Возможности ультразвуковых методов исследования в оценке атеросклеротических изменений артериальной стенки и их динамики на фоне моно- и комбинированной гиполипидемической терапии у больных ибс и перв

На правах рукописи

Трипотень Мария Ильинична

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ И ИХ

ДИНАМИКИ НА ФОНЕ МОНО- И КОМБИНИРОВАННОЙ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ

14.01.05 – Кардиология

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сусеков Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Носенко Екатерина Михайловна.

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Геннадий Александрович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ.

Защита диссертации состоится « 22 » декабря 2011 года в «13.30» на заседании диссертационного совета Д.208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГБУ Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и СР РФ (Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ

Автореферат разослан « » 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н. Т.Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертония

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АСБ – атеросклеротическая бляшка

ВСА – внутренняя сонная артерия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МЮ – модуль Юнга

ОБА – общая бедренная артерия

ОСА – общая сонная артерия

ОХС – общий холестерин

ПА – плечевая артерия

ПЗВД - поток-зависимая вазодилятация

РГ – реактивная гиперемия

СА – сонные артерии

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ССС – сердечно сосудистые события

ССЗ – сердечно сосудистые заболевания

СРПВ – скорость распространения пульсовой волны

ТГ – триглицериды

ТИМ – толщина комплекса интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФР – факторы риска

ФЭ – функция эндотелия

ХС ЛВП – холестерин-липопротеиды высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин-липопротеиды низкой плотности

CC – коэффициент податливости

CV – коэффициент вариации

DC – коэффициент растяжимости

– коэффициент жесткости

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Атеросклероз и его основные осложнения (ИМ и инсульт) продолжают лидировать в структуре заболеваемости и смертности западных стран и России. Поэтому остается актуальным поиск и внедрение в повседневную практику новых маркеров коронарного атеросклероза, в первую очередь с применением инструментальных методов исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов это неинвазивная, хорошо воспроизводимая методика, позволяющая определить ряд начальных проявлений атеросклероза: дисфункцию эндотелия, нарушение эластических свойств артерий, утолщение и уплотнение стенки артерии, изменение ее структуры.

В соответствии с рекомендациями ACCF/AHA 2010 и ASA/ACCF/AHA 2011 годов, по обследованию асимптомных больных, исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) является методом выбора при неинвазивном скрининге для выявления доклинических проявлений атеросклероза, особенно у лиц, имеющих 2 или более факторов риска. Обнаружение атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях свидетельствует об увеличении риска ССС и должно влиять на тактику ведения конкретного пациента.

Выбор сегментов сонных артерий для оценки ТИМ, значение нормальных величин толщины стенки может определяться протоколом и целями проведения клинического исследования. В некоторых проспективных популяционных исследованиях, таких как, Rotterdam Study, CAPS использовалось только измерение толщины задней стенки в дистальной трети ОСА. Комбинация измерения величин ТИМ в дистальной трети ОСА, в области бифуркации и в проксимальной трети ВСА, справа и слева (по 12 сегментам) использовалась в Cardiovascular Health Study, ARIC, METEOR. Ряд авторов предлагает исследовать сонные и бедренные артерии, с измерением комбинации величин ТИМ сонных и бедренных артерий (Lekakis J.P. et al., 2000, Sosnowski C. et al., 2007). Опубликован ряд работ по определению площади поперечного сечения ТИМ, по мнению авторов это особенно важно при обследовании пациентов с АГ (Saba P.S. et al., 1999, Rodrguez S.A. et al., 2003, Агафонов А.В. 2007).

Современные ультразвуковые технологии позволяют более тонко подойти к качественной и количественной оценке АСБ, разработать новые значимые критерии оценки структуры бляшки и ее поверхности. Атеросклеротическая нагруженность каротидного бассейна может быть оценена с помощью таких параметров, как "plaque score" - PS, “plaque number” - PN и “total plaque area” - TPA, предложенных в исследованиях Suita (1997) и OSACA (1995) и в работах Spence J.D. et al. (2002).

Структурно-функциональные показатели артериальной стенки в настоящее время используются как конечные инструментальные точки в исследованиях эффективности гиполипидемической и других видов терапии, при отсутствии клинических конечных точек (ASAP, SANDS, ENHANCE, ARBITER).

Данные о достоверном улучшении показателей функции эндотелия и эластических свойств стенки ОСА получены при изучении эффективности гиполипидемической терапии продолжительностью от 1 месяца (Kobayashi N., et al., 2003, Rawlings R., et al., 2009). В рандомизированных исследованиях по оценке эффективности длительной агрессивной терапии статинами получены достоверные данные об уменьшении ТИМ и замедлении роста АСБ (ACAPS, METEOR, ORION). В то же время в исследовании ACADIM показано достоверное уменьшение ТИМ сонных артерий уже через 16 недель на фоне терапии розувастатином (10мг/сут).

Статины являются основной группой лекарственных препаратов, предназначенных для первичной и вторичной профилактики атеросклероза. Вместе с тем, при монотерапии этими препаратами по данным исследований только 10-30% больных с ИБС достигают целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (REALITY, LTAP-II, MSS). В последнее время активно обсуждается концепция двойного ингибирования холестерина (комбинация статина с ингибитором кишечной абсорбции холестерина). Препаратом для снижения уровня экзогенного ХС является эзетемиб, блокатор абсорбции ХС в кишечнике. Добавление эзетрола в стандартной дозе 10мг/сут к терапии статинами позволяет получить дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 25-30%.

К настоящему времени в научной литературе накоплено достаточное количество противоречивых данных о влиянии эзетрола как в монотерапии, так и в комбинации со статинами на структурно-функциональные параметры сосудистой стенки. В ряде работ отмечается достоверное улучшение функции эндотелия. Работ по оценке локальных эластических свойств артерий не достаточно. Так же не достаточно данных по изучению краткосрочного эффекта моно и комбинированной терапии с эзетролом на структурные параметры артериальной стенки.

Таким образом, отсутствие в отечественной литературе работ по комплексной оценке структурно - функциональных показателей атеросклероза артериальной стенки и динамике этих показателей в зависимости от вида проводимой гиполипидемической терапии определяет важность разработки единого методического подхода к определению ультразвуковых маркеров атеросклероза сосудистой стенки.

Цель настоящего исследования: изучить возможности методов ультразвуковой оценки стуктурно-функциональных параметров артериальной стенки в определении динамики атеросклеротических изменений на фоне гиполипидемической терапии у больных ИБС и гиперлипидемией.

