Клинико-лабораторная характеристика микроспоридиоза и криптоспоридиоза у вич-инфицированных пациентов
На правах рукописи
СОКОЛОВА
Ольга Игоревна
Клинико-лабораторная характеристика микроспоридиоза и криптоспоридиоза
у ВИЧ-инфицированных пациентов
14.01.09 – инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Авенирович
Официальные оппоненты:
Жданов Константин Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры инфекционных болезней.
Лиознов Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных болезней.
Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора».
Защита состоится 17 декабря 2013 года в 12 - 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Автореферат разослан «____» октября 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Пономаренко Геннадий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая планету, является одной из наиболее актуальных проблем современности. По Данным Всемирной Организации Здравоохранения на конец 2011 года в мире зарегистрировано 32,4 миллиона ВИЧ-инфицированных. В регионе «Восточная Европа и Средняя Азия», к которому относится Россия, антиретровирусную терапию (АРВТ) получают 79430 человек, что составляет 21 – 29% от нуждающихся в АРВТ пациентов. Это один из самых низких показателей обеспеченности АРВТ в сравнении с другими регионами мира. Количество ВИЧ-инфицированных, погибающих от ВИЧ-ассоциированных заболеваний, возрастает. К самым распространенным СПИД-ассоциированным заболеваниям у взрослых и детей в странах нашего региона, не входящих в ЕС/ЕЭЗ, относятся туберкулез легких 29%, туберкулез внелегочной локализации 11% и синдром истощения, обусловленный ВИЧ-инфекцией 13% [WHO; UNAIDS; UNICEF progress report, 2010, WHO; UNAIDS; UNICEF progress report, 2011].
Одной из причин синдрома истощения при ВИЧ-инфекции являются разнообразные микроорганизмы, поражающие желудочно-кишечный тракт. К ним относятся вирусные инфекции (цитомегаловирус, простой герпес, и аденовирусы), паразиты (криптоспоридии, Giardia и Isospora), грибы (Candida, Cryptococcus, Microsporidia, Histoplasma) и бактерии (Shigella, Salmonella, Listeria, микобактерии и спирохеты) [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010]. Наиболее часто обнаруживаемые возбудители – цитомегаловирус, встречаемость 20,1%, Cryptosporidia 19,6%, Microsporidia 19,4% [Sharpstone, D., Gazzard, B., 1996], по другим данным цитомегаловирус, Candida, криптоспоридии и чуть реже микроспоридии [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010].
Возникновение микроспоридиоза и криптоспоридиоза сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к длительным диареям и развитию синдрома истощения у ВИЧ-инфицированных пациентов [Kotler, D. P., Orenstein, J. M., 1998; Cama,V. et al., 2007].
В клиниках Российской Федерации диагностика микроспоридиоза не выполняется, а диагностика криптоспоридиоза осуществляется с использованием устаревших методик. Данных по распространенности, клинической картине, спектру возбудителей, эпидемиологическим характеристикам криптоспоридиоза в России крайне мало, а исследования, посвященные микроспоридиозу человека, ранее не проводились никогда.
Степень разработанности темы исследования. Микроспоридии человека и вызываемые ими оппортунистические инфекции у больных иммунодефицитом активно изучались европейскими и американскими учеными, I. Desportes, A. Cali, E. S. Didier, L. M. Weiss, D. M. Orenstein, C. Franzen и др. Микроспоридии человека в России не изучались. В то же время, в Санкт-Петербурге в Институте защиты растений (ВИЗР) активно работает научная группа под руководством известного паразитолога проф. И. В. Исси, которая занимается проблемами биологии микроспоридий на паразито-хозяинных системах с участием насекомых. Особенности клинико-лабораторного течения и распространенность криптоспоридиозов человека освещены в работах Л. Ксяо., Р. Файера., В. Кама (США) и др. В России большую роль в изучении криптоспоридиозов человека сыграла проф. Т. В. Бейер, под руководством которой был отработан светооптический метод диагностики криптоспоридиоза у домашних животных и человека.
Цель исследования: изучить клинические проявления и лабораторные показатели микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Задачи исследования:
- Определить частоту встречаемости и видовой состав представителей рода Cryptosporidium и типа Microsporidia, распространенных у ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге.
- Оценить клинические проявления и лабораторные показатели при микроспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.
- Изучить клинические проявления и лабораторные показатели при криптоспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.
- Определить группы риска развития микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Научная новизна исследования.
Установлено, что частота обнаружения микроспоридий и криптоспоридий у ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге - соответственно 19% и 17,2%. Основные виды микроспоридиий, паразитирующих в кишечнике ВИЧ-инфицированных пациентов – Encephalitozoon intestinalis, E. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и E. hellem, а криптоспоридий – Cryptosporidium parvum и C. hominis.
Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери веса и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10 дней) диарей. Криптоспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов 50 клеток/мл крови.
Микроспоридиоз чаще развивается у лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные позволяют расширить представления об оппортунистических инфекциях, возникающих при СПИДе, определить группы риска, предложить методы для диагностики криптоспоридиоза и микроспоридиоза, и сформулировать рекомендации для практического здравоохранения.
Пациентов с ВИЧ-инфекцией, сопровождающейся длительной диареей, наряду со стандартным обследованием на возбудителей, вызывающих диарею, необходимо обследовать на микроспоридиоз и криптоспоридиоз, т.к. показана достаточно частая встречаемость микроспоридий и криптоспоридий у данной группы пациентов и выявлена взаимосвязь наличия этих возбудителей с возникновением синдрома мальабсорбции. Пациентам с микроспоридиозом и криптоспоридиозом необходимо назначать специальную терапию или начинать антиретровирусную терапию, для повышения уровня CD4(+) Т-лимфоцитов, иррадикации возбудителей, предотвращения синдрома мальабсорбции и восстановления функции кишечника.
