Экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом легких (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

Плотников Андрей Викторович

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

(Клинико-эпидемиологическое исследование)

14.01.06 – «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Шереметьева Ирина Игоревна

Официальные оппоненты: Овсянников Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Березанцев Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии (654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5).

Защита состоится «___» _________ 2012 года в ___ час___ мин

На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «___» _______ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Экзогенно-органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психической патологии и представляют значимую медико-социальную проблему (Пивень Б.Н., 1998; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Прокудин В.Н., 2005). Они с большой частотой выявляются у лиц, страдающих туберкулезом легких, создавая дополнительные трудности в лечении больных туберкулезом (Трибунский С.И., Асанов Н.А., Сметанин А.Г., 2003; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Несмотря на изложенное, экзогенно-органические психические расстройства у лиц, страдающих туберкулезом легких, как показывает анализ литературы, изучены крайне недостаточно. Мало точных сведений об их распространенности у данного контингента (Скаскевич Н.П., Бычек В.В., Козодой В.В., 2003; Трибунский С.И., Асанов Н.А., Сметанин А.Г., 2003; Эйсмонт Н. В., 2000). Известно, что туберкулез легких усложняет течение экзогенно-органических заболеваний (Берлин-Чертов С. В., 1948; Белдава И. А., Волков С. П., Плуме А. Я., Янковский Г. А., Ильина Я. С., Ливиня Б. Я., 1977; Галынина Е.Ю., Медведева Л.И., 2003), но не изучено, как именно влияет туберкулез легких, а также противотуберкулезные препараты, на их клинику. В вопросах оптимизации психиатрической помощи необходимо учитывать и гендерный аспект (Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Бохан Н.А., 2005). Необходимо также учитывать и то обстоятельство, что туберкулез легких, как и другие соматические заболевания, может воздействовать на психику больного как по биологическим, так и по психологическим механизмам (Березанцев А.Ю., 2011). Несовершенство МКБ-10 (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2005; Пивень Б.Н., 1998, 2004; Бухановский А.О., 2005; Хохлов Л.К., Григорьева Е.А., 2004) в полной мере проявилось в отношении экзогенно-органических психических расстройств. Для них не отведено специальных рубрик в наиболее распространенных официальных классификациях, в том числе в МКБ-10 (ВОЗ, 1995). Не выделена эта группа расстройств и в адаптированном варианте Класса V МКБ-I0, который принят для использования в нашей стране.

Необходимо изучение особенностей экзогенно-органических заболеваний головного мозга при туберкулезе. Экзогенно-органические психические расстройства отличаются труднокурабельным характером (Пивень Б.Н., 1998; Шереметьева И.И., 2007), что выдвигает задачи оптимизации лечебно-реабилитационной помощи имеющим их больным.

В последние годы в организационной психиатрии происходят ко­ренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей боль­ничной помощи к внебольничной (Гурович И.Я., 2005; Казаковцев Б.А., 2005), между тем, по мнению многих авторов, внебольничная помощь менее эффективна при лечении больных с сочетанием психических заболеваний и туберкулеза легких (Зубова Е.Ю., 2009; Ордонец В.С., Баронова О.Д., Новикова Т.И., 2009), что ставит перед современной медициной задачу поиска отдельного подхода к лечению больных, страдающих сочетанным заболеванием.

С начала 90-х годов отмечается рост заболеваемости туберкулезом легких (Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В., 2004), среди заболевших довольно высок удельный вес психически больных (Борзенко А.С., Зубова Е.Ю., Яицкий Ю.А., 2008; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Показатели заболеваемости как психическими заболеваниями, так туберкулезом легких в Алтайском крае значительно выше, чем в целом по России (официальные данные Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, 2011). В 2009 году заболеваемость туберкулезом легких в Алтайском крае составила 130,1 на 100000, что в полтора раза выше, чем в целом по России (82 на 100000). В Алтайском крае в 2009 году на диспансерном наблюдении находились, а также получали консультативную психиатрическую помощь, в общей сложности 114069 человек, или 4568,7 на 100000, что в 1,7 выше, чем по России (2698,9 на 100000). Заболеваемость психическими заболеваниями в Алтайском крае в 2009 году составила 1224,2 на 100000, что в три раза выше, чем по России (358,3 на 100000).

Цель и задачи исследования

Цель исследования заключалась в установлении клинико-динамических закономерностей экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких.

2. Изучить клиническую картину экзогенно-органических психических расстройств у больных туберкулезом легких.

3. Оценить распределение по полу, возрасту, социальному положению больных с сочетанием экзогенно-органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких

4. Изучить влияние туберкулезного процесса на течение экзогенно-органических заболеваний головного мозга.

5. Изучить динамику развития сочетанного заболевания.

6. Исследовать проблему выявляемости экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

7. Создать предпосылки для оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам, имеющим сочетание экзогенно-органических психических расстройств и туберкулеза легких.

Научная новизна исследования

Данная работа является первым масштабным исследованием, посвященным экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга у больных туберкулезом легких.

Получены данные о распространенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких. Выявлены клинические проявления, структура, гендерные и возрастные особенности данных расстройств.

Изучена проблема выявляемости экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

Результаты выполненного исследования создали основу для дальнейшего изучения проблемы с разных сторон (клинический, социальный) и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные могут быть использованы и уже нашли частичное применение в мероприятиях по повышению эффективности лечебно-реабилитационной помощи населению.

Выявлена проблема недостаточной диагностики экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. Полученные данные могут стать базой для разработки стандартов помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экзогенно-органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких, заболеваемость ими среди больных туберкулезом увеличивается.

2. Экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга страдают, в основном социально дезадаптированные мужчины трудоспособного возраста.

3. Установлено, что чем злокачественней форма туберкулеза, тем более важным фактором является туберкулез в развитии экзогенно-органического заболевания головного мозга.

4. Существует проблема несвоевременного выявления экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

5. Для помощи больным, страдающим экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких необходимы не только медицинские, но и социальные меры.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику Алтайской краевой психиатрической больницы №3, в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы им. Ю.К. Эрдмана, в практику Горно-Алтайской республиканской психиатрической больницы, а также используются в учебном процессе Алтайского краевого медицинского университета на кафедрах психиатрии и фтизиатрии.

Личный вклад автора

Автором лично была изучена и проанализирована медицинская документация 284 больных. Было проведено клиническое исследование и наблюдение 311 больных. Лично автором проведена статистическая обработка полученных данных, осуществлен их анализ, сформулированы положения и выводы работы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Научно-координационного совета Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009), итоговых научных конференций «День науки в АГМУ» Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2010, 2011, 2012), а также представлены для обсуждения в материалах научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии и кафедры фтизиатрии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2011).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 151 странице и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 источников, приложения. Диссертация иллюстрирована клиническими примерами, 20 рисунками и 53 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тема научной работы была выделена как фрагмент комплексной научно-исследовательской работы кафедры психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета «Экзогенно-органические психические расстройства, смешанные формы психических заболеваний и экологическая психиатрия» (научный руководитель комплексной научно-исследовательской работы: заведующий кафедрой, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Пивень). Местом проведения исследовательской работы была выбрана Алтайская краевая психиатрическая больница №3, которая оказывает медицинскую помощь исключительно психически больным, страдающим туберкулезом. На базе АКПБ №3 была возможность не только изучить клинико-динамические особенности экзогенно-органических заболеваний у больных туберкулезом легких, но и определить их распространенность в общей структуре психически больных, страдающих туберкулезом легких. Кроме того, показатели АКПБ №3 отражают эпидемиологические показатели по Алтайскому краю, поскольку АКПБ №3 является единственным лечебно-профилактическим учреждением в крае, оказывающем помощь данному контингенту больных.

С целью определения общей структуры психической патологии у больных туберкулезом легких, проходивших лечение в условиях АКПБ №3, была обработана медицинская документация: архивные истории болезни 132 больных, пролеченных в 1999 году и 152, пролеченных в 2009 году. Исследование носило сплошной характер. При изучении медицинской документации учитывались содержащиеся в ней диагностические формулировки по рубрификации МКБ-10, а также диагностические заключения, соответствующие принятой в нашей стране классификации (Снежневский А.В., 1983; Коркина М.В. с соавт., 2004). Последующий анализ проводился с учетом диагностических заключений по перечню нозологических форм отечественной классификации.

Второй этап работы включал в себя клиническое обследование больных. Для этого были отобраны две рабочих группы и одна контрольная группа больных. Первая рабочая группа (105 человек) состояла из пациентов, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких, включала в себя 91,43% мужчин и 8,57% женщин, 1,90% больных были младше 25 лет; 51,43% в возрасте 25 – 55 лет и 46,67% старше 55 лет. Вторая рабочая группа (104 человека) состояла из больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких и была отобрана исходя из нашей гипотезы о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга часто не выявляются вовремя у больных туберкулезом легких. Включала в себя мужчин 93,3%, женщин 6,7%; 30,8% старше 55 лет, 67,3% в возрасте от 25 до 55 лет, 1,9% – младше 25 лет. В контрольную группу (102 человека) включались пациенты с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, никогда не страдавшие туберкулезом легких.

Больные отбирались для исследования случайным образом, и принимали в ней участие после подписания бланка информированного согласия. Исследование включало в себя клинический метод, используемый в психиатрии (беседа, наблюдение), сбор и анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, дополнительные методы исследования (неврологическое обследование, офтальмологическое обследование, эксперементально-психологическое исследование, рентген черепа и другие), анализ медицинской документации. Клиническое исследование проводилось при помощи разработанной на кафедре психиатрии Алтайского государственного медицинского университета карты – истории болезни для работ по изучению экзогенно-органических заболеваний головного мозга. Материалы исследования получили статистическую обработку с расчетом ошибок репрезентативности и определении достоверности различий сравниваемых показателей.

Исследование больных проводилось при их информированном согласии. Работа прошла экспертизу этического комитета Алтайского государственного медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования медицинской документации, прежде всего изучалась структура психических заболеваний в Алтайской краевой психиатрической больнице №3. За 10 лет удельный вес органической патологии в общей структуре психических заболеваний значительно увеличился (таблицы №1 и №2).

Таблица № 1

Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 1999 год

Нозология	Абс.	%
Шизофрения	69	52,27%
Органические заболевания головного мозга	24	18,18%
Олигофрения	29	21,96%
Алкогольные психозы	5	3,79%
Алкоголизм	7	5,30%
Эпилепсия	0	0
Депрессии	1	0,76%
Наркомания	1	0,76%
Другие	0	0
Итого	132

Таблица №2.

Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 2009 год

Нозология	Абс.	%
Шизофрения	47	30,92%
ОЗГМ	46	30,26%
Олигофрения	31	20,39%
Алкогольные психозы	10	6,58%
Алкоголизм	23	15,13%
Эпилепсия	4	1,32%
Депрессии	4	2,63%
Наркомания	1	2,63%
Другие	1	0,66%
Итого	152

Было установлено, что как в 1999, так в 2009 году органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психических заболеваний (18,18% и 30,26% соответственно).

По половому признаку больные распределились следующим образом: в 1999 году 78,79% мужчин и 21,21% женщин, в 2009 году – 77,63% мужчин и 22,37% женщин. Таким образом, значимых различий между 1999 и 2009 годом по данному параметру нет. Совсем другую картину мы получили, распределив по половому признаку больных органическими заболеваниями головного мозга. В 1999 году среди них было пролечено 75,0% мужчин и 25,0% женщин, в 2009 году – 86,96% мужчин и 13,04% женщин. Таким образом, заболеваемость органическими заболеваниями головного мозга у больных туберкулезом легких возросла преимущественно у мужчин. Этот вывод подтвердил также анализ общей структуры психической патологии у мужчин и у женщин. В 1999 году 17,31% мужчин и 21,43% женщин, пролеченных в АКПБ №3, страдали органическими заболеваниями головного мозга, а в 2009 году 33,90% мужчин и 17,65% женщин. Таким образом, удельный вес органической патологии среди мужчин возрос практически в два раза, у женщин – несколько уменьшился.

Распределив пролеченных в 1999 и в 2009 годах больных по возрастным группам, мы установили, что в 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных 25 – 55 лет (77,27% и 67,76% соответственно), возрос удельный вес больных старше 55 лет (17,42% и 30,26% соответственно). Анализ общей структуры психической патологии у каждой из возрастных групп показал, что как в 1999, так и в 2009 году у больных старше 55 лет удельный вес пациентов органическими заболеваниями головного мозга выше, чем в группе 25 – 55 лет (больных, моложе 25 лет практически не было). В 1999 году 13,73% больных 25 – 55 лет и 34,78% больных старше 55 лет страдали органическими заболеваниями головного мозга. В 2009 году 24,27% и 45,65% соответственно.

В 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных, проживавших в городе (33,55% и 40,91% соответственно), увеличился удельный вес сельских жителей (25,00% и 19,70% соответственно), уменьшился удельный вес жителей психоневрологических интернатов (28,29% и 35,61% соответственно), увеличился удельный вес лиц без определенного места жительства (13,16% и 3,79% соответственно). Стоит также отметить, что среди городских жителей в 2009 по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес органических заболеваний головного мозга (34,78% и 50,00% соответственно), среди лиц без определенного места жительства – увеличился (15,22% и 0% соответственно). В селе и психоневрологических интернатах остался практически неизменным.

В 1999 году 81,06% больных являлись инвалидами второй группы по психическому заболеванию, 10,61% - не имели группы инвалидности. В 2009 году 55,26% больных являлись инвалидами по психическому заболеванию, 29,61% не имели группы инвалидности. Данные, на наш взгляд, тревожные показатели, могут быть объяснены не только возросшим количеством социально дезадаптированных лиц, лиц без определенного места жительства, но и тем, что оформить больному группу инвалидности стало сложнее. Похожую картину мы наблюдаем и среди больных органическими заболеваниями головного мозга. В 1999 году 58,33% имели вторую группу инвалидности по психическому заболеванию, 33,33% не имели группы инвалидности, в 2009 году – 32,61% и 52,17% соответственно.

Анализ уровня образования пролеченных в 1999 и в 2009 году (рисунок №1) показал, что большая часть больных имела среднее и среднее специальное образование, довольно много больных, не имевших образования вовсе, и крайне мало лиц с высшим образованием. Похожая картина была получена и при оценке уровня образования пролеченных больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Рисунок №1. Уровень образования больных, пролеченных в 1999 году и 2009 году.

В 1999 году удельный вес первичных по психическому заболеванию больных составил 12,88%, в 2009 году – 12,50%. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 30,30%, в 2009 году – 20,39%. Таким образом, можно судить о том, что заболеваемость психическими заболеваниями у обследуемого контингента больных осталась практически неизменной, заболеваемость туберкулезом легких снизилась. Совершенно иную картину мы наблюдаем у больных органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Среди них было пролечено 12,50% первичных по психическому заболеванию в 1999 году, 39,13% в 2009 году. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 20,83% больных, в 2009 - 26,09% больных. Данные показатели свидетельствуют о том, что на фоне общей стабильности заболеваемости психическими заболеваниями, заболеваемость органическими заболеваниями головного мозга у больных туберкулезом значительно возросла. Кроме того, можно говорить о том, что на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом легких, она возросла у больных органическими заболеваниями головного мозга.

Анализируя динамику развития сочетанного заболевания, можно сделать вывод о том, что туберкулез легких чаще стал предшествовать развитию психического заболевания (8,33% в 1999 году, 16,45% в 2009), чаще признаки психического заболевания и туберкулеза легких стали проявляться примерно в один период времени (0,76% и 10,53% соответственно). Такая же тенденция наблюдается и среди больных органическими заболеваниями головного мозга. Если в 1999 год туберкулез легких был диагностирован раньше у 16,67%, то в 2009 – у 23,91%, заболевания диагностировались в один период времени в 1999 году у 4,17%, в 2009 – у 21,74%.

Рисунок №2. Удельный вес первичных больных.

Второй этап нашей работы включал в себя клиническое обследование больных. Для этого были отобраны две рабочих группы и одна к онтрольная группа больных. Первая рабочая группа (105 человек) состояла из пациентов, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Вторая рабочая группа (104 человека) состояла из больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких и была отобрана исходя из нашей гипотезы о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга часто не выявляются вовремя у больных туберкулезом легких. Контрольная группа (102 человека) включала в себя больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, никогда не страдавшими туберкулезом.