Задачи исследования:

1. Оценить воспроизводимость различных методических подходов к ультразвуковой оценке толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и размеров атеросклеротических бляшек.
2. Оценить воспроизводимость ультразвуковых параметров оценки локальных эластических свойств артериальной стенки.
3. Изучить динамику количественных ультразвуковых критериев оценки функциональных параметров артериальной стенки (эндотелий–зависимая вазодилятация, параметры эластичности стенки ОСА и ОБА) у больных ИБС и гиперлипидемией на фоне моно- и комбинированной терапии эзетимибом и статинами в течение 12 и 24 недель.
4. Изучить динамику количественных ультразвуковых критериев оценки структурных изменений артериальной стенки (средняя и максимальная ТИМ сонных артерий, суммарная высота и площадь АСБ в сонных и бедренных артериях) у больных ИБС и гиперлипидемией на фоне моно- и комбинированной терапии эзетимибом и статинами в течение 12 и 24 недель.
5. Оценить связь структурных и функциональных ультразвуковых параметров артериальной стенки с уровнем липидов у больных с ИБС и гиперлипидемией.

Научная новизна.

Впервые определена воспроизводимость различных методов измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, количественных методов оценки атеросклеротических бляшек. Показана важная роль латерального доступа в выявлении максимальных значений ТИМ ОСА.

В работе показана низкая воспроизводимость параметров локальной растяжимости, податливости и жесткости стенки ОБА, что ограничивает возможность применения этих параметров при динамическом наблюдении.

В работе впервые проведена оценка широкого спектра структурно - функциональных ультразвуковых показателей атеросклероза артериальной стенки, и исследована их динамика на фоне краткосрочной (12 и 24 недели) моно и комбинированной терапии эзетимибом и статинами.

Практическая значимость.

Полученные нами результаты по оценке средней ТИМ ОСА, показывают необходимость исследования сонных артерий как минимум в двух сечениях для выявления максимальных величин ТИМ. Это имеет особенно большое значение в оценке поражения органов мишеней при артериальной гипертонии и в исследовании больных с низким риском развития ССЗ.

Для адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений сонных артерий и при динамическом наблюдении следует указывать большую величину ТИМ с указанием доступа исследования и способа измерения, в рамках одного учреждения рекомендуется пользоваться одной методикой измерения толщины стенки.

Методика автоматического определения ТИМ может быть рекомендована для дальнейшего использования в клинической практике как более удобный, быстрый и точный метод определения толщины артериальной стенки.

Оценка динамики параметров локальной эластичности ОБА является не целесообразной, в связи низкой их воспроизводимостью (CV 30-35%).

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов Отдела новых методов диагностики ФГБУ РК НПК МЗ и СР им. А.Л. Мясникова.

Апробация.

Апробация диссертации состоялась 12 июля 2011 года на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии ФГУ РК НПК МЗ и СР им. А.Л. Мясникова.

Сообщения по теме диссертации:

Материалы диссертации были доложены на 5-ом и 6-ом съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в 2007 и 2011 годах, на ежегодной научно-практической конференции кардиоцентра «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» в 2008 году, на конгрессах Artery 10 (Верона, Италия) и Artery 11 (Париж, Франция) в 2010 и 2011 годах.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 статей, из них 6 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 26 рисунков. Библиография включает 36 отечественных и 216 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Первая часть работы была посвящена оценке воспроизводимости структурно-функциональных параметров артериальной стенки:

1. Для оценки различных методических подходов измерения ТИМ ОСА и оценки воспроизводимости было обследовано 100 дистальных фрагментов ОСА (у здоровых лиц и пациентов с диагнозом ИБС).
2. Для оценки воспроизводимости методов определения площади стенки ОСА и площади АСБ было обследовано 50 дистальных фрагментов ОСА и 38 АСБ.
3. Для определения воспроизводимости метода оценки эластических свойств артерий в М-режиме ультразвука было исследовано 40 дистальных фрагментов ОСА и ОБА, с определением коэффициентов податливости (CC), растяжимости (DC), жесткости и модуля Юнга.

Ультразвуковое исследование проводилось на уз-системе PHILIPS iU 22.

Вторая часть работы была посвящена оценке эффективности моно- и комбинированной гиполипидемической терапии в отношении показателей липидного спектра крови и структурно-функциональных параметров артериальной стенки.

Для отбора и последующего участия в исследовании скрининг прошли 94 пациента с ИБС и гиперлипидемией. В основную группу исследования вошли 60 пациентов (28 женщин, 32 мужчины, средний возраст 61,4 года). Критериями включения в исследование являлось: уровень общего ОХС на первом визите 6,0 8,0 ммоль/л; ТГ 4.5 ммоль/л, активность АСТ/АЛТ 20% 1ВПН, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Пациенты с Семейной ГЛП, активными заболеваниями печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез, с неконтролируемой АГ, СД и сердечной недостаточностью не включались в исследование. Так же в исследование не были включены больные, которые за три месяца до включения в исследование перенесли операцию на сердце или ангиопластику.

По результатам общеклинического обследования, на момент включения в исследование, 32 (53%) пациента перенесли ИМ, 17 (28%) пациентов перенесли в анамнезе операцию АКШ или ТЛАП, 42 (70%) пациента страдали АГ, однако все они получали постоянную гипотензивную терапию и средние цифры АД на всех визитах исследования не превышали нормальных значений 116±22/74±10 мм.рт.ст. Уровень ОХС составлял 6,3±1,19 ммоль/л, ТГ 1,93±0,93 ммоль/л, ХС ЛНП 4,18±1,11 ммоль/л, ХС ЛВП 1,28±0,30 ммоль/л.

Дизайн исследования (рисунок 1) и информированное согласие пациента на участие в исследовании были утверждены Локальным Этическим Комитетом ФГУ РКНПК Росмедтехнологий в 2005 году.

Текущая сердечно – сосудистая терапия в ходе всего исследования оставалась без изменений. Гиполипидемическая терапия была отменена за 4 недели до включения в исследование.

Если больной удовлетворял критериям включения/невключения, он был распределен методом блоковой рандомизации в одну из четырех групп лечения: I. Монотерапия эзетимибом 10 мг; II. Монотерапия симвастатином 10 мг; III. Монотерапия аторвастатином 10 мг; IV. Монотерапия розувастатином 10 мг.

