Оптимизация клинико – диагностической и лечебной тактики у больных острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

На правах рукописи

Лобанова Мария Вячеславовна

Оптимизация клинико–диагностической и лечебной тактики у больных острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Крылов

Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цициашвили

Михаил Шалвович

Доктор медицинских наук, профессор Дибиров

Магомед Дибирович

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Защита состоится «___» ___________ 2011 года в _____час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «____» ___________2011года

Ученый секретарь диссертационного совета Александр Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), является актуальной и социально значимой клинической проблемой, так как относится к наиболее распространенной и представляющей реальную опасность для жизни пациентов патологией [В.С.Савельев, 2001, И.Н. Бокарев, 2008].

Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей в общей популяции встречаются в 50–160 случаев на 100000 населения [R.H. White, 2003]. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), несущим угрозу летального исхода, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Особенно опасны в плане развития массивной легочной эмболии проксимальные тромбозы в бассейне нижней полой вены, которые являются причиной ТЭЛА в 90% случаев [В.С. Савельев, 2001, В.Б. Яковлев, 2002].

В ряде случаев ТГВ может являться первым проявлением скрыто протекающего онкологического процесса, наиболее часто в органах ЖКТ, легких, молочной железе, матке, яичниках [А.Д. Макацария, 2008 A.Y. Lee, 2003]. Вопрос о том, является ли тромбоз признаком рака ранних или поздних стадий, обсуждается в научной среде. По результатам одних исследователей, до 65% больных ТГВ имеют ранние стадии рака. [M. Monreal, A. Piccioli, 2004]. Другие авторы приводят данные о том, что тромбоз является проявлением рака поздних стадий [H.T Sorensen., 2000, H.K.Chew, 2006]. Существующие противоречия требуют проведения дополнительных исследований.

Наибольшее число новообразований выявляется в первый год после тромботического эпизода, особенно – в первые 6 месяцев [Ahmed Z, 1996]. Эти факты говорят о том, что требуется уточнение стандартов онкопоиска и разработка рекомендаций по катамнестическому обследованию пациентов с венозным тромбозом, равно как и разработка тактики проведения «больших» онкологических операций в условиях существующего ТГВ.

В России на протяжении многих лет общепризнанной является хирургическая тактика лечения при наличии эмболоопасного тромба [В.С. Савельев, 2001]. Однако ряд зарубежных авторов отстаивают позицию применения активной хирургической тактики лишь у ограниченного количества лиц с илиофеморальным тромбозом, при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, а также при рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА [C. Kearon et al, 2008, J.I. Arcelus et al, 2003].

Большое количество больных с флеботромбозами госпитализируются по направлениям скорой помощи в общехирургические стационары, где решение вопросов диагностической и лечебной тактики имеет ряд особенностей: не всегда соблюдаются стандарты обследования больных с ТГВ, антикоагулянтная терапия в ряде случаев оказывается неэффективной, так как проводится без учета рекомендаций, изложенных в руководствах по флебологии, без тщательного лабораторного контроля. Отсутствуют единые алгоритмы выбора оптимальной тактики в зависимости от уровня и характера тромботического поражения, а важнейшие тактические решения зачастую базируются на субъективном представлении о состоянии больного. В большинстве случаев при наличии флотирующего тромба больных переводят в специализированные сосудистые стационары для выполнения хирургических методов профилактики ТЭЛА, которые оправданы далеко не у всех из них, как с позиции возможных серьезных осложнений, так и с точки зрения экономической целесообразности [А.И Кириенко., 2007, C. Kearon et al, 2008].

Разработка рекомендаций по комплексному обследованию и лечению больных острым тромбозом глубоких вен в условиях поступления большого количества пациентов с подозрением на данное заболевание в общехирургический стационар определила цель нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных острыми тромбозами глубоких вен на основании применения оптимальной клинико–диагностической и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить достоверность клинической диагностики ТГВ у больных, поступивших в стационар с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (с синдромом «отека нижней конечности»).
2. Доказать приоритет ультразвуковых методов обследования больных в диагностике тромбоза глубоких вен при поступлении большого количества больных в общехирургический стационар.
3. Разработать тактику и оптимальный объем комплексного консервативного лечения у больных тромбозами глубоких вен в зависимости от характера и локализации тромботического процесса.
4. Оценить необходимость проведения онкопоиска у больных острыми тромбозами глубоких вен.
5. Проанализировать ближайшие результаты консервативного лечения больных с ТГВ в условиях общехирургического стационара.
6. Доказать возможность эффективного консервативного лечения больных проксимальными эмболоопасными тромбозами магистральных вен в общехирургическом стационаре.

Научная новизна.

