Радионуклидная диагностика злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей у детей
На правах рукописи
Крылов Александр Сергеевич
Радионуклидная диагностика злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей у детей
14.01.12 – онкология
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Ширяев Сергей Вадимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Иванова Надежда Михайловна
доктор медицинских наук Томашевский Игорь Остапович
Ведущая организация:
ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Защита состоится «___»___________2011 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.017.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН.
Автореферат разослан «___»___________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Ю.В.Шишкин
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Злокачественные опухоли мягких тканей у детей в настоящее время занимают 4 место в структуре онкологических заболеваний и одно из первых мест в структуре смертности у детей и составляют около 8% всех новообразований детского возраста.
Проблема эффективного лечения первичных и метастатических злокачественных опухолей мягких тканей имеет особенную актуальность в современной онкологии. Несмотря на прогрессивное развитие методов диагностики и лечения мягкотканых сарком, результаты лечения, в целом, до далеки от желаемых. В большинстве случаев трудности в лечении связаны с неправильной оценкой истинной распространенности опухоли и степени её агрессивности. Высокотехнологичные методы диагностики, такие как РКТ и МРТ, позволяют определять анатомическую локализацию опухоли, ее структуру и взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Однако развитие и рост опухоли проявляются в первую очередь на уровне функциональных изменений: метаболизма, ангиогенеза. Особое внимание, благодаря неинвазивности и возможности выявления патологии уже на стадии функциональных расстройств, уделяется радионуклидной диагностике (РНД), которая получила широкое применение в онкологии. Радионуклидные исследования позволяют контролировать физиологические и биохимические процессы, не нарушая ход их естественного течения, что является принципиально важным преимуществом методов «функциональной визуализации».
В лаборатории радиоизотопной диагностики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН для визуализации опухолей мягких тканей используются два туморотропных радиофармпрепарата 67Ga-цитрат и 99mТс-технетрил. По данным отечественной и зарубежной литературы,
4
использование этих РФП в детской онкологической практике изучено недостаточно. Встречаются немногочисленные статьи, посвященные, в основном, оценке диагностических возможностей каждого из РФП по отдельности и отсутствуют работы по сравнительному анализу возможностей этих двух РФП в диагностике злокачественных опухолей у детей.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей у детей.
Задачи исследования
1. Определить тропность 67Ga–цитрата и 99mТс-технетрила к злокачественным мезенхимальных опухолям мягких тканей у детей.
- Определить диагностическую эффективность позитивной сцинтиграфии с 67Ga–цитратом и 99mТс-технетрилом в определении распространенности патологического процесса, оценке эффективности противоопухолевого лечения и выявления рецидивов заболевания.
- Провести сравнительный анализ диагностических возможностей сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностике злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей у детей.
- Разработать практические рекомендации к назначению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом.
Научная новизна
Впервые в нашей стране была проведена сравнительная оценка возможностей сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностике злокачественных мезенхимальных
5
опухолей мягких тканей у детей, определении их распространенности, оценке эффективности противоопухолевого лечения и выявлении рецидивов. Были разработаны показания и противопоказания к назначению сцинтиграфии с 67Ga –цитратом и 99mТс-технетрилом. Определено место сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностическом алгоритме обследования детей с подозрением на опухоль мягких тканей.
Практическая значимость
Изученные диагностические возможности сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностике злокачественных мезенхимальных опухолей у детей позволяют определять распространенность патологического процесса, качественно оценивать эффективность проведенного лечения, выявлять рецидивы заболевания. Радионуклидная диагностика с использованием 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила является неотъемлемой частью обследования детей больных злокачественными опухолями мягких тканей. Разработанные показания к проведению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом позволяют выбрать более эффективный РФП в диагностическом алгоритме конкретного пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
I. Определена тропность 67Ga–цитрата и 99mТс-технетрила к злокачественным мезенхимальных опухолям мягких тканей у детей.
II. Изучена диагностическую эффективность сцинтиграфии с 67Ga–цитратом 99mТс-технетрилом в определении распространенности патологического процесса, оценке эффективности противоопухолевого лечения и выявления рецидивов заболевания.
