Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и прогноз его результатов
на правах рукописи
Мамаева Саида Камиловна
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба
и прогноз его результатов
14.00.27 - ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Семиков Василий Иванович
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский институт им.М.Ф.Владимирского
Защита диссертации состоится «____»____________________2008 г.
в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО
Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»______________2008г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеющих аутоиммунную природу (Шулутко А.М. с соавт., 2002 г.). По некоторым литературным данным, ДТЗ составляет третью после йододефицитного зоба и диабета по частоте причину обращаемости населения за эндокринологической помощью (Дедов И.И. с соавт., 1994 г.).
Основная роль в повышенной секреции тиреоиодных гормонов при этом заболевании принадлежит тиреостимулирующим иммуноглобулинам – антителам к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ).
Мнения различных ученых относительно выбора оптимального метода лечения пациентов с ДТЗ значительным образом отличаются. Несмотря на то, что многие иностранные исследователи предпочитают терапию 131I, операция на ЩЖ – признанный метод лечения больных с ДТЗ, широко применяемый в России, Японии и странах Восточной Европы. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют расширять показания к хирургическому лечению, так как это наиболее быстрый способ избавления от тиреотоксикоза (Linos D.A.et al.,1997; Mori T. et al.,1997; Tominaga T. et al., 1997; Alsanea O., Clark O.H.,2000).
Однако в настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ. Одни исследователи предлагают выполнять субтотальную резекцию с дифференцированным подходом к объему удаляемой ткани ЩЖ, в надежде на достижение эутиреоидного состояния у возможно большего числа оперированных больных (Okamoto T. et al., 1993; Surgino K. et al.,1993; Miccoli P. et al.,1996; Wang P. W. еt al., 1999). При этом полагают, что гипотиреоз тяжелое осложнение хирургического лечения ДТЗ. Самым актуальным вопросом, на их взгляд, является поиск факторов, предрасполагающих к развитию послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза.
В то же время, другие исследователи рекомендуют выполнять тиреоидэктомию (либо предельно субтотальную резекцию щитовидной железы), так как считают послеоперационный гипотиреоз не осложнением, но целью операции при ДТЗ (Bergamini C. et al., 2000; Barakate M. S. et al., 2002). Свой подход они обосновывают особенностями патогенеза ДТЗ. При сохранении части ЩЖ, по сути, остается «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы, следовательно, высока вероятность рецидива тиреотоксикоза наиболее неблагоприятного исхода при лечении этого заболевания. Обнаружение при гистологическом исследовании в 3,4-13,5% наблюдений рака щитовидной железы, развивающегося на фоне ДТЗ, также, по их мнению, является аргументом в пользу тиреоидэктомии. Кроме того, некоторые ученые полагают, что, если тиреоидэктомия проводится в специализированных учреждениях, риск вышеобозначенных осложнений не превышает такового при субтотальной резекции щитовидной железы (Barakate M. S. et al., 2002).
Для выбора наиболее рационального подхода к лечению, а также для оценки его эффективности по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирурга и субъективной точки зрения пациента, экспертами ВОЗ предложено изучение качества жизни, как наиболее надежного и чувствительного критерия (Новик А.А., Ионова И.И., 2004). В доступной литературе мы не встретили работ, связанных с исследованием качества жизни больных после хирургического лечения ДТЗ. Изучение отдаленных результатов на основе качества жизни (т.е. современного требования доказательной медицины с уточнением значимых прогностических критериев) могло бы помочь в установлении оптимального объема операции при ДТЗ.
Таким образом, увеличение заболеваемости, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни больных после операции, отсутствие четких критериев прогноза хирургического лечения и необходимость выбора оптимального способа лечения послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения ДТЗ на основании изучения качества жизни больных после хирургического лечения и определения оптимального объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
- Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ на основе исследования качества жизни с учетом современных международных рекомендаций.
- Определить прогностически значимые клинико-иммуно-морфологические критерии результатов хирургического лечения ДТЗ.
- На основании полученных данных определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ДТЗ.