ВИЧ-инфицированным пациентам без определенного места жительства, а также имеющим зависимость от алкоголя, которые наиболее часто поражаются микроспоридиями, следует назначать обследование на микроспоридиоз и криптоспоридиоз в обязательном порядке.
Отработаны лабораторно-клинические методы диагностики изучаемых патогенов, в частности, показано, что для диагностики и определения видовой принадлежности микроспоридий предпочтительнее использовать метод ПЦР.
Методология и методы исследования.
В исследовании использованы общенаучные и специальные эпидемиологические и лабораторные методы, широко используемые в современных научных исследованиях: стандартные методы сбора эпидемиологического анамнеза и объективного осмотра больных; микроскопические методы анализа мазков с помощью световой и флуоресцентной микроскопии; молекулярно-биологические методы, такие как выделение ДНК, ПЦР, гель-электрофорез; анализ сиквенсов. Достоверность всех полученных результатов оценивалась статистическими методами.
Основные положения, выносимые на защиту.
- В Санкт-Петербурге среди ВИЧ-инфицированных пациентов частота выявления микроспоридий составляет 19%. Основными видами микроспоридий, определяемыми в образцах стула, были Encephalitozoon intestinalis, E. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и E. hellem. Частота обнаружения криптоспоридий в этой группе пациентов составляет 17,2%. Основными возбудителями были Cryptosporidium parvum и Cryptosporidium hominis.
- Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери массы тела и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10дней) диарей. Криптоспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов 50 клеток/мл крови.
- Развитие микроспоридиоза характерно для лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования. Методологические подходы, использованные в исследовании, корректны и современны. Лабораторные исследования осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.
Основные положения и материалы диссертации были представлены в виде докладов на 5-м Европейском протистологическом конгрессе (V European Congress of Protistology and XI European Conference on Ciliate Biology), Санкт-Петербург, 2004 г.; на 12-м Международном симпозиуме по оппортунистическим протистам (IWOP-12), Нью-Йорк, 2012 г., на 7-й и 8-й Ассамблеях молодых ученых и специалистов СПбГУ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также две в иностранных журналах.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры Инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Медицинского факультета СПбГУ, СПб ГУЗ «Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина» и включены в учебный план практических занятий на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенеролгии Медицинского факультета СПбГУ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнялось клиническое обследование пациентов, отбор образцов, разработка «Индивидуальной карта пациента», микроскопический анализ образцов от всех пациентов, формирование базы данных и статистический анализ полученных результатов. Автор принимал участие в подготовке проб и разработке методик для молекулярно-биологической части диссертационной работы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, основной части, включающей обзор литературы, описание материалов и методов и результатов исследования, заключения, состоящего из обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 33 таблицами и одним приложением. Список литературы содержит 147 источников, в том числе 9 отечественных и 138 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Обзор литературы.
Микроспоридиоз и криптоспоридиоз – оппортунистические инфекции у пациентов с выраженным иммунодефицитом [Didier, E. S., Weiss, L. M., 2006]. Зараженность микроспоридиозом больных СПИДом колеблется от 2 до 50% [Canning, E. U., Hollister, W. S., 1990]. Самый распространенный вид микроспоридий человека – Enterocytozoon bieneusi, далее следуют Encephalitozoon. intestinalis, Enc. cuniculi и Enc. hellem [Didier, E. S., Weiss, L. M., 2006, Endeshaw, T., et al., 2006]. Реже встерчаются другие виды микроспоридий. Частота встречаемости криптоспоридиоза составляет 5 20% [Cama, V. et al., 2007]. У человека паразитируют 2 вида криптсопоридий – C. parvum, передающийся к человеку от животных, и C. hominis, для которого характерен антропонозный механизм передачи [Cama, V. et al., 2007, Raccurt, C. et al., 2006, Muthusang, D. et al., 2010]. Возникновение этих заболеваний сопровождается поражением слизистой оболочки кишечника и развитием ряда патологических изменений, проявляющихся в снижении активности гликолитических ферментов: лактазы, -глюкозидазы, а также в снижении абсорбции крахмала, d-ксилозы и некоторых моносахаров [Kotler, D. P., Orenstein, J. M., 1998, Schmidt, W., 1997]. В результате формируется синдром мальабсорбции и диарейный синдром, с длительностью более 4-х недель [Endeshaw, T. et al., 2006, Bern, C. et al., 2005], который приводит к выраженному снижению массы тела [Dascomb, K. et al., 1999].
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина. Всего было обследовано 158 ВИЧ-инфицированных пациентов.
Для выявления микроспоридий и криптоспоридий изучались образцы стула, взятые у пациентов, находящихся в стационаре. В группу пациентов, обследуемых на микроспоридиоз, было включено 158 пациентов, а в группу обследуемых на криптоспоридиоз – 99 пациентов. Критерии включения: ВИЧ-инфицированные пациенты с диареей в возрасте от 20 до 50 лет.
Клиническое наблюдение за больными включало в себя сбор анамнеза заболевания и эпидемиологических данных, опрос пациента, анализ историй болезней пациентов, анализ температурной кривой во время нахождения в стационаре и оценка динамики веса пациентов за последние 2 года. Также изучались лабораторные показатели клинического анализа крови, данные микроскопического исследования кала, посевов кала на бактерии родов Shigella, Salmonella, условно-патогенную флору, грибы рода Candida. Иммунологические показатели снижения CD4-клеток оценивались однократно в ближайшие 2 недели до или после сбора кала на исследования.
Среди обследованных на микроспоридиоз было 107 мужчин и 51 женщина (67,7% и 32,3% соответственно). Средний возраст женщин составил 31,0 ± 8,27 лет, а мужчин - 32,3 ± 8,56 лет. Среднее количество CD4 (+) Т-лимфоцитов для всех пациентов составило 106,5 кл/мкл (P10=11, P90=543).
