Дифференцированное хирургическое лечение закрытых переломов головки и шейки бедра в зависимости от степени нарушения кровообращения в этой зоне
На правах рукописи
РЫЛЬКОВ МИХАИЛ ИГОРЕВИЧ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭТОЙ ЗОНЕ
14.00.27 – хирургия
14.00.22 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Воронеж-2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор | Самодай Валерий Григорьевич |
| Официальные оппоненты: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Дубровин Григорий Менделевич |
| доктор медицинских наук, профессор | Шептунов Юрий Михайлович |
| Ведущая организация: | Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» |
Защита состоится « » июня 2009 г., в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.009.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « » мая 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета А.А. Глухов
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Одной из основных проблем, стоящих перед травматологами-ортопедами, являются переломы шейки бедренной кости, частота которых составляет 70 % от всех переломов (В.А. Неверов, С.М. Закари, 1997). Современным оптимальным методам оперативного лечения данной группы больных посвящено много публикаций и монографий. Несмотря на большое количество предложенных методов оперативного лечения, большой удельный вес составляют несросшиеся переломы, ложные суставы и аваскулярный некроз головки бедренной кости.
Методы предоперационного обследования больных с переломами шейки бедренной кости ограничиваются рентгенографией в двух проекциях, и только в единичных случаях - рентген-компьютерной томографией (РКТ). Но для оптимизации предоперационного обследования, выбора способа хирургического вмешательства и повышения его эффективности имеет смысл использовать и другие информативные приемы диагностики: магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, контрастная ангиография, радиометрия, радиография, сцинтиграфия и др. (Ю.Г. Шапошников, А.М. Герасимов, Н.А. Шестерня, 1997).
Как установлено, при переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальных и трансцервикальных, происходит резкое нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, что ухудшает способность перелома к консолидации. Репаративная способность в зоне перелома напрямую зависит от времени прошедшего с момента травмы. По мнению зарубежных авторов, переломы шейки бедренной кости подлежат оперативному лечению в максимально короткие сроки - до 48 часов (J.J. Callaghan, 1993). Во многих зарубежных клиниках эти операции считаются ургентными. В отечественной травматологии минимальными сроками для остеосинтеза переломов данной локализации являются 3-5 сутки. Но при оперативном лечении в более длительные сроки процент несращений и аваскулярного некроза резко повышается (И.А. Мурзабеков, 2005).
Вот почему в последние годы назрела проблема оптимального и эффективного с точки зрения послеоперационного результата предоперационного планирования и предоперационной подготовки каждого больного с переломами шейки бедренной кости.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра путем оптимизации их предоперационного обследования для выработки протокола дифференцированного хирургического лечения этой патологии.
Задачи исследования
- Разработать методику ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов, окружающих тазобедренный сустав.
- Исследовать с помощью УЗДГ особенности кровоснабжения шейки и головки бедра у здоровых лиц и при переломах в этой зоне.
- Изучить результаты различных видов хирургического лечения больных с переломами шейки и головки бедренной кости с учетом данных предоперационной УЗДГ области перелома и без таковой.
- На основании анализа результатов УЗДГ в предоперационном периоде разработать тактику дифференцированного хирургического лечения переломов шейки бедренной кости.
Научная новизна
Впервые предложено использовать определение степени нарушения кровоснабжения шейки и головки бедренной кости при переломах в этой зоне с помощью УЗДГ в зависимости от времени с момента травмы.
Разработана методика ультразвуковой допплерографии сосудов, окружающих тазобедренный сустав.
Разработан протокол предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки и головки бедра с применением УЗДГ зоны перелома.
Оптимизированы показания к остеосинтезу переломов шейки и головки бедра, а также к эндопротезированию тазобедренного сустава при данной патологии.
На основании анализа результатов оперативного лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра с предоперационной УЗДГ разработаны рекомендации для практических врачей.
Практическая значимость
- Разработана новая методика предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки бедра с использованием УЗДГ сосудов, окружающих тазобедренный сустав.
- Внедрение разработанной методики в клиническую практику снижает количество осложнений (ложных суставов шейки бедренной кости, реостеосинтезов и др.) у больных с рассматриваемой патологией.
- Оптимизированы показания к остеосинтезу шейки бедренной кости и к эндопротезированию тазобедренного сустава.
- Результаты проведенного исследования внедрены в работу отделений травматологии, ортопедии и ультразвуковой диагностики ГУЗ «ВОКБ № 1», что позволило повысить эффективность лечения больных с переломами шейки бедра и сократить сроки лечебно-реабилитационного периода.
- Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Основные положения, выносимые на защиту
- Разработанная методика применения УЗДГ сосудов, окружающих тазобедренный сустав позволяет оценить состояние локального кровотока и его зависимость от времени, прошедшего с момента перелома.
- Использование УЗДГ сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра при переломах данной локализации, позволяет оптимизировать выбор способа оперативного лечения пациентов с рассматриваемой патологией.
- Определение тактики хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра на основании данных предоперационной УЗДГ позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и снизить частоту повторных операций.
- Анализ полученных результатов демонстрирует выраженную эффективность предлагаемого метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости.
- Хирургическое лечения больных с закрытыми переломами шейки бедра, с применением УЗДГ области повреждения, превосходит стандартные методы лечения пациентов с рассматриваемой патологией в части развития осложнений и сроков потери трудоспособности.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой, общей хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии, хирургии № 2 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (май 2009 г.); на заседании Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 2009 г. Основные результаты работы доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 2008г.
Публикации
Основные положения и выводы представлены в 11 печатных работах по теме диссертации, из них 2 – в журналах ВАК РФ «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» и «Культура физическая и здоровье», по теме работы получены 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Работа изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источников, из которых 135 отечественных и 58 зарубежных. Демонстрационный материал оформлен в виде 17 таблиц, представлен 34 рисунками.
Содержание работы
Группы пациентов и методы исследования
В основу настоящего исследования положен анализ данных ультразвуковой допплерографии сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра. Эталонную группу здоровых пациентов составили 40 человек в возрасте от 19 до 89 лет. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет.
Кроме этого, поведен анализ хирургического лечения 106 больных с переломами шейки и головки бедренной кости, находившихся на лечении в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за период с 2005 по 2008 год.
Основную группу составили 70 пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости, леченные оперативным путем, у которых в предоперационном периоде проводилась УЗДГ сосудов проксимального отдела бедра. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 92 года, средний возраст – 60,1 года. По нозологии пациенты основной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 37 чел.(52,9 %); трансцервикальные переломы - 22 чел.(31,4 %); базальные переломы шейки бедра - 4 чел. (5,7 %); ложные суставы шейки бедра - 7 чел. (10,0 %). По срокам проведения хирургического лечения больные основной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 6 пациентов, в срок 5-7 суток – у 12, в срок 8-10 суток – у 17, свыше 10 суток - у 35 пациентов.
Контрольную группу составили 36 пациентов с переломами шейки и головки бедра, у которых хирургическое проводилось без оценки перифрактурного кровотока. Данная группа состояла из пациентов обоего пола в возрасте от 32 до 78 лет, средний возраст составил 61,5 лет. По нозологии пациенты контрольной группы распределились следующим образом: субкапитальные переломы шейки бедренной кости - 9 чел.(25,0 %); трансцервикальные переломы - 12 чел.(33,3 %); базальные переломы шейки бедра - 10 чел. (27,8 %); ложные суставы шейки бедра -5 чел. (13,9 %). По срокам проведения хирургического лечения больные контрольной группы распределились следующим образом. Операция была проведена в первые 5 суток у 4 человек, в срок 5-7 суток – у 16, в срок 8-10 суток – у 10, свыше 10 суток - у 6 человек.
Методика ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пациентов с переломами шейки и головки бедра в исследовании кровотока области перелома
В данной работе мы определяли степень васкуляризации шейки и головки бедренной кости при помощи аппарата ультразвуковой допплерографии (ультразвукового сканера) с применением конвексного и линейного датчиков с частотами 5 и 7 МГц. По предлагаемой нами методике вначале оценивается диаметр исследуемой артерии и линейная скорость кровотока. Объемная (Vоб) и линейная (V) скорость течения жидкости связаны соотношением: Vоб=V**R. Используя данную формулу, определяем объемную скорость кровотока в исследуемом артериальном сегменте.
