Эстетические аспекты медицинской реабилитации больных после костно-реконструктивных операций на челюстных костях.
На правах рукописи
Лежава
Нино Леонидовна
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОСТНО-РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЯХ.
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО
Российский университет дружбы народов
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор –
Гунько Валерий Иосифович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук –
Бельченко Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор –
Григорьянц Леон Андроникович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава
Защита состоится «______»_________________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.040.14 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава ( 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр.2 )
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу:
117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «_____» _______________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета Платонова
доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Несмотря на успехи в лечении больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа в последние годы определяется рост частоты врожденных и приобретенных деформаций челюстных костей, котoрые сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями (В.И.Гунько, 1986; В.М.Безруков, Н.А.Рабухина, 2005; А.Р.Андреишев, 2008; Bell, 1985; Rosen, 1993; Proffit, White, 2005).
В то же время на современном этапе развития общества мнение пациента по эстетическим проблемам устранения деформации, нередко, является решающим и существенно влияет на выбор способа хирургического лечения и на построение самого алгоритма лечения.
Главной причиной того, что пациенты с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области желают ее устранить, является преодоление социального барьера в обществе, обусловленного взглядами окружающих на место больного с деформацией в нем. Функциональные нарушения, несомненно, также являются важными составляющими в мотивации пациента на лечение по поводу имеющейся деформации. К ним относят нарушения при откусывании и пережевывании пищи, дискомфорт и боли в области височно-нижнечелюстных суставов, нарушение звукопроизношения. Но функциональные нарушения, как правило, по мнению больного, менее актуальны, чем внешние проявления деформации. Они особенно важны при общении в социуме и вызывают у пациента чувство дискомфорта и недовольства собой, что ведет к формированию стойких психических и эмоциональных нарушений у больного с деформацией.
В частности, были обнаружены значительные расхождения между планируемыми результатами и реальным послеоперационным контуром лица, которые особенно отчетливо было видны у больных с сочетанными деформациями челюстей после одномоментных операций на верхней и нижней челюсти. Вопрос о закономерностях изменения мягкотканого контура профиля лица при комплексном лечении больных с зубо-челюстными деформациями до настоящего времени изучен плохо. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные противоречивы и содержат неоднозначные количественные и качественные оценки происходящих изменений. Кроме того, используемые в клинической практике способы хирургического лечения и особенности их применения имеют существенные отличия. Все это оказывает существенное влияние на результаты лечения и, особенно, на эстетическую их составляющую, которая в последние два десятилетия претерпела существенные изменения. Кардинально ситуация переменилась с 1990-х годов, когда взгляды учреждений здравоохранения и общества претерпели существенные изменения от контроля за устранением патологии к проблемам акцентированной оценки состояния здоровья пациента во взаимосвязи с качеством жизни. Таким образом, сегодня проблема лечения больных с деформациями зубо-челюстной системы тесно увязывается с улучшением качества жизни пациентов. Это подчеркивает важность, своевременность и актуальность запланированного исследования.
Цель исследования.
Повысить эстетическую и функциональную эффективность комплексного лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями челюстей.
Задачи исследования.
- Оценить анатомическое и функциональное состояние зубо-челюстной системы у пациентов с деформациями лицевого черепа.
- Проанализировать эстетические параметры лица и определить наиболее значимые из них в медицинской и социальной реабилитации больных с зубо-челюстными деформациями.
- Разработать оптимальный алгоритм медицинской реабилитации пациентов, позволяющий достичь максимальных эстетических и функциональных результатов.
- Провести оценку отдаленных результатов лечения с учетом медико-социальной реабилитации больных с зубо-челюстными деформациями.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале изучены анатомические и функциональные нарушения со стороны зубо-челюстной системы и их влияние на эстетическую оценку лица пациента. Установлена четкая взаимосвязь при эстетической оценке контуров лица между видом деформации, степенью ее выраженности, полом и социально-экономическим статусом пациента.
Впервые определена последовательность проведения реабилитационных мероприятий у больных с зубо-челюстно-лицевыми деформациями с учетом получения максимальных эстетических и функциональных результатов для психо-социальной адаптации в обществе.
Впервые определены наиболее значимые критерии эстетической оценки лица пациента при планировании хирургического лечения и оценки послеоперационных результатов.
Практическое значение работы.
Разработан комплекс последовательных диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий получить стойкие и максимально значимые эстетические и функциональные результаты и создающий новое качество жизни для больных с зубо-челюстно-лицевыми деформациями.
Определены наиболее информативные критерии эстетической оценки контуров лица больного с зубо-челюстной деформацией и возможности их коррекции при проведении костно-реконструктивных операций на лицевом черепе.
Научные положения выносимые на защиту.
1.Разработана последовательность применения комплекса ортодонтических и хирургических мероприятий, обеспечивающая получение стойких эстетических и функциональных результатов при мультидисциплинарном подходе к лечению больных с зубо-челюстно-лицевыми деформациями.
2. Выявленные закономерности изменения со стороны костных структур и мягких тканей лица позволяют оптимизировать методики костно-реконструктивных вмешательств на лицевом черепе с достоверным прогнозированием эстетических и функциональных результатов, что облегчает проведение конструктивного диалога между врачом и пациентом.
Практическое использование полученных результатов.
Материалы настоящего исследования используются при медицинской реабилитации больных с сочетанными деформациями челюстей на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД. Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов при преподавании раздела «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными и приобретенными деформациями челюстей» студентам, ординаторам и аспирантам.
Апробация работы.
Результаты настоящего исследования отражены в 9 опубликованных научных сообщениях, в том числе 1 в центральной печати. Материалы данной научной работы были представлены на межкафедральных научных конференциях в городе Москве (2000,2001,2003г.г.), на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербурге ( 2003).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры общей стоматологии РУДН 14 мая 2010 года.
Структура диссертации.
Диссертационная работа стоит из введения, обзора литературы, трех злав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 220 наименований (116 отечественных и 104 зарубежных). Работа изложена на 161 странице, иллюстрирована 9 рисунками, 17 фотографиями и 3 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Настоящее исследование основано на результатах клинического наблюдения за 93 больными (30 мужчин, 63 женщины) в возрасте от 15 до 43 лет с деформациями лицевого черепа. Клинический набор материала осуществляли в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД с 2001 по 2009 годы.
Характеристика клинического материала по полу и возрасту представлена в таблице 1.
Анализ данных таблицы показывает, что в клиническом материале преобладают женщины, составляющие 67,74% от всех пациентов, обратившихся за хирургическим лечением по поводу деформации лицевого черепа. Они в количественном отношении более чем в два раза преобладают над мужчинами (32,25%).
Таблица 1.
Распределение клинического материала по полу и возрасту.
| Возраст Пол | 15-19 лет | 20-24 лет | 25-29 лет | 30-39 лет | 40 лет и старше | Всего |
| Женщины | 8 | 38 | 12 | 5 | 0 | 63 |
| Мужчины | 2 | 20 | 3 | 2 | 3 | 30 |
| Итого | 10 | 58 | 15 | 7 | 3 | 93 |
В то же время, как мужчины, так и женщины составляют подавляющее большинство пациентов, обратившихся за лечением, в возрастных группах от 15 до 29 лет. Мотивация у женщин была связана с наличием эстетического недостатка и лишь на втором месте находились жалобы на наличие функциональных нарушений со стороны зубо-челюстной системы. У большинства мужчин поводом для обращения в лечебное учреждение явились различные вынужденные причины: направление военкоматов, требования медицинских комиссий по поступлению в высшие военные учебные заведения, невозможность протезирования зубов с использованием современных технологий.
Для точной диагностики, выбора адекватных способов лечения и прогнозирования результатов создана схема комплексного обследования, позволяющая определить типовую принадлежность лица связанная с выраженностью деформаций челюстей и морфофункциональные изменения характерные для каждой формы сочетанных деформаций челюстей.
Для количественной оценки эстетических изменений лица больных с различными формами деформаций челюстей немаловажное значение имеет антропометрические измерения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Схема эстетической оценки лица в натуре и по цифровым фотографиям, видеоизображениям количественно дополненная антропометрией, дала возможность определить тип лица, его взаимосвязь с выраженностью деформаций в различных плоскостях, групповые и индивидуальные эстетические изменения, характерные для больных с различными формами сочетанных деформаций.
В зависимости от типовой принадлежности и выраженности деформаций в различных плоскостях больные с сочетанными деформациями челюстей были разделены на две большие группы.
В первую группу вошли 67 больных с вогнутым типом лица. В зависимости от выраженности деформаций в той или иной плоскости они разделены на три подгруппы.
Первую подгруппу составили больные с верхней ретро-микрогнатией и нижней про-макрогнатией со средневогнутым типом лица. Лицевой индекс у них был равен 85,3+0,65, физиономическая высота составляла 184,08+6,3 мм, угол выпуклости лица – 183,8+3,340, глубокий носогубной угол достигал 71,5+2,45о. Морфофункциональную сущность деформаций челюстей этой группы составляет преимущественное сагиттальное несоответствие челюстей до 8,25+0,76 мм по прогеническому типу при относительной пропорциональности черепно-лицевого комплекса.
В отличие от пациентов этой подгруппы, все больные второй подгруппы имели удлиненно-вогнутый тип лица (лицевой индекс 107,5+1,1, физиономическая высота до 203,2+4,8 мм, угол выпуклости лица – до 193,3+0,63о и глубокий носогубной угол до 66,7+1,80о). Отмечалось преимущественное увеличение нижней зоны лица за счет чрезмерной развернутости углов до 141,3+1,28о, увеличенной нижней челюсти с сагиттальным, вертикальным и трансверзальным несоответствием челюстей по прогеническому типу – соответственно 9,2+0,63; 3,0+0,16 и 4,22+0,28 мм.
Третью подгруппу больных с очень длинными и вогнутыми типами лица в зарубежной литературе рассматривают как один из вариантов деформаций челюстей, описанных под различными терминами, среди которых наиболее популярными являются синдром длинного лица (Muller, 1970; Tulsane, Raulo, 1971; Caestegut, Wudre, 1984; Mervill, Diner, 1987).
В результате анализа собственных наблюдений нами установлено, что основу данной группы сочетанных деформаций челюстей составляют верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия с истинным увеличением вертикальных размеров средней и нижней зон лица.
Аналогичные морфофункциональные нарушения, как и в предыдущей группе, сопровождаются чрезмерно удлиненной и вогнутой формой лица, (лицевой индекс 110+1,0, физиономическая высота до 213,0+2,54 мм, угол выпуклости лица до -190,7+0,31о и глубокий носогубной угол до 60,2+0,43о) с истинным увеличением вертикальных размеров средней и нижней зон лица.
Вторую большую группу сочетанных деформаций челюстей составили 26 больных с выпуклым типом лица.
У больных со средневыпуклым типом лица лицевой индекс был равен 87,6+0,52 мм, физиономическая высота – 184,3+1,28 мм, угол выпуклости лица – 159,0+2,04о, носогубной угол – до 105,6+5,56о. Сочетанные деформации проявлялись в виде верхней про-макрогнатии и нижней ретро-микрогнатии с преимущественным сагиттальным несоответствием челюстей (6,44+0,61 мм).
Таким образом, с учетом выявленных морфофункциональных нарушений и эстетических изменений для каждой группы больных были разработаны антропометрические, кефалометрические и биометрические критерии типовой принадлежности лица и функциональные показатели различных форм сочетанных деформаций челюстей, которые очень важны при планировании комплексного лечения. В зависимости от типовой принадлежности лица и выявленных морфофункциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области были выбраны различные варианты остеотомий верхней и нижней челюстей.
У больных с верхней ретро-микрогнатией и нижней про-макрогнатией результаты моделирования показали достижение эстетически приемлемого баланса мягких тканей лица и прикуса путем перемещения контуров средней зоны кпереди и нижней зоны кзади по сагиттальной плоскости.
Для устранения данной патологии чаше всего использовались остеотомия верхней челюсти по Безрукову и различные варианты плоскостных или вертикальной остеотомий нижней челюсти
Исследованиями доказано, что больные с внешними проявлениями верхней про-макрогнатий в сочетании с нижней ретро-микрогнатией имеют отличительные эстетические и морфофункциональные особенности. Опыт применения плоскостных остеотомий ветвей нижней челюсти свидетельствует о технических трудностях выполнения в виде откола кортикальной пластинки, повреждения сосудисто-нервного пучка с кровотечением у группы больных с тонкими ветвями нижней челюсти. Выполнение у больных со средневыпуклым типом лица, обусловленным верхней про-макрогнатией и нижней ретро-микрогнатией, предложенных способов вертикальной остеотомии нижней челюсти с применением аутотрансплантатов отдельно или в сочетании с фрагментарной остеотомией верхней челюсти позволило достичь оптимальных эстетических и функциональных результатов. В отличие от традиционных плоскостных остеотомий, проводимых внутриротовым доступом, модифицированные нами способы вертикальных остеотомий с использованием аутотрансплантатов технически просты, исключают повреждение нижнеальвеолярных артерий и нервов и обеспечивают плотное сопоставление фрагментов с достаточной площадью соприкосновения, что приводит к оптимальному течению репаративных процессов и образованию малозаметных рубцов, которые располагаются в естественных складках боковой области шеи.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Во всех случаях были достигнуты хорошие и удовлетворительные эстетические и функциональные результаты.
В зависимости от объема вмешательства операции продолжались от 1,5 до 4,5 часов. В результате использования биологически обоснованных разрезов мягких тканей и усовершенствованных способов остеотомий верхней и нижней челюстей все операции прошли с минимальной кровопотерей и без различных осложнений, связанных с техническими трудностями. Проведение усовершенствованных способов вертикальных остеотомий ветвей нижней челюсти с использованием наружного подчелюстного доступа исключило технические трудности, имеющих место при выполнении остеотомий традиционными способами, и связанными с ними осложнениями. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения показала преимущества способа вертикальной субкондилярной остеотомии, обеспечивающего визуальный контроль за расположением костных фрагментов, их надежную фиксацию. Межчелюстная фиксация в зависимости от сложности операций продолжалась от 35 до 60 дней.
У 72 больных отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 7 лет. У 5 больных с вогнутым типом лица с чрезмерным несоответствием челюстей (12 мм и более) в течение первого полугодия наблюдали частичные рецидивы деформаций челюстей до прямого прикуса без отрицательного влияния на эстетику лица и функцию жевательного аппарата.
Причинами возникновения рецидивов деформаций челюстей было игнорирование пациентами послеоперационных рекомендаций по медицинской реабилитации (применение ретенционных аппаратов, ортодонтического и ортопедического лечения в послеоперационном периоде). Предоперационная психологическая подготовка недисциплинированных больных с неустойчивой психикой, возможно, позволит исключить подобные осложнения в отдаленные сроки после операции.
Как видно из полученных результатов комплексного обследования по разработанной схеме, у всех наблюдаемых больных достигнут оптимальный баланс мягких тканей лица и прикуса, что позволяет рекомендовать разработанные и усовершенствованные способы остеотомий челюстей для использования в клинической практике.
Анализ результатов комплексного лечения больных с различными формами сочетанных деформаций челюстей показал, что для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов и предотвращения рецидивов деформации нужно соблюдать следующие правила:
1) осуществлять точную диагностику с использованием схемы комплексного обследования с определением типовой принадлежности лица и выраженности деформаций в различных плоскостях.