6
III. Разработаны показания к назначению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом у детей со злокачественными мезенхимальными опухолями мягких тканей.
IV. Определено место методик сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностическом алгоритме обследования детей с подозрением на опухоль мягких тканей.
Апробация работы
Диссертация апробирована 25 февраля 2011 года на совместной конференции с участием отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ, РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры детской онкологии РМАПО. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» Москва 2008, III Российском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» Москва, III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» Москва, научно-практической конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 2010, на заседании общества ядерной медицины г. Москвы 2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в журналах рекомендованных ВАК РФ, 5 тезисов, сделано 4 устных доклада на научных конференциях.
7
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 17 отечественных и 155 зарубежных источников.
Благодарности
Автор выражает благодарность заведующему лабораторией радиоизотопной диагностики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Ширяеву Сергею Вадимовичу и коллективу лаборатории за помощь, оказанную при работе над диссертацией.
Отдельная благодарность заместителю директора НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН член-корр. РАМН Полякову Владимиру Георгиевичу за научную поддержку на всех этапах работы над диссертацией.
Материалы и методы исследования
В исследование включены дети находящиеся под наблюдением и получавшие лечение в НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в возрасте от 1 года до 18 лет с гистологически подтвержденными злокачественными мезенхимальными опухолями мягких тканей: рабдомиосаркома (РМС), синовиальная саркома (СС), внескелетные опухоли семейства типа саркома Юинга/ПНЭО (СЮ/ПНЭО). В последующем этим детям были выполнены повторные исследования с целью оценки эффективности проведенного лечения и выявления рецидивов заболевания. Всего было обследовано 157 пациентов (83 девочки и 74 мальчика). Из них до лечения – 78 человек.
В зависимости от гистологического варианта заболевания нами были сформированы 3 группы пациентов (рис. 1).
8
Рис. 1. Гистограмма распределения больных с первичными мягкоткаными опухолями по нозологическим группам
Исследования проводили с двумя туморотропными РФП 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом. Для включения пациентов в исследование использовались следующие критерии отбора:
- Возраст от 1 года до 18 лет;
- Вес не менее 10 кг;
- Наличие объемного опухолевого образования мягких тканей не менее 2 см в наибольшем измерении, установленное с помощью методов инструментальной лучевой диагностики;
- Гистологическая верификация опухоли.
Методика сцинтиграфии опухолей с 67Ga-цитратом
67Ga является радиоактивным элементом, который получают в промышленных масштабах на циклотроне, соединяют с цитратным комплексом и в виде стерильного раствора стандартизированной
9
активности доставляют в медицинские учреждения. В стенах лаборатории РНД препарат разводят физиологическим раствором до необходимой активности при помощи дозкалибратора после чего вводят пациенту.
67Ga-цитрат вводился в локтевую вену струйно в величинах вводимой активности для детей равной 3.7–7.4 МБк/кг массы больного. Сцинтиграфию с 67Gа-цитратом проводили на гамма-камере E.CAM фирмы Siemens сопряженной с компьютером ICON для получения, обработки и хранения данных. Использовался плоскопараллельный коллиматор для средних энергий.
Подготовку пациента проводили в случаях сканирования в режиме «все тело» а также при локализации опухоли в области живота и малого таза. Поскольку препарат выводится в основном кишечником, то полная очистка последнего достигалась приемом слабительных средств накануне исследования (1 столовая ложка касторового масла после обеда), а также проведением очистительных клизм до чистой воды вечером накануне исследования и непосредственно перед самим исследованием. Детям в возрасте от 1 до 3 лет и негативно относящихся к процедуре исследование проводили после обеспечения анестезиологического пособия.
Исследование проводилось через 72 часа после в/в введения РФП. Сцинтиграфию выполняли в режиме сканирования «все тело» и/или производили статическую полипозиционную сцинтиграфию в переднезадней и боковых (при необходимости) проекциях. Обработка полученных результатов осуществлялась на компьютере фирмы Apple (операционная система Mac OS 8.1, пакет программ ICON alias) совмещенным с гамма-камерой стандартными приемами: сглаживание, контрастирование, увеличение получаемого изображения. Затем проводилась качественная оценка распределения индикатора
10
соответственно исследованным областям с учетом мест физиологической гиперфиксации. Повышенное накопление 67Ga-цитрата вне зон его физиологической гиперфиксации расценивалось как патологическое. Интерпретация данных сцинтиграфии с 67Ga-цитратом проводилась с учетом данных анатомо-топографических методов визуализации (УЗИ, РКТ и/или МРТ).
На втором этапе проводили полуколичественный анализ уровня накопления РФП в патологическом очаге. Рассчитывали относительное накопление (ОНср) РФП в очаге по сравнению с симметричной «здоровой» областью после определения средних уровней накопления РФП в очаге (УНср. очаг) и в «здоровой» области (УНср. фон). В работе учитывался только средний уровень накопления РФП в выбранной зоне интереса - УНср (%).
ОНср = УНср.очаг / УНср. фон * 100 % (программный алгоритм).
У больных без очаговой гиперфиксации индикатора в опухоли ОНср принималось за 100 %.
Для оценки эффективности противоопухолевого лечения сцинтиграфию проводили не ранее чем через 3 недели после окончания очередного курса ПХТ. Для оценки опухолевого ответа на лечение компьютерная и магнитно-резонансная томографии рассматривались как наиболее информативные методы инструментальной визуализации. Для систематизации выявленных изменений по данным РКТ/МРТ использовали критерии RECIST (ver. 1.1).
Для принятия диагностического решения по результатам сцинтиграфии с 67Ga–цитратом и с 99mTc-технетрилом о наличии или отсутствии активной опухолевой ткани нами был выбран порог уровня аккумуляции РФП равным 120%. При ОНср<120% принимали гипотезу об отсутствии активной опухолевой ткани и наоборот, при ОНср>120% – о её наличии. Порог для выбора одной из двух гипотез определен на
11
основе метода последовательного анализа Вальда. Для снижения ложных результатов сканирования в анализируемую группу нами были включены только те дети, у которых при первом исследовании опухоль накапливала РФП и ОНср был больше 120%. При сопоставлении данных сцинтиграфии с данными методов анатомо-топографической визуализации формировалось диагностическое заключение.
Для выявления рецидивов контрольные исследования проводили каждые 3 месяца в течение 2 лет.
Методика сцинтиграфии опухолей с 99mТс-технетрилом
Готовился препарат непосредственно перед исследованием в условиях лаборатории РИД согласно предписанию производителя (ВО «Изотоп», Россия). 99mТс-технетрил вводили внутривенно (в локтевую вену) струйно в контрлатеральную по отношению к очагу поражения руку. Вводимую активность рассчитывали согласно массе ребенка из расчета 37 Мбк на 5 кг массы. Сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом проводилась на гамма-камере E.CAM фирмы Siemens через 20 минут после внутривенного введения РФП. Использовался плоскопараллельный коллиматор высокого разрешения для низких энергий общего назначения. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Детям в возрасте от 1 до 3 лет исследование проводили после анестезиологического пособия. Сцинтиграфию выполняли в режиме сканирования «все тело» и/или производили статическую полипозиционную сцинтиграфию в передней, задней и при необходимости боковых проекциях.
Обработка полученных результатов осуществлялась аналогичным способом как и при сцинтиграфии с галлием-67-цитратом.
