Рентгенэндоваскулярная эмболизация при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны
На правах рукописи
Мкртчян Гамлет Саркисович
Рентгенэндоваскулярная эмболизация при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны
14.00.14 –онкология
14.00.19 –лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в НИИ КО Российском онкологическом научном
центре им. Н.Н. Блохина РАМН (директор-академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Б.И. Долгушин
Доктор медицинских наук А.Г. Котельников
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Кошечкина
Доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон
Ведущая организация:
Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «…» 2009г. в…...часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН
(115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН
(115478, Москва, Каширское шоссе,24)
Автореферат разослан «……»…………………….2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема лечения злокачественных опухолей гепатопанкратодуоденальной зоны (ГПДЗ) остается актуальной и сегодня. Большинство пациентов на момент выявления заболевания признаются неоперабельными.
Единственным эффективным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости больных с первичными и метастатическими опухолями печени, является хирургический. Однако радикальная резекция зачастую невозможна или крайне рискована, если предполагаемый остающийся объем печени (ООП) очень мал, поскольку при этом высок риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. В связи с этим, на основании различных клинических исследований, было предложено выполнение в предоперационном периоде эмболизации воротной вены (ЭВВ), приводящей к гипертрофии остающегося объема печени. В литературе имеются многочисленные работы по этой теме, однако в них четко не определены показания к предоперационной ЭВВ, оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства после окклюзии ветвей воротной вены.
Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (ПЖ). Учитывая отсутствие эффективных способов первичной профилактики рака ПЖ и органов периампулярной зоны, практическую сложность ранней прижизненной диагностики заболевания в настоящее время, единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения. Перспективным методом лечения рака головки ПЖ является химиоэмболизация соответствующих артерий этого органа.
Остановка кровотечения из распадающейся опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, ятрогенное повреждение сосудов, а также кровотечения в послеоперационном периоде у таких больных, является трудно решаемой задачей. Операционный риск выполнения повторных хирургических вмешательств по поводу кровотечений, возникших в послеоперационном периоде у этого тяжелого контингента онкологических больных, крайне высок.
Применение малоинвазивной ангиографических методик эмболизации соответствующих артерий в указанных выше ситуациях, является эффективной и безопасной процедурой, однако публикации по данной проблеме в доступной специальной литературе малочисленны и противоречивы.
В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями гепатопанкратдуоденальной зоны может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых способов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения онкологических больных с опухолями ГПДЗ, путем выполнения экстренной или плановой эндоваскулярной эмболизации.
Задачи исследования
1. Определить показания к проведению рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов органов ГПДЗ у онкологических больных в зависимости от решаемой задачи.
2. Уточнить значение ангиографии и других лучевых методов диагностики в планировании и оценке возможности выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации у больных со злокачественными опухолями ГПДЗ.
3. Оценить результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены с целью превентивного увеличения объема печени, остающегося после резекции этого органа.
4. Оценить эффективность предоперационной или паллиативной рентгенэндоваскулярной эмболизации панкреатических артерий у больных со злокачественными опухолями головки ПЖ.
5. Оценить эффективность гемостатической рентгенэндоваскулярной эмболизации при ятрогенных повреждениях печеночных артерий.
Научная новизна
В работе определены показания и изучены результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации (РЭВЭ) у больных на различных этапах лечения опухолей органов ГПДЗ и разработана оптимальная методика ее выполнения.
Практическая значимость
Результаты настоящего исследования позволили определить диагностическое значение ангиографии для рационального выбора способа эндоваскулярного лечения и для оценки эффективности выполненной РЭВЭ. Усовершенствование методических приемов выполнения РЭВЭ позволило добиться снижения частоты неудач селективной и суперселективной катетеризации, в том числе и при различных анатомических вариантах кровоснабжения печени и ПЖ. Предложены новые эндоваскулярные доступы в зону интереса и новые эмболизирующие материалы, не применявшиеся ранее в клинической практике. Разработаны практические рекомендации по различным методикам РЭВЭ в лечении больных злокачественными опухолями ГПДЗ, по профилактике и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и используются в учебном процессе с учащимися на базе НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и курсантами Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургических отделений опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, абдоминальной онкологии, отделений радиохирургии, клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова 16 июня 2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из 3 глав, введения, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 190 источников, в т.ч. 17 отечественных и 173 иностранных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста и содержит 15 таблиц и 40 рисунков.
Материалы и методы
Диссертационная работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения (зав. отделом - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Б.И. Долгушин) НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН и РАМН, профессор, д.м.н. М.И. Давыдов).
Клиническим материалом для работы стали наблюдения заболеваний 83 пациентов со злокачественными опухолями ГПДЗ, находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1997 по 2008 г. В исследование включены наблюдения, в которых были проведены следующее рентгенохирургические эндоваскулярные вмешательства: эмболизация правой ветви воротной вены, селективная или суперселективная эмболизация печеночных артерий при гемобилии и масляная химиоэмболизация артерий головки ПЖ. Общая характеристика клинических наблюдений по полу и возрасту больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Пол и возраст больных со злокачественными опухолями
гепатопанкреатодуоденальной зоны
| Пол | Возраст | Всего | ||||
| до 40 | 41–50 | 51–60 | 61–70 | Старше 70 | ||
| Мужчины | 1 | 7 | 18 | 19 | 2 | 47 (56,6%) |
| Женщины | 3 | 5 | 14 | 11 | 3 | 36 (43,4%) |
| Всего | 4 | 12 | 32 | 30 | 5 | 83 |
Как видно из представленных данных, преобладающее большинство (74,6%) больных было в возрасте от 50 до 70 лет.