Научная новизна. Впервые исследовано качество жизни пациентов диффузным токсическим зобом в дооперационном периоде и в различные сроки после операции. Проведено сравнение различных аспектов качества жизни у пациентов диффузным токсическим зобом в зависимости от объема хирургического вмешательства: субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии. Проведено сравнение показателей качества жизни пациентов с первичным гипотиреозом, получающих заместительную гормональную терапию с пациентами без гипотиреоза, не принимающих L-тироксин. Проведено сравнение показателей качества жизни у пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба с аналогичными показателями здоровых людей. При этом установлено, что качество жизни больных диффузным токсическим зобом через 6 мес. после хирургического лечения по многим показателям достоверно не отличается от качества жизни здоровых людей. Объем операции при диффузном токсическом зобе не оказывает достоверно значимого влияния на качество жизни пациентов. Послеоперационный гипотиреоз, при условии адекватной заместительной гормональной терапии, не приводит к ухудшению качества жизни пациентов.
Определены основные факторы, увеличивающие вероятность рецидива диффузного токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы.
На основании современных знаний иммунологии показано, что дальнейшие исследования, посвященные возможному сохранению части щитовидной железы в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, малоперспективны.
Практическая ценность. Показано, что изучение отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба целесообразно проводить на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Установлены важные факторы прогноза рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы: дооперационный уровень антител к рецептору тиреотропного гормона более 30 Ед/л и сочетание диффузного токсического зоба с эндокринной офтальмопатией.
Разработан оптимальный объем оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе – тиреоидэктомия с последующей пожизненной заместительной терапией. Послеоперационный гипотиреоз необходимо расценивать как планируемый исход операции, а не ее осложнение.
Положения, выносимые на защиту: наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным объемом оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе, исключающим рецидив тиреотоксикоза, не приводящим к увеличению частоты послеоперационных осложнений и обеспечивающим достаточно высокое качество жизни, следует признать тиреодэктомию.
Послеоперационный гипотиреоз при условии адекватной заместительной гормональной терапии не приводит к ухудшению качества жизни пациентов и не должен считаться осложнением хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Внедрение: Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И. М.Сеченова.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в центральной медицинской печати.
Объем и структура: Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами (19), рисунками (13). Список литературы содержит 78 отечественных и 173 иностранных источников
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В настоящей работе анализированы результаты хирургического лечения ДТЗ в ФХК им. Н. Н.Бурденко ММА за период с 1995 по январь 2007 года на примере 125 пациентов. Из них 85 пациентам выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) с оставлением ткани щитовидной железы (I группа), 40 больным – тиреоидэктомия (ТЭ) (II группа).
Среди пациентов было 102 (81,6%) женщины и 23 (18,4%) мужчины. Возраст больных колебался от 15 до 69 лет и в среднем составил 40,91±11,65 года.
В оценке степени тяжести тиреотоксикоза использовали классификацию Г.В.Баранова (1956 г.). У 110(88%) больных выявлен тиреотоксикоз средней степени тяжести. Тяжелый тиреотоксикоз – у 15 (12 %) пациентов.
Степень выраженности зоба оценивали по классификации ВОЗ (2001 г.): I степень пальпируемый, II степень видимый зоб. У 122 (97,6%) пациентов была II степень увеличения щитовидной железы, у 3(2,4%) больных I степень.
В 64 наблюдениях, что составило 51,2 % от всех пациентов, ДТЗ сочетался с эндокринной офтальмопатией (ЭОП). ЭОП оценивали по классификации А.Ф.Бровкиной (1985 г.). У 34 (27,2%) больных была тиреотоксическая форма ЭОП, у 29 (23,2%) отечная форма, у 1 (0,8%) пациентки эндокринная миопатия.
Длительность заболевания до операции составила от 4 месяцев до 36 лет (медиана 3 года).
Пациентам, входящим в I и во II группу исследования проводили обследование до операции и в сроки от 6 мес. до 11 лет после операции.
Обследование пациентов включало: клиническое обследование, лабораторно-инструментальное исследование (гормональное и иммунологическое исследование крови, электрокардиографию, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенографию шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода), консультацию специалистов: отоларинголога (с обязательным проведением непрямой ларингоскопии), окулиста (для определения степени тяжести ЭОП).