Через 12 недель лечения пациенты, распределенные в группу монотерапии эзетимибом, продолжали лечение еще 12 недель. Больные в группах монотерапии статинами, которые достигли целевых уровней ХС ЛНП менее 2.5 ммоль/л (рекомендации ВНОК 2004г.), также продолжили монотерапию выбранным статином 10 мг/сут. Пациенты, у которых через 12 недель уровень ХС ЛНП сохранялся выше 2.5 ммоль/л, были переведены на комбинированную терапию с эзетимибом 10 мг/сут, в течение последующих 3-х месяцев (рис. 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Клиническое обследование.

Клиническое обследование пациентов проводилось в 2005-2006гг. сотрудниками Отделения гемодиализа и плазмафереза ИКК им. А.Л. Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (руководитель – член – корр. РАМН В.В. Кухарчук).

Лабораторные исследования.

Стандартные лабораторные исследования (общий клинический, биохимический анализ крови, включая липидный спектр, СРБ, уровень печеночных ферментов) проводились исходно, через 12 и 24 недели терапии в лаборатории клинической биохимии ИКК им. А.Л. Мясникова (руководитель проф. В.Н. Титов).

Ультразвуковые методы исследования.

Ультразвуковое исследование сонных, бедренных и плечевой артерий проводилось исходно, через 12 и 24 недели терапии всем включенным в исследование пациентам. Исследование проводилось в утренние часы, в спокойной обстановке при комнатной температуре после 10-ти минутного отдыха лежа на спине. За 4–6 часов до проведения исследования пациент должен был воздержаться от физических нагрузок, курения, приема кофеина, жирной или пищи богатой витамином С.

Ультразвуковое исследование сосудов проводилось на ультразвуковых системах “ACUSON 128 XP10” с линейным датчиком 7 МГц и “VIVID 7 (GE)” с датчиком 10-14 МГц. Изображения ОСА, ОБА с обеих сторон, правой плечевой артерии в реальном режиме времени при синхронизации с R-зубцом ЭКГ были записаны на sVHS видеомагнитофон, так же синхронизированные с ЭКГ изображения сегментов исследуемых сосудов заносились в базу данных автоматизированной рабочей станции MultiVox, для последующих расчетов.

Исследуемые параметры:

1. Оценка комплекса интима-медиа задней стенки дистальной трети общих сонных (ОСА) с обеих сторон (производилась исходно, через 12 и 24 недели терапии):

- средняя ТИМ ОСА на протяжении 10мм проксимальнее бифуркации;

- максимальная ТИМ ОСА на протяжении 10мм проксимальнее бифуркации;

- относительная толщина стенки ОСА (R IMT = 2IMT/Ddia);

- масса стенки (Mass IMT = 3,14 [(Ddia + 2IMT)/2]2 – 3,14 (Ddia/2)2);

- площадь 1 см комплекса интима-медиа дистальной трети ОСА в продольном сечении.

2. Оценка АСБ (производилась исходно и через 24 недели терапии):

- Определение % стеноза по диаметру в СА и ОБА.

- Определение высоты АСБ в ОСА, бифуркации ОСА, ВСА, ОБА, суммарной высоты всех АСБ СА на протяжении (PS), от надключичной области до угла нижней челюсти и ОБА (рис. 2);

- Определение в продольном сечении площади АСБ ОСА, бифуркации ОСА, ВСА, ОБА с обеих сторон, суммарной площади всех АСБ СА на протяжении (TPA) от надключичной области до угла нижней челюсти и ОБА (рис.2);

Рисунок 2. Пример оценки PS и TPA. PS = сумма высот АСБ a+b+c+d справа и слева (+ ОБА). TPA = сумма площадей АСБ a+b+c+d справа и слева (+ ОБА).

Адаптировано из Sakaguchi M., et al. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 29, No. 3, pp. 367–371, 2003.

3. - Определение суммарной высоты и площади свободного пространства просвета сосуда над АСБ в ОСА и ОБА.

- Оценка площади просвета 1см дистальной трети ОСА (производилась исходно и через 24 недели терапии).

4. Определение параметров жесткости, эластичности обеих ОСА, ОБА проводили по следующим формулам на рабочей станции:

1. Коэффициент растяжимости (Distensibility Coefficient, DC)

DC = (2DDdia+D2)/ВPpulDdia2 [Па-1];

2. Коэффициент податливости (Cross-sectional compliance, CC)

СС={(Dsys2-Ddia2)}/4BPpul [мм2/кПа];

3. Индекс жёсткости (Stiffness index )

=ln(BPsys/BPdia) Ddia/ D [без разм.];

4. Модуль Юнга (Young’s elastic modulus)

МЮ = BPpulDdia/DIMT [мм.рт.ст./мм].

Где Dsys – диаметр сосуда в систолу (max), Ddia – диаметр сосуда в диастолу (min), Ppul – ПАД = САД – ДАД, Psys – САД, Pdia– ДАД, = 3.14 – константа.

5. Определение поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии (ПЗВД ПА):

ПЗВД={(Дрг–Дисх)/Дисх}100%; где Дрг - максимальный диаметр ПА через 60 или 90 сек. после декомпрессии манжеты, Дисх - исходный диаметр ПА.

6. Определение лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛИД) (производилась исходно и через 24 недели терапии).

Обработка изображений проводилась на рабочей станции MultiVox с помощью автоматизированной системы распознавания образов.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический парный и непарный t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни. Для межгруппового сравнения применяли дисперсионный анализ с использованием теста ANOVA. В случаях, когда результаты указанных статистических тестов свидетельствовали о наличии достоверного межгруппового различия, группы, за счет которых возникло это различие, определяли с использованием попарных сравнений. Для выявления различий при анализе динамики показателей в процессе лечения использовался парный непараметрический критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмена. Данные о непрерывных величинах с нормальным распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±STD), в противном случае – в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентилей распределения показателя (интерквартильного размаха). Для оценки внутриоператорской и межоператорской воспроизводимости измеряемых и расчетных величин применялся метод Бленда-Альтмана. Результаты воспроизводимости параметров представлены как среднее арифметическое значение внутриоператорской разности (М,%), стандартное отклонение разности (STD, %), коэффициент вариации (CV, %). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05. При значении р<0,1 результаты расценивались как тенденция к достоверности изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Сравнение различных методов оценки ТИМ дистальной трети ОСА.

