Ранние послеоперационные осложнения гастрэктомии при раке желудка, пути их предупреждения и коррекции
на правах рукописи
Ногтев Павел Владимирович
Ранние послеоперационные осложнения гастрэктомии при раке желудка, пути их предупреждения и коррекции
14.01.17 - ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Хоробрых Татьяна Витальевна
Официальные оппоненты:
заместитель генерального директора
по лечебной и научно-образовательной
части Национального медико-хирургического
Центра им. Н.И. Пирогова
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕН Ветшев Петр Сергеевич
профессор кафедры общей хирургии
лечебного факультета ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор Aфанасьев Александр Николаевич
Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»
Защита диссертации состоится «_____»_____________2013г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом МГМУ им.И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к снижению частоты рака желудка (РЖ) во всем мире, однако, он остается одним из наиболее частых и тяжелых онкологических заболеваний (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Стилиди И.С., Неред С.Н., 2009; Черноусов А.Ф. и соавт., 2011; Cozzaglio L. et al., 2010; Orsenigo E., et al., 2007). При этом в структуре опухолевого поражения желудка отмечено увеличение доли кардиоэзофагеального рака, которая достигла 37% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2011; Чисов В.И. и соавт., 2003; Takeyoshi I. et al., 2000).
Хирургический метод лечения рака желудка продолжает оставаться основным. Гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией - наиболее частый вид оперативного вмешательства (48-65%) (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Черноусов А.Ф. и соавт., 2010; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2008; Янкин А.В. 2009; Daniele M. et al., 2006; Degiuli M. et al., 2004; McCulloch P. et al., 2005; Portanova M., 2010; Wu C.W. et al., 2006).
Гастрэктомия характеризуется высокой технической сложностью, особенно, если речь идет о раке с поражением кардии, когда оперативное вмешательство помимо брюшной полости затрагивает еще и средостение. Как следствие этого - высокая частота послеоперационных осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА). Данные литературы свидетельствуют, что подобное осложнение развивается в среднем у 2-10 % больных (Ручкин В.И., Робак А.Н. 2008; Слугарев В.В. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. 2008), составляя по данным некоторых авторов 25% (Поликарпов С.А. и соавт., 2008). Летальность при несостоятельности ПКА может достигать 100%, при этом в качестве среднего показателя указывают - 45% (Биленко А.А. 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 2007; Fernndez A. еt al., 2010; Isgder A.S. et al., 2005; Portanova M. 2010; Salminen P. et al., 2009; Zilberstein B. Et al., 2004). Применение сшивающих аппаратов, рассасывающегося атравматичного шовного материала, лазерной и электротехники способствуют улучшению непосредственных результатов гастрэктомии, однако частота несостоятельности ПКА продолжает оставаться высокой (Горюнов И.В. 2008; Гучаков Р.В. 2008; Жерлов Г.К. и соавт., 2009; Поликарпов С.А. и соавт., 2008; Сидоренко Ю.С., Касаткин В.Ф. 2009).
Подобная ситуация обусловлена тем, что важную роль в развитии несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта играют не только технические аспекты формирования анастомоза, но и биологические условия заживления анастомоза. Для онкологических больных характерны глубокие нарушения гомеостаза, иммунной системы, нутритивного статуса, снижающие пластические резервы организма (Ванцян Э.Н. и соавт., 1974; Егоров В.И. и соавт., 2004; Харнас С.С. и соавт., 2006; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Чхиквадзе В.Д. и соавт., 2005).
Для профилактики несостоятельности анастомозов некоторые авторы в последние годы с успехом применяют биологические адгезивы, в частности различные варианты фибринового клея, который повышает «биологический герметизм» соустья и ускоряет репаративные процессы в области сшиваемых органов (Хоробрых Т.В. 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2007).
Среди наиболее частых интраабдоминальных осложненний выделяют острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - 18-21,8% (Давыдов М.И. и соавт., 2005; Джураев М.Д. и соавт., 2008; Крылов Н.Н. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт.. 2004; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2007; Bonenkamp J.J. et al., 1995; Gil Regno A. et al., 2006; Katai H. et al., 2005), а также абсцессы брюшной полости - 2,6-9,2% больных (Латифова Л.В. 2011; Bonenkamp J.J. et al., 1999; Sah B.K. et al., 2010; Zilberstein B. et al., 2004).
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) примерно в 20% случаев проявляется в виде деструктивных форм. Летальность при панкреонекрозе достигает 80% (Джураев М.Д. и соавт., 2008; Жерлов Г.К. и соавт., 2001; Латифова Л.В. 2007; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2007; Nobuoka D. et al., 2008). ОПП в ряде случаев может способствовать возникновению целого ряда других осложнений: несостоятельности швов ПКА, абсцессов брюшной полости, перитонита, плеврита, пневмонии. В профилактике острого панкреатита большое значение придают щадящей технике операции, медикаментозной терапии (синтетические аналоги саматостатина, цитостатики, ингибиторы протеаз и т.д.). В улучшении результатов лечения ОПП важную роль играет его своевременная диагностика, включающая лабораторные данные, УЗИ, КТ (Волков С.В. 2010; Katai H. et al., 2005; Kunisaki C. et al., 2006; Moon H.J. et al., 2005).
К развитию внутрибрюшных абсцессов и перитонита могут приводить острый панкреатит, несостоятельность швов ПКА, неадекватное дренирование брюшной полости, инфицирование внутрибрюшных гематом и жидкостных скоплений. Первостепенное значение в ранней диагностике жидкостых скоплений в брюшной и плевральных полостях имеет ультразвуковой мониторинг (Бебурашвили А.Г. и соавт., 2006; Горовая Н.С. 2009).
Экстраабдоминальные осложнения диагностируют у 23-30% больных, их развитие связывают с обострением и декомпенсацией хронических заболеваний, что наиболее актуально у пациентов с кардиоэзофагеальным раком. (Давыдов М.И. и соавт., 2005; Клоков С.С. 1998; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2008; Isgder A.S. et al., 2005; Sah B.K. et al., 2010; Zilberstein B. Et al., 2004).
На частоту послеоперационных осложнений влияет объем гастрэктомии, в особенности, когда она дополняется резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, пересечением пищевода на высоком уровне и расширением объема лимфаденэктомии (Слугарев В.В. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Вlair S.L. et al., 2001).
В специализированных центрах с большим опытом операций на желудке количество осложнений значительно меньше, чем в стационарах, где подобные операции выполняются реже (Крылов Н.Н., Латифова Л.В. 2010; Birkmeyer N.J. et al., 2005; Catarci M. et al., 2010; Hannan E.L. et al., 2002; Sah B.K. et al., 2010). Также следует учитывать индивидуальный опыт и квалификацию хирургов.
Возраст и предоперационный соматический статус больного, часто, но неоднозначно рассматриваются как факторы риска развития послеоперационных осложнений (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Латифова Л.В., Крылов Н.Н. 2010; Черноусов А.Ф. 2010; Чхиквадзе В.Д. и соавт., 2005; Gong D.J. et al., 2008; Orsenigo E. et al., 2007; Pacelli F. et al., 2008).
Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака желудка, целый ряд проблем остается далеким от окончательного решения и не теряет своей актуальности до настоящего времени.
Цель исследования: улучшить непосредственные результаты гастрэктомии у больных раком желудка за счет своевременной диагностики, коррекции и возможного предупреждения ранних послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
- Изучить структуру ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии и их корреляцию с характером и распространенностью онкологического процесса.
- Оценить влияние характера и объема операции на частоту развития и структуру ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии.
- Изучить влияние способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза на его несостоятельность и рассмотреть пути профилактики этого осложнения, в частности оценить эффективность применения фибринового клея.
- Изучить и разработать комплекс мер по профилактике возможных послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
Проведен анализ характера ранних инраабдоминальных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений гастрэктомии в зависимости от локализации опухоли, стадии онкологического процесса и объема оперативного вмешательства, в частности гастрэктомии с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, расширенной лимфаденэктомией в объеме D2, D2,5 и D3. Вероятность развития несостоятельности швов анастомоза изучена с учетом вида формируемого анастомоза, объема операции, возраста и предоперационного статуса пациента. Установлено влияние интраоперационной аппликации фибринового клея как фактора превенции развития несостоятельности анастомоза. Определена роль современных лучевых методов исследования, в частности УЗИ, в ранней диагностике послеоперационных осложнений гастрэктомии. Рассмотрены пути возможной комплексной профилактики и коррекции интраабдоминальных и экстрабдоминальных ранних осложнений гастрэктомии.
Практическая значимость работы.
- В результате данной научно-исследовательской работы выявлены различия в структуре и частоте развития ранних послеоперационных осложнений после гастрэктомии при раке желудка в зависимости от локализации опухоли, характера и объема оперативного вмешательства.
- Выявлена зависимость частоты развития несостоятельности ПКА от вида сформированного анастомоза, стадии заболевания, объема операции, высоты резекции пищевода. Доказана эффективность аппликации фибринового клея на область пищеводно-кишечного анастомоза с целью снижения риска развития его несостоятельности. Определены методы диагностики и лечения несостоятельности ПКА.
- Определены операционные факторы риска развития ОПП в зависимости от резекции поджелудочной железы и лимфаденэктомии. Рассмотрены пути профилактики этого осложнения.
- Подтверждена важная роль раннего применения лучевых методов исследования в своевременной диагностике послеоперационных осложнений и эффективность малоинвазивных способов их лечения, что позволило снизить послеоперационную летальность.
Основные положения, выносимые на защиту.
- В структуре ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии преобладают интраабдоминальные осложнения. Частота возникновения ранних послеоперационных осложнений напрямую связана с распространенностью опухолевого процесса, а их структура с локализацией опухоли. В группе КЭР чаще развиваются экстраабдоминальные осложнения по сравнению с группой больных раком тела желудка. Интраабдоминальные осложнения преобладают в группе больных с поражением тела желудка в сравнении с группой КЭР, преимущественно за счет острого послеоперационного панкреатита и абсцессов брюшной полости.
- Частота развития послеоперационных осложнений зависит от объемоа оперативного вмешательства. Наибольшая частота отмечается при проведении расширенных и комбинированных операций. Расширение объема ЛАЭ увеличивает количетво осложнений, в основном за счет ОПП. Абсцессы брюшной полости после гастрэктомии с удалением селезенки встречаются чаще, чем при спленсохраняющих операциях.
- Наименьшая частота несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза наблюдается в группе пациентов с двухрядным ручным швом и использованием фибринового клея. На частоту развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза оказывает влияние объем гастрэктомии, уровень резекции пищевода. Недостаточность ПКА в большинстве случаев диагностируется в виде микронесостоятельности, которая не требует релапаротомии и заживает на фоне консервативного лечения.
- Острый послеоперационный панкреатит - самое частое интраабдоминальное осложнение гастрэктомии. Повышение частоты развития ОПП связано с резекцией поджелудочной железы и расширением ЛАЭ. Комплекс профилактических мероприятий (щадящая техника операции, периоперационное введение октреотида), а также своевременная диагностика (ежедневное послеоперационное УЗИ, по показаниям МСКТ) позволяют снизить частоту и степень тяжести панкреатита.
- Динамическое УЗИ в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить раннюю диагностику развивающихся осложнений и своевременно назначить адекватное лечение, в частности выполнить малоинвазивные вмешательства, эффективность которых достигает 85,7%.
Внедрение в практику: Метод формирования двухрядного инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза с применением фибринового клея, медоды профилактики и своевременной диагностики ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии с лимфаденэктомией при раке желудка внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация работы: Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого Московского Медицинского Университета; на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастро-энтерологии» (Геленджик, 1-3 ноября 2011г.); на II Cъезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» (Геленджик, 30 октября-2 ноября 2012г.).
Личный вклад автора: Автор принимал непосредственное участие в лечении больных с послеоперационными осложнениями после гастрэктомии по поводу рака желудка, учавствовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26-ю таблицами, 11-ю рисунками. Список литературы содержит 66 отечественных источников и 101 зарубежный.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В основу работы положены данные непосредственных результатов хирургического лечения 178 больных раком желудка, которым в клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова в период с 2005 по 2009 годы выполнили гастрэктомию. В исследование вошло 104 мужчины (58,4%), и 74 женщины (41,6%). Средний возраст пациентов составил 63,4±8,8 года.
У 100 (56,2%) пациентов отмечены тяжелые сопутствующие, а в ряде случаев конкурирующие терапевтические заболевания. У 46,1% больных было два и более сопутствующих заболеваний, что потребовало специфической предоперационной подготовки.
Самой частой гистологической формой опухоли (79,8%) была аденокарцинома с превалированием низкодифференцированных форм.
Среди 178 пациентов было 65 больных с кардиоэзофагеальным раком (36,5%) и 113 с поражением тела желудка (63,5%). В соответсвии с международной классификацией TNM (UICC 2002) больные распределились следующим образом: I стадия - 21,3%, II - 22,5%, III - 29,2%, IV - 27%, статистической значимой разницы в количестве пациентов по стадиям заболевания не получено (р>0,05). Пациентов с IV стадией было больше в группе кардиоэзофагеального рака - 33,8%, в сравнении с группой больных раком тела желудка, где эта стадия была в 23%.
Радикальные операции составили 86%. При IV стадии заболевания и резектабельной опухоли желудка в 25 (14%) случаях выполнили циторедуктивные операции, при этом при гистологическом исследовании в линии резекции опухолевых клеток не выявлено. При кардиоэзофагеальном раке всем больным резецировали абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода. В случае, если опухоль высоко распространялась на тело желудка, однако не захватывала область кардии, то есть формально не относилась к КЭР, обязательно выполняли резекцию абдоминального отдела пищевода. Наиболее ответственным моментом гастрэктомии является реконструктивный этап, во всех случаях формировали позадиободочный эзофагоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки. Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза определялся приоритетами оперировавшего хирурга. У 65 больных указанный выше анастомоз сформирован с помощью сшивающего аппарата. 113 пациентам наложен ручной эзофагоеюноанастомоз (у 15 больных однорядный, у 98 двухрядный). Среди пациентов с ручным анастомозом дополнительно линия шва обработана фибриновым клеем у 11 (73,3%) с однорядным швом, и у 49 (50%) с двухрядным швом. Таким образом, оперированные нами пациенты были разделены на следующие группы: пациенты с однорядным швом (n=15), с двухрядным ручным швом с дополнительной аппликацией фибринового клея (n=49), с двухрядным ручным швом без аппликации фибринового клея (n=49), с механическим швом анастомоза (n=65).
При анализе групп по видам анастомоза выявлено, что в группах однорядного и двухрядного шва с применением фибринового клея превалировали больные с III и IV стадиями заболевания (p<0,005), обратная ситуация в группе механического шва, где было больше пациентов с I и II стадиями заболевания (p<0,01).
По объему ЛАЭ (JRSGC 1997г.) больные были распределены следующим образом: Д1 - 12 операций, Д2 – 127, Д2,5 – 14, Д3 - 25. Лимфаденэктомия в объеме D2,5 подразумевала циркулярное удаление лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки и принципиальную холецистэктомию (Чернявский А.А. 2008). При сравнительном статистическом анализе ЛАЭ Д1 не учитывали из-за малой выборки, ЛАЭ Д2,5 и Д3 были объединены в одну группу.
В связи с местной распространенностью опухоли у части больных оперативные вмешательства носили комбинированный характер: резекцию толстой кишки выполнили у 5 пациентов, резекцию печени у – 10, резекцию поджелудочной железы – у 23, холецистэктомию – у 40, высокую резекцию пищевода у 92 человек, спленэктомию у 117 пациентов.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза в нашем исследовании отмечена у 13 человек (7,3%). У пациентов с ручным швом недостаточность анастомоза диагностирована у 9 из 113 (7,9%). В группе однорядного шва было 3 несостоятельности (20%). Значительно меньше это осложнение развилось после формирования двухрядного шва, 6 из 98 наблюдений (6,1%). В группе механического шва несостоятельность эзофагоеюноанастомоза диагностирована у 4 (6,1%), что сопоставимо с группой двухрядного ручного шва. Следует отметить, что в общей совокупности в большинстве наблюдений (76,9%) была диагностирована микронесостоятельность анастомоза, которая проявлялась субклинически, и была выявлена в виде нитевидного затека контраста при рентгенологическом исследовании (10 из 13). Исключение пассажа пиши через область анастомоза в течении 1-2 недель, полноценное зондовое и парентеральное питание, адекватная антибактериальная и иммуномодулирующая терапии позволили добиться заживления дефекта анастомоза во всех этих случаях.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп по видам анастомоза.
| Характеристика | Одно-рядный | Двухрядный | Меха-нический | р | |
| С фибрин. клеем | Без фибрин. клея | ||||
| Несостоятельность ПКА, (%) | 3 (20%) | 1 (2%) | 5 (10,2%) | 4 (6,1%) | р<0,05* |
| Летальность, (%) | 0 (0%) | 1 (2%) | 3 (6,1%) | 4 (6,1%) | р>0,05 |
| Послеоперационный койко-день | 19,2 ±4,8 | 20,8 ±7,5 | 26,2 ±10 | 21,4 ±9 | р<0,05* |
| Комбинированные операции (%) | 15 100% | 47 95,9% | 40 81,6% | 51 78,5% | р<0,05** |
| ЛАЭ Д2 % | 13 86,7% | 33 67,3% | 31 63,3% | 50 76,9% | р>0.05 |
| ЛАЭ Д2,5 - Д3 % | 2 13,3% | 15 30,6% | 13 26,5% | 9 13,8% | р<0,05** |
| Анестезиоло-гический риск ASA 4 (%) | 5 33,3% | 20 40,8% | 16 32,5% | 6 9,2% | р<0,05** |
| Среднее время операции (мин) | 267±39 | 257±37 | 257±35 | 268±41 | р>0,05 |
| Средняя кровопотеря (мл) | 681±321 | 730±396 | 733±288 | 656±255 | р>0,05 |
(*- сравнивали группы больных с двухрядным ручным швом с применением фибринового клея и без него, ** - сравнивали группы больных с двухрядным швом в сочетании с фибриновым клеем и механическим швом анастомоза)
Таким образом (см. таблицу 1), в результате анализа выявлено статистически значимое снижение частоты недостаточности эзофагоеюноанастомоза в группе пациентов с двухрядным швом с применением фибринового клея (р<0,05). И это несмотря на то, что в этой группе было достоверно больше больных с III и IV стадиями заболевания, соответственно чаще выполняли комбинированные и сочетанные операции, расширенную лимфаденэктомию (р<0,05). Также у пациентов в этой группе был более высокий анестезиологический риск (ASA4), что было обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и большим количеством больных с запущенными стадиями заболевания (р<0,05). За счет уменьшения количества осложнений средний послеоперационный койко-день оказался самым коротким. Летальность в группе больных двухрядного шва с использованием фибринового клея была наименьшей и составила 2%, что ниже показателей многих отечественных и зарубежных центров. Между анализируемыми группами не выявлено статистически значимой разницы в среднем времени операции, средней интраоперационной кровопотере (р>0,05). Принимая во внимание полученные результаты, можно сделать вывод, о целесообразности использования аппликации фибринового клея на область пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, так как достоверно снижается частота его несостоятельности. Применяемый биологический адгезив укрепляет анастомозы за счет повышения репаративных свойств тканей и неспецифической иммунной защиты, особенно у тяжелых, ослабленных больных с запущенной стадией ракового процесса.
В связи с тем, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли больных раком проксимального отдела желудка, нами проведен сравнительный анализ частоты развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза при кардиоэзофагеальном раке и раке с поражением тела желудка, это осложнение выявлено в 9,2% и 6,2% случаев соответственно, однако разница статистически незначима (р>0,05).
Расширенные и комбинированные операции выполнены 153 пациентам (85,9%), среди них несостоятельность ПКА отмечена в 7,8%, против 4% при обычном вмешательстве. У 13 больных с развившейся несостоятельностью ПКА выполнили 11 спленэктомий, 6 резекций нижнегрудного отделов пищевода, 3 резекции абдоминального отдела пищевода, 2 резекции поджелудочной железы, 7 холецистэктомий, расширенная лимфаденэктомия выполнена всем пациентам.
В проведенном нами исследовании определяется зависимость частоты развития несостоятельности швов от уровня пересечения пищевода. У пациентов с несостоятельность ПКА высокая резекция пищевода выполнена у 70%. Среди всех 178 пациентов высокая резекция пищевода выполнена у 51,7%, их них больные с кардиоэзофагеальным раком составили 70,6%, пациентов с поражением тела желудка было значительно меньше - 29,4%. Таким образом, частота несостоятельности швов анастомоза у больных с высоким уровнем пересечения пищевода составила 9,8%, среди пациентов, которым выполнено стандартное пересечение пищевода, это осложнение отмечено в два раза реже, лишь у 4,6%. В то же время в нашем исследовании не выявлено влияния резекции поджелудочной железы на развитие недостаточности эзофагоеюноанастомоза. При анализе влияния объема лимфаденэктомии на частоту развития несостоятельности мы не выявили статистически значимой разницы в группах Д2 и Д2,5-3. Не получено статистически значимой разницы в частоте недостаточности эзофагоеюноанастомоза в зависимости от стадии заболевания, при I и II стадии опухолевого процесса это осложнение регистрировали в 7,9% и 5%, а у пациентов с III и IV стадией у 7,6% и 8,3% больных соответственно (р>0,05). Однако в процентном отношении при IV стадии рассматриваемое осложнение выявляли чаще. Указанная разница объяснима тем, что больным с запущенными стадиями опухолевого процесса достоверно чаще выполняли расширенные и комбинированные вмешательства (р<0,05).
Средний возраст больных, у которых отмечена несостоятельность анастомоза составил 68,4±5,3 года, против 63±9 года, статистической значимой разницы не получено (р>0,05, t=1,8). В целом летальность у больных с несостоятельностью ПКА составила 30,7% (умерло 4 из 13 больных). У трех больных это осложнение явилось непосредственной причиной смерти, у одной больной послужило пусковым механизмом череды других фатальных осложнений.
Общее количество осложнений составило 91 (см. таблицу 2), которые развились у 57 пациентов (32%). У одного больного могло быть несколько осложнений.
Самым частым интраабдоминальным осложнением был острый послеоперационный панкреатит. Клинические и лабораторно-инструментальные проявления ОПП выявлены у 16 (9%) больных. В половине случаев речь шла об отечном панкреатите, своевременная диагностика и комплексная противопанкреатическая терапия позволили добиться выздоровления во всех случаях. У семи пациентов был очаговый панкреонекроз, с которым также удалось справиться. Однако в трех наблюдениях потребовались релапаротомии: в двух были дренированы подпеченочный и поддиафрагмальные абсцессы, в одном наблюдении панкреатогенный абсцесс прорвался в брюшную полость с развитием распространенного перитонита. Тотальный панкреонекроз с летальным исходом отмечен лишь у одного больного. Летальность при остром панкреатите составила 6,2%. Нами статистически доказано (р<0,05), что резекция поджелудочной железы и расширенная лимфаденэктомия Д2,5-Д3 являются факторами риска развития ОПП (21,7% после резекции поджелудочной железы, 17,9% после ЛАЭ Д2,5-3).
Таблица 2. Структура и частота диагностированных осложнений.
| Структура послеоперационных осложнений | Количество | |
| Число | % | |
| Несостоятельность ПКА | 13 | 7,3% |
| ОПП | 16 | 9% |
| Абсцесс брюшной полости | 9 | 5,1% |
| Перитонит | 4 | 2,2% |
| Нагноение раны | 7 | 3,9% |
| Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость | 4 | 2,2% |
| Внутрибрюшное скопление жидкости | 2 | 1,1% |
| Внутрибрюшное кровотечение | 1 | 0,6% |
| Плеврит | 14 | 7,9% |
| Пневмония | 6 | 3,4% |
| ТЭЛА | 3 | 1,7% |
| ССН | 3 | 1,7% |
| ОНМК | 1 | 0,6% |
| Гипертермия | 1 | 0,6% |
| Кишечное кровотечение | 1 | 0,6% |
| ОПН | 1 | 0,6% |
| Острая ишурия | 1 | 0,6% |
| Гепатит | 1 | 0,6% |
| Внутрибрюшная гематома | 1 | 0,6% |
| Илеофеморальный тромбоз | 1 | 0,6% |
| Эвентрация | 1 | 0,6% |
Невысокую частоту развития острого панкреатита, более легкое течение и низкий уровень летальности при нем мы связываем с профилактическим применением октреотида, являющимся синтетическим аналогом соматостатина. Октреотид в дозе 200мкг вводили подкожно за 2 часа до операции и по 300мкг в сутки на протяжении не менее 5 дней после операции. По показаниям, интраоперационно и в послеоперационном периоде на протяжении 3 дней под контролем количества лейкоцитов вводили цитостатики (5-фторурацил в дозе 250-500мг). В ранней диагностике этого осложнения большое значение придавали УЗИ, при деструктивных формах выполняли МСКТ.
Послеоперационный распространенный перитонит развился у 2,2% пациентов. Основной причиной распространенного перитонита послужила несостоятельность швов ПКА (у 3 из 4 больных), приведшей в итоге к двум летальным исходам. В последнем случае перитонит развился после прорыва абсцесса поджелудочной железы в брюшную полость. Во всех случаях выполнены релапаротомии и санации брюшной полости. Летальность при перитоните составила 50%.
Абсцессы брюшной полости выявлены у 5,1% пациентов. Гнойники преимущественно локализовались в левом поддиафрагмальном пространстве - 77,8%. Установлено, что удаление селезенки достоверно увеличивает риск образования абсцессов брюшной полости, в частности под левым куполом диафрагмы (6,8% после спленэктомии и 1,6% при сохранении селезенки, р<0,05). Почти в два раза чаще абсцессы брюшной полости выявляли после резекции поджелудочной железы (8,7% против 4,5%) и расширенной радикальной лимфаденэктомии в объёме Д2,5-3 (7,7% против 4,3%), однако полученные различия в этих случаях были незначимы (р>0,05). В лечении абсцессов брюшной полости предпочтение отдавали малоинвазивным технологиям, которые были эффективны в 85,7%.
В лечении всех развившихся осложнений релапаротомии потребовались у 11 из 178 больных (6,2%).
Осложнения со стороны дыхательной системы превалировали в структуре экстраабдоминальных осложнений, в общей сложности они развились в 10,7% случае. Плеврит отмечен у 7,9%, а пневмония у 3,4% больных. Антибактериальная терапия, санационные бронхоскопии, отхаркивающие средства, в случае плеврита пункции и дренирование плевральной полости позволили добиться выздоровления в 94,7%. Одной больной потребовалась длительная ИВЛ через трахеостому. Плевро-легочные осложнения послужили причиной смерти только в одном случае. Летальность у больных с бронхо-легочными осложнениями составила 5,3%. Столь низкая летальность может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии. Мы объясняем этот хороший результат использованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий, тщательной предоперационной подготовкой больных, иногда в специализированном терапевтическом стационаре, применением относительно малотравматичного доступа с сагиттальной диафрагмотомией у больных КЭР, проведением санационных бронхоскопий, с последующим переходом на небулайзеротерапию у больных с бронхообструктивным синдромом, дыхательной гимнастикой.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены у 3,9% пациентов, из них в 57,1% случаях исход заболевания был фатальным.
Общая летальность составила 4,5%, умерло 8 пациентов, средний возраст которых был 69,9±8 лет. Большей части из них (6 из 8) были выполнены расширенные и комбинированные вмешательства. У 37,5% умерших отсутствовали хирургические осложнения.
В результате статистического анализа выявлено, что средний возраст больных с осложнениями не отличался от возраста пациентов без осложнений, 64,8±9 и 62,6±9 года соответственно (p>0,05). Также не выявлено статистически достоверной разницы в превалировании запущенных стадий (III и IV) рака желудка в группе больных с осложнениями и без (57,9% против 55,4%). Однако, больным, у которых развились осложнения достоверно чаще (p<0,05) выполняли расширенные и комбинированные вмешательства, соответственно 94,7 % и 81,8%. Осложненное течение послеоперационного периода чаще регистрировали при распространенном раке, однако не отмечено соответствующего повышения летальности, что говорит об адекватно проводимом лечении и своевременной профилактике осложнений.
При анализе осложнений в зависимости от локализации опухоли выявлено, что, у больных раком тела желудка в послеоперационном периоде преобладали осложнения со стороны брюшной полости, в то время как у больных КЭР превалировали экстраабдоминальные осложнения. Острый послеоперационный панкреатит был самым частым осложнением у больных раком тела желудка - 10,6%. У больных КЭР частота этого осложнения составила 6,2%, что в 1,5 раза меньше. При этом у больных КЭР отмечены только отечные формы панкреатита, в то время как у большинства больных раком тела желудка выявили деструктивные формы (8 из 12). Подобная разница в частоте и структуре осложнения обусловлена тем, что у больных раком тела желудка чаще выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы, в 15,9% случаев, против 7,7% при КЭР. То же можно сказать про частоту расширенной лимфаденэктомии Д2,5 – Д3, при раке тела желудка её выполнили в 26,5%, при кардиоэзофагеальном раке в 13,8%.