Табл.1. Лабораторные методы исследования
| Показатель | Норма | Метод определения |
| ТТГ, мЕд/л | 0,2-4,5 | наборами Immunotech TSH IRMA (Франция-Чехия) |
| Св.Т4, пмоль/л | 10,3-24,5 | Радиоиммунный анализ, наборами Immunotech RIA kit (Франция-Чехия) |
| Св.Т3, пмоль/л | 2,3-6,3 | Радиоиммунный анализ, наборами Immunotech RIA kit (Франция-Чехия) |
| АТ к ТПО, Ед/л | 0-40 | Иммуноферментный анализа («Хема-Медика», Россия и «Лабодия», Швейцария). |
| АТ к рТТГ, Ед/л | 0-1,5 | Радиорецепторный анализ (CIS bio international, Франция) |
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили сотрудники межклинических отделений ультразвуковой и функциональной диагностики ММА им. И.М.Сеченова. Исследование проводили на аппарате « Acuson » (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 мГц. Исследование проводилось в двух проекциях для получения трехмерного измерения (длины, ширины и толщины) для каждой доли с вычислением объема ЩЖ (в мл) по формуле J.Brunn (1981 г.):
0,479 х (V левой доли + V правой доли)
Примечание: * 0,479- коэффициент эллипсоидности.
** V доли= длина х ширина х толщина доли
С помощью УЗИ также определяли: эхогенность тиреоидной ткани, (по сравнению с потенциально эталонной тканью - двуглавой мышцей плеча), структуру и наличие возможных узловых образований.
Всем больным проводилось измерение объема удаленной ЩЖ. Для этого удаленную ткань помещали в емкость с жидкостью, получая значение объема вытесненной жидкости. При выполнении СРЩЖ полученный объем вытесненной жидкости вычитали из объема ЩЖ, установленного при УЗИ ЩЖ до операции и таким образом получали объем оставленной ткани ЩЖ. В раннем послеоперационном периоде всем больным определяли объем оставленной ткани ЩЖ с помощью УЗИ. Объем оставленной ткани ЩЖ, определенный вышеописанными способами составлял от 3 до 6 мл, в среднем 4,2±0,75. Средний объем удаленной щитовидной железы при ТЭ составлял 51,83±26,66 мл.
При гистологическом исследовании удаленной щитовидной железы, были получены следующие результаты: макро-микрофолликулярный зоб с базедофикацией в 18 (14,4%) случаях, макрофолликулярный диффузный токсический зоб – в 2 (1,6%) случаях, диффузный токсический зоб – в 93 (74,4%) случаях, диффузный токсический зоб с очаговой лимфоидной инфильтрацией стромы в 7(5,6%) случаях. Диффузный токсический зоб и карцинома ЩЖ – в 2 (1,6%) случаях. В 1(0,8%) случае – В-клеточная аденома правой доли, диффузный токсический зоб и фолликулярная аденома правой доли щитовидной железы - в 2 (1,6%) случаях.
С целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде было проведено исследование по методике разработанной в ФХК с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ) ФХК, отражающего как общий уровень КЖ, так и отдельные его компоненты. С целью определения только общего уровня КЖ и как экспресс метод нами была использована линейная аналоговая шкала (ЛАШ). Во II группе пациентов исследование проводилось по методике двойного теста, при этом изучали в сравнительном аспекте уровень качества жизни больных до операции и после хирургического лечения. Использование этой методики позволило нам провести сравнительную оценку состояния пациентов до проведения хирургического лечения и в послеоперационном периоде.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 11 лет после операции. Для сравнения показателей КЖ после различных типов операций по поводу ДТЗ использовали контрольную группу практически здоровых лиц (n= 45) в составе 25 женщин и 20 мужчин. Возрастной диапазон составил от 21 до 41 года (в среднем 31±7,03).
В опросник были включены два модуля: универсальный и специфический (29 и 11 вопросов соответственно). Вопросы универсального модуля затрагивали следующие аспекты КЖ: физическая активность, социальная функция, половая жизнь, экономическая обеспеченность, интеллектуальная деятельность, эмоциональная функция, восприятие своего здоровья и благополучия, восприятие процесса лечения и его последствий. Специфический модуль включал вопросы, касающиеся влияния на больного основного заболевания и последствий хирургического лечения. В используемый опросник нами были внесены вопросы, касающиеся специфического модуля и связанные с влиянием на больного основного заболевания, т.е. ДТЗ, а также последствий выполненной субтотальной резекции щитовидной железы или тиреоидэктомии.
Для контрольной группы использовали универсальный модуль опросника, исключая вопрос восприятия процесса лечения и его последствий. В ответах на вопросы ИКЖ здоровым людям предлагали фразу «после операции» заменить словами «из-за Вашего самочувствия».
Итоговое количество вопросов, включенных в опросник, составило 40.
В основу заложена стандартная 5 – ранговая шкала R.Likert: «никогда», «редко», «часто», «очень часто», «постоянно» – что соответствует значениям от 0 до 4 баллов. Конечный результат рассчитывался, суммируя все значения, полученные по каждому вопросу опросника. Значения отдельных компонентов качества жизни рассчитывали, суммируя балльные оценки соответствующих вопросов анкеты. Гипотетически возможный диапазон итоговой суммы баллов может колебаться от 0 до 112 баллов – первая часть опросника (до операции); от 0 до 160 – вторая часть опросника (после операции). Уровень качества жизни находится в прямой зависимости от суммы баллов. В такой форме опросник ИКЖ является простым, достаточно кратким, легким для понимания и заполнения.
Для измерения общего уровня качества жизни была использована ЛАШ, представленная прямой линией длиной 200 мм на диаметральных участках которой отмечены противоположные из возможных состояний пациента: «самый счастливый», «самый здоровый» (правая часть отрезка) и «самый несчастный», «самый больной» (левая часть отрезка). На отрезке прямой пациентам было предложено поставить метку (знаком Х или точкой), которая соответствовала его самооценке текущего состояния. Результат теста оценивался путем измерения расстояния в миллиметрах от левого (нулевого) края отрезка до отметки, сделанной испытуемыми. Чем дальше эта отметка ставилась от левого края отрезка, тем выше уровень качества жизни. Диапазон оценок от 0 до 200 условных единиц.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., USA). Сравнение больных с различными исходами хирургического лечения ДТЗ осуществлялось при помощи критерия Крускала-Уоллиса для количественных переменных и критерия 2 (хи-квадрат) для качественных переменных. Множественные сравнения количественных переменных осуществлялись при помощи критерия Ньюмена-Кейлса. В качестве коэффициента корреляции (r) между переменными, принадлежащими к порядковой шкале, применялся коэффициент Спирмена, а для переменных, принадлежащих к интервальной шкале - коэффициент корреляции Пирсона. С целью выявления прогностических факторов применен логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов, индивидуальных показателей риска и расчет 95% доверительного интервала. Данные в тексте и таблицах представлены в виде М±SD, где М – среднее арифметическое, а SD – стандартное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, данные представляли в виде Ме (25р; 75р), где Ме – медиана, 25р – 25-ый процентиль, 75р – 75-ый процентиль. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в%) от количества больных в соответствующей группе или от общего числа больных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании клинико-гормонального обследования, проведенного в сроки от 3 до 11 лет после СРЩЖ (I группа), было установлено, что у 4 (4,7%) пациентов развился рецидив тиреотоксикоза, у 65 (76,5%) пациентов достигнут гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние.
Учитывая стоящую перед нами задачу поиска факторов, определяющих прогноз исхода СРЩЖ при ДТЗ, мы проанализировали связь между клиническими особенностями этого заболевания, рядом гормональных и иммунологических показателей, объемом ЩЖ до операции, морфологической структурой ЩЖ и функцией ЩЖ в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Нами не обнаружено влияния возраста, пола пациентов, средней продолжительности заболевания, гормональных показателей (св.Т3, св.Т4,ТТГ) и объема ЩЖ до операции, первоначального объема тиреоидного остатка (ТО) (табл.2), а также тяжести тиреотоксикоза, морфологической структуры ЩЖ (лимфоидной инфильтрации, наличия узловых образований) на отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ.
Вопрос о роли иммунологических факторов в определении исхода хирургического лечения ДТЗ до настоящего времени остается открытым. Мы предприняли попытку оценить риск развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза в зависимости от дооперационного уровня различных иммунологических параметров, характерных для ДТЗ (табл. 2).
Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что предоперационный уровень АТ к рТТГ в группе с рецидивом тиреотоксикоза достоверно превышал уровень этих антител у больных с другими исходами операции и колебался от 25 до 139 Ед/л (табл.2). Относительный риск (ОР) рецидива ДТЗ у пациентов с уровнем АТ к рТТГ до операции более 30 Ед/л составил 27,04 (р = 0,01).
