О к о в артур мустафович современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии
На правах рукописи
Л О Т О К О В
АРТУР МУСТАФОВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
14.00.14 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2006 г.
Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научные консультанты: академик РАН и РАМН, профессор М. И. ДАВЫДОВ
доктор медицинских наук
И. Г. Комаров
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон
доктор медицинских наук, профессор З.Р. Габуния
доктор медицинских наук,
И. В. Сагайдак
Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования
Защита состоится 12 апреля 2007г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.01. при «ГУ Российский онкологический научный
центр им. Н.Н. Блохина РАМН» (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Автореферат разослан «_____» «___________» 2000_г.
Ученый секретарь диссертационного совета
по защите докторских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин
Актуальность темы.
В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира значительная часть приходится на больных, страдающих злокачественными заболеваниями желудка или кишечника. В России ежегодно регистрируется свыше 126 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что составляет около 30% в структуре онкологической заболеваемости (Аксель Е.М. с соавт, 2001). Трудности диагностики и организационные проблемы приводят к тому, что у 60-80% пациентов болезнь достигает распространенной или запущенной стадии (Гарелик П.В. с соавт., 2003; Чиссов В.И. с соавт., 2003; Cummins ER с соавт., 2004). Развивается осложнение опухолевого процесса, с которым больные экстренно госпитализируются в хирургические отделения стационаров общего профиля (Брюсов П.Г. с соавт., 2004). Чаще всего возникают острое кровотечение, перфорация и непроходимость или декомпенсированный стеноз (Макарова Н.П. с соавт., 2000; Сельчук В.Ю. с соавт., 2003; Твертиева Л.Ф. с соавт., 2003; Di Venere B с соавт., 2002; Jwo SC с соавт., 2005). Перечисленные осложнения опухоли не всегда являются признаками запущенности процесса, но, как правило, приводят к прогрессирующему истощению организма вследствие развивающегося обезвоживания, диспротеинемии, нарушения электролитного баланса (Пугаев А.В. с соавт. 2003; Biondo S с соавт. 2004).
Тактика и стратегия лечения больных с осложненной опухолью ЖКТ со временем претерпели определенную метаморфозу, но остается много нерешенных вопросов (Пахомова Г.В. с соавт., 2003; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Perrier G с соавт., 2000). Схемы лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией и не всегда учитывают особенности лечения онкологического больного (Тотиков В.З., с соавт. 2001; Темирбулатов В.М. с соавт., 2004; Malangoni MA с соавт. 2001). Тактика основана на синдромном подходе, обусловленном наступившим осложнением, а опухоль рассматривается как одна из причин ургентного состояния, требующая немедленного вмешательства. Решение онкологических проблем откладывается для последующих этапов лечения, что неизбежно затягивает и ухудшает его результаты (Запороженко В.С. с соавт.2000; Горфинкель И.В. с соавт. 2003; Ozmen MM с соавт. 2002).
Отсутствие положительной динамики в лечении этой категории больных заставляет искать новые пути решении актуальной проблемы. Достижения онкологической науки, развитие современных технологий позволяют рассматривать варианты одновременной ликвидации осложнения и радикального противоопухолевого лечения (Давыдов М.И., 2002). Решение не только тактических задач, но и выработка стратегии, учитывающей все современные возможности, эффективнее, если лечение с начального этапа будет квалифицированным, что диктует необходимость максимально быстрого направления пациента к онкологу. Основным препятствием этому является отсутствие в онкологических учреждениях экстренных диагностических и хирургических структур, что не позволяет госпитализировать или переводить больных с неразрешившимися осложнениями опухолевого процесса из учреждений общего профиля в специализированный стационар.
Не менее важным вопросом в решении проблем больных с осложненными опухолями органов ЖКТ является разработка новых методик диагностики и лечения (Топузов Э.Г. с соавт. 2000; Adler DG. 2005; Horiuchi A с соавт. 2005). Среди них особое место занимают высокотехнологичные методы, в частности лапароскопическая хирургия, обладающая большими возможностями при экстренной хирургической патологии (Борисов А.Е. с соавт. 2002; Сухопара Ю.Н. с соавт. 2003). Вместе с тем, видеохирургия в последние годы стала довольно широко использоваться в онкологии, особенно при плановых операциях по поводу рака желудка и кишечника (Александров В.Б. 2003; Morino M и соавт., 2002). Использование лапароскопической хирургии при неотложных состояниях в онкологии только начинается.
Все вышеперечисленное делает актуальной проблему улучшения результатов лечения, а сложность решения поставленной задачи диктует необходимость выработки единых принципов оказания неотложной хирургической помощи больным с осложненными злокачественными опухолями желудка, тонкой, ободочной или прямой кишок в лечебных стационарах любого профиля.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных при ургентных операциях в абдоминальной онкологии. Это возможно путем разработки новых принципов решения организационных проблем здравоохранения, совершенствования существующих и разработки современных методов диагностики и лечения.
Задачи исследования.
- Оценить показания, противопоказания, длительность обследования и предоперационной подготовки к экстренным операциям в больницах общего профиля у больных при осложненных опухолях желудочно-кишечного тракта;
- Произвести сопоставление объема и характера экстренного и планового хирургического лечения пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения, перфорации или непроходимости, возникающих при распространенном раке желудка или кишечника;
- Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после ургентных операций в абдоминальной онкологии у больных с осложненными опухолями органов ЖКТ;
- Изучить преемственность между лечебно-профилактическими стационарами и онкологическими учреждениями при проведении специального, комбинированного или комплексного лечения онкологических больных;
- Провести анализ сопоставимых показателей результатов лечения после ургентных операций по поводу осложненного рака органов ЖКТ в лечебных учреждениях общего профиля и онкологических стационарах.
- Выработать принципы оказания хирургической помощи больным осложненными опухолями ЖКТ с возможностью создания ургентной хирургической службы в специализированных онкологических учреждениях.
- Изучить возможности лапароскопической хирургии при экстренных операциях в абдоминальной онкологии.
Научная новизна.
На основании изучения большого клинического материала проведено комплексное, систематизированное исследование результатов экстренной хирургии при опухолях желудка и кишечника в городской больнице общего профиля с позиции онколога. Для полноценного и достоверного анализа были разработаны критерии экстренности и радикальности оперативного вмешательства при опухолевой перфорации, кровотечении или непроходимости. Предложенный вариант дифференцировки позволил более четко оценить произведенную операцию, уточнить степень ее срочности и эффективности, что имеет значение для прогноза возникновения рецидива осложнения или опухоли, оценки возможности последующего противоопухолевого лечения. Это позволило разработать рекомендации для практического здравоохранения, сформулировать критерии возможной реорганизации экстренной хирургической и онкологической службы на основе единой концепции оказания экстренной помощи больным с осложненными злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, с целью оказания специализированной и квалифицированной медицинской помощи уже на ранних этапах госпитализации.
На основании проведенного анализа разработан учебный план и методические рекомендации цикла переподготовки врачей по неотложной онкохирургии для кафедры онкологии института последипломного образования.
Применение ургентной лапароскопической хирургии позволило изучить возможности применения видеолапароскопической хирургии при экстренных операциях в абдоминальной онкологии. Предложены варианты видеохирургического вмешательства при местно-распространенной и обширной опухоли желудка или кишечника, осложненной кровотечением, перфорацией или непроходимостью.
Использование современных высокотехнологичных методов анализа, основанных на использовании генератора отчетов «Seagate Crystal Reports 7» с помощью которого было проведено многофакторное, поликомпонентное исследование, потребовало написания авторской компьютерной программы для создания базы данных.
Практическая значимость работы.
На большом статистическом материале доказано, что осложнение клинического течения опухоли не является абсолютным признаком запущенности процесса и не должно влиять на объем оказываемой помощи.
Выявлено, что в больнице общего профиля обследование ургентных онкологических больных включает минимальный набор диагностических методов с невысокой эффективностью, так как применяются упрощенные схемы с пониженной степенью риска. Установлена недостаточность использования морфологического исследования в экстренной диагностике новообразований ЖКТ, т.е. игнорируется принцип онкологии - каждый рак должен быть подтвержден морфологически. Предложен алгоритм обязательного обследования больных с опухолевой перфорацией, кровотечением, или непроходимостью по пяти общепринятым методикам, даже если онкологическое заболевание пораженного органа не подразумевается. Это позволит избежать ошибок и повысит эффективность обследования больных.
Достоверно определено, что экстренные оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля тяготеют к выбору экономных объемов операций, продиктованных сиюминутностью существующей проблемы, не соответствующей принципам онкологического радикализма. Методологически обосновано, что выбор метода лечения должен определяться не только необходимой срочностью, но и онкологической адекватностью оказываемой помощи. Более того, определенные виды осложнений опухолевого процесса можно ликвидировать только удалением первичного злокачественного новообразования. Ошибка в выборе операции чревата послеоперационными осложнениями, которые затягивают сроки и снижают эффективность возможного последующего специального лечения.
Экстренные видеолапароскопические операции, осуществленные в ГУ РОНЦ РАМН, показали возможность использования методики в ургентной абдоминальной онкохирургии не только для диагностики, но и с лечебной целью. Доказана относительная безопасность и эффективность методики.
Все вышеизложенное позволило сформировать принцип оказания экстренной медицинской помощи больным с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта. В его основе заложены адекватность и квалифицированность оказания помощи, последовательность и преемственность в лечении тяжелейшей категории больных.
Материалы были доложены на заседании городского общества онкологов г. Москвы в 2004г, посвященном экстренной хирургии в онкологии.
Положения, выносимые на защиту
- Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объема оказанной помощи.
- Обследование больного осложненным раком органов ЖКТ должно быть комплексным, интенсивным и включать в себя клинико-лабораторный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы обследования, даже если онкологическая природа заболевания не подразумевается.
- Лечение больного при осложненном течении рака желудка или кишечника должно быть своевременным, адекватным и квалифицированным, направленным на ликвидацию осложнения и избавление больного от злокачественной опухоли.
- Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком ЖКТ, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и улучшить отдаленные результаты. Выполнение подобных вмешательств с адекватной лимфодиссекцией является высшим проявлением возможностей хирургического лечения на современном этапе.
- Активное применение высокотехнологических лапароскопических операций в экстренной онкохирургии позволит провести полноценное обследование, определить тактику и стратегию лечения, а в случае запланированной многоэтапности произвести первый этап хирургического вмешательства.
Реализация работы
Основные положения и выводы используются в хирургическом отделении диагностики опухоли НИИ КО ГУ РОНЦ РАМН, на кафедрах онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием хирургических отделений абдоминальной онкологии, опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, проктологии, радиохирургического отделения НИИ КО ГУ РОНЦ РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета и кафедры онкологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 285 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 31 диаграммой. Библиографический указатель содержит 160 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.
Общая характеристика наблюдений.
В основу исследования положены результаты ретроспективного исследования лечения 3143 больных, экстренно госпитализированных с осложнениями рака желудка и кишечника в стационары общего профиля, 397 больных, экстренно оперированных в онкологических учреждениях, а также проспективного исследования применения лапароскопической хирургии у 57 больных в экстренной абдоминальной онкологии.
Первичный анализ возникновения осложнений рака органов ЖКТ, обращаемости, амбулаторного обследования и экстренной госпитализации проводился в Карачаево-Черкесской республике за период с 1992 по 2002гг. Основной объем исследования получен при изучении результатов лечения больных, госпитализированных в городские клинические больницы №№7 и 15 Москвы за период с 1997 по 2002 гг. Отдаленные результаты изучались по архивным данным городских клинических онкологических диспансеров №№3 и 4 г. Москвы. Ургентная хирургия в онкологических учреждениях анализировалась среди экстренно оперированных пациентов с осложненным раком желудка и кишечника в ГУ РОНЦ РАМН и КЧРОД. Экстренные лапароскопические вмешательства производились в хирургическом отделении диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Показатели кодировались авторской программой формирования базы данных для генератора составления отчетов «Seagate Crystal Report – 7», который дал возможность провести как однофакторный анализ по любому из показателей или группе показателей, так и многофакторное поликомпонентное исследование с транспортировкой результатов в Microsoft Excel для осуществления необходимых расчетов (Лапач С.Н. с соавт., 2000). Использование аналитической компьютерной программы позволило провести полноценную статистическую обработку результатов на персональном компьютере с использованием пакета Analysis Tool Pak и Statistica-4 for Windows. Определение продолжительности жизни у выбывших больных проводилось по методу (PL)-Estimate E. Kaplan-P. Meier.
Сводный анализ показал, что среди 3143 пациентов, большинство страдали опухолями желудка и ободочной кишки с кишечной непроходимостью или кровотечением (табл.1).
Табл.1.
Частота возникновения осложнения первичных опухолей желудка и кишечника
| Диагноз Осложнение | Стеноз желудка | Кишечная непроходимость | Кровотечение | Перфорация | ВСЕГО |
| Рак желудка | 502 40,98+1,41% | 0 | 672 54,86+142% | 51 4,16+0,57% | 1 225 |
| Рак тонкой кишки | 0 | 47 67,14+5,61% | 14 20,0+4,15% | 9 12,86+4,0% | 70 |
| Рак ободочной кишки | 0 | 910 68,42+1,27% | 245 18,42+1,06% | 175 13,16+0,26% | 1 330 |
| Рак прямой кишки | 0 | 154 29,73+2,01% | 322 62,16+0,27% | 42 8,1+1,24% | 518 |
| Итого | 502 | 1111 | 1 253 | 277 | 3143 |
Из общего числа впервые выявленных больных с осложненными опухолями ЖКТ 45,64% первоначально госпитализировались в стационары общего профиля, причем 30,7% - экстренно. В течение трех суток с момента наступления осложнения обратились и были госпитализированы 67,3% от общего числа пациентов, из них 10,2% обращались дважды и 3,9% - трижды. Остальные госпитализировались в сроки более 3 суток с момента наступления осложнения опухоли. При анализе распределения по полу выявлено, что женщин было больше (54,25+0,89%). Медиана возраста составила 64,49+0,82 года (интервал 17-94 лет).
Изучение стадии развития опухолевого процесса показало, что чаще использовалась четырехстадийная и реже международная классификация по TNM. Начальные I и II стадии заболевания встречались в 18,26% случаев, а число пациентов с распространенными и запущенными опухолями составило 81,74%. Первая стадия рака желудка или кишечника редко дает осложнения. Очевидно, что была либо ошибочно определена стадия болезни, либо завышена степень осложнения, требовавшая экстренной операции (диагр.1).
Диагр. 1.
Стадия заболевания при осложненном раке ЖКТ у больных, экстренно госпитализированных в стационары общего профиля
Это подчеркивает необходимость обязательного определения стадии опухоли по международной классификации TNM, при которой подобные ошибки маловероятны. Немаловажно и то, что около 70% экстренно оперированных больных с наступившими осложнениями рака органов желудочно-кишечного тракта имели стадию заболевания, при которой можно было провести радикальное хирургическое лечение.
Объем лабораторного и инструментального обследования лиц с осложненной опухолью органов ЖКТ в значительной степени определялся тяжестью состояния больного и срочностью планируемого лечения.
Лабораторная диагностика состояла из клинического анализа крови, мочи, коагулограммы и биохимии крови. Показатели были информативнее при запущенных состояниях и не обладали специфичностью. Основное значение изучаемых критериев – это определение выраженности нарушения гомеостаза, обусловленного степенью развития осложнения, для оценки операционно-анестезиологического риска. Лабораторное исследование использовалось у всех экстренно госпитализированных больных с осложненными опухолями органов ЖКТ, но не всегда в полном объеме.
Менее информативным оказался анализ морфологической верификации опухоли, причем отмечалось как недостаточное использование (51,7+0,89%), так и низкая (48,71+1,25%) эффективность метода в экстренной ситуации (табл.2).
Табл. 2.
Морфологическая верификация осложненных опухолей ЖКТ
| Гистологическое исследование | Количество | % |
| Не проводилось | 1518 | 48,3 + 0,89 |
| Не информативно | 34 | 1,09 + 0,19 |
| Верифицировано | 775 | 24,66 + 0,77 |
| Не верифицировано | 816 | 25,96 + 0,78 |
| Итого | 3143 | 100 |
В стационарах общего профиля практически не использовалось цитологическое исследование, которое дешевле, менее продолжительно по времени, чем гистологический анализ и могло бы помочь в экстренной диагностике не только первичной опухоли, но и ее метастазов.
Инструментальные методы обследования редко применялись в сочетании, необходимом для полного и адекватного обследования пациентов. Достоверность каждого из изученных методов в значительной мере зависела от оснащения стационара и квалификации специалиста (табл.3).
