Стоматологический статус наркозависимых пациентов (клинико-эпидемиологическое исследование)
На правах рукописи
Макеев Михаил Константинович
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ
(КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.14 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2013 г.
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Севбитов Андрей Владимирович
Официальные оппоненты:
Мамедов Адиль Аскерович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.
Елизарова Валентина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Ведущая организация:
ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России
Защита диссертации состоится «____»______________2013 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва. Нахимовский пр., д.49.
Автореферат разослан «____» _____________2013 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Платонова Валентина Вениаминовна
Актуальность темы
Забота о сохранении здоровья зубов в молодости определяет стоматологический статус человека в зрелости и в последующих возрастных периодах жизни (Проценко А.С., 2010). В большинстве развитых стран, благодаря развитию профилактической стоматологии, достигнуты большие успехи в предотвращении заболеваний зубочелюстной системы, особенно у детей и молодежи. Существующие Государственные программы, направленные на повышение эффективности профилактических мероприятий и просветительских мер, а также по рациональной организации лечебного процесса, ни в одной стране не работают применительно к молодежи с наркотической зависимостью. Так как количество наркозависимых пациентов, к сожалению, из года в год растет во всех странах мира, то исследования, направленные на изучение особенностей стоматологического статуса таких пациентов остаются актуальными.
Цель исследования: повышение эффективности и качества оказания стоматологической помощи наркозависимым пациентам на основании выявления особенностей состояния органов и тканей полости рта и создания системы мотивации к лечению стоматологической патологии.
Задачи:
1. Изучить особенности течения кариозного процесса у пациентов с различными видами наркотической зависимости.
2. Изучить особенности состояния пародонта, слизистой оболочки рта и губ у пациентов с различными видами наркотической зависимости.
3. Определить уровень гигиенического состояния и особенности гигиенического ухода за полостью рта и зубами пациентов исследуемой группы.
4. Определить особенности нейромышечного статуса челюстно-лицевой области исследуемых групп пациентов.
5. Выявить наличие мотивации наркозависимых пациентов к обучению правильной чистке зубов, лечению у стоматолога и ортопедической реабилитации.
Научная новизна исследования:
Выявлено быстрое ухудшение состояния тканей пародонта, гигиенического состояния и индекса КПУ при увеличении стажа наркотической зависимости среди подростков 15 – 18 лет.
Впервые установлена зависимость между значениями индекса гигиены полости рта и проведением детоксикационной терапии: так, положительная динамика индекса гигиены OHI-S после проведения детоксикации отмечена как в группе 1 (подростки), так и в группе 2 (взрослые). Установлено, что при безразличном отношении к состоянию полости рта перед началом лечения, интерес к состоянию полости рта и обучению правилам гигиенического ухода у подростков возникает после проведения детоксикации.
Впервые установлено, что особенностей течения кариеса, специфического для определенного наркотического препарата, нