Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени (
На правах рукописи
Черкес Леонид Викторович
Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени
(14.00.14-Онкология)
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2007
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Развитие и внедрение в клиническую практику новых средств визуализации внутренних органов существенно изменило диагностические возможности современной клинической медицины. Широкое применение новых технологий улучшило диагностику многих заболеваний внутренних органов, в том числе и опухолевого поражения печени. Крупным достижением клинической онкологии является синтез двух методов - лапароскопии и ультразвуковой томографии.
Благодаря развитию современных методов диагностики, таких как ультразвуковая томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) в определенный момент интерес к лапароскопическим исследованиям уменьшился. Однако возможности неинвазивных методов диагностики недостаточны для оценки распространенности патологического процесса. В связи с этим число эксплоративных лапаротомий при некоторых злокачественных процессах достигает 80% (Патютко Ю.И., Котельников А.Г.,1998; Minnard E.A., Conlon K.C., Hoos A.,1998).
У значительного числа онкологических больных, подвергшихся при предварительном обследовании стандартному ультразвуковому исследованию и рентгеновской компьютерной томографии распознать первичное и метастатическое поражение печени оказывается не всегда возможным.
Известно, что при диаметре опухолевых образований печени от 1 до 3 см. 30-50% очагов остаются невыявленными с использованием таких современных методов диагностики как УЗИ, РКТ, МРТ (Флеров К.Е. с соавт., 1999).
Внедрение в практику современной лапароскопической техники, видеосистем высокого разрешения, а также совершенствование методик проведения исследований расширили показания к применению диагностической лапароскопии и поставили ее на качественно более высокий уровень в диагностике поражений печени (Старков Ю.Г. 2000; Edwin B.с соавт., 1999).
Видеолапароскопия является высокоточным методом диагностики при опухолевом поражении печени однако не всегда позволяет выявить объемные образования, расположенные интрапаренхиматозно.
Исследованием, позволяющим получить дополнительную и наиболее объективную информацию об опухолевом поражении печени является лапароскопическая ультразвуковая томография.
Диагностическая лапароскопия в сочетании с УЗТ на современном этапе позволяют решать следующие задачи: прецизионно определять распространенность опухолевого поражения, выявлять характерные визуальные и эхографические признаки очаговых, включая и интрапаренхиматозные образования, оценивать вовлечение в патологический процесс органных и магистральных сосудов, определяющих резектабельность опухоли, проводить контроль при выполнении игловых пункций и щипцовых биопсий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лапароскопической и ультразвуковой диагностики опухолевых заболеваний печени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить показания к применению лапароскопического метода исследования для уточнения характера патологических изменений в печени и определить контингент больных, подлежащих этому исследованию.
2. Дать сравнительную оценку дифференциально-диагностических возможностей визуального (при лапароскопии) и стандартного ультразвукового исследования при очаговых поражениях печени. Установить последовательность выполнения этих видов исследования.
3. Определить возможности лапароскопии в оценке объема и топографии метастатического поражения печени злокачественными опухолями.
4. Разработать методику лапароскопического ультразвукового исследования печени.
5. Дать сравнительную оценку разрешающих возможностей стандартной видеолапароскопии и ее сочетания с ультразвуковым исследованием.
- Оценить возможности биопсии или пункции патологического очага в печени для морфологического исследования с целью верификации характера очагового поражения печени при стандартной диагностической и ультразвуковой лапароскопии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В диссертационной работе на основании изучения результатов комплекса диагностических исследований 163 больных с метастатическим поражением печени, первичным раком и другими заболеваниями печени показана возможность улучшения дифференциальной диагностики указанной патологии с использованием лапароскопии, лапароскопической ультразвуковой томографии и преимущества этих методов по сравнению со стандартным ультразвуковым исследованием и рентгеновской компьютерной томографией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Современная лапароскопия в сочетании с лапароскопической ультразвуковой томографией позволяет выявить различную, часто не оперделяемую другими методами исследования (стандартным ультразвуковым, РКТ и МРТ исследованиями) патологию печени, дать эндоскопическую семиотику опухолевого поражения и получить материал для морфологической верификации диагноза. Видеолапароскопическое исследование с применением ультразвуковой томографии позволяет уточнить распространенность опухолевого заболевания, способствует правильному решению вопроса в выборе лечебной тактики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация обсуждена на совместной научной конференции отделения эндоскопии, отделения ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностического отделения, отделения диагностики опухолей, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, хирургического торакального отделения, НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, состоявшейся 17 ноября 2006 года.
