Организационно-правовые аспекты внедрения новых организационно-правовых форм в здравоохранении
На правах рукописи
Маслова Екатерина Александровна
Организационно-правовые аспекты внедрения новых организационно-правовых форм в здравоохранении
14.00.33. – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007 г.
Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна
Официальные оппоненты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава Вялков Анатолий Иванович
доктор медицинских наук, профессор, НИИ Социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН Линденбратен Александр Леонидович
Ведущая организация
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
Защита состоится «___» _______ 200_ г. в _______ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.04 в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____»_____________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент Петухов Виктор Григорьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В большинстве стран мира системы общественного здравоохранения функционируют в условиях жесткого ограничения финансовых средств. В подобных условиях основной задачей, решаемой на государственном уровне, является поиск наиболее эффективного использования имеющихся ограниченных ресурсов, организационно-правовых форм медицинских организаций, с целью обеспечения населения качественной медицинской помощью в необходимом объеме. Наиболее остро эта проблема встает в период проведения реформ, затрагивающих социальные и экономические аспекты общественного устройства.
Пятнадцатилетний опыт масштабного реформирования российского здравоохранения выявил основные моменты, на которые должно быть обращено внимание при определении дальнейшего направления хода реформ:
1. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи, предусмотренные законодательством Российской Федерации, носят декларативный характер и не сбалансированы со средствами, выделяемыми на финансирование отрасли [Навгойзина Н.Б., 2005].
2. Недостатки использующихся в системе здравоохранения методов финансирования и способов оплаты медицинских услуг.
3. Неэффективное использование ресурсов здравоохранения. Избыточность и диспропорции сети лечебно-профилактических учреждений.
4. Потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней [Герасименко Н.Ф., 2005].
5. Недостаточность законодательной базы и нарушение действующего законодательства, регулирующего функционирование системы здравоохранения [Герасименко Н.Ф., 2005; Кучеренко В.З., 1997].
6. Противоречивый статус учреждений здравоохранения [Стародубов В.И., 2004].
Объективной реальностью оптимизации медицинской помощи в современных условиях является разработка и внедрение экономических методов реформирования здравоохранения [Решетников А.В., 1998].
Одной из основных задач реформирования системы здравоохранения является обеспечение эффективности ее функционирования. Преобладающая в настоящее время в здравоохранении форма учреждения оказывается неэффективной по ряду параметров, а предусмотренные законодательством формы коммерческих организаций не могут быть полностью использованы в здравоохранении, учитывая специфику отрасли [Габуева Л.А., 2004].
Расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций является насущной, основополагающей проблемой Российского здравоохранения. В условиях развивающихся в стране рыночных отношений, в которых для производителей услуг главным становиться качественная работа, основанная на экономической эффективности производства и материальной заинтересованности работников, продолжать использовать в управлении лишь административные методы становиться невозможным [Вялков А.И., 2003].
Поэтому одним из важнейших направлений реформы здравоохранения должно стать создание такой системы производителей медицинских услуг в здравоохранении, которая бы оптимально сочетала черты государственной и частной систем здравоохранения, коммерческих и некоммерческих организаций, использовала экономические методы организации предоставления услуг, одновременно выполняя функции, возложенные обществом на систему здравоохранения.
Цель исследования: комплексное исследование организационных и правовых аспектов деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм с выявлением их преимуществ и недостатков для решения задачи оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить и проанализировать международный опыт по организации предоставления медицинской помощи с учетом организационно-правового положения организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.
2. Провести сравнительно-правовой анализ организационно-правовых форм юридических лиц (организаций) по законодательству Российской Федерации.
3. На основе изучения особенностей функционирования государственных (муниципальных) учреждений как наиболее распространенной организационно-правовой формы в современном российском здравоохранении обосновать необходимость изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений.
4. Изучить различные варианты организационно-правовых форм с учетом анализа возможностей их использования как медицинских организаций при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению.
5. На примере автономного учреждения проанализировать возможные трудности и последствия изменения организационно-правового положения учреждений здравоохранения.
6. Проанализировать мнение организаторов здравоохранения по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм.
Научная новизна исследования
В работе впервые проанализирован зарубежный опыт по организации здравоохранения с позиции экономического и правового положения производителей медицинских услуг.
Впервые на основе анализа организационно-правовых особенностей функционирования учреждений здравоохранения сформулированы основные проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по изменению организационно-правового статуса медицинских организаций.
В работе впервые на основании проведенного анализа особенностей функционирования медицинских организаций различных организационно-правовых форм в рамках современного российского здравоохранения дано научно-практическое обоснование выбора организационно-правовой формы медицинской организации.