Табл. 3.
Эффективность инструментальных методов обследований при экстренной диагностике осложненных опухолей ЖКТ.
| Вид исследования | Количество исследований | Совпадение диагноза и достоверность к числу исследованных больных | Совпадение диагноза и достоверность к общему числу больных (n = 3143) | ||
| Рентгенологическое | 2914 92,71+0,56% | 1776 60,95+0,91% | р <0,05 | 56,51 + 0,88% | р <0,05 |
| Эндоскопическое | 2431 77,35+0,75% | 2145 88,24+0,65% | р <0,05 | 68,24 + 0,83% | р <0,05 |
| УЗ - исследование | 2197 69,99+0,82% | 1109 50,47+1,07% | р <0,05 | 35,28 +0,85% | р <0,05 |
Проведенный анализ показал, что для правильной диагностики рака и его осложнения наиболее эффективно обследование по всем изученным лабораторным и инструментальным методам с обязательным гистологическим или цитологическим заключением.
Длительность подготовки к операции определялась тяжестью состояния больного и экстренностью необходимого вмешательства. Объем мог составлять от интенсивного лечения «на операционном столе» до многокомпонентной заместительной и стимулирующей терапии, которая, в случае эффективности, становилась основным методом лечения и позволяла перевести больного в специализированное отделение. Продолжительность предоперационной подготовки пациента влияла на выбор объема экстренной операции и оптимальное соотношение данных параметров было основной проблемой лечебного процесса. При прочих равных условиях на характер лечения в больницах общего профиля большее влияние оказывало развившееся осложнение, а в онкологических стационарах – свойства первичной опухоли. При неустановленном диагнозе злокачественной опухоли и выявлении острой хирургической патологии оперативная активность хирургов больниц общего профиля была намного выше.
Из общего числа экстренно госпитализированных больных без операции пролечены 34,39+0,85% и 65,61+0,85% - оперированы. Консервативное лечение преобладало у больных осложненным раком желудка и прямой кишки, а при осложнении опухоли тонкой или ободочной кишки чаще проводилось хирургическое лечение (табл. 4).
Табл.4.
Выбор метода лечения у больных с осложненной опухолью желудка или кишечника
| Диагноз Вид лечения | Консервативное лечение | Хирургическое лечение | Всего | |
| плановое | экстренное | |||
| Рак желудка | 637 52,0+1,43% | 308 25,14+1,24% | 280 22,86+1,2% | 1225 |
| Рак тонкой кишки | 10 14,29+4,18% | 6 8,57+3,35% | 54 77,14+5,02% | 70 |
| Рак ободочной кишки | 231 17,37+1,04% | 273 20,53+1,11% | 826 62,1+1,33% | 1330 |
| Рак прямой кишки | 203 43,59+2,18% | 126 22,61+1,84% | 189 33,8+2,08% | 518 |
| ИТОГО | 1349 42,92+0,88% p1 <0,05 p2 <0,05 | 3143 | ||
Операции больным раком ободочной и тонкой кишок чаще всего осуществлялись экстренно. Это определялось высокой оперативной активностью хирургов при указанной патологии, обусловленной относительной легкодоступностью очага поражения и возможностью варьировать объемом операции после интраоперационного обследования. Реже экстренно оперировались пациенты с опухолями желудка и прямой кишки, т.е. когда необходимы технически более сложные и менее предсказуемые вмешательства.
Наступившее осложнение в значительной степени определяло выбор метода лечения (диагр.2).
Диагр. 2.
Выбор метода лечения при различных осложнениях опухолей ЖКТ
Перфорация не оставляла возможности выбора между консервативным и оперативным лечением. Всего было экстренно оперировано 88,44% из числа больных с перфорацией опухоли всех локализаций.
При кишечной непроходимости операция любого объема была оправдана, так как могла избавить больного от наступившего осложнения злокачественного новообразования. Ситуация позволила выбирать оперативное вмешательство в соответствии с имеющимися возможностями и поэтому экстренно оперировано 67,8+1,55% от общего числа больных с кишечной непроходимостью.
Наибольшие сложности в выборе метода лечения наблюдались при кровотечении из опухоли. «Активно-выжидательная» тактика, применяемая в общей хирургии, позволяла обосновать как консервативное, так и хирургическое лечение. Предлагаемые критерии перехода к активным действиям субъективно определялись оперирующим хирургом и соответствовали уровню его подготовки. В «скоропомощных» стационарах только 27,52+1,26% больных с кровотечением из опухоли были оперированы экстренно.
При декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка ургентное хирургическое лечение проведено 9,72+1,8% из общего числа пациентов, госпитализированных с указанной патологией.
Изучение результатов хирургического лечения показало, что большое значение имеет срок осуществления операции с момента заболевания и госпитализации. Для оказания эффективной помощи необходимо, чтобы диагноз был установлен в течение часа с момента поступления больного (В.С. Савельев).
При анализе данного показателя в стационарах общего профиля было выявлено, что обоснование срочности операции часто носило неопределенный характер, с расплывчатым определением понятия «экстренности». Для унификации показателя и возможности проведения анализа была модифицирована классификация ургентных операций.
За основу была взята классификация, в которой операции подразделялись на экстренные, неотложные, отсроченные и плановые. С целью более точной дифференцировки и полноценности анализа все вмешательства были повторно проанализированы и разделены. В качестве основного унифицирующего критерия использовался показатель, одинаковый во всех стационарах и обязательно присутствующий во всех документах – срок начала операции с момента госпитализации или манифестации осложнения у госпитализированных больных. Подобный подход позволил сопоставить экстренность операции в стационарах различного уровня и профиля.
Экстренными считались операции, проводимые в течение первых суток с момента установления диагноза или проявления осложнения. Период, отводимый на диагностику и осуществление подобной операции, это тот предельный срок, после которого хирургическое вмешательство будет неэффективным, а исход фатальным. Большинство операций проводилось по жизненным показаниям.
Неотложные операции осуществлялись у больных при угрозе возникновения или возобновления критических осложнений в период от 1 до 3 суток с момента их выявления после минимального обследования и подготовки.
Отсроченные операции проводились после третьих суток, а плановые – чаще всего через 5-7 суток со дня госпитализации.
При таком разделении было установлено, что в больницах общего профиля производились все типы ургентных операций, но экстренно в течение первых суток с нарастающей динамикой оперировано только 44,6% из общего числа пациентов, получивших хирургическое лечение. На вторые и третьи сутки были произведены неотложные операции у 19,9% пациентов, а остальные оперированы позже в отсроченном или плановом порядке. Необходимо отметить, что интервалы не вводились искусственно, а были получены при анализе, так как объем, характер и непосредственные результаты хирургического лечения значительно различались после операций, осуществленных в данных промежутках. Для онкологической составляющей время осуществления ургентной операции было менее определяющим моментом и отдаленные результаты после плановых радикальных операций были зачастую даже хуже, чем после экстренных.
Проведение данного анализа выявило еще одну проблему - смешения понятия о радикальном и нерадикальном лечении при оперировании онкологических больных.
Введение понятия «условной радикальности» вмешательства при неуверенности хирурга в полном удалении опухоли или при резекции пораженного органа с иссечением солитарного метастаза вносило определенную путаницу и требовало обязательного дополнительного объяснения о характере произведенной операции. Паллиативной, при наличии отдаленных метастазов, могла трактоваться как резекция желудка, так и операция наложения гастроэнтероанастомоза, хотя последняя всего лишь позволяла ликвидировать осложнение и была менее эффективная в устранении опухоли и ее осложнения. При местно-распространенной осложненной опухоли кишечника паллиативными могли называться операции по частичному удалению первичной опухоли, полному удалению первичной опухоли при наличии отдаленных метастазов или наложение обходного анастомоза. Между тем все эти операции объединяет только их нерадикальность, а по возможным результатам и последствиям – они неоднозначны. Особенное значение это имело для оценки характера воздействия на первичную опухоль, степени ликвидации осложнения опухоли, возможности его повторения и эффективности последующего специального лечения.
Для устранения двусмысленности и упорядочивания результатов все операции были повторно проанализированы и разделены на следующие группы и подгруппы.