Первая рабочая группа (105 человек) включала в себя 91,43% мужчин и 8,57% женщин, 1,90% больных были младше 25 лет; 51,43% в возрасте 25 – 55 лет и 46,67% старше 55 лет. По причинам развития экзогенно-органических заболеваний преобладал травматический (72,38%) генез и интоксикационный (71,43%). В большинстве случаев генез заболевания был сложным (73,33%), то есть включал в себя несколько факторов. По выявленным патогенным экзогенным факторам преобладали травмы головы (72,38%), употребление суррогатов алкоголя (48,57%) и наркоз (18,10%).

В клинической картине преобладал психоорганический синдром (100,0%). Также встречались эпилептический синдром (21,90%), психопатоподобный (13,33%), галлюцинаторный (5,71%), параноидный (5,71%), паранойяльный (0,95%) и депрессивный (0,95%).

Для оценки степени выраженности осевого синдрома экзогенно-органических заболеваний головного мозга (психоорганического синдрома) мы использовали стадии, разработанные Пивень Б.Н. (1998). Первая стадия психоорганического синдрома была выявлена у 4,76% обследованных больных, вторая стадия – у 68,57%, третья стадия – у 26,67%. Среди пациентов контрольной группы достоверно (p<0,001) выше удельный вес больных с первой стадией психоорганического синдрома, достоверно ниже (p<0,05) удельный вес больных со второй стадией психоорганического синдрома. Из клинических проявлений психоорганического синдрома преобладали снижение памяти (86,67%), частые головные боли (70,48%), частые головокружения (67,62%), нарушения сна (61,90%). Количественный показатель оценки психопатологической картины по Пивень Б.Н. (1981), учитывающий общее число патологических признаков на 100 обследованных, составил 636,19 (таблица №3).

Таблица №3.

Клинические проявления психоорганического синдрома у 105 обследованных больных в сравнении с контрольной группой (102 больных)

Признаки ПОС	Первая рабочая группа(n=105)		Контрольная группа (n=102)		Р
	абс.	%	абс.	%
Снижение памяти	91	86,67	94	92,16	-
Снижение интеллекта	43	40,95	50	49,02	-
Эмоциональная лабильность	52	49,52	94	92,16	P<0,001
Раздражительность	35	33,33	94	92,16	P<0,001
Частые головные боли	74	70,48	98	96,08	P<0,001
Частые головокружения	71	67,62	82	80,39	P<0,05
Тошнота, рвота при головной боли	4	3,81	77	75,04	P<0,001
Плохая переносимость жары	13	12,38	66	64,71	P<0,001
Плохая переносимость душных помещений	22	20,95	58	56,86	P<0,001
Плохая переносимость поездок в транспорте	1	0,95	30	29,41	P<0,001
Плохая переносимость алкоголя	1	0,95	45	44,12	P<0,001
Метеотропность	15	14,29	81	79,41	P<0,001
Нарушения сна	65	61,90	83	81,37	P<0,001
Повышенная утомляемость	32	30,48	91	89,22	P<0,001
Снижение работоспособности	49	46,67	84	82,35	P<0,001
Гиперестезия	30	28,57	68	66,67	P<0,001
Вязкое, тугоподвижное мышление	35	33,33	30	29,41	-
Всего	668		1225
На 100 больных	636,19		1200,98

Между первой рабочей и контрольной группами выявлены значительные расхождения, которые создают предпосылки для дальнейшего исследования проблемы. Количественный показатель оценки психопатологической картины в первой рабочей группе практически в два раза ниже, чем в контрольной (636,19 и 1200,98 соответственно). Одной из причин такого расхождения может быть то обстоятельство, что в контрольной группе значительно выше удельный вес больных с первой стадией психоорганического синдрома, для которых характерно большее количество жалоб, чем для пациентов со второй и третьей стадиями психоорганического синдрома.