1. Дана оценка эффективности целенаправленного системного обследования больных с подозрением на острый ТГВ нижних конечностей с обязательным проведением ультразвукового ангиосканирования (УЗАС);
2. Впервые обоснована эффективность консервативного лечения больных проксимальными флотирующими тромбозами глубоких вен нижних конечностей в условиях общехирургического стационара при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
3. Уточнены оптимальный объем нехирургического лечения и тактика

ведения больных острыми ТГВ в зависимости от локализации и характера тромба;

4. Впервые на основании изучения ближайших результатов лечения аргументировано доказана необходимость проведения целенаправленного онкопоиска у больных с ТГВ.

Практическая значимость работы.

Впервые дана комплексная оценка большого количества больных, поступающих в общехирургический стационар с синдромом «отека нижней конечности». Показаны необходимость выполнения и преимущества ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбоза глубоких вен.

Результаты исследования показывают необходимость проведения онкопоиска у всех больных с ТГВ. Показана возможность выполнения полостных операций на фоне острого тромбоза глубоких вен в условиях общехирургического стационара с одномоментным выполнением пликации нижней полой вены как метода хирургической профилактики ТЭЛА.

Доказана возможность проведения эффективного консервативного лечения больных с проксимальными эмболоопасными тромбозами в условиях общехирургического стационара.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанная оптимальная схема клинико–диагностической и лечебной тактики у больных острыми тромбозами глубоких вен внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы. Основные научные положения и результаты используются в преподавательском процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Более чем у трети больных, поступающих в клинику с синдромом «отека нижней конечности» диагноз острого тромбоза глубоких вен нижней конечности не подтверждается;
2. Основным скрининговым методом обследования всех больных с подозрением на острый тромбоз глубоких вен является дуплексное и триплексное ангиосканирование (УЗАС);
3. Тактика и оптимальный объем консервативного лечения у больных острыми тромбозами глубоких вен находятся в прямой зависимости от локализации и характера тромботических масс;
4. Больные с проксимальными эмболоопасными тромбозами магистральных вен могут эффективно и безопасно лечиться в общехирургическом стационаре при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
5. Всем больным с острыми тромбозами глубоких вен необходимо проводить диагностический «онкопоиск» для выявления онкологических заболеваний.
6. Выявленный на фоне диагностированного проксимального эмболоопасного тромбоза абдоминальный рак (преимущественно ободочной кишки) можно оперировать радикально с одномоментным выполнением пликации нижней полой вены как метода хирургической профилактики ТЭЛА.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива городской клинической больницы № 61 4 марта 2011 года. Материалы работы изложены на Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21–24 февраля, Москва, 2008г., в материалах VII Научно–практической конференции Ассоциации флебологов России, 15–16 мая Москва, 2008г., в материалах VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, реферируемых ВАК.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 65 отечественных и 126 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 16 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 1784 больных, поступивших в клинику факультетской хирургии №2 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова на базе городской клинической больницы №61 г. Москвы с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей за период с 2005г по 2008 гг.

Клинический осмотр и диагностику ТГВ нижних конечностей проводили с использованием прогностической шкалы Wells (1997), суть которой заключалась в бальной оценке вероятности тромбоза по 9 параметрам (клиническим симптомам и факторам риска). Пациентов с низкой вероятностью венозного тромбоза было 262 (14,7%), средней – 395 (22,1%), высокой – 1127 (63,2%).

Для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен всем пациентам выполнили ультразвуковое ангиосканирование сосудов конечностей (УЗАС).

В результате клинического обследования с применением УЗАС у 656 (36,8%) пациентов диагноз острого тромбоза глубоких вен не подтвердили.

Наиболее часто отечно-болевой у данных больных обуславливали такие заболевания, как артрозо–артриты – 24%, рожистое воспаление конечности – 15%, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность – 12%, лимфостаз – 9,15%, посттромботическая болезнь –9,8%.

Диагноз тромбоза глубоких вен был подтвержден данными УЗАС у 1128 пациентов (63,2%), которые составили основную группу исследования. Из них было 656 мужчин (58,2%) и 472 женщины (41,8%). Характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследуемых больных по полу и возрасту (n= 1128)

Возраст	мужчины		женщины		ВСЕГО
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
до 20	4	0,6	1	0,2	5	0,4
21– 30	46*	7	14	3	60	5,3
31– 40	61*	9,3	28	5,9	89	7,9
41– 50	95	14,5	61	13	156	14
51– 60	133*	20,3	57	12,1	190	16,9
61– 70	146	22,3	116	24,6	262	23,3
71– 80	150*	22,9	143	30,3	293	25,8
81– 90	20*	3,1	49	10,4	69	6,1
свыше 90	1	0,2	3	0,64	4	0,4
ИТОГО	656	100	472	100	1128	100

Примечание. * Различия показателей статистически достоверны (p<0,05)

Средний возраст больных составил 60,5 ± 16 лет. Средний возраст женщин составил 64 ± 5 года, средний возраст мужчин 57,8 ± 7 лет (р<0,05).