Среди обследованных на криптоспоридиоз, было 64 мужчины и 35 женщин (64,6% и 35,4% соответственно). Возраст женщин составил 30,0 ± 6,96 лет, а мужчин – 33,7 ± 9,24 лет. Среднее количество CD4(+) Т-лимфоцитов для всех пациентов составило 63,5 кл/мкл (P10=9, P90=450).
Для выявления микроспоридий и криптоспоридий от одного до трех последовательных образцов стула от одного пациента собирались в течение трех дней и хранились либо в 2,5% растворе K2Cr2O7 при температуре 4°C, либо замороженными при температуре -20°C. Всего было собрано 247 образцов от 158 пациентов.
Световая микроскопия. Для выявления микроспоридий стекла с нанесенными мазками стула фиксировали метанолом, окрашивали флуоресцентным красителем Калькофлором и/или Голубым Трихромом и просматривали под микроскопом Leica DM 2500. Для выявления криптоспоридий фиксированные мазки окрашивали карбол-фуксином (модификация окраски по Цилю-Нильсену) (Garcia et al., 1983) и просматривали в световом микроскопе при увеличении 1.000Х.
ПЦР-диагностика. Выделение ДНК из образцов кала для диагностики микроспоридиоза и криптоспоридиоза проводилось по методике Xiao, L. et al. (2002). Амплификация ДНК выполнялась методом вложенного ПЦР (nested PCR).
Сиквенирование продуктов ПЦР. Для видовой диагностики микроспоридиозов ампликоны нужного размера вырезали из 2% агарозного геля. ДНК извлекали из геля с помощью набора Wizard SV Gel and PCR Cleanup System (Promega, Madison, WI, USA) согласно инструкции производителя. ПЦР для сиквенирования проводилась на амплификаторе системы Applied BioSystems BigDie Terminator (version 3.1); ПЦР-продукты анализировалась на сиквенаторе Beckman Coulter Seq 8000 DNA sequencer. Для сиквенирования использовали праймеры MSP-3, МСП-4A, и MSP-4B; каждый ампликон прочитывался в двух направлениях. Для видовой диагностики криптоспоридиоза реакцию сиквенирования осуществляли при помощи набора реагентов DYEnamic ET dye terminator cycle sequencing kit (US81090, Applied Biosystems) с праймерами AL3532, AL3534 и промежуточным праймером AL3533: 5’-GAGATATATCTTGGTGCG-3’.
Анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ). C целью установления вида криптоспоридий, ДНК, амплифицированную с помощью ПЦР (SSU rRNA области геномной ДНК), подвергали рестрикционному анализу. Для рестрикции ПЦР продукта использовали две рестриктазы: SspI и VspI (Сибэнзим, Россия).
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение
Клинико-лабораторная характеристика исследуемых пациентов
Большинство пациентов, включенных в исследование - 141 (89,2%) находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Покровского (4А-5). Восемнадцать пациентов (11,3%) находились на 3 стадии ВИЧ-инфекции, а 1 больной (0,6%) на стадии 2В. Средняя продолжительность ВИЧ-инфекции составила 4 [1; 7] года. Впервые выявленная ВИЧ-инфекция была зарегистрирована у 19 пациентов (11,8%) (Таблица 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции в соответствии
с классификацией В.И. Покровского и давностью выявления ВИЧ
| Стадия ВИЧ-инфекции | Количество пациентов (%) | Средняя продолжительность ВИЧ-инфекции | Количество пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией(%) |
| 2В | 1 (0,6) | Впервые выявлена | 1 (5,3) |
| 3 | 17 (10,8) | 2 года 5 месяцев | 2 (10,5) |
| 4А | 46 (29,1) | 3 года 3 месяца | 5 (26,3) |
| 4Б | 33 (20,9) | 4 года | 2 (10,5) |
| 4В | 60 (38,0) | 3 года 6 месяцев | 9 (47,4) |
| 5 | 1 (0,6) | 7 лет | 0 |
| Всего: | 158 (100) | 19 (12%) |
Жалобы диспептического характера предъявляли 129 (81,6%) обследованных пациентов. Жалобы на боли в животе различного характера предъявляли 87 (55%) пациентов, на изжогу 23 (14,6%), на отрыжку 18 (11,4%) пациентов, на тошноту 65 (41,1%), на рвоту 55 (34,8%), на повышенное газообразование 55 (34,8%) пациентов. На диарею предъявляли жалобы 110 (69,6%) пациентов. Лихорадка беспокоила 125 (79,1%) пациентов. Средняя температура тела при поступлении составила 38,0±0,8оС. Снижение массы тела было выявлено у 89 (56,3%) пациентов: у 39 (43,8%) оно составило менее 10%, у 50 (56,2%) более 10%.
Во время госпитализации были выявлены следующие оппортунистические заболевания: орофарингеальный кандидоз у 82 (51,9%) пациентов, кандидоз пищевода у 18 (11,4%) пациентов, грибковые поражения ногтей и стоп у 6 (3,8%), себорейный дерматит у 14 (8,9%) пациентов, тяжелые формы псориаза у 4 (2,5%) пациентов, контагиозный моллюск у 3 (1,9%), ангулярный хейлит у 10 (6,3%) пациентов, остроконечные кондиломы перианальной и генитальной у 2 (1,3%) больных, распространенная форма простого герпеса у 7 (4,4%), рецидивирующий опоясывающий герпес у 5 (3,2%), волосатоклеточная лейкоплакия языка у 12 (7,6%), цитомегаловирусный хориоретинит у 4 (2,5%), цитомегаловирусный и Эпштейн-Барр вирусный менингоэнцефалиты у 3 (1,9%) и 2 (1,3%) пациентов соответственно, криптококковый менингоэнцефалит у 4 (2,5%), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия у 2 (1,3%), гнойный менингоэнцефалит неуточненной этиологии у 4 (2,5%), токсоплазмоз головного мозга у 3 (1,9%) пациентов, саркома Капоши у 3 (1,9%) пациентов, пневмоцистная пневмония у 8 (5,1%) пациентов, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у 7 (4,4%), туберкулез легких у 11 (7,0%), плеврит туберкулезной этиологии у 3 (1,9%), генерализованный туберкулез у 8 (5,1%) пациентов, септический эндокардит у 2 (1,3%), септическая пневмония, у одного пациента, крупноклеточная B-клеточная лимфома с поражением желудка у 1(0,6%) пациента, многоочаговые B-клеточные неходжкинские лимфомы у 2 (1,3%) пациентов.