Вначале обследования датчик прибора устанавливали в проекции общей бедренной артерии, что соответствовало стандартному положению датчика (на 1,0-2,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей). Затем датчик ультразвукового излучателя перемещали в проекцию отхождения медиальной и латеральной огибающих бедро артерий от глубокой бедренной артерии (на 3,5-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1 см. кнаружи). Основным ультразвуковым признаком данной зоны являлось наличие турбулентного потока крови в виде «ультразвуковых завихрений». По степени выраженности указанных турбулентных потоков крови можно было косвенно судить об интенсивности кровообращения в дистальных отделах артерии.
При смещении датчика ультразвукового излучателя на 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,0 см. кнаружи лоцировалась нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии. Для наиболее четкой её визуализации применялось исследование чередующимися конвексным и линейным датчиками, располагающимися последовательно под углом 60 и 90 градусов относительно оси конечности.
После определения гемодинамических показателей в нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии, приступали к ультразвуковой эхолокации горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии (на 4,0-5,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 3,0-3,5 см. кнаружи). Наиболее оптимально определять линейную скорость кровотока при расположении датчика ультразвукового излучателя под углом 60 и 90 градусов по отношению к оси исследуемой конечности.
В 7,5 % исследований удалось лоцировать верхние и нижние ветви горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии, участвующие в васкуляризации капсулы тазобедренного сустава и опосредованно - шейки и головки тазобедренного сустава. Пульсация в указанных выше ветвях определялась в срок до 7 суток с момента перелома и только в фазу систолы. Причем какие-либо метрические данные получить не удавалось независимо от давности перелома.
После лоцирования горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии, датчик ультразвукового сканера перемещали несколько латеральнее и проксимальнее места лоцирования проксимального отдела горизонтальной ветви латеральной огибающей бедро артерии - на 3,5-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 4,0-4,5 см. кнаружи. При таком положении производили ультразвуковую локацию восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии, идущую несколько в косом направлении. У пациентов с переломами сроком более 7 суток лоцирование было не осуществимо. Гемодинамические показатели восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии более точно возможно определить при ультразвуковой локации при расположении датчика под углом 60 и 90 градусов относительно оси исследуемой конечности.
После ультразвуковой локации латеральной огибающей бедро артерии переходили к исследованию медиальной огибающей бедро артерии. Для этого датчик ультразвукового излучателя перемещали на 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,5 см. кнутри. При эхолокации данного артериального сегмента применяли конвексный ультразвуковой датчик, который располагали под углом 60 и 90 градусов относительно оси исследуемой конечности. В данной точке производилась ультразвуковая локация проксимального отдела медиальной огибающей бедро артерии – нисходящей ветви. После оценки пульсации датчик ультразвукового излучателя располагали под углом 90 и 135 градусов относительно оси исследуемой конечности и в таком положении определяли диаметр и линейную скорость кровотока в нисходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии.
Затем датчик ультразвукового излучателя перемещали в проекцию горизонтальной ветви медиальной огибающей бедро артерии на 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,0-3,0 см. кнаружи, и располагали под углом 60, 90 и 135 градусов относительно оси исследуемой конечности и ориентировали его несколько каудально.
После этого, датчик ультразвукового излучателя перемещали на 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-3,5 см. кнутри и осуществляли ультразвуковую визуализацию восходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии.
Ориентировочные точки расположение датчика при ультразвуковом исследовании перифрактурного кровотока при переломах шейки бедра представлены в таблице 1.