Характеристика пациентов основной группы по локализации и частоте тромботического поражения представлены на рис.1.

Рис. 1. Локализация и частота тромботического поражения у больных с ТГВ (n=1128).

Большинство составили больные с ТГВ проксимальной локализации (73,7%) 60,5% участвующих в исследовании больных поступили в стационар в течение первой недели от начала заболевания.

Наиболее важной характеристикой тромботического процесса, определяющей выбор лечебной тактики, являлось наличие или отсутствие флотации тромба. Флотирующие тромбы по данным УЗАС выявили в 277 (24,6%) случаях. При выявлении флотации тромба оценивали ее протяженность. Дальнейшую тактику лечения и необходимость выполнения хирургической профилактики ТЭЛА у каждого пациента согласовывали с дежурным ангиохирургом в день поступления.

После консультации дежурного по городу ангиохирурга 111 больных были переведены в специализированные сосудистые стационары в первые сутки. Основными показаниями для перевода являлись:

• флотация тромба более 4см;
• невозможность визуализации проксимальной границы тромба при УЗАС;
• клинические признаки или высокий риск развития ТЭЛА;
• беременность на поздних сроках;
• наличие сопутствующих заболеваний, требующих проведения лечения в специализированном лечебном учреждении.

Все больные с верифицированным ТГВ, переведенные в первые сутки от поступления, были исключены из дальнейшего исследования.

В нашем исследовании проанализированы результаты последующего обследования и лечения 1017 пациентов, которые были оставлены на лечении в хирургических отделениях ГКБ №61. Большинство (819 больных – 80,5%) составили больные с неэмболоопасным тромбозом – окклюзивным и неокклюзивным пристеночным: 809 (79,5%) и 10 (1%) пациентов соответственно. У 198 больных (19,5%) тромбоз имел флотирующий характер.

Характеристика пролеченных в клинике 1017 больных по локализации и характеру тромбоза представлена в таблице 2.

В группе пациентов с флотирующими тромбами частота проксимальных форм тромбоза была достоверно выше, чем в группе больных с неэмболоопасными тромбами (р<0,05).

Таблица 2. Частота, локализация и характер тромбоза у исследуемых пациентов, оставшихся на лечении в клинике (n=1017).

показатели	тромбозы у исследуемых больных (n=1017)
	эмболоопасные тромбозы (n=198)		неэмболоопасные (окклюзивные и неокклюзивные пристеночные) (n=819)		всего
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
локализация тромбоза
бассейн верхней полой вены	1*	0,5	23	2,8	24	2,4
голень	35*	17,6	203	24,8	238	23,4
бедро	117*	59	315	38,5	432	42,5
ИФТ	45*	22,7	265	32,4	310	30,5
переход тромба на НПВ	–	–	13	1,6	13	1,3
всего	198	100	819	100	1017	100
проксимальные формы тромбозов
бедро, ИФТ, НПВ	162*	81,8	593	72,4	755	71,7

Примечание. *Достоверные отличия группы больных с эмболооопасными тромбозами от группы пациентов с неэмболоопасными тромбозами, р<0,05.

При изучении структуры сопутствующих заболеваний было выявлено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Наиболее распространенными факторами риска развития тромбозов глубоких вен являлись: возраст больных старше 40 лет, наличие избыточной массы тела, недостаточность кровообращения, варикозная болезнь, онкологические заболевания, перенесенные ранее тромботические эпизоды. Сочетание 2-х и более факторов отмечено у 54,8% больных. У 14% больных мы не выявили каких-либо факторов риска.

Методы обследования больных.

Обследование больных с ТГВ на догоспитальном этапе включало целенаправленный сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, исследование лабораторных показателей крови с обязательным определением времени свертывания и кровотечения, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, при необходимости консультацию терапевта, гинеколога.

Основным методом инструментального обследования больных как на догоспитальном этапе, так и в процессе лечения, являлось ультразвуковое

ангиосканирование (УЗАС), которое выполнили всем пациентам.

Во всех случаях УЗ–диагностика состояла из ряда последовательных этапов:

1. Подтверждение наличия тромботического процесса в глубокой венозной системе;
2. Определение локализации тромботического процесса и его протяженность;
3. Определение характера тромботического процесса (наличие и протяженность флотации тромба);
4. Определение опасности развития ТЭЛА;

У пациентов с флотирующим тромбозом в процессе лечения проводили УЗАС–мониторинг ежедневно в первой половине дня в течение 5–7 дней.

Всем 1017 пациентам, оставшимся на лечении в нашей клинике, помимо физикального исследования местного статуса и общеклинического лабораторного обследования, проводили целенаправленный онкопоиск.