2) провести предоперационное ортодонтическое лечение по показаниям до достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов между зубами антагонистами челюстей в конструктивном прикусе,
3) выбрать оптимальный вариант хирургической коррекции с учетом данных комплексного обследования и компьютерного дизайна,
4) планировать точный диапазон перемещения костных фрагментов с использованием данных комплексного обследования и компьютерного моделирования,
5) перед проведением биологически обоснованных разрезов провести гидропрепаровку окружающих мягких тканей верхней челюсти с использованием местных анестетиков или физраствора в сочетании с вазоконстрикторами,
6) для максимального уменьшения кровотечения провести широкое отслоение слизистой оболочки дна полости носа после гидропрепаровки с использованием вазоконстрикторов,
7) расширение костной полости носа у больных с сужением грушевидного отверстия провести с учетом данных клинико-рентгенологических исследований,что позволит избежать послеоперационной деформации наружного носа.
8) при перемещении вверх верхнечелюстного комплекса более чем на 12 мм и у больных с резким нарушением носового дыхания вследствие сужения костной полости носа, гиперплазии нижних носовых раковин нужно проводить расширение костной полости носа с удалением последних,
9) во время операции полностью мобилизовать остеотомированные фрагменты для свободного перемещения в желаемом направлении,
10) перемещать фрагменты с гиперкоррекцией на 1-2 мм, чем было запланировано, и жестко фиксировать с использованием проволочных швов, ортотопических аллотрансплантатов, назубных шин с межчелюстными резиновыми тягами или брекет систем с эластиками.
11) создать оптимальные условия для течения процессов репаративной регенерации костных ран и формирования малозаметных рубцов на мягких тканях.
12) для закрепления положения перемещенных фрагментов и перестройки функции нейро-мышечного механизма жевательного аппарата в послеоперационном периоде использовать ретенционные функциональные аппараты и рациональное ортопедическое лечение.
Выводы
1. У больных с деформациями челюстей формируется, с эстетической точки зрения, на основании имеющихся анатомических нарушений вогнутый либо выпуклый тип лица.
2. Использование на этапах ортодонтического лечения больных с деформациями челюстей компенсационного принципа лечения приводит к ухудшению функциональных и эстетических результатов лечения.
3. Для получения максимальных функциональных и эстетических результатов лечения больных с деформациями челюстей необходимо проводить медицинскую реабилитацию пациентов по четко спланированному алгоритму.
4. Эстетические результаты лечения тесно связаны с расовыми и этническими особенностями строения лицевого и мозгового черепа.
5. Для пациентов с вогнутым типом лица характерна такая деформация зубных рядов, которая определяется верхней микро- или ретрогнатией и нижней макро- или прогнатией.
6. Для пациентов с выпуклым типом лица характерны деформации челюстей по типу верхней макро- или прогнатии и нижней микро- или ретрогнатии.
7. Комплексный подход к медицинской реабилитации пациентов с привлечением различных специалистов позволяет достичь максимальных функциональных и эстетических результатов.
8. Проведение костно-реконструктивных операций на лицевом черепе для устранения имеющихся деформаций не исключает использование других видов лечения, способствующих оптимизации эстетических пропорций лица.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.У больных со средневогнутым типом лица при устранении верхней ретро-микрогнатии и нижней про-макрогнатии хорошие эстетические и функциональные результаты могут быть достигнуты проведением одномоментных остеотомий в области ветвей нижней челюсти с сохранением венечно-мыщелкового расстояния и остеотомий верхней челюсти по Безрукову в нашей модификации.
2.У больных с удлиненно-вогнутым типом лица выбор способа устранения верхней микрогнатии и нижней макрогнатии зависит от величины сагтального, вертикального и трансверзального несоответствия челюстей и их симметричности. При устранении симметричных форм сочетанной деформации рекомендуем использование усовершенствованного варианта остеотомии верхней челюсти с вертикальной остеотомией ветвей нижней челюсти.
3.При несимметричной форме верхней микрогнатии с сужением полости носа и трансверзальным несоответствием челюстей рекомендуем расширение полости носа и продольную остеотомию небной пластинки с пластикой дефекта аутотрансплантатом, либо ортодонтическое лечение в предоперационном периоде, направленное на воссоздание конгруентности зубных дуг.