Табл.2. Зависимость функционального состояния ЩЖ в отдаленные сроки после СРЩЖ от дооперационных показателей и объема тиреоидного остатка после операции.
| По Показатели | Функциональное состояние ЩЖ в отдаленные сроки после операции (от 3 до 11 лет) | Достоверность | |||||
| Гипотиреоз (n=65) | Эутиреоз (n=16) | Рецидив (n=4) | Р1 | Р2 | Р3 | ||
| Возраст | 40,18±11,30 | 39,50±14,45 | 46,0±9,62 | 0,83 | 0,41 | 0,31 | |
| Мужчины | 15(23,43%) | 3(18,75%) | 2(50%) | 0,75 | |||
| Женщины | 50(76,92%) | 13(81,25%) | 2(50%) | ||||
| Длительность заболевания, лет, Ме (25;75) | 2 (0,5;3) | 2 (1;3) | 3 | 0,84 | 0,22 | 0,25 | |
| Св.Т3, пмоль/л, Ме (25р; 75р) | 3,1 (1,8;6,4) | 6,6 (2,4;20,3) | 3,6(3,5;5,6) | 0,57 | 0,4 | 0,78 | |
| Св.Т4, пмоль/л, Ме (25р; 75р) | 53,5 (17,3;105) | 53 (16,6;104,7) | 32,6(13;225) | 0,88 | 0,86 | 0,9 | |
| ТТГ, мЕд/л, Ме (25р; 75р) | 0,14 (0,1;1) | 0,19 (0,04;0,4) | 0,1(0,1;1,1) | 0,33 | 0,71 | 0,52 | |
| АТ к рТТГ, Ед/л, Ме (25р; 75р) | 28,1 (20,5;35) | 7,5 (6,1;13,5) | 75,5 (34,5;126,2) | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
| АТ к ТПО, мЕд/л, Ме (25р; 75р) | 263 (197;390) | 48 (40;79) | 185 (174,9;491,5) | 0,007 | 0,001 | 0,5 | |
| Объем ЩЖ, мл | 52,41±22,82 | 52,14±21,98 | 58,75±17,72 | 0,96 | 0,59 | 0,59 | |
| Объем ТО, мл | 6,20±0,45 | 5,00±2,13 | 6,00±1,79 | 0,37 | 0,39 | 0,87 | |
Примечание: р1 – достоверность различий между пациентами с гипотиреозом и эутиреозом;
р2 – достоверность различий между пациентами с эутиреозом и рецидивом;
р3 – достоверность различий между пациентами с гипотиреозом и рецидивом
Таким образом, высокий уровень АТ к рТТГ может выступать в роли значимого фактора риска рецидива ДТЗ после СРЩЖ.
Предоперационные уровни АТ к ТПО в группе с гипотиреозом несколько выше, чем в группе с рецидивом заболевания, однако различия не достоверны (табл.2). Титр АТ к ТПО у пациентов с послеоперационным эутиреозом был достоверно ниже, чем у пациентов с рецидивом и гипотиреозом (рис. 1).
Таким образом, согласно полученным результатам, предоперационные уровни АТ к ТПО не могут служить прогностическими факторами развития рецидива или гипотиреоза после СРЩЖ.
По нашим данным, сочетание ДТЗ с ЭОП увеличивает вероятность рецидива ДТЗ. Относительный риск (ОР) составил 14,6 (р = 0,015). Все больные с послеоперационным рецидивом ДТЗ относились к группе больных с ЭОП до операции (табл. 3). У больных со стойким эутиреозом после СРЩЖ ЭОП сочеталась с ДТЗ в 37,5% наблюдений, с гипотиреозом – в 51 % случаев.
Табл.3. Исход СРЩЖ в зависимости от сочетания ДТЗ с ЭОП.
Исход операции | Число наблюдений, n (%) | |
| ДТЗ | ДТЗ + ЭОП | |
| Рецидив | 0 | 4 (9) |
| Эутиреоз | 10 (23,8) | 6 (14) |
| Гипотиреоз | 32 (76,2) | 33 (77) |
Исходя из полученных данных, можно заключить, что при одинаковом объеме тиреоидного остатка возможны различные исходы СРЩЖ: гипотиреоз, эутиреоз и рецидив тиреотоксикоза. Единственным достоверным прогностическим фактором развития рецидива тиреотоксикоза, как основного неблагоприятного исхода лечения ДТЗ, является уровень АТ к рТТГ перед операцией более 30 Ед/л и сочетание ДТЗ с ЭОП.
По результатам нашего исследования у всех 40 пациентов, которым по поводу ДТЗ была выполнена тиреоидэктомия, достигнут гипотиреоз и они находились на заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина. Контрольное обследование через 2 года после тиреоидэктомии показало, что у всех пациентов гипотиреоз медикаментозно компенсирован. Таким образом, современные точно дозированные синтетические препараты L-тироксина, не отличающиеся по своей структуре от Т4 человека, позволяют эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.