Алгоритм онкопоиска включал следующие этапы:

1. целенаправленный сбор жалоб и анамнеза;
2. тщательный клинический осмотр пациента;
3. исследование рутинных лабораторных показателей крови и мочи;
4. обзорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости;
5. ультразвуковое исследование органов брюшной полости с прицельной эхолокацией забрюшинного пространства и малого таза;
6. эзофагогастродуоденоскопию с обязательным осмотром зоны большого дуоденального сосочка;
7. аноскопию, ректороманоскопию, колоноскопию;
8. гинекологический осмотр у женщин;
9. при обнаружении патологического процесса – обязательное выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием.

При необходимости данную диагностическую концепцию дополняли такими методами, как фибробронхоскопия, компьютерная или магнитно–резонансная томография, прибегали к консультациям смежных специалистов.

Из лабораторных методов важное место занимало исследование системы гемостаза. Коагулограмма включала следующие тесты: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, количество фибриногена, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, международное нормализованное отношение (МНО).

Для диагностики ТЭЛА применяли такие инструментальные методы исследования, как эхокардиография сердца, перфузионная сцинтиграфия легких, рентгенография и рентгеноскопия легких, ЭКГ.

Основные схемы лечения больных острыми тромбозами глубоких вен.

Основу консервативного лечения больных острыми тромбозами магистральных вен составляла антикоагулянтная терапия, которую осуществляли с помощью прямых (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) и непрямых антикоагулянтов. Применялись 2 схемы антикоагулянтной терапии: короткая и длинная, которые предполагали последовательное применение прямых и непрямых антикоагулянтов (варфарин) и отличались сроками назначения варфарина. Использовали ранний (с 3 суток) и отсроченный (с 7-9 суток) режим назначения антикоагулянтов непрямого действия (АКНД).

Антикоагулянтную терапию начинали сразу же после верификации тромбоза. Лечение нефракционированным гепарином начинали с болюсного внутривенного введения 5000 ЕД гепарина. Начальную суточную дозу НФГ подбирали из расчета 400 – 450ЕД на 1 кг массы больного. Препарат вводили подкожно дробно через каждые 8 часов, 3 раза в сутки под контролем АЧТВ. Из низкомолекулярных гепаринов применяли эноксапарин натрия (клексан) и надропарин кальция (фраксипарин). Варфарин назначали в начальной дозе 5–7,5мг/сут. Поддерживающую дозу подбирали с учетом МНО, которое обязательно определяли на 3–и сутки назначения варфарина, и далее 1 раз в несколько дней (при необходимости – ежедневно). При достижении МНО2,0 прямые антикоагулянты отменяли. Далее продолжали монотерапию непрямыми антикоагулянтами под контролем МНО. Дозу считали подобранной при значениях МНО в интервале 2,0–3,0 в двух последовательных определениях.

Короткая и длинная схемы терапии применены у 883 больных (86,8%). Короткую схему применили у 88 больных. Длинная схема применена при лечении 795 пациентов. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) использовали у 13 больных, нефракционированный гепарин (НФГ) – у 870 больных. Продолжительность гепаринотерапии, проводимой по короткой схеме, составила в среднем около 10–12 суток, по длинной схеме – 14-18 суток.

В связи с опасностью геморрагических осложнений от назначения АКНД при онкотромбозах воздерживались, поэтому лечение по вышеописанным схемам у данных пациентов не применяли. У 134 (13,2%) больных с онкозаболеваниями в соответствии с изученными рекомендациями гепаринотерапию проводили низкомолекулярными гепаринами в лечебных дозах в течение 8-10 суток с последующим переводом на профилактические дозы препарата. [А.И. Кириенко и соавт., 2007, C. R. Harry et al., 2004, Kearon et al., 2008].

Методы статистической обработки данных.

При статистической обработке данных использовали программу Microsoft Office Excel и свободно распространяемый программный комплекс EpiInfo 5.0, рекомендованный для использования ВОЗ. Достоверность различия частот определяли при помощи критерия (хи-квадрат) (для таблиц два на два - в точном решении Фишера). Достоверность различия средней по группам проверяли при помощи дисперсионного анализа.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН.

В результате онкопоиска, проводимого по разработанному диагностическому алгоритму, у 141 пациента из 1128 больных выявили онкологические заболевания, что составило 12,5%. Из них у 99 пациентов (70,2%) имеющиеся онкозаболевания выявили анамнестически, а у 42 (29,8%) больных злокачественные новообразования были выявлены впервые. Частота впервые выявленных онкологических заболеваний от общего количества пациентов с ТГВ составила 3,7%.

99 больных с известными онкозаболеваниями разделили на три подгруппы. В первую подгруппу отнесли 26 больных (26,3%) с онкологическими заболеваниями в анамнезе, у которых на момент диагностики острого тромбоза глубоких вен при проведении клинико-инструментального обследования никаких признаков онкологического заболевания выявлено не было.

Во вторую подгруппу отнесли 31 больного (31,3%) с имеющимися на момент госпитализации по поводу острого тромбоза глубоких вен (ОТГВ) онкологическими заболеваниями I, II и III стадии. Пациентам данной подгруппы уже проводилось комбинированное лечение по поводу рака.

К третьей подгруппе отнесли 42 больных (42,4%) с распространенным опухолевым процессом (IV стадия заболевания). Многим из них на момент диагностики ОТГВ проводили химио- или лучевую терапию.

Локализация опухолей была довольно разнообразной. Наибольшими по количеству явились группы пациентов с раком матки и яичников (20%), молочных желез (16%), раком пищевода и желудка (14%) и ободочной кишки (13%), что соответствует частоте этих онкологических заболеваний в популяции.

Во всех трех подгруппах преобладали тромбозы проксимальной локализации. Наибольшую частоту (88,1%) проксимальных тромбозов отметили в подгруппе больных с онкологическими заболеваниями IV стадии. Характер тромбоза в подгруппах существенно не отличался. Флотирующие тромбы выявили у 6 больных первой подгруппы (23,1%), у 6 больных 2 подгруппы (19,4%) и у 10 больных 3 подгруппы (23,8%).

В группе 42 больных с впервые выявленными новообразованиями большинство составили больные с IV стадией рака – 26 из 42 больных (62%). В данной группе также преобладали тромбозы проксимальной локализации, которые составили 78,6%. У 6 (14,3%) выявили флотирующие тромбы. Выявленные новообразования имели различную локализацию. Наибольшими по количеству явились группы пациентов с раком ободочной кишки (19%), желудка и 12–ти перстной кишки (14,3%), матки и яичников (12%).

При сравнении группы больных с онкозоболеваниями с пациентами, не имеющими рака, по локализации тромбоза, была выявлена достоверно более высокая частота проксимальных форм тромбозов в группе больных с сопутствующими онкозаболеваниями. Наибольшее количество проксимальных форм выявили у больных с IV стадией рака (91%). В группе онкобольных отметили вдвое большую частоту тромбозов в системе верхней полой вены (4,2%), чем среди всех больных с ТГВ (2,3%).

Достоверных различий по характеру тромбоза между пациентами с онкозаболеваниями и не имеющими их, выявлено не было. Из этого мы сделали вывод, что наличие онкологического процесса, особенно рака IV стадии, увеличивает вероятность формирования проксимальных форм тромбоза, но не влияет на характер формирующегося тромбоза.

При изучении онкологических заболеваний по стадиям выявили, что суммарная частота онкозаболеваний поздних (III и IV стадий) в обеих группах, составившая 73% была достоверно выше частоты онкозаболеваний начальных стадий (I и II стадий) - 27%. (р < 0,001).

Хирургические вмешательства у онкологических больных на фоне ОТГВ.

10 онкологическим больным с диагностированным тромбозом магистральных вен нижних конечностей выполнили операции на органах брюшной полости по жизненным показаниям. Операции выполнили 6 больным по поводу рака ободочной кишки, 3 пациентам по поводу рака желудка и 1 больному с опухолью забрюшинного пространства. В качестве меры хирургической профилактики ТЭЛА первым этапом операции выполняли пликацию НПВ. Антикоагулянтную терапию пациентам этой группы проводили в предоперационном, периоперационном и послеоперационном периодах.

У 5 пациентов выполнили радикальные операции и у 5 больных – паллиативные вмешательства. Из радикальных вмешательств у 3 пациентов выполнили операции по поводу опухолей ободочной кишки (резекция сигмовидной кишки, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колэктомия), у 2 больных – операции по поводу рака желудка (гастрэктомия и субтотальная резекция желудка).

При выполнении плановых операций соблюдали следующий режим антикоагулянтной терапии. Начатую в предоперационном периоде антикоагулянтную терапию клексаном приостанавливали за сутки до операции. Заметного повышения кровоточивости тканей или геморрагических осложнений во время операции не отметили. Введение клексана возобновляли через 8-10 часов после окончания операции. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами в послеоперационном периоде составила в среднем 7-10 дней с последующим переводом на профилактическую дозу препарата.

Паллиативные хирургические вмешательства проводились в экстренном порядке у 5 больных в связи развившимися осложнениями прогрессирующего онкологического процесса. Выполнены следующие операции: ушивание перфорации опухоли желудка, эксплоративная лапаротомия, резекция илеоцекального угла и сигмовидной кишки, правосторонняя гемиколэктомия.

Результаты лечения пациентов с острыми тромбозами глубоких вен.