При обследовании у 9 из 119 пациентов был диагностирован сальмонеллез. Диагноз «острая дизентерия» был поставлен у 4 пациентов. Чрезмерный рост различных представителей условно-патогенной флоры (УПФ) в посевах был выявлен у 39 из 119 обследованных пациентов. Среди агентов УПФ выявлялись энтерококки, Klebsiеlla pneumoniae, Escherihia coli, Campillobacter spp.
За время госпитализации в стационаре АРВТ была назначена 25 пациентам (15,8%). Десяти пациентам (6,3%) была назначена схема «комбивир + калетра», 8 (5%) пациентам была назначена схема «эпивир+зерит/стаг+калетра». До поступления в стационар АРВТ когда-либо получали 9 человек. Однако эти пациенты не отличались высоким уровнем комплаентности и прекратили прием препаратов до поступления в стационар. Длительность пребывания пациентов в стационаре варьировала от 1 до 134 суток у тяжелых больных и в среднем составила 25±7,8 суток. Большинство пациентов были выписаны под наблюдение городских дневных стационаров, осуществляющих курацию ВИЧ-инфицированных пациентов, часть пациентов были переведены в Городскую туберкулезную больницу №2 для терапии туберкулеза. У 2 (1,3%) пациентов госпитализация закончилась летальным исходом.
Диагностика возбудителей. Световая микроскопия показала наличие спор микроспоридий в стуле у 17 пациентов после окраски мазков Калькофлором, и у 19 пациентов после окраски Трихромом. Метод ПЦР выявил наличие ДНК микроспоридии у 28 пациентов (Таблица 2).
Таблица 2
Количество пациентов, у которых были диагностированы микроспоридии различными методами
| PCR | Оба красителя отр. | Калькофлор – положит. | Трихром -положит. | Оба красителя - положит. | Всего |
| PCR-отриц. | 125 | 1 | 2 | 2 | 130 |
| PCR-положит. | 10 | 3 | 4 | 11 | 28 |
| Всего | 135 | 4 | 6 | 13 | 158 |
Инфицированными микроспоридиями мы считали пациентов, в образцах от которых возбудители были обнаружены при использовании ПЦР или обоих методов световой микроскопии. Таковыми оказались 30 (19%) из 158 обследованных пациентов.
Сиквенирование продуктов ПЦР и сравнение полученных сиквенсов с имеющимися в базе данных Генбанка позволило идентифицировать большинство видов микроспоридий. Вид E. intestinalis был выявлен у 21 пациента (70%), E. cuniculi - у 3 человек (10%), E. hellem - у одного (3,33%), а E. bieneusi - у 2 (6,66%) пациентов. У одного пациента были обнаружены микроспоридии двух видов E. intestinalis и E. cuniculi (Таблица 3).
Кроме того, было выявлено два новых сиквенса, принадлежащих к неописанным ранее видам микроспоридий. Они показали низкую гомологию с сиквенсами микроспоридий, имеющимися в Генбанке и были предварительно помещены в сборный род Microsporidium до тех пор, пока эти виды не будут описаны морфологически и классифицированы (номера в Генбанке GQ 408913 и GQ 408914). Микроспоридии, обнаруженные только методами световой микроскопии у двух пациентов (6,66%), до вида не определены (Таблица 3).
Таблица 3
Результаты обследования пациентов на микроспоридии методами световой микроскопии, ПЦР и сиквенирования
| Вид возбудителя | № пац | Номер образца, исследуемого различными методами1 | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | |||||||||||
| PCR | LM | CAL | PCR | LM | CAL | PCR | LM | CAL | |||||
| Enc. intestinalis | 63 | + | + | + | + | + | + | н/и2 | + | + | |||
| 69 | + | + | + | + | - | - | + | - | - | ||||
| 70 | + | - | - | + | - | - | - | + | - | ||||
| 71 | + | - | - | - | - | - | н/с3 | ||||||
| 72 | + | - | - | н/с | |||||||||
| 73 | + | - | - | + | + | + | н/с | ||||||
| 76 | - | - | - | + | - | - | н/с | ||||||
| 77 | + | + | + | н/с | |||||||||
| 80 | + | - | - | + | + | + | н/с | ||||||
| 81 | + | + | + | + | + | + | н/с | ||||||
| 137 | + | - | + | н/с | |||||||||
| 138 | + | - | + | н/с | |||||||||
| 139 | + | + | + | н/с | |||||||||
| 140 | + | - | - | н/с | |||||||||
| 141 | + | + | - | н/с | |||||||||
| 142 | + | + | + | - | + | + | |||||||
| 145 | - | н/и | - | н/и | + | - | + | ||||||
| 152 | + | + | + | н/с | |||||||||
| 154 | + | - | - | н/с | |||||||||
| 1564 | + | - | + | - | + | + | н/с | ||||||
| 158 | + | - | - | н/с | |||||||||
| Enc. cuniculi | str. I5 | 5 | + | - | - | - | - | - | н/с | ||||
| str. II5 | 124 | + | - | - | н/с | ||||||||
| 1563 | + | - | + | - | + | + | н/с | ||||||
| Enc. hellem | 114 | + | - | + | н/с | ||||||||
| Microsporidium spp. | sp.16 | 16 | + | - | - | н/с | |||||||
| sp.26 | 58 | - | - | - | + | - | - | ||||||
| Ent. bieneusi | 1 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||
| 118 | - | н/и | + | - | + | н/с | |||||||
| Неизвестный вид7 | 66 | - | - | - | - | + | + | н/с | |||||
| 79 | - | + | + | н/с | |||||||||
Примечания: 1 - PCR – полимеразная цепная реакция, LM – световая микроскопия мазков, окрашенных Трихромом, Cal – световая микроскопия мазков, окрашенных калькофлором; 2 – здесь и во всей таблице: н/и – образец не исследовался; 3 – здесь и во всей таблице: н/с – образец не собран; 4 – у пациента № 156 обнаружено 2 вида микроспоридий: E. intestinalis и E. cuniculi; 5 – обнаружено 2 штамма E. cuniculi: штамм 1 – str 1 и штамм 2 – str 2; 6 – два неизвестных вида отнесены к роду Microsporidium spp.; 7 – возбудители, обнаруженные только методами световой микроскопии, не определены до вида.