Таблица 1
Расположение датчика при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедренной кости
| № | Исследуемая артерия | Расположение датчика | |
| 1 | Общая бедренная артерия | На 1,0-2,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей | |
| 2 | Проекция отхождения медиальной и латеральной огибающих бедро артерий от глубокой бедренной артерии | На 3,5-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1 см. кнаружи | |
| 3 | Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии | На 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,0 см. кнаружи | |
| 4 | Горизонтальная ветвь латеральной огибающей бедро артерии | На 4,0-5,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 3,0-3,5 см. кнаружи | |
| 5 | Восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии | На 3,5-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 4,0-4,5 см. кнаружи | |
| 6 | Нисходящая ветвь медиальной огибающей бедро артерии | На 4,0-4,5 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,0 см. кнутри | |
| 7 | Горизонтальная ветвь медиальной огибающей бедро артерии | На 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,0-1,5 см. кнаружи | |
| 8 | Восходящая ветвь медиальной огибающей бедро артерии | На 3,0-4,0 см. ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей и на 1,5-2,5 см. кнутри | |
В группе пациентов с переломами шейки бедра отмечена отрицательная тенденция состояния диаметра, линейной и объемной скорости кровотока в артериях, кровоснабжающих шейку бедра от времени, прошедшего с момента перелома. Что можно объяснить афферентным травматическим сосудистым спазмом и отеком сосудистой стенки, а также и прямым повреждающим (механическим) фактором.
Но ведущее практическое значение для оценки перифрактурного кровообращения принадлежит объемной скорости кровотока. При анализе данных объемной скорости перифрактурного кровотока была выявлена тенденция к снижению данных показателей в зависимости от времени, прошедшего с момента перелома (табл. 2)
Таблица 2
Объемная скорость кровотока в артериях, кровоснабжающих шейку бедра, при переломах различной давности (мл/мин)
n=70
| Исследуемая артерия | Норма | При переломе до 5 суток M±m | При переломе 5-7 суток M±m | При переломе 8-10 суток M±m | При переломе более 10 суток M±m | |
| Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии | 48,2±0,8 | 35,1±5,5 | 14,0±3,2 | 13,6±4,3 | 12,1±5,2 | |
| Горизонтальная ветвь латеральной огибающей бедро артерии | 28,4±0,6 | 20,7±4,3 | 12,4±4,8 | 10,2±5,3 | 11,1±4,1 | |
| Восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии | 15,5±0,5 | 11,3±5,1 | 10,8±5,1 | Не определяет-ся | Не определяет-ся | |
| Нисходящая ветвь медиальной огибающей бедро артерии | 36,2±0,6 | 29,2±3,1 | 17,2±6,1 | 11,3±4,1 | 11,1±3,5 | |
| Горизонтальная ветвь медиальной огибающей бедро артерии | 25,0±0,5 | 21,5±3,7 | 11,1±3,6 | Не определяет-ся | Не определяет-ся | |
| Восходящая ветвь медиальной огибающей бедро артерии | 12,6±0,4 | 9,2±3,5 | Не определя-ется | Не определяет-ся | Не определяет-ся |
Таким образом, с помощью УЗДГ сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедра было установлено, что при переломах данной локализации практически всегда происходит нарушение кровообращение в зоне шейки и головки бедренной кости. Указанные проявления, несомненно, влияют на степень васкуляризации проксимального отдела бедра, а значит и на регенерацию костной ткани и консолидацию перелома.
Для оптимизации схемы расчета динамики общего кровообращения в перифрактурных тканях у пациентов с переломами шейки бедра, мы решили использовать интегральные показатели кровотока в бассейне медиальной и латеральной огибающих бедро артерий.
С этой целью использовали интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне артерий, кровоснабжающих шейку и головку бедра, представляющие собой суммарное значение объемной скорости кровотока. Так, в группе здоровых пациентов интегральная объемная скорость кровотока в бассейне латеральной огибающей бедро артерии составляет 92,1±5,4 мл/мин, а в бассейне медиальной огибающей бедро артерии – 73,8±6,3мл/мин.
Но в группе пациентов с переломами шейки бедра не всегда удается определить необходимые нам значения объемных скоростей по всем ветвям артерий в этой зоне. Это связано с тем, что ветви меньшего диаметра компрометируются на ранних сроках давности перелома, чем ветви большего диаметра. Чтобы обойтись без тех показателей кровотока, которые в отдельных случаях невозможно получить, мы прибегали к математической обработке имеющихся показателей. Используя метод наименьших квадратов, возможно, применив поправочный коэффициент, определить объемную скорость кровотока по горизонтальной и восходящей ветвям латеральной и медиальной огибающих бедро артерий в случаях, когда данный показатель первоначально определить было невозможно.
Vобвосх.= k1* Vобнисх. [1]
Vобгоризонт.= k2* Vобнисх. [2]
Vобвосх.= k3* Vобнисх. [3]
Поправочный коэффициент, определяемый по указанному методу, для восходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии k1=0,15; для горизонтальной ветви медиальной огибающей бедро артерии k2=0,67 и для восходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии k3=0,16.
На основании выше изложенного, представляется возможным определить интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне латеральной и медиальной огибающих бедро артерий (табл. 3).
Таблица 3
Интегральные значения объемной скорости кровотока в бассейне артерий кровоснабжающих шейку бедра при переломах различной давности (mean±sd)
n=70
| Исследуемая артерия | Объемная скорость кровотока, мл/мин | ||||
| Норма | При переломе до 5 суток | При переломе 5-7 суток | При переломе 8-10 суток | При переломе более 10 суток | |
| Бассейн латеральной огибающей бедро артерии | 92,1±5,4 | 67,1±5,5 | 37,2±5,4 | 25,8±8,3 | 25,0±8,1 |
| Бассейн медиальной огибающей бедро артерии | 73,8±6,3 | 59,9±7,3 | 31,1±4,0 | 20,7±6,7 | 20,4±6,4 |
Интегральные гемодинамические показатели у пациентов с переломами шейки бедра сроком 8-10 суток и более 10 суток достоверно не отличались.
При тщательном анализе интегральных показателей объемного кровотока у пациентов опытной группы при общей тенденции к изменению данных величин, была обнаружена разница в интенсивности динамики изменения показателей. При этом появилась возможность выделить подгруппы пациентов со схожими изменениями вышеуказанных показателей. Было выявлено, что минимальные изменения интегральных гемодинамических показателей при переломах шейки бедра сроком более 8 суток, составили до 60-65 % от нормы. Также выявлена группа пациентов с максимальными отклонениями интегральных гемодинамических показателей от нормы при переломах рассматриваемой локализации сроком более 10 суток, которые составили более 80 % от нормы. Кроме этого, выделена группа пациентов с динамикой кровотока близкой к средней, что составило 66-80 % от нормы.
Подобный анализ позволил нам распределить пациентов по гемодинамическим типам. К первому типу мы отнесли пациентов, у которых имеется минимальное отклонение интегральных гемодинамических показателей от нормы при переломах шейки бедра сроком более 8 суток. Соответственно, к третьему гемодинамическому типу были отнесены пациенты с максимальными отклонениями.
На основании проведенных исследований мы предлагаем выделять три гемодинамических типа кровообращения в зоне перелома шейки и головки бедренной кости:
Первый тип - компенсированный. Для данного типа при переломах сроком 8-10 суток регистрируется снижение интегральных гемодинамических показателей на 60-65 % от нормы.
Второй гемодинамический тип кровотока - субкомпенсированный. Для данного типа характерно уменьшение интегральных гемодинамических показателей на 66-80 % от нормы.
При третьем гемодинамическом типе – декомпенсированном, выявлена тенденция к снижению интегральных гемодинамических показателей перифрактурного кровотока более чем на 80 % от нормы при переломах шейки бедра в срок 8-10 суток.
Таким образом, нам удалось разработать методику ультразвуковой допплерографии сосудов, окружающих тазобедренный сустав и исследовать с помощью УЗДГ основные параметры кровоснабжения шейки и головки бедра у здоровых лиц и при переломах в этой зоне. Разработанная методика позволяет на ранних сроках перелома шейки бедра определить состояние локальной гемодинамики и оценить ее в динамике.
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с переломами шейки и головки бедра
В настоящее время нет единой концепции, определяющей тактику хирургического лечения закрытых переломов шейки и головки бедренной кости. Так, в отделении травматологии ГУЗ «ВОКБ № 1» принята тактика остеосинтеза переломов данной локализации независимо от срока давности перелома и возраста пациента. Показания к остеосинтезу определяются, как правило, чисто эмпирически на основании опыта и интуиции лечащего врача, а также рентгенологической картины. В отделении ортопедии при рассматриваемой патологии проводится эндопротезирование тазобедренного сустава.