Мы провели комплексный анализ ближайших результатов лечения 1017

больных с ТГВ, находившихся на лечении в нашей клинике. Для оценки результатов лечения разработали следующие критерии:

1. Динамика клинической картины заболевания.
2. Данные УЗАС в динамике.
3. Наличие тромбоэмболии легочной артерии по данным инструментальных методов исследования, подтвержденной данными аутопсии или диагностированной клинически.
4. Исход лечения.
5. Соответствие сроков лечения медико–экономическим стандартам (МЭС) по лечению ТГВ.

Критерии «данные УЗАС в динамике» и «наличие ТЭЛА» являлись приоритетными и использовались для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. При наличии положительной динамики при УЗАС и отсутствии летального исхода от ТЭЛА терапию считали эффективной. Критерий «исход лечения» являлся определяющим при разделении результатов на положительные и неудовлетворительные. При переводе больного в другой стационар или при развитии летального исхода результат лечения считали неудовлетворительным. У всех больных, пролеченных в нашей клинике и выписанных из нее, результат лечения расценивали как положительный. Среди положительных результатов лечения в свою очередь выделяли «хорошие» и «удовлетворительные» результаты.

«Хороший» результат лечения констатировали при отсутствии ТЭЛА, отрицательной клинической и ультразвуковой динамики, а также при соответствии сроков лечения больных ТГВ срокам, установленным МЭС.

«Удовлетворительный» результат констатировали при развитии ТЭЛА мелких или сегментарных ветвей, при временной отрицательной клинической и ультразвуковой динамике, при развитии осложнений антикоагулянтной терапии и осложнений со стороны сопутствующих заболеваний, а также в случаях превышения сроков лечения, установленных МЭС.

С использованием разработанных критериев провели оценку результатов лечения отдельно в группе больных с флотирующими тромбозами (198 больных) и в группе пациентов с неэмболоопасными тромбозами (819 больных).

Результаты лечения больных с эмболоопасными тромбозами (n=198).

В группе больных с флотирующими тромбозами у 183 из 198 пациентов (92,4%) на фоне адекватной антикоагулянтной терапии отмечали положительную динамику по данным УЗАС: фиксацию тромба в среднем к 5-7 суткам и отсутствие прогрессирования тромбоза.

У 130 (65,6%) пациентов с фиксировавшимся по данным УЗАС тромбом результаты лечения расценили как «хорошие». У данных больных отсутствовала отрицательная клиническая динамика. Пациенты были выписаны после лечения в удовлетворительном состоянии. Тромбоэмболических осложнений не было.

Удовлетворительные результаты лечения констатированы у 49 пациентов, что составило 24,7% от числа больных с флотирующими тромбозами.

Неудовлетворительные результаты констатировали у 19 пациентов (9,6%). У 15 больных наблюдали отрицательную динамику по данным УЗАС. 9 из них перевели в сосудистые стационары, у 6 больных констатировали летальные исходы. У 4 больных с фиксировавшимся тромбом результат лечения расценили как неудовлетворительный в связи с развитием летального исхода у 2 больных и развитием у 2 пациентов осложнений, потребовавших перевода в другие стационары.

Результаты лечения больных с неэмболоопасными тромбозами (n=819).

В группе больных с неэмболоопасными тромбозами хорошие результаты лечения констатировали у 674 из 819 больных что, составляет 82,3% от числа больных в группе. У данных больных наблюдали быстрое регрессирование отечно–болевого синдрома. Осложнений не было. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии в сроки, соответствующие МЭС.

Удовлетворительные результаты констатированы у 112 пациентов (13,7%):

- у 20 из них отмечали отрицательную клинико-ультразвуковую динамику: развитие тромбоза здоровой конечности у 3 пациентов и прогрессирование тромбоза пораженной конечности у 17 больных;

- у 17 больных развились осложнения, которые были купированы в условиях нашей клиники: декомпенсация сопутствующих заболеваний у 5 пациентов, маточное кровотечение у 1 больной, ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии у 11 больных;

- у 75 больных отмечали увеличение сроков стационарного лечения по сравнению со сроками, установленными МЭС, в связи с более длительным подбором адекватной дозы АКНД.

Неудовлетворительные результаты лечения констатированы у 33 больных, что составило 4% от числа больных в группе. Из них 19 пациентов были переведены в специализированные сосудистые стационары в связи с появлением флотации тромба либо его распространением в проксимальном направлении. У 14 больных развились летальные исходы.

Характеристика результатов лечения группы больных с флотирующими и неэмболоопасными тромбозами представлена на рис. 3.