Материалы диссертации представлены на Российской научно-практической конференции с международным участием ( Барнаул, 2005), 10 международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), 4 съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006). По материалам исследования опубликовано 5 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы ( 40 отечественных и 57 зарубежных источников). Материал диссертации иллюстрирован 11 таблицами, 29 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Диссертационная работа выполнена на базе отделения эндоскопии (руководитель отделения – профессор Поддубный Б.К.) НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В основу исследования положены клинические сведения о пациентах, которым произведена диагностическая лапароскопия за период с 1999 по 2005 годы.
В период с 1999 по 2005 годы в отделении эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнено 850 диагностических лапароскопий. Поражение печени установлено у 163 пациентов.
Среди них было 86 женщин и 77 мужчины в возрасте от 16 до 84 лет.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст Пол | До 20 лет | 20-29л | 30-39л | 40-49л | 50-59л | 60-69л | 70л и старше | Всего |
| женщины | 1 | - | 5 | 14 | 20 | 33 | 11 | 163 |
| мужчины | - | 1 | 2 | 6 | 26 | 35 | 9 |
Из 163 пациентов опухоли печени выявлены у 130 пациентов и у 33 больных другая патология.
Как видно из таблицы №2 среди всех пациентов с выявленными опухолями печени раком желудка страдали 79 человек, яичников 15 человек, раком молочной железы – 12 пациентов, пищевода и толстой кишки 6 пациентов, первичными опухолями других локализаций ( матки, поджелудочной железы, слюнной железы, меланомы кожи) – 8 пациентов, первичное поражение печени выявлено у 10 человек.(таблица №2)
Таблица 2.
Локализация первичной опухоли и метастатического
поражения печени
| Локализация первичной опухоли | Количество пациентов |
| Желудок | 79 |
| Яичники | 15 |
| Молочная железа | 12 |
| Печень | 10 |
| Матка | 5 |
| Толстая кишка | 4 |
| Пищевод | 2 |
| Поджелудочная железа | 1 |
| Околоушная слюнная железа | 1 |
| Меланома кожи | 1 |
| Всего | 130 |
Диагностическая лапароскопия осуществлялась с использованием лапароскопического эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» и «Olympus».
Лапароскопическое ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «Lynx» компании «B&K Medikal Systems»
Методика выполнения диагностической лапароскопии с использованием УЗТ состоит из нескольких основных этапов: пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума; введение лапароскопа и систематизированный полный осмотр органов брюшной полости; введение дополнительного троакара для сканирования паренхимы печени; завершение исследования - удаление инструментария, ушивание кожной раны.
Для удобства осмотра и методичности исследования мы условно разделяли брюшную полость на секторы и поочередно исследовали каждый из них.
1. Правая доля печени, желчный пузырь, серповидная связка печени, правая половина нижней поверхности диафрагмы, париетальная брюшина, прилегающая к правой доле печени.
2. Левая доля печени, левая половина нижней поверхности диафрагмы, серозная оболочка передней стенки желудка. Диафрагмальная поверхность печени обычно доступна осмотру без применения каких-либо дополнительных приемов. Для осмотра висцеральной поверхности печени, малого сальника, малой кривизны желудка, области ворот печени – край печени приподнимается манипулятором, введенным через дополнительный троакар.
3. Париетальная брюшина левого латерального канала, нисходящая и сигмовидная кишка.
4. Органы малого таза, для чего пациенту придается положение Тренделенбурга.
5. Париетальная брюшина правого латерального канала, слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая кишка.
6. Часть брюшной полости между нижним краем печени и большим сальником, петли тонкой кишки и ее брыжейка.