При микроскопии мазков кала от 99 пациентов, окрашенных карбол-фуксином, ооцисты криптоспоридий были выявлены у 16 (16,2%) пациентов. С помощью ПЦР наличие криптоспоридий хотя бы в одном образце от пациента было выявлено у 17 (17,2%) пациентов. У 9 пациентов результаты ПЦР-диагностики и световой микроскопии совпали.
У восьми пациентов наличие криптоспоридий методами световой микроскопии не было подтверждено ПЦР. Таким образом, у 24 (24,2%) из 99 пациентов криптоспоридиоз был выявлен хотя бы одним из используемых методов. Учитывая субъективность микроскопического анализа и возможность подтверждения наличия криптоспоридий в ПЦР-положительных образцах методом ПДРФ, только диагнозы, подтвержденные ПЦР, расценивались как положительные на криптоспоридиоз (Таблица 4).
Таким образом, встречаемость криптоспоридиоза в нашем исследовании составила 17,2%: возбудители были обнаружены у 17 из 99 пациентов, включенных в анализ по криптоспоридиозу. При выполнении ПДРФ было обнаружено, что у 6 (35,3%) пациентов возбудитель криптоспоридиоза относится к виду Cryptosporidium hominis, а у 11 (64,7%) — Cryptosporidium parvum (Таблица 5). При сиквенировании ПЦР-положительных образцов ДНК криптоспоридий была обнаружена во всех образцах.
Таблица 4
Количество пациентов, положительных при обследовании на криптоспоридии различными методами
| PCR | СМ* - положит. | СМ-отрицат | Всего |
| PCR-отриц. | 7 | 75 | 82 |
| PCR-положит. | 9 | 8 | 17 |
| Всего | 16 | 83 | 99 |
*- СМ – световая микроскопия
Возрастно-половой состав пациентов в зависимости от наличия микроспоридиоза или криптоспоридиоза. Среди 30 пациентов, инфицированных микроспоридиями, было 12 (40%) женщин и 18 (60%) мужчин в возрасте от 22 до 57 лет (32,6 ± 8,9 лет). В группе пациентов без микроспоридиоза было 39 (30,5%) женщин и 89 (69,5%) мужчин. Средний возраст пациентов без микроспоридиоза составил 31,7 ± 8,4 лет и колебался от 18 до 62 лет. Возрастной и половой состав группы пациентов с микроспоридиозом достоверно не отличался от возрастного и полового состава группы пациентов без микроспоридиоза (p=0,6 и р=0,4).
Среди 17 пациентов с криптоспоридиозом было 4 (32,5%) женщины и 13 (76,5%) мужчин. Средний возраст больных с криптоспоридиозом составил 33,5 ± 9,9 лет и колебался от 20 до 57 лет. Среди 82 пациентов без криптоспоридиоза были 31 (37,8%) женщина и 51 (62,2%) мужчина. Средний возраст пациентов без криптоспоридиоза составил 32,2 ± 8,4 лет и колебался от 18 до 62 лет. Возрастной и половой состав группы пациентов с криптоспоридиозом и без криптоспоридиоза достоверно не различались (p=0,6 и р=0,3 соответственно).
Уровни CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов в зависимости от наличия микроспоридиоза или криптоспоридиоза. Уровень CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов с микроспоридиозом колебался от 4 до 647 кл/мкл и составил, в среднем, 62 кл/мкл (P10=12, P90=553). Он достоверно не отличался (p=0,2) от уровня CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов без микроспоридиоза, у которых он колебался от 0 до 1061 кл/мкл и, в среднем, составил 140 кл/мкл (P10=8, P90=543). С помощью точного теста Фишера, было показано, что среди пациентов с микроспоридиозом количество больных с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов <100 кл/мкл был достоверно выше, чем среди пациентов без микроспоридиоза (pдвухсторонний=0,02).
Таблица 5
Результаты обследования пациентов на криптоспоридии методами световой микроскопии, ПЦР и ПДРФ.
| № пац. | Результат СМ | Результат ПЦР серии образцов кала | Результат ПДРФ | ||
| №1 | №2 | №3 | |||
| 145 | + | + | + | + | C. parvum |
| 115 | - | + | + | + | C. parvum |
| 95 | + | + | + | - | C. parvum |
| 96 | + | - | + | + | C. parvum |
| 80 | - | + | - | - | C. hominis |
| 81 | + | + | - | - | C. hominis |
| 92 | + | + | - | - | C. hominis |
| 159 | + | + | + | C. parvum | |
| 165 | - | + | + | н/д* | C. parvum |
| 75 | - | - | + | н/д | C. hominis |
| 154 | - | - | + | н/д | C. parvum |
| 120 | н/д | + | н/д | н/д | C. hominis |
| 127 | + | + | н/д | н/д | C. parvum |
| 139 | + | + | н/д | н/д | C. parvum |
| 170 | + | + | н/д | н/д | C. parvum |
| 177 | - | + | н/д | н/д | C. parvum |
| 178 | - | + | н/д | н/д | C. hominis |
*н/д – исследование не выполнялось
У пациентов с криптоспоридиозом уровень CD4 (+) Т-лимфоцитов колебался от 7 до 647 кл/мкл и составил, в среднем, 50кл/мкл (P10=9, P90=196). Он был достоверно ниже (p<0,05), чем у пациентов без криптоспоридиоза, у которых уровень CD4 (+) Т-лимфоцитов колебался от 0 до 636 кл/мкл и, в среднем, составил 74 кл/мкл (P10=11, P90=450).
