фильтрованного комплекса QRS и низкоамплитудных сигналов LAS40, снижением квадрата амлитуды RMS40, а также возрастанием частоты обнаружения поздних потенциалов желудочков. У пациентов, принимавших торасемид, отмечено снижение частоты обнаружения поздних потенциалов желудочков.

Сравнение динамики показателей сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и количества различных желудочковых аритмий при диуретической терапии демонстрирует менее выраженное негативное влияние на них торасемида, по сравнению с фуросемидом, что делает его более предпочтительным для лечения больных ИБС с ХСН.

Динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне лечения фуросемидом и торасемидом

Таблица 6

Динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса больных ИБС, осложненной ХСН, на фоне лечения фуросемидом и торасемидом

Показатели	Контрольная группа (n=30)	Группа фуросемида (n=52)		Группа торасемида (n=55)
		До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
Pfi, мс	85,4±4,8	111,3±1,33~	121,8 ±2,0~*	112,3±1,19~	114,0±1,27~^
LAS5, мс	12,7±2,7	15,2 ±0,68	17,4 ±1,4*	15,6±0,93	15,9±0,81
RMS20, мкв	37,8±4,1	5,4 ±0,42~	3,59 ±0,43~*	5,6±0,7~	4,2±0,8~
ППП, n(%)	1 (3%)	9 (17,3%)	15 (28,8%)	10 (18,2%)	9 (16,4%)

Примечание: ^ - P<0,05 по сравнению с группой фуросемида, * - - P<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до лечения

Как видно из таблицы 6, длительность фильтрованного P, низкоамплитудных сигналов LAS5, среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс фильтрованного сигнала RMS20, а также доля пациентов с наличием поздних потенциалов предсердий в обследованных группах до начала диуретической терапии достоверно не различались. При этом, отмечались их существенные отличия от аналогичных показателей контрольной группы.

На фоне диуретической терапии в обеих группах отмечено увеличение длительности фильтрованного P и LAS5, а также снижение значения RMS20. Указанные изменения были максимально выраженными у пациентов, получавших фуросемид: произошло достоверное увеличение длительности фильтрованного P, низкоамплитудных сигналов LAS5 и снижение квадрата амплитуды RMS20. При этом количество пациентов с критериями наличия ППП увеличилось до 28,8%. У пациентов, получавших торасемид, неблагоприятные изменения показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса были минимально выражены, а их изменение - статистически недостоверным. В то же время количество больных с ППП несколько снизилось, составив 16,4%.

Полученные данные свидетельствуют о менее выраженном отрицательном влиянии торасемида на показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса. У больных группы фуросемида терапия сопровождалась достоверным увеличением продолжительности фильтрованного P и низкоамплитудных сигналов LAS5, снижением квадрата амлитуды RMS20. Это сопровождалось увеличением частоты обнаружения поздних потенциалов предсердий. У пациентов, принимавших торасемид, не произошло существенных негативных изменений показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса, частота обнаружения поздних потенциалов предсердий снизилась.

Коррелятивные взаимосвязи отдельных электрокардиологических показателей и нарушений ритма сердца

При проведении корреляционного анализа показателей ВСР, количества нарушений ритма на фоне лечения торасемидом выявлена обратная корреляция между SDNN и количеством одиночных, парных и групповых желудочковых экстрасистол. Коэффициенты корреляции составили -0,16, -0,2 и -0,13 соответственно.

Как видно из таблицы 7, при количественной оценке степени взаимосвязи между показателями сигнал усредненной ЭКГ предсердного комплекса и наджелудочковыми аритмиями обнаружены коррелятивные связи между частотой пароксизмальной НЖТ и длительностью фильтрованного Р (r=0,44, р<0,001), а также квадратом амплитуды RMS20 (r=-0,31, р<0,05).

Таблица 7

Коррелятивные связи различных желудочковых аритмий и показателей СУ ЭКГ желудочкового комплекса

Показатели	Рf	LAS5	RMS20
Одиночные НЖЭ	0,25 p=0,065	0,15 p=0,27	-0,16 p=0,24
Парные ЖЭ	0,13 p=0,35	0,10 p=0,47	-0,20 p=0,15
Групповые ЖЭ	0,12 p=0,37	0,05 p=0,73	-0,17 p=0,02
Пароксизмы НЖТ	0,43 p=0,001	0,05 p=0,73	-0,31 p=0,02

R. Abe с соавт. (1997) показали, что значения длительности фильтрованного P более 145 мс и квадрата амплитуды RMS20 менее 3 мкВ являются наиболее мощными маркерами высокого риска возникновения наджелудочковых аритмий и пароксизмов фибрилляции предсердий. Существование взаимосвязи показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и наджелудочковых аритмий, а также возможность влияния медикаментозной терапии на эти параметры у больных ХОБЛ была отмечена нами ранее.