После изучения лапароскопической картины состояния органов брюшной полости и оценки степени распространенности опухолевого процесса проводится биопсия опухоли или метастазов для последующего морфологического исследования.
Для безопасного и эффективного выполнения биопсии из опухоли манипулятором отводятся прилежащие органы. Биопсия выполняется в наименее васкуляризированной зоне для уменьшения вероятности возникновения кровотечения.
Сканирование паренхимы печени начиналось с левой ее доли осуществлялось сверху вниз в направлении от серповидной связки до краевой зоны. Ширина сканированного шага равна длине изгибаемой части датчика и составляет 5 см. Датчик медленно и аккуратно проводился в указанном направлении, обеспечивая плотный контакт с поверхностью печени. Получаемую ультразвуковую картину можно наблюдать одновременно с эндоскопической на экране монитора. Тем самым достигается визуальный контроль положения датчика в брюшной полости. После проведения ультразвукового исследования печени со стороны ее диафрагмальной поверхности возможно сканирование ткани печени с висцеральной поверхности. С помощью манипулятора, введенного через дополнительный троакар диаметром 5 мм, левая доля печени приподнималась кверху и в описанном выше направлении сканировалась паренхима печени, но уже со стороны висцеральной ее поверхности. При этом, развернув датчик на 180 градусов и положив его рабочую поверхность на область малого сальника с высокой степенью точности можно визуализировать патологически измененные лимфатические узлы: парагастральные, забрюшинные.
Следующим этапом проводилось ультразвуковое сканирование правой доли печени. Сканирующий зонд проводился за серповидную связку печени и за счет правого изгиба своего дистального конца укладывался рабочей поверхностью на область 8 сегмента. Далее сканирование проводилось от серповидной связки по направлению к 7 сегменту печени. Затем последовательно сканировались 6 и 5 сегменты печени. Необходимым и диагностически важным этапом при выполнении лапароскопической УЗТ является изучение области ворот печени. При ультразвуковом сканировании ворот печени часто выявляются метастатически измененные лимфатические узлы собственно ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной области.
Поражение печени, имело место у 163 больных, подвергшихся исследованию в этой работе. Данные о характере этих патологических процессов приведены в таблице.
Таблица 3.
Частота различных очаговых изменений в печени.
| Характер поражения | Количество пациентов | Проценты(%) |
| Метастазы | 77 | 47,2 |
| Первичный рак печени | 8 | 4,9 |
| Гемангиомы | 40 | 24,6 |
| Врастание опухоли в печень | 3 | 1,9 |
| Эхинококковая киста | 2 | 1,2 |
| Карциноид печени | 2 | 1,2 |
| Цирроз | 31 | 19 |
| ВСЕГО | 163 | 100 |
Из таблицы видно, что у половины обследованных нами больных, имели место метастазы в печень. У большинства из них первичная опухоль локализовалась в желудке - 42 пациента, 8 пациентов страдали раком яичников, 5- раком молочной железы. У 7 больных первичная опухоль локализовалась в других органах.
В отличие от лапароскопической УЗТ при стандартном ультразвуковом исследовании различного характера изменения печени были выявлены у 61 пациента: метастатическое поражение- у 29, первичные злокачественные опухоли- у 2, гемангиомы- у 11, кисты - у 8 больных.(таблица №4).
Таблица 4.
Характер очаговых изменений печени по данным стандартной УЗТ.
| Вид поражения | Число больных | Процентное соотношение |
| Метастазы в печень | 29 | 48% |
| Рак печени | 2 | 3,3% |
| Гемангиома печени | 11 | 18% |
| Киста печени | 8 | 13,1% |
| Цирроз печени | 3 | 5% |
| Объемное образование* | 8 | 13,1% |
| Всего | 61 | 100% |
*Без уточнения природы образования
Возможность прицельной пункции выявленного патологического очага в печени под контролем ультразвукового аппарата с последующим морфологическим исследованием существенно расширяет диагностическую значимость метода.
Пункция была произведена у 22 обследованных больных и у 16 из них диагноз был верифицирован цитологически. Каких-либо осложнений у пациентов, которым выполнялась пункция под контролем УЗТ, отмечено не было.