Впервые проанализированы возможные трудности и неблагоприятные последствия внедрения новых организационно-правовых форм в здравоохранении, определены основные принципы проведения процесса преобразования, сформулированы положения, требующие четкого законодательного определения при принятии решения об изменении организационно-правового статуса бюджетных учреждений здравоохранения.
Впервые проанализировано мнение руководителей учреждений здравоохранения как основных участников процесса изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения.
Научно-практическая значимость исследования
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе показана необходимость изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения, комплексно освещены преимущества и недостатки возможных вариантов организационно-правовых форм юридических лиц с учетом специфики отрасли здравоохранения. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории совершенствования организационно-правового статуса учреждений здравоохранения.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления для принятия решений по реорганизации конкретных медицинских организаций. Также возможно использование материалов диссертации при разработке и принятии нормативно-правовых актов по основополагающим вопросам деятельности автономного учреждения.
Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». В целях повышения правовой грамотности и готовности руководителей медицинских организаций к изменению организационно-правового статуса возглавляемых ими учреждений, на основании материалов исследования разработаны предложения по внесению дополнений в Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» по вопросам правового обеспечения деятельности организаций здравоохранения различных организационно-правовых форм.
Апробация результатов исследования
Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, на межкафедральной конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
Материалы исследования были представлены на:
Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (13-14 сентября 2006 г., г. Новосибирск);
III Всероссийский съезд (Национальный конгресс) по медицинскому праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.).
Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 8 научных работах.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Существующие проблемы функционирования государственных (муниципальных) бюджетных учреждений здравоохранения обосновывают необходимость изменения их организационно-правового статуса.
- Наиболее приемлемыми организационно-правовыми формами медицинских организаций при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению наряду с государственными (муниципальными) бюджетными учреждениями являются формы некоммерческих организаций - автономное учреждение и автономная некоммерческая организация.
- Существующая система профессиональной послевузовской подготовки специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья требует дополнений по вопросам правового обеспечения деятельности организаций здравоохранения различных организационно-правовых форм в целях повышения готовности руководителей к изменению организационно-правового статуса возглавляемых ими учреждений.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 176 стр. машинописного текста и состоит из ведения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 6 схемами и 7 рисунками. Список литературы включает 161 источник, в т.ч. 9 источников зарубежных авторов, 24 нормативно-правовых акта, 4 законопроекта.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, раскрыта научная новизна и практическая значимость исследования.
В главе 1 «Организационно-правовые аспекты предоставления медицинской помощи населению» представлен аналитический обзор результатов научных исследований по изучаемой проблеме, включая отечественные и зарубежные литературные источники, свидетельствующие об актуальности вопросов реформирования организационно-правого статуса организаций, предоставляющих медицинские услуги населению.
Проанализирован зарубежный опыт по формам организации и методам финансирования медицинских организаций.
Проведенный анализ зарубежного опыта по организации предоставления медицинской помощи населению, показал, что практически во всех развитых странах, независимо от модели финансирования и организации системы здравоохранения, существует сочетание государственного и частного начала либо в отношении источника финансирования, либо применительно к способу оказания этих услуг, однако наиболее часто это сочетание охватывает как оказание, так и финансирование услуг. Отмечается тенденция к уменьшению государственного вмешательства в сферу здравоохранения. В большинстве развитых стран существуют государственный и частный секторы здравоохранения, которые в разном соотношении представлены на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи. При этом частные самостоятельные поставщики медицинских услуг преобладают в секторе амбулаторной первичной медицинской помощи, а в больничном секторе сохраняется значительная роль государства
Проведен сравнительный анализ организационно-правовых форм юридических лиц по российскому законодательству с целью оценки возможности их использования при оказании медицинской помощи населению.
Сравнительный анализ организационно-правовых форм по российскому законодательству показывает, что для социальной сферы, в том числе здравоохранения, преимущественными являются организационно-правовые формы некоммерческих организаций как обладающие наиболее подходящими характеристиками для удовлетворения социальных потребностей общества – цель, определяемая учредителем, имущественная и организационная обособленность, способы формирования имущественной базы, особенности взаимодействия учредителей (участников) с юридическим лицом, особенности их ответственности. При этом преобладающей организационно-правовой формой организации социальной сферы, в том числе здравоохранения, является государственное или муниципальное учреждение.
Однако, работ, посвященных комплексной научной оценке различных вариантов организационно-правовых форм медицинских организаций с выявлением их преимуществ и недостатков для решения задачи оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению, не было, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.
В главе 2 представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось последовательно в пять этапов.
Программа исследования представлена на схеме 1.