Как показано в таблице 7, при количественной оценке степени взаимосвязи между показателями сигнал усредненной ЭКГ и желудочковыми аритмиями обнаружены сильные обратные коррелятивные связи между квадратом амплитуды RMS40 и количеством одиночных (r=-0,46, p=0,001), политопных (r=-0,41, p=0,002), парных (r=-0,42, p=0,001) и групповых (r=-0,28, p=0,035) ЖЭ. При этом обнаружена прямая взаимосвязь между количеством желудочковых аритмий и длительностью фильтрованного QRSf и низкоамплитудных сигналов LAS40.

Резюмируя все вышеизложенное можно сделать вывод, что описанные выше изменения показателей вариабельности ритма сердца, параметров сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов, а также динамика наджелудочковых и желудочковых нарушения ритма сердца на фоне терапии фуросемидом и торасемидом делают использование фуросемида более предпочтительным для лечения больных ИБС, осложненной ХСН.

ВЫВОДЫ:

1. Группа больных ИБС, осложненной ХСН, характеризуется снижением временных и спектральных показателей ВСР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы, неблагоприятными изменениями параметров сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов.
2. Диуретическая терапия фуросемидом приводит к изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердце. Диуретическая терапия торасемидом приводит к улучшению временных и спектральных показателей ВСР.
3. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное отрицательное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и сопровождается снижением частоты наджелудочковых аритмий
4. Диуретическая терапия фуросемидом приводит к более существенному, по сравнению с торасемидом, нарушению процессов деполяризации желудочков, что проявляется увеличением длительности фильтрованного QRSf, низкоамплитудных сигналов, а также снижением квадрата амплитуды RMS40 и, обусловленными этими изменениями, увеличением количества желудочковых аритмий. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное негативное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и не сопровождается увеличением частоты желудочковых аритмий
5. вышеуказанные изменения показателей вариабельности ритма сердца, параметров сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов делают использование торасемида более предпочтительным для лечения больных ИБС, осложненной ХСН.

Практические рекомендации

1. Для проведения диуретической терапии больным ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, предпочтительно использование торасемида
2. Больным ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, рекомендуется выполнение комплекса неинвазивных электрокардиологических исследований, включающих оценку вариабельности ритма сердца, регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплекса

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шугушев Х.Х., Гаева А.А. Влияние диуретической терапии у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, на показатели вариабельности сердечного ритма и желудочковые аритмии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (6), прил. – С. 374.
2. Шугушев Х.Х., Гаева А.А. Влияние фурасемида и торасемида на вариабельность сердечного ритма и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложнившей течение ишемической болезни сердца: сравнительное нерандомизированное исследование. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. - № 6 (4). – С. 513-517.

3. Поздние потенциалы желудочков и диуретическая терапия у больных хронической сердечной недостаточностью. // Материалы V Российского национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 52.
4. Гаева А.А., Шугушев Х.Х. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса на фоне терапии фурасемидом и торасемидом у больных хронической сердечной недостаточностью. // Материалы V Российского национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 53.
5. Гаева А.А., Шугушев Х.Х. Электролитный обмен и желудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, на фоне диуретической терапии. // Материалы V Российского национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 54.
6. Гаева А.А., Шугушев Х.Х. Влияние диуретической терапии на показатели вариабельности сердечного ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Профилактическая кардиология 2010: Материалы Всероссийского научно-образовательного форума - М., 2010. - С. 26.
7. Гаева А.А., Шугушев Х.Х. Вегетативная регуляция ритма сердца и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне диуретической терапии. // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011; Неинфекционные заболевания и здоровье населения России: Материалы объединенной научно–практической конференции, М., 2011. / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - 2011. - 10 (4). - С. 73.
8. Шугушев Х.Х., Гаева А.А. Влияние торасемида и фуросемида на показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и желудочковые аритмии у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2011. - №2 (40). – С. 182-187.
9. Шугушев Х.Х., Гаева А.А. Влияние диуретической терапии на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и наджелудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. - №6. - С. 55-59.
10. Гаева А.А., Шугушев Х.Х. Влияние фурасемида и торасемида на показатели вариабельности сердечного ритма и желудочковые аритмии у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. // Профилактическая медицина. – 2011. - №4 (14). - С.15.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ВЭМ – велоэргометрия

ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения

ДП – двойное произведение

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КБР – Кабардино-Балкарская республика

МЗ – министерство здравоохранения

СУ ЭКГ – сигнал-усредненная ЭКГ

ЧПЭС – чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Ф. кл. – функциональный класс

ЭКГ – электрокардиограмма

HF - High Frequency

LF - Low Frequency

pNN50% – процентное отношение пар соседних R-R-интервалов, различающихся более чем на 50 мс к общему числу R-R-интервалов

rMSSD - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними R-R–интервалами

SDNN – стандартное отклонение интервалов R-R

TP – Total power

ULF - Ultra Low Frequency

VLF - Very Low Frequency