Для радикального лечения характерны стандартные, комбинированные, комплексные и даже «неклассифицируемые операции» (М.И. Давыдов), при которых проводится полное удаление всех проявлений опухолевого процесса, что может составлять объем от резекции пораженного органа до эвисцерации органов брюшной полости. При этом должно соблюдаться главное условие – при радикальном лечении осуществляется полное удаление видимых или диагностированных проявлений первичной опухоли и сателлитов, подтвержденное гистологическим исследованием операционного препарата.
Стандартная радикальная операция заключалась в эксцизии опухоли с частичным или полным удалением пораженного органа. Комбинированное вмешательство осуществлялось при местно-распространенном раке, когда удалялись первичная опухоль и смежные пораженные органы. Сочетание радикальной операции с интраоперационным облучением, химиотерапией или любым другим специальным методом лечения трактовалось как радикальное комплексное вмешательство.
При нерадикальном лечении перечень операций был более обширный и разноплановый. Паллиативными назывались операции, при которых производилось полное удаление первичной опухоли при невозможности иссечения имеющихся отдаленных метастазов. Эти операции радикально ликвидировали возникшее осложнение, но не излечивали онкологического больного. Циторедуктивными считались вмешательства, когда производилось максимально возможное частичное удаление первичной опухоли с целью ликвидации возникшего осложнения. Наличие или отсутствие отдаленных метастазов в этом случае не принципиально, так как неполное иссечение первичной опухоли не позволяло быть уверенным в ликвидации осложнения. Симптоматические – это операции, которые были направлены только на устранение осложнения и не затрагивали злокачественное новообразование. При подобных вмешательствах риск повторного развития или возобновления осложнения на фоне остающейся опухоли был очень высоким. Эксплоративные интервенции ограничивались лапаротомией, иногда с дренированием или тампонадой брюшной полости, которые не устраняли ни осложнение, ни опухоль.
Исходя из вышеизложенного, был проведен повторный анализ хирургической деятельности стационаров общего профиля и получены следующие результаты (диагр.3).
Диагр. 3
Взаимосвязь срока осуществления и объема операции при осложненном раке желудка или кишечника
Среди экстренных операций, осуществленных в первые сутки, симптоматические операции преобладают над всеми прочими, составляя 65,17%. Очевидно, что в течение первых суток оперировались больные, состояние которых действительно требовало экстренных вмешательств даже при минимальном обследовании и предоперационной подготовке. Указанные обстоятельства не способствовали радикализму предполагаемого лечения, исход которого вызывал сомнение, что выразилось в результате. Операции в течение первых суток с момента поступления проводились дежурной операционной бригадой. На вторые и третьи сутки проводятся неотложные вмешательства, среди которых соотношение меняется в сторону повышения радикальных и снижения симптоматических операций. Очевидно, что даже небольшой интервал перед операцией позволил уточнить диагноз, провести предоперационную подготовку и подобрать операционную бригаду. У этой категории больных показания к экстренной операции были обоснованы и логичны, а исполнение происходило на более высоком профессиональном уровне. Отсроченные и плановые операции по исполнению мало отличались друг от друга, осуществлялись квалифицированной операционной бригадой после полного обследования и подготовки больного.
Анализ взаимосвязи экстренности и радикальности показал (табл.5):
Табл. 5.
Плановые и экстренные операции при осложненном раке органов ЖКТ
| Диагноз Операция | Плановая операция | Экстренная операция | |||
| Радикальное лечение | Нерадикальное лечение | Радикальное лечение | Нерадикальное лечение | ||
| Рак желудка | 237 76,95+2,4% | 71 23,05+2,4% | 103 36,79+2,9% | 177 63,21+2,9% | |
| Рак тонкой кишки | 5 83,3+15,2% | 1 16,7+15,2% | 33 61,11+6,6% | 21 38,89+6,6% | |
| Рак ободочной кишки | 231 84,62+2,2% | 42 15,38+2,2% | 371 44,92+1,7% | 455 55,08+1,7% | |
| Рак прямой кишки | 72 57,14+4,4% | 54 42,86+4,4% | 15 7,94+1,97% | 174 92,06+1,97 | |
| Всего | 545 76,44+1,6% | 168 23,56+1,6% | 522 38,7+1,3% | 827 61,3+1,3% | |
| p < 0,05 | p < 0,05 | ||||
При плановых вмешательствах процент радикальных операций мало зависел от локализации первичной опухоли и был относительно стабилен. Исключение составили осложненные опухоли прямой кишки.
При анализе экстренных операций по этим же показателям такой однозначности выявлено не было. Именно вопрос о возможном радикализме экстренных хирургических вмешательствах при различных осложненных опухолях ЖКТ был наиболее актуальным. Так выбор метода лечения при раке желудка был очень показательным и напрямую зависел от характера наступившего осложнения (табл. 6).
Табл. 6.
Выбор метода лечения у больных осложненным раком желудка в условиях стационаров общего профиля
| Осложнение | Консервативное лечение | Оперативное лечение | ИТОГО | |
| Плановое | Экстренное | |||
| Декомпенсированный стеноз желудка | 221 44,02+2,22% | 182 36,25+2,15% | 99 19,72+1,77% | 502 |
| Кровотечение | 413 61,46+1,88% | 123 18,3+1,49% | 136 20,24+1,55% | 672 |
| Перфорация | 3 5,88+3,29% | 3 5,88+3,29% | 45 88,24+4,51% | 51 |
| ВСЕГО | 637 52,0+1,43% (р2 < 0,05) | 308 25,14+1,24% (p3 > 0,05) | 280 22,86+1,2% (p1 < 0,05) | 1225 |
Наиболее многочисленной была группа больных кровоточащим раком желудка, среди которых показатель консервативного лечения был максимальным, несмотря на все доказательства неэффективности безоперационных методов терапии при данной патологии. Очевидно, что не все хирурги ясно представляют разницу между кровоточащей язвой и опухолью, при которой кратковременный гемостаз возможен только после значительной кровопотере и существенном падении артериального давления. Кровотечение возобновится после стабилизации состояния и приведет к гибели больного, а поэтому необходима максимально активная подготовка и экстренная операция. Но проведенный анализ показал, что большинство экстренных хирургических вмешательств в стационарах общего профиля были симптоматическими (табл.7)
Табл.7.
Экстренные операции при кровоточащем раке желудка
| Тип операции Характер операции | Паллиативная | Радикальная | Симптоматическая | Эксплоративная | Итого |
| гастрэктомия | 0 | 6 100% | 0 | 0 | 6 4,41+1,76% |
| субтотальная резекция желудка | 2 14,3+9,3% | 12 85,7+9,3% | 0 | 0 | 14 10,29+2,6% |
| резекция желудка и спленэктомия | 1 33,3+27,2 | 2 67,3+27,2% | 0 | 0 | 3 2,21+1,26% |
| дистальная резекция желудка | 2 100% | 0 | 0 | 0 | 2 1,47+1,03% |
| гастроэнтероанастомоз | 0 | 0 | 35 100% | 0 | 35 25,74+3,7% |
| прошивание кровоточащей опухоли | 0 | 0 | 38 100% | 0 | 38 27,94+3,9% |
| еюностомия | 0 | 0 | 5 100% | 0 | 5 3,68+1,61% |
| лапаротомия, ревизия и дренирование | 0 | 0 | 0 | 33 100% | 32 19,85+1,4% |
| ВСЕГО | 5 3,68+1,6% | 20 14,7+3,0% | 78 57,4+4,2% | 33 23,5+3,6% | 136 |
При выборе объема операции необходимо не всегда учитывались несколько основополагающих факторов. Так особое значение имеет продолжительность кровотечения. Известно, что у онкологического больного постепенное нарастание анемии позволяет адаптироваться организму и даже последующая значительная единовременная кровопотеря, которая у здорового человека может привести к необратимым последствиям, не будет фатальной. Также следовало учитывать, что симптоматическое прошивание кровоточащей опухоли с возможным радикальным лечением впоследствии абсолютно бесперспективно не только с позиций онколога, но и экстренного хирурга. Если при язвенной болезни желудка подобное вмешательство имеет право на существование, то при распадающемся раке желудка оно даже вредно, так как дает ложноположительные результаты и затягивает время оказания эффективной помощи. Только полное удаление источника кровотечения при злокачественной опухоли, даже нерадикальное с онкологических позиций, позволяет надеяться на благоприятный исход.
Операции наложения гастроэнтероанастомоза и еюностомы осуществлялись при сопутствующем стенозе выходного отдела желудка или тотальным его поражением. Очевидно, что значительные размеры первичной опухоли, вызвавшей сочетание кровотечения и стеноза, исключают возможность избежать рецидива кровотечения и последующей гибели больного.