При определении тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости на основании состояния перифрактурного кровотока у пациентов основной группы отмечено достоверное улучшение результатов лечения по сравнению с пациентами контрольно группы.
Так, достигнуто снижение длительности стационарного и амбулаторного лечения пациентов основной группы, по сравнению с контрольной (табл. 4).
Таблица 4
Длительности лечения пациентов с переломами шейки бедра, дни
| Период лечения | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Остеосинтез шейки бедра | Эндопроте-зирование | Остеосинтез шейки бедра | Эндопротези-рование | |
| Стационарный | 20±2 | 10±3 | 25±2 | 11±2 |
| Амбулаторный | 39±4 | 35±7 | 47±9 | 37±5 |
Также проведена оценка функциональных результаты лечения пациентов основной и контрольной групп по общепринятой шкале Харриса (рис. 1 и 2), демонстрирующая лучшие результаты в основной группе.
Рис. 1. Результаты лечения пациентов основной группы по шкале Харриса (n=70)
Рис. 2 Результаты лечения пациентов контрольной группы по шкале Харриса (n=40)
Кроме этого, проведен анализ осложнений хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра в опытной и контрольной групп, демонстрирующий преимущество хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра с учетом данных перифрактурного кровотока (табл. 5).
Таблица 5
Осложнения хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра
| Осложнения | Пациенты основной группы | Пациенты контрольной группы |
| Несращение перелома с формированием ложного сустава и последующий реостеосинтез | 1 человек | 7 человек |
| Развитие пролежней | 1 человек | 4 человека |
| Миграция имплантатов с формированием и инфицированием гематомы | Не отмечено | 1 человек |
| Остеопороз | 12 человек | 34 человека |
| Вторичное смещение отломков | Не отмечено | 2 человека |
| Замедленная консолидация | Не отмечено | 7 человек |
| Формирование абсцесса | Не отмечено | 2 человека |
| Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии | Не отмечено | 2 человека |
| Тромбоз глубоких вен голени | Не отмечено | 4 человека |
Таким образом, при лечении переломов шейки и головки бедренной кости к выбору тактики хирургического лечения необходимо подходить дифференцированно. Выбор методики оперативного лечения следует осуществлять только с учетом оценки состояния кровообращения шейки и головки бедренной кости по разработанной нами методике допплерографии.
Выводы
- Разработанная нами методика ультразвуковой допплерографии сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедренной кости позволяет констатировать не только факт кровотока по основным сосудистым ветвям, но и дать его характеристику - оценить диаметр сосуда, линейную и объемную скорость кровотока. Она дает возможность объективно определить состояние локальной гемодинамики в различные сроки после травмы.
- Выявлена прямая зависимость состояния локального кровотока в области шейки и головки бедра от времени, прошедшего с момента травмы На основании показателей интегрального перифрактурного кровотока целесообразно выделить три гемодинамических типа кровообращения в зоне шейки и головки бедренной кости, по сравнению с определенной нормой: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
- Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости с учетом данных предоперационной УЗДГ области перелома, превосходят таковые в группе, в которой тактика хирургического лечения определялась без учета данных перифрактурной гемодинамики.
- Анализ результатов операций (остеосинтез шейки бедренной кости и эндопротезирование тазобедренного сустава) демонстрирует рациональность выбора тактики хирургического лечения с учетом объективной оценки состояний кровообращения головки и шейки бедренной кости с помощью разработанной нами методики УЗДГ сосудов этой зоны и учетом предложенной классификации типов кровообращения в зоне шейки и головки бедренной кости.
Практические рекомендации
- Выбор метода хирургического лечения пациентов с закрытыми переломами шейки и головки бедренной кости нужно проводить на основе тщательного анализа всех видов рентгенологических, лабораторных исследований, а также опираясь на данные УЗДГ области тазобедренного сустава и с учётом анамнестических данных.