Ангиографические исследования выполнялись на современном ангиографическом аппарате «MULTISTAR» фирмы «Siemens» (Германия) с возможностью получения дигитального субтракционного изображения. При исследовании сосудов ГПДЗ применялись следующие ангиографические методики:
1. Целиакография – селективная артериография чревного ствола.
2. Селективная артериография печени – методика ангиографии, основанная на селективном введении контрастного вещества в собственную- или долевые печеночные артерии.
3. Верхняя мезентерикография – селективная артериография верхней брыжеечной артерии.
4. Чрескожная чресселезеночная портография – уточняющая сосудистую анатомию воротной и селезеночной вены эндоваскулярная методика, выполняемая с целью оптимизации планирования эмболизации воротной вены (ЭВВ).
5. Чрескожная чреспеченочная портография – уточняющая сосудистую анатомию воротной вены (ВВ) эндоваскулярная методика, выполняемая с целью оптимизации планирования ЭВВ.
Первым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательства является ангиографическое исследование, которое позволяет определить сосудистую анатомию ГПДЗ, уровень васкуляризации опухоли, оценить портальную перфузию печени, выявить поврежденные сосуды. После анализа результатов ангиографического исследования приступают к выполнению лечебного этапа эндоваскулярного вмешательства.
При эндоваскулярном лечении злокачественных опухолей печени нами были применены следующие методики:
А) Эмболизация воротной вены – в нашем исследовании для катетеризации соответствующей ветви ВВ применяли три доступа:
1) чресселезеночный,
2) ипсилатеральный чреспеченочный,
3) контралатеральный чреспеченочный.
Надо отметить, что чресселезеночный доступ для выполнения ЭВВ в литературе не описывается, но иногда является доступом выбора при билобарном поражении печени и риске прохождения катетера через опухолевую ткань.
После катетеризации соответствующей ветви ВВ верхушку катетера устанавливали дистальнее места деления правой ветви ВВ, чтобы предупредить рефлюкс эмболизирующего вещества в контралатеральную ветвь ВВ. Если ВВ имела рассыпной тип ветвления, то поочередно катетеризировали каждую из её ветвей. После катетеризации соответствующей ветви ВВ изготавливали эмболизирующую взвесь и медленно вводили в венозное русло до полного заполнения его периферических отделов. В качестве эмболизирующих материалов для эмболизации ветвей ВВ применялось сочетание липиодола (10–15 мл) и бициллина (5–10 г). Высокая контрастность липиодола позволяла контролировать полноту заполнения материалом окклюзируемых ветвей ВВ и визуализировать проявления рефлюкса (при его выявлении введение эмболизата прекращали, продолжали процедуру после адекватной коррекции положения катетера). Для подтверждения адекватности эмболизации ветви ВВ выполняли контрольную портографию, при которой также оценивали кровоток по стволу ВВ и оценивали перфузию в контралатеральной доле печени.
С целью полной окклюзии сосудов использовали металлические спирали и фетровые эмболы, которые вводили после введения эмболизирующей смеси. После констатации факта отсутствия кровотока по правой ветви ВВ, введение эмболизирующих веществ прекращали. При чресселезеночном доступе катетер или интрадьюсер сразу же по завершении процедуры эмболизации не удаляли, а подтягивали по пункционному каналу, фиксируя на достигнутом в результате подтягивания уровне в течение 15–20 минут, до получения убедительных свидетельств достигнутого полного гемостаза. При чреспеченочным доступе, с целью предупреждения интрапаренхиматозного кровотечения в результате эндоваскулярного вмешательства при необходимости выполняли дополнительную эмболизацию пункционного канала фетровыми эмболами.
Б) Масляная химиоэмболизация панкреатических артерий при опухолях головки ПЖ осуществлялась по следующей методике: выполнение суперселективной катетеризации с фиксацией верхушки катетера на необходимом уровне эмболизации сосуда. По установленному катетеру 5F или 6F вводили металлическую спираль Гиантурко (одну или несколько) в просвет правой желудочно-сальниковой артерии до полного перекрытия просвета сосуда. Затем приступали к этапу масляной химиоэмболизации опухоли головки ПЖ: для этого катетер устанавливали в устье желудочно-двенадцатиперстной артерии. Химиоэмболизирующую смесь вводили медленно под обязательным рентгенотелевизионным контролем. Химиоэмболизирующуя смесь изготавливали непосредственно перед введением, смешивая 400 мг гемзара и 3-5 мл масляного контрастного вещества липиодола ультрафлюида. Для уточнения достаточности введения химиоэмболизирующей смеси, определяющей эффективность лечения, выполняли контрольную рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ). Химиоэмболизацию проводили за 7 – 14 дней до хирургического вмешательства.
