Лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением костной аутопластики и метода дистракции

На правах рукописи

Мельников

Виктор Сергеевич

Лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением костной аутопластики и метода дистракции

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Иванников Сергей Викторович

доктор медицинских наук Мигулева Ирина Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Защита диссертации состоится «____»__________2011 года в _____часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «_______»_____________2011 года

Ученый секретарь диссертационного

Совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Переломы дистального эпиметафиза костей предплечья являются одним из самых частых травм опорно-двигательного аппарата и, по данным разных авторов, составляют от 11,6 до 36,3% в общей структуре переломов скелета (Анкин Л.Н. 1993, Бондаренко Е.А. 2001, Мензорова Н.В. 2004) и 42-70% среди переломов верхней конечности (Ашкенази А.И. 1990, Мензорова Н.В. 2004).

Афаунов А.И. (1992) считает, что 15 - 20% травматологических больных нуждаются в сложном восстановительном лечении, а последствия переломов дистальной части костей предплечья среди этой категории больных занимают второе место после переломов голени.

Опыт практической работы свидетельствует о том, что с этим видом переломов связан высокий процент лечебных неудач, достигающий, по свидетельству некоторых авторов, 30-60%. Причина столь высокого процента неудач заключается в анатомо-функциональных и биомеханических особенностях предплечья, затрудняющих репозицию, стабилизацию и правильное сращение отломков (Бондаренко Е.А. 2001, Исам Аль-Али 2003, Каллаев Н.О. 2007, Hofer H.P. 2001, Kapandji A.I. 1997, Swigart C. 2001).

Среди инвалидов с повреждениями скелета на долю больных с застарелыми деформациями дистального эпиметафиза лучевой кости приходится 6,7 - 13,7% (Афаунов А.И. 1991, Баскакова О.В. 1998). Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости у 23% больных приводят к остаточным деформациям и нарушению функции. Причиной этого является как сложность анатомического строения и биомеханики предплечья, тяжесть травмы и характер перелома, так и ошибки, допущенные при оказании первичной помощи (Исам Аль-Али 2003).

Инвалидность при лечении свежих переломов дистального отдела костей предплечья достигает 17,2%, а при застарелых - 21,2%. Причинами неудач как при консервативном, так и оперативном лечении чаще всего является недостаточно точная репозиция, травматичность репозиции, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке, замедленное сращение отломков, развитие контрактур после длительной и нерациональной иммобилизации, присоединение синдрома Зудека-Турнера (Миронов С.П. 2002, Прудников И.Б. 1990, Bilic R. 1994).

Большое число осложнений при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости некоторые авторы связывают с неправильно выбранными показаниями к тому или иному методу хирургического лечения, а замедленную консолидацию считают результатом неправильной, чрезмерно травматичной техники при погружном металлоостеосинтезе (Каллаев Н.О. 2007). Закрытый чрескостный остеосинтез во многом лишен этих недостатков, но встречает определенные технические трудности при применении на предплечье (Афаунов А.И. 2001, Бондаренко Е.А. 2001), такие как остеопороз, небольшой размер отломков, ретракция.

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что большинство авторов отмечает достаточные трудности при лечении переломов костей предплечья. До настоящего времени нет однозначного мнения относительно применения тех или и иных методов остеосинтеза при лечении переломов и, особенно, посттравматической патологии этого анатомически сложного сегмента конечности.

Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов хирургического лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья на основе наиболее рациональных способов остеосинтеза является актуальной задачей данного научного исследования.

Цель исследования.

Цель настоящей работы – улучшение результатов лечения больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья с использованием костной аутопластики и аппарата чрескостной фиксации.

Задачи исследования:

1. Изучить обстоятельства приведшие к неправильному сращению переломов дистального эпиметафиза костей предплечья.
2. Определить показания к применению метода дистракции в сочетании с методом костной аутопластики местными тканями и аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
3. Разработать методики оперативного лечения с применением метода дистракции и различных видов костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости.
4. Установить оптимальный темп дистракции, время ее проведения и продолжительность фиксации в аппарате.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением разработанных методик.

Научная новизна

• Разработана эффективная методика хирургического лечения последствий переломов дистального эпиметафиза костей предплечья, основанная на применении метода дистракции в сочетании с костной аутопластикой;
• Определены показания к различным видам костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости;
• Установлены оптимальный темп дистракции, время ее проведения и продолжительность фиксации в дистракционном аппарате.
• Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением разработанной методики.

Практическая значимость работы

Разработанная методика хирургического лечения последствий переломов дистального эпиметафиза костей предплечья, основанная на применении метода дистракции в сочетании с костной аутопластикой была использована при лечении 112 больных. Установлены показания к различным видам костной аутопластики в зависимости от степени укорочения лучевой кости. Изучены ошибки и осложнения возникшие в ходе лечения. Высокая эффективность предложенной методики лечения больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья подтверждается полученным высоким процентом положительных функциональных результатов.

Предложенная методика лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с использованием метода дистракции и костной аутопластики, определение оптимального темпа дистракции и необходимого времени фиксации в дистракционном аппарате, а так же малая травматичность методики позволяют добиться восстановления утраченной функции кистевого сустава и кисти, а так же снизить уровень послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследований.

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 города Москвы. Основные положения научного исследования включены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» (зав. кафедрой – профессор А.В. Скороглядов), а так же в план обучения слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование метода дистракции дает возможность устранить и предупредить компрессию эпиметафиза за счет создания постоянной тяги, осуществить репозицию костных отломков и исключить их вторичное смещение, восстановить длину лучевой кости.
2. Лечение сросшихся со смещением переломов дистального эпиметафиза костей предплечья осуществляется путем проведения декортикации, корригирующей остеотомии лучевой кости по линии сращения, костной аутопластики, наложения дистракционного аппарата на спицы, проведенные через основания II-V пястных костей и нижнюю треть костей предплечья в положении умеренной пронации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

1. Заседание общества травматологов и ортопедов г. Москвы №763, 17 апреля 2008 года.
2. Всероссийская юбилейная научно – практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»: «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», Москва, 11 октября 2008 года.
3. Конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008», Минск, Беларусь, 18-19 декабря 2008 года.
4. Городская научно – практическая конференция «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, 20 мая 2009 года.
5. Заседание кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», 30 августа 2010 года.
6. III Всероссийский съезд кистевых хирургов, II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 19-21 мая 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральных научных журналах, 2 - в сборниках и 2 - в материалах конгрессов по верхней конечности.

Объем и структура работы

Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 112 пациентов с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья, лечившихся с применением метода дистракции и костной аутопластики в специализированном отделение хирургии кисти ГКБ №4 г. Москвы с 1987 по 2008 г.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источников, из них 96 - зарубежных авторов.

Методы исследования

В соответствии с поставленными задачами использовались следующие методики исследования: клиническое обследование больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза лучевой кости; рентгенологическое исследование для оценки рентгенологических показателей, определения качества репозиции, контроля за консолидацией; антропометрическое исследование с определением деформации, длинны конечности, амплитуды движений в лучезапястном суставе, в суставах пальцев кисти и измерением мышечной силы кисти; статистический анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала

Работа основана на анализе результатов лечения 112 больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» на базе городской клинической больницы № 4 г. Москвы за период с 1986 по 2008 годы. По полу и возрасту больные распределились следующим образом: чаще всего были больные в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет – 60 (53,7%). Большую часть обратившихся составили женщины – 77 (68,7%).

Отмечается выраженное преобладание бытовой травмы - 71 (63,4%), в структуре которой основное место занимает уличная. Частота уличной травмы резко возрастала зимой во время гололеда. Производственная травма чаще встречалась у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом 26 (23,2%). В большинстве случаев количество больных с производственной травмой увеличивалось в зимнее время среди лиц, вынужденных работать на улице. Лишь в единичных случаях несоблюдение техники безопасности во время работы являлось причиной травмы на производстве. Все неработающие на момент лечения пациенты были включены в группы в соответствии со своей профессией.

Таблица №1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст пол	до 20 лет	21-30	31-40	41-50	51-60	Старше 60 лет	Всего
Мужчины	4 (3,6%)	3 (2,7%)	9 (8,1%)	11 (9,8%)	5 (4,4%)	3 (2,7%)	35 (31,3%)
Женщины	4 (3,6%)	6 (5,4%)	8 (7,2%)	23 (20,5%)	26 (23,2%)	10 (8,8%)	77 (68,7%)
Итого	8 (7,2%)	9 (8,1%)	17 (15,3%)	34 (30,3%)	31 (27,6%)	13 (11,5%)	112 (100%)

У 107 пациентов (96,4%) основным механизмом травмы было падение на выпрямленную руку, причем у 87 человек (77,7 %) в момент падения кисть находилась в положении разгибания – переломы типа Коллеса, а у 20 человек (17,8%) наблюдался сгибательный механизм травмы – переломы типа Смита. У 5-х больных (4,5%) травма была получена в результате прямого механического воздействия.

Большинство больных было госпитализировано 3 месяца после травмы - 94 человека (83,9%). Большая часть пациентов (95,5%) до поступления в клинику лечились консервативными способами и проходили курс реабилитации без положительной динамики и были госпитализированы после снятия гипсовой повязки с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза лучевой кости. 5 больных (4,5%) были оперированы в других лечебных учреждениях с применением различных видов остеосинтеза: методом дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации по методике Илизарова – 3 пациента (2,7%), методом погружного накостного остеосинтеза пластинами различных модификаций – 2 пациента (1,8%).

У всех больных были проанализированы причины неудовлетворительного консервативного лечения, в результате которого произошло вторичное смещение отломков. Среди ошибок диагностики и лечения, необходимо отметить следующие: недостаточное рентгенологическое обследование больного или его отсутствие – 7,1%; неправильная интерпретация рентгенограмм в 6,2%; отсутствие рентгенологического контроля после вправления и в процессе лечения - 30,3%; грубая техника вправления и многократные попытки вправления перелома – 27,5%; отсутствие вправления или недостаточное вправление – 42,1%; отсутствие иммобилизации, недостаточная или нерациональная иммобилизация – 24,1%; несоблюдение больными рекомендаций врача – 5,4%.

В 38 случаях (33,9%) имелось сочетание нескольких ошибок, допущенных при диагностике и лечении данного вида повреждений, что и обуславливает разницу в процентах. При обследовании данной группы пациентов мы пришли к выводу, что у всех больных допущены ошибки на различных этапах лечения, что обусловило наступление вторичного смещения отломков.

Характеристика повреждений дистального эпиметафиза костей предплечья

Из 112 повреждений преобладали переломы дистального эпиметафиза костей правого предплечья - 83 (74,1 %), переломы костей левого предплечья наблюдались у 29 больного (25,9%). Среди повреждений данной локализации, для лечения которых мы применили костную аутопластику и метод дистракции, встречались последствия переломов 3-х типов (Диаграмма №1): - Тип А - внесуставные переломы дистального эпиметафиза костей предплечья 7 (6,2 %);- Тип В - неполные внутрисуставные переломы 31 (27,7 %); Тип С – полные внутрисуставные переломы 74 (66,1%).

Наибольшее распространение получили последствия переломов типа С - 74 случая (66,1%), для которых характерно внутрисуставное разрушение дистального эпиметафиза лучевой кости; в 11 (9,8%) случаях сочетающиеся с повреждениями кистевого сустава, такими как: перелом ладьевидной кости у 8 (7,2%) пациентов, переломы, сочетающиеся с вывихом кисти (тип Бартона) у 3 (2,7%) пациентов.

Сросшиеся со смещением переломы из всех групп - это в большинстве случаев результаты неудачного консервативного лечения (95,5%), в процессе которого произошло вторичное смещение отломков и неправильное сращение переломов данной локализации.

Наиболее часто переломы дистального эпиметафиза лучевой кости встречались в сочетании с переломом шиловидного отростка локтевой кости - в 108 случаях (96,5%), полный вывих головки локтевой кости наблюдался у 17 больных (15,2%), у всех остальных имелся подвывих головки локтевой кости. Перелом головки или шейки локтевой кости наблюдался в единичных случаях - 8 (7,2 %), а повреждение радио-ульнарного синдесмоза у 105 (93,8%) больных. У большинства больных эти повреждения сочетались между собой.

У всех пациентов имелось ограничение функции лучезапястного сустава. Невропатии срединного нерва наблюдались у 12 (10,7%) пациентов, а локтевого нерва у - 3 (2,7%).

Рис. 1. Характеристика переломов дистального эпиметафиза лучевой кости у наших больных по классификации «АО».

После остеотомии, дозированной дистракции, репозиции отломков, на фоне медикаментозной терапии, во всех случаях происходило восстановление поврежденных нервов. Ни в одном случае ревизия и декомпрессия поврежденных нервов не производились.

В 61 (54,5%) случае в анамнезе имелось осложнение в виде синдрома Зудека II-III стадий, тугоподвижность и контрактура суставов пальцев и кисти. При поступлении больных с синдромом Зудека назначалось комплексное консервативное лечение включающее блокады плечевого сплетения, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и физиотерапию. После купирования алгонейродистрофического синдрома (КРБС) и восстановления объема движений 16 (14,3%) из них были оперированы.

Из приведенного анализа клинического материала следует, что основную массу больных составляли пациенты трудоспособного возраста с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья, большинство из которых были внутрисуставные переломы лучевой кости типа С по классификации «АО», при лечении которых из-за ретракции сухожильно-мышечного аппарата не представляется возможным устранение смещения отломков и укорочения лучевой кости консервативными методами.

Методика хирургического лечения больных

Для обезболивания во время операции нами применяется проводниковая анестезия плечевого сплетения в аксиллярной области, преимуществами которой являются: простота и доступность, отдаленность места проведения обезболивания от зоны оперативного вмешательства положительное влияние на микроциркуляцию в поврежденной конечности, сопутствующая обезболиванию мышечная релаксация, минимальная вероятность возникновения побочных явлений и осложнений.

Эффективность проводниковой анестезии и длительно продолжающаяся релаксация мышц верхней конечности позволяют ослабить ретракцию мышц и обеспечить необходимую декомпрессию костных отломков после их репозиции.

Для повышения эффективности, сокращения времени наступления и увеличения продолжительности проводниковой анестезии использовалось обезболивание на 2-х уровнях. В дополнение к аксиллярной анестезии, осуществляли блокаду ветвей лучевого нерва на уровне нижней трети предплечья (10-15 мл 1% раствора новокаина), так называемый «двойной блок».

При заборе костного трансплантата из гребня подвздошной кости выполнялась местная инфильтрационная анестезия 40-50 мл 0,25% раствора новокаина, в сочетании с внутрикостным введением 5-10 мл анестетика в крыло подвздошной кости.

Показаниями к оперативному лечению являлось наличие у наших больных неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с: выраженной деформацией лучезапястного сустава, нарушением функции кисти, наличием болевого синдрома, невропатиями локтевого и срединного нервов.

Противопоказаниями к оперативному лечению явилось наличие у пациентов: синдрома Зудека-Турнера (КРБС), психические заболевания и тяжелые сопутствующие соматические заболевания пациента, кожные заболевания кисти и предплечья, наличие гнойных и воспалительных явлений в зоне операции.

Нами применялись различные варианты местной костной пластики. Костная пластика местными тканями показана во всех случаях, когда оседание суставной поверхности лучевой кости не превышает 1,0 см. При околосуставной локализации перелома, когда место остеотомии было удалено менее чем на 1,0 см. от суставной поверхности, производилась декортикация в сочетании с костной пластикой местными тканями. Если была выраженная костная мозоль, то костная пластика делалась элементами мозоли. При слабо выраженной костной мозоли и более проксимальном уровне остеотомии (более 2,0 см.) производилась пластика скользящим трансплантатом, выкроенным из лучевой кости. Когда оседание суставной поверхности лучевой кости было более 1,0 см., нами производилась костная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости.

Техника операции с применением костной пластики местными тканями.

Мы применяем операционный доступ по тыльно-лучевой поверхности нижней трети предплечья, дугообразной формы в косо-продольном направлении в проекции третьего разгибательного канала, разрез длинной 4,0-5,0 см. Далее по желобоватому зонду вскрывается третий и второй разгибательные каналы. Сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца и лучевых разгибателей кисти берутся на держалку и отводятся в сторону. Долотом и распатором в продольном направлении от кости отслаивается кортикальный слой вместе с надкостницей. Далее в поперечном направлении, долотом с ограничителем, производится остеотомия лучевой кости и устранение углового смещения, образовавшийся дефект кости замещается элементами костной мозоли. Отслоенный кортикальный слой остается в контакте с дистальным и проксимальным отломками лучевой кости. Производится гемостаз. На рану накладываются швы. Затем на лучезапястный сустав, в положение умеренной пронации, накладывается дистракционный аппарат, смонтированный на двух спицах Киршнера проведенных через основания 2-5 пястных костей и кости предплечья.

После наложения дистракционного аппарата при отсутствии боли (на 5-8 сутки) производится дистракция по 0,5 мм 2 раза в сутки до наступления репозиции отломков. В последующем дистракция продолжается по оборота 2 раза в неделю в течение 2-3 недель. Общий срок фиксации в аппарате 6-8 недель. Таким способом было прооперировано 25 больных, что составило 22,3% от общего числа наблюдений.

Техника операции с применением скользящего трансплантата.

