Клиническое значение ишемической митральной регургитации у пациентов с острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии

На правах рукописи

Щеглова Юлия Михайловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва-2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 11.04.2011г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «______»_____________________________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность исследования

Ишемическая митральная регургитация (ИМР) часто развивается при остром инфаркте миокарда (ОИМ). По данным разных авторов ИМР развивается в 30-74% случаев при отсутствии органического поражения створок клапана, папиллярных мышц и хорд в результате локального и глобального ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) [Bargiggia G.S. et al. 1991; Enriquez-Sarano M. et al. 1994; Lamas G.A. et al. 1997]. Появление ИМР рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор, так как ее наличие и степень выраженности существенно влияют на течение ОИМ и постинфарктного периода. В течение года смертность от сердечнососудистых причин у пациентов после ИМ с ИМР значительно превышает таковую у пациентов после ИМ без ИМР [Barzilai B. et al. 1988; Bursi F. et al. 2005]. Пятилетняя выживаемость после перенесенного ИМ вдвое меньше у пациентов со значительной ИМР, чем без ИМР, а симптомы сердечной недостаточности развиваются почти в 4 раза чаще у таких пациентов [Grigioni F. et al. 2001, 2005]. Учитывая столь важное клиническое значение ИМР, возможность терапевтического неинвазивного воздействия на развитие и течение ИМР является актуальной проблемой практической кардиологии. Проводились многочисленные попытки медикаментозного воздействия различными группами лекарственных средств на регургитацию, приводящие, в ряде случаев, к уменьшению ее степени у пациентов в постинфарктном периоде [Lowes B.D. et al. 1999; Remme W.J. et al. 2005], однако возможности уменьшения ИМР при ОИМ остаются неизученными. Известно, что применение тромболитических препаратов при ОИМ ограничивает зону поражения миокарда, улучшает систолическую функцию ЛЖ [Armstrong P.W. 1996; ACC/AHA. 1990; Бокарев И.Н., Довголис С.А. 1998], что может косвенно повлиять на изменение клапанных структур и развитие ИМР [Tenenbaum A. et al. 1995; Leor J. et al. 1993]. Однако, несмотря на важность этой проблемы, она детально не изучалась.

Цель исследования

Изучить структурно-функциональные изменения митрального клапана у пациентов с острым Q-инфарктом миокарда под влиянием тромболитической терапии (ТЛТ).

Основные задачи исследования

1. Оценить количественные показатели ИМР и показатели деформации митрального клапана у пациентов с острым Q-ИМ, их влияние на процесс ремоделирования ЛЖ и клиническое течение заболевания.
2. Изучить динамику структурных изменений митрального клапана и количественных показателей ИМР от острого к подострому периоду ИМ.
3. Выявить факторы риска прогрессирующего течения ИМР у пациентов с Q-ИМ.
4. Провести сравнительный анализ количественных показателей ИМР, структурных изменений митрального клапана и систолической функции ЛЖ у пациентов с ИМ, получавших и не получавших ТЛТ.
5. Проанализировать особенности клинического течения ИМ у пациентов с ИМР и реперфузией миокарда в результате проведения ТЛТ.

Научная новизна исследования

Изучены структурно-функциональные изменения митрального клапана (МК) у пациентов с Q-ИМ на протяжении острого и подострого периода заболевания, их влияние на клиническое течение заболевания и процесс ремоделирования ЛЖ. Оценено значение ИМР в развитии острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-ИМ.

Показано, что ИМР у пациентов с Q-ИМ представляет собой динамический процесс в виде прогрессирования или обратного развития на протяжении от острого к подострому периоду заболевания.

Выявлены факторы риска неблагоприятного (прогрессирующего) течения ИМР.

Доказано, что у пациентов, не получавших ТЛТ или с неэффективной ТЛТ, отмечаются более выраженные структурно-функциональные изменения МК, чем у пациентов с эффективной ТЛТ, что сопровождается явлениями сердечной недостаточности.

Практическая значимость

Полученные результаты способствуют пониманию механизма развития сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ, появлению которой в немалой степени способствует ИМР, развивающаяся в результате деформации митрального клапана (ДМК). Показана связь между выраженностью структурно-функциональных нарушений МК и явлениями острой сердечной недостаточности.

Критериями, объективно отражающими тяжесть ИМР, являются количественные показатели (площадь регургитационного отверстия, регургитационный объем, фракция регургитации), а наиболее информативным показателем является фракция регургитации.

Продемонстрирована возможность прогнозирования течения ИМР у пациентов с острым Q-инфарктом миокарда с учетом факторов риска.

Показано, что применение ТЛТ целесообразно у пациентов с Q-ИМ и ИМР, особенно при наличии у них факторов риска прогрессирования ИМР для улучшения клинического течения заболевания и уменьшения симптомов сердечной недостаточности у таких пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГКБ №7 г. Москвы, в научно – педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. ИМР, возникающая в результате ДМК, является важным фактором, способствующим развитию острой сердечной недостаточности и ремоделированию левых отделов сердца у пациентов с Q-ИМ.
2. При динамическом наблюдении за структурно-функциональным состоянием митрального клапана у пациентов с ИМ выявлено, что у части пациентов происходит уменьшение деформации структур митрального клапана и количественных показателей ИМР от острого к подострому периоду инфаркта, а у части пациентов происходит существенное увеличение деформации клапана и степени его недостаточности.
3. Имеются факторы риска прогрессирования ИМР, что позволяет прогнозировать ее течение у пациентов с ИМ.
4. Эффективная ТЛТ уменьшает выраженность структурно-функциональных нарушений МК, предотвращает развитие тяжелой ИМР, улучшает систолическую функцию левого желудочка, что способствует улучшению клинического течения заболевания, уменьшает выраженность симптомов острой и хронической сердечной недостаточности у пациентов с Q-ИМ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 28 июня 2010 г., протокол № 11.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 121 листах машинописного текста, включает 20 таблиц, 40 рисунков, 4 клинических примера, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 23 работы отечественных и 160 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование включено 150 пациентов: 99 мужчин и 51 женщина. Возраст пациентов колебался от 36 до 83 лет (средний возраст 60,3±10,65 лет). Все пациенты были госпитализированы в блок кардиореанимации 7 ГКБ с диагнозом первичного Q-инфаркта миокарда в течение суток от начала заболевания. Диагноз инфаркта миокарда основывался на критериях рекомендуемых группой экспертов ВОЗ (1970г). У 50 пациентов проводилась тромболитическая терапия (они составили основную группу), у 100 пациентов ТЛТ не проводилась по различным причинам (контрольная группа).

Пациенты включались в исследование в основную группу по следующим критериям: наличие первичного Q-ИМ, наличие ИМР, удовлетворительное окно визуализации при допплер-ЭхоКГ исследовании, возможность определить количественные показатели ИМР двумя методами, проведение ТЛТ.

Критериями включения в контрольную группу были: наличие первичного Q-ИМ, наличие ИМР, удовлетворительное окно визуализации при допплер-ЭхоКГ исследовании, возможность определить количественные показатели ИМР двумя методами, отсутствие проведения ТЛТ и других вмешательств, приводящих к реперфузии миокарда.

Критериями невключения для обеих групп были: наличие другой патологии сердца, кроме ОИМ, органическое поражение клапанного аппарата сердца, митральная регургитация вследствие пролапса митрального клапана (МК), увеличенный размер левого предсердия (ЛП) при первом допплер-ЭхоКГ исследовании, аортальная регургитация, повторный ИМ.

Пациенты исключались из исследования по следующим причинам: стойкое нарушение сердечного ритма, проведение инвазивной реваскуляризации инфарктсвязанной артерии.

Включение пациентов в исследование происходило только после их информированного письменного согласия.

Основная и контрольная группы пациентов были сопоставимы по половому, возрастному составу, по наличию сопутствующей патологии, по локализации ИМ (табл. 1).

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов основной и контрольной группы

Критерий	Основная группа (N=50)	Контрольная группа (N=100)
Средний возраст	59,3±11,0	61,5±11,1
Мужчины	64%	67%
Женщины	36%	33%
Передний ИМ	45%	51%
Задний ИМ	55%	49%
Нарушения ритма и проводимости	80%	78%
Рецидивирующее течение ИМ	4%	9%
ГБ	55%	78%
СД	15%	12%
ХОБЛ	2%	3%

У пациентов основной группы (50 человек) проводилась ТЛТ препаратом рекомбинантного тканевого активатора плазминогена «алтеплаза», торговое название «актилизе», производитель компания Берингер Ингельхайм, выпускаемые во флаконах с дозировкой 50 мг во флаконе. Препарат вводился по схеме болюс плюс инфузия: 15 мг препарата вводилось внутривенно струйно, далее вводилось 50 мг в течение 30 минут и 35 мг за 60 минут (всего 100 мг препарата). Показания и противопоказания для проведения ТЛТ определялись согласно рекомендациям ВНОК 2007 г.

Методы обследования пациентов

Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось стандартное клиническое и лабораторное обследование. Кроме того дважды проводилось допплер-ЭхоКГ исследование: на 2-е (острый период) и с 16 по 19 (подострый период) сутки инфаркта миокарда, с оценкой показателей ишемической митральной регургитации и деформации митрального клапана.

ЭхоКГ обследование пациентов было выполнено по общепринятой методике [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н. и др., 1993] на сканирующей системе “Acuson” 128 XP c использованием 2.5 MHz- трансдьюсера и записывали на VHS-видеокассеты для дальнейшего анализа. Пациентам проводилось ЭхоКГ исследование в трех режимах. [Клин. рук. по ультразвук. диагностике. V том. – 1998]. Допплер-ЭхоКГ проводилось импульсным и постоянноволновым датчиками, в дуплекс-режиме (сочетание двухмерной и допплер-ЭхоКГ), а также в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) [Атьков О.Ю. и др., 1990; Алехин М.Н., и др., 1996; Струтынский А.В., 2001]. Частота кадра была увеличена сужением угла сектора для оптимизации измерений митрального кольца. Профиль скорости в отверстии митральной регургитации был получен постоянноволновым допплером, где луч был направлен параллельно регургитационному потоку.

Оценка нарушений региональной сократимости ЛЖ проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии [Фейгенбаум Х., 1999].

ИМР была оценена двумя количественными методами: в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) с использованием метода расчета площади проксимальной изоскоростной поверхности сходящегося потока регургитации (PISA-метода) и традиционным методом количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод). Измерения проводились во время одного и того же обследования в трех сердечных циклах, результаты которых, были усреднены.

Метод оценки изоскоростной поверхности сходящегося потока (PISA-метод). Теоретическая база для этого метода основана на анализе проксимального потока, сходящегося к регургитационному отверстию [Bargiggia G.S. et al., 1991; Rivera J.M. et al., 1992; Utsunomiya T. et al., 1991, 1993]. Явление ускорения сходящегося к регургитационному отверстию потока имеет диагностическую ценность и его можно использовать для расчета количества крови, протекающего через суженное отверстие [Baumgartner H. et al., 1991; Levine R.A. et al., 1991; Utsunomia T. et al., 1991].