Мы провели сканирование 100 дистальных фрагментов ОСА передним доступом для оценки различных методов определения средней ТИМ:

1. автоматическим методом при помощи программного обеспечения Q-lab на Уз-системе Philips iU22 (рисунок 3).
2. полуавтоматическим методом при помощи рабочей станции MultiVox.
3. ручным методом, используя курсоры уз-системы (рисунок 4).

Дисперсионный анализ ANOVA показал наличие достоверных различий между результатами 3-х методов измерений средней ТИМ ОСА (р<0,001). При попарном сравнении выявлено, что средняя ТИМ ОСА, измеренная автоматическим методом, достоверно ниже средней ТИМ ОСА, измеренной в полуавтоматическом режиме (соответственно 0,62±0,16мм и 0,64±0,14мм, р=0,013). В свою очередь, средняя ТИМ ОСА, вычисленная в полуавтоматическом режиме, достоверно ниже средней ТИМ ОСА, измеренной ручным методом, курсорами уз-системы (соответственно 0,64±0,14мм и 0,67±0,17мм, р <0,001).

Однако, коэффициенты вариации, вычисленные по методу Бленда Альтмана, составили 6,8 – 9% при попарном сравнении, что свидетельствует о сопоставимости трех методов по полученным значениям.

Рисунок 3. Пример измерения средней ТИМ ОСА автоматическим методом.

Рисунок 4. Пример измерения средней ТИМ ОСА ручным методом.

При сравнении ТИМ ОСА, оцененной передним и латеральным доступом в автоматическом режиме (рисунок 5 и 6), выявлены достоверно большие значения толщины стенки, измеренной из латерального доступа (соответственно 0,68±0,15мм и 0,65±0,14мм, р=0,003).

Переход в полуавтоматический режим для коррекции границ стенок артерии при работе с автоматическим методом требовался в 2,7%, в полуавтоматическом режиме - в 37% случаев, в связи с недостаточно хорошим качеством изображения, наличием артефактов в просвете артерии и потере дифференциации на слои при уплотнении стенки.

Внутриоператорская воспроизводимость для измерения ТИМ ОСА из переднего доступа составила: 4,8% для автоматического метода, 5,4% для полуавтоматического метода и 6,8% для ручного измерения. Для латерального доступа при измерении ТИМ ОСА: 5,0%, 6,5% и 7,2% соответственно.

Межоператорская воспроизводимость для переднего доступа при измерении ТИМ ОСА составила: 5,1% для автоматического метода, 5,3% для полуавтоматического метода и 7,5% для ручного измерения. Для латерального доступа при измерении ТИМ ОСА: 5,4%, 6,7% и 8,7% соответственно.

Рисунок 5. Пример исследования средней ТИМ ОСА передним доступом.

Рисунок 6. Пример исследования средней ТИМ ОСА латеральным доступом.

Таким образом, полученные нами результаты показывают необходимость исследования СА как минимум в двух сечениях для выявления максимальных величин ТИМ. Для выявления начальных атеросклеротических изменений сонных артерий и оценки их динамики необходимо указывать большую величину ТИМ с указанием доступа исследования и способа измерения; в рамках одного учреждения рекомендуется пользоваться одним протоколом измерения ТИМ; достоверная оценка динамики ТИМ возможна только при использовании одного и того же метода и доступа исследования стенки сонной артерии.

Из трех методов измерения средней ТИМ ОСА, лучшей воспроизводимостью, в рамках хорошей для всех трех методов и двух доступов, обладает методика автоматического измерения средней ТИМ. Она также обладает наименьшим % поправки измерений, что ведет к минимизации ошибок при оценке атеросклеротического процесса и его динамики, и может быть рекомендована для дальнейшего использования в практике как более удобный, быстрый и точный метод определения толщины артериальной стенки.

В нашей работе воспроизводимость значений ТИМ при сканировании латеральным доступом оказалась несколько ниже. Это может быть связано с меньшей стандартизацией латерального доступа в практической деятельности. Для снижения ошибки при латеральном доступе может быть рекомендован подход, описанный в рекомендациях ASE (2008г.) с применением угловой подушки (угол наклона 45°), используемый в ряде научных исследований.

2. Результаты исследования внутриоператорской воспроизводимости методов оценки площади стенки ОСА и площади АСБ.

Всего было обследовано 50 дистальных фрагментов ОСА и 38 АСБ в продольном сечении. В исследование не включались кальцинированные АСБ. Измерение площади дистального сантиметра комплекса интима-медиа ОСА и площади АСБ в продольном сечении проводились одним оператором с интервалом в 1 день на рабочей станции MultiVox методом ручного оконтуривания.

Внутриоператорская воспроизводимость составила: для измерения площади дистального сантиметра стенки ОСА 4,7% (Spearman r = 0,96), для измерения площади АСБ - 9,4% (Spearman r = 0,98).

Полученные результаты внутриоператорской воспроизводимости площадных параметров не превышают 10%, коэффициенты корреляции сопоставимы с данными литературы (Spence J.D. et al., 2002, 2004), что говорит об измерении площади методом ручного оконтуривания, как о хорошо воспроизводимой методике. Коэффициент вариации для площади АСБ находится на верхней границе нормы воспроизводимости для медицинских исследований. Больший разброс данных, вероятно связан тем, что АСБ имеет менее четкие границы контура, большие размеры и неправильную форму (по сравнению с комплексом интима-медиа), соответственно погрешность измерения возрастает.

3. Результаты исследования внутриоператорской воспроизводимости для метода оценки локальных эластических параметров артериальной стенки.

Для определения воспроизводимости метода оценки эластических свойств артериальной стенки исследование сонных и бедренных артерий проводилось в М-режиме ультразвука одним оператором с интервалом в 1 день. Измерение систолического и диастолического диаметров ОСА и ОБА, расчет коэффициентов локальной артериальной ригидности проводился на рабочей станции MultiVox в полуавтоматическом режиме.

Всего было выполнено по 40 измерений систолического и диастолического диаметров дистальных сегментов ОСА и ОБА. Коэффициенты эластичности были рассчитаны для 20 сегментов ОСА (таблица 1) и ОБА.

Таблица 1. Результаты внутриоператорской воспроизводимости для метода оценки эластических свойств стенки ОСА.

Параметры	Количество наблюдений	М %	STD %	CV %	r
диаметр ОСА	40	0,75	3,06	3,1	0,98
коэффициент податливости (CC)	20	3,45	13,5	13,6	0,94
коэффициент растяжимости (DC)	20	1,06	17,7	17,3	0,74
жесткость ()	20	0,7	18,2	17,7	0,82
модуль Юнга	20	1,2	18,47	18	0,93

В таблице 1 показано, что мы получили хорошую воспроизводимость для измеряемых диаметров ОСА и высокие коэффициенты воспроизводимости по расчетным показателям податливости (CC), растяжимости (DC), жесткости () и модулю Юнга (МЮ), превышающие допустимые 10% для медицинских исследований.