Несколько иная картина наблюдалась при наиболее часто встречающемся осложнении – кишечной непроходимости ободочной кишки. Консервативное лечение проводилось только при терминальном состоянии больного или в случае частичной кишечной непроходимости, когда улучшение состояния позволяло осуществить перевод пациента в специализированный стационар. Но подобных больных было мало (табл. 8).
Табл. 8.
Выбор метода лечения при обтурационной кишечной непроходимости
| Количество | % | M (t) | Р | |
| Консервативное лечение | 96 | 10,55+1,02 | 1/2=+1,71 | 1/2 <0,05 |
| Плановое хирургическое лечение | 197 | 21,65+1,37 | 2/3=+2,07 | 2/3 <0,05 |
| Экстренное хирургическое лечение | 617 | 67,8+1,55 | 1/3=+1,86 | 1/3 <0,05 |
| Всего | 910 | 100 |
Хирургическое лечение было основным методом лечения больных с обтурационной кишечной непроходимости опухолевой этиологии, а экстренные операции производились почти в три раза чаще, чем плановые (табл. 9).
Табл. 9.
Хирургическое лечение больных с обтурационной опухолевой кишечной непроходимостью
| Вид операции | Абс | % | m | p | |
| Плановая операция n = 197 | 1.радикальная | 142 | 72,08+3,20 | 1/5=+4,79 | 1/5 < 0,05 |
| 2.паллиативная | 5 | 2,54+1,12 | |||
| 3.симптоматическая | 31 | 15,74+2,59 | 2/6=+1,54 | 2/6 > 0,05 | |
| 4.эксплоративная | 19 | 9,64+2,10 | |||
| Экстренная операция n = 617 | 5.радикальная | 322 | 52,19+3,56 | 3/7=+4,39 | 3/7 < 0,05 |
| 6.паллиативная | 22 | 3,57+1,06 | |||
| 7.симптоматическая | 273 | 44,25+3,54 | 4/8=+2,25 | 4/8 < 0,05 | |
Столь высокая хирургическая активность, к сожалению, не означала и такой же высокий уровень радикализма осуществленных вмешательств.
Детализация характера экстренных операций в стационарах общего профиля при осложненных опухолях ЖКТ выявила ряд закономерностей.
При раке желудка экстренных радикальных вмешательств было немного (37,37+2,9%) и все они были осуществлены в объеме дистальной или субтотальной резекции в неотложном или отсроченном порядке.
В случае осложнения рака ободочной кишки, из всех экстренных радикальных операций 39,22+0,19% составила обструктивная резекция, 24,8+0,57% - правосторонняя гемиколэктомия и 18,15+1,55% - резекции сигмовидной кишки. Оставшиеся вмешательства составили в равных пропорциях операция Микулича и левосторонняя гемиколэктомия. Таким образом, преобладали операции, при которых был снижен или отсутствовал риск развития несостоятельности швов анастомоза - самого неприятного послеоперационного осложнения для любого хирурга.
При локализации осложненной опухоли в тонкой кишке чаще всего (61,11+6,63%) экстренно производились радикальные резекции тонкой кишки с опухолью, а при локализации в прямой – обструктивная резекция.
Среди симптоматических операций преобладали сигмостомия, трансверзостомия и гастроэнтеростомия, но не все они были логичны и обоснованы. Характер произведенной операции не всегда соответствовал топическому расположению опухоли и при кровоточащем раке проксимального отдела или тела желудка иногда производилось наложение гастроэнтероанастомоза. При стенозирующей опухоли сигмовидной кишки осуществлялась цекостомия или даже илеостомия и не указывалось, с временной или постоянной целью осуществлено вмешательство. Была выявлена полная несостоятельность попыток симптоматического ушивания перфоративной опухоли, тампонады или дренирования брюшной полости. Летальность при подобных операциях достигала 80%.
Минимальное количество паллиативных операций, осуществленных в экстренных условиях, не соответствовало возможности удаления злокачественного новообразования, установленной по интраоперационному макроскопическому описанию распространенности опухоли в протоколе операции. Это косвенно характеризовало нежелание хирурга проводить резекцию пораженного органа у тяжелого больного.
Можно сделать заключение, что характер операции в значительной степени определялся субъективными факторами, тяготел к минимизации возможного риска за счет отказа от радикальности и снижения объема производимой операции.
В связи с этим очевидно, что в больницах общего профиля операции онкологическим больным должны проводиться только по жизненно важным показаниям, т.е. экстренные. Остальные пациенты должны быть переведены и оперированы в специализированных онкологических отделениях или стационарах.
Течение послеоперационного периода осложнилось у 48,14+1,1% больных, оперированных в больницах общего профиля (табл. 10).
Табл. 10.
Послеоперационные осложнения при раке органов ЖКТ
| Без осложнений | Осложнения послеоперационного периода | Итого | ||
| Терапевтические | Хирургические | |||
| Рак желудка | 301 51,18+2,06% | 93 15,88+1,51% | 194 32,94+1,94% | 588 |
| Рак тонкой кишки | 39 65,12+6,15% | 5 10,71+3,99% | 16 24,17+5,53% | 60 |
| Рак ободочной кишки | 634 57,7+1,49% | 105 9,55+2,72% | 360 32,68+1,41% | 1099 |
| Рак прямой кишки | 132 54,44+2,8% | 27 11,11+1,77% | 83 34,44+2,68% | 315 |
Все осложнения были условно разделены на терапевтические и хирургические. Надо отметить, что среди терапевтических наиболее тяжелыми являлись острая сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии, чаще всего приводившие к летальному исходу. Более легкие формы послеоперационных осложнений (пневмония, острая почечная или печеночная недостаточность, различные тромбофлебиты), которые возможно было излечить консервативным путем, не всегда включались в отчеты.
Хирургические послеоперационные осложнения встречались с одинаковой частотой после экстренных радикальных и симптоматических операций. Число повторных экстренных вмешательств при первичной госпитализации оказалось выше после симптоматических операций типа «ушивания перфоративного отверстия» или «прошивание кровоточащего сосуда» и они были обусловлены нерадикальностью осуществленного вмешательства. Самыми тяжелыми по последствиям были перитонит (52% от общего числа умерших), несостоятельность швов анастомоза (15%) и абсцесс брюшной полости (9%).
Возникновение послеоперационных осложнений вдвое удлиняло продолжительность пребывания больного в хирургическом стационаре, что особенно недопустимо в стационарах, занимающихся оказанием экстренной медицинской помощи.
На основании полученных результатов была выведена закономерность - чем выше оперативная активность, тем больше количество послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность, но при этом отмечается уменьшение общей внутристационарной летальности и улучшение отдаленных результатов лечения.
Общая летальность составила 21,22+0,73%. Выявлено, что во время экстренных операций в больницах общего профиля наступило всего 2 интраоперационных летальных исхода, так как экстренные оперативные вмешательства пациентам с очень высокой степенью риска не производились. Консервативное лечение чаще всего проводилось соматически тяжелым больным с профузным кровотечением, перитонитом или запущенной кишечной непроходимостью. Общий показатель смертности у неоперированных пациентов был равен 25,71+1,25%, а самый высокий (88,1+5,0%) - отмечен при перфоративном раке прямой кишки.
Разброс показателя летальности экстренно госпитализированных и оперированных в больницах общего профиля больных был в интервале от 3,3+0,68% после плановых операций при декомпенсированном стенозе желудка до 53,69+4,08% после экстренных операций при перфоративном раке ободочной кишки.
При плановом хирургическом лечении летальность составила 7,92+0,94% и определялась местом расположения, а также характеристикой первичной опухоли. Основной причиной смерти была несостоятельность швов анастомоза с развитием послеоперационного перитонита.
После экстренного хирургического лечения показатель летальности был выше (38,66+1,49%) и был обусловлен состоянием больного, стадией основного заболевания и степенью развития осложнения опухоли. Объем операции оказывал прямое влияние на ее результат - после симптоматического вмешательства летальность статистически была достоверно выше (41,33+2,01%), чем после радикальной интервенции (20,89+1,82%). Главными причинами неудовлетворительного исхода операции были развившийся или уже имевший место перитонит, далее - несостоятельность швов анастомоза и абсцессы брюшной полости.