Несостоятельность швов ПКА у больных КЭР имеет свои особенности, поскольку в связи с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода анастомоз находится заметно выше уровня диафрагмы, поэтому при развитии микронесостоятельности первыми клиническими проявлениями этого осложнения обычно являются расстройства дыхательной системы. В то время как у больных раком тела желудка микронесостоятельность ПКА обычно приводит к формированию поддифрагмального абсцесса. Так абсцессы брюшной полости у больных КЭР регистрировали в 3,1%, и в два раза чаще при раке тела желудка – 6,2%.
Обращает на себя внимание существенно большее (почти в 3 раза) количество осложнений в группе КЭР со стороны легких и плевральной полости (26,1% против 8,8%, р<0,05).
При анализе влияния объема лифаденэктомии на частоту развития осложнений достоверно установлено, что при расширении объема ЛАЭ с Д2 до Д2,5-3 отмечено почти в два раза учащение послеоперационных осложнений с 27,6% до 46,1% (р<0,05). В частности выполнение ЛАЭ в объеме Д2,5-3 в три раза увеличивает риск развития ОПП в сравнении с ЛАЭ Д2. Разница в количесве осложнений объясняется еще и тем, что при ЛАЭ Д2,5-3 наиболее часто выполняли комбинированные и сочетанные операции (94,9%), а также в этой группе около половины пациентов (46,1%) были с высоким анестезиологическим риском (ASA4). При этом не выявлено статистически значимой разницы в частоте развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, абсцессов брюшной полости, плевро-легочных осложнений, летальности, продолжительности операции, объеме интраоперационной кровопотери.
При анализе влияния опыта и квалификации хирурга на частоту и структуру ранних послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее опытные и квалифицированные хирурги статистически достоверно чаще оперировали пациентов с КЭР, с IV стадией, с более высоким анестезиологическим риском (ASA4), чаще выполняли сочетанные, комбинированные и расширенные гастрэктомии (р<0,05). Однако в группах хирургов не получено статистически значимой разницы (р>0,05) в продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, частоте развития ранних послеоперационных осложнений и летальности.
Для своевременной диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде использовали ультразвуковое исследование ежедневно в течении первой недели, далее через день. Наиболее частой ультразвуковой находкой было скопление неинфицированной жидкости в брюшной и плевральных полостях. В первые сутки после операции подобные изменения были выявлены у 23,6% больных. В 62% наблюдений на фоне терапии в течение 7-10 дней происходила реабсорбция жидкости. У 16 пациентов значительные скопления жидкости в плевральной или брюшной полостях потребовали аспирации путем пункций, в одном случае дренирования плевральной полости.
В 16 случаях выявлены изменения поджелудочной железы, свойственные острому панкреатиту, при этом в 50% это были деструктивные формы. Своевременная диагностика послеоперационного панкреатита при помощи УЗИ (в 14 наблюдениях) позволила начать успешную противопанкреатическую терапию.
Внутрибрюшные абсцессы выявлены у 9 пациентов, гематома левого поддиафрагмального пространства диагностирована в одном случае. В 80% были выполнены малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ. Малоинвазивные методы дренирования были окончательными в 87,5% при отсутствии поддерживающего абсцесс другого патологического процесса (микронесостоятельности, панкреонекроза).
Во всех диагностических неясных случаях мы выполняли компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей. Компьютерная томография использовалась нами для диагностики пневмонии, ТЭЛА, панкреонекроза и абсцессов брюшной полости, в некоторых случаях для подтверждения микронесостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. Кроме постановки правильного диагноза, КТ было необходимо для принятия решения о методе лечения: консервативная терапия, малоинвазивные методы, релапаротомия. Данные получаемые на компьютерной томографии помогали хирургу, выполняющему малоинвазивное вмешательство, выбрать оптимальный доступ, безопасную траекторию пункционной иглы и определиться с размером устанавливаемого дренажа.
Выводы:
- В структуре ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии преобладают интраабдоминальные осложнения (острый послеоперационный панкреатит - 9%, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза – 7,3%, абсцессы брюшной полости – 5,1%, перитонит - 2,2%). Экстраабдоминальные осложнения встречаются реже (плеврит - 7,9%, пневмония - 3,4%, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы -3,9%).
- Структура ранних осложнений после гастрэктомии достоверно различается в зависимости от локализации опухоли в желудке. При кардиоэзофагеальном раке преобладают экстраабдоминальные осложнения по сравнению с группой больных раком тела желудка (26,1% и 8,8% соответственно), что связано с высоким уровнем пересечения пищевода. Интраабдоминальные осложнения преобладали у больных с поражением тела желудка, преимущественно за счет острого послеоперационного панкреатита (10,6%) и абсцессов брюшной полости (6,2%), что связано с непосредственной заинтересованностью поджелудочной железы.