При сравнении частоты стойкого пареза возвратного гортанного нерва (ВГН) и постоянного гипопаратиреоза, достоверных различий между пациентами после субтотальной резекции щитовидной железы и после тиреоидэктомии нами получено не было. Так, постоянный гипопаратиреоз развился у 3(3,5%) пациентов после СРЩЖ и у 1(2,5%) пациента после тиреоидэктомии. Стойкий парез ВГН развился у 2(2,3%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и у 1 (2,5%) пациента после
тиреоидэктомии.
Изучение результатов хирургического лечения ДТЗ нами проведено, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения качества жизни оперированных пациентов.
На дооперационном этапе нами были опрошены больные ДТЗ, входящие в проспективную группу исследования (n=40). При этом выявлено, что заболевание оказывало негативное влияние на многие аспекты КЖ (табл.4).
Табл. 4. Динамика качества жизни до операции и в разные сроки после операции у больных диффузным токсическим зобом
| Показатель | До операции | После операции | ||
| через 6 мес. | через 1 год | через 2 года | ||
| ИКЖ | 104,8±11,6 | 125,3±15,07 | 130,1±9,8 | 132,27±7,7 |
| Интеллектуальная функция | 10,7±1,5 | 13,5±1,9 | 14,2±1,4 | 14,3±1,37 |
| Эмоциональная функция | 20,3±2,9 | 23,2±3,8 | 23,9±3,3 | 24,6±3,06 |
| Физическая деятельность | 16,9±3,3 | 20,2±3,9 | 21,27±3,1 | 21,85±2,4 |
| Восприятие здоровья | 4,2±0,7 | 5,8±1,2 | 5,9±1,09 | 5,9±1,09 |
| Симптомы заболевания | 35,8±4,7 | 40,8±4,2 | 41,8±3,2 | 42,6±2,05 |
| Половая функция | 2,7±0,5 | 3±07 | 3,1±0,4 | 3,1±0,4 |
| Социальная функция | 8,1±1,3 | 10±1,6 | 10,4±1,3 | 10,4±1,3 |
| Экономическое состояние | 4,7±0,6 | 5,9±1,4 | 6,3±1,1 | 6,4±1,2 |
| Восприятие лечения | 1,8±0,4 | 2,9±0,8 | 3,1±0,5 | 3,1±0,5 |
В среднем ИКЖ пациентов до операции составлял лишь 104,8±11,6 баллов. Самые низкие значения среди всех компонентов КЖ (менее 60% от максимально возможной величины) и зарегистрированы при оценке
пациентом проведенного консервативного лечения (45%) и своего здоровья (52,5%), а также экономического состояния (58,7%). Практически столь же низким КЖ было по следующим показателям: физическое состояние (60,3%), эмоциональная функция (63,4%), интеллектуальная функция (66,8 %), поддержание социальных контактов (67,5%), половая функция (68%). Менее выраженные изменения (74,5 %) были обнаружены в проявлении симптомов заболевания. Величина таких
показателей КЖ, как физическое состояние, эмоциональная функция, интеллектуальная функция, социальная функция, экономическое состояние, а также восприятие своего здоровья и благополучия у пациентов до операции статистически достоверно различалась с величиной соответствующих компонентов КЖ у здоровых лиц (р<0,001) (табл.5).
Табл. 5. Качество жизни больных ДТЗ в дооперационный период и через 6 мес. после операции в сравнении со здоровыми лицами.
| Показатели КЖ | Группы обследованных | Достоверность | |||
| ЗДОРОВЫЕ | До операции | После операции | Р1 | Р2 | |
| Физическое состояние | 23,82±2,29 | 16,92±3,36 | 20,22±3,98 | <0,001 | <0,01 |
| Социальная функция | 10,17±1,03 | 8,17±1,33 | 10,0±1,67 | <0,001 | >0,05 |
| Половая функция | 3,15±0,48 | 2,72±0,55 | 3,0±0,71 | <0,001 | >0,05 |
| Экономическое состояние | 6,87±0,72 | 4,75±0,63 | 5,90±1,46 | <0,001 | <0,01 |
| Интеллектуальная функция | 13,45±1,41 | 10,77±1,52 | 13,55±1,90 | <0,001 | >0,05 |
| Эмоциональная функция | 28,85±1,21 | 20,30±2,91 | 23,25±3,84 | <0,001 | <0,01 |
| Восприятие здоровья | 7,0±0,71 | 4,22±0,76 | 5,82±1,25 | <0,001 | <0,01 |
Примечание: достоверность различий указана для здоровых лиц:
р1 – с больными до операции,
р2 – с больными после ТЭ
Всем больным этой группы выполнена тиреоидэктомия. При повторном анкетировании пациентов через 6 мес. после операции было отмечено достоверно значимое улучшение показателей качества жизни (табл.4, рис.2). В среднем ИКЖ пациентов через 6 мес. после хирургического вмешательства составлял 125,3±15,07 баллов. Наилучшие результаты (более 80% от максимально возможной величины КЖ) были выявлены по следующим параметрам: интеллектуальная функция (84,3%), социальная функция (84,1%), выраженность симптомов ДТЗ (85%). При исследовании других аспектов: физическое состояние, эмоциональная функция, экономическое состояние, влияние лечения, восприятие своего здоровья и благополучия, уровень КЖ составлял 70 80 % от максимально возможной величины. Различия средних величин вышеобозначенных показателей КЖ у пациентов до операции и через 6 мес. после хирургического вмешательства статистически достоверны (р<0,001). Достоверных различий в изменении половой функции у пациентов после операции по сравнению с дооперационным периодом обнаружено не было (р>0,05).
После хирургического лечения больных ДТЗ такие показатели КЖ, как социальная, интеллектуальная, половая функция, становились соизмеримыми с соответствующими показателями в контрольной группе здоровых людей (р>0,05) (табл.5).
При опросе пациентов через 1 год и 2 года после операции выявлена тенденция к дальнейшему росту КЖ (табл.4, рис.2).
Таким образом, хирургическое лечение при ДТЗ существенно повышало уровень качества жизни больных. Заметное улучшение наблюдалось уже через 6 мес. после операции.
Отмечалась высокая корреляция опросника ИКЖ и ЛАШ: r=0,85 (р=0,0001) (табл. 6).
Табл. 6. Параметры качества жизни (ИКЖ, ЛАШ) до и после операции у больных диффузным токсическим зобом.
| Показатель | До операции | После операции | ||
| через 6 мес | через 1 год | через 2 года | ||
| ИКЖ | 123,6 ± 15,5 | 127,1±14,3 | 129,6±13,05 | 131,05±13,06 |
| ЛАШ | 30,95±14,59 | 156,42±18,80 | 162,70±12,31 | 165,32±9,72 |
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ было определено, что достоверно значимых различий в группе пациентов перенесших СРЩЖ (I группа) и в группе пациентов, перенесших ТЭ (II группа), нет: суммарное количество баллов в I группе составляло в среднем 119,41±18,73, во II группе - 121,52±19,17 (р>0,05). Также не выявлено существенных различий при рассмотрении отдельных показателей КЖ (табл.7).
Результаты, наиболее приближенные к максимально возможной величине КЖ (более 70%), были у пациентов I и II групп по следующим показателям: интеллектуальная функция, физическая деятельность, выраженность проявлений симптомов, половая функция, социальная функция, экономическая обеспеченность. Во II группе пациентов к максимально возможным результатам были приближены также показатели восприятия своего здоровья и благополучия и влияния лечения (табл.7).
По результатам исследования у пациентов I группы, в сравнении с контрольной группой, зарегистрировано снижение следующих показателей качества жизни: физическое состояние, социальная функция, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своего здоровья. Различия средних с показателями здоровых лиц по этим критериям статистически достоверны (р<0,01).
Табл. 7. Качество жизни и изменения его отдельных показателей в зависимости от объема операции.
| Показатели | Объем резекции щитовидной железы | Достоверность различий | |
| СРЩЖ | ТЭ | Р | |
| ИКЖ ФХК* | 119,41±18,73 | 121,52±19,17 | р >0,05 |
| Интеллектуальная функция** | 80,6 | 78,7 | p>0,05 |
| Эмоциональная функция** | 68,1 | 67,5 | p>0,05 |
| Физическая деятельность** | 71,07 | 69,6 | p>0,05 |
| Восприятие здоровья** | 66,2 | 71,2 | p>0,05 |
| Симптомы заболевания** | 80,4 | 83,7 | p>0,05 |
| Половая функция** | 72,5 | 75 | p>0,05 |
| Социальная функция** | 78,3 | 79,1 | p>0,05 |
| Экономическое состояние** | 70,1 | 70 | p>0,05 |
| Восприятие лечения** | 67,5 | 72,5 | p>0,05 |
* в усл.ед.