Операционный доступ тот же по тыльно-лучевой поверхности нижней трети предплечья, дугообразной формы в косо-продольном направлении в проекции третьего разгибательного канала, разрез размером 5,0-6,0 см. Далее по желобоватому зонду вскрывается третий и второй разгибательные каналы. Сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца и лучевых разгибателей кисти берутся на держалку и отводятся в сторону. В поперечном направлении рассекается надкостница на 1,0 см проксимальнее места остеотомии, и отслаивается в дистальном и проксимальном направлении распатором. Производится декортикация. Долотом с ограничителем выполняется остеотомия кортикала по тыльно-боковой поверхности лучевой кости в области неправильно сросшегося перелома. Далее в область остеотомии вводится элеватор и оставшийся целым кортикал надламывается, за счет рычаговых движений. Затем долотом с ограничителем по тыльно-боковой поверхности проксимального отломка лучевой кости выделяется трансплантат продольной формы 3-4 см в длину и 0,5 - 1 в ширину. Из дистального отломка так же долотом с ограничителем выделяется трансплантат длинной 1,0 см и шириной 0,5 - 1,0 см. Далее производится растяжение отломков, выкроенный трансплантат из проксимальной части передвигается (скользит) в дистальном направлении до плотного контакта с дистальным отломком лучевой кости, а трансплантат из дистального отломка помещают в дефект кости образовавшийся между отломками. Производится гемостаз. Рана ушивается.

После наложения дистракционного аппарата при отсутствии боли (на 5-8 сутки) производится дистракция по 0,5 мм 2 раза в сутки до наступления репозиции отломков. В последующем дистракция продолжается по оборота 2 раза в неделю в течение 2-3 недель. Общий срок фиксации в аппарате 6-8 недель. Данным способом было выполнено 14 оперативных вмешательств, что составило 12,5% от общего числа наблюдений.

Техника операции с применением костной пластики трансплантатом из гребня подвздошной кости.

Операционный доступ тот же по тыльно-лучевой поверхности нижней трети предплечья, дугообразной формы в косо-продольном направлении в проекции третьего разгибательного канала, размером 5,0-6,0 см. Далее по желобоватому зонду вскрывается третий и второй разгибательные каналы. Сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца и лучевых разгибателей кисти берутся на держалку и отводятся в сторону. В поперечном направлении рассекается надкостница на 1,0 см проксимальнее места остеотомии, и отслаивается в дистальном направлении распатором.

Производится декортикация. Затем долотом с ограничителем выполняется остеотомия кортикала по тыльно-боковой поверхности лучевой кости в области неправильно сросшегося перелома. Далее в область остеотомии вводится элеватор и оставшийся целым кортикал надламывается, за счет рычаговых движений. Производится устранение углового смещения и определяется размер образовавшегося костного дефекта. Если образовавшийся костный дефект превышает 1,0 см необходимо выполнение костной пластики более массивными трансплантатами из отдаленных участков тела. На наш взгляд наиболее оптимальным является губчато-кортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости, который содержит большее количество губчатой кости, что снижает время перестройки трансплантата и помогает восстановить утраченную длину лучевой кости. Из разреза кожи в проекции гребня подвздошной кости 5,0 см (от передней верхней ости подвздошной кости и далее по ходу гребня) отслаивается надкостница от кости. Долотом с ограничителем берется костный трансплантат из гребня подвздошной кости. Производится гемостаз. Далее надкостница ушивается кетгутом. Рана зашивается послойно. Костный трансплантат моделируется по форме и размеру образовавшегося дефекта лучевой кости, рассверливается спицей Киршнера в разных направлениях. Трансплантатом замещается образовавшийся дефект лучевой кости. Далее проводится одна или две спицы Киршнера через шиловидный отросток лучевой кости, костный трансплантат и проксимальный отломок лучевой кости. Спица необходима для фиксации трансплантата. Затем производится гемостаз. Накладывается дистракционный аппарат в положении умеренной пронации предплечья.

После операции назначалась контрольная рентгенография для оценки рентгенологических показателей. При недостаточной репозиции или оседании костных фрагментов в послеоперационном периоде после стихания болей, на 3-4 сутки, назначалась дозированная дистракция по 0,5 мм два раза в день, до восстановления параметров лучевой кости, которое наступало, как правило, через 1-2 недели. Дистракция осуществляется вращением гаек на резьбовых штангах аппарата и перемещением полуколец. Одним полным оборотом гайки полукольцо передвигается на 1,0 мм. При этом надо учитывать то обстоятельство, что часть силы дистракции уходит на деформацию спицы и преодоление силы ретракции мышц. При появлении боли делался перерыв в проведении дистракции или снижался ее темп. Дистракция производилась при отсутствии болей самим больным до чувства натяжения тканей, не более 1,0 мм в сутки.