12
Статистическая обработка результатов исследования
Данные обрабатывались методами непараметрической статистики с применением пакета статистической обработки SPSS 17 for Windows. Оценка достоверности различия средних групповых величин между обследованными группами проводилась с использованием критерия Крускала-Уоллеса и парного критерия Вилкоксона. Результаты представлены как групповые средние.
Результаты собственных исследований
Определение тропности 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила к злокачественным мезенхимальных опухолям
В исследование вошли 78 детей с такими злокачественными мезенхимальными опухолями мягких тканей, как РМС – 44, саркома Юинга/ПНЭО – 26 и СС – 8. Все пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли все пациенты (n=78), которым было проведено 97 сцинтиграфических исследований. Из них исследования с 67Ga-цитратом было выполнено у 34 пациентов, а с 99mТс-технетрилом у 63 (табл. 1). Вторую группу (II) составили 19 пациентов из I-й группы, которым были проведены исследования с двумя РФП в течение одной недели. Внутри каждой из групп больные распределялись на подгруппы соответственно гистологическому типу опухоли (табл. 2).
В результате визуального анализа полученных сцинтиграмм у больных I группы было установлено, что при исследовании с 99mТс-технетрилом у 56 из 63 пациентов наблюдалась очаговая гиперфиксация индикатора в первичной опухоли. У 7 больных распределение РФП в интересуемой области было близко к физиологическому и не носило очагового характера – ложноотрицательные результаты. Из них 5 пациентов были с РМС и двое с СЮ/ПНЭО. При исследовании с 67Ga-цитратом первичная опухоль визуализировалась у 32 из 34 пациентов и не определялась у 2 больных с РМС.
13
При полуколичественном анализе накопления РФП опухолью для больных I и II групп рассчитывали ОНср в случае очаговой гиперфиксации РФП опухолью. Сравнивали значения ОНср отдельно для 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила. Кроме того, проводили сравнение уровней ОНср обоих РФП в подгруппах различных гистологических вариантов ЗОМТ. Полученные данные представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1
Полуколичественная оценка уровней накопления 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила злокачественными мезенхимальными опухолями в I группе
| РФП Заболевание | 99mТс-технетрил | 67Ga–цитрат | Уровень значимости, p*** | ||||
| количество пациентов | средний ОНср(%)* | m** | количество пациентов | средний ОНср(%)* | m** | ||
| Рабдомиосаркома | 39 | 163 | 150 | 13 | 157 | 186 | 0,186 |
| Саркома Юинга/ПНЭО | 16 | 193 | 180 | 18 | 269 | 264 | 0,102 |
| Синовиальная саркома | 8 | 378 | 366 | 3 | 216 | 194 | 0,833 |
| ся группа | 63 | 194 | 160 | 34 | 242 | 203 | 0,005 |
| Уровень значимости, p*** | 0,197 | 0,105 | |||||
* Средний ОНср рассчитан для пациентов одной группы.
** Медиана
*** Для сравнения медиан в группах использован непараметрический критерий Крускала-Уоллеса.
15
Сравнение значений ОНср для I группы показало, что 67Ga-цитрат при визуализации ЗОМТ накапливался интенсивнее (ОНср-242%), чем 99mТс-технетрил (ОНср-194%) с достоверным различием (р=0,005).
При сравнении уровней ОНср 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила по отдельности в каждой из подгрупп не было получено статистически значимых различий. При сравнении подгрупп между собой по уровню накопления обоих РФП мы учитывали только данные исследований с РМС и саркомой Юинга/ПНЭО. Больные с синовиальной саркомой не учитывались в связи с малочисленностью группы. Различия в уровнях накопления 99mТс-технетрила и 67Ga-цитрата у больных с РМС и саркомой Юинга/ПНЭО статистически недостоверны (р=0,197 и 0,105 соответственно). Аналогичные расчеты произведены для II группы (табл. 2).