** в % от максимально возможного значения
В изменениях интеллектуальной и половой функций достоверных различий, по сравнению со здоровыми лицами, мы не получили (р>0,05).
У II группы пациентов отмечаются достоверные различия с контрольной группой по следующим компонентам качества жизни: физическое состояние, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своего здоровья (р<0,01). Тогда как статистически достоверных различий в социальной, половой, интеллектуальной функциях нами выявлено не было (р>0,05).
У 109 из исследуемых пациентов (87,2%) вследствие лечения ДТЗ, достигнут первичный гипотиреоз. Для определения возможного влияния заместительной гормональной терапии на уровень КЖ было проведено сравнение показателей ИКЖ больных, принимающих препараты L-тироксина и ИКЖ пациентов, которые не получают заместительной терапии. При этом достоверных различий в полученных результатах выявлено не было: ИКЖ составил 120,46±17,90 усл.ед. и 114,44±24,31 усл.ед. соответственно (р>0,05).
Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий в уровне качества жизни и частоте послеоперационных осложнений у пациентов двух исследуемых групп, субтотальная резекция, в отличие от тиреоидэктомии, в 4 (4,7%) наблюдениях приводила к рецидиву тиреотоксикоза, который потребовал повторного хирургического вмешательства или радиойодтерапии. У 65 (76,5%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы развился гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось эутиреоидное состояние. Вместе с тем, послеоперационный гипотиреоз достаточно легко компенсировался препаратами L-тироксина и не приводил к снижению качества жизни пациентов. В связи с этим, наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ следует признать тиреодэктомию.
ВЫВОДЫ
- Анализ интегральных модулей качества жизни позволяет сделать объективное заключение о быстром возвращении пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ДТЗ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, о высокой оценке ими своего здоровья и благополучия.
- Показатели качества жизни, а также частота послеоперационных осложнений (парез возвратного гортанного нерва и гипопаратирез) у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии, достоверно не различались. Однако у 4(4,7%) пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы развился рецидив тиреотоксикоза (один из самых неблагоприятных исходов при лечении ДТЗ в целом).
- Послеоперационный гипотиреоз, наблюдаемый у 76,5% пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и у 100% пациентов после тиреоидэктомии, при условии адекватной заместительной гормональной терапии достоверно не приводил к ухудшению качества жизни пациентов.
- При равном тиреоидном остатке возможны разные исходы субтотальной резекции щитовидной железы: гипотиреоз (76,5%), эутиреоз (18,8%) и рецидив тиреотоксикоза (4,7%). Основными факторами, повышающими вероятность возникновения рецидива диффузного токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы, являются: дооперационный уровень антител к рецептору тиреотропного гормона более 30 Ед/л, сочетание ДТЗ с эндокринной офтальмопатией.
- Учитывая сложные аутоиммунные механизмы патогенеза диффузного токсического зоба, тиреоидэктомия является наиболее патогенетически обоснованной операцией, исключающей рецидив тиреотоксикоза, не приводящей к увеличению частоты послеоперационных осложнений и обеспечивающей достаточно высокое качество жизни. Такой объем хирургического вмешательства следует считать операцией выбора при ДТЗ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С учетом особенностей патогенеза диффузного токсического зоба операцией выбора следует считать тиреоидэктомию, гарантирующую исключение послеоперационного рецидива тиреотоксикоза.
- Послеоперационный гипотиреоз является единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения диффузного токсического зоба и не должен считаться осложнением.
- Выполнение субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе возможно в сложных анатомических условиях при титре антител к рецептору тиреотропного гормона менее 30 Ед/л и при отсутствии эндокринной офтальмопатии.
- Для более полного и объективного изучения отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба в научной и практической деятельности лечебных учреждений рекомендуется использовать изучение качества жизни пациентов.
Список опубликованных работ
1. П.С.Ветшев, С.К.Мамаева. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба.// Хирургия, 2006, №2, с.63-68.
2. С.С.Харнас, Л.И.Ипполитов, С.К.Мамаева. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба.// Анналы хирургии, 2007, №3, с.15-19.
3. С.С.Харнас, Л.И.Ипполитов, С.К.Мамаева. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 2007 г. С.255-257.
Для заметок