Проведя рентгенологический контроль и убедившись, таким образом, что анатомические соотношения костей в лучезапястном суставе восстановлены, дистракцию продолжали по оборота каждые 4 дня в течение 2-3 недель. Дистракционный аппарат снимался через 6-8 недель, при наличии рентгенологических признаков сращения перелома.

При вывихах головки локтевой кости, после остеотомии лучевой кости, производится ее вправление, после чего накладывается дистракционный аппарат. При недостаточном вправление или нестабильности головки локтевой кости (повреждение лучелоктевого синдесмоза) необходимо удлинение лучевой кости с гиперкоррекцией до 0,5 см.

Результаты лечения

Оценка результатов лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья включала в себя анализ следующих параметров:

1. субъективных ощущений больного;
2. клинико-рентгенологического состояния отломков костей повреждённой верхней конечности;
3. степени нарушения бытовой и социальной адаптации больного, качества его жизни в целом.

При оценке субъективных ощущений больного учитывались жалобы на боль, парестезии, снижение чувствительности в повреждённой конечности.

В основу клинико-рентгенологической оценки были положены признаки, отражающие состояние всех структур повреждённой верхней конечности: сосудов, нервов, мышц, сухожильно-связочного аппарата, костей и суставов. Исследуемые проявления подразделялись на:

а) клинические, оцениваемые визуально (наличие деформаций, атрофия мышц кисти и предплечья);

б) функциональные, с применением инструментальных методов, (измерение амплитуды активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти, выносливости и мышечной силы кисти, нарушение различных видов чувствительности, наличие гиперестезий);

в) рентгенологические признаки.

Анализ нарушения бытовой и социальной адаптации пациента включал в себя оценку степени его реабилитации, т.е. навыков самообслуживания в домашней среде, освоение трудовой деятельности и возвращение к прежней работе. Также учитывались заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья.

На основании перечисленных признаков и с использованием методик, предложенных рядом авторов (И.Б.Прудников, 1996; В.Н.Дроботов, 1990), мы выделяли «хорошие» (хорошие и отличные), «удовлетворительные» и «неудовлетворительные» результаты.

Хорошим считали результат при отсутствии жалоб у пациента, видимой деформации, отёка в области лучезапястного сустава. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе в полном объёме, по сравнению со здоровой кистью (соответственно 80° и 60°), амплитуда супинационно-пронационных движений может быть снижена до 10°, амплитуда луче-локтевой девиации может быть также снижена до 10°, т.е. лучевое отклонение кисти 15 - 25°, локтевое отклонение 35 - 45°. Сила схвата кисти может быть одинаковой или снижена до 25% по сравнению со здоровой рукой. Рентгенологические показатели хорошего результата следующие: 1) радио-ульнарный угол 15° - 30°; 2) угол наклона суставной поверхности лучевой кости на боковой рентгенограмме до +10°; 3) радио-ульнарный индекс от 0 до -2 мм; отсутствие признаков деформирующего артроза. Полный объем движений в пальцах кисти и полное восстановление профессиональной трудоспособности.

К удовлетворительным исходам относили случаи, когда больные предъявляли жалобы на периодические боли связанные со значительной физической нагрузкой. Определялась незначительная деформация и (ограничение сгибания до 10°, разгибания до 5°, снижение амплитуды ротационных движений и амплитуды луче-локтевой девиации на 10-25°. Мышечная сила кисти снижена на 25-50% от возможностей здоровой руки. Рентгенологически: 1) радио-ульнарный угол 10° - 15°; 2) угол наклона суставной поверхности лучевой кости в боковой проекции 10 - 15° 3) радио-ульнарный индекс от 0 до +2 мм. Больной выполняет прежнюю работу.

Исход считался неудовлетворительным, если пациент предъявлял жалобы на постоянные или периодические боли в области перелома, усиливающиеся при движении или физической нагрузке; была выражена деформация нижней трети предплечья или признаки лучевой косорукости. Имелось значительное ограничение амплитуды движения в лучезапястном суставе. Снижение мышечной силы более, чем на 50%. Рентгенологические признаки: 1) радио-ульнарный угол менее 10°; 2) угол наклона суставной поверхности лучевой кости в боковой проекции более 15°; 3) высота стояния головки локтевой кости более 2 мм, т.е. радио-ульнарный индекс более (+2) мм, признаки деформирующего артроза лучезапястного сустава. Снижена амплитуда движения пальцев кисти.

Ближайшие результаты в сроки до 3 месяцев были изучены у всех пациентов. Положительные результаты имелись у 109 больных – 97,3%, а неудовлетворительные - у 3 (2,7%).

