Оценка почечного кровообращения у больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях
На правах рукописи
Геворкян Ашот Рафаэлович
Оценка почечного кровообращения у больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях
14.00.40 – урология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва - 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также в городской поликлинике № 58 и клинико – диагностическом центре № 4 Западного Административного Округа г. Москвы.
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, доцент Михаил Евгеньевич Чалый
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Каприн
Доктор медицинских наук, профессор Николай Семенович Игнашин
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико – стоматологический университет
Защита состоится «_____»____2006 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «____»_____________2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов
Актуальность темы. В настоящее время с ростом заболеваемости артериальной гипертонией поиск алгоритма диагностических методов обследования до сих пор остается актуальным.
В России, как и в большинстве, экономически развитых стран, артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. В целом среди мужского и женского населения 20 - 69 лет распространенность АГ одинакова, ею страдают каждый 5-й мужчина и каждая 5-я женщина. (Г.С. Жуковский и соав, 1997).
Большое число перекрестных исследований показали, что выраженность поражения органов – мишеней тесно взаимосвязана с различными факторами СС риска (возраст, пол, артериальное давление, сахарный диабет, дислипедимия и т.д.), это привело к заключению, что определение данного параметра может использоваться в качестве маркера СС риска. Эти исследования показали, что ригидность артерий ассоциируется с СС риском или с выраженностью атеросклероза
На сегодняшний день общепринято, что ригидность артерий является маркером СС риска. Ригидность аорты может помочь идентифицировать пациентов с высоким СС риском с целью лучшего подбора интенсивности терапии. Все большее число исследований показывает, что ригидность аорты является независимым фактором прогноза СС осложнений и предполагает, что уменьшение ригидности аорты влияет на выживаемость.
Большинство пациентов с АГ, которые выявляются впервые, а также находятся на диспансерном учете, приходится на амбулаторно-поликлиническую сеть (А.А. Павлов, 2002). При этом важно отметить, что до недавнего времени установление диагноза АГ предполагало узкий спектр диагностических методов в условиях поликлиники, т. к. инструментальные методы исследования, такие как ангиография, радиоизотопные исследования (нефросцинтиграфия), экскреторная урография предполагают инвазивность и дороговизну.
Не вызывает сомнения значимость ультразвуковых методов исследования и целесообразность их дальнейшее изучение и совершенствование, в связи с их неинвазивностью и доступностью для широкого применения (В.Н. Демидов, А.В. Амосов, 1987).
Одним из методов изучения органного кровообращения и в частности почечного кровообращения является допплерография.
При широком распространении артериальной гипертонии в общей популяции 77 – 88% (А.В. Кушаковский, 1988), симптоматическая артериальная гипертензия, встречается довольно редко, поэтому широкое применение скрининговых методов у больных с повышенным артериальным давлением нецелесообразно.
Однако, до сих пор не существует единого подхода в качественной и количественной оценке почечного кровообращения у больных АГ в амбулаторных условиях, а также не определена роль допплерографии в комплексном обследовании больных с АГ.
Выделив группу риска, можно проводить направленный поиск заболевания с использованием неинвазивного недорогого теста, который в опытных руках позволит с высокой вероятностью предположить поражение почечных сосудов и определить показания для дальнейшего обследования. Для сравнения и проведения анализа параметров гемодинамики были выделены группы пациентов с различными степенями АГ, а тестом, определяющим параметры почечного кровотока, на наш взгляд, является УЗДГ.
Несмотря на очевидную важность оценки кровообращения при АГ и заболеваниях мочеполовой сферы, приходиться признать, что простой, быстро выполнимый, достоверный и неинвазивный метод, которым является УЗДГ, до сих пор не занял достойного места в комплексном обследовании больных с АГ в амбулаторных условиях.
В связи с этим разработка надежных диагностических критериев неинвазивной оценки почечного кровотока позволит повысить точность ультразвуковых методов исследования почек и почечных сосудов, так как допплерография дает возможность осуществлять длительное динамическое наблюдение за почечным кровообращением у пациентов с АГ в амбулаторных условиях.
Цель работы. Улучшить результаты диагностики и лечения, больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях путем широкого внедрения УЗДГ в комплекс современных методов диагностики.
Задачи работы:
- Определить критерии выявления больных с артериальной гипертензией для проведения допплерографии в амбулаторных условиях с последующим дообследованием и лечением в профильных стационарах.
- Определить оптимальный объем и последовательность применения допплерографии сосудов почек в амбулаторных условиях у больных с артериальной гипертензией.
- В амбулаторных условиях изучить особенности почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертензией I и II степеней.
- Выявить особенности почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим пиелонефритом, а также артериальной гипертензией и сахарным диабетом на амбулаторном этапе.
- В амбулаторных условиях оценить изменения кровотока почек у больных с урологическими заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией.
- Изучить особенности почечного кровотока у больных вазоренальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна работы.
- Выявлены и проанализированы патологические изменения в кровяном русле у больных с артериальной гипертонией.
- Определены характерные изменения почечной паренхимы у больных с АГ длительного течения.
- Определены диагностические критерии у больных АГ и возможными осложнениями.
Практическая значимость. На основе анализа полученных данных обследования установлены допплерографические признаки и взаимосвязь между изменениями почечного кровообращения при артериальной гипертензии разных степеней развития и (или) сопутствующими заболеваниями почек, что позволило решить тактические вопросы лечения, сократить время обследования амбулаторного больного.
Полученные данные позволили оптимизировать тактику обследования урологических больных с артериальной гипертензией с применением УЗДГ в амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Данные допплерографии почечных сосудов позволяют выявить в амбулаторных условиях больных с артериальной гипертензией, которым необходимо дообследование и лечение в профильных стационарах.
- Допплерография почечных сосудов является неинвазивным и высокоинформативным методом исследования больных артериальной гипертензией на амбулаторном этапе.
- Допплерография почечных сосудов позволяет объективно оценить функциональное состояние и резервные возможности кровообращения при сочетании артериальной гипертензии и урологических заболеваний.
- С помощью допплерографии оценка почечного кровотока позволяет выявлять вазоренальную гипертензию в амбулаторно – поликлинических условиях.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включает 8 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 84 источника, из них 47 отечественных, 37 зарубежных авторов.
Публикации.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, внедрены в работу урологической службы клинико – диагностического центра № 4, городских поликлиник №№ 58, 147 и урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова.
Содержание работы.
В период с 2003 по 2005 г.г. в городской поликлинике № 58 на диспансерном учете находились 886 человек с артериальной гипертензией.
В основу исследовательской работы легли результаты обследования 215 человек, обратившихся в городскую поликлинику № 58, клинико – диагностический центр № 4 и клинику урологии ММА им. И.М. Сеченова, в том числе 189 больных с артериальной гипертензией, не поддающихся комбинированной гипотензивной терапии и 26 здоровых лиц, входящих в контрольную группу (первая группа).
Во вторую группу вошли 154 больных АГ, которые в соответствии с классификацией ВОЗ – МОАГ были распределены следующим образом: с артериальной гипертензией I (n=62) и II степеней (n=90). У двух пациентов выявлена артериальная гипертензия III степени вазоренального генеза. После проведения дополнительного комплексного обследования, включающего допплерографию почечных сосудов, во второй группе больных (n=154) в 51 наблюдении выявлены урологические заболевания. Третью группу составили 35 человек с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.
Таблица № 1.
Распределение групп по полу и степени АГ с контрольной группой n=215
| Клинические группы | Количество | Мужчины | Женщины |
| Контрольная | 26 | 10 | 16 |
| С артериальной гипертензией I ст. II ст. III ст. | 62 90 2 | 30 38 1 | 32 52 1 |
| АГ I ст. + СД АГ II ст. + СД | 12 23 | 1 4 | 11 19 |
| Всего | 215 | 84 | 131 |
Клинические группы выделены в соответствии классификации, принятой ВОЗ – МОАГ (международного общества гипертонии. 1999 год), которая приведена в таблице № 2.
| Категория | Систолическое АД, мм. рт. ст. | Диастолическое АД, мм. рт. ст. |
| Оптимальная | < 120 | < 80 |
| Нормальная | <130 | < 85 |
| Высоко нормальная | 130 – 139 | 85 – 89 |
| Гипертензия | ||
| 1 степени | 140 – 159 | 90 – 99 |
| 2 степени | 160 – 179 | 100 – 109 |
| 3 степени | >180 | > 110 |
Применялись следующие методы обследования: изучение жалоб, сбор анамнеза и физикальное обследование, лабораторные, электрокардиография, ультразвуковые и допплерографические исследования, нефросцинтиграфия, рентгенологические (Таблица № 3).
Таблица № 3.
Методы обследования пациентов.
| Методы исследования | Количество обследованных |
| Изучение жалоб, сбор анамнеза и физикальное обследование | 215 |
| Лабораторные исследования | 215 |
| Рентгенологические исследования | 60 |
| Компьютерная томография | 10 |
| Электрокардиография | 215 |
| Нефросцинтиграфия | 20 |
| УЗИ почек | 215 |
| Допплерография сосудов почек | 215 |
| Магнитно-резонансная томография | 10 |
| Мультиспиральная компьютерная томография | 5 |
Перечисленные методы исследования выполнялись до, во время, и после окончания лечения. Таким образом, имелась возможность не только установить диагноз, но и проводить мониторинг в процессе лечения и комплексно оценивать его эффективность.
В процессе проведения лабораторных и инструментально – диагностических мероприятий у 51 пациента с артериальной гипертензией выявлены следующие урологические заболевания: хронический пиелонефрит у 11 пациентов (5,8%), конкременты в почках у 11 (5,8%), нефроптоз у 10 (5,2%), простые кисты почек у 13 человек (6,9%) и у 6 (3,1%) пациентов определялись признаки гидронефроза.
Помимо историй болезни и амбулаторных карт, для регистрации и последующей обработки результатов обследования использовалась статистическая программа биостат. С помощью этой же программы проводилась статистическая обработка результатов исследований. Для доказательства значимости отличий между ними использовался критерий Стьюдента (t), критерий достоверности (Р).
Все больные подробно опрашивались о характере имеющихся жалоб, продолжительности заболевания, имеющихся интеркурентных заболеваниях и проводившегося ранее лечения. Пациентам артериальное давление измерялось трижды с интервалом в 3-5 минут в положении пациента сидя, причем за уровень давления принимали среднее значение.
Обследуемым пациентам проводили клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, бактериологическое исследование мочи и крови. Гематологический анализ проводился на автоанализаторе SMA-7А фирмы Technicon, биохимический анализ крови и анализ на гормоны (ренин, АКТГ, альдостерон, тироксин общий и свободный, трийодтиронин общий и свободный, тиреотропный) - на автоанализаторе SMA-12/60 и SMA-6/60 той же фирмы.
Ультразвуковые исследования и допплерография почек осуществлялась с помощью ультразвуковых приборов Aloka-ssd 256 (Япония), Aloka-ssd 630 (Япония), Siemens Sonoline SL -1 (Германия), Medison SA – 8000 (Корея) Medison SA – 9900 (Корея), Acuson 128 XP/10, B-K Medical «Hawk» - 2102 с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 МГц.
Всем больным было проведено комплексное УЗИ, включающее B – режим; цветовое допплеровское картирование, энергетический и импульсный допплер.
В B-режиме оценивался размер, контуры, подвижность, толщина паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов и патологических образований почек.
Высокая информативность серошкального ультразвукового исследования, позволяет оценить состояние сосудистой стенки и определять просвет крупных забрюшинных сосудов, таких как аорта, нижняя полая вена, почечные артерия и вена. Тем не менее, возможность дифференцировать интраренальные сосудистые структуры почки или получить информацию о гемодинамике, ничтожно мала.
Допплерография ощутимо расширяет возможности ультразвуковой диагностики в исследовании сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможность определить наличие и направление кровотока, подвергнуть его количественной и качественной оценке, изучить состояние органной гемодинамики, определить резервные возможности сосудистой сети позволяет патогенетически обоснованно предпринять соответствующую терапию. Качественной и количественной допплеровской оценке подвергались симметричные области правой и левой почек. Гемодинамическая оценка проводилась в случае патологического процесса на стороне пораженной и контралатеральной почках.
В случаях затрудненной визуализации (к примеру, аркуатные артерии) наиболее широко применялся энергетический допплер, который обеспечивает высокое качество изображения этих структур.
Рис. 1а, б – энергетический допплер сосудов почек
а – правая почка, б – левая почка: 1 – устье ПА; 2 – основной ствол ПА; 3 – передняя ветвь ПА; 4 - задняя ветвь ПА; 5 - сегментарные артерии; 6 – междолевые артерии; 7 – дуговые артерии.
С помощью цветовой допплерографии оценивалась равномерность, интенсивность и распределение почечного и магистрального кровотока.
При изучении показателей кровотока в режиме спектрального допплера оценивались следующие параметры почечной гемодинамики: в артериях – пиковая систолическая скорость (V мах), конечная диастолическая скорость (Vmin), индекс резистентности (ИР) и пульсации (ПИ). В венах регистрировали только линейную скорость кровотока V мах.
В ходе исследования, результаты анализа допплеровского спектра сопоставлялись с данными цветового картирования и ультразвука в режиме серой шкалы. Для стандартизации соблюдались следующие требования – ультразвуковые исследования выполнялись натощак, исключение других исследований, затрудняющих визуализацию, в положении стоя и лежа.
В представленной работе выполнена оценка почечного артериального кровотока центрального коллектора (почечная артерия) и периферического (паренхиматозного: сегментарные, дуговые, междольковые артерии).
Рис. 2
1 – основной ствол ПА; 2 – задняя ветвь ПА;
3 – передняя ветвь ПА; 4 – сегментарные ветви ПА;
5 – междолевые артерии; 6 – дуговые артерии;
7 – междольковые артерии; 8 – перфорантные артерии;
9 - лоханочная ветвь ПА; 10 – капсулярные артерии
Если о положении датчика у исследователей не возникло разногласий, то точка зрения, касающаяся оценки регистрируемого спектра допплеровского сдвига частот у ряда авторов неоднозначна. В связи с тем, что необходимы сопоставления допплеровских данных разных групп, мы провели исследование почечного кровотока у здоровых лиц, которые составили контрольную группу (n=26).
При множественном сравнении показатели почечного кровотока в контрольной группе и у пациентов с артериальной гипертензией I и II степеней определялись достоверные различия в основном стволе, сегментарных артериях, а также в артериях паренхимы между следующими группами:
- Контрольная группа – больные АГ II степени в пиковой систолической и конечной диастолической скоростях p<0,03; в индексах резистентности и пульсации p<0,01.
- Группа больных АГ I ст. и больные АГ II ст. в пиковой систолической и конечной диастолической скоростях p<0,03. В индексах резистентности и пульсации p<0,01.
Таким образом, наибольшие различия наблюдаются в параметрах гемодинамики в группе больных артериальной гипертензией II степени, характеризующиеся повышением линейной скорости и индексов резистентности и пульсации на всем протяжении сосудистого коллектора, по сравнению с контрольной группой и пациентами с артериальной гипертензией I степени.
При сравнении допплеровских показателей почечного кровотока у больных хроническим пиелонефритом (5,8%) с контрольной группой достоверных различий отмечено не было. Вероятно, допплеровские показатели при заболеваниях почечной паренхимы в большей степени отражают состояние компенсаторной функции почек и в меньшей степени зависят от морфологических изменений, которые привели к нарушению функции почек.
При сахарном диабете в стадии протеинурии с сохранением азотовыделительной функции почек с сочетанием АГ определяется снижение показателей линейных скоростей, периферического сопротивления преимущественно в сегментарных и междолевых артериях. Данный процесс можно рассматривать как противоположность к группе пациентов с АГ II ст., когда все показатели имели тенденцию к росту. Тем не менее, все изменения кровотока протекают в пределах нормы, что связано с компенсаторными возможностями органного кровообращения и, следовательно, функционального состояния почек. При диабетической нефропатии изменения протекают в клубочках – фильтрационном аппарате почки, патологический процесс, который описан в литературе как гломерулосклероз, поэтому при изменении артериального коллектора паренхимы почек, нарушаются механизмы, поддерживающие гомеостаз.
У пациентов из группы с сочетанием мочекаменной болезни и АГ I и II ст. (n=11) размеры конкрементов в диаметре варьировали от 0,3 см. до 1,0 см.
У пяти пациентов определялись конкременты размером 0,3 см в диаметре в нижней чашечке правой почки. На основании клинико-лабораторных данных, допплерографических показателей определили тактику лечения в виде консервативной терапии. После проведенного курса терапии отмечено снижение АД и нормализация показателей гемодинамики в виде снижения индексов резистентности и пульсационного индекса до исходных значений контрольной группы.
Из 11 (5,8%) пациентов с мочекаменной болезнью - 6 была выполнена дистанционная ударно – волновая литотрипсия (ДУВЛ), с проведением УЗДГ до проведения ДУВЛ, в первые 2 суток, а также на 8-е — 10-е сутки после ДУВЛ с целью определения функционального состояния почечного кровотока и сроках проведения повторного сеанса ДУВЛ.
Таблица № 4. Показатели кровотока в почках до и в разные сроки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ):
| Индексы | Почечная артерия | Дуговые артерии | Артерии почечной паренхимы | |||
| Больная сторона | Здоровая сторона | Больная сторона | Здоровая сторона | Больная сторона | Здоровая сторона | |
| До проведения ДУВЛ | ||||||
| ПИ | 1,0±0,12 | 1,1±0,17 | 1,06±0,07 | 0,9±0,05 | 1,06±0,06 | 0,82±0,11 |
| ИР | 0,73±0,03 | 0,69±0,04 | 0,62±0,03 | 0,62±0,05 | 0,61±0,05 | 0,56±0,02 |
| На 1—2-е сутки после ДУВЛ | ||||||
| ПИ | 1,59±0,23 | 1,2±0,09 | 1,8±0,13 | 1,12±0,17 | 1,51±0,14 | 0,99±0,18 |
| ИР | 0,98±0,06 | 0,78±0,05 | 0,82±0,05 | 0,68±0,03 | 0,85±0,04 | 0,62±0,02 |
| На 8—10-е сутки после ДУВЛ | ||||||
| ПИ | 1,02±0,08 | 1,07±0,11 | 1,08±0,04 | 0,91±0,07 | 1,05±0,06 | 0,83±0,09 |
| ИР | 0,72±0,02 | 0,69±0,05 | 0,66±0,04 | 0,63±0,04 | 0,61±0,07 | 0,56±0,03 |
При мочекаменной болезни определяется увеличение показателей скоростей кровотока индекса резистентности и пульсации, зафиксированных на первые—вторые сутки после сеанса ДУВЛ и имеющих тенденцию к снижению на восьмые - десятые сутки. Одновременное повышение ПИ и ИР в проекции сосудистой системы обеих почек свидетельствует о системном органном ответе на воздействие ударной волны. При сравнении показателей гемодинамики у больных урологическими заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией и показателями контрольной группы наиболее информативным является индекс резистентности на всем протяжении сосудистого русла. Данный показатель имеет высокую специфичность и чувствительность к изменениям, происходящим в почках, и отражает функциональные компенсаторные возможности в каждом конкретном случае. При этом нельзя рассматривать в отдельности каждый показатель, но в совокупности можно создать картину, которая поможет определить дальнейшие решения в лечении отдельно взятого заболевания.
Таким образом, УЗДГ позволяет определить выраженность гемодинамических нарушений в почке при МКБ после проведения ДУВЛ, а также является информативным методом оценки компенсаторной функции почки. Данные результаты могут быть использованы при выборе срока повторного проведения ДУВЛ.
Нами были обследованы 6 (3,1%) больных с гидронефрозом без признаков тяжелых сопутствующих заболеваний, недостаточности паренхиматозных органов. При начальной стадии заболевания значимой разницы в толщине паренхимы пораженной и здоровой почек не выявлено (Рис.3).
Рис.3 Правая почка с четкими ровными контурами, размером 11,5 х 5,5 см. Паренхима толщиной 1,9 см в нижнем сегменте, 0,9 см в среднем сегменте и 0,6 см в верхнем сегменте. Лоханка 6,0 х 8,5 см, верхняя чашечка 4,0 см, средняя и нижняя по 2,0 см
Взаимосвязи между показателями скоростей и степенью гидронефроза не было выявлено, однако индекс резистентности в артериях увеличивался с возрастанием степени гидронефроза.
Левосторонний гидронефроз был диагностирован у 4, правосторонний — у 2. У всех шести больных основным клиническим проявлением заболевания было стойкое повышение артериального давления, боль в поясничной области. У двух пациентов на стороне, где выявлено расширение чашечно-лоханочной системы, индекс резистентности на уровне основного ствола почечной артерии составил 0,7±0,03, индекс пульсации 1,4±0,06 (Рис.4)
Рис.4 Допплерограмма правой почки в проекции почечной артерии определяется повышение индексов резистентности и пульсации.
(ИР – 0,7; ПИ – 1,46) АД 170/100 мм. рт. ст.
Для венозного кровотока при сочетании гидронефроза с артериальной гипертензией характерно увеличение скорости кровотока в основном стволе почечной вены и венах синуса обеих почек в клиностазе, в положении ортостаз на стороне пораженной почки.
Описанные изменения могут отражать компенсаторные механизмы длительность патологического процесса в сосудистой системе почки при хронической обструкции. Исследование параметров кровотока при длительно существующей обструкции и сравнение его с непораженной стороной в каждом отдельном случае может говорить не только о степени функциональной сохранности органа, но и степени компенсаторных процессов, направленных на поддержание жизнеспособности органа. Полученные результаты должны быть учтены при выборе характера операции - органосохраняющего или органоуносящего. Реконструктивные операции выполнены двум больным (Рис.5, 6, 7).
Рис.5
Допплерограмма правой почки
в послеоперационном периоде.
(ПИ - 0,85; ИР – 0,65) АД 130/70 мм.рт.ст.
Рис.6 МСКТ с контрастированием: Рис.7 МСКТ через 3 месяца после
Определяется резко расширенная реконструктивной операции:
чашечно-лоханочная система справа паренхима правой почки до 21мм.
Паренхима почки резко истончена лоханка до 60мм., чашечки до 15 мм
от 5 до 21 мм, лоханка 105 х 88 х 89 мм, Диаметр лоханочно-мочеточникового
чашечки 10-30мм. сегмента до 3,5мм.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент
сжен до 1,5 мм.
Обследовано тринадцать больных с простыми кистами почек в сочетании с артериальной гипертензией. Простые кисты располагалась у девяти пациентов в левой почке (АГ I ст. – 5, АГ II ст. – 4); у четверых в правой почке (АГ I ст. – 2, АГ II ст. – 2). Размеры простых кист почки находились в пределах от 3,7 до 7,5 см (в среднем 4,5 см). Ведущими симптомами были артериальная гипертония, тяжесть в поясничной области боль в поясничной области. Эхографически простые кисты почки представлялись в виде образований с четкими ровными контурами и однородным анэхогенным содержимым.
В первой группе, которую составили девять больных, показатели практически не отличались от контрольной группы, т.е. не было зарегистрировано каких-либо нарушений органной гемодинамики ни в зоне расположения кисты, ни в магистральных сосудах почки. Пациентам была рекомендована гипотензивная терапия и препараты, улучшающие циркуляцию кровотока.
Наблюдения, выделенные во вторую группу, статистически значимо отличались от нормы по значениям ИР и ПИ в почечной артерии (увеличение на 25-30%). Локальные нарушения кровообращения в зоне расположения кисты, на границе почечной ткани и жидкостного образования отмечены у 4 больных. Нарушения органной гемодинамики при простых кистах в 2 наблюдениях не затрагивали показателей артериального компонента кровотока. Нарушения венозного транспорта отмечались в виде монофазного спектра, псевдоренальной пульсации в виде симптома гребенки.
При кистах диаметром более 5 см, сопровождающихся клиническими проявлениями и/или гемодинамическими нарушениями, выполняли пункцию кисты с последующим ее склерозированием (Рис.8). После операции во всех наблюдениях отмечено улучшение показателей почечной перфузии, как на стороне поражения (Рис.9), так и в контралатеральной почке.
Рис.8 Допплерограмма правой почки. Рис.9 Допплерограмма после
Повышение индексов пульсации и пункции кисты правой почки
резистентности в почечной артерии. (ПИ – 0,94; ИР - 0,68);
(ПИ – 1,29, ИР – 0,75); АД 130/80 мм. рт. ст.
АД 160/100 мм. рт. ст.
Отмеченные нами амплитуды колебания в показателях линейных скоростей, индексе периферического сопротивления, пульсационном индексе при простых кистах указывают на проявления экстравазальной и интравазальной артериальной компрессии.
Симптомы при нефроптозе без уродинамических и гемодинамических нарушений скудны и малоинформативны. УЗДГ — именно тот метод, который способен в достаточной мере достоверно выявить латентные нарушения гемодинамики. Таким образом, изучение кровотока по почечным артерии и вене позволило нам судить о степени выраженности сосудистых нарушений в зависимости от выраженности клинической симптоматики нефроптоза. Были обследованы 10 (5,2%) больных с нефроптозом в сочетании с артериальной гипертензией (АГ I ст.- 6, АГ II ст. – 4) в возрасте от 40 до 56 лет. В семи наблюдениях (АГ I ст. – 5; АГ II ст. - 2) гемодинамических нарушений не выявлено. У трех пациентов были обнаружены характерные изменения артериального кровотока, проявляющиеся повышением скорости кровотока в аорте и почечной артерии, увеличением ПИ и ИР при исследовании в вертикальном положении (Рис. 10а и б).
Рис.10а Рис.10б
Режим цветового картирования Режим энергетического допплера
Патологическая подвижность почки
(положение в ортостазе, истончение сосудистой ножки)
Для венозного кровотока при артериальной гипертензии характерно небольшое увеличение скорости кровотока в основном стволе почечной вены и венах синуса обеих почек в клиностазе; в ортостазе скорости кровотока имеют нормальные значения. При сочетании артериальной гипертензии с нефроптозом наблюдается похожая картина на стороне опущенной почки с разницей в том, что и при ортостазе наблюдается повышение скорости кровотока. Из трех пациентов, у которых обнаружены изменения допплеровских показателей в артериальном русле, у одного больного выявлены изменения гемодинамики в венозном коллекторе при сочетании нефроптоза справа и артериальной гипертензии.
Нефропексия была выполнена одному больному, у которого перед операцией отмечались выраженные нарушения венозного и артериального кровотока, что явилось главным доводом в пользу операции. При полипозиционной допплерографии после операции регистрировался достаточный артериальный и венозный кровоток, что соответствует стадии нормализации гемодинамики. Двум пациентам с нарушенной гемодинамикой в артериальном коллекторе рекомендовано ношение бандажа. Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или усилению ранее имевшихся гемодинамических нарушений. Допплеровский мониторинг 1 раз в 3 месяца обычно позволяет выявить прогрессирующие нарушения почечного кровотока, поэтому проводился у остальных больных. Ни кому из них за время наблюдения не потребовалось хирургическое лечение (n=9), рекомендована гипотензивная терапия.
При множественном сравнении параметров органного кровотока в основном стволе артерий почек достоверные различия выявлены в следующих группах:
- контрольная группа – больные с гидронефрозом в сочетании артериальной гипертензией в индексах пульсации и резистентности (p<0,01).
- контрольная группа – больные с простыми кистами почек в сочетании с артериальной гипертензией и контрольная группа - больные с МКБ в сочетании с артериальной гипертензией в линейных скоростях (p<0,03), в индексах пульсации и резистентности (p<0,01).
В сегментарных артериях и артериях паренхимы при множественном сравнении достоверные различия выявлены в линейных скоростях (p<0,03) и индексах пульсации (p<0,03) и резистентности (p<0,01) для следующих пар:
- контрольная группа – больные с простыми кистами почек в сочетании с артериальной гипертензией.
- контрольная группа - больные с МКБ в сочетании с артериальной гипертензией.
- контрольная группа – больные с гидронефрозом в сочетании с артериальной гипертензией.
Таким образом, достоверно значимым параметром гемодинамики при проведении допплерографии сосудов почек у больных урологическими заболеваниями с артериальной гипертензией является индекс резистентности на всем протяжении сосудистого русла.
При допплеровском исследовании сосудов почек признаки вазоренальной гипертензии выявлены у двух больных, которые предъявляли жалобы на отсутствие эффекта от комбинированной терапии амлодипин + атеналол (селективный блокатор кальциевых каналов II классы + – адреноблокатор), диастолическое давление свыше 110 мм. рт. ст. У одного пациента вазоренальная гипертензия была обусловлена атеросклеротической бляшкой левой почечной артерии (стеноз артерии), у второго - фибромускулярной дисплазией левой почечной артерии.
Анализируя полученные результаты важно отметить, что параметры кровообращения в сосудах почки у пациентов с артериальной гипертензией зависят от двух факторов. С одной стороны это степень выраженности патологического процесса, т.е. в зависимости от длительности и частоты повышения артериального давления нарастает структурное изменение стенки вовлеченных сосудов (в том числе аорты). Такая тенденция обусловлена развитием атеросклеротических бляшек в почечной артерии, сужением просвета, утолщением и ригидностью стенки сосудов.
Вторым фактором, влияющим на параметры кровотока, является состояние паренхимы – коллатеральной сети - компенсаторных механизмов, которые характеризуются открытием артериовенозных анастомозов в условиях усиленной артериальной доставки.
В заключение необходимо сказать, что допплерография является новым неинвазивным методом в оценке почечного кровотока и диагностике артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. Высокая информативность, относительная простота исследования, возможность проведения многократных обследований без риска лучевой нагрузки - несомненные приоритеты методики. Внедрение допплерографии в урологической практике дополнит к существующим критериям дифференциальной диагностики артериальной гипертензии сведения о состоянии почечной гемодинамики в амбулаторных условиях, что позволит наиболее полно, всесторонне и патогенетически обоснованно подойти к терапии больных с артериальной гипертензией.
Выводы:
1. Проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек в амбулаторных условиях необходимо всем больным с артериальной гипертензией, у которых отсутствует или слабо выражен эффект от проводимой гипотензивной терапии, так как полученные данные являются определяющими для выбора тактики лечения и направления пациентов в профильный стационар.
Результаты допплерографии сосудов почек, полученные в амбулаторных условиях, позволили направить 80 (42,3%) пациентов с артериальной гипертензией I и II ст. в терапевтические и кардиологические стационары, 14 (7,4%) больных в урологические, 35 (18,5%) больных в эндокринологические и двух больных в ангиохирургический стационары. В амбулаторных условиях проведена корригирующая терапия 58 (30,7%) больным с артериальной гипертензией, с последующей нормализацией артериального давления.
2. Объективными допплерографическими данными у больных с артериальной гипертензией являются параметры гемодинамики, полученные полипозиционно, в орто- и клиностазе с использованием цветового картирования, энергетического допплера на всем протяжении сосудистого русла пораженной и контралатеральной почек.
3. Данные допплерографии сосудов почек у больных АГ I ст. не позволяют выявить статистически значимые изменения параметров кровотока в сравнении с контрольной группой.
3.1. Параметры почечного кровотока в группе пациентов с артериальной гипертензией II степени от устья основного ствола почечной артерии до артерий паренхимы в пиковой систолической скорости варьировали от 98,8±2,5 до 43±2 см/с. В конечной диастолической скорости от 33,5±1,0 до 19,3±2,3 см/с. Индексы резистентности и пульсации от 0,69±0,01 до 0,68±0,02 и от 0,97±0,1 до 0,96±0,1 соответственно. Сосудистая стенка аорты и почечных артерий ригидна. Показатели гемодинамики в группе больных артериальной гипертензией достоверно значимо возрастают на всем протяжении артериального коллектора в сравнении с параметрами почечного кровотока в контрольной группе (р<0,01).
4. При допплеровском цветовом картировании у больных с хроническим пиелонефритом в сочетании с артериальной гипертензией отмечается обеднение сосудистого рисунка. По результатам спектрального исследования отмечается снижение линейных скоростей в артериях паренхимы почек.
4.1. При сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета в стадии нефропатии с сохранением азотовыделительной функции происходит значимое снижение индекса резистентности в междолевых артериях (паренхимы) почек (р < 0,01).
5. Сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики показывает, что индекс резистентности при заболеваниях почек с измененными гемодинамическими показателями достоверно увеличен по сравнению с группой больных АГ II ст. (р < 0,01).
Повышенное артериальное давление без обструкции верхних мочевых путей, необратимых органических и функциональных процессов паренхимы почек не вызывает изменений параметров кровотока почек, способных искажать результаты ультразвуковой допплерографии при заболеваниях почек.
6. Допплерографические данные при вазоренальной гипертензии позволяют получить необходимую информацию об окклюзии сосуда на амбулаторном этапе, вследствии чего могут быть определяющими для дообследования и лечения в специализированном стационаре.
Практические рекомендации:
- Допплерографию сосудов почек необходимо выполнять в положении клиностаз и ортостаз, с применением цветового картирования, энергетического и спектрального допплера на всем протяжении сосудистого русла на пораженной и контралатеральной почках.
- При сочетании артериальной гипертензии с урологическими заболеваниями, наиболее информативным показателем является индекс резистентности, что должно учитываться при интерпретации допплерографии.
- При выявлении больных с вазоренальной и паренхиматозной артериальной гипертензией, у которых практически отсутствует эффект от гипотензивной терапии, допплерография должна проводиться в обязательном порядке в амбулаторной практике, что позволит целенаправленно направлять больных в специализированные стационары.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Амосов А.В., Демидко Ю.Л., Геворкян А.Р.//«Допплерография почек в условиях хронической обструкции верхних мочевых путей» Журнал «Врач». – Москва. – 2006. – № 7 - с. 60-61.
- Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Амосов А.В., Демидко Ю.Л., Геворкян А.Р.//«Допплерографическое исследование при хронической обструкции верхних мочевых путей» Журнал «Врачебное сословие». – Москва. – 2006. – №7 - с. 22-23.