Рентгеновская компьютерная томография была произведена у 29 больных с очаговым поражением печени. Исследование выполнялось на спиральном компьютерном томографе «Somatom Plus 4» фирмы Siemens- Германия, с внутривенным введением контрастного препарата Омнипакс.
Дополнение РКТ введением контрастных препаратов позволяет получить артериальную и венозную фазы контрастирования. Анализ особенностей кровоснабжения нормальной паренхимы печени и очагов поражения может иметь важное значение при оценке полученных данных.
Среди 29 обследованных с использованием рентгеновской компьютерной томографии больных с очаговым поражением печени различного характера изменения были выявлены у 19 пациентов, у 3 из которых они описаны как «объемные образования» без уточнения их природы. (таблица №5)
Таблица 5.
Изменения в печени, выявленные при РКТ.
| Характер поражения | Число больных |
| Метастазы в печень | 5 |
| Гемангиома печени | 6 |
| Киста печени | 5 |
| Объемное образование печени | 3 |
| Изменений не выявлено | 10 |
| Всего | 29 |
Пункция патологического очага в печени под контрастным усилением РКТ, подтвердившая при цитологическом исследовании метастатический характер поражения, произведена у трех пациентов.
Видеолапароскопия, выявившая различного характера изменения в печени, произведена нами у 130 больных. Осложнений при выполнении диагностической лапароскопии не было ни в одном из 130 выполненных нами исследований.
При этом у 62 человек были выявлены метастазы в печень, первичные злокачественные опухоли печени - у 10, врастание в печень опухоли желудка и поджелудочной железы- у 3 пациентов и у 55- другие патологические процессы. (таблица №6)
Таблица 6.
Очаговые изменения в печени выявленные при лапароскопии.
| Характер поражения | Число пациентов | Процентное соотношение |
| Метастазы | 62 | 48% |
| Рак печени | 8 | 6% |
| Врастание в печень опухоли желудка, поджелудочной железы | 3 | 2% |
| Карциноид печени | 2 | 1,5% |
| Другие патологические процессы | 55 | 42,5% |
| Всего | 130 | 100% |
Из таблицы видно, что наибольшую по численности группу составили больные с метастазами в печень, которые чаще всего развиваются в результате распространения эмболов из опухолевых клеток по системе воротной вены.
Из 62 человек с метастатическим поражением печени в 34 (54,8%) наблюдениях метастазы локализовались в одной доле, у 28 (45,2%) пациентов выявлено билобарное поражение органа.( диаграмма №1)
Диаграмма 1. Частота метастатического поражения одной и обеих долей печени.
Солитарные метастазы выявлены у 18 (29%) пациентов, единичные – у 17 (27,5%), множественные у 27 (43,5%) человек.(диаграмма №2).
Диаграмма 2. Частота солитарных, единичных и множественных метастазов.
Интрапаренхиматозное расположение метастатических очагов имело место у 19 больных (30,6%), подкапсульное – у 26 (42%), внутрикапсульное – у 17 пациентов (27,4%).(диаграмма №3).
Диаграмма 3. Локализация метастатических очагов в печени.
Среди обследованных нами больных первичные злокачественные опухоли печени были диагностированы у 10 человек : рак печени – у 8 пациентов и карциноид – у 2 больных.
Сравнение данных стандартного ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии с применением ультразвуковой томографии показали, что последняя позволила обнаружить метастатическое поражение печени у 62 пациентов, у которых стандартное ультразвуковое исследование не выявила изменений. Тщательный анализ этого факта показал, что причиной негативных данных стандартной УЗТ являлись малые размеры опухоли до 1,0 см в диаметре и локализация очагов: у подавляющего большинства этих пациентов они располагались подкапсульно или на капсуле печени, а также в 7, 8 сегментах печени, т.е. в области мало доступной для стандартной УЗТ.
При лапароскопии у 42 человек было выявлены объемные образования печени, которые вообще не были обнаружены или трактовались неправильно при проведении стандартного ультразвукового исследования.(см.таблицу №7).
Таблица 7.