На первом этапе исследования был проведен обзор литературы с целью изучения зарубежного опыта по организации предоставления медицинской помощи, при проведении обзора акцент был сделан на экономический и организационно-правовой статус организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.
На втором этапе был проведен сравнительно-правовой анализ организационно-правовых форм юридических лиц (организаций) по законодательству Российской Федерации.
Третий этап включал изучение и анализ особенностей функционирования государственных (муниципальных) учреждений как наиболее распространенной организационно-правовой формы в рамках современного российского здравоохранения, на основании которого была обоснована необходимость изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений.
На четвертом этапе были изучены различные варианты организационно-правовых форм с учетом анализа возможностей их использования как медицинских организаций при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению, на примере автономного учреждения проанализированы возможные трудности и последствия изменения организационно-правового положения учреждений здравоохранения.
На пятом этапе было проведен опрос организаторов здравоохранения с целью изучения мнения непосредственных участников предполагаемых преобразований по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм.
Объектами исследования на первых четырех этапах исследования являлись: законы и подзаконные нормативно-правовые акты, законопроекты, предложения по изменению норм законодательства, литературные источники.
Предметом исследования: положения, определяющие организационно-правовое и экономическое положение медицинских организаций
На первых четырех этапах в процессе исследования были использованы следующие методы: общенаучные методы (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, исторический и логический метод и т.д.), специально-юридические методы (метод сравнительного правоведения), аналитически-правовой.
Для изучения мнения организаторов здравоохранения по поставленным вопросам в качестве респондентов были выбраны организаторы здравоохранения - руководители государственных и муниципальных учреждений здравоохранения разного уровня и их заместители, обучающиеся на сертификационных курсах дополнительного профессионального образования на факультете управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова в течение 2005/2006 учебного года.
При выполнении пятого этапа исследования были использованы социологический и статистический методы.
| Цель исследования комплексное исследование различных вариантов организационно-правовых форм медицинских организаций с выявлением их преимуществ и недостатков для решения задачи оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению | ||||||||||||||
| Задачи исследования | ||||||||||||||
| Изучить и проанализировать международный опыт по организации предоставления медицинской помощи с учетом организационно-правового положения организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. | Провести сравнительно-правовой анализ организационно-правовых форм юридических лиц (организаций) по законодательству Российской Федерации. | На основе изучения особенностей функционирования государственных (муниципальных) учреждений как наиболее распространенной организационно-правовой формы в рамках современного российского здравоохранения обосновать необходимость изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений. | Изучить различные варианты организационно-правовых форм с учетом анализа возможностей их использования как медицинских организаций при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению. | На примере автономного учреждения проанализировать возможные трудности и неблагоприятные последствия изменения организационно-правового положения учреждений здравоохранения. | Проанализировать мнение организаторов здравоохранения по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм. | |||||||||
| Этапы исследования | 10 | |||||||||||||
| I.Изучение зарубежного опыта по организации предоставления медицинской (литературный обзор) | II. Анализ российского законодательства, регламенти- рующего организационно-правовые формы юридических лиц | III.Изучение особенностей функционирования государственных и муниципальных учреждений в рамках современного российского здравоохранения | IV. Анализ нормативно-правовых актов, законопроектов, предложений по изменению норм законодательства, регулирующего вопросы организационно-правового статуса организаций, осуществляющих медицинскую деятельность | V.Проведение опроса организаторов здравоохранения по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм, анализ полученных данных | ||||||||||
| Методы исследования | ||||||||||||||
| общенаучные методы (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, исторический и логический метод и т.д.), специально-юридические методы (метод сравнительного правоведения, правового анализа) социологический, статистический, аналитически-правовой | ||||||||||||||
| Объекты исследования | ||||||||||||||
| Литературные источники | Законы и подзаконные нормативно-правовые акты, литературные источники | Нормативно-правовые акты, законопроекты, предложения по изменению норм законодательства | Организаторы здравоохранения | |||||||||||
Сх. 1. Программа исследования
В главе 3 «Анализ особенностей организационно-правовых форм в здравоохранении Российской Федерации» на основе изучения особенностей функционирования государственных (муниципальных) учреждений как наиболее распространенной организационно-правовой формы в рамках современного российского здравоохранения приведено обоснование необходимости изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений.
Особенностью российского здравоохранения в настоящее время является наличие и функционирование в ней медицинских организаций различной, в том числе государственной и частной форм собственности. В рамках реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в большинстве регионов Российской Федерации форма государственного (муниципального) учреждения здравоохранения является практически исключительной.
Особенностью учреждения является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. 296, 298 ГК РФ).
Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения фактически выполняют общественный заказ: учредитель в лице государства или муниципалитета обеспечивает учреждение необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих целей. Учреждение выполняет возложенные на него функции по оказанию медицинской помощи населению, которая в соответствии п.1 ст.41 Конституции РФ является для граждан бесплатной.
Меньший, нежели у других некоммерческих организаций, объем прав на имущество компенсируется субсидиарной (дополнительной) ответственностью собственника по обязательствам учреждения. Т.е. по долгам медицинской организации в конечном итоге всегда расплатится собственник.
Ограниченный объем прав на используемое имущество и субсидиарная ответственность собственника обуславливают тесную имущественную связь учреждения и его учредителя.
Проведенный анализ функционирования государственных (муниципальных) бюджетных учреждений, в том числе в сфере здравоохранения, показывает, что существует ряд вопросов экономического, правового, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации оказания медицинской помощи и эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов:
- Зависимость государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня.
- Недостаточно четкая регламентация содержания права оперативного управления.
- Целесообразность и правомерность оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг.
- Право самостоятельного распоряжения доходами от приносящей доход деятельности.
- Наличие субсидиарной (дополнительной) ответственности собственника по обязательствам бюджетного учреждения.
- При оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности.
Неопределенности и противоречия в практике функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, медицинских организаций негосударственного сектора здравоохранения свидетельствуют о необходимости изменения сложившегося положения, в том числе об изменении правового статуса и экономического положения бюджетных учреждений в сфере здравоохранения.
В главе 4 «Основные направления изменения организационно-правового статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» рассмотрены возможные варианты изменения организационно-правового статуса государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения.
Среди предложений касательно изменения правого статуса и экономического положения учреждений здравоохранения можно выделить два основных направления:
- первое направление – это использование в здравоохранении предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарное предприятие, хозяйственные общества и др.);
- второе направление – это введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм (специализированные государственные (муниципальные) некоммерческие организации, государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации, автономные учреждения).
Проведенный сравнительный анализ коммерческих и некоммерческий организаций по российскому законодательству показывает, что для решения социальных задач, в том числе здравоохранения, преимущественными являются организационно-правовые формы некоммерческих организаций как обладающие наиболее подходящими характеристиками для удовлетворения социальных потребностей общества, по сравнению с коммерческими организациями.
Целью деятельности коммерческой организации является получение прибыли. Полученной прибылью коммерческая организация может распоряжаться по своему усмотрению.
Цель деятельности некоммерческой организации определяется учредителем, в случае государственных и муниципальных организаций здравоохранения – государством в лице РФ или субъектом РФ или муниципальным образованием. Для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения цель деятельности, определенная учредителем – оказание медицинской помощи населению.
Некоммерческая медицинская организация тоже может получать прибыль, однако расходовать полученные средства может только в соответствии с целью деятельности, определенной учредителем.
Стремление к извлечению прибыли, может входить в конфликт с целями деятельности. Как пример, медицинское унитарное предприятие (коммерческая организация) может оказаться от нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Оно может быть заинтересовано в «тиражировании» нескольких отработанных медицинских технологий, искусственно сужая набор оказываемых медицинских услуг, в расширении непрофильной деятельности, «перекачке» доходов в фонд оплаты труда.
Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций наиболее подходящей с точки зрения организационно-правовых аспектов деятельности формой представляется автономная некоммерческая организация. Некоторой проблемой по реализации этого варианта реорганизации является то, что Закон «О некоммерческих организациях» прямо не указывает на возможность учреждения автономных некоммерческих организаций государством и муниципальными образованиями. Но главным препятствием является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и таким образом утрата для государства и муниципального образования этого имущества.
Проведенный в рамках исследования анализ показал, что в настоящее время ни одна организационно-правовая форма, предусмотренная действующим законодательством РФ, не может полностью заменить бюджетное учреждение при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению.
Наиболее вероятным на настоящий момент вариантом изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения является изменение его типа с бюджетного на автономное.
До начала января 2007 года основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являлись Гражданский кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», применительно к бюджетным учреждениям – также Бюджетный Кодекс РФ (БК РФ). Но подобное положение изменилось в связи с принятием Федерального закона от 03.11.2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (ФЗ «Об автономных учреждениях») и Федерального закона 03.11.2006 г. № 175-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об автономных учреждениях», а также в целях уточнения правоспособности государственных и муниципальных учреждений» (далее – ФЗ «О внесении изменений..»). Согласно принятым законам появится несколько самостоятельных видов учреждений.