В результате анализа полученных данных у 19 больных (II группа) определено, что различия в уровнях накопления двух РФП у одних и тех же пациентов статистически значимы (р=0,018). При этом 67Ga-цитрат накапливается интенсивнее злокачественными мягкоткаными опухолями (ОНср-268%), чем 99mТс-технетрил (ОНср-185%).
Таблица 2
Полуколичественная оценка уровней накопления 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила злокачественными мезенхимальными опухолями во II группе
| РФП Заболевание | 99mТс-технетрил | 67Ga-цитрат | количество пациентов | Уровень значимости, p* | ||
| средний ОНср(%) | m | средний ОНср(%) | m | |||
| Рабдомиосаркома | 147 | 121 | 200 | 177 | 8 | 0,161 |
| Саркома Юинга/ПНЭО | 162 | 168 | 269 | 253 | 9 | 0,093 |
| Синовиальная саркома | 247 | 247 | 336 | 336 | 2 | - |
| Вся группа | 185 | 172 | 268 | 257 | 19 | 0,018 |
* При сравнении групп использован парный критерий Вилкоксон
17
Оценка распространенности патологического процесса
Оценка распространенности патологического процесса осуществлялась при помощи сканирования с 99mTc-технетрилом и 67Ga–цитратом и последующем сопоставлении результатов сканирования с результатами УЗИ, РКТ или МРТ. Исследование с 67Ga–цитратом выполнено 29 пациентам, с 99mTc-технетрилом – 36 больным. Всего обследовано 65 детей.
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
Из 29 обследованных пациентов 10 были первичными, до лечения. Из них 6 больных с РМС, 4 – с саркомой Юинга/ПНЭО. Другие 19 пациентов, находящиеся в процессе лечения или под динамическим наблюдением после окончания радикального противоопухолевого лечения, были с подтвержденным рецидивом заболевания в виде отдаленных метастазов. Из них 11 пациентов с РМС, 6 – с саркомой Юинга/ПНЭО, и 2 с синовиальной саркомой. У 25 пациентов было подтверждено наличие отдаленных метастазов размерами 2 см в наибольшем измерении методами инструментальной диагностики. У 4 больных с ранее выявленными отдаленными метастазами и прошедшими курс радикального лечения при контрольном исследовании рецидива заболевания не было выявлено.
Было получено 22 ИП результата, 4 ИО, 3 ЛО. ЛП результатов не было. Среди ЛО результатов были 2 пациента с РМС и 1 с СЮ/ПНЭО.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 88,0%
Специфичность - 100%
18
Отрицательная прогностическая ценность – 57,1%
Положительная прогностическая ценность - 100%
Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом
Для оценки распространенности патологического процесса сканирование с 99mTc-технетрилом было выполнено 36 пациентам и выполнено 36 исследований. Первичных пациентов было 16. Из них 12 с РМС и 4 с саркомой Юинга/ПНЭО. Другие 20 пациентов, находились в процессе лечения или под динамическим наблюдением после окончания радикального противоопухолевого лечения. Из них 14 пациентов с РМС, 4 с саркомой Юинга/ПНЭО и 2 с синовиальной саркомой. Среди всех пациентов было 32 ребенка с подтвержденным рецидивом заболевания в виде отдаленных метастазов размерами 2 см в наибольшем измерении пациента, у остальных 4 больных с ранее выявленными отдаленными метастазами и прошедшими курс радикального лечения при контрольном исследовании рецидива заболевания выявлено не было.
Было получено 27 ИП результата, 4 ИО, 6 ЛО. ЛП результатов также как и при сканировании с 67Ga-цитратом не было. Среди ЛО результатов были 3 пациента с РМС и 3 с СЮ/ПНЭО.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 81,8%
Специфичность – 100%
Отрицательная прогностическая ценность – 40,0%
Положительная прогностическая ценность – 100%
Оценка эффективности противоопухолевого лечения
В работе прослежены 83 пациентов (40 девочек и 43 мальчика) с саркомами мягких тканей различной локализации в процессе лечения.