Анализ уровня образования 105 обследованных больных выявил, что большая часть обследованных больных имела среднее незаконченное (36,19%) и средне-специальное (23,81%) образование, крайне мало лиц с высшим образованием (4,76%). Среди обследованных больных было много социально неустроенных: лиц без определенного места жительства 15,24%, безработных 22,86%.

Среди обследованных 105 больных было 26,67% первичных по психическому заболеванию, 33,33% первичных по туберкулезу легких, 7,62% первичных по обоим заболеваниям. Как и в архивных историях болезни за 2009 год, высок удельный вес больных, у которых туберкулез легких предшествовал развитию психического заболевания (26,67%), либо проявился одновременно с ним (20,95%). Данные показатели у обследованных больных значительно выше, чем в целом по больнице (16,45% и 10,53% соответственно). Это может быть связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, туберкулез легких сам по себе может быть этиологически, либо патогенетически значимым в развитии органического заболевания головного мозга. Во-вторых, развитию как туберкулеза легких, так и органических заболеваний головного мозга способствуют одни и те же факторы: социальная неустроенность, частые алкоголизации, криминальная направленность субъекта.

Анализ клинической картины экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных разными формами туберкулеза легких выявил некоторые особенности. Мы установили, что чем доброкачественней форма туберкулеза, тем выше удельный вес больных с третьей стадией психоорганического синдрома. Количественный показатель оценки психопатологической картины у больных очаговым туберкулезом легких (453,6) значительно ниже, чем у больных инфильтративным и злокачественными формами туберкулеза легких. Это может быть связано с тем, что больные с третьей стадией психоорганического синдрома не оценивают критически своего психического состояния и предъявляют меньше жалоб, чем больные с первой и второй стадией. Изучив динамику развития сочетанного заболевания у 105 обследованных больных, мы установили, что чем «злокачественнее» форма туберкулеза, тем чаще туберкулез легких развивается раньше психического заболевания, и, соответственно, среди больных больше первичных по психическому заболеванию и меньше первичных по туберкулезу. Таким образом, у большинства больных злокачественными формами уровень интеллектуально - мнестического снижения не успел достичь деменции. Судя по всему, это объясняется тем, что, чем «злокачественней» туберкулез, тем более важным фактором в развитии экзогенно-органического заболевания головного мозга он является.

Рисунок №3. Динамика развития сочетанного заболевания.

Выбор в качестве второй клинической группы больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких был обусловлен следующими обстоятельствами. Во время нашей работы в условиях КГБУЗ Алтайская краевая психиатрическая больница №3 нами отмечалось наличие признаков органической патологии у больных шизофренией, сочетанной с туберкулезом легких. Мы предположили, что у больных шизофренией, сочетанной с туберкулезом легких, нередко развиваются экзогенно-органические заболевания головного мозга, однако, в силу различных обстоятельств, не всегда диагностируются своевременно.

Вторая клиническая группа включала в себя 104 больных, из них мужчин 93,3%, женщин 6,7%; 30,8% старше 55 лет, 67,3% в возрасте от 25 до 55 лет, 1,9% – младше 25 лет. Экзогенно-органические заболевания головного мозга были выявлены у 38 (36,5%) обследованных больных. Среди данных больных 1 (2,6%) женщина и 37 мужчин (97,36%). По возрастным группам больные с впервые выявленными в ходе обследования экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга распределились следующим образом: старше 55 лет 11 (28,95%) больных, от 25 до 55 лет – 27 (71,05%), младше 25 лет больных не было. Данное распределение соответствует возрастному распределению в целом по группе обследованных 104 больных. Как и у больных, у которых экзогенно-органические заболевание головного мозга являлось основным, среди 38 больных, у которых экзогенно-органические заболевания головного мозга были выявлены впервые, ведущими этиологическими факторами являлись травматический (76,32%) и интоксикационный (68,42%). В 50,00% случаев генез экзогенно-органического заболевания был сложным. По стадиям психхорганического синдрома больные распределились следующим образом: 36,84% больных с первой стадией, 57,89% - со второй, 5,26% - с третьей. Количественный показатель оценки психопатологической картины у 38 обследованных больных не меньше, а превосходит соответствующий показатель у первой группы (810,0 и 636,19).

Таблица №4.

Клинические проявления психоорганического синдрома у 38 обследованных больных.