Схематично типы учреждений и законодательные акты их регламентирующие можно изобразить следующим образом (Схема 2):
Сх. 2. Типы организационно-правовой формы учреждение
Таблица 1
Сравнительная характеристика двух типов государственных (муниципальных) учреждений
| Бюджетное учреждение (БУ) | Автономное Учреждение (АУ) | |
| Определение | ||
| Организация, созданная органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которой финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (ст. 161 БК РФ). | Некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для оказания услуг, выполнения работ в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта (п. 1 ст. 2 ФЗ «Об автономных учреждениях») | |
| Право на имущество | ||
| Имущество закреплено за бюджетным учреждением на праве оперативного управления. БУ не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом и имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества (согласно новой редакции п.1 ст. 298 ГК). | Имущество АУ закрепляется за ним на праве оперативного управления в соответствии с ГК РФ. Автономное учреждение не вправе без согласия собственника распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленными за ним собственником или приобретенным автономным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества (с учетом поправок п.1 ст. 298 ГК РФ). Остальным закрепленным за ним имуществом автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно (за исключением внесения имущества в складочный капитал других юридических лиц) (ст. 3 ФЗ «Об автономных учреждениях»). | |
| Если в соответствии с учредительными документами учреждению предоставлено право осуществлять приносящую доходы деятельность, то доходы, полученные от такой деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе (п.2 ст. 298 ГК РФ). | Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом (п.8 ст. 2 ФЗ «Об автономных учреждениях») | |
| Собственник имущества, закрепленного за учреждением, вправе изъять излишнее, неиспользуемое либо используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению (ст. 296 ГК РФ в редакции до внесения изменений редакции) | Собственник имущества вправе изъять излишнее, неиспользуемое или используемое не по назначению имущество, закрепленное им за казенным предприятием или учреждением либо приобретенное казенным предприятием или учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение этого имущества. Имуществом, изъятым у казенного предприятия или учреждения, собственник этого имущества вправе распорядиться по своему усмотрению (ст. 296 ГК РФ в новой редакции) | |
| Деятельность и финансирование | ||
| БУ финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов. Также учредительными документами учреждению может быть предоставлено право осуществлять приносящую доходы деятельность, доходы от которой являются дополнительным источником финансирования и направляются на финансирование расходов данных бюджетных учреждений (ст.232 БК РФ). | Основной деятельностью автономного учреждения признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано. В соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию АУ осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием потребителю услуг за плату или бесплатно. | |
| При недостатке средств бюджета для выполнения заданий органа исполнительной власти бюджетное учреждение может использовать для этого средства от предпринимательской деятельности и использования государственного имущества. (Ст. 254 БК) | Финансовое обеспечение указанной деятельности осуществляется за счет субвенций и субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и иных не запрещенных законом источников. Также АУ праве по своему усмотрению выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, за плату и на одинаковых при оказании однородных услуг условиях гражданам и юридическим лицам в порядке, установленным федеральными законами. Помимо указанных видов АУ вправе осуществлять иные виды деятельности постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, при условии, что такие виды деятельности определены его уставом (ст. 4 ФЗ «Об автономных учреждениях) | |
| Ответственность | ||
| Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (новая редакция ст.120 ГК РФ). Бюджетное учреждение обеспечивает исполнение своих денежных обязательств, указанных в исполнительном документе, в пределах доведенных ему соответствующих лимитов бюджетных обязательств и средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности (ст. 161 БК РФ). | Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения. Автономное учреждение не отвечает по обязательствам собственника своего имущества (ст. 2 ФЗ «Об автономных учреждениях».) | |
Основные особенности нового типа государственного и муниципального учреждения – автономного:
во-первых, давая определение автономного учреждения, законодатель меняет определение учреждения, данное ранее ГК РФ. В статье ГК РФ в новой редакции «учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера». Во всех статьях ГК РФ в новой редакции исключается формулировка « и финансируемая им (т.е. собственником) полностью или частично». Частичное или полное финансирование собственником предусмотрено только для частных и бюджетных учреждений, но не для автономных учреждений, что настораживает, поскольку речь идет о государственных и муниципальных учреждениях (в том числе, здравоохранения). Т.е. изначально предполагается возможность не финансировать собственником данные организации.