4.При устранении сочетанных деформаций челюстей у больных с очень длинным вогнутым типом лица, вызванных верхней микрогнатией и нижней макрогнатией с преимущественным увеличением средней и нижней зоны по вертикали следует провести остеотомию верхней челюсти с расширением костной полости носа по предложенной методике.
5.Для устранения трансверзального сужения и укорочения дистальных отделов верхней челюсти рекомендуем остеотомию верхней челюсти с разделением на два боковых и средний фрагменты с помещением аутотрансплантата между ними. У больных с длинными ветвями нижней челюсти предпочтительнее выполнение L-образной остеотомии.
6.Больным со средневыпуклым типом лица при устранении верхней про-макрогнатии и нижней ретро-микрогнатии рекомендуем фрагментарную остеотомию верхней челюсти через удаленные лунки премоляров и вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти с аутопластикой из ребра, либо аллотрансплантатами.
7. Больным с удлиненно-выпуклым типом лица, характеризующихся верхней макрогнатией и нижней микрогнатией, сопровождающейся резким сужением костной полости носа, рекомендуем проведение фрагментарной остеотомии фронтального отдела верхней челюсти с расширением костной полости носа и вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти с аутопластикой.
8.У больных с очень длинным выпуклым типом лица для устранения верхней и нижней макрогнатии при адаптированном прикусе и сужении костной полости носа рекомендуем использовать остеотомию верхней челюсти с остеоэктомией на уровне нижнего носового хода с расширением костной полости носа и редукционную гениопластику.
9.У больных с открытым прикусом для вертикального укорочения боковых фрагментов следует произвести разделение верхнечелюстного комплекса на два боковых фрагмента с остэктомией до необходимого уровня. Если остэктомия приводит к сужению полости носа, рекомендуем удаление нижних носовых раковин.
10.В послеоперационном периоде следует придерживаться следующей тактики лечения по предложенной нами схеме:
1) в ближайшем послеоперационном периоде нужно провести лечебно-профилактические мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма;
2) в период межчелюстной иммобилизации необходимо провести лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение местных и общих осложнений и оптимальное заживление ран;
3) в период восстановления функций челюстно-лицевой области усилия различных специалистов должны быть направлены на закрепление достигнутого соотношения зубных дуг челюстей и эстетики лица.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л. Эстетические аспекты костно-реконструктивных операций на лицевом черепе // Передовые технологии лечения на стыке веков. Материалы 3-го Международного симпозиума. – Москва, 2000. – С. 49 – 50.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Калмыков А.В., Уварова Е.О. Эстетические критерии планирования костно-реконструктивных операций на лицевом черепе // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия», 30-31 января. – Москва, 2001. – С. 121 – 122.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Калмыков А.В. Эстетические аспекты костно-реконструктивных операций у больных с врожденными деформациями лицевого черепа // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 31 мая – 2 июня 2001. – С. 36.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л. Эстетические проблемы медицинской реабилитации больных с деформациями челюстей // Российский стоматологический журнал. – Москва, 2003, №2. – С. 19 – 25.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Пономарев И.А., Е.О. Уварова, Наср М.К. Височно-нижнечелюстные суставы при хирургической коррекции нижней несимметричной макрогнатии // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – Москва, 2003, №2. – С. 122 – 126.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л. Соотношение эстетических, анатомических и функциональных нарушений у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. – Москва, 2003. – С. 82.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Маркарян Ж.Р. Эстетические критерии планирования костно-реконструктивных операций на лицевом черепе // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний». – Москва, 27-29 марта 2003. – С. 65.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Бурый А.В. Корреляционная зависимость между эстетическими, функциональными и анатомическими результатами при хирургическом лечении больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа // Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 26-28 мая 2003. – С. 55-56.
- Гунько В.И., Лежава Н.Л., Уварова Е.О. Односторонние деформации лицевого черепа и их устранение // Материалы VI международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». – Москва, 23-25 сентября 2008. – С.67.