Встречаемость патогенных и условно-патогенных возбудителей заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с микроспоридиозом и криптоспоридиозом. Среди пациентов с микроспоридиозом у 12 человек (57,2%) были выявлены разнообразные инфекции ЖКТ. Из них у 3 (10%) были обнаружены облигатно патогенные возбудители (р. Shigella, р. Salmonella). Среди пациентов без микроспоридиоза инфекции ЖКТ были выявлены у 51 человека (52%), у 12 (10%) из них были обнаружены облигатно патогенные возбудители: у 7 (5,9%) бактерии р. Salmonella, у 5 (4,1%) бактерии р. Shigella.
Среди исследованных на криптоспоридиоз, у семи (77,8%) пациентов с криптоспоридиозом и 47 (85,5%) без криптоспоридиоза были обнаружены патогенные и условно-патогенные инфекции ЖКТ. Облигатно патогенные возбудители были выявлены у 2 (10,5%) пациентов с криптоспоридиозом и у 13 (13,3%) пациентов без криптоспоридиоза. Достоверных различий в частоте встречаемости сопутствующих инфекций ЖКТ между пациентами с микроспоридиозом и без микроспоридиозоа, с криптоспоридиозом и без криптоспоридиоза выявлено не было (p=0,7 и p=1,0 соответственно).
Пациенты, переносившие сальмонеллез и дизентерию, были выведены из дальнейшего анализа. Учитывая равномерное распределение инфекций ЖКТ, вызываемых условно-патогенной флорой, среди разных групп пациентов (с микроспоридиозои и без микроспоридиоза, с криптоспоридиозом и без криптоспоридиоза), было решено, что эти инфекции ЖКТ не могли значимо повлиять на результаты исследования. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что наличие патогенных и условно-патогенных возбудителей не влияло на частоту встречаемости микроспоридиоза и криптоспоридиоза у исследованных больных.
Таблица 6
Распределение различных изменений в копрограммах у пациентов с микроспоридиозом и без микроспоридиоза
| Признак | Признак выявлен Кол-во пациентов (%) | Признак не выявлен Кол-во пациентов (%) | Всего пациентов (%) | P | ||
| Микро +1 | Микро 2 | Микро + | Микро | |||
| Неоформленный стул | 19 (17,1) | 73 (65,8) | 0 | 19 (17,1) | 111 (100) | 0,04 |
| Нарушения всасывания б, ж, у | 19 (17,1) | 69 (62,2) | 0 | 23 (20,7) | 111 (100) | 0,02 |
| Нарушения всасывания б | 6 (5,3) | 31(28) | 13 (11,7) | 61 (55,0) | 111 (100) | 1,0 |
| Нарушения всасывания ж | 7 (6,3) | 24 (21,6) | 12 (10,8) | 68 (61,3) | 111 (100) | 0,4 |
| Нарушения всасывания у | 18 (16,2) | 66 (59,5) | 1 (0,9) | 26 (23,4) | 111 (100) | 0,04 |
1 - Микро +, пациенты с микроспоидиозом; 2 -Микро, пациенты без микроспоридиоза; б, ж, у – белки, жиры, углеводы
Влияние микроспоридиоза и криптоспоридиоза на показатели микроскопического исследования кала. При исследовании копрограмм было показано, что наличие микроспоридиальной инфекциии достоверно чаще провоцировало развитие диарейного синдрома с возникновением мальдигестии и мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов. Консистенция стула при микроспоридиозе могла быть как кашицеобразной, так и жидкой. Микроспоридиальная инфекция не приводила к увеличению количества эритроцитов, лейкоцитов и слизе в стуле, т.е. к развитию колитического синдрома (Таблица 6). Криптоспоридиоз не оказывал влияния на показатели копрограмм.
Клинические проявления микроспоридиоза и криптоспоридиоза. Оценка клинических данных показала, что длительность диарейного синдрома у пациентов с исследуемыми инфекциями была достоверно выше, чем у пациентов без этих инфекций, и составляла более 10 суток (11 (Р10=0, Р90=24) при микроспоридиозе и 17,5 суток (Р10=0, Р90=112) при криптоспоридиозе). При этом заражение микроспоридиями, как и криптоспоридиями не увеличивало частоту жалоб на диарею. У пациентов с микроспоридиальной инфекцией частота стула была в среднем 5 раз в день, с криптоспоридиальной - 4. Частота стула достоверно не отличалась от таковой у пациентов без исследуемых инфекций (Таблицы 7 и 8).
Никаких различий в возникновении жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, газообразование у пациентов с микроспоридиозом и без микроспоридиоза, с криптоспоридиозом и без криптоспоридиоза выявлено не было. У пациентов с микроспоридиозом достоверно чаще регистрировалась тяжелая (более 10%) потеря массы тела.