во-вторых, Федеральный закон «Об автономных учреждениях» запрещает распоряжение недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним учредителем или приобретенным автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества без согласия учредителя, презюмируя т.о., что распоряжение этим имуществом возможно, если согласие учредителя имеется;
в-третьих, нормы новых федеральных законов несут запрет на распоряжение только недвижимым и особо ценным движимым имуществом, остальным же имуществом АУ вправе распоряжаться самостоятельно. При этом, под так называемым «особо ценным движимым имуществом» законопроект понимает «имущество, без которого осуществление уставной деятельности АУ будет существенно затруднено»;
в-четвертых, Федеральный закон «Об автономных учреждениях» говорит о средствах, специально выделенных учредителем на приобретение имущества, о финансировании автономного учреждения на основе субвенций и субсидий, умалчивая о сметном финансировании учрежденного им АУ;
в-пятых, основное отличие возможности АУ выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, за плату, и осуществлять иные виды деятельности, поскольку это служит достижению целей создания АУ, состоит в том, что данные виды деятельности АУ может выполнять по своему усмотрению, видимо, не спрашивая согласия учредителя. Однако, целевая правоспособность АУ все же остается, о чем неоднократно указывает законодатель – «…для достижения целей, ради которых создано автономное учреждение…»;
в-шестых, автономное учреждение несет ответственность всем закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за ним учредителем или приобретенного автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Собственник имущества не несет никакой ответственности по обязательствам АУ.
В связи с вышесказанным возникает вопрос о возможности несостоятельности (банкротства) автономных учреждений. Данное положение требует четкой проработки в законодательстве, чтобы исключить риск банкротства медицинских автономных учреждений при оказании медицинских услуг населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
На настоящий момент реформа организационно-правовой формы учреждений не затрагивает бюджетные учреждения здравоохранения, но цель создания автономного учреждения – оказание услуг, выполнение работ в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в том числе в сфере здравоохранения. Таким образом, в перспективе, представляется возможным появления формы автономного учреждения в сфере государственного и муниципального здравоохранения.
Хозяйственная самостоятельность автономных учреждений требует обеспечения платежеспособности и финансовой устойчивости для своевременного удовлетворения требований кредиторов при недостаточности финансирования из государственных источников.
В результате функционирования автономных учреждений в здравоохранении возможны следующие последствия:
- т.к. автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем закрепленным за ним имуществом, взыскание может быть наложено практически на все имущество автономного учреждения, включая финансовые средства, выделенные на обеспечение задания учредителя. В таком случае будет невозможно выполнять задание по оказанию бесплатных медицинских услуг населению;
- для выживания в новых условиях при недостаточности финансирования из государственных источников, автономные учреждения либо будут вынуждены оказывать медицинские услуги населению по ценам, которые будут обеспечивать полное возмещение расходов и рентабельность медицинских учреждений, либо осуществлять иные виды деятельности, приносящие большие доходы.
Опасность заключается также в том, что автономное учреждение с согласия собственника может выступать учредителем (участником) других юридических лиц. Так как организационно-правовые формы и виды деятельности этих юридических лиц закон не регламентирует, то может иметь место передача фактически государственных средств и имущества в другие структуры, в том числе и коммерческие, частные.
Для следования автономного учреждения целям, ради которых они создаются, и избежания их перепрофилирования необходимо разработать и внедрить посредством принятия подзаконных нормативно-правовых актов, обязательных к исполнению:
- четкие критерии определения видов деятельности, которые помимо основной может осуществлять автономное учреждение;
- порядок согласования с учредителем тех или иных действий, включая распоряжение имуществом, внесение изменений в устав (особенно в части расширения видов деятельности), вопросы реорганизации и ликвидации автономного учреждения,
- возможность изменения типа учреждения в обратном направлении от автономного к бюджетному в случае невозможности функционирования и не выполнения предусмотренных уставом целей, уклонения от выполнения задания учредителя;
- регламентация участия автономного учреждения в качестве учредителя других юридических лиц – объем имущества, которое может быть передано; характер и виды деятельности создаваемых организаций;
- механизм взаимодействия автономного учреждения с органами управления здравоохранения, ФОМС, страховыми компаниями, надзорными органами.
- в условиях отсутствия субсидиарной ответственности целесообразно рассмотреть вопрос об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских автономных учреждений для защиты имущественных интересов организации в случае удовлетворения предъявляемых требований.
В главе 5 на основе данных, полученных в ходе опроса, проведен анализ мнения организаторов здравоохранения по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм.
Согласно принятому закону, решение о создании автономно учреждения принимается по инициативе либо с согласия государственного или муниципального учреждения, в таких условиях очень важно, чтобы коллектив учреждения и, прежде всего его руководитель представляли себе какие преимущества и какие негативные последствия может иметь изменение типа учреждения непосредственно для самой организации и ее работников.
Успешное проведение преобразований во многом зависит от того, насколько участники знают принципы и понимают их сущность. Поэтому одним их этапов настоящей работы является проведение исследования для изучения мнения организаторов здравоохранения по оценке необходимости и перспектив различных направлений реформирования бюджетных учреждений здравоохранения, внедрения новых организационно-правовых форм.