В) Гемостатическую селективную или суперселективную эмболизацию печеночных артерий выполняли после обнаружения при ангиографии и уточнения локализации источника артериального кровотечения (или псевдоаневризма, угрожающей массивным кровотечением). В ряде случаев процедура выполнялась без уточнения локализации явно существующего источника артериального кровотечения, когда последнее манифестировалось массивной гемобилией. После оценки сосудистой анатомии, катетер устанавливали настолько селективно по отношению к обнаруженному источнику кровотечения, настолько это было возможно, и выполняли ангиографию.
Собственно эмболизацию печеночных артерий проводили следующим образом — под контролем флюроскопии металлические спирали продвигали с помощью проводника (0,35) по катетеру до тех пор, пока они не выходили из него в просвет артерии. Эмболы из шелка или фетра вводили по катетеру под большим давлением с помощью 5-мллилитрового шприца с физиологическим раствором. Выход эмболов из катетера в просвет сосуда констатировался тактильно по резкому снижению сопротивления поршню шприца содержимым последнего. Эмболы вводили до тех пор, пока при продолжающемся введении контрастного вещества не выявлялась частичная редукция артериального кровотока и отсутствие экстравазации контрастного вещества, что свидетельствовало об исключении «критического» сосуда из кровотока. После этого ангиографический катетер удалялся, процедура считалась завершенной.
Общая характеристика клинических наблюдений, в которых выполнялась эмболизация правой ветви ВВ
С 2001 по 2008 год эмболизация правой ветви ВВ (ЭВВ) была выполнена 22 больным (11 мужчинам и 11 женщинам) в возрасте от 35 до 75 лет. В 8 наблюдениях использовали чреcселезеночный, в 12 — ипсилатеральный чреспеченочный и в 2 — контралатеральный чреспеченочный доступ. У 18 (81,8%) из 22 пациентов в качестве эмболизирующего материала применяли сочетание липиодола и бициллина, еще у 3 — сочетание металлических спиралей и фетра. В 2 случаях ЭВВ была дополнена химиоэмболизацией ветвей печеночных артерий, кровоснабжающих опухолевые узлы, при этом применялась смесь липиодола и цитостатика (доксорубицин).
Во всех случаях вмешательство производилось в клинических наблюдениях злокачественных новообразований печени в плане подготовки больных к хирургическому лечению в объеме гемигепатэктомии и преследовало достижение необходимой гипертрофии объема остающейся левой доли печени.
В 9 из 22 наблюдений опухолью была поражена паренхима только правой доли печени, в 13 – опухоль поражала обе доли органа (при этом множественные опухолевые очаги имели место у 8 больных, единичные – у 14).
В группе наблюдений метастатического поражения печени при колоректальном раке синхронные метастазы в печени наблюдалась у 1-, метахронные у 17 больных. В адъювантном режиме системную химиотерапию получали 3 из этих больных. Средний интервал между операцией по поводу первичной опухоли толстой кишки и выполнением ЭВВ составил 12 месяцев.
У 17 (77,3%) из 22 больных планировалось выполнение расширенной правосторонней-, у 5 (22,7%) – правосторонней гемигепатэктомии. У всех 22 больных выполнение хирургических вмешательств обозначенного объема было крайне рискованным или, даже, невозможным из-за субтотального поражения органа, малого объема функционирующей паренхимы печени, ожидаемая редукция которого в ходе операции, привела бы к острой гепатоцеллюлярной недостаточности. У всех 22 больных ООП был ниже, чем минимально допустимая величина функционально-полноценной паренхимы печени (25%, либо 40% в случаях выраженных диффузных дистрофических изменений паренхимы), которую рассчитали и с помощью программы Volume Navigator в ходе выполнения РКТ верхних отделов брюшной полости. На всех срезах печени курсором очерчивали границы печени, при этом ориентиром границы долей являлась средняя печеночная вена и желчный пузырь. После обработки всех срезов программа автоматически (с учетом особенностей опухолевого поражения и планируемых границ резекции органа) вычисляла интересующий нас ООП. ООП рассчитывали следующим образом — определяли полный объем печени и абсолютную величину ООП. После чего определяли процентную величину ООП.
ООП(%)=ООП(см3)/Полный объем печени(см3) х 100%
Достигнутую и инициированную ЭВВ гипертрофию остающегося после операции сравнивали с предварительно рассчитанным ООП и представляли в процентном отношении путем вычитания исходного ООП (до ЭВВ) из достигнутого ООП (после ЭВВ):
ООП(%)=ООП после ЭВВ( %) - ООП до ЭВВ( %)
Общая характеристика наблюдений, в которых выполнялась масляная химиоэмболизация артерий головки ПЖ
За период с 2003 по 2008 г. селективная масляная химиоэмболизация панкреатических артерий выполнена 44 больным, страдающим раком головки ПЖ.
Проведен анализ результатов химиоэмболизации артерий головки ПЖ. У 38 пациентов (женщины и мужчин были представлены поровну – по 19), средний возраст больных составил 59,8 лет, большую часть (80,4%) наблюдений составили случаи III и IV стадий заболевания (табл. 2):
Таблица 2
Распределение наблюдений злокачественных
опухолей ПЖ по стадиям заболевания
| Стадия | Число больных n (%) |
| I | 2 (5,7) |
| II | 5 (13,9) |
| III | 7 (19,4) |
| IV | 22 (61,0) |
| Всего | 38 (100) |
У 27 больных (69,4%) опухоль головки ПЖ осложнилась механической желтухой. Декомпрессию желчных протоков осуществляли: путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) у 15 пациентов, формированием билиодигестивных анастомозов у 10, чрескожной холецистостомией у 1 и эндоскопическим ретроградным стентированием у 1 больного. Диагностическую ангиографию и химиоэмболизацию артерий опухоли головки ПЖ выполняли только после купирования механической желтухи.
Все больные проходили комплексное обследование по поводу основного заболевания, включавшее ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ), РКТ брюшной полости и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭВО ЖКТ). Размеры опухолевых образований головки ПЖ были разными (от 2,5 до 7,0 см).
Общая характеристика наблюдений, в которых выполняли селективную или суперселективную эмболизацию печеночных артерии при гемобилии
В период с 1997 по 2006 г. чрескожные эндобилиарные вмешательства выполнены 865 больным с механической желтухой опухолевого генеза. Гемобилия возникла у 55 (6,4%) больных, среди них мужчин было 41 и женщин 14. Тяжелая и/или рецидивирующая гемобилия отмечена у 32,7% (18 из 55) пациентов, которым потребовалось выполнение транскатетерной рентгенэндоваскулярной эмболизация (ТРЭВЭ).
Механическая желтуха у всех пациентов была обусловлена опухолевым поражением органов ГПДЗ. Причиной массивной гемобилии явились: травма в результате непосредственного повреждения внутрипеченочных артерий при ЧЧХС (n=16), осложнение внутрипротоковой лучевой терапии (n=1).
Результаты исследования
Результаты предоперационной эмболизации ВВ
ЭВВ была выполнена у 22 пациентов. В восьми случаях использовался чресселезеночный, в 12 – ипсилатеральный чреспеченочный и в двух – контралатеральный доступ. Надо отметить, что чресселезеночный доступ для выполнения ЭВВ в литературе не описывается, но иногда (при билобарном поражении печени и риске прохождения катетера через опухолевую ткань). является доступом выбора
У 18 (81,8%) из 22 пациентов в качестве эмболизирующего материало применяли сочетание липиодола и бициллина, еще у 4 — сочетание металлических спиралей и фетра. В 2 случаях ЭВВ была выполнена в сочетании с эмболизацией ветвей печеночных артерий, кровоснабжающих опухолевые узлы, при этом применялась смесь липиодола и цитостатика.
Во всех случаях вмешательства производилось пациентам со злокачественными новообразованиями печени с целью подготовки к гемигепатэктомии.
На контрольных портограммах, выполненных сразу после ЭВВ у 18 больных была выявлена полная редукция кровотока и только в 4 случаях сохранялся незначительный кровоток по правой ветви ВВ, который был гемодинамически не значимым.
У 8 пациентов измерялось давление в портальной вене до и после эмболизации. Установлено, что после рентгеноэндоваскулярной процедуры оно увеличивалось в среднем на 2 см (от 1 см до 4 см) водного столба.
Течение ближайшего послеэмболизационного периода было в большинстве случаев гладким. Больные, как правило, отмечали неинтенсивные тупые боли в правом подреберье, в течение 2–3 дней регистрировалась гипертермия до 38С, отмечался транзиторный лейкоцитоз. У всех больных в течение первых 7–8 дней значительно повышался уровень трансаминаз в сыворотке крови, в то время как уровень билирубина не превышал нормальных значений. Печеночной недостаточности клинически, и по лабораторным данным отмечено не было. Время госпитализации после ЭВВ составило 7–10 дней (в среднем 8).
В раннем послеэмболизационном периоде регулярно (1 раз в 2–3 дня) осуществлялся лабораторный контроль (общий клинический анализ, биохимическое исследование крови, коагулограмма (протромбиновое время)). Для контроля полноты эмболизации, проходимости магистральных венозных стволов, а также для изучения состояния гемодинамики в системе ВВ выполняли дуплексное сканирование сосудов брюшной полости в 1-е, 5-е и 10-е сутки после эмболизации.
Динамику регенерации печени после ЭВВ оценивали с помощью РКТ путем определения объема паренхимы неэмболизированной доли. РКТ выполняли за 1 день до эмболизации и через 4 недели после неё, при этом рассчитывали абсолютные величины ООП и полный объем печени до и после ЭВВ, а также их изменение в процентном соотношении.