Для дальнейшего изучения данного вопроса и проверки полученных результатов, мы применили математическую модель, где минимальные и максимальные диаметры ОСА отличались на 0,05мм и вычислили все показатели эластичности. Результаты, полученные нами, показали, что коэффициент корреляции составил от 0,97 до 0,99 для всех параметров эластичности. Воспроизводимость для измерения диаметров ОСА составила 0,8%. Для коэффициентов СС - 5,3% и DC - 6,4%. Тогда как для коэффициента жесткости и МЮ воспроизводимость составила 9,2% и 9,3% соответственно, что находится на границе пороговых значений.

Таким образом, применение математической модели показало, что даже небольшое различие в измерении диаметров в 0,05мм и CV 0,8%, ведет к значительным погрешностям при вычислении параметров эластичности по сложным формулам, воспроизводимость которых приближается к 10%. Соответственно, на практике, когда не всегда удается достичь идеальных значений диаметров при повторном измерении, но при хорошей их воспроизводимости, значения воспроизводимости для коэффициентов податливости, растяжимости, жесткости и для модуля Юнга, вероятно, будут высокими.

Принципиально важным аспектом оценки воспроизводимости является определение динамики исследуемых показателей при коррекции факторов риска или на фоне медикаментозной терапии. Ряд исследователей придерживается того мнения, что о достоверной динамике показателей эластичности, оцененных ультразвуковым методом в М-режиме, можно судить только при условии улучшения этих параметров на величину равную или больше значений воспроизводимости (Gamble G. 1994г, Liang Y. 1998г, Kanters S.D. 1998г, Arnett D.K., ARIC 1999г, Leone N. 2008г).

Воспроизводимость коэффициентов эластичности стенки ОБА, по результатам нашей работы, значительно превышает допустимые значения (для коэффициента податливости СС воспроизводимость составляет 37,4%, для DC - 30%, для жесткости - 36,1%), при хорошей воспроизводимости повторных измерений диаметров (CV = 3,6%). Соответственно использование этих параметров для оценки динамики показателей эластичности стенки бедренных артерий представляется маловероятным. В данном вопросе на первый план выходит такой параметр, как каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, который в настоящее время считается «золотым стандартом» в оценке регионарной ригидности артерий (Laurent S., et al. Expert consensus document on arterial stiffness. Eur. Heart J. 2006).

4. Результаты исследования эффективности монотерапии эзетролом, статинами и комбинированной терапии.

1. . Исследование гиполипидемической эффективности.

Результаты нашей работы по гиполипидемической эффективности эзетрола и трех оригинальных статинов в монотерапии начальными дозами оказались сопоставимы с рядом уже опубликованных данных по терапии этими препаратами (ACTFAST, CURVES, STELLAR, MERCURY, Sudhop T. et al., 2002, Ara R. et al, 2008). Так в подгруппе монотерапии эзетролом выявлено его умеренное воздействие на снижение уровня ХС ЛНП (-16,4% за первые 12 недель лечения и -11,2% через 24 недели терапии). В группах монотерапии симва-, аторва- и розувастатином, за все время лечения выявлено достоверное снижение уровня ХС ЛНП на 26%, 48,6% и 54% соответственно. У больных, которые не достигли целевых значений ХС ЛНП<2,5ммоль/л после первых 12 недель монотерапии статинами и были переведены на комбинированную терапию с эзетимибом, снижение уровня ХС ЛНП за весь период исследования составило 46,9% в группе с симвастатином, 50,6% - с аторвастатином, 39,5% в группе с розувастатином.

2. Показатели функционального состояния артериальной стенки на фоне монотерапии эзетролом, статинами и комбинированной терапии.

Для анализа полученных ультразвуковых данных и увеличения статистической мощности исследования были специально сформированы 3 подгруппы пациентов. Данный дизайн позволяет нам оценить краткосрочные эффекты моно- и комбинированной терапии в отношении сосудистой стенки (рисунок 1):

1. подгруппа монотерапии эзетролом (15 пациентов),
2. подгруппа «хороших ответчиков», куда вошли больные на монотерапии симвастатином, аторвастатином и розувастатином (достигшие целевых уровней ХС ЛНП на промежуточном визите, 19 пациентов),
3. подгруппа «плохих ответчиков», куда вошли больные, первые 12 недель получавшие один из статинов, вторые 12 недель получавшие комбинированную терапию статином (симва-, аторва- и розувастатин) и эзетролом (26 пациентов).

Исходно пациенты достоверно не различались по основным структурно- функциональным показателям.

Оценка динамики функции эндотелия в исследуемых подгруппах.

В нашей работе было выявлено достоверное увеличение ПЗВД уже на 12 неделе терапии во всех трех подгруппах. В подгруппе эзетрола это увеличение было меньшим (+21%), по сравнению с таковым в других подгруппах (+51% и +45%). К 24 неделе терапии увеличение ПЗВД было достоверным и составило +48%, +66% и +49% соответственно в подгруппе монотерапии эзетролом, статинами и на фоне комбинированной терапии (результаты представлены в таблице 2, на рисунке 7).

При анализе дельта ()% ПЗВД 12-24 недели в подгруппе «плохих ответчиков» (45% - 49%), т.е. в период собственно комбинированной терапии, не выявлено достоверного дополнительного эффекта при добавлении эзетрола к монотерапии статинами, по сравнению с подгруппой «хороших ответчиков» на монотерапии одним из статинов (рисунок 7).

Таблица 2. Абсолютное увеличение ПЗВД к 12 и 24 неделям терапии.

ПЗВД %	Подгруппы терапии
	Монотерапия эзетролом (n=14)	«Хорошие ответчики» (n=18)	«Плохие ответчики» (n=24)
исходно	5,69±2,78	5,4±3,48	6,05±3,11
12 недель	6,9±2,73*	8,13±2,86***	8,79±4,52**
24 недели	8,43±3,24**	8,98±2,1***	9,02±3,61*

***р<0,001, ** р<0,01, *р<0,05

Рисунок 7. Относительное увеличение ПЗВД к 12 и 24 неделям терапии.

Оценка динамики растяжимости, податливости, жесткости стенки ОСА.

Результаты представлены в таблице 3.

По нашим данным, монотерапия эзетролом обладает достоверным эффектом в отношении растяжимости, податливости и жесткости сосудистой стенки. Уже к 12 неделе терапии растяжимость (DC) и податливость (СС) улучшились на 18% и 10% соответственно, к 24 неделе терапии увеличение составило +33,5% и +19,3%.

В подгруппе «хороших ответчиков», на фоне монотерапии статинами, достоверное увеличение DC и CC выявлено только к 24 неделе лечения на +27,4% и +14,5% соответственно. В подгруппе «плохих ответчиков» увеличение растяжимости DC к 12 неделе имело тенденцию к достоверности +6,7% (р=0,06), к 24 неделе лечения увеличение растяжимости было достоверным и составило +18%. Увеличение податливости СС к 24 неделям имело тенденцию к достоверности, и составило +25,2% (р=0,06).

Достоверное снижение жесткости стенки ОСА выявлено к 12 и 24 неделям терапии во всех подгруппах: на -19% и -31% в подгруппе монотерапии эзетролом, -22,6% и -29% в подгруппе «хороших ответчиков», на фоне монотерапии статинами, -11,4% и -20,6% (р<0,01) в подгруппе «плохих ответчиков».

В подгруппе «плохих ответчиков», в период лечения с 12 по 24 неделю не было выявлено достоверного дополнительного эффекта в улучшении эластических параметров ОСА при добавлении эзетрола к монотерапии статинами, по сравнению с подгруппой «хороших ответчиков».

Таблица 3. Оценка динамики коэффициентов растяжимости, податливости, жесткости ОСА (абсолютные значения).

	недели	Подгруппы терапии
		Монотерапия эзетролом (n=25 сегментов ОСА)	«Хорошие ответчики» (n=34 сегментов ОСА)	«Плохие ответчики» (n=44 сегментов ОСА)
Растяжимость DC [Па-1]	исходно	23,53±7,3	22,68±6,52	26,17±8,68
	12	27,78±8,8**	25,87±6,76	27,91±7,53#
	24	31,4±6,85**	28,9±6,82**	30,98±9,32*
Податливость CC [мм2/кПа]	исходно	1,09±0,39	1,1±0,46	1,07±0,39
	12	1,2±0,46*	1,22±0,55	1,14±0,36
	24	1,3±0,45*	1,26±0,4*	1,34±0,65#
Жесткость [без/разм]	исходно	6,93±1,76	7,46±2,03	6,4±1,73
	12	5,61±1,42***	5,77±1,16**	5,67±1,11**
	24	4,77±0,93***	5,29±0,87***	5,08±1,04**

***р<0,001, ** р<0,01, *р<0,05, # р=0,06

Оценка динамики Модуля Юнга (МЮ).

Достоверного снижения МЮ в подгруппах терапии к 12 неделям лечения выявлено не было. К 24 неделям терапии выявлено схожее снижение МЮ во всех подгруппах на -26,8%, -24% и -29% соответственно (р <0,05) (таблица 4). При межгрупповом сравнении, достоверных различий в проценте снижения МЮ за весь период лечения в подгруппах монотерапии эзетролом и статинами, и комбинированной терапии не выявлено.

Таблица 4. Оценка динамики Модуля Юнга стенки ОСА за 24 недели терапии.

Модуль Юнга	Подгруппы терапии
	Монотерапия эзетролом (n=25 сегментов ОСА)	«Хорошие ответчики» (n=34 сегментов ОСА)	«Плохие ответчики» (n=44 сегментов ОСА)
исходно	796,05±318,42	742,48±269,53	780,82±342,4
24 недели	582,75±154,9*	563,27±140,7*	554,1±180,52*

*р <0,05

Таким образом, мы выявили достоверное положительное влияние монотерапии эзетролом на функциональные параметры артериальной стенки, такие как функция эндотелия, растяжимость, податливость, жесткость стенки ОСА и модуль Юнга к 12 и 24 неделям терапии, что было сопоставимо с результатами некоторых, недавно опубликованных, зарубежных исследований. Так, в работе Araujo D.B. с соавторами (2010) показано достоверное увеличение ПЗВД у больных с гиперхолестеринемией на фоне монотерапии эзетролом (10мг/сут) через 1 месяц лечения. В работе Mki-Petj K.M. с соавторами (2007), у 20 больных с ревматоидным артритом, у которых высокий риск раннего развития ИБС, так же было показано достоверное увеличение ПЗВД и ригидности артериальной стенки (СРПВ) при терапии эзетролом 10мг/сут выявлено через 6 недель терапии.

В подгруппе «хороших ответчиков», на фоне монотерапии статинами, данные показатели так же достоверно улучшались, что согласовывалось с результатами большинства зарубежных и российских исследований (Karter Y., et al., 2003, Bae J.H., et al., 2004, Rawlings R., et al., 2009, ФАРВАТЕР). У «плохих ответчиков», в подгруппе больных, которые находились на комбинированной терапии в период с 12 по 24 неделю лечения, не было выявлено дополнительного эффекта при добавлении эзетрола к монотерапии статинами в период лечения, по сравнению с остальными подгруппами.

3. Динамика структурных изменений артериальной стенки на фоне монотерапии эзетролом, статинами и комбинированной терапии.

Через 12 недель терапии нами не было выявлено достоверных изменений средней и максимальной ТИМ у исследуемых пациентов.

При анализе динамики ТИМ ОСА 60 пациентов, включенных в исследование, через 24 недели терапии выявлено достоверное снижение максимальной ТИМ ОСА от 1,0±0,22мм до 0,97±0,19мм (р=0,03).

В подгруппе монотерапии эзетролом не было выявлено достоверного изменения средней и максимальной ТИМ ОСА на протяжении всего курса лечения.

В подгруппе «хороших ответчиков», на фоне монотерапии статинами, снижение средней ТИМ ОСА к 24 неделям лечения было не достоверным, снижение максимальной ТИМ ОСА имело тенденцию к достоверности: от 1,0мм до 0,98мм (р=0,054).

В подгруппе «плохих ответчиков» снижение средней и максимальной ТИМ ОСА к 24 неделям терапии было достоверным и составило: 0,96мм - 0,91мм (р<0,05), 1,02мм - 0,96мм (р<0,01), соответственно (рисунок 8).