При исследовании измеряется радиус (r, см) ближайшей к регургитационному отверстию изоскоростной полусферы от центра регургитационного отверстия до первой точки алиайзинга (наложения спектра с изменением цвета). Оптимальный момент для измерения сходящегося потока во время сердечного цикла – середина систолы. Площадь проксимальной изоскоростной поверхности (PISA) рассчитывается по формуле: PISA=2r2. Произведение этой площади на скорость крови в этой полусфере (Vr, см/с), определенной по цветовой шкале, дает объемную скорость кровотока (Q, мл/с): Q=2r2Vr. Принцип непрерывности потока позволяет считать, что объем крови проходящий через изоскоростные поверхности равен объему крови, проходящему через регургитационное отверстие. Площадь регургитационного отверстия (SRO,см2) рассчитывается по формуле: SRO=Q/Vmax, где Vmax – максимальная скорость регургитационной струи (см/с), полученная непрерывной волной допплера. Регургитационный объем (RV,мл) равен произведению площади регургитационного отверстия (SRO,см2) и интеграла линейной скорости регургитации (RVTI,см), полученного также непрерывно волновым допплером: RV=SRORVTI. Регургитационная фракция (RF%) рассчитывалась: RF=[RV/(RV+ SVАо)]100%, где SVAo – ударный объем аортального систолического потока, (мл).

Метод количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод). В данном методе регургитационный объем рассчитывается как разность между ударным объемом трансмитрального диастолического потока (SVMV) и ударным объемом аортального систолического потока (SVAo): RV=SVMV - SVAo. Ударные объемы трансмитрального диастолического и аортального систолического потоков рассчитываются как произведение интеграла линейной скорости (VTI) трансмитрального или аортального потока и площади митрального кольца или аортального клапана [Enriquez-Sarano M. et al., 1995, 1998; Клин. рук. по ультразвук. диагностике. V том. – 1998]. Площади митрального и аортального колец принимаются за площадь круга и рассчитываются по формуле: S=D2/4, где D – диаметр кольца. Площадь регургитационного отверстия (SRO,см2) и регургитационная фракция (RF%) рассчитывались по формулам: SRO=RV/RVTI, где RVTI – интеграл линейной скорости регургитации (см); RF=[RV/SVMV] 100%.

Значения количественных показателей ИМР, полученных двумя методами (PISA-метод и Q-DE-метод), были усреднены.

Показатели ишемической деформации митрального клапана (ИДМК) измерялись в двухмерном ЭхоКГ режиме; стандартизация измерений проводилась по синхронной записи ЭКГ и положению створок митрального и аортального клапанов. С целью повышения точности определения показателей ИДМК, использовалось увеличенное изображение фрагмента митрального комплекса. Все измерения проводились во время одного и того же исследования в трех сердечных циклах, результаты которых усреднялись [Godley R.W., et al, 1981; Lancellotti P., et al, 2004; Otsuji Y., et al, 2001; Takeshi Uemura M.D., et al, 2005; Siu F., et al, 2000,].

Оценивались следующие показатели ИДМК:

1. Величина систолического верхушечного смещения точки смыкания створок митрального клапана h (см) измерялась как расстояние от плоскости фиброзного кольца до точки смыкания створок митрального клапана в систолу из парастернальной позиции по длинной оси.

2. Дополнительная площадь левого предсердия S (см), образующаяся в результате систолического прогиба створок МК - определялась как пространство, ограниченное створками МК и плоскостью фиброзного кольца из парастернальной позиции по длинной оси в систолу.

3. Дополнительный объем левого предсердия V (мл) измерялся как объем между створками митрального клапана и плоскостью фиброзного кольца митрального клапана из парастернальной позиции по длинной оси в систолу (рассчитывался по методу дисков Симпсона).

4. Диаметр митрального кольца определялся из четырехкамерной позиции по длинной оси в конце диастолы (Dd, см) и в конце систолы (Ds, cм). Площадь фиброзного кольца была посчитана с использованием формулы круга. Была также рассчитана сократимость кольца C = [(Sd - Ss)/Sd] х 100 %, где Sd – диастолическая площадь, Ss – систолическая площадь фиброзного кольца в cм.

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследований, осуществлялась с помощью методов медицинской статистики. Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5, 2001 г.) и программы Microsoft Excel 2007. Данные представлены в основном как среднее значение ± стандартное отклонение (М±). Применялись общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественные показатели ИМР: связь с сердечной недостаточностью и ремоделированием левых камер сердца

В результате определения показателей ИМР методами количественной допплер-ЭхоКГ (PISA-метод и Q-DE-метод) у 150 пациентов в остром периоде ИМ (вторые сутки) получены данные площади регургитационного отверстия (SRO, см2), регургитационного объема (RV, мл), регургитационной фракции (RF,%) и скорости регургитации (Vmax, см/с), представленные в таблице 2.

Таблица 2

Показатели ИМР у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда

Показатель	Минимум	Максимум	Среднее M±
SRO, см2	0,03	0,70	0,15±0,06
RV, мл	1,6	39,01	14,51±7,70
RF, %	2,19	54,32	20,17±10,14
Vmax, см/с	63	598	329,6±109,7

Для оценки клинического значения ИМР были изучены средние значения показателей ИМР у пациентов в остром периоде ИМ с разными степенями тяжести ОСН по Killip. Для применения методов статистического анализа пациенты с III (n=23) и IV (n=6) классом ОСН были объединены в одну группу, из-за небольшого числа пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Соответствие показателей ИМР классу ОСН по Killip (M±).

Показатель	Класс ОСН
	I класс (n=48)	II класс (n=73)	pI-II	III + IV класс (n=29)	pII-III
SRO, см2	0,14±0,06	0,14±0,07	0,99	0,20±0,07	0,001
RV, мл	10,15±5,43	13,44±5,76	0,05	24,40±5,25	0,0001
RF, %	12,95±6,01	19,3±6,25	<0,0001	35,62±6,65	<0,0001
Vmax, см/с	286±103	331±103	0,07	390±110	0,03

PI,II,III – уровень значимости различий между показателями при различных классах ОСН (Killip).

Из приведенных в таблице 3 данных видно, что не все показатели последовательно увеличивается от легкой к тяжелой степени ОСН. Фракция регургитации (ФР) наиболее соответствует классу ОСН (p<0,0001).

Анализируя корреляционные взаимоотношения между показателями, характеризующими ИМР, и классом ОСН по Killip, обнаружена слабая прямая корреляционная связь между скоростью регургитации (Vmax) и классом ОСН (r=0,336, p<0,001), слабая прямая корреляционная связь между площадью регургитационного отверстия и классом ОСН (r=0,218, p=0,008), корреляционная связь средней силы между регургитационным объемом и классом ОСН (r=0,6, p<0,0001), а также сильная корреляционная связь между фракцией регургитации и классом ОСН (r=0,78, p<0,0001) (рис. 1).

Рисунок 1 Прямая корреляционная связь между классами ОСН по Killip и фракцией регургитации, r=0,78, p<0,0001.

Между количественными показателями ИМР и скоростью регургитации не выявлено корреляционной связи. Таким образом, для объективной оценки тяжести ИМР необходимо определять количественные показатели ИМР (площадь регургитационного отверстия, регургитационный объем, фракция регургитации), так как показатель скорости регургитации не достоверно отражает степень клапанной недостаточности.

Показатель фракции регургитации был использован для разделения пациентов на группы по степеням тяжести ИМР. Легкой считалась ИМР с фракцией регургитации <20%, средней степенью – ИМР с ФР 20-39%, тяжелой – ИМР с ФР40%, что соответствовало клиническому течению заболевания, проявлениям сердечной недостаточности. Согласно приведенному разделению в остром периоде ИМ у 72 (48%) пациентов была легкая степень тяжести ИМР, у 65 (43,3%) – средняя степень тяжести и у 13 (8,7%) – тяжелая степень ИМР.

Оценив количественные показатели ИМР, было изучено влияние ИМР на процесс ремоделирования левых отделов сердца. Для этого были проанализированы показатели систолической функции ЛЖ и размеры ЛП у пациентов с различными степенями тяжести ИМР в остром (2-е сутки) и подостром (16-19-е сутки) периоде ИМ. Выявлено, что в остром периоде ИМ не отмечается четкой связи между тяжестью ИМР и размерами левых отделов сердца и сократимостью ЛЖ, также не было выявлено корреляционной зависимости между фракцией регургитации и конечным диастолическим (КДР) и конечным (КСР) систолическим размерами ЛЖ, размером, площадью ЛП и фракцией выброса ЛЖ. Не отмечалось последовательного увеличения размеров левого предсердия и левого желудочка с увеличением степени тяжести ИМР (табл. 4).

Таблица 4

Характеристики левых камер сердца у пациентов с различными степенями тяжести ИМР в остром периоде ИМ (М±)

Показатели	Степени тяжести ИМР
	Легкая (n=72)	Средняя (n=65)	Тяжелая (n=13)
КДР ЛЖ, см	5,07±0,61	5,21±0,53	5,11±0,60
КСР ЛЖ, см	3,72±0,61	3,83±0,70	3,84±0,70
ФВ ЛЖ, %	49,29±6,08	46,81±7,82	44,23±8,28
Объем ЛП, мл	49,01±13,41	49,40±10,55	53,41±19,76
Площадь ЛП, см2	17,69±3,17	17,77±2,58	19,01±3,30

Примечание: различия всех показателей между группами не достигли статистической достоверности (p>0,05).

При анализе тех же характеристик в подострой стадии ИМ получены другие данные. Выявлено наличие обратной корреляционной связи средней силы между ФР и фракцией выброса ЛЖ (r=-0,4, р<0,0001) и прямой корреляционной связи средней силы между ФР и объемом ЛП (r=0,53, р<0,0001). В подостром периоде ИМ большей степени тяжести ИМР соответствовали большие значения КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, объема и площади ЛП, и меньшая фракция выброса ЛЖ (табл. 5).

Таблица 5

Характеристики левых камер сердца у пациентов с различными степенями тяжести ИМР в подостром периоде ИМ (М±)

Показатели	Степени тяжести ИМР
	Легкая (1) (n=72)	Средняя (2) (n=65)	P1-2	Тяжелая (3) (n=13)	Р 2-3
КДР ЛЖ, см	5,1±0,54	5,31±0,47	0,05	5,50±0,59	0,06
КСР ЛЖ, см	3,70±0,63	3,91±0,64	0,05	4,11±0,80	0,05
ФВ ЛЖ, %	50,48±7,11	48,13±6,82	0,06	41,93±8,18	0,02
Объем ЛП, мл	46,58±10,57	57,45±14,06	0,0001	69,21±15,73	0,0001
Площадь ЛП, см2	16,78±3,18	20,01±3,68	0,001	24,52±5,30	0,001

P1,2,3 – уровень значимости различий между показателями при легкой, средней и тяжелой степени ИМР.

Анализ данных, приведенных в таблицах 4 и 5, показал, что размеры ЛЖ и ЛП и фракция выброса ЛЖ практически не изменяются от острого к подострому периоду ИМ у пациентов с легкой степенью ИМР. У пациентов со средней степенью тяжести ИМР происходят небольшие изменения в размерах ЛЖ и его сократительной способности, но отмечается существенное увеличение объема (на 12%) и площади (на 13%) ЛП. Наиболее значительное увеличение размеров ЛЖ со снижением его сократительной способности, увеличение объема и площади ЛП происходит у пациентов с тяжелой степенью ИМР. КДР и КСР ЛЖ в этой группе пациентов увеличились на 8% каждый, фракция выброса ЛЖ уменьшилась на 5%, объем и площадь ЛП увеличились на 29% каждый.

Таким образом, появление ИМР в остром периоде ИМ способствует развитию глобального ремоделирования левых отделов сердца, дилатации левого предсердия и левого желудочка, снижению сократительной способности ЛЖ. Скорость и выраженность процесса ремоделирования ЛЖ и ЛП напрямую зависит от степени тяжести развившейся ИМР. При более выраженной ДМК, возникшей в остром периоде ИМ, быстрее и глобальнее протекает процесс ремоделирования левых отделов сердца.

Структурные изменения митрального клапана

При оценке показателей ИДМК у пациентов с ИМ выявлено, что величина систолического верхушечного прогиба створок МК (h, см), дополнительная площадь (S, см2), и объём (V, мл) левого предсердия, образующиеся в результате систолического прогиба створок митрального клапана, систолическая (Sd, см2) и диастолическая (Sd, см2) площади митрального кольца последовательно увеличиваются от легкой к тяжёлой степени ИМР, а сократимость митрального кольца уменьшается (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ишемической деформации МК у пациентов с ОИМ и различной степенью тяжести ИМР (M±)

Показатели ДМК	Степени тяжести ИМР
	Легкая (1) RF<20% (n=72)	Умеренная (2) RF=20–39% (n=65)	P 1-2	Тяжёлая (3) RF40% (n=13)	Р 2-3
h, см	1,010,14	1,200,13	0,0001	1,390,17	<0,0001
S, см2	3,320,61	3,750,63	<0,0001	4,280,80	<0,0001
V, мл	3,010,74	3,760,90	<0,0001	4,621,20	<0,0001
Sd, см2	6,511,1	6,920,9	0,02	7,520,9	0,04
SS, см2	5,120,9	5,700,8	0,01	5,980,8	0,08
C%	19,786,2	17,385,0	0,12	15,554,6	0,22

P1,2,3 – уровень значимости различий между структурными показателями МК у пациентов с лёгкой, умеренной и тяжёлой степенью ИМР.

Результаты изучения корреляционной связи между показателями ДМК и ИМР выявили прямую корреляционную связь средней силы между исследуемыми показателями.

Таким образом, ишемическая митральная регургитация при ИМ возникает вследствие деформации структур МК, заключающейся в систолическом верхушечном смещении створок митрального клапана с образованием дополнительного объема и дополнительной площади в левом предсердии, расширении митрального кольца с уменьшением его сократимости. Степень выраженности структурных изменений клапана определяет степень тяжести ИМР.

Динамика структурно-функциональных нарушений митрального клапана от острого к подострому периоду ИМ

Для оценки динамических изменений показателей ИМР и ДМК проводился сравнительный анализ средних величин этих показателей в остром и подостром периоде ИМ. При сравнении средних величин показателей ИМР и ДМК при первом и втором исследовании в общей группе пациентов (150 человек), различия в показателях не выявлено. Однако при изучении индивидуальных показателей отмечено, что у 64 пациентов отмечается уменьшение выраженности структурно-функциональных нарушений МК (положительная динамика), у 56 – наблюдается прогрессирование структурно-функциональных нарушений МК (отрицательная динамика), и у 30 человек не отмечается изменений показателей ИМР и ДМК от острого к подострому периоду ИМ. В остом периоде ИМ показатели ИМР и ДМК не отличались между группами пациентов, у которых произойдет нарастание ИМР и ДМК к 19-м суткам ИМ и, у которых произойдет уменьшение ИМР и ДМК. Однако в подостром периоде у пациентов с отрицательной динамикой показатели ИМР были в 2 раза больше таковых у пациентов с положительной динамикой (табл. 7).

Таблица 7

Изменение показателей ИМР и ДМК у пациентов с отрицательной и положительной динамикой (М±)

Показатель	Острый период (n=150)	Подострый период		Р
		Отрицательная динамика (n=56)	Положительная динамика (n=64)
SRO, см2	0,15±0,1	0,19±0,08	0,1±0,07	<0,0001
RV, мл	13,4±7,1	23,7±10,2	9,2±5,2	<0,0001
RF, %	18,9±9,4	28,4±11,8	12,1±6,8	<0,0001
h, см	1,13±0,17	1,21±0,2	1,05±0,13	<0,0001
S, см2	3,51±0,69	4,04±0,71	3,20±0,57	<0,0001
V, мл	3,33±0,97	4,18±1,15	2,86±0,78	<0,0001
Sd, см2	6,80±1,21	7,18±0,98	6,44±0,83	<0,0001
SS, см2	5,54±1,0	5,88±0,84	5,13±0,97	<0,0001
C%	18,52±6,65	17,90±5,23	18,90±6,67	p>0,05

Примечание: P – уровень значимости достоверности отличий между показателями у пациентов с положительной динамикой и отрицательной динамикой в подостром периоде ИМ.

Структурные показатели МК в подостром периоде ИМ отличались между группами в меньшей степени, примерно на 20%. Нарастание ИМР сопровождалось прогрессирующим процессом ремоделирования левых отделов сердца (увеличение ЛП и ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ) и сохранением или нарастанием симптомов сердечной недостаточности. В свою очередь, у пациентов с уменьшением ИМР процесс ремоделирования был не выражен, размеры левых камер сердца у них даже несколько уменьшились по сравнению с острым периодом, проявления сердечной недостаточности уменьшились.

Закономерно возник вопрос, почему у одних пациентов происходит уменьшение структурно-функциональных нарушений МК, а у других эти изменения усугубляются. Была проведена попытка выявить факторы, влияющие на течение процесса. Группы пациентов с положительной и отрицательной динамикой были проанализированы и сравнены по половому, возрастному составу, по локализации ИМ, наличию сопутствующей патологии, проводимому лечению. Для оценки влияния того или иного фактора были рассчитаны разницы рисков (РР), и отношения шансов (ОШ) между группами пациентов с положительной и отрицательной динамикой в течении ИМР. В результате проведенных расчетов выявлено, что у женщин вероятность нарастания тяжести ИМР (РР) на 13% больше, чем у мужчин, и шанс неблагоприятного течения ИМР (ОШ) у них больше в 1,7 раза (95% ДИ 1,3-2,1). Аналогичное отрицательное влияние оказывают: нижняя локализация ИМ (РР=14%, ОШ 1,8; 95% ДИ 1,4-2,2), наличие сахарного диабета (РР=13%, ОШ=1,6; 95% ДИ 1,2-2,0), развитие острой аневризмы ЛЖ (РР=13%, ОШ=1,7; 95% ДИ 1,3-2,1), рецидивирующее течение ОИМ (РР=34%, ОШ=4,3; 95% ДИ 3,4-5,2), многососудистое поражение коронарных артерий (РР=12%, ОШ=1,4; 95% ДИ 1,1-1,7). Протективное действие (уменьшает вероятность неблагоприятного течения) оказывает эффективная тромболитическая терапия (РР=-8%, ОШ=0,8; 95% ДИ 0,6-1,0).

Таким образом, выявленными факторами риска прогрессирующего течения ИМР являются: женский пол, нижняя локализация ИМ, сахарный диабет, развитие острой аневризмы ЛЖ, рецидивирующее течение ОИМ, многососудистое поражение коронарных артерий.

Влияние ТЛТ на структурно-функциональные изменения митрального клапана, систолическую функцию ЛЖ и клиническое течение заболевания.

У 50 пациентов, которым проводилась ТЛТ, была оценена ее эффективность с помощью косвенных критериев (прекращение ангинозных болей, на ЭКГ – уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведениях, соответствующих зоне некроза миокарда, появление реперфузионных аритмий). У 30 (60%) пациентов ТЛТ была признана эффективной, у 20 (40%) – неэффективной. Для оценки влияния ТЛТ на структурно-функциональные показатели МК проводился сравнительный анализ показателей ИМР и ДМК между группами пациентов с эффективной ТЛТ, неэффективной ТЛТ и пациентами, которым ТЛТ не проводилась (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ИМР и ДМК у пациентов, получавших и не получавших ТЛТ в остром периоде инфаркта миокарда (M±)

Показатель	Пациенты с эффективной ТЛТ(1) (n=30)	Пациенты с неэффективной ТЛТ (2) (n=20)	Р1-2	Пациенты, не получавшие ТЛТ (3) (n=100)	Р1-3
SRO, см2	0,11±0,04	0,17±0,07	<0,0001	0,16±0,08	<0,0001
RV, мл	11,11±5,41	13,81±7,43	0,02	15,40±7,70	0,0001
RF, %	17,10±8,82	19,66±9,82	0,02	21,51±10,01	0,01
h, см	1,04±0,18	1,14±0,17	0,05	1,21±0,20	0,03
S, см2	3,12±0,61	3,50±0,71	0,03	3,51±0,72	0,03
V, мл	2,90±0,81	3,39±1,03	0,02	3,33±0,90	0,02
Sd, см2	6,22±1,03	6,52±1,35	>0,05	6,47±1,30	>0,05
Ss, см2	5,05±0,83	5,56±0,97	>0,05	5,50±1,09	>0,05
C%	19,65±6,46	18,94±5,98	>0,05	19,14±6,40	>0,05

Примечание: P – уровень значимости достоверности отличий между показателями у пациентов с эффективной ТЛТ, неэффективной ТЛТ и не получавших ТЛТ.

Согласно данным таблицы 8, в остром периоде ИМ у пациентов с эффективной ТЛТ нарушение структуры и функции МК менее выражено, чем у пациентов с неэффективной ТЛТ и не получавших ТЛТ. Показатели ИМР в среднем были меньше на 26%, а показатели ДМК – на 13% в группе с реперфузией миокарда в результате ТЛТ, чем таковые в группе без ТЛТ и с неэффективной ТЛТ. Существенных отличий в структурно-функциональных характеристиках МК между группами с неэффективной ТЛТ и не получавших ТЛТ не отмечено. В подостром периоде ИМ показатели ИМР и ДМК во всех группах не претерпели существенных изменений, различия показателей между группами остались аналогичными таковым в остром периоде ИМ.

При изучении влияния ТЛТ на систолическую функцию ЛЖ и ремоделирование левых камер сердца было проведено сопоставление показателей между группами пациентов с эффективной ТЛТ, неэффективной ТЛТ и без ТЛТ (табл. 9).

Таблица 9

Показатели систолической функции ЛЖ и ремоделирования левых камер сердца в остром периоде ИМ (M±).

Показатель	Пациенты с эффективной ТЛТ (1) (n=30)	Пациенты с неэффективной ТЛТ (2) (n=20)	Р1-2	Пациенты, не получавшие ТЛТ (3) (n=100)	Р1-3
КСО ЛЖ, мл	55,77±29,0	63,37±18,63	0,05	68,80±27,86	0,03
КДО ЛЖ, мл	117,29±30,39	127,87±27,72	0,07	135,75±35,65	0,05
ФВ ЛЖ,%	50,95±9,28	46,73±5,70	0,05	45,46±6,06	0,05
VЛП, мл	41,54±10,80	48,15±13,22	0,01	51,75±12,57	0,001
SЛП, см	15,78±2,75	17,34±2,74	0,03	18,50±2,82	0,001

Примечание: P – уровень значимости достоверности отличий между показателями у пациентов с эффективной ТЛТ, неэффективной ТЛТ и не получавших ТЛТ.

В остром периоде ИМ у пациентов с эффективной ТЛТ средние значения КСО ЛЖ были меньше на 18%, КДО ЛЖ – на 13%, объема ЛП – на 20%, площади ЛП – на 15%, чем таковые у пациентов без ТЛТ. Значения ФВ ЛЖ, напротив, были больше на 13%. У пациентов с неэффективной ТЛТ процесс ремоделирования левых отделов сердца был менее выражен, чем у пациентов, не получавших ТЛТ, но более значим, чем у пациентов с эффективной ТЛТ. Различия показателей между группами с эффективной ТЛТ и неэффективной ТЛТ не достигли статистической значимости. В подостром периоде ИМ сохранялись аналогичные различия в показателях ремоделирования во всех группах.

Для изучения клинического значения ТЛТ были проанализированы особенности клинического течения ИМ у пациентов трех групп (табл. 10).

Таблица 10

Особенности клинического течения ИМ у пациентов, получавших и не получавших ТЛТ

Показатель	Пациенты с эффективной ТЛТ (N=30)	Пациенты с неэффективной ТЛТ (N=20)	Пациенты не получавшие ТЛТ (N=100)
Класс ОСН по Killip I класс II класс III класс IV класс	37% (11)* 53% (16) 10% (3) 0	30% (6) 50% (10) 15% (3) 5% (1)	31% (31) 47% (47) 17% (17) 5% (5)
Аневризма ЛЖ	13,3% (4)	50% (10)	35% (35)
Рецидив ИМ	3,3% (1)	15% (3)	7% (7)
Степень СН при выписке (Василенко, Стражеско) 1 2А 2Б	50% (15) 50% (15) 0%	30% (6) 65% (13) 5% (1)	38% (38) 51% (51) 11% (11)
Длительность стационарного лечения	16±2	19±3	20±3

Примечание: * - в скобках приведено абсолютное число пациентов.

Таким образом, у пациентов с реперфузией миокарда в результате ТЛТ отмечалось наиболее благоприятное течение ИМ. Симптомы острой и хронической сердечной недостаточности в этой группе были менее выражены, реже развивались такие осложнения инфаркта, как острая аневризма ЛЖ, рецидив ИМ и длительность госпитализации у них была меньше, чем у пациентов с неэффективной ТЛТ и без ТЛТ. У пациентов с неэффективной ТЛТ чаще развивались острая аневризма ЛЖ и рецидив ИМ, чем у пациентов без ТЛТ, однако на момент выписки из стационара, среди пациентов с неэффективной ТЛТ реже отмечались признаки тяжелой хронической сердечной недостаточности, чем среди пациентов не получавших ТЛТ.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с Q-ИМ в результате деформации митрального клапана развивается ИМР, существенно влияющая на процесс ремоделирования левых камер сердца и развитие симптомов острой сердечной недостаточности. Между фракцией регургитации и классом ОСН по Killip выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=0,78, p<0,0001). У пациентов с тяжелой степенью ИМР быстро и прогрессивно протекает процесс ремоделирование левых отделов сердца. От острого к подострому периоду ИМ у пациентов с тяжелой степенью ИМР (ФР40%) происходит увеличение КДР ЛЖ и КСР ЛЖ на 8% каждого, снижение ФВ ЛЖ – на 5%, увеличение объема ЛП – на 29%.
2. Структурно-функциональные изменения МК у пациентов с ИМ носят динамический характер. У 37,3% больных наблюдается увеличение деформации структур МК в среднем на 14% (p=0,001) и увеличение количественных показателей ИМР в среднем на 52% (p<0,0001) от острого к подострому периоду ИМ (отрицательная динамика), что сопровождается нарастанием симптомов сердечной недостаточности. У 42,7% пациентов происходит уменьшение степени деформации структур МК в среднем на 9% (p=0,01) и показателей ИМР в среднем на 45% (p<0,0001) (положительная динамика). У 20% пациентов развившиеся в остром периоде ИМ структурно-функциональные изменения МК практически не изменяются и остаются стабильными в подостром периоде ИМ.
3. Факторами риска, способствующими прогрессирующему течению ИМР, являются: женский пол (РР=13%, ОШ 1,7 95% ДИ 1,3-2,1), нижняя локализация ИМ (РР=14%, ОШ 1,8 95% ДИ 1,4-2,2), наличие сахарного диабета (РР=13%, ОШ=1,6), развитие острой аневризмы ЛЖ (РР=13%, ОШ=1,7 95% ДИ 1,2-2,0), рецидивирующее течение ИМ (РР=34%, ОШ=4,3 95% ДИ 3,4-5,2), многососудистое поражение коронарных артерий (РР=12%, ОШ=1,4 95% ДИ 1,1-1,7).
4. Эффективная ТЛТ уменьшает проявления ИМР и ДМК. Средние значения показателей ИМР и ДМК в группе с реперфузией миокарда в результате ТЛТ были меньше на 26% и 13% соответственно, чем таковые у пациентов без ТЛТ и с неэффективной ТЛТ. Существенных отличий в структурно-функциональных характеристиках МК между группами с неэффективной ТЛТ и не получавших ТЛТ не отмечено.
5. У пациентов с эффективной ТЛТ в остром периоде заболевания средние значения КСО ЛЖ были меньше на 18% (p=0,03), КДО ЛЖ – на 13% (p=0,05), объема ЛП – на 20% (p=0,001), а ФВ ЛЖ, напротив, были больше в среднем на 13% (p=0,05) по сравнению с таковыми у больных без ТЛТ. У пациентов с неэффективной ТЛТ процесс ремоделирования левых отделов сердца был менее выражен, чем у пациентов, не получавших ТЛТ, однако различия между группами были статистически недостоверны. В подостром периоде ИМ между группами сохранялись различия в показателях ремоделирования, аналогичные острому периоду.