- Лечение больных с переломами шейки бедра может проводиться в условиях хирургического стационара при наличии необходимого оборудования и соответствующей квалификации персонала.
- Ультразвуковую допплерографию области тазобедренного сустава необходимо использовать при переломах шейки и головки бедра независимо от времени, прошедшего с момента перелома.
- При 1 типе кровообращения (компенсированном) пациентам предпочтительнее осуществлять остеосинтез шейки бедра имплантатами различных конструкций и модификаций (канюллированные винты AO, трехлопастной гвоздь Смит-Петерсена, винт Колесникова и др.).
- При 2 типе кровообращения (субкомпенсированном) показания к способу хирургического лечения рассматриваемой патологии должны определяться исключительно индивидуально, исходя из каждого клинического случая. Важное значение имеет степень минерализации костной ткани (наличие остеопороза или остеопении), общесоматическое состояние, возраст больного, характер смещения костных отломков и т.д.
- При 3 типе кровообращения (декомпенсированном) при переломах шейки бедренной кости рационально проводить первичное эндопротезирование поврежденного тазобедренного сустава.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Методика исследования кровообращения шейки и головки бедра при их переломах / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, Н.А. Медведева // III международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: сб. науч. тр.- Москва, 2006. –С.16.
- Способы исследования кровообращения шейки и головки бедра при их переломах / В.Г Самодай, А.Н Летников, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, И.А. Неверко, Н.А. Медведева, А.А Дедов // Научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике»: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. –С.124-125.
- К вопросу об определении кровообращения шейки и головки бедра при переломах данной локализации / М.И. Рыльков, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев, Н.А. Медведева, Е.В. Голик // II-я Международная научная конференция молодых ученых-медиков: сб. науч. тр.- Курск, 2008.-С.290-292.
- К вопросу об определении тактики хирургического лечения пациентов с закрытыми переломами шейки и головки бедренной кости / М.И. Рыльков, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев, Н.А. Медведева, Е.В. Голик // II-я Международная научная конференция молодых ученых-медиков: сб. науч. тр.- Курск, 2008.-С.292-293.
- Методика хирургического лечения переломов шейки и головки бедра в зависимости от состояния локального кровообращения / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев, Н.А. Медведева // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование»: сб. науч. тр.- Москва, 2008.-С.161-162.
- Дифференцированное хирургическое лечение закрытых переломов шейки бедренной кости в зависимости от степени нарушения кровообращения в этой зоне / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Москва, 2008.- Т.7, №2. С.386-389.
- Оптимизация хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, И.А. Неверко, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев // Всероссийская конференции с международным участием «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей»: сб. науч. тр.- Москва, 2008. С.69-70.
- Оптимизация реабилитационных мероприятий у пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов / В.Г. Самодай, В.П. Кузнецова, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов // Культура физическая и здоровье. – Воронеж, 2008.- № 4(18). С.72-75.
- Дифференцированный подход к определению тактики хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости на догоспитальном этапе / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. – Санкт-Петербург, 2008.- №3(31). С.3-7.
- Оптимизация результатов хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости путем применения ультразвуковой допплерографии области в предоперационном периоде / М.И. Рыльков, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев, М.Г. Полесский, Н.Е. Семенов, Е.В. Кальчук // III Всероссийская конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом: сб. науч. тр. Т.2.- Воронеж, 2009. С.319.
- Способ определения кровообращения шейки и головки бедренной кости с помощью ультразвуковой допплерографии / Рационализаторское предложение // Удостоверение № 6035, Воронеж, 2006.
- Методика предоперационной подготовки пациентов с переломами шейки бедренной кости с применением ультразвуковой допплерографии области повреждения / Рационализаторское предложение // Удостоверение № 723, Воронеж, 2007.
- Специализированная травматологическая помощь населению Воронежской области / В.Г. Самодай, М.И. Рыльков, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, А.П. Федорищев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2009.- Т.2, №1. С.72-74.
Сдано в набор 19.05.2009г. Подписано в печать 19.05.2009г.
Формат 6084/22. Бумага для множительных аппаратов.
Усл. печ. л. Тираж 100 экз.
Заказ №
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10