Таблица 7
Частота возникновения различных симптомов у пациентов в зависимости от наличия микроспоридиоза
| Симптом | Симптом выявлен Кол-во пациентов (%) | Симптом не выявлен Кол-во пациентов (%) | Всего пациентов (%) | P | |||
| Микро +1 | Микро 2 | Микро + | Микро | ||||
| Диарея >10 дней | 12 (10,9) | 20 (18,2) | 8(7,3) | 70(63,6) | 110 (100) | 0,002 | |
| Диарея 10 дней | 8 (7,3) | 70 (63,6) | 12(10,9) | 20(18,2) | 110 (100) | ||
| Лихорадка (t тела 37,3°C) | 24 (15,5) | 99 (63,9) | 5(3,2) | 27(17,4) | 155 (100) | 0,52 | |
| Снижение массы тела | 26 (16,8) | 63 (40,7) | 3(1,9) | 63(40,6) | 155 (100) | 0,0001 | |
| Снижение массы тела | <10% | 7 (7,9) | 32 (34,8) | 19 (21,3) | 31(36,0) | 89 (100) | 0,043 |
| >10% | 19 (21,3) | 31 (36,0) | 7 (7,9) | 32(34,8) | 89 (100) | 0,043 | |
1 - Микро +, пациенты с микроспоидиозом; 2 - Микро, пациенты без микроспоридиоза;
Особенности показателей клинического анализа крови у пациентов с микроспоридиозом и криптоспоридиозом. Было показано, что у пациентов с микроспоридиозом, по сравнению с больными без этой инфекции, достоверно чаще встречались: снижение уровня гемоглобина - 108 ± 25,5 г/л (p=0,023), снижение уровня эритроцитов – 3,4 ± 0,7·109 кл/мкл (p=0,02), и повышение уровня СОЭ – 50 мм/ч (p=0,004). Последний показатель характеризовался как повышением среднего уровня, так и большей частотой высоких (СОЭ>20 мм/ч) значений. При криптоспоридиозе уровень лейкоцитов был заметно ниже 5,7 ± 3,79·109 кл/мкл, чем у пациентов без криптоспоридиоза 7,2 ± 4,31·109 кл/мкл, однако данные оказались недостоверными (p=0,2). Других тенденций относительно влияния криптоспоридиоза на показатели гемограмм замечено не было.
Особенности эпидемиологического анамнеза пациентов с микроспоридиоозом и криптоспоридиозом. Для выявления возможных факторов риска развития микроспоридиоза были проанализированы следующие данные анамнеза жизни: условия жизни (отдельная/ коммунальная квартира, лицо БОМЖ); употребление инъекционных наркотиков; гомосексуальные половые контакты; беспорядочная половая жизнь; злоупотребление алкоголем; место проживания (иногородний/ житель Санкт-Петербурга); наличие домашних животных. Было показано, что злоупотребление алкоголем встречалось в группе пациентов с микроспоридиозом достоверно чаще, чем у пациентов без микроспоридиоза (p=0,02). Также значимо влиял на наличие микроспоридиоза фактор «Лицо БОМЖ» (p= 0,04). В группе пациентов с криптоспоридиозом достоверно чаще встречался фактор «употребление инъекционных наркотиков» (p=0,05).
Таблица 8
Частота возникновения различных симптомов у пациентов в зависимости от наличия криптоспоридиоза.
| Симптом | Симптом выявлен Кол-во пациентов (%) | Симптом не выявлен Кол-во пациентов (%) | Всего пациентов (%) | P | |||
| Крипто +1 | Крипто 2 | Крипто + | Крипто | ||||
| Диарея >10 дней | 7(11,3) | 18 (29) | 1(1,6) | 36(58,1) | 62 (100) | 0,006 | |
| Диарея 10 дней | 1 (1,6) | 36 (58,1) | 7(11,3) | 18(29) | 62 (100) | ||
| Лихорадка (tтела >37,3°C) | 15(15,3) | 68 (69,4) | 2 (2) | 13 (13,3) | 98 (100) | 1,0 | |
| Снижение массы тела | 13 (13,1) | 56 (56,6) | 4 (4) | 26 (26,3) | 98 (100) | 0,6 | |
| Снижение массы тела | <10% | 8 (11,6) | 19 (27,5) | 5 (7,2) | 37(53,6) | 69 (100) | 0,1 |
| >10% | 5 (7,2) | 37 (53,6) | 8 (11,6) | 19(27,5) | 69 (100) | ||
1-Крипто +, пациенты с криптоспоридиозом; 2-Крипто, пациенты без криптоспоридиоза
Заключение
В Санкт-Петербурге уровень зараженности микроспоридиозом и криптоспоридиозом сопоставим с уровнем данных заболеваний в развивающихся странах или уровню заболеваемости в эпоху до широкого распространения АРВТ. Более частое выявление вида Enc. intestinalis, с зоонозным механизмом передачи, по сравнению с Ent. beineusi, а также выявленный в нашем исследовании штамм 2 Enc. сuniculi, ранее выделявшийся только у животных, главным образом, грызунов свидетельствуют о том, что в Санкт-Петербурге микроспоридиоз является зоонозой инфекцией. Возможно, преобладание Enc. intestinalis в наших образцах и наличие «крысиного» штамма Enc. cuniculi отражает неблагополучные санитарно-эпидемиологические условия, что косвенно подтверждается данными о широкой распространенности острых кишечных инфекций в Санкт-Петербурге [Яковлев А.А. и др., 2010]. Более частое выявление C. parvum (64,7%), по сравнению с C. hominis (35,3%), подтверждает идею о зоонозном распространении исследуемых инфекций.
Обнаружение генотипов двух потенциально новых видов микроспоридий (номера в Генбанке CG408911 и CG408912), возможно, расширяет круг известных патогенов человека.
Большинство пациентов с микроспоридиозом (69%) и криптоспоридиозом (76,5%) находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженной иммуносуппрессией, количеством CD4(+) T-лимфоцитов менее 100 кл/мкл. Выявленные изменения показателей копрограмм, такие как изменение консистенции стула и наличие признаков нарушения всасывания в тонком кишечнике, в первую очередь, углеводов, говорят о вероятной роли микроспоридий в возникновении диарей у ВИЧ-инфицированных пациентов. Длительность диареи при микроспоридиозе в нашем исследовании была несколько ниже, чем описывается в литературе, и составила в среднем 11 дней. Снижение массы тела было выявлено у большинства пациентов с микроспоридиозом (89%): у 73% пациентов масса тела снизилась более чем на 10%, что соответствует данным литературы [Endeshaw, T. et al., 2006].
Выводы
- Частота обнаружения микроспоридий в Санкт-Петербурге среди ВИЧ-инфицированных пациентов составила 19% (30 из 158). Были выделены 4 вида и два неописанных ранее генотипа микроспоридий.