19
Все пациенты имели гистологически подтвержденный диагноз до начала лечения и прошли полное клиническое обследование, включающее физикальный осмотр, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, РКТ(МРТ), остеосцинтиграфию и сцинтиграфию мягких тканей. В процессе лечения всем пациентам была выполнена серия динамических контрольных исследований с целью оценки эффективности проводимого лечения. Определение степени патоморфоза опухоли не проводилось.
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом была выполнена 22 пациентам. Из них 6 больных с РМС, 12 с саркомой Юинга/ПНЭО и 4 с синовиальной саркомой.
Было получено 10 ИП результатов, 9 ИО, 2 ЛО и 1 ЛП результат (это те больные, у которых был положительный результат при сканировании, но отсутствовало опухолевое образование подтвержденное данными УЗИ, РКТ(МРТ). Среди ЛО результатов были 2 пациента с синовиальной саркомой. Один ЛП результат был получен у больного с РМС.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 83,3%
Специфичность – 90,0%
Отрицательная прогностическая ценность – 81,8%
Положительная прогностическая ценность – 90,9%
Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом
Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом была выполнена 60 пациентам (проведено 60 исследований). Из них 38 больных с РМС, 19 с саркомой Юинга/ПНЭО и 3 с синовиальной саркомой.
20
Было получено 32 ИП результата, 25 ИО, 2 ЛО и 1 ЛП результат. Среди ЛО результатов был 1 пациент с саркомой Юинга/ПНЭО и 1 с рабдомиосаркомой. Один ЛП результат был получен у больного с синовиальной саркомой.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 94.1%
Специфичность – 96.2%
Точность – 95.0%
Отрицательная прогностическая ценность – 92.6%
Положительная прогностическая ценность – 97.0 %
Диагностика рецидивов заболевания
В нашем исследовании при диагностике рецидивов заболевания было обследовано 24 пациента с 99mTc-технетрилом (проведено 95 исследование) и 18 больных с 67Ga–цитратом (проведено 29 исследований).
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
При сцинтиграфии с 67Ga-цитратом было получено 19 ИП, 6 ИО, 3 ЛО и 1 ЛП результат. Среди ЛО результатов были по одному пациенту с саркомой Юинга/ПНЭО, рабдомиосаркомой и синовиальной саркомой. Один ЛП результат был получен у больного с синовиальной саркомой.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 86,4%
Специфичность – 85,7%
Отрицательная прогностическая ценность – 66,7%
Положительная прогностическая ценность – 95,0%
21
Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом
При сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом было получено 35 ИП, 52 ИО, 5 ЛО и 3 ЛП результатов. Среди ЛО результатов было по 2 пациента с саркомой Юинга/ПНЭО и синовиальной саркомой и 1 пациент с рабдомиосаркомой. Среди ЛП результатов – 2 с синовиальной саркомой и 1 с саркомой Юинга/ПНЭО.
Рассчитанная диагностическая эффективность метода составила:
Чувствительность – 87,5%
Специфичность – 94,5%
Отрицательная прогностическая ценность – 91,2%
Положительная прогностическая ценность – 92,1%
Сравнительный анализ информативности сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в диагностике злокачественных мезенхимальных опухолей у детей
Полученные результаты исследования демонстрируют, что 67Ga-цитрат обладает бльшей тропностью к злокачественным мезенхимальным опухолям мягким тканям у детей, чем 99mTc-технетрил (p=0,005). Так средний уровень аккумуляции РФП в опухоли у больных I группы составил 242%, тогда как у 99mTc-технетрила – 194%. У II группы среднее накопление обоих РФП составило 268% и 185% соответственно (р=0,018). Не было выявлено статистически значимых различий в уровнях накопления двух РФП при сравнении отдельных нозологических групп между собой (р>0,05).
При оценке распространенности патологического процесса сцинтиграфия с 67Ga-цитратом показала бльшую диагностическую эффективность по сравнению с 99mTc-технетрилом. Так показатели чувствительности, специфичности и точности сцинтиграфии с 67Ga-цитратом составили 88.0%, 100% и 89.7% соответственно против 81.8%,
22
100% и 83.8% показателей сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом. Показатели ОПЦ и ППЦ составили 57.1% и 100% против 40.0% и 100% соответственно.
При оценке эффективности противоопухолевого лечения и выявления рецидивов лучшие результаты показала сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом. Так при оценке эффективности противоопухолевого лечения показатели чувствительности, специфичности, точности, ОПЦ и ППЦ сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом составили 94.1%, 96.2%, 95.0%, 92.6% и 97.0% соответственно. Показатели сцинтиграфии с 67Ga-цитратом оказались ниже: 83.3%, 90.0%, 86.4%, 81.8% и 90.9% соответственно. При выявлении раннего рецидива заболевания – 87.5%, 94.5%, 91.6%, 91.2%, 92.1% против 86.4%, 85.7%, 86.2%, 66.7%, 95.0%.
Показания к назначению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом
Показания к назначению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом
– первичная диагностика опухолей мягких тканей любых локализаций (до момента начала противоопухолевого лечения);
– оценка эффективности проводимого лечения у больных с опухолями живота и таза.
Показания к назначению сцинтиграфии с 99mТс-технетрилом
- первичная диагностика опухолей мягких тканей (кроме опухолей живота и таза) в случаях ожидаемого мониторинга с целью оценки эффективности противоопухолевого лечения;
– оценка эффективности проводимого лечения (кроме больных с опухолями живота и таза);
– диагностика рецидивов заболевания.
Диагностический алгоритм обследования детей с подозрением на опухоль мягких тканей 
24
ВЫВОДЫ
- 67Ga-цитрат обладает большей тропностью к злокачественным мезенхимальным опухолям мягких тканей у детей (ОНср=242%), чем 99mTc-технетрил (ОНср=194%), (р=0,005).
- Чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) и положительная прогностическая ценность (ППЦ) сцинтиграфии с 67Ga-цитратом в определении распространенности патологического процесса составили: 88.0%, 100%, 57.1% и 100% соответственно; в оценке эффективности противоопухолевого лечения – 83.3%, 90.0%, 81.8% и 90.9% соответственно; при выявлении рецидивов заболевания – 86.4%, 85.7%, 66.7% и 95.0% соответственно.
- Чувствительность, специфичность, ОПЦ и ППЦ сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом в определении распространенности патологического процесса составили: 81.8%, 100%, 40.0% и 100% соответственно; в оценке эффективности противоопухолевого лечения – 94.1%, 96.2%, 92.6% и 97.0% соответственно; при выявлении рецидивов заболевания – 87.5%, 94.5%, 91.2% и 92.1% соответственно.
- Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом обладает более высокой чувствительностью и ОПЦ при первичной оценке распространенности патологического процесса, чем сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом.
- Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом обладает более высокой чувствительностью, специфичностью, ОПЦ и ППЦ в оценке противоопухолевого лечения и более высокой чувствительностью, специфичностью, ОПЦ при выявлении рецидивов заболевания, чем сцинтиграфия с 67Ga-цитратом.
25
- Наличие у ребенка злокачественной опухоли мягких тканей любой локализации является показанием к назначению сцинтиграфии с 67Ga-цитратом. В случаях ожидаемого мониторинга с целью контроля эффективности противоопухолевого лечения и диагностики рецидивов заболевания целесообразно выполнять сцинтиграфию с 99mTc-технетрилом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) При наличии опухоли мягких тканей у детей необходимо выполнять сцинтиграфию с туморотропными РФП.
2) Радионуклидные исследования должны выполняться после УЗИ и до высокотехнологичных методов обследования, таких как РКТ и МРТ.
3) Начинать радионуклидную диагностику у первичных больных с опухолью мягких тканей следует со сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом за исключением случаев локализации опухоли в области живота и таза. Вторым этапом следует выполнять сцинтиграфию с 67Ga-цитратом.
4) При проведении контрольного радионуклидного исследования с целью оценки эффективности лечения и/или выявления рецидива заболевания следует начинать со сцинтиграфии с 99mTc-технетрилом кроме случаев локализации опухоли в области живота и таза. В этом случае следует проводить сцинтиграфию с 67Ga-цитратом.
5) Контрольные радионуклидные исследования мягких тканей следует проводить не ранее чем через 3-4 недели после окончания курса химиотерапии 4 раза в год в течение 2 лет.
26
Список опубликованных работ по теме диссертации
- В журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ:
- Крылов, А.С. Сравнительная оценка информативности 67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила в определении распространенности злокаческтвенных опухолей мягких тканей у детей / А.С. Крылов, С.В. Ширяев, В.Г. Поляков, А.А. Оджарова, О.П. Ленская // Журн. Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2010. – том 55. – №3. – С. 63-68.
- Крылов, А.С. Сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом и 67Ga-цитратом в оценке эффективности лечения сарком мягких тканей у детей / А.С. Крылов, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, М.О. Гончаров // Журн. Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2011. – том 56. – №3. – С.46-53.
- Крылов, А.С. Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом в первичной диагностике сарком мягких тканей у детей / А.С. Крылов, В.Г. Поляков, С.В. Ширяев // Журн. Детская онкология. – 2011. – №1. – С.23-32.
- Тезисы докладов:
- Крылов, А.С. Радионуклидная диагностика злокачественных мезенхимальных опухолей у детей / А.С. Крылов, В.Г. Поляков, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, О.П. Ленская, О.А. Нисиченко // Материалы IV-го съезда детских онкологов России с международным участием. Москва, 3-5 июня 2008. – С. 107-108.
- Крылов, А.С. Опыт применения 67Ga-цитрата и 99mТс-технетрила в диагностике злокачественных мезенхимальных опухолей у детей / А.С. Крылов, О.А. Нисиченко, М.О. Гончаров // Материалы конференции молодых ученых с международным ………………………………….27 участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии». Москва, 31 октября 2008. – С. 35-37.
- Крылов, А.С. Сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом и 67Ga-цитратом
в диагностике злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей у детей / А.С. Крылов, В.Г. Поляков, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова // Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Москва, 26-29 мая 2009. – С. 52. - Крылов, А.С. Сравнительная оценка информативности 67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила в определении распространенности злокаческтвенных опухолей мягких тканей у детей / А.С. Крылов, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 1-4 октября 2010г. – С. 86.
- Крылов, А.С. Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом в оценке распространенности злокачественных опухолей мягких тканей у детей / А.С. Крылов, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010». Москва, 21-25 июня 2010. – том 2. – С. 442.
6. Крылов, А.С. Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом и 99mТс-технетрилом в оценке противоопухолевого лечения сарком мягких тканей у детей / А.С. Крылов, С.В. Ширяев, М.О. Гончаров // Материалы V межнационального конгресса «Невский радиологический форум – 2011». Санкт-Петербург, 02-05 апреля 2011. – С. 123-124.
28
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЗОМТ злокачественная опухоль мягких тканей
ИП истинноположительный
ИО истинноотрицательный
КТ компьютерная томография
ЛП ложно положительный
ЛО ложно отрицательный
МРТ магнитно-резонансная томография
ОСГ остеосцинтиграфия
ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ОН относительное накопление
ПНЭО примитивная нейроэктодермальная опухоль
ПЭТ позитронная эмиссионная томография
РМС рабдомиосаркома
РНД радионуклидная диагностика
РФП радиофармпрепарат
СС синовиальная саркома
СЮ саркома Юинга
УЗИ ультразвуковое исследование