Организаторы здравоохранения, принявшие участие в опросе (412 человек), в 100% имели высшее медицинское образование. 38,7% опрошенных имели стаж работы в сфере здравоохранения более 20-ти лет, 36,0% - от 10-ти до 20-ти лет. 24,7% опрошенных на момент проведения опроса, имели стаж работы по специальности организация здравоохранения и общественное здоровье, из них более половины имели стаж работы по данной специальности (в должности главного врача или его заместителя) более 10 лет. Среди опрошенных было 41,7% руководителей учреждений здравоохранения и 58,3% заместителей руководителей учреждений здравоохранения. 62% респондентов проходили курсы повышения квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» более двух раз.
Проведенный опрос организаторов здравоохранения показал: что большинство организаторов здравоохранения (68,8%) считают, что организационно-правовая форма учреждения здравоохранения не является основой причиной неэффективности здравоохранения, а преимущественным направлением реформирования системы бюджетных учреждений здравоохранения должно стать изменение порядка финансирования и способа оплаты оказываемых медицинских услуг (58,4% респондентов). Основным отличием новой организационно-правовой формы должно стать большая самостоятельность в распоряжении имеющими средствами (отметили 49,8% респондентов), по другим характеристикам новая форма должна быть схожа с учреждением; организаторы высказались за сохранение формы учреждения (отметили 50,6% респондентов), при этом более половины опрошенных организаторов здравоохранения (64,4%) считают, что учреждение здравоохранения, в котором они работают, не готово к изменению организационно-правового статуса.
ВЫВОДЫ
1. Проведенный анализ зарубежного опыта по организации предоставления медицинской помощи населению, показал, что практически во всех развитых странах, независимо от модели финансирования и организации системы здравоохранения, существует сочетание государственного и частного начала как в оказании, так и финансировании услуг. При этом частные самостоятельные поставщики медицинских услуг преобладают в секторе амбулаторной первичной медицинской помощи, а в больничном секторе сохраняется значительная роль государства.
2. Сравнительный анализ организационно-правовых форм по российскому законодательству показывает, что для социальной сферы, в том числе здравоохранения, преимущественными являются организационно-правовые формы некоммерческих организаций как обладающие наиболее подходящими характеристиками для удовлетворения социальных потребностей общества – цель, определяемая учредителем, имущественная и организационная обособленность, способы формирования имущественной базы, особенности взаимодействия учредителей (участников) с юридическим лицом, особенности их ответственности.
3. В настоящее время в сфере государственного и муниципального здравоохранения возникли проблемы, требующие изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений: зависимость учреждений от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня, недостаточно четкая регламентация содержания права оперативного управления, целесообразность и правомерность оказания учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, проблема самостоятельного распоряжения средствами от приносящей доходы деятельности, проблемы, связанные с наличием субсидиарной (дополнительной) ответственности собственника.
4. Юридические неопределенности и противоречия в практике функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, медицинских организаций негосударственного сектора здравоохранения свидетельствуют о необходимости изменения сложившегося положения, в том числе об изменении правового статуса и экономического положения бюджетных учреждений в сфере здравоохранения, включая четкое определение характера вещного права на имущество; механизма присвоения имущества при создании организации; объема полномочий организации по владению, пользованию и распоряжению средствами, получаемыми из разных источников; характера ответственности организации и ее учредителей за «хозяйское» использование имущества; возможности и порядка одновременного оказания бесплатных и платных для населения услуг; формы контроля со стороны учредителя, государственных надзорных органов, общественности.
5. Исследование предложений по изменению организационно-правового статуса медицинских организаций показало, что на настоящий момент ни одна организационно-правовая форма не может быть безоговорочно использована для замены государственного или муниципального бюджетного учреждения здравоохранения. Среди предложений касательно изменения правого статуса и экономического положения учреждений здравоохранения можно выделить два основных направления: первое направление – это использование в здравоохранении предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.); второе направление – это введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм (государственная (муниципальная) специализированная некоммерческая организация, государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация, автономное учреждение). Наиболее вероятным на настоящий момент вариантом изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения является изменение его типа с бюджетного на автономное.
6. Основными отличительными чертами нового типа учреждения – автономного учреждения являются отсутствие бюджетно-сметного финансирования; субсидиарной ответственности учредителя; более широкие права по распоряжению имуществом, по-прежнему находящимся на праве оперативного управления; самостоятельное распоряжение полученными доходами, но не являющимися собственностью автономного учреждения.
7. Возможными неблагоприятными последствиями изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения являются: снижение доступности бесплатной медицинской помощи для населения, «банкротство» медицинских организаций, изменение направления деятельности создаваемых организаций, переход государственного имущества и финансовых средств в частные руки.