Отдалённые результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 21-го года изучены у 87 больных из 112 оперированных в клинике (77,6%).

В группе больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья, леченных методом дистракции и костной пластики местными тканями (16 случаев 18,4%), при обследовании получены хорошие результаты у 11 пациентов – (68,75%) и удовлетворительные у 5 пациентов (31,25%) результаты лечения. Хорошие клинические и функциональные показатели результатов лечения обусловлены тем, что данная методика применялась в случаях, когда укорочение лучевой кости не превышало 1,0 см и удавалось восстановить взаимоотношение костей в лучезапястном суставе и длину лучевой кости.

Таблица №2

Отдалённые результаты лечения больных с неправильно сросшимися переломами дистального эпиметафиза костей предплечья с применением различного вида костной пластики.

Отдаленные результаты	Местными тканями	Скользящим трансплан- татом	Транспланта- том из гребня подвздошной кости	Итого
Хорошие	11 12,6%	5 5,8%	51 58,6%	67 77%
Удовлетворительные	5 5,8%	2 2,3%	10 11,5%	17 19,6%
Неудовлетворительные	-	1 1,1%	2 2,3%	3 3,4%
Итого	16 18,4%	8 9,2%	63 72,4%	87 100%

При применении костной пластики скользящим трансплантатом (8 больных) хорошие отдалённые результаты были получены у 5 (62,5%) пациентов, удовлетворительные у 2 (25%), неудовлетворительные у 1 больного (12,5%). Оперативное восстановление длины лучевой кости и анатомических взаимоотношений в лучезапястном суставе проводилось в более поздние сроки с момента получения травмы, что приводило к удлинению сроков восстановительного лечения и частичному снижению функциональных возможностей повреждённой верхней конечности.

Один неудовлетворительный результат в этой группе был обусловлен послеоперационным осложнением нагноением в области проксимальной спицы дистракционного аппарата. В связи с этим аппарат был снят раньше намеченного срока, что привело к сращению лучевой кости со смещением, больная от повторного оперативного лечения отказалась. Однако несмотря на то, что было достигнуто улучшение функции кисти по сравнению с исходной, мы расценили этот результат как неудовлетворительный.

В группе пациентов, при лечении которых использовалась костная пластика свободным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости (63 больных), количество хороших результатов составило 51 (80,9%), удовлетворительных 10 (15,9%), неудовлетворительных 2 (3,2%).

Все неудовлетворительные результаты в этой группе связаны с неисполнением больными рекомендаций и режима, что привело к развитию послеоперационных осложнений: нагноением мягких тканей в области проксимальной спицы дистракционного аппарата. В связи с этим аппарат был снят раньше намеченного срока, что привело к сращению лучевой кости со смещением и развитию посттравматического деформирующего артроза лучезапястного сустава. Однако и в этих случаях было отмечено улучшение функции кисти по сравнению с исходным, но эти результаты лечения мы расценили как неудовлетворительные.

Ошибки и осложнения

Анализ ближайших исходов лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей предплечья позволил выявить ряд осложнений и ошибок.

Метод дистракции, используемый при лечении переломов этой локализации позволяет полностью восстановить следующие рентгенологические показатели: радио-ульнарный угол и высоту суставной поверхности лучевой кости, «радио-ульнарный индекс».

У 3 (3,4%) пациентов имелось воспалительная реакция вокруг спиц аппарата, что привело к досрочному снятию аппарата. Спицевого остеомиелита не было ни в одном случае. Воспалительных изменений в области послеоперационной раны у наших больных не отмечено.

Следует также отметить, что дистракция и фиксация костных отломков, осуществляемых с помощью дистракционного аппарата, ни в одном из случаев не привели к развитию алгонейродистрофического процесса или синдрома Зудека.

Полученные положительные результаты лечения (96,6%) неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья с применением костной аутопластики и метода дистракции указывает на большую эффективность предложенного метода лечения.