- Распространенность опухолевого роста и регионарная лимфаденопатия требуют расширения объема оперативного вмешательства, в частности выполнения комбинированных резекций и расширенной лимфаденэктомии, которые повышают количество послеоперационных осложнений. После ЛАЭ в объеме Д2,5-3 частота осложнений достигает 46,1%, в сравнении с ЛАЭ Д2 - 27,6% (p<0,05). Абсцессы брюшной полости после гастрэктомии со спленэктомией диагностированы в 4 раза чаще, чем при операциях с сохранением селезенки (6,8% и 1,6% соответственно)(p<0,05).
- На частоту развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза оказывает влияние объем гастрэктомии (7,8% при расширенных и комбинированных операциях и 4% при стандартной гастрэктомии), резекция пищевода и уровень его пересечения (9,8% с резекцией пищевода, 4,6% без резекции пищевода). Двухрядный инвагинационный ручной шов с использованием фибринового клея достоверно снижает частоту несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза (2%), даже у пациентов с КЭР, запущенными стадиями рака, после комбинированных операции и расширенной ЛАЭ (p<0,05).
- Острый послеоперационный панкреатит - самое частое интраабдоминальное осложнение гастрэктомии (9%). Частота развития ОПП увеличивается при резекции поджелудочной железы и ЛАЭ2,5-3. Комплекс профилактических мероприятий (щадящая техника операции, периоперационное введение октреотида), а также своевременная диагностика (послеоперационное УЗИ-мониторирование, МСКТ) позволяют снизить частоту и степень тяжести панкреатита.
- Динамическое УЗИ в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить раннюю диагностику развивающихся осложнений на этапе, предваряющем клиническую манифестацию и своевременно назначить адекватное лечение, в частности выполнить малоинвазивные вмешательства, которые были эффективны в 85,7% случаев.
- Тщательная предоперационная подготовка, опережающая коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, отклонений нутритивного статуса, позволяют предупредить возможные осложнения, а при их развитии не увеличивать летальности, что даёт возможность не снижать объемы оперативного пособия даже у больных с низкими функциональными резервами.
Практические рекомендации:
- У больных с кардиоэзофагеальным раком особое внимание следует уделять профилактике осложнений со стороны дыхательной системы, которая должна включать малотравматичный трансхиатальный доступ, предоперационую и послеоперационную небулайзеротерапию, дыхательную гимнастику, санационные бронхоскопии пациентам с выраженным бронхообструктивным синдромом и при необходимости продленную ИВЛ.
- Увеличение объема операции, в частности расширение лимфаденэктомии до Д2,5-3 оправдано только у пациентов с достаточным функциональным резервом. При возможности, необходимо сохранять селезенку во время гастрэктомии.
- Для профилактики несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза целесообразно использовать фибриновый клей. Нанесение фибринового клея на область анастомоза технически не представляет сложностей и не увеличивает продолжительность операции. В то же время фибриновый клей не может служить средством защиты анастомозов, сформированных с техническими погрешностями (сшивание травмированных и ишемизированных тканей в условиях их инфильтрации, натяжения органов, недостаточно тщательного сопоставления слоев сшиваемых тканей и др.).
- При выявлении в послеоперационном периоде плеврита, абсцесса брюшной полости, либо нарушения ритма сердца обязательным является исключение микронесостоятельности ПКА, в лечении которой необходимо использовать зондовое питание, антибактериальные препараты широкого спектра действия, иммуномодулирующие препараты.
- Периоперационную профилактику развития ОПП, в частности препаратами группы соматостатина, следует проводить особенно тщательно пациентам, у которых гастрэктомия сопровождается резекцией поджелудочной железы и расширенной лимфаденэктомией.
- В послеоперационным периоде динамическое УЗИ должно быть обязательным методом своевременной диагностики осложнений, при необходимости с возможностью применения малоинвазивного вмешательства. В сомнительных ситуациях и возможности транспортировки больного в отделение лучевой диагностики необходимо выполнять МСКТ.
С целью снижения частоты развития ранних послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми соматическими заболеваниям и запущенной стадией онкологического процесса, особенно при кардиоэзофагеальном раке, операционной бригадой должен руководить хирург, имеющий больший опыт в области онкохирургии желудка
Список печатных работ по теме диссертации:
- А.Ф.Черноусов, Т.В.Хоробрых, В.В.Левкин, П.В.Ногтев, Д.В.Вычужанин.
Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза у пациентов с кардио-эзофагеальным раком. // Новости хирургии. Беларусь.-2011.-Т.19,№4.- С.16-23
- Т.В.Хоробрых, В.В.Левкин, П.В.Ногтев, А.В.Егоров, Ф.А.Черноусов.
Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза у больных раком
тела желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2012.- №1.-С.58-65
- А.Черноусов, В.Левкин, Н.Горовая, С.Харнас, П.Ногтев, Д.Вычужанин.
УЗИ в диагностике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка. // Врач.-2012.-№6.-С.52-55
- А.Черноусов, Т.Хоробрых, В.Левкин, П.Ногтев, А.Егоров, Д.Вычужанин, П.Чомохадзе, М.Рогаль. Непосредственные результаты гастрэктомии у больных кардиоэзофагеальным раком. // Врач.-2012.-№6.-С.56-60
Для заметок