8. Основными принципами при реализации проекта при изменении типа учреждения здравоохранения должны стать: соблюдение конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь; возможность реализации права пациента на выбор медицинской организации, изменение механизма финансирования учреждений здравоохранения, дополнительное законодательное закрепление порядка принятия решений по основополагающим вопросам деятельности автономного учреждения, информирование и защита медицинских работников, принятие решения конкретно для каждого учреждения здравоохранения с учетом ряда параметров.
9. Проведенный опрос организаторов здравоохранения показал, что большинство из них не имеют достаточно четкого представления о достоинствах и недостатках предлагаемых вариантов изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения и о возможных перспективах их использования. Организаторы здравоохранения высказались за сохранение формы учреждения (50,6% респондентов), при этом более половины опрошенных (64,4%) считают, что учреждение здравоохранения, в котором они работают, не готово к изменению организационно-правового статуса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Приведенное научно-правовое обоснование необходимости изменения организационно-правового статуса лечебно-профилактических учреждений может быть использовано как основа для разработки и внедрения новых организационно-правовых форм в государственном и муниципальном здравоохранении.
- Сформулированные возможные неблагоприятные последствия изменения организационно-правового статуса государственных или муниципальных учреждений здравоохранения могут использоваться в оценке проектов по внедрению новых организационно-правовых форм в здравоохранении.
- Для следования автономного учреждений целям, ради которых они создаются, и избежания их перепрофилирования необходимо разработать и внедрить посредством принятия подзаконных нормативно-правовых актов, обязательных к исполнению:
- четкие критерии определения видов деятельности, которые помимо основной может осуществлять автономное учреждение;
- порядок согласования с учредителем тех или иных действий, включая распоряжение имуществом, внесение изменений в устав (особенно в части расширения видов деятельности), вопросы реорганизации и ликвидации автономного учреждения,
- возможность изменения типа учреждения в обратном направлении от автономного к бюджетному в случае невозможности функционирования и не выполнения предусмотренных уставом целей, уклонения от выполнения задания учредителя;
- регламентация участия автономного учреждения в качестве учредителя других юридических лиц – объем имущества, которое может быть передано; характер и виды деятельности создаваемых организаций;
- механизм взаимодействия автономного учреждения с органами управления здравоохранения, ФОМС, страховыми компаниями, надзорными органами;
- обязательное страхование гражданской ответственности юридического лица - автономного учреждения;
- механизм свободного выбора пациентами лечебно-профилактического учреждения.
4. Необходимо внести дополнения в Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Дополнить раздел «Основы медицинского законодательства и права» вопросами правового обеспечения деятельности организаций здравоохранения различных организационно-правовых форм.
5. В целях повышения правовой грамотности и готовности организаторов здравоохранения - руководителей медицинских организаций к изменению организационно-правового статуса возглавляемых ими учреждений необходимо обеспечить обучение руководителей медицинских организаций по правовым и экономическим аспектам деятельности организаций здравоохранения различных организационно-правовых форм. Разработать четкие требования к кандидатам на должность руководителей автономных учреждений здравоохранения, включая требования к уровню подготовки, опыту работы.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Александрова О. Ю., Щербина Е. А. Особенности и проблемы лечебно-профилактических учреждений как основной организационной формы оказания медицинских услуг населению в современном российском здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2006. - N 7. - С. 5 - 10.
- Щербина Е.А. Особенности лечебно-профилактических учреждений как основной организационно-правовой формы оказания медицинских услуг населению в современном российском здравоохранении // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», Новосибирск 13-14 сентября 2006 г. – М: НАМП. – 2006. – С. 258-260.
- Щербина Е.А. Перспективы и возможные варианты изменения организационно-правового статуса учреждений здравоохранения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», Новосибирск 13-14 сентября 2006 г. – М: НАМП. – 2006. – С. 261-264.
- Щербина Е.А., Александрова О.Ю., Лебединец О.Н. Анализ возможных вариантов организационно-правовых форм медицинских организаций // Менеджер здравоохранения. – 2007. - № 1.- С. 10-19.
- Щербина Е.А., Александрова О.Ю. Автономное и бюджетное учреждение: сходства и различия // Экономист лечебного учреждения. – 2007. - № 1. – С. 33-38.
- Щербина Е.А., Александрова О.Ю Автономное учреждение как новый тип государственного или муниципального учреждения // Главврач. – 2007.- № 4.- С. 44-49.
- Александрова О.Ю., Щербина Е.А. Новый тип государственных и муниципальных учреждений – автономное учреждение // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г./ Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. – С. 14-18.
- Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Щербина Е.А. Организационно-правовые формы медицинских организаций: анализ проблем и возможностей // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г./ Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. – С. 136-139.