Выводы

1. Наиболее частыми обстоятельствами приводящими к неправильному сращению переломов дистального эпиметафиза костей предплечья были: отсутствие рентгенологического контроля - 30,3%, грубая техника вправления - 27,5%, отсутствие вправления - 42,1%, нерациональная иммобилизация - 24,1%.
2. Показаниями к применению костной аутопластики скользящим трансплантатом при неправильно сросшихся переломах дистального эпиметафиза костей предплечья служат значительный размер дистального отломка лучевой кости (более 2 см) и маловыраженная костная мозоль. Показаниями к применению костной пластики аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости служат неправильно сросшиеся переломы дистального эпиметафиза костей предплечья с оседанием суставной поверхности лучевой кости более 1,0 см. В остальных случаях показана костная пластика местными тканями.
3. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья осуществляется путем проведения декортикации, корригирующей остеотомии лучевой кости по линии сращения, костной аутопластики местными тканями, при дефекте лучевой кости до 1,0 см., или трансплантатом из гребня подвздошной кости, при дефекте лучевой кости более 1,0 см. А так же путем наложения дистракционного аппарата на спицах проведенных через основания 2-5 пястных костей и нижнюю треть костей предплечья в положение умеренной пронации (до 45°).
4. Темп дистракции по 1,0 мм в сутки на 5-8 день после операции до устранения смещения отломков производится самим больным при отсутствии боли. В последующем дистракция продолжается по оборота 2 раза в неделю в течение 2-3 недель. Общий срок фиксации в аппарате 6-8 недель. Назначается лечебная гимнастика в суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах, и продолжается весь период фиксации в аппарате. Обязательным условием успешного лечения является полное восстановление движений.
5. Использование метода дистракции в сочетании с костной аутопластикой при лечении неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья обеспечивает достижение положительных функциональных результатов в большинстве случаев (96,6%).

Практические рекомендации

1. Выбор тактики лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья требуют избирательного подхода, в основе которого лежит подробная клинико-рентгенологическая диагностика.
2. Костная аутопластика местными тканями в сочетании с методом дистракции показана при лечении неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости с оседанием суставной поверхности менее чем на 1,0 см. При выраженной костной мозоли показана костная пластика элементами мозоли. При слабо выраженной костной мозоли и более проксимальном уровне остеотомии необходимо выполнение пластики скользящим трансплантатом, выкроенным из лучевой кости.
3. Костная аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости в сочетании с методом дистракции показана при лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости с оседанием суставной поверхности более, чем на 1,0 см.
4. При лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости оптимальной является проводниковая анестезия на уровне плечевого сплетения в сочетании с блокированием ветвей лучевого нерва на уровне предплечья, так называемый «двойной блок».
5. Корригирующую остеотомию лучевой кости осуществляют после декортикации с помощью специального долота с ограничителем режущей части по линии сращения перелома, после чего производят костную пластику трансплантатом из гребня подвздошной кости, трансплантат фиксируется спицей, затем накладывается дистракционный аппарат. При ладонном или тыльном вывихе головки локтевой кости дистракционный аппарат накладывался после устранения вывиха.
6. Дистракцию следует начинать при отсутствии боли (на 5-8 сутки) по 0,5 мм 2 раза в сутки до наступления репозиции отломков. В последующем дистракция продолжается по оборота 2 раза в неделю в течение 2-3 недель. Общий срок фиксации в аппарате 6-8 недель с последующим наложением тыльной гипсовой лонгеты на 3 недели.
7. При сопутствующем вывихе головки локтевой кости с повреждением синдесмоза необходимо восстановление длинны лучевой кости с гиперкоррекцией до 0,5 см.
8. Занятия лечебной физкультурой, необходимой для разработки движений в суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах требуется начинать с первого дня после операции. После снятия дистракционного аппарата начинается разработка движений в лучезапястном суставе с постепенным увеличением нагрузки и акцентом на восстановлении ротационных движений.
9. Применение метода дистракции в сочетании с костной пластикой при лечении неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза костей предплечья помогает снизить травматичность оперативного лечения, обеспечивает достижения положительных функциональных результатов в большинстве случаев, а также снижает количество послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коршунов В.Ф., Мельников В.С. Тактика лечения больных с синдромом Зудека // Материалы 7-ой научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». – Москва 3-8 марта 2006г. – С.206-207.
2. Коршунов В.Ф., Мельников В.С. Оперативное лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2007. – №1. – С.28-30.
3. Коршунов В.Ф., Мельников В.С. Методы оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Лечебное дело. – М.: «Атмосфера». – 2008. – №3. – С.78-84.
4. Коршунов В.Ф., Мельников В.С. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008». – Минск. – 2008. – С.36.
5. Коршунов В.Ф., Мельников В.С. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости c использованием костной аутопластики и метода дистракции // «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению»: Материалы городской научно-практической конференции. – Том 209. – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2009. – С.22-23.
6. Korshunov V.F., Melnikov V.S. The operative treatment of wrong conjoined fractures of distal epimetaphysis of radius // Abstracts ХIV Congress of FESSH. – Poznan, Poland. – 2009. – P-148. – P.126.