- Частота выявления криптоспоридий в Санкт-Петербурге среди ВИЧ-инфицированных пациентов составила 17, 2% (17 из 99) с преобладанием Cryptosporidium parvum.
- Выявление микроспоридий в стуле у ВИЧ-инфицированных пациентов сопровождалась развитием длительной диареи с возникновением синдрома мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов. Длительность диареи, в среднем, составила 10 дней и приводила к тяжелой (более 10%) потере веса. Микроспоридиоз развивается у ВИЧ-инфицированных у пациентов с количеством CD4(+) клеток менее 100 кл/мкл и ассоциирован со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов и повышением уровня СОЭ>20 мм/ч.
- Выявление криптоспоридий у ВИЧ-инфицированных пациентов сопровождалось длительным диарейным синдромом, в среднем, 17 дней и низким уровнем CD4 (+) Т-лимфоцитов (ниже 50кл/мкл.)
- Инфицирование микроспоридиями чаще встречалось у пациентов в социальном статусе «лицо без определенного места жительства» (p=0.04) и «лицо, злоупотребляющее алкоголем» (p=0,02).
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Группа риска пациентов, для которых показано исследование на микроспоридиоз, включает: снижение CD4 (+) лимфоцитов менее 100 кл/мкл; длительность диареи более 10 дней, снижение массы тела более 10%, сочетание анемии и длительной диареи, наличие в анамнезе злоупотребление алкоголем и/или фактора «лицо без определенного места жительства».
- Обследование на криптоспоридиоз следует проводить ВИЧ-инфицированным пациентам с уровнем CD4 T-лимфоцитов менее 50 кл/мкл и длительной, более 10 дней, диареей.
- Для лабораторной диагностики микроспоридиоза целесообразно использовать молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР) с расширенным набором праймеров для диагностики видов возбудителей. Для повышения эффективности диагностики криптоспоридиоза помимо обследования методом световой микроскопии образцов стула, окрашенных по Цилю-Нильсену, следует проводить ПЦР.
- При необходимости хранения образцов перед проведением исследования они могут быть помещены в консервант - 2.5% раствор K2Cr2O7 и храниться при температуре 4°C.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Следует расширять обследуемую группу пациентов, в частности, для получения картины географического распространения патогенов, и для более полного статистического анализа возможных путей передачи патогенов. Также следует наладить тестирование на микроспоридиоз других биологических жидкостей, чтобы составить представление о путях диссеминации микроспоридиоза. Другим направлением развития темы могут стать поиск эффективной этиотропной терапии против криптоспоридий и микроспоридий. В перспективе желательно выделение конкретных видов микроспоридий и их воспроизводство в культурах клеток для изучения эффективности имеющихся и поиска новых лекарственных средств.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Соколова, О. И. Первый случай обнаружения спор микроспоридий у ВИЧ-инфицированного пациента в России / Соколова О. И., Демьянов А. В., Соколова Ю. Я. и др. Альманах «Инфекционные болезни – 2003» под ред. А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева, Е. Н. Виноградовой. СПб.: НИИХ СПбГУ, 2004. – С. 210-214.
- Demyanov, A.V. Occurrence of Microsporidia and Cryptosporidia in stool samples from HIV positive patients with chronic diarrhea in The City Hospital for Infectious Diseases St. Petersburg, Russia / A. V. Demyanov, O. I Sokolova, V. A. Cama, A. A. Yakovlev et al. // Protistology. – №5(1). – Р.21.
- Соколова, О. И. Проблема микроспоридиальных инфекций человека. Первое исследование распространения кишечных микроспоридиозов среди ВИЧ- инфицированных пациентов в России / О. И. Соколова, А. А. Яковлев // «Медицина ХХI век». 2009. – Т. 3. – С. 23-35.
- Соколова, О. И. Опыт использования технологий FTA для сбора, архивирования и молекулярного анализа ДНК микроспоридий из клинических образцов / О. И. Соколова, А. В. Демьянов, Л. С. Боверс, Е. С. Дидье и др. // Цитология. – 2011. - №53(11). – С. 911-914.
- Соколова, О. И. Микроспоридиоз у ВИЧ-инфицированных пациентов / О. И. Соколова, А. В. Демьянов, Л. С. Боверс, Е. С. Дидье и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2011. - № 3(3). - С. 63-70.
- Kucerova, Z. Microsporidiosis and Cryptosporidiosis in HIV/AIDS Patients in St. Petersburg, Russia: Serological identification of microsporidia and Cryptosporidium parvum in sera samples from HIV/AIDS patients / Z. Kucerova, O. I. Sokolova, A. V. Demyanov, M. Kvac et al. // AIDS Res. Hum. Retroviruses. – 2011. №27(1). – P.13-15.
- Sokolova, O.I. Emerging microsporidian infections in Russian HIV-infected patients / O. I. Sokolova, A. V. Demyanov, L. C. Bowers, E. S. Didier et al // J. Clin. Microbiol. 2011. №49(6). – P. 2102-2108.
- Соколова, О.И. Криптоспоридиоз у ВИЧ-инфицированных пациентов: диагностика и клинико-лабораторная характеристика / О.И. Соколова, А.В. Демьянов, В.А. Дедов, Ю.Я. Соколова и др. // Журнал инфектологии. 2012. №4(2). – С. 26-32.
- Sokolova, O. I. Microsporidia and Cryptosporidia in HIV-infected patients in St. Petersburg, Russia. / Sokolova O. I., Demyanov A. V., Dedov V. A., Didier E. S. et al. // Proceedings from 12th International workshops on opportunistic protists (Tarrytown, New York). 2012. P.31-32.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРВТ – антиретровирусная терапия,
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека,
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота,
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,
ПЦР – полимеразная цепная реакция,
рРНК – рибосомальная рибонуклеиновая кислота,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов,
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.