Таблица 3
Сравнение изменений объема печени до и после ЭВВ по данным РКТ
| № пациента | Общий объем, см3 | Объем левой доли, см3 | ООП, % | |||||
| до ЭВВ | после ЭВВ | до ЭВВ | после ЭВВ | до ЭВВ | после ЭВВ | |||
| 1 | 976 | 1033 | 192 | 295 | 19,7 | 28,6 | ||
| 2 | 1591 | 1654 | 464 | 772,13 | 29,2 | 48,5 | ||
| 3 | 842 | 1005 | 192,52 | 294,9 | 19 | 29,3 | ||
| 4 | 862 | 951 | 227 | 364,96 | 26,3 | 38,3 | ||
| 5 | 1279 | 1778 | 323,46 | 356,39 | 25,3 | 29 | ||
| 6 | 1229 | 1607 | 252,89 | 553,21 | 20,5 | 34,4 | ||
| 7 | 1300 | 1500 | 405 | 763 | 31 | 50 | ||
| 8 | 1200 | 1300 | 390 | 6747 | 32,5 | 52 | ||
| 9 | 1100 | 1100 | 256 | 345 | 23,3 | 31,2 | ||
| 10 | 1150 | 1150 | 293 | 356 | 25,5 | 31 | ||
| Средняя величина исследуемых объемов | 1153 ±224 | 1308 ±304 | 300 ±94 | 478 ±194 | 25,23 ±4,7 | 37,23 ±9,4 | ||
Гипертрофия неэмболизированной доли и атрофия эмболизированной была подтверждена у въсех больных, которым выполняли ЭВВ. В таблице 3 показаны изменения общего объема печени, объема остающейся левой доли, ООП до и после ЭВВ. Объем печени в среднем увеличивался от 1153±224 см3 до 1308±304 см3. Объем левой доли увеличивался в среднем от 300±94 см3 до 478±194 см3. ООП до ЭЭВ составила 25,23±4,7%, а после –37,23±9,4%. В процентном соотношении увеличение ООП составило 12±5,3%.
Результаты хирургического лечения больных после ЭВВ
После ЭВВ хирургический этап выполняли с интервалом от 24 до 66 дней (в среднем 49,5). Радикальная операция проводилась 11 больным, в т.ч.: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (ГГЭ) – 7, правосторонняя ГГЭ – 2, расширенная правосторонняя ГГЭ + атипичная резекция II сегмента печени – 1, правосторонняя ГГЭ + атипичная резекция IV сегмента – 1 (табл. 4).
Таблица 4
Характер хирургических вмешательств, выполненных после ЭВВ
| Вид операции | Число больных |
| Расширенная правосторонняя ГГЭ | 7 |
| Правосторонняя ГГЭ | 2 |
| Расширенная правосторонняя ГГЭ + атипичная резекция II сегмента печени | 1 |
| Правостороняя ГГЭ + атипичная резекция IV сегмента печени | 1 |
| Всего | 11 |
Результаты эндоваскулярного лечения больных со злокачественными опухолями головки ПЖ
У 41 (89,1%) из 46 больных процедура химиоэмболизации артерий головки ПЖ была выполнена успешно, суммарно произведено 55 курсов артериальной химиоэмболизации (min = 1-, max = 8 курсов): у 35 (85,3%) пациентов эндоваскулярное лечение применялось однократно, 4 больным проведены 2 курса, у 2 больных проведено 4 (у 1) и 8 (у 1) курсов (табл. 5):
Таблица 5
Количество курсов масляной химиоэмболизации, выполненной
по поводу аденокарциномы головки ПЖ
| Количество химиоэмболизаций | Число больных | Общее число химиоэмболизаций | |
| n | % | ||
| 1-кратно | 35 | 85,3 | 35 |
| 2-кратно | 4 | 9,7 | 8 |
| 4-кратно | 1 | 2,5 | 4 |
| 8-кратно | 1 | 2,5 | 8 |
| Всего | 41 | 100 | 55 |
У 5 (10,9%) из 46 больных не удалось выполнить химиоэмболизацию сосудов головки ПЖ по причине опухолевой инвазии желудочно-двенадцатиперстной артерии или стеноза чревного ствола и невозможности ИР-доступа в «зону интереса».
В большинстве случаев 38 (91,3%) определялись гиповаскулярные опухоли головки ПЖ, в 3 наблюдениях новообразования были умерено васкуляризироваными, в 1 – опухоль была гиперваскулярной.
При РКТ, выполненной после химиоэмболизации сосудов головки ПЖ у 11 пациентов, в ткани опухоли наблюдалось интенсивное негомогенное накопление химиоэмболизирующей смеси, у 20 – умеренное и у 7 – низкое.
Результаты масляной химиоэмболизации панкреатических артерий были оценены у 38 (92,7%) из 41 больного со злокачественными опухолями головки ПЖ (3 пациента выбыли из под наблюдения). У всех пациентов на контрольных РКТ существенных изменений размеров опухоли головки ПЖ не отмечалось.
Через 2 недели после выполнения масляной химиоэмболизации артерий ПЖ у 23 (60,5%) из 38 больных было предпринято хирургическое вмешательство. Однако радикальные операции в виде стандартной (n=11) или расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) (n=5) удалось выполнить только 16 (42,1%) больным. У 7 пациентов объем оперативного вмешательства был ограничен эксплоративной лапаротомией (n=3) или формированием билиодигестивных анастомозов (n=4), что было обусловлено интраоперационными находками, свидетельствующими о нерезектабельности опухолей: метастатическое поражение печени у 5-, значительное локорегионарное распространение опухоли у 2 больных.
У 15 (40%) из 38 больных уже на этапе аппаратно-инструментального обследования были диагностированы неоперабельные опухолевые поражения и операция им была не показана. Неоперабельные пациенты получали консервативное лечение в виде химиоэмболизации сосудов головки ПЖ, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с химиолучевой терапией.
Из 23 радикально оперированных больных 12 к настоящему времени живы и находятся под наблюдением от 10 до 40 месяцев, 4 пациента умерли от прогрессирования болезни через 5, 9, 12 и 13 месяцев, соответственно. При этом 1-летняя выживаемость в этой группе больных составила 69±17%, 2-летняя — 37±19%, максимальная продолжительность жизни – 40 м-цев, медиана продолжительности жизни – 14 м-цев.
Однолетняя выживаемость неоперабельных больных и пациентов, которым не удалось выполнить радикальную операцию (n=22), составила 41±6% (рис. 1).
Рис. 1 Выживаемость больных раком головки ПЖ, которым выполнена масляная химиоэмболизация панкреатодуоденальных артерий.
Медиана продолжительности жизни в группе неоперабельных больных составила 10 м-цев. После стандартной ГПДР, выполненной по поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ, 1-летняя выживаемость больных составила 42±7%, 2-летняя — 23±7%, 3-летней выживаемости нет. Максимальная продолжительность жизни составила 31 м-ц, медиана выживаемости — 7 м-цев.
Осложнения и побочные реакции при химиоэмболизации опухолей головки ПЖ
Боль была ведущим клиническим проявлением химиоэмболизации. Болевой синдром возникал сразу после введения химиоэмболизирующего вещества у всех больных. У 12 (31,6%) отмечен выраженный болевой синдром, потребовавший у половины из них применения дополнительного обезболивания. Болевые ощущения у этой группы больных сохранялись в течение первых 6–7 суток после химиоэмболизации.
У 26 пациентов боли носили непродолжительный и менее выраженный характер и, как правило, купировались в первые сутки после эндоваскулярной процедуры. У большинства больных лечение противорвотными препаратами не проводилось, и только у 8 (21%) из-за многократной рвоты применяли противорвотные препараты (навобан, латран, зофран) и дезинтоксикационную терапию до полного купирования клинических проявлений.
Таблица 6
Осложнения и побочные реакции при химиоэмболизации
опухолей головки ПЖ
| Осложнения и побочные реакции | Количество осложнений | % |
| Болевой синдром | 12 | 31,6 |
| Многократная рвота | 8 | 21,0 |
| Гипертермия | 5 | 13,2 |
| Острый панкреатит | 10 | 26,3 |
| Острая язва желудка | 1 | 2,6 |
| Эрозивный дуоденит | 1 | 2,6 |
| Механическая желтуха | 2 | 2,6 |
После химиоэмболизации повышение температуры тела отмечено у 5 (13%) больных. Осложнения в виде эрозии или острой язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдались в двух случаях (5,3%). Острый панкреатит отмечен у 10 больных (26,3%), при этом в половине случаев были выраженные клинические проявления. Большинство осложнений, возникших после химиоэмболизации артерий ПЖ, были купированы консервативно, лишь у 2 пациентов, с развившейся в результате масляной химиоэмболизации головки ПЖ механической желтухой, была выполнена ЧЧХС.
Летальности, связанной с проведением масляной химиоэмболизации головки ПЖ, не было.
Таким образом, селективная трансартериальная химиоэмболизация является технически выполнимой и безопасной процедурой, которая улучшает качество жизни и выживаемость пациентов, страдающих раком головки ПЖ. Полученные нами результаты показали, что химиоэмболизация панкреатических артерий может рассматриваться как компонент комплексного лечения больных раком головки ПЖ.
Для окончательной оценки эффективности вышеуказанной процедуры в дальнейшем необходимо планировать мультицентровые рандомизированные исследования, искать пути усовершенствования техники и приемлемой комбинации химиотерапевтических агентов.
Результаты гемостатической эмболизации печеночных артерий
С 1997 по 2006 г. выполнено 865 ЧЧХС, из них гемобилия отмечалась у 55 (6,3%) больных. В 17 (2%) случаях для остановки кровотечения применена эмболизация печеночных артерий (табл. 7). Наши данные по частоте осложнений и способам их лечения сопоставимы с представленными в литературе результатами большинства авторов.
В большинстве случаев гемобилия возникала в течение первых 4 недель (10 пациентов). У двух — кровотечение в протоки наблюдалась в позднем (более 30 суток) послеоперационном периоде и это объясняется механическим раздражением артерии катетером или возникновением отека холангиостомического канала и дальнейшем повреждением сосудов (развитие пролежня сосудистой стенки за счет давления катетером). В 5 случаях возникла отсроченная гемобилия, вероятной причиной которой была не ЧЧХС, а проведенная внутрипротоковая лучевая терапия.
Во всех случаях для катетеризации печеночных артерий применяли чрезбедренный доступ.
В качестве эмболизирующего материала использовались металлические спирали с фетровыми или шелковыми эмболами. Надо отметить, что использование металлической спирали теоретически лишает врачей возможности выполнения повторной артериальной эмболизации в случае рецидива кровотечения, вызванного развитием коллатерального кровотока.
Геморрагические осложнения ЧЧХС проявлялись кровотечением по дренажу (n=3), в брюшную полость (n=2), вдоль дренажа (n=1), сочетание этих двух вариантов встретилось в 2 случаях. Признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) были подтверждены при ЭВО ЖКТ у 23,5% больных (n=4). У 2 больных (11,7%) с помощью УЗКТ в режиме цветного доплеровского картирования была выявлена псевдоаневризма печеночных артерий. Холангиографические признаки гемобилии в виде дефектов контрастирования на холангиограммах в желчных протоках, обусловленные наличием кровяных сгустков, визуализировалась в 13 случаях (76,4%), а сочетание последнего признака с артерио-билиарным фистулированием — в одном (5,8%).
Таблица 7
Характеристика пациентов, которым выполнялась гемостатическая эмболизация печеночных артерий
| №/ возраст/ пол | Причина гемобилии | Интервал гемобилии и ЧЧХС (сутки) | Признаки кровотечения | ХГ признаки | АГ признаки | Техника эмболизации | Материал | Технический успех | Клинический успех |
| 1/72/ ж | кровотечение из опухоли | 8-21 | - | дефект контрастирования | - | - | шелк | успешно | успешно |
| 2/46/ м | повреждение катетером | 8-21 | по ХС- катетеру | нет | повреждение артерии | - | шелк | успешно | успешно |
| 3/50/ ж | пролежень | более 30 | по ХС- катетеру | нет | повреждение артерии | - | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 4/58/ м | повреждение при пункции | 22-30 | по ХС- катетеру | дефект контрастирования | псевдоаневризма | - | спирали +шелк | неполный успех | успешно |
| 5/49/ м | пролежень | более 30 | дефект контрастирования | АБФ | суперселективно | спирали +фетр | удачно | успешно | |
| 6/62/ м | пролежень | 8-21 | по ХС- катетеру | дефект контрастирования | отсутствие признаков | спирали +фетр | успешно | успешно | |
| 7/60/ м | повреждение при пункции | первые сутки | кровь в ЖКТ | дефект контрастирования | АБФ+ псевдоаневризма | суперселективно | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 8/50/ м | повреждение катетером | 8-21 | по ХС-катетеру | дефект контрастирования | АБФ | суперселективно | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 9/52/ Ж | пролежень | более 30 | по ХС- катетеру + кровь в ЖКТ | дефект контрастирования +АБФ | АБФ | суперселективно | фетр | успешно | успешно |
| 10/77/ж | повреждение катетером | первые сутки | - | дефект контрастирования +АБФ | повреждение артерии | - | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 11/67/м | повреждение катетером | более 30 | вдоль ХС- катетера | - | - | - | - | - | рецидив (ре-эмболизация) |
Продолжение таблицы 7
| №/ возраст/ пол | Причина гемобилии | Интервал гемобилии и ЧЧХС (сутки) | Признаки кровотечения | ХГ признаки | АГ признаки | Техника эмболизации | Материал | Технический успех | Клинический успех |
| 12/69/м | повреждение катетером | 8-21 | по ХС- катетеру | дефект контрастирования +АБФ | повреждение артерии | суперселективно | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 13/59/м | повреждение катетером | 8-21 | - | дефект контрастирования +АБФ | повреждение артерии | суперселективно | спирали +фетр | успешно | успешно |
| 14/62/м | пролежень | 22-30 | - | нет | отсутствие признаков | - | спирали +шелк | успешно | успешно |
| 15/45/м | повреждение при пункции | во время вмешательства | по ХС- катетеру | дефект контрастирования | АБФ | селективно | шелк | успешно | успешно |
| 16/68/м | повреждение катетером | 8-21 | по ХС- катетеру + кровь в ЖКТ | дефект контрастирования | АБФ | - | спирали +фетр | успешно | рецидив (операция) |
| 17/63/ж | пролежень | более 30 | - | дефект контрастирования | отсутствие признаков | селективно | спирали +фетр | успешно | успешно |
При контрольном ангиографическом исследовании повреждение ветвей печеночных артерий выявлено у 6 (35,3%) пациентов, артерио-билиарное фистулирование (АБФ) — у 4 (23,5%), сочетание АБФ и псевдоаневризмы печеночной артерии — у 1 (6%) больного. В 4 (23,5%) случаях ангиографических признаков повреждения артерий не выявлено. В такой ситуации выполняли селективную эмболизацию сегментарной ветви печеночной артерии, находящейся наиболее близко к холангиостомическому дренажу. В остальных случаях выполняли суперселективную эмболизацию сегментарных или субсегментарных артерий печени. Эмболизация по данным АГ была удачной у 16 (94%) пациентов, у 1 больного при контрольном исследовании сохранялась АБФ, но клиническая манифестация гемобилии прекратилась. У 2 (12%) больных после эмболизации отмечен рецидив гемобилии.
В 1 случае потребовалась операция в объеме лапаротомии, удаления холангиостомы и ушивания разрыва капсулы печени по месту стояния холангиостомического катетера, а в другом, успешно выполнена реэмболизация. В 1 наблюдении при попытке селективной катетеризации для проведения эмболизации была повреждена интима (диссекция) правой печеночной артерии и процедура была прекращена. В дальнейшем этому больному была выполнена радикальная операция в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции и в раннем послеоперационном периоде отмечен рецидив гемобилии (осложнение успешно устранено путем суперселективной эмболизации сегментарной печеночной артерии).
Тяжелых осложнений (ишемического некроза печеночной ткани, формирования абсцесса, острого холецистита, заброса эмболизирующего материала в смежные артерии), связанных с транскатетерной эмболизацией не отмечено. В нашей практике повреждение интимы правой печеночной артерии наблюдалось в одном случае, не потребовало выполнения вмешательств, направленных на устранение осложнения. Постэмболизационный синдром, в виде незначительных болей в брюшной полости и субфебрильной температуры, наблюдался у большинства пациентов. Эти симптомы купировались в первые 2–3 суток после процедуры. В дальнейшем, после разрешения механической желтухи, 4 пациентам была выполнена радикальная операция в плане лечения основного онкологического заболевания. Другие пациенты, в связи с распространенностью опухолевого процесса, получали паллиативное (n=5) или симптоматическое (n=4) лечение.
Выполненные нами эмболизации печеночных артерий при кровотечениях, возникших после ЧЧХС, были эффективными в 94,1% случаев. Таким образом, ТРЭВЭ печеночных артерий является безопасным и высокоэффективным методом малоинвазивного лечения гемобилии и может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.
Выводы
1. Ангиография является определяющим диагностическим методом при планировании и выборе тактики лечения у больных с опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, метод является, также, визуализирующим для выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации.
2. Показанием к ЭВВ является остающийся объем печени (ООП) 20% при нормальной функции органа, ООП 30% после химиотерапевтического лечения, ООП не менее 40% при наличии сопутствующего цирроза печени класса A по Child.
Масляная химиоэмболизация артерий, питающих опухоль ПЖ, показана больным с морфологически верифицированной местнораспространенной опухолью ПЖ.
При гемобилии показанием к эмболизации печеночных артерий является не купируемое консервативно или рецидивирующее кровотечение из внутрипеченочных артерий.
3. ЭВВ позволила увеличить ООП на 12±5,3% (с 25,23±4,7% до 37,23±9,4%), что способствовало уменьшению риска развития печеночной недостаточности у всех больных, перенесших обширную радикальную резекцию печени.
4. В группе радикально оперированных больных эмболизация артерий головки ПЖ позволила достичь 1-летней выживаемости в 69±17%, 2-летней – в 37±19%; в группе неоперабельных больных 1-летняя выживаемость составила 41±6%.
5. Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий печени при ятрогенных повреждениях последних, сопровождавшихся массивным кровотечением была эффективной у 94,0% больных.
Практические рекомендации:
- На первом этапе эндоваскулярной рентгенохирургической процедуры следует выполнять диагностическую ангиографию, от результатов которой зависят лечебная тактика и выбор методики эндоваскулярного лечения.
- Эндоваскулярные лечебные вмешательства должны выполняться интервенционными радиологами, имеющими достаточный опыт применения этих методик.
- Перед расширенными резекциями печени необходимо выполнять РКТ и, исходя из полученной информации, планировать объем операции, при необходимости выполнять ЭВВ для увеличения ООП и предупреждения развития послеоперационной острой гепатоцелюллярной недостаточности.
- В ходе выполнения артериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей головки ПЖ непосредственно перед селективным введением химиоэмболизирующего материала необходимо выполнить механическую эмболизацию правой желудочно-сальниковой артерии, предупреждающей развитие ишемии стенки желудка.
- При рецидивирующей гемобилии и/или артерио-билиарного фистулирования, сопровождающегося массивным кровотечением гемостатическую эмболизацию необходимо выполнять настолько селективно, насколько возможно, для предупреждения развития ишемических нарушений со стороны паренхимы печени.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Г.С. Мкртчян // Журнал Медицинская визуализация, №5, 2007, с. 68-75.
- Транскатетерная селективная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А. Черкасов, А.В. Кукушкин, Г.С. Мкртчян // Журнал Анналы хирургической гепатологии, том 12, № 4, 2007, с. 63-68.
- Эмболизация печеночных артерий в лечении ятрогенных интервенционных геморрагических осложнений (содержание доклада) / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А.Черкасов, А.В.Кукушкин, Г.С. Мкртчян // Диагностическая и интервенционная радиология, том 1, № 1, 2007, с. 139-140
- Внутриартериальная масляная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Г.С. Мкртчян // Тезисы докл. научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г., стр. 223-224.
- Предоперационная эмболизация воротной вены / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.С. Мкртчян, В.А.Черкасов, А.В.Кукушкин, И.А.Трофимов // Материалы научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г, стр. 229-230
- Селективная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А.Черкасов, А.В.Кукушкин, Г.С. Мкртчян // Материалы научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г, стр. 228-229
- Масляная артериальная химиоэмболизация в лечении больных раком головки поджелудочной железы / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.С. Мкртчян и др.// Тезисы докл. научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г., стр. 230-231.
- Масляная артериальная химиоэмболизация артерий в лечении больных раком головки поджелудочной железы / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.С.Мкртчян, В.А. Черкасов, А.В. Кукушкин, И.А. Трофимов // Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), 2009 г., г. Владикавказ, стр. 36-37.