Изменения в печени, установленные только благодаря диагностической лапароскопии.
| Характер поражения | Количество больных | Процентное соотношение |
| Метастазы | 27 | 64,3% |
| Первичный рак | 4 | 9,5% |
| Гемангиома | 6 | 14,3% |
| Киста | 3 | 7,1% |
| Врастание опухоли | 2 | 4,8% |
| Всего | 42 | 100% |
Лапароскопическое ультразвуковое исследование выполнено нами у 27 пациентов.
Лапароскопическое ультразвуковое исследование позволило выявить и уточнить локализацию метастазов в печень у 6 больных, у которых они не были диагностированы при стандартном ультразвуковом исследовании; у 1 пациента, у которого ни стандартная УЗТ ни рентгеновская компьютерная томография не выявила признаков очагового поражения печени.
Анализируя эти данные, мы пришли к выводу, что в большинстве случаев это было связано с малыми размерами очагов (до 0,5 см), а также при локализации процесса в VII и VIII сегментах, как известно трудно доступных для оценки с помощью неинвазивных методов.
У 2 пациентов лапароскопическая ультразвуковая томография позволила установить точную сегментарную локализацию метастазов, причем у одного из них доказано билобарное поражение печени, что имеет особенно важное значение при решении вопроса о хирургической тактики.
Выполнение внутриполостного ультразвукового исследования позволило нам выявить опухолевые очаги в печени у 3 человек, у которых они не обнаруживались при обычной диагностической лапароскопии.
У всех этих больных была точно установлена сегментарная локализация: у одного – очаг был солитарный у 2 других отмечено множественное поражение печени. Во всех случаях диагноз морфологически верифицирован.
Таким образом, анализ наших наблюдений позволяет выделить те ситуации, когда неинвазивные методы исследования, несмотря на их высокие информативные возможности, не позволяют решать важные диагностические задачи. Современная видеолапароскопия дополненная внутриполостным ультразвуковым исследованием, оказывает большую помощь клиницистам при выборе тактики лечения и определении целесообразности выполнения того или иного варианта оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопия, особенно в сочетании с лапароскопической ультразвуковой томографией, является малоинвазивным методом выявления опухолевой патологии печени, не определяемой при стандартном ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии при малых размерах поражения и труднодоступной для исследования локализации.
2. Возможность получения материала для гистологического и цитологического исследования под визуальным контролем и данным ультразвукового сканера окончательно решила вопрос характера опухолевого поражения печени у 130 обследованных больных.
3. Лапароскопическое ультразвуковое исследование позволяет установить точную локализацию опухолевого поражения печени, что в значительной степени определяет хирургическую тактику, особенно при сегментарном его расположении.
4. Разработанная методика диагностической лапароскопии с использованием последовательного ультразвукового сканирования делает возможным точное установление локализации метастатического поражения печени и его множественности.
5. Лапароскопия в сочетание с ультразвуковой томографией позволила установить билобарное нередко множественное поражение печени у 28 (45,2%) больных. Эти сведения позволили избежать ненужной и существенно более травматичной лапаротомии в 43,5% случаев.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Современные методики лапароскопической диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости. / Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, В.Н. Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В. Черкес, Е.Г. Вакуловская, А.Г. Блюменберг // Современная онкология, том3-№3, 2005, с. 130-133.
- Лапароскопия в диагностике опухолевого поражения печени. / Б.К. Поддубный, В.Н. Шолохов, А.Н. Губин, Е.С Вакурова, М.С. Махотина, Л.В. Черкес // Материалы научно-практической конференции с международным участием, 2005, Барнаул, с.270
- Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике патологии печени / Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, В.Н. Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В., М.С. Махотина, Л.В. Черкес // Материалы 10-ого Юбилейного Московского Международного Конгресса по Эндоскопической Хирургии, 2006, Москва, с. 165
- Ультразвуковая лапароскопическая диагностика опухолевого поражения печени. / Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, В.Н. Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В., М.С. Махотина, Л.В. Черкес // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, 2006, Баку, с. 80
- Лапароскопическое ультразвуковое исследование в диагностике метастатических и первичных опухолей печени. / А.Н. Губин, В.Н. Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В. Черкес //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007, т.18, № 3, с. 38-40.