Рецидив опухоли, являющийся косвенным признаком нерадикальности первичной операции, выявлен у 16,9+1,99% экстренно радикально оперированных больных. После плановых операций рецидивирование опухоли возникало чаще (21,65+1,8%), причем в 76% случаев из них - в течение трех лет после лечения.
Анализ отдаленных результатов лечения больных, экстренно госпитализированных с осложненной опухолью ЖКТ в стационары общего профиля, показал, что в течение года летальный исход наступает у 57,23+0,88% больных (диагр.4).
Диагр. 4.
Отдаленные результаты лечения больных осложненным раком желудка и кишечника, экстренно госпитализированных в стационары общего профиля
Прослеженность составила 83,03+0,67%, а 10,34+0,54% больных скончались от причин, не связанных с основным заболеванием. Для этих пациентов продолжительность жизни была рассчитана отдельно и включена в сводные данные.
Трехлетняя выживаемость была 17,34+ 0,68%, а пятилетний показатель составил менее 6,78+0,45%. Пятилетний рубеж пережили больные начальным раком ободочной и прямой кишок, осложненным кишечной непроходимостью и пациенты с опухолью антрального отдела желудка, осложненной декомпенсированным стенозом выходного отдела. У 10 больных, которые в экстренном порядке были оперированы по поводу рака аппендикулярного отростка, злокачественная опухоль была операционной находкой и 2 произведена правосторонняя гемиколэктомия, а остальным - банальная аппендэктомия. Отдаленные результаты, прослеженные у больных, оперированных в КЧР, показали, что 10 лет пережили 6 из 8 больных после аппендэктомии.
Анализ ургентной хирургической деятельности в онкологических стационарах проводился по несколько иной схеме, так как больные экстренно не госпитализировались (табл. 11).
Табл. 11.
Больные, экстренно оперированные в онкологическом стационаре с осложнением опухоли желудка или кишечника
| Стеноз желудка | Дисфагия | Кишечная непроходимость | Кровотечение | Перфорация | ИТОГО | |
| Рак желудка | 61 | 12 | 0 | 87 | 14 | 174 43,8+6,2% |
| Рак ободочной кишки | 0 | 0 | 120 | 14 | 14 | 148 37,3+2,4% |
| Рак прямой кишки | 0 | 0 | 26 | 32 | 1 | 59 14,9+1,8% |
| Рак тонкой кишки | 0 | 0 | 9 | 3 | 4 | 16 4,1+1,0% |
| ВСЕГО / % | 61 15,4+1,8 | 12 3,8+1,0 | 155 39,1+2,5 | 136 34,4+2,4 | 33 8,3+1,4 | 397 100% |
Для исследования были отобраны истории болезни 397 пациентов, госпитализированных в плановом порядке и экстренно оперированных после наступления осложнения опухоли желудка или кишечника.
Экстренные операции чаще производились по поводу осложнения рака желудка, затем ободочной, прямой и тонкой кишок.
У больных, экстренно оперированных в онкологических стационарах, запущенная стадия заболевания встречалась чаще (36,27%), чем среди аналогичных пациентов больниц общего профиля, т.е. ургентно оперировалась более тяжелая категория лиц. При этом проводилось полное обследование больного с применением лабораторных и инструментальных методов.
Лечение не начиналось без гистологического или цитологического подтверждения характера опухоли. В самых экстренных случаях диагноз устанавливался коллегиально во время консилиума или непосредственно во время операции при срочном интраоперационном исследовании.
Это очень важный показатель, так как отсутствие достоверного доказательства злокачественного новообразования и степени его распространения не позволяет планировать комбинированного или комплексного лечения - лучевая или лекарственная терапия без морфологического подтверждения злокачественности новообразования не назначается.
Предоперационная подготовка проводилась по стандартной схеме, но, с учетом особенностей онкологического больного и в более полном объеме, чем в стационарах общего профиля.
Выбор метода лечения определялся тяжестью состояния больного, распространенностью опухолевого процесса и степенью выраженности наступившего осложнения. При этом основополагающей была характеристика первичного очага, его операбельность, а возникшее осложнение расценивалось, в основном, как отягощающий фактор.
Более половины экстренно оперированных больных получили радикальное лечение (табл. 12).
Табл. 12.
Характер экстренных операций при осложненном раке желудка и кишечника в онкологических стационарах
| Операция Диагноз | Рак желудка | Рак ободочной кишки | Рак прямой кишки | Рак тонкой кишки | ИТОГО | |
| Радикальная операция | 84 | 91 | 35 | 7 | 217 | 54,66+2,5% |
| Комбинированная операция | 22 | 0 | 0 | 1 | 23 | 5,70+1,17% |
| Паллиативная операция | 32 | 23 | 13 | 1 | 69 | 17,38+1,9% |
| Симптоматическая операция | 30 | 34 | 11 | 3 | 78 | 19,65+1,99% |
| Циторедуктивная операция | 0 | 0 | 0 | 3 | 3 | 0,76+0,44% |
| Эксплоративная операция | 6 | 0 | 0 | 1 | 7 | 1,76+0,66% |
| ВСЕГО | 174 | 148 | 59 | 16 | 397 | 100% |
При кишечной непроходимости и перфорации безальтернативным был хирургический метод лечения. Зная патогенез опухолевого кровотечения, онкологи–хирурги применяли активную оперативную тактику даже при профузном характере осложнения. Основные ограничения к удалению пораженного органа были связаны с локальными характеристиками самой опухоли - паллиативные, циторедуктивные, симптоматические или эксплоративные вмешательства производились при значительной распространенности злокачественного процесса. Анализ операций по разработанной классификации, исходящей из времени их осуществления, показал, что в онкологических учреждениях чаще осуществляются неотложные и отсроченные вмешательства, а истинно экстренных - мало. Отсюда и более высокие показатели хирургической активности, радикальности и онкологической обоснованности ургентных операций. В связи с этим прямого сопоставления не проводилось, так как это было бы некорректно, но аналогичные типы вмешательств можно было сопоставлять. На основании изучения объема производимых операций было выявлено, что онкологи проводили более обширные оперативные вмешательства. Так при раке желудка чаще всего осуществлялась гастрэктомия, реже субтотальная резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера. При распространенном раке ободочной кишки объем операции мог быть расширен до субтотальной колэктомии. Это не прихоть, а необходимость, так как только при таких типах операции производилось удаление первичной опухоли и лимфодиссекция в необходимом для радикальности объеме, а также полная ликвидация возникшего осложнения без риска его возобновления.
Рецидивы опухоли были выявлены у 9,82+1,49% экстренно оперированных больных, 87,18+5,35% из них - в период до 3 лет.
Общая послеоперационная летальность составила 13,35+1,71%. Наивысший показатель смертности отмечен при эксплоративных (40,0+15,49%) и паллиативных (19,44+4,67%) операциях, против 9,31+1,85% после радикальных вмешательств (разница статистически достоверная).
Отдаленные результаты лечения были лучше, чем в стационарах общего профиля (диагр.5).
Диагр. 5
Отдаленные результаты лечения больных с осложненными опухолями ЖКТ в онкологических стационарах 
Это было связано с несколькими факторами. В первую очередь имело значение более высокое соотношение экстренных радикальных операций в онкологических стационарах, что позволило избежать рецидива осложнения и гибели больного в послеоперационном периоде. Поэтому выживаемость в течение первого года жизни составила 67,02+2,32%,
Поскольку все опухоли были морфологически верифицированные, в случае необходимости проводилось послеоперационное лучевое или химиотерапевтическое лечение, что позволило добиться 45,31+2,5% трехлетней выживаемости. Пять лет пережили 34,52+2,39% от общего числа экстренно госпитализированных больных с осложненными опухолями желудка и кишечника.
В исследовательской части работы были изучены возможности лапароскопической хирургии при экстренной помощи больным с осложненными новообразованиями ЖКТ. Первоначально были проанализированы результаты экстренной диагностической лапароскопии (ДЛ) в условиях больницы общего профиля. Установлено, что ДЛ является эффективной процедурой, позволяющей уточнить характер опухолевого поражения, его распространенность, осложнение и произвести верификацию опухоли. В клинических стационарах всего проведено 191 диагностическая лапароскопия, причем отмечено нарастание их числа в последние годы. К сожалению, результативность диагностических лапароскопий оказалась невысокой, хотя у 91 (47,64+3,61%) больных удалось избежать напрасных чревосечений, а у 23(12,1+2,35%) – установить или уточнить диагноз.
