Оптимизация временных зубных протезов из полиуретана
На правах рукописи
АПРЕСЯН Самвел Владиславович
ОПТИМИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
ИЗ ПОЛИУРЕТАНА
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич
Официальные оппоненты:
МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор, кафедры стоматологии и имплантологии ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».
КОЗЛОВ Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, (заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченева» Минздравсоцразвития России).
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Гиоева Ю.А.
Актуальность темы исследования
Повышение эффективности стоматологического ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов многофакторная задача, в осуществлении которой одним из важных этапов является использование временных зубных протезов. Их основное назначение защита пульпы и твердых тканей опорных зубов от внешних раздражителей, сохранение разобщения опор несъёмных протезов с зубами-антагонистами [Трезубов В.Н., 2004, 2005; Адилханян В.А., 2007; Kaup M. et al., 2000;Wegner S.M. et al., 2004], программирование новых окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, профилактика снижения высоты нижнего отдела лица [Арутюнов С.Д., 1998; Orthlieb J.D. et al., 2006], и предупреждение формирования мышечно-суставной дисфункции [Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011; Антоник М.М., 2012; Edinger D.H., 2004; Greess H., Anders K., 2005; Larheim T.A., 2005].
Временные зубные протезы подвергаются постоянной функциональной нагрузке и, порой, из-за низких прочностных характеристик конструкционного материала, усталостной прочности, ошибок конструирования возникают трещины, которые при их функционировании приводят к поломке конструкции. Поэтому выбор конструкционного материала для технологии временных зубных протезов, особенно пролонгированного пользования, очень важен. Достаточная прочность временного протеза является залогом клинического успеха [Арутюнов С.Д., 2005; Чумаченко Е.Н., 2005; Игнатьева Д.Н, 2010; Koumjian J.H., Nimmo A., 1990; Haselton D.R. et al., 2002].
Микробная биоплёнка активно формируется на зубных протезах. Исследования, проведённые за последнее десятилетие, позволяют рассматривать её как многослойную структуру из жизнеспособных, в том числе, вирулентных микробов, плотно прилегающую к поверхности зубного протеза. Бактерии прикрепляются к протезу большей частью также как и к зубу, используя рецепторы в пелликуле — тонкой плёнке слюны, покрывающей все поверхности, омываемые ротовой жидкостью. В тоже время материал пелликулы, зубной и протезной бляшки состоит из компонентов клеток хозяина и бактерий [Царёв В.Н. с соавт., 2009; F.А. Scannapieco, 2010; Marquis R.E., 2010]. Сроки формирования микробной биопленки, ее видовой и количественный состав [Царев В.Н. и соавт., 2002; Ушаков Р.В. и соавт., 2007; Николаева Е.Н., 2008] зависят от качества полировки поверхности временных протезов степень адгезии микроорганизмов рта. Поры, царапины, каверны, шероховатости и неровности поверхности служат ретенционными пунктами для микроорганизмов, создавая условия для ассимиляции их колонии и формирования микробной биопленки, что способствует развитию осложнений [Hartmann P., 2002; Rawls H.R., 2003]. Кроме того, от качества обработки поверхности напрямую зависит коэффициент трения, от которого, в свою очередь износостойкость конструкционного материала и, следовательно, долговечность несъемного зубного протеза [Николаенко С.А., 2006; Степанов Е.С., 2009].
В последнее десятилетие в практике ортопедической стоматологии широко применяются зубные протезы из стоматологического полиуретана «Денталур», который является биоинертным в сравнении с полиметилакрилатными и бис-акриловыми пластмассами. Сотрудниками ООО «Научно-производственное объединение «Денталур»и МГМСУ был предложен литьевой полиуретан «Денталур К» для временных зубных протезов [Закарян Л.О., 2006]. Однако из-за сложностей технологического характера такие конструкции не получили распространение. В связи с этим создание технологии фрезерованных полиуретановых временных зубных протезов, сочетающих преимущественные характеристики конструкционного материала «Денталур К» и усовершенствованные конструкции временных зубных протезов является весьма актуальной и насущной задачей практической стоматологии.
Исходя из выше сказанного, целью исследования явились разработка, оценка эффективности и внедрение в клиническую практику усовершенствованных конструкций временных зубных протезов из полиуретана, изготовленных с помощью CAD/CAM технологий.
Задачи исследования
- Исследовать рельеф поверхности временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К», фрезерованных на аппарате CEREC inLab MCXL.
- Изучить влияние различных методов полирования образцов из полиуретана «Денталур К», фрезерованных на аппарате твердость поверхности этих зубных протезов CEREC inLab MCXL на показатели твердости и шероховатости поверхности.
- Оценить первичную адгезию бактерий кариесогенной, пародонтопатогенной групп и дрожжеподобных грибов рода Candida в эксперименте in vitro к поверхности фрезерованных образцов из полиуретана «Денталур К» при разных методах полировки.
- Провести клинико-микробиологический мониторинг микробной колонизации временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К», фрезерованных на аппарате CEREC inLab MCXL, полированных разными способами и оценить их общую микробную обсеменённость в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.
- Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные конструкции фрезерованных временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К».
Научная новизна
Получены новые данные о твердости поверхности и изменении рельефа после полирования временных зубных протезов, фрезерованных на аппарате CEREC inLab MCXL из нового отечественного конструкционного материала на основе полиуретана «Денталур К».
Впервые в эксперименте in vitro, исследована микробная адгезия к поверхности фрезерованных образцов из полиуретана «Денталур К» достоверно доказаны существенные различия в зависимости от способа их полировки как для представителей кариесогенной, так и вирулентной микробной флоры пародонтопатогенной группы.
Впервые установлено, что временные фрезерованные несъемные зубные протезы из полиуретана «Денталур К», полированные в условиях лаборатории, обеспечивают значительно более низкий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida, по сравнению с неполированными протезами или полированными в клинике.
Научно-практическая значимость результатов работы
Предложена методика изготовления заготовок из полиуретана «Денталур К» для фрезерования на аппарате CEREC inLab MCXL временных зубных протезов.
Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные конструкции фрезерованных временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К» (патент РФ на изобретение: №2423948 «Способ изготовления временных зубных протезов», патент РФ на полезную модель №110973 «Временный зубной протез из полиуретана», решение о выдаче патента РФ на изобретение №2010137391 «Способ изготовления временных зубных протезов методом компьютерного фрезерования»).
Практическое использование результатов проведенного диссертационного исследования позволит предупредить осложнения, возникающие на этапах ортопедического лечения стоматологических пациентов фрезерованными временными несъемными зубными протезами.
Основные положения, выносимые на защиту
- Полиуретаноый материал «Денталур К» по показателю твердости может быть рекомендован только для изготовления временных несъемных зубных протезов кратковременного пользования.
- Рельеф поверхности полиуретановых образцов протезов, фрезерованных алмазным инструментом в аппарате CEREC inLab MCXL, отличается высокой шероховатостью, что способствует повышенной колонизации образцов различными видами микроорганизмов. Тщательная полировка зуботехническими средствами для обработки пластмасс позволяет в 4,5 раза снизить показатель шероховатости и соответственно в 10 тыс. раз уменьшить показатели микробной обсемененности.
- Использование зубоврачебных средств для полировки образцов из полиуретана «Денталур К» достоверно не отличается по параметрам шероховатости и микробной адгезии от исходного фрезерованного состояния.
- Клиническими наблюдениями и микробиологическим мониторингом в течении 30 суток пользования временными полиуретановыми протезами 46 пациентами убедительно доказана эффективность предложенного способа изготовления временных протезов усовершенствованной конструкции.
Личное участие автора
Автором обследовано 200 пациентов и осуществлено ортопедическое лечение 50 из них. Автором изготовлены фрезерованные образцы из отечественного полиуретана «Денталур К» на аппарате CEREC inLab MCXL, исследованы их рельеф и твердость поверхности. Автор участвовал в микробиологических исследованиях адгезии и колонизации к фрезерованным временным зубным протезам из полиуретана «Денталур К». По теме работы опубликовано 5 статей. Подготовлены заявки на изобретения и полезную модель. Написаны статьи, диссертация и автореферат.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XXXII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010); VII Международной выставке изобретений «SIIF-2011» (Сеул, 2011) и ХХХХ Международной выставке изобретений «Inventions Geneva» (Женева, 2012), совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и лаборатории микробиологии НИМСИ МГМСУ (протокол №37 от 01.06.2012 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ для студентов стоматологического факультета, интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, деятельность научно-практических подразделений, деятельность Лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, Государственных муниципальных учреждений «Стоматологическая поликлиника» №4 УЗ ЮВАО, №5 УЗ САО и №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, в том числе 1 статья в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент РФ на изобретение, 1 патент на полезную модель, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, главы четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на страницах компьютерного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 7 таблицами. Список литературы включает 230 научных работ, в том числе 112 отечественный и 118 – зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Для реализации поставленной цели и задач исследования были разработаны план и программа исследования. План предусматривал изучение фрезерованных образцов и временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К» в эксперименте (шероховатости для определения степени их полировки), лабораторные (твердость, адгезия микрофлоры к полиуретановым образцам) и клинические (создание и апробации усовершенствованных конструкций временных зубных протезов).
Объектами исследований являлись:
- образцы протезов из полиуретана «Денталур К», фрезерованные на аппарате CEREC inLab MCXL, с разной степенью полировки: №1 не полированы, №2 полированы с помощью зубоврачебных средств в условиях клиники, №3 полированы с использованием средств зуботехнической лаборатории. В каждой группе было по 15 образцов.
- контингент обследованных больных из 200 чел (97 мужчин и 103 женщины в возрасте от 20 до 60 лет), которым на этапах ортопедического стоматологического лечения были изготовлены временные зубные протезы различных конструкций в ГМУ СП №4 УЗ ЮВАО, ГМУ СП №5 УЗ САО и ГМУ СП №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы.
- контингент принятых на лечение – 50 больных (18 мужчин и 32 женщины в возрасте от 30 до 50 лет), которым на этапах ортопедического лечения были изготовлены различные конструкции временных фрезерованных зубных протезов из полиуретана «Денталур К»;
- фрезерованные временные зубные протезы из полиуретана «Денталур К» (459 искусственных коронок и фасеток, 107 мостовидных протезов), диагностические модели, фотографии.
Нами использованы клинические, параклинические и статические методы исследования. Пациенты, их временные несъёмные зубные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучали с помощью компьютеризированной стандартизованной формализованной регистрационной карты, состоящей из 180 пунктов.
Методическая сущность исследования заключалась в интеграции экспериментальных (исследование рельефа и твердости поверхности фрезерованных полиуретановых временных протезов), лабораторных (микробиологические) и клинических методов исследования, используемых для решения поставленных задач.
При определении степени достоверности полученных экспериментальных результатов проводили статистические исследования по классическим параметрическим методам. Применяли t-критерий Стьюдента для различных уровней значимости, принятых при медико-биологических исследованиях [Гланц С., 1998].
Для определения качества полировки изучали шероховатость (рельеф) фрезерованных образцов полиуретана «Денталур К» на этапе планирования испытаний при исследовании рельефа и твердости минимальное число образцов – минимальный объем выборки – в каждой группе оценивали по формуле Лера [Lehr R., 1992] на уровне значимости 0,05 и мощности исследований 80% (обычно применяемой в медико-биологической практике). Клинически значимая разница средних арифметических значений шероховатости Ra в группах была принята нами равной 500 мкм. Расчеты показали, что для обеспечения выбранных уровней значимости и мощности исследований достаточно пяти образцов в каждой группе, что и было выполнено в проведенных исследованиях, всего 15 образцов.
Измерение шероховатости поверхности образцов осуществляли посредством атомно-силовой микроскопии (АСМ) с использованием зондовой нанолаборатории «Интегра Прима» (ЗАО «НТ-МДТ», Россия) в ФГУ «Технологический институт сверхтвердых и новых углеродных материалов» Минобрнауки России.
На рис 1. представлена микрофотография поверхности образца протеза из полиуретана «Денталур К» фрезерованного на аппарате CEREC inLab MC XL с помощью алмазного инструмента MCXL Cylinder 12S.
Шероховатость поверхности (параметр Rz) определяли по выбранным пяти максимальным высотам и впадинам [ГОСТ 2789-73] в соответствии со следующим выражением:
Rz=1/5(Zmax1+ Zmax2+ Zmax3+ Zmax4+ Zmax5 -Zmin1- Zmin2- Zmin3- Zmin4- Zmin5): оценивали также параметры Ra средняя арифметическая шероховатость, а Rms средняя квадратичная шероховатость.
Рис. 1. Изображение атомно-силовой микроскопии рельефа поверхности образца полиуретана «Денталур К»после фрезерования в аппарате CEREC inLab MCXL
Анализ характеристик шероховатости по параметрам Ra, Rms и Rz образцов группы 2-й и 3-й наблюдали достаточно высокозначимые (p<0,001) различия. С высокой степенью достоверности это говорит о том, что полировка полиуретановых протезов в зуботехнической лаборатории оказывается принципиально эффективнее, чем в клинике (табл. 1).
Таблица 1.
Результаты измерения шероховатости по АСМ изображению
| Группа, № | Ra, нм | Rms, нм | Rz, нм |
| 1 | 1306±494 | 1630±600 | 4840±1300 |
| 2 | 1020±149 (p<0,05) | 1310±200 (p1, 2<0,05) | 4700±830 (p1, 2<0,05) |
| 3 | 278±185 (p<0,001) | 370±235 (p1,3<0,001), (p2,3<0,001) | 1820±685 (p1,3<0,001), (p2,3<0,001) |
Из табл. 1. видно, что различия между всеми параметрами шероховатости образцов 1-й (неполированные) и 2-ой (полированные в клинике) групп статистически незначимы (p>0,05).
Шероховатость протезов, полированных в клинике ниже, чем неполированных (фрезерованных) и значительно выше, в сравнении с полированными в зуботехнической лаборатории (рис. 2).
Рис. 2. Типичные профили поверхности на линейной базе 6 мм. Образец группы 1 – красная линия, образец группы 2 - зеленая, образец группы 3 – синяя
Измерения твердости внутриповерхностных слоев образцов проводились при максимальном значении нормальной нагрузки 6 мН.
Существенных различий в величине твердости исследованных образцов неполированных и полированных в клинике и лаборатории не выявлено (p>0,05), что является ожидаемым результатом, поскольку твердость является больше объёмным, чем поверхностным свойством материала (табл. 2.)
Таблица 2.
Результаты измерения твердости образцов в группах по остаточному отпечатку
| Группа, № | M±m, ГПа |
| 1 | 0,19±0,03 |
| 2 | 0,20±0,03 (p>0,05) |
| 3 | 0,20±0,01 (p>0,05) |
С другой стороны отсутствие достоверных различий в величине твердости исследованных образцов, отобранных нами для испытаний, свидетельствует об идентичности их структуры.
В основу микробиологической части работы положено изучение адгезии микробов к образцам полиуретана «Денталур» с учётом характера их полировки и последующий клинико-микробиологический мониторинг, включающий обследование в динамике 46 пациентов (20 мужчин и 26 женщин в возрасте от 45 до 67 лет) с различными конструкциями временных фрезерованных полиуретановых зубных протезов.
Исследования проведены в лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и микробиологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Царев В.Н.), также лаборатории микробиологии НИМСИ ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Использовали методику оценки первичной адгезии резидентных и пародонтопатогенных бактерий, а также дрожжеподобных грибов Candida к стандартным образцам полиуретанового материала «Денталур К».
Для контроля эффективности использования этих протезов, выполняли культуральное исследование (бактериологический метод) в условиях анаэробиоза и полимеразную цепную реакцию с праймерами пяти видов пародонтопатогенных бактерий (A. actinomycetemcomitans, T. forsitia, T. denticola, P. intermedia, P. gingivalis) согласно новой медицинской технологии ФС-2006/043-У, разработанной при участии сотрудников кафедры микробиологии МГМСУ [Николаева Е.Н., 2009] и резидентной микробной флоры (S. sanguis, E. Faecalis, A. naeslundii, C. xerosis и V. parvula).
Клинико-лабораторные исследование проводили: через сутки после фиксации временных зубных протезов, на 5-е и 15-е сутки после установки, а затем через 1 месяц.
При статистической обработке результатов исследования использовали компьютерную программу Biostat для Microsoft. На основании расчета средней величины. средней ошибки, критерия Т и числа наблюдений определяли вероятность различий Р. За достоверную разницу принимали значения p<0,05. Для малой выборки (менее 20 наблюдений, в частности, при оценке результатов ПЦР) использовали критерий Манна-Уитни x2.
Результаты исследования первичной адгезии тест-штаммов резидентной стабилизирующей микробной флоры к образцам из полиуретана «Денталур К» представлены в табл. 4.
Таблица 1.
Сравнительные показатели первичной адгезии резидентной микробной флоры
полости рта к фрезерованным образцам из полиуретана «Денталур К» (CFU/ml)
| № | Образцы полиуретана «Денталур» | Резидентная микрофлора полости рта | ||||
| S. sanguis | E. faecalis | A.naeslundii | C. xerosis | V. parvula | ||
| 1 | Без полировки | 0,78±0,02 | 0,53±0,02 | 0,78±0,06 | 0,47±0,03 | 0,60+0,03 |
| 2 | Полированные в «клинике» | 0,75±0,02 | 0,42±0,02* | 0,64±0,06* | 0,38±0,03* | 0,60+0,03 |
| 3 | Полированные в «лаборатории» | 0,63±0,02+ | 0,43±0,02* | 0,48±0,03+ | 0,31±0,02+ | 0,60+0,03 |
Примечания: * значения индекса адгезии в столбце достоверно меньшие, чем без обработки, p<0,05, + значения индекса адгезии в столбце достоверно меньшие, чем без обработки и в предыдущей строке (по способу обработки), p<0,05
Полученные данные демонстрируют, что первичная адгезия некоторых видов микроорганизмов грамположительной группы (Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis, Actinomyces naeslundii, Corinebacterium xerosis) к образцам полиуретана, обработанными разными способами полировки при изготовлении временных фрезерованных несъемных зубных протезов существенно различается.
Основываясь на полученных данных можно предположить, что повышенная фиксация кариесогенных микробов на временных несъемных зубных протезов из изученных нами конструкционных материалов может привести к развитию дисбиоза и стоматита, ухудшить течение периода адаптации к временному несъемному протезу (при условии дальнейшей прогрессирующей колонизации конструкции и слизистой оболочки данными видами). В тоже время качество полировки фрезерованных образцов из полиуретана «Денталур К» обеспечивает минимальный уровень первичной адгезии и в рассматриваемом аспекте является весьма перспективным для использования в качестве временных несъемных зубных протезов на этапах стоматологического ортопедического лечении пациентов. В связи с вышеизложенным, особенно важно было оценить результаты исследования первичной адгезии вирулентных бактерий пародонтопатогенной группы к исследуемым фрезерованным образцам материала «Денталур К». Результаты исследований представлены в табл. 5.
Таблица 5.
Сравнительные показатели первичной адгезии вирулентной микробной флоры
полости рта к фрезерованным образцам из полиуретана «Денталур К» (CFU/ml)
| № | Образцы полиуретана «Денталур» | Вирулентная микрофлора полости рта | ||||
| A.actinomусetem comitans | P.gingivalis | P.intermedia | F.nucleatum | C.albicans | ||
| 1 | Без полировки | 0,35±0,02 | 0,72±0,02 | 0,63±0,03 | 0,66±0,03 | 0,48±0,03 |
| 2 | Полированные в клинике | 0,0 | 0,62±0,05* | 0,52±0,02* | 0,25±0,03* | 0,29±0,03* |
| 3 | Полированные в лаборатории | 0,0 | 0,45±0,03+ | 0,34±0,02+ | 0,22±0,02* | 0,23±0,02+ |
Примечания: * значения индекса адгезии в столбце достоверно меньшие, чем в контроле, p<0,05, ** значения индекса адгезии в столбце достоверно меньшие, чем в контроле и предыдущей строке (по способу обработки), p<0,05, + значения индекса адгезии достоверно большие, чем в контроле, p<0,05
При анализе представленных результатов, очевидно, что адгезия микробов данной группы к полиуретану с разными способами обработки была существенно более низкой, чем у стрептококков, энтерококков, актиномицетов и коринебактерий полости рта. В некоторых случаях адгезии грам-отрицательных анаэробных бактерий к образцам материалов практически не выявляли, например, вирулентного пародонтопатогенного вида 1 порядка Aggregatibacter actinomicetemсоmitans, тест-штамм которого практически не прилипал к полированным фрезерованным полиуретановым образцам. Адгезия данного вида пародонтопатогена к неполированному полиуретану также была довольно низкой около 0,35±0,02.
Несколько иная картина отмечена при изучении адгезии пародонтопатогенных видов бактерий из группы пигментообразующих бактероидов и фузобактерий. Так, у пародонтопатогенного вида 1 порядка Porphyromonas gingivalis индекс адгезии к неполированным полиуретановым образцам оказался крайне высоким 0,72±0,02. Достоверно меньшей, но также достаточно высокой была адгезия этого микроба к полиуретану, полированному в клинике (0,62±0,05) и, минимальной при профессиональной полировке в зуботехнической лаборатории 0,45±0,03 (p<0,05).
Аналогичные данные получены также и с тест-штаммами пародонтопатогенов 2 порядка – Prevotella intermedia и Fusobacterium nucleatum. В отношении дрожжеподобных грибов кандида, которые безусловно, обладают высоким патогенным потенциалом, отмечены максимальные индексы адгезии к к неполированному полиуретану – 0,48±0,03, и на 40-50% ниже – к полированному.
Таким образом, адгезия микробов пародонтопатогенной группы чётко зависела от качества полировки образцов из полиуретана «Денталур К». Повышенные индексы адгезии представителей пародонтопатогенной группы и грибов рода кандида к необработанному полиуретану могут быть причиной рецидивирования хронического пародонтита и хронического кандидоза полости рта при использовании временных коронок из этих материалов. Несомненно, что полировка образцов (особенно группы 3) существенно повышает уровень и качество гигиены рта.
Клинический этап исследования. В результате клинико-лабораторного исследования установлено, что коронки из полиуретана не обладают каким-либо отрицательным воздействием на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, обеспечивая колонизацию важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры и обсеменённости в целом. Динамика этого показателя в ранние сроки (1-е и 5-е сутки) и далее на (15-е и 30-е сутки) наблюдения представлена в табл. 3.
К концу 1-х суток уровень микробной обсеменённости на всех временных несъемных зубных протезах был примерно одинаковым, что отражало механизмы формирования «ранней» протезной биоплёнки.
Исключение составлял полиуретан «Денталур К» полированный в зуботехнической лаборатории (группа 2), где отмечали тенденцию к более низкому уровню колонизации (в 10 раз ниже по сравнению с неполированным полиуретаном). Аналогичные данные получены на 5-е и 15-е сутки исследования, то есть на этапе формирования «зрелой» микробной биоплёнки.
Таблица 3.
Количественная характеристика микробной колонизации в ранние сроки после
установки фрезерованных временных несъемных зубных протезов (CFU/ml)
| Сроки исследования, сутки | Фрезерованные несъемные зубные протезы полированные | |
| в клинике | в зуботехнической лаборатории | |
| Группа 1 | Группа 2 | |
| 1-е | 1х105(+102), р>0,05 | 1х104(+102), р>0,05 |
| 5-е | 1х105(+102), р>0,05 | 5х104 (+102), р>0,05 |
| 15-е | 1х105 (+102), р>0,05 | 1х05 (+102), р>0,05 + |
| 30-е | 2х107(+102), р <0,05* | 3х106(+102), р<0,05* + |
Примечание: условные обозначения: * - статистически достоверное повышение по сравнению с ранними сроками наблюдения (1-5-е сутки), ** - статистически достоверное повышение по сравнению с предыдущей строкой, + статистически достоверное снижение по сравнению с группой 1 (предыдущим столбцом)
В отдалённые сроки уровень обсеменённости временных фрезерованных полиуретановых протезов с разным характером полировки в группах 1 и 2 статистически достоверно различался, и был существенно выше в группе 2 по сравнению с группой 1 примерно в 10 раз через 1 месяц.
Выявленные закономерности распространялись также на основные стабилизирующие и вирулентные виды. Так, колонизация ведущего вида Streptococcus sanguis через 1 мес после фиксации протезов составляла 107CFU/ml на протезах полированных в клинике (группа 1), что может способствовать развитию воспалительных процессов. Аналогичные тенденции выявлены и в отношении других представителей стабилизирующей грам-положительной микрофлоры – актиномицетов, энтерококков, коринебактерий и грам-отрицательных вейллонелл.
Полученные результаты количественного и качественного исследования микробной флоры свидетельствуют о более агрессивном потенциале биоплёнки на полиуретане «Денталур К» полированном с помощью зубоврачебных средств (группа 2), что подтверждалось данными о высокой частоте и значительном количестве вирулентных и пародонтопатогенных видов в её составе, а также дрожжеподобных грибов рода Candida в виде фрагментов псевдомицелия.
Временные фрезерованные полиуретановые зубные протезы после профессиональной зуботехнической полировки (группа 3), отличались статистически достоверными более низкими показателями колонизации представителями вирулентной пародонтопатогенной бактериальной флоры и грибов рода Candida. Частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий на полированном в лаборатории полиуретане по данным ПЦР после стабилизации биоплёнки была в 2,7 раз ниже, чем на полированном в клинике. Причём на временном фрезерованном полиуретановом несъемном зубном протезе после профессиональной зуботехнической полировки вообще не выявлено колонизации дрожжеподобными грибами даже в отдалённые сроки.
Таким образом, полученные нами данные могут иметь принципиальное значение при использовании временных фрезерованных полиуретановых несъемных зубных протезов, так как более низкая колонизация вирулентными видами микроорганизмов может рассматриваться как надёжное средство профилактики обострений хронического пародонтита, развития протезных стоматитов или других инфекционно-воспалительных процессов анаэробной или грибковой природы.
Особенно важными являются выявленные закономерности, отражающие зависимость степени микробной адгезии и колонизации от качества полировки, в частности в зуботехнической лаборатории.
Опыт клинического применения стоматологического полиуретана «Денталур» на протяжении последнего десятилетия [Закарян Л.О., 2004; Сулемова Р.Х., 2008; Арутюнов А.С., 2012] подтверждает его биоинертность, положительную динамику клинической картины и улучшение состояния гигиены рта у пациентов с протезами из этого конструкционного материала.
Сроки функционирования временных конструкций зубных протезов, в соответствии с планом лечения и функциональным назначением, были различны от 1 до 30 дней.
Нами разработаны усовершенствованные конструкции временного зубного протеза из полиуретана и способы изготовления временных зубных протезов, позволяющие повысить эффективность ортопедического стоматологического лечения пациентов с дефектами коронок зубов и зубных рядов. Предложенный временный зубной протез и технология ее воплощения позволили программировать новую архитектонику конструкции протеза и окклюзию множественного контакта зубов антагонистов в центральной окклюзии, а также скользящей окклюзии при всех движениях нижней челюсти. В передней окклюзии добивались минимум контакта зубов 13, 11, 21, 23 с антагонистами, в боковых окклюзиях на рабочей стороне формировали групповой контакт боковых зубов, а на балансирующей стороне – дизокклюзию. Групповое ведение в боковой окклюзии на рабочей стороне формировали у всех пациентов при наличии у них хронического гингивита или пародонтита легкой степени тяжести и частичного вторичного отсутствия зубов.
Результаты клинического применения фрезерованных полиуретановых временных несъемных зубных протезов показали, что все эти ортопедические конструкции на протяжении 1 месяцев динамического наблюдения по всем без исключения параметрам отличались высоким качеством.
На контрольных осмотрах никто из пациентов жалоб не предъявлял, при этом отмечали хорошее качество проведенного лечения. Случаев рецессии десны, а также наличия гингивита в области опорных зубов в сравнении с зубами симметричной зоны, при их наличии мы не отмечали.
Клиническое обследование пациентов включало мониторинг определения гигиенических (OHI-s), и пародонтальных индексов (РМА) в контрольные сроки.
После профессиональной гигиены полости рта и обучения приемам индивидуальной гигиены показатели OHI-s снизились с 3,1±0,2 балла до лечения в 2,2 раза в день наложения временного протеза. И даже к концу месяца не превышал 2,1±,0,1 балла 
. Показатели индекса PMA до начала лечения составляли в среднем 37,3±0,4%, в день наложения временных протезов он составлял 29,1±0,3%, а через месяц 25,1±0,7% 
. При этом наибольшие изменения мы наблюдали в интервале от 15 до 30 дней.
«Выживаемость» фрезерованных временных несъемных зубных протезов из полиуретана «Денталур К» до 1 месяца достигала 100%.
ВЫВОДЫ
- Лабораторными исследованиями образцов полиуретанового материала «Денталур К» определена величина твердости на уровне 200± 30 МПа, что в 3-5 раз ниже показателей твердости эмали естественных зубов.
- Не установлено достоверных различий показателей твердости поверхности 3-х групп полиуретановых образцов: после фрезерования, после полировки зубоврачебными средствами или после полировки зуботехническими средствами.
- Первичная адгезия микроорганизмов в эксперименте in vitro к образцам из полиуретана «Денталур К» существенно различается в зависимости от способа полировки последних и достоверно ниже при профессиональном зуботехническом полировании в лаборатории как для представителей кариесогенной, так и вирулентной микробной флоры пародонтопатогенной группы, что важно для обеспечения высокого качества стоматологического ортопедического лечения пациентов.
- Более высокий уровень колонизации для большинства вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы и грибов Candida выявлен на фрезерованных протезах из полиуретана «Денталур К» до полировки. Общая микробная обсеменённость профессионально полированных протезов из полиуретана «Денталур К» зарегистрирована в 10 тыс. раз ниже, чем у протезов, полированных в клинике.
- Предложены усовершенствованные конструкции временных зубных протезов из полиуретана и способ их изготовления, которые успешно прошли апробацию, с применением клинических и микробиологических критериев, при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При изготовлении фрезерованных временных несъемных зубных протезов рекомендуем использовать предложенные авторские технологии и конструкции:
- Способ изготовления временных зубных протезов (патент РФ на изобретение № 2423948).
- Временный зубной протез из полиуретана (патент РФ на полезную модель № 110973).
- Способ изготовления временных зубных протезов методом компьютерного фрезерования (Решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2010137391).
Недопустимо применение фрезерованных временных зубных протезов из материала «Денталур К» без последующей полировки.
Для достижения высокого качества полировки фрезерованных временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К» целесообразно применять зуботехнические, но не зубоврачебные средства для их полировки. Невысокая твердость поверхности образцов из полиуретана «Денталур К» (0,2 +0,03 ГПа) позволяет рекомендовать применение зубных протезов из этого материала лишь как временные ортопедические конструкции. Нецелесообразно применять этот вид временных протезов для долговременного использования, особенно при лечении больных с окклюзионно-артикуляционной и мышечно-суставной патологией.
Поэтому врачебные стоматологические кабинеты, в которых проводится лечение CEREC протезами из фрезерованного полиуретана «Денталур К», следующие дополнительно оснащать полировочными устройствами типа «Эргобокс», что и предусмотрено в новой редакции «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (Приложение 7, позиция 9).
Ортопедическое стоматологическое лечение пациентов с включенными дефектами зубных рядов при наличии очагов хронической инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, представителей вирулентной флоры и грибов рода Candida, рекомендуем проводить с применением фрезерованных временных зубных протезов из полиуретана «Денталур К» с тщательно отполированной поверхностью.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Арутюнов С. Д., Ерошин В. А., Перевезенцева А. А., Апресян С. В., Бойко А. В., Комаров П. А. Анализ прочностных характеристик конструкционных материалов для временных зубных протезов при статических нагрузках. // Стоматолог. – М., – №11/2011. – С.8-11.
- Ипполитов Е. В., Арутюнов А. С., Трефилов А. Г., Кравцов Д., Апресян Б. В. Взаимосвязь процессов первичной микробной адгезии и колонизации зубочелюстных протезов при формировании протезной биопленки. // Стоматолог. – М., – №1/2012. – С.30-36.
- Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Ипполитов Е.В., Апресян Б.В., Трефилов А.Г. Формирование биоплёнки на временных зубных протезах: соотношение процессов первичной микробной адгезии, коаггрегации и колонизации // Стоматология. – М., - №5. – 2012. – С. 28-35.
- Способ изготовления временных зубных протезов // Патент РФ на изобретение №2423948 (2010107971) от 20.07.2011. БИПМ. №20 (том 3) – С.657 (Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Арутюнов Д.С., Лебеденко А.И., Перевезенцева А.А., Золотницкий И.В., Апресян С.В.).
- Временный зубной протез из полиуретана // Патент РФ на полезную модель №110973 от 10.12.2011 БИПМ №34(том 4) – С.1176 (Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Гезалова Н.К., Апресян С.В., Трезубов В.В., Арутюнов Д.С.).