Признаки ПОС	Абс.	%
Снижение памяти	34	89,47
Снижение интеллекта	10	26,32
Эмоциональная лабильность	10	26,32
Раздражительность	6	15,79
Частые головные боли	24	63,16
Частые головокружения	23	60,53
Тошнота, рвота при головной боли	0	0
Плохая переносимость жары	4	10,53
Плохая переносимость душных помещений	8	21,05
Плохая переносимость поездок в транспорте	0	0
Плохая переносимость алкоголя	0	0
Метеотропность	14	36,84
Нарушения сна	18	47,37
Повышенная утомляемость	10	26,32
Снижение работоспособности	17	44,74
Гиперестезия	10	26,32
Вязкое, тугоподвижное мышление	20	52,63
Всего	308
На 100 больных	810,0

Вторая рабочая группа была разделена на две подгруппы. Первая подгруппа – 38 больных с выявленными в ходе исследования экзогенно-органические заболевания головного мозга, вторая подгруппа – 66 больных, у которых они не были выявлены. Мы установили, что в первой подгруппе выше удельный вес лиц без определенного места жительства (13,16% и 3,03% соответственно), жителей города (34,21% и 19,70% соответственно), ниже удельный вес жителей психоневрологических интернатов (42,11% и 63,64% соответственно).

Распределив больных по клиническим формам туберкулеза, мы установили, что у первой подгруппы первое ранговое место занимает инфильтративный туберкулез (42,11%), удельный вес данной патологии достоверно выше, чем во второй подгруппе (31,82%). Второе ранговое место в первой подгруппе занимает очаговый туберкулез легких (28,95%), что достоверно ниже, чем во второй подгруппе (48,48%), в которой очаговый туберкулез занимает первое ранговое место. На наш взгляд, эти цифры косвенно свидетельствуют об этиологической и патогенетической значимости туберкулеза легких в развитии экзогенно-органических заболеваний головного мозга. В целом, данные, полученные при работе со второй группой, говорят о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга встречаются у больных туберкулезом легких очень часто и во многих случаях не выявляются вовремя. На наш взгляд, необходим комплекс мер, нацеленных на выявление экзогенно-органической патологии у больных туберкулезом легких и ее своевременное лечение.

Подводя итоги, можно говорить о том, что основные цели и задачи нашего исследования выполнены. Определена распространенность экзогенно-органических заболеваний головного мозга среди больных туберкулезом легких, изучена их клиническая картина, установлены некоторые клинико-динамические закономерности заболеваний. Полученные сведения могут послужить основой для дальнейшего комплексного изучения проблемы (не только с клинической, но с культурной, социальной точек зрения) и могут быть использованы для оптимизации медицинской помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре психической патологии больных туберкулезом легких значительнее место занимают больные, страдающие экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга. В 2009 году по сравнению с 1999 годом удельный вес таких больных увеличился (30,26% и 18,18% соответственно), в особенности среди мужчин.
2. Клинически экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом характеризуются меньшим разнообразием психопатологических проявлений, чем у пациентов, никогда не страдавших туберкулезом. Отмечается меньшее количество экзогенных патогенных факторов в анамнезе.
3. Экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких страдают, в основном, мужчины. В 2009 году по сравнению с 1999 годом увеличился удельный вес больных старше 55 лет, лиц без определенного места жительства, безработных. Большая часть обследованных больных являлись инвалидами II группы по психическому заболеванию, имела незаконченное среднее и средне-специальное образование. Также высок удельный вес лиц без определенного жительства и безработных трудоспособного возраста, не имеющих группы инвалидности. Данные лица, страдающие психическим заболеванием в сочетании с туберкулезом легких, не имеющие работы, официальных доходов, несомненно, представляют из себя большую социальную проблему.
4. Существует взаимосвязь между клинической формой туберкулеза и клиническими проявлениями экзогенно-органического заболевания головного мозга. Чем «доброкачественней» форма туберкулеза, тем выше удельный вес больных экзогенно-органическими заболеваниями, чей уровень интеллектуально-мнестического снижения достиг деменции (третья стадия психоорганического синдрома). Чем «злокачественнее» форма туберкулеза, тем чаще туберкулез легких развивается раньше психического заболевания, и, поскольку среди больных злокачественными формами высока летальность, деменция у них не успевает развиться.
5. Существует корреляция между формой туберкулеза и динамикой развития сочетанного заболевания: чем «злокачественней» форма туберкулеза, тем ниже удельный вес больных, у которых раньше развилось психическое заболевание. Это может быть связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, туберкулез легких сам по себе может быть этиологически, либо патогенетически значимым в развитии органического заболевания головного мозга. Во-вторых, развитию как туберкулеза легких, так и органических заболеваний головного мозга способствуют одни и те же факторы: социальная неустроенность, частые алкоголизации, криминальная направленность субъекта.
6. Среди больных, страдающих шизофренией в сочетании с туберкулезом легких, высок удельный вес с невыявленными вовремя экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга. Можно предположить, что данная проблема характерна для всех больных туберкулезом легких в популяции.
7. Анализ литературы и клинического материала показал, что необходим комплексный подход к лечению больных с сочетанным заболеванием, включающий в себя длительное стационарное лечение в условиях психотуберкулезного отделения и меры социального характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании медицинской помощи больным туберкулезом легких необходимо учитывать высокую распространенность среди них больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, важно целенаправленно ее выявлять и своевременно проводить необходимую терапию.

2. Необходим комплексный подход к лечению и реабилитации больных, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Важно учитывать, что наиболее эффективно длительное лечение в условиях специализированного стационара, либо отделения.

3. Полученные в ходе исследования данные необходимо использовать при разработке стандартов помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких.

4. Возросший удельный вес больных с данным сочетанием, большое количество среди них лиц социально дезадаптированных, указывают на то, что необходимость осуществления комплекса мер социального характера. Прежде всего необходимо развитие служб, задействованных в оказании помощи больным с сочетанием экзогенно-органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких: психиатрическая служба, фтизиатрическая, социальная служба.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.V. Plotnikov “Exogenous organic brain diseases of people with pulmonary tuberculosis” (Экзогенно-органические заболевания головного мозга у людей, страдающих легочным туберкулезом)//WPA regional Meeting Materials, Saint Petersburg 2010, p. 457-458.
2. Плотников А.В., Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в сочетании с туберкулезом легких//Материалы XV съезда психиатров России. – Москва, 2010. - С. 286.
3. Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга в общей структуре психических расстройств, сочетанных с туберкулезом легких//Материалы XII научно-практической конференции «Молодежь – Барнаулу». - Барнаул, 2010. - С. 63-64.
4. Плотников А.В. Экзогенно-органические психические расстройства у больных туберкулезом легких//Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)». - Томск, Кемерово, 2011. - С. 203-205.
5. Плотников А.В. Некоторые аспекты органических заболеваний головного мозга, сочетанных с туберкулезом легких//Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2011. - Специальный выпуск №1. - С. 151-152.
6. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Лещенко Л.В., Плотников А.В., Примоченок А.А., Санашева И.Д., Сартакова О.В., Смирнова Н.П. Некоторые итоги изучения экзогенно-органических заболеваний головного мозга//Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - №1. – С. 94-99.
7. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом легких// Психические расстройства в общей медицине. - 2011. - №1. – С. 40 – 42.
8. Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга, сочетанные с туберкулезом легких: социальный и клинический аспекты // Материалы XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН. – Томск, 2011. – С. 79 – 81.
9. Плотников А. В. Экзогенно-органические психические расстройства и туберкулез легких: социальный и статистический аспекты //Материалы научно-практической конференции «Психиатрия: быть или не быть?!». - Ростов-на-Дону, 2011. – С. 251 – 253.
10. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Органические заболевания головного мозга и алкоголизм у больных туберкулезом легких. //Материалы научно-практической конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». - Санкт-Петербург, 2011. – С. 159 – 160
11. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Клинические особенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. //Материалы научно-практической конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». - Москва, 2011. – С. 448
12. Плотников А.В. Проблема сочетания органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких. //Сборник статей всероссийской школы молодых ученых в области здоровья. - Суздаль, 2011. – С. 253 – 258.