Эмболоопасные тромбозы(n=198) Неэмболоопасные тромбозы (n=819)

Рис. 2. Результаты лечения в группах больных с эмболоопасными и неэмболоопасными тромбозами

Сравнительный анализ результатов лечения в исследуемых группах показал достоверные различия (р<0,05), которые подтверждают зависимость результатов лечения от характера тромботического процесса. В группе больных с эмболоопасными тромбами отмечали достоверно более высокую частоту ТЭЛА, общей летальности и летальности от ТЭЛА (р<0,05). Сравнительная оценка частоты ТЭЛА, летальности и летальности от ТЭЛА в исследуемых группах отражена на рис. 3.

Рис.3. Сравнительная оценка результатов лечения в группах больных с эмболоопасными и неэмболоопасными тромбозами.

При сравнении эффективности проводимой антикоагулянтной терапии в группе эмболоопасных тромбозов (92%) и в группе неэмболоопасных тромбозов (94,5%) достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

Результаты лечения больных ТГВ с онкологическими заболеваниями (n=141).

Результаты лечения проанализировали в группе больных с анамнестически известными и в группе больных с впервые выявленными онкозаболеваниями.

В группе 99 больных с известными онкологическими заболеваниями результаты лечения изучили отдельно в каждой подгруппе. В 1 подгруппе неудовлетворительных результатов лечения отмечено не было. Во 2 подгруппе неудовлетворительные результаты отметили у 4 больных (4,04%), в 3 подгруппе - у 9 больных (9,1%). При сравнении неудовлетворительных результатов лечения в подгруппах получены достоверные различия (р<0,05), что позволяет заключить, что тяжесть и распространенность онкологического процесса непосредственно влияют на результаты лечения больных ОТГВ. Чем выше стадия рака, тем менее благоприятен исход антикоагулянтной терапии.

В группе 42 больных с впервые выявленными онкозаболеваниями «хорошие» результаты констатировали у 24 (57,1%), «удовлетворительные» у 10 (23,8%) и «неудовлетворительные» у 8 (19,1%) больных.

В целом у 141 больного с онкотромбозами получены следующие результаты лечения: хорошие результаты констатированы у 78 больных (55,3%), удовлетворительные у 41 (29,1%), неудовлетворительные у 22 пациентов (15,6%). ТЭЛА в данной группе отметили у 13 больных (9,2%), летальные исходы – у17 больных (12,1%). Сравнительный анализ данных результатов с пациентами, не имеющими онкозаболеваний, выявил достоверные различия (р<0,001).

Результаты лечения всех 1017 больных острыми тромбозами глубоких вен, находившихся на лечении в нашей клинике, представлены на рис. 4.

Рис.4. Результаты лечения больных с тромбозами глубоких вен (n=1017).

Положительные результаты лечения достигли у 965 больных, что составило 94,9%. ТЭЛА развилась у 33 из 1017 исследуемых больных, что составило 3,24%. Летальные исходы наблюдали в 22 случаях, что составило 2,16%. Из них 12 пациентов умерли от ТЭЛА: 6 (3,03%) больных в группе пациентов с флотирующими тромбами и 6 (0,73%) больных в группе пациентов с окклюзивными тромбозами. Общая летальность от ТЭЛА составила 1,18%. У 10 из 22 умерших пациентов установлены другие причины летальных исходов.