Практические рекомендации

1. При выявлении ИМР у пациентов с ОИМ рекомендуется проводить оценку количественных показателей ИМР (площади регургитационного отверстия, регургитационного объема и фракции регургитации) с использованием Q-DE-метода и PISA-метода.
2. Оценивать выраженность ИМР и вероятность ее прогрессирования (по наличию факторов риска) у пациентов с Q-ИМ для коррекции лечебных мероприятий и выработки тактики ведения с учетом более тяжелого течения заболевания у пациентов с тяжелой степенью ИМР.
3. Считать наличие факторов риска прогрессирования ИМР дополнительными показаниями для проведения ТЛТ у пациентов с ОИМ с учетом уменьшения степени деформации структур митрального клапана, выраженности ИМР и улучшения клинического течение заболевания у пациентов с эффективной ТЛТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.В. Желнов, И.С. Комарова, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева. Ишемическая митральная регургитация и деформация митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая физиология кровообращения. – М.: НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. – 2008. – Том 4. С. 29 – 35.
2. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова. Острая ишемическая митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Профилактическая медицина. – 2009.-Том 2. С 44 – 45.
3. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Эхокардиографические показатели диагностики деформации митрального клапана у больных острым крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда // Медицинская визуализация. – 2009. –Том 1. С 146.
4. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Влияние тромболитической терапии на количественные показатели ишемической митральной регургитации у пациентов с острым инфарктом миокарда // Медицинская визуализация. – 2010. –Том 1. С 152.
5. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова Ишемическая деформация митрального клапана у пациентов с острым задним (нижним) инфарктом миокарда// Медицинская визуализация. – 2010. –Том 1. С 153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ао – аорта

АоК – аортальный клапан

ДМК – деформация митрального клапана

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИДМК – ишемическая деформация митрального клапана

ИМ – инфаркт миокарда

ИМР – ишемическая митральная регургитация

и-АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КСР (КСО) – конечный систолический размер (объем) левого желудочка

КДР (КДО) – конечный диастолический размер (объем) левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МК – митральный клапан

МР – митральная регургитация

НК – недостаточность кровообращения

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПМ – папиллярная мышца

СИ – сердечный индекс

СН – сердечная недостаточность

ТЛТ – тромболитическая терапия

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – фиброзное кольцо

ФР – фракция регургитации

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦДК – цветное доплеровское картирование

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭКГ – электрокардиограмма

С – сократимость фиброзного кольца

Dd – диаметр фиброзного кольца митрального клапана в конце диастолы

Ds – диаметр фиброзного кольца митрального клапана в конце систолы

%S – степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу

H – величина систолического верхушечного смещения точки смыкания створок митрального клапана

PISA – proximal isovelocity surface area- площадь изоскоростной проксимальной поверхности

PISA-метод – метод определения площади изоскоростной поверхности сходящегося потока

Q-DE метод –метод количественной допплер-ЭхоКГ оценки митральной регургитации

Q-ИМ – инфаркт миокарда с патологическим Q зубцом на электрокардиограмме

RF – регургитационная фракция

RVTI – интеграл линейной скорости регургитации

RV – регургитационный объем

S – дополнительная площадь, образующаяся в левом предсердии за счет систолического прогиба створок митрального клапана

Sd – диастолическая площадь фиброзного кольца

Ss – систолическая площадь фиброзного кольца

SRO – площадь регургитационного отверстия

SV – ударный объем

V – дополнительный объем левого предсердия, образующийся за счет систолического прогиба створок митрального клапана

Va – максимальная скорость потока во время систолы предсердия

Ve – максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ

V max. – максимальная скорость регургитации

VTI – интеграл линейной скорости кровотока