По данным ультразвукового исследования сосудов, среди исследуемых пациентов преобладало множественное поражение ОСА и ОБА со степенью стеноза менее 50 %. У большей части больных имелись неосложненные гомо- и гетерогенные АСБ, преимущественно с гладкой поверхностью. У трети пациентов в структуре АСБ встречались участки кальциноза (при массивном кальцинозе бляшки в анализ не включались). Пациентов с осложненными АСБ в ОСА выявлено не было.

Рисунок 8. Изменение средней и максимальной ТИМ ОСА на фоне 24 недель гиполипидемической терапии.

Достоверных различий на первом визите между подгруппами по морфологическим критериям не выявлено. Согласно протоколу исследования параметры АСБ оценивались исходно и через 24 недели терапии.

При анализе динамики суммарной площади АСБ (TPA) в сонных и бедренных артериях 60 пациентов, включенных в исследование, через 24 недели терапии достоверного снижения данных показателей выявлено не было. В то время как суммарная высота АСБ в ОСА и ОБА (TPS) в целом по всей группе больных достоверно снизилась с 8,21±2,56мм до 8,14±2,58мм (р=0,017).

В подгруппе монотерапии эзетролом через 24 недели лечения не было выявлено достоверных изменений суммарной площади и высоты АСБ, и суммарной высоты и площади свободного пространства над АСБ в сонных и бедренных артериях.

В подгруппе «хороших ответчиков», на фоне монотерапии одним из статинов, отмечалась тенденция к снижению суммарной площади АСБ в ОСА с 30,68 мм2 до 30,26мм2 (р=0,08). Достоверного изменения остальных параметров оценки АСБ выявлено не было.

Тогда как в подгруппе «плохих ответчиков» отмечалась тенденция к достоверности снижения суммарной высоты АСБ с 8,61±2,37мм до 8,52±2,38мм (р=0,08) и увеличения суммарной высоты просвета сосуда над АСБ 38,92мм – 39,61мм (р=0,055) в сонных и бедренных артериях. Увеличение суммарной высоты просвета сосуда над АСБ в ОСА было достоверным и составило 24,45мм – 24,85мм (р<0,05).

Достоверного уменьшения длины АСБ в сонных и бедренных артериях выявлено не было во всех подгруппах на протяжении 24 недель терапии.

Таким образом, в нашем исследовании по оценке краткосрочной гиполипидемической терапии в подгруппах «хороших» и «плохих ответчиков», на фоне монотерапии статинами и комбинированной терапии, уже через пол года лечения видна направленность изменения средней и максимальной ТИМ ОСА в сторону ее уменьшения, что в целом, согласуется с результатами некоторых работ (Sawara Y. (2008), Ozaki K. (2006), ACADIM Study, Riccioni G. (2007, 2008)), но достоверное ее снижение выявлено только в подгруппе комбинированной терапии. Необходимо отметить, что по абсолютным значениям исходно средняя и максимальная ТИМ в этой подгруппе больных были незначимо выше, что позволяет нам ожидать и большего снижения толщины стенки на фоне проводимой терапии.

Прослеживается та же динамика параметров оценки АСБ, с тенденцией к достоверности снижения суммарной площади АСБ в подгруппе «хороших ответчиков», и с тенденцией к достоверности снижения суммарной высоты АСБ в подгруппе «плохих ответчиков».

В подгруппе монотерапии эзетимибом, на протяжении всего курса лечения достоверного изменения ТИМ ОСА и АСБ выявлено не было. Однако отмечается недостоверное увеличение средней и максимальной ТИМ ОСА и суммарной площади АСБ, в противоположность таковому в подгруппах монотерапии статинами и комбинированной терапии.

Увеличение свободного пространства сосуда над АСБ рассматривается в ряде работ, как процесс ремоделирования, компенсаторного расширения артерии на фоне воздействия гиполипидемической терапии. Мы не выявили достоверного изменения суммарной площади пространства над АСБ в сонных и бедренных артериях. Однако в подгруппе «плохих ответчиков», на фоне комбинированной терапии, прослеживается тенденция к достоверности увеличения площади просвета дистального сантиметра ОСА (66,8мм2 – 68,36мм2, р=0,07) и увеличения суммарной высоты свободного пространства над АСБ (24,45 – 24,85мм, р<0,05 для ОСА и 38,92 – 39,61мм, р=0,07 для ОСА и ОБА). Что может свидетельствовать об инициации процесса ремоделирования артерии при добавлении эзетимиба к терапии статинами.

5. Корреляционный анализ между лабораторными и инструментальными данными исследуемых пациентов.

На фоне 24 недель гиполипидемической терапии у 60 исследуемых пациентов выявлена слабая, но достоверная связь между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением максимальной ТИМ ОСА (r=0,35, p=0,03). При анализе данной корреляционной зависимости в трех подгруппах терапии и при разделении больных по достижению целевых уровней ХС ЛНП после 24 недель терапии, достоверных корреляций выявлено не было. При оценке корреляционной связи между динамикой функциональных и структурных показателей выявлены слабые, но достоверные корреляции между изменением податливости стенки ОСА (СС) и суммарной площади АСБ (r=-0,39 и r=-0,30, р<0,05),) суммарной высоты просвета сосуда над АСБ (r=0,28 и r=0,31, р<0,05), соответственно для сонных, и сонных и бедренных артерий. Таким образом, улучшение функциональных и структурных показателей взаимосвязаны и идут параллельно.

ВЫВОДЫ:

1. Сонные артерии необходимо исследовать как минимум в двух сечениях для выявления максимальных значений ТИМ. Внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость измерения средней ТИМ ОСА передним и латеральным доступом, в автоматическом, полуавтоматическом и ручным режимах составляет 4,8-8,7%, что является допустимым значением для медицинских исследований.
2. Внутриоператорская воспроизводимость измерения площади стенки ОСА и площади АСБ была в пределах допустимых значений для медицинских исследований (коэффициент вариации 4,7% и 9,43%, соответственно), что говорит об измерении площади методом ручного оконтуривания, как о хорошо воспроизводимой методике.
3. Коэффициенты воспроизводимости расчетных параметров локальной эластичности артериальной стенки (растяжимости DC, податливости CC, жесткости ) и модуля Юнга в М-режиме ультразвука превышают используемые критерии воспроизводимости для медицинских исследований (>10%). Применение математической модели свидетельствует об ограничении возможностей оценки динамики данных параметров в М-режиме ультразвука. Оценка локальной ригидности ОБА в М-режиме ультразвука не может быть рекомендована, в связи с плохой воспроизводимостью коэффициентов эластичности (30-40%).
4. Монотерапия эзетимибом оказала достоверное положительное влияние на гемодинамический аспект функции эндотелия (ПЗВД), параметры эластичности стенки ОСА (растяжимость, податливость, жесткость) и модуль Юнга, сопоставимое по своей силе с эффектом статинов. При добавлении эзетрола к монотерапии статинами в период с 12 по 24 неделю лечения не было выявлено достоверного дополнительного влияния на ультразвуковые параметры, по сравнению с подгруппами монотерапии эзетролом и статинами.
5. Достоверных изменений ТИМ ОСА на фоне 24 недель монотерапии эзетролом не выявлено. На фоне монотерапии статинами в течение 24 недель и при комбинации статинов с эзетролом наблюдалось уменьшение средней и максимальной ТИМ ОСА, достигающее достоверности в подгруппе «плохих ответчиков», на фоне комбинированной терапии статина с эзетролом.
6. Во всей группе гиполипидемической терапии выявлена достоверная связь между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением максимальной ТИМ ОСА (r=0,35, p=0,03). Увеличение податливости стенки ОСА (СС) достоверно (р<0,05) коррелировало со снижением суммарной площади АСБ и увеличением суммарной высоты просвета сосуда над АСБ в сонных, а так же сонных и бедренных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватной оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и его динамики рекомендуется исследовать сонную артерию как минимум в двух сечениях, переднем и латеральном. Следует указывать большую величину ТИМ ОСА с указанием доступа исследования и способа измерения. В рамках одного учреждения рекомендуется пользоваться одной методикой измерения толщины стенки.
2. Методика автоматического определения ТИМ может быть рекомендована для дальнейшего использования в клинической практике как более удобный, быстрый и воспроизводимый метод определения толщины артериальной стенки.
3. Ультразвуковая оценка эластических параметров стенки сонных артерий в М-режиме возможна, при ожидаемой динамике этих параметров на фоне терапии на 10-15% и более. Оценка локальной ригидности ОБА в М-режиме ультразвука не рекомендуется в связи с плохой воспроизводимостью коэффициентов эластичности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рандомизированное исследование "ФАРВАТЕР": эффект аторвастатина 10 и 20 мг/сут. на уровень липидов, С-реактивного белка и фибриногена у больных с ИБС и дислипидемией. Русский медицинский журнал. 2006. N 10. С. 790-794. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Трипотень М.И., Рожкова Т.А., Погорелова О.А., Балахонова Т.В., Масенко В.П., Кухарчук В.В.
2. Рандомизированное исследование ФАРВАТЕР. Часть 1. Влияние аторвастатина 10 и 20 мг/сут на уровень липидов, С-реактивного белка и фибриногена у больных с ишемической болезнью сердца и дислипидемией. Кардиология. 2006. Том 46, N 9. С. 4-10. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Трипотень М.И., Рожкова Т.А., Погорелова О.А., Балахонова Т.В., Масенко В.П., Кухарчук В.В.
3. Рандомизированное исследование "ФАРВАТЕР". Аторвастатин в дозах 10 и 20 мг/сут. при лечении больных ишемической болезнью сердца и дислипидемией: влияние на липиды, уровни С-реактивного белка и фибриногена. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. Том 5, N 6. С. 37-45. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Трипотень М.И., Рожкова Т.А., Погорелова О.А., Балахонова Т.В., Масенко В.П., Кухарчук В.В.
4. Рандомизированное исследование ФАРВАТЕР. Часть 2. Влияние аторвастатина 10 и 20 мг/сут на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки. Кардиология. 2007. Том 47, N 2. С. 25-30. Сусеков А.В., Рожкова Т.А., Трипотень М.И., Погорелова О.А., Кулев Б.Д., Балахонова Т.В., Зубарева М.Ю., Масенко В.П., Рогоза А.Н., Кухарчук В.В.
5. Рандомизированное исследование ФАРВАТЕР: Часть II. Эффект аторвастатина на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007. № 6(3). С. 68-75. А.В. Сусеков, Т.А. Рожкова, Трипотень М.И., О.А. Погорелова, Б.Д. Кулев, Т.В. Балахонова, М.Ю. Зубарева, В.П. Масенко, А.Н. Рогоза, В.В. Кухарчук
6. Эффект монотерапии эзетимибом и статинами в начальных дозах и их комбинации на структурно-функциональные показатели сосудистой стенки. Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр. 105. Трипотень М.И., Погорелова О.А., Зубарева М.Ю., Кухарчук В.В., Рогоза А.Н., Сусеков А.В., Балахонова Т.В.
7. Arterial wall function in patients with coronary heart disease and dyslipidemia, comparative efficacy of ezetimibe, statins and their combination. Artery Research 2010. Vol. 4, Issue 4, р. 157-158. MI Tripoten, OA Pogorelova, MY Zubareva, VV Kukharchuk, AN Rogoza, AV Susekov, TV Balakhonova
8. Ультразвуковые маркеры эффективности комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и гиперлипидемией. Ультразвуковая и функциональная диагностика № 4, 2010. Сборник тезисов. стр. 140. Трипотень М.И., Погорелова О.А., Зубарева М.Ю., Кухарчук В.В., Рогоза А.Н., Сусеков А.В, Балахонова Т.В.
9. Arterial structural changes and endothelial function in patients with coronary artery disease, essential hypertension and their conjunction. Journal of Hypertension. Vol 28, e-Supplement A, June 2010. G. Soboleva, V. Fedylov, M. Tripoten, T. Balakhonova, A. Rogoza, Y.U. Karpov.
10. Ультразвуковые методы оценки толщины комплекса интима-медиа артериальной стенки. "SonoAce-Ultrasound" 2010. N21. стр. 57-63. Т.В. Балахонова, М.И. Трипотень, О.А. Погорелова.
11. Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у больных ИБС, АГ и их сочетанием. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 10(1), стр. 73-80. В.К.Федулов, Г.Н.Соболева, А.Н.Рогоза, Т.В. Балахонова, М.И. Трипотень, Ю.А.Карпов.
12. Comparative investigation of mechanical characteristics of stable and unstable carotid atherosclerotic plaques. Artery 2011. Final abstracts 2011, р. 117-118. Tripoten M.I. O.A. Pogorelova, A.N. Rogoza, T.V. Balakhonova.
13. Сравнительная оценка ультразвуковых методов определения жесткости сонных артерий (М-режим и эхо-трекинг метод). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. №6, стр.. М.И. Трипотень.