Таким образом, низкая, по сравнению с общестатистической, частота летальных исходов у пролеченных больных с тромбозом глубоких вен (2,16% против 3-9% по данным эпидемиологических исследований), а также достигнутые положительные результаты лечения у 94,9% больных доказывают эффективность нехирургического лечения у этой группы пациентов в условиях общехирургического стационара.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме «отека нижней конечности» для подтверждения диагноза ТГВ применения одного клинического обследования пациента недостаточно. Только ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) является наиболее информативным и одновременно неинвазивным методом обследования этой группы больных, позволяющим решать как клинические, так и тактические задачи;
2. Применение разработанного клинико–диагностического алгоритма с использованием УЗАС позволило отвергнуть диагноз острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей еще на догоспитальном этапе у 36,8% больных, доставленных в стационар с синдромом «отека нижней конечности»;
3. Основополагающим принципом консервативного лечения больных тромбозами магистральных вен является максимально рано начатая в адекватных для каждого больного дозах антикоагулянтная терапия, проведение которой возможно в качестве монотерапии;
4. Положительные результаты лечения, достигнутые у 94,9% больных острыми тромбозами глубоких вен, а также низкая частота ТЭЛА (3,24%), доказывают возможность эффективного консервативного лечения этой категории больных в общехирургическом стационаре;
5. Выбор оптимальной тактики лечения больных с эмболоопасными проксимальными тромбозами вен нижних конечностей и/или при клинических признаках ТЭЛА требует экстренной консультации сосудистого хирурга и совместного определения дальнейшей тактики лечения;
6. Положительные результаты лечения, достигнутые у 90,4% больных с эмболоопасными тромбозами и низкая частота ТЭЛА у больных этой группы (5,56%) доказывают возможность эффективного консервативного лечения больных с высоким риском развития ТЭЛА в условиях общехирургического стационара при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
7. У пациентов с тромбозами глубоких вен необходимо проведение тщательного онкопоиска. По данным исследования у 12,5% больных ТГВ выявлены различные онкологические заболевания (у трети из них впервые);
8. Острый тромбоз глубоких вен, как правило, не является признаком рака начальных стадий. В результате онкопоиска у 73% больных с ТГВ были выявлены онкологические заболевания III-IV стадии.
9. Данные исследования показали зависимость локализации тромбоза в глубоких венах от наличия онкологического заболевания, а также от стадии онкологического процесса. Частота проксимальных тромбозов в группе пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями (84,4%) достоверно выше, чем у больных, не имеющих онкологических заболеваний (72,6%). Наибольшую частоту проксимальных тромбозов выявили среди пациентов с IV стадией рака - 91%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, поступающим в стационар с подозрением на острый тромбоз глубоких вен, необходимо проводить клинико–инструментальное обследование с обязательным выполнением УЗАС, поскольку почти у 40% больных диагноз ТГВ не подтверждается на догоспитальном этапе;
2. Решение о переводе больных с проксимальными эмболоопасными тромбозами для дальнейшего лечения в специализированные сосудистые отделения необходимо принимать совместно с дежурным сосудистым хирургом;
3. Достижение оптимальных результатов нехирургического лечения больных с острыми магистральными тромбозами нижних конечностей возможно путем назначения адекватной антикоагулянтной терапии, которую можно проводить в качестве монотерапии;
4. Эффективное консервативное лечение больных с проксимальными эмболоопасными тромбозами в условиях общехирургического стационара возможно при строгом соблюдении диагностического и лечебного алгоритма;
5. Высокая частота выявленных различных онкологических заболеваний у больных тромбозами глубоких вен требует проведения тщательного онкопоиска у всех больных;
6. Выполнение полостных операций на фоне диагностированного острого тромбоза глубоких вен (в том числе на фоне флотирующего тромбоза) возможно в условиях общехирургического стационара при условии проведения хирургической профилактики ТЭЛА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Гогохия Т.Р., Лобанова М.В., Хмырова С.Е. Онкологические аспекты проблемы диагностики и лечения флеботромбозов // Флебология. – 2009. - Т3. - №2. - С. 4-8.
2. Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Гогохия Т.Р. Результаты консервативного лечения больных проксимальными эмболоопасными флеботромбозами нижних конечностей. Материалы VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010 // Флебология. – 2010.- Т4 - №2. – С. 134-135.
3. Крылов А.Ю., проф. Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Гогохия Т.Р. Эпидемиологические аспекты тромбозов глубоких вен у пациентов общехирургического стационара. Материалы VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010 // Флебология. – 2010. - Т4. -. №2. – С. 129.
4. А.М. Шулутко А.Ю. Крылов Э.Г. Османов С.Е. Хмырова М.В. Лобанова Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. - №1. - С.53-55.
5. Крылов А.Ю., проф. Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Прогнозирование результата комбинированного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21-24 февраля 2008г, Москва, С. 229-230.
6. Крылов А.Ю., проф. Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Сравнительная оценка классической флебэктомии и альтернативных способов устранения вертикального венозного рефлюкса в хирургическом лечении варикозной болезни. Материалы VII Научно-практической конференции Ассоциации флебологов России «Делай с нами. Делай, как мы. Делай лучше нас», Москва, 15-16 мая 2008г, С. 37.
7. Крылов А.Ю., проф. Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Клинико-диагностический алгоритм лечения больных различными формами варикозной болезни нижних конечностей. Материалы VII Научно-практической конференции Ассоциации флебологов России «Делай с нами. Делай, как мы. Делай лучше нас» Москва, 15-16 мая 2008г, С. 36-37.
8. Крылов А.Ю., проф. Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Современные тенденции и прогнозирование результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. // Флебология. -2008. - Т2. - №2. - С. 37-44.
9. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Оптимизация методов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. Материалы VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010 // Флебология. – 2010.- Т4 - №2. – С. 98-99.
10. Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Гогохия Т.Р. Применение компрессионной склеротерапии в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей и острым варикотромбофлебитом Материалы VIII Научно–практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием, 14–15 мая Москва, 2010 // Флебология. – 2010.- Т4 - №2. – С. 77-78.
11. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Гогохия Т.Р. Клинико-диагностический алгоритм при лечении больных острым варикотромбофлебитом нижних конечностей в условиях массового поступления больных в общехирургический стационар. // Российский медицинский журнал. - 2010. - №2. – С. 20-25.