Учитывая полученные данные, а также некоторые общеизвестные преимущества лапароскопической операции перед традиционной (детальная визуализация с осмотром труднодоступных отделов брюшной полости, меньшая травматизация, сокращенный послеоперационный период), в диагностическом отделении ГУ РОНЦ РАМН выполнено 57 лапароскопических операций у больных осложненным раком органов желудочно-кишечного тракта (табл. 13).
Табл. 13
Экстренные лапароскопические вмешательства у больных с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта
| Стеноз желудка | Кишечная непроходимость | Кровотечение | Перфорация | ИТОГО | |
| Рак желудка | 4 50,0+17,68% | 0 | 3 37,5+17,1% | 1 12,5+11,69% | 8 |
| Рак тонкой кишки | 0 | 1 50,0+35,35% | 1 50,0+35,35% | 0 | 2 |
| Рак ободочной кишки | 0 | 22 70,97+8,15% | 5 16,13+6,61% | 4 12,90+6,02% | 31 |
| Рак прямой кишки | 0 | 11 68,75+11,59% | 4 25,0+10,83% | 1 6,25+6,05% | 16 |
| ВСЕГО | 4 7,02+3,38% | 34 59,65+6,5% | 13 22,81+5,56% | 6 10,53+4,07% | 57 |
Наибольшее число интервенций произведено при раке ободочной кишки. У 10 больных имелась частичная обтурационная кишечная непроходимость, у 5 – полная. Опухоль у 2 пациентов располагалась в нижней трети сигмовидной кишки, у 6 – в ректосигмоидном отделе и у 7 – в прямой кишке.
В ходе видеолапароскопической ревизии у 30 больных с обтурационной кишечной непроходимостью была установлена операбельность первичной опухоли. Радикальные операции произведены 14, паллиативные резекции 16. У 26 больных объем ограничен симптоматической операцией. В 10 случаях произведена резекция сигмовидной кишки, в 19 – обструктивная резекция типа Гартмана и по одной - резекция желудка и тонкой кишки. Одному пациенту, вследствие выраженного спаечного процесса после ранее перенесенных операций, выведена трансверзостома. Остальные прооперированны в объеме видеолапароскопической сигмостомии.
Конверсий не было, но технические проблемы возникали при экстренном оперировании тучных больных и у пациентов с выраженным спаечным процессом после неоднократных операций. К проблемным были отнесены и факторы, характеризующие саму опухоль: расположение в конгломерате, значительные размеры, малоподвижное основание с инфильтрацией окружающих тканей и органов (табл. 14).
Табл. 14.
Характер экстренных лапароскопических операций, проведенных больным с осложненной опухолью желудка или кишечника
| Диагноз Операция | радикальная | паллиативная | симптоматическая | эксплоративная | ИТОГО |
| Резекция желудка | - | 1 | - | - | 1 1,75+1,74% |
| Резекция тонкой кишки | 1 | - | - | - | 1 1,75+1,74% |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 2 | 1 | - | - | 3 5,26+2,96% |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 1 | 1 | - | - | 2 3,51+2,44% |
| Резекция сигмы | 1 | 3 | - | - | 4 7,02+3,38% |
| Обструктивная резекция | 9 | 10 | - | 19 33,33+6,24% | |
| Трансверзостома | - | - | 4 | - | 4 7,02+3,38% |
| Сигмостома | - | - | 15 | - | 15 26,32+5,83% |
| Лапароскопическая ревизия | - | - | - | 8 | 8 14,04+4,06% |
| Всего | 14 24,6+5,9% | 16 28,1+5,9% | 19 33,3+6,2% | 8 14,1+4,6% | 57 |
Меньшая шокогенность операции, обусловленная отсутствием широкой лапаротомной раны, контактирующей с внешней средой, отсутствие травматизации тканей марлевыми тампонами и краев операционного разреза ранорасширителями – все это способствовало более быстрой и качественной реабилитации больных. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было, но один больной с врожденным комбинированным митральным пороком, мерцательной аритмией и гипертонической болезнью на 7 сутки после обструктивной резекции сигмовидной кишки переведен в специализированное кардиологическое отделение.
Пяти пациентам через неделю после сигмостомии начата полихимиотерапия, троим – лучевая терапия. Четырем больным противоопухолевая терапия назначена через две недели. У двоих в связи с распространенностью процесса и у одного - с сопутствующей патологией дальнейшее лечение не проводилось.
Таким образом, применение видеолапароскопических операций у больных с осложненным или местно-распространенным опухолевым процессом эффективно и они должны применяться максимально широко.
Многофакторный анализ экстренного хирургического лечения больных с осложненными опухолями желудка и кишечника в хирургических стационарах лечебно-профилактических учреждений общего профиля показал, что существует ряд проблем. Основная сложность связана с тем, что необходимо учитывать фактор онкологического радикализма, что вызывает определенные сложности в определении объема и характера планируемой операции. Тяжесть состояния больного, обусловленная наличием злокачественного новообразования, усугубляется острой хирургической патологией и требует от оперирующего хирурга взвешенного подхода, который зачастую склоняется к сокращению объема интервенции, снижающему риск операционного вмешательства. Минимальное количество интраоперационных смертей при довольно высоком проценте летальных исходов среди неоперированных больных, преобладание симптоматических операций над радикальными в первые сутки наблюдения, небольшое количество паллиативных резекций, высокая одногодичная летальность - подтверждение данному заключению. Последующая госпитализация и лечение в специализированных учреждениях с онкологических позиций менее эффективны, так как неизбежно затягиваются сроки повторного обследования и операции. Малооправдано и большое количество плановых хирургических вмешательств в стационарах общего профиля из-за относительно невысоких отдаленных итогов лечения.
Для достижения удовлетворительных результатов необходимо четкое разделение функций и, вместе с тем, преемственность между экстренными хирургами и онкологами.
Больным с осложненной опухолью желудка или кишечника в условиях стационаров общего профиля экстренная помощь должна оказываться хирургами, прошедшими подготовку и владеющими всем необходимым арсеналом операций. Объем вмешательства должен определяться состоянием больного, степенью развития осложнения и учитывать стадию развития опухолевого процесса, подтвержденного морфологическим исследованием. Основная задача данного этапа лечения – создание возможности максимально быстрого перевода больного в онкологический стационар.
Квалифицированную хирургическую помощь эффективнее проводить в условиях специализированного отделения или стационара онкологами, которые имеют необходимые навыки и владеют методами оказания ургентной хирургической помощи при осложненной опухоли желудка или кишечника. Наличие в онкологических стационарах экстренной диагностической и операционной службы позволит госпитализировать пациентов с неразрешившимися осложнениями, проводить полноценное обследование, подготовку и лечение в полном объеме.
Подобную схему можно использовать у больных с осложненными опухолями других локализаций или неонкологических заболеваний, требующих на первом этапе оказания экстренной хирургической помощи.
В Ы В О Д Ы
- В 30,7% случаев общего числа первично-выявленных больных осложненным раком желудочно-кишечного тракта экстренная госпитализация осуществляется в лечебные учреждения общего профиля. Большинство составляют пациенты с опухолью ободочной кишки (43,32%) или желудка (38,88%), осложненных обтурационной кишечной непроходимостью (35,35%) или кровотечением из опухоли (39,87%).
- В неспециализированных стационарах обследование только в 65% позволило установить и в 25% случаев заподозрить у пациентов осложнение опухоли желудка или кишечника. Особенно низкими были показатели морфологической верификации злокачественного новообразования (24,66%), практически не использовались цитологическое исследование и современные высокотехнологичные методы диагностики.
- Из общего числа экстренно госпитализированных больных с осложненными опухолями ЖКТ 34,39% получили консервативное лечение, которое редко проводилось в полном объеме. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составило 4,7 дней и все пациенты, не получившие в дальнейшем специализированного лечения, погибли в течение первого года наблюдения.
- Оперативные вмешательства осуществлены у 65,61% пациентов, из которых в 65,42% случаев - экстренно, причем 44,6% из них – в течение первых суток. Чаще всего (71,17%) оперировались больные с опухолями ободочной кишки. Из осложнений - в 88,4% случаев при перфорации и в 67,8% - при обтурационной кишечной непроходимости проводилось хирургическое лечение
- Экстренные радикальные операции произведены при раке тонкой и ободочной кишок в 61,11% и 67% случаев, а при раке желудка и прямой кишки – только в 36,79% и 28% соответственно. Больные с кишечной непроходимостью радикально оперировались в 75% случаев, а с кровотечением, перфорацией или стенозом – только в 28-35%.
- Послеоперационные осложнения развились у 48,14% больных, при этом 17% пациентов были оперированы повторно, чаще всего после симптоматических нерадикальных вмешательств при перфоративной или кровоточащей опухоли.
- Общая летальность составила 21,22%. Она складывалась из показателей среди неоперированных пациентов (25,71%), послеоперационной летальности после плановых (7,92%) и экстренных (38,66%) вмешательств. Наиболее высока смертность после нерадикальных операций по поводу перфорации и кровотечении из опухоли.
- Отдаленные результаты лечения определялись характером проведенного лечения. Рецидивы с генерализацией процесса отмечены у 16,9% больных, причем у 76% из них - в течение первых 3 лет после лечения. Общие показатели одногодичной летальности составили 57,23% от общего числа экстренно госпитализированных больных. Трехлетний рубеж пережили 17,34%, а пятилетний – 6,78%.
- В онкологических стационарах ургентные операции проводились 3-5% первично госпитализированных больных. В 88% случаев проведено радикальное лечение, послеоперационные осложнения возникли у 37%, а летальность составила 13%. Применение комбинированного или комплексного лечения позволило улучшить показатели одногодичной выживаемости до 67,02%, трехлетней – до 45,31% и пятилетней – до 34,58%.
- Неотложные видеолапароскопические вмешательства в 24,56% случаев были завершены радикально, в 29,82% удалось произвести паллиативную резекцию. Симптоматические вмешательства в плане комбинированного лечения на первом этапе были осуществлены 16 пациентам с местно-распространенными опухолями, что позволило провести повторные вмешательства или специальное лечение значительно раньше и эффективнее. Летальных исходов и осложнений не было.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ.
- Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объема оказанной помощи.
- Обследование больного осложненным раком органов ЖКТ должно быть комплексным, интенсивным и в обязательном порядке включать в себя клинико-лабораторный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы обследования, даже если онкологическая природа заболевания не подразумевается.
- Консервативное лечение больным при осложненном течении рака желудка или кишечника может быть окончательным, в случае бесперспективности дальнейшей терапии, или предварительным, если на фоне успешно проведенной предоперационной терапии удастся произвести адекватную операцию.
- Экстренное хирургическое лечение даже в первые сутки должно быть специализированным, направлено на ликвидацию смертельного осложнения, может осуществляться в объеме минимальной травматизации и максимальной эффективности хирургами, прошедшими специализацию по экстренной онкохирургии. Начиная со вторых суток, хирургическое лечение должно быть квалифицированным, направленным как на ликвидацию осложнения, так и на избавление больного от злокачественной опухоли. Эти операции производятся хирургами-онкологами, владеющими всеми методиками хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.
- Подготовка больного к экстренному оперативному вмешательству должна быть максимально интенсивной, адекватной и многокомпонентной, включающей все аспекты коррекции нарушенного гомеостаза. Применение специальных методов (эндоскопического гемостаза, интубации кишки, использования саморасширяющихся стентов) в случае эффективности позволит перевести больного в специализированный стационар.
- Объем экстренных операций может составлять от симптоматического вмешательства до паллиативной или циторедуктивной резекции первичной опухоли, позволяющих более эффективно устранить возникшее осложнение. Если возможно радикальное оперативное лечение, то расширенные или комбинированные операции являются наиболее перспективными вмешательствами.
- Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком желудочно-кишечного тракта, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и улучшить отдаленные результаты. Выполнение радикальных одномоментных хирургических вмешательств при осложненных опухолях желудочно-кишечного тракта с адекватной лимфодиссекцией является высшим проявлением хирургических возможностей на современном этапе.
- Применение высокотехнологичных лапароскопических операций в экстренной хирургии позволяет провести полноценное обследование, определить тактику и стратегию лечения, а в случае запланированной многоэтапности лечения произвести первый этап необходимого хирургического вмешательства. Использование видеохирургии снижает риск послеоперационных осложнений, сокращает длительность послеоперационного периода и время начала последующего специального лечения онкологического больного. Лапароскопическая операция может быть осуществлена на этапе специализированной помощи в первые сутки.
- В онкологических учреждениях любого уровня должна быть организована служба ургентной хирургии с необходимым штатом, для возможности перевода больного с осложненной опухолью любой локализации из лечебных стационаров общего профиля, интенсивной подготовки и осуществления неотложной квалифицированной операции. Это позволит оказывать своевременную и адекватную медицинскую помощь на ранних этапах, исключить многоэтапность лечения и значительно разгрузить хирургические отделения городских больниц. Интенсивное использование хирургической койки онкологического стационара должно повысить его финансирование.
- На кафедрах онкологии институтов последипломного образования организовать специализированные курсы по экстренной онкологической хирургии при осложненной первичной абдоминальной, гинекологической, урологической, торакальной опухоли.
Список опубликованной литературы.
- Видеолапароскопические операции у больных местнораспространенным раком ободочной и прямой кишки, осложненных кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №1. – С. 99. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, А.В. Волобуев).
- Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Вестник Московского онкологического общества. – 2004. - №12. – С. 10 (соавт. М.И. Давыдов, В.Ю. Сельчук)
- Экстренные операции при раке желудка // Вестник Московского онкологического общества. – 2004. - №12. - С. 11. (соавт. М.И. Давыдов, И.Г. Комаров, Д.В. Комов).
- Видеолапароскопические операции при местнораспространенном раке толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью // Вестник Московского онкологического общества. – 2004. - №12. - С. 7. (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов, Т.М. Кочоян, А.В. Леонтьев).
- Неотложная хирургия рака ободочной кишки // Вестник Московского онкологического общества. – 2004. - №12. – С. 12 (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, В.И. Фокин).
- Неотложная хирургия в абдоминальной онкологии // Вестник Московского онкологического общества. – Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. – 2004. – С. 52-53 (соавт. М.И. Давыдов, В.Ю. Сельчук).
- Неотложная хирургия рака ободочной кишки // Вестник Московского онкологического общества. – Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. – 2004. – С. 57 (соавт. И.Г. Комаров Т.М. Кочоян).
- Видеолапароскопия в неотложной абдоминальной онкологии Вестник Московского онкологического общества. – Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. – 2004. – С. 62-63 (соавт. Д.В. Комов, И.Г.Комаров, Т.М. Кочоян, А.М. Леонтьев, А.В. Логачев, А.В. Полтавский, А.П. Лескин).
- Осложненный рак желудка // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. - Т. 17, №3. – С. 21-24. (соавт. М.И. Давыдов, Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин).
- Ургентная хирургия в абдоминальной онкологии // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. - Т. 17, №3. – С. 34-38. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин, А.В. Полтавский).
- Лапароскопическая адреналэктомия у больных с опухолью надпочечников // Материалы IY съезда онкологов и радиологов СНГ. – Баку. - 28 сент.- 1 октября 2006г. - С. 160. (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, И.В. Колядина, А.В. Волобуев, А.В. Леонтьев).
- Острая кишечная непроходимость опухолевого генеза // Вестник Российского онкологического научного центра им Н.Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 18, №4. – С. 25-28. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин, А.В. Полтавский).
- Первый опыт лапароскопической адреналэктомии у больных с объемными образованиями надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2.- С. 60. (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, И.В. Колядина, А.В. Волобуев, А.В. Леонтьев).
- Неотложные операции при раке желудка в онкологическом стационаре // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань.- октябрь 2006. – С. 148-149. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.В. Полтавский).
- Видеолапароскопические операции у больных с местно-распространенным раком ободочной и прямой кишок, осложненных кишечной непроходимостью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань. - октябрь 2006. – С. 148 (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов, Т.М. Кочоян).
- Неотложная хирургия рака толстой кишки в онкологическом стационаре // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань.- октябрь 2006. – С. 149-150 (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов).
- Экстренное хирургическое лечение осложненного рака желудка // Черкесск, Карачаево-Черкесская государственная технологическая академия, ООО «Ветеран». – 2006. - 115 С.
- Современные аспекты неотложной хирургии рака тонкой и толстой кишки // Черкесск, Карачаево-Черкесская государственная технологическая академия, ООО «Ветеран». – 2006. - 139 С. (соавт. Д.В. Комов, И.Г.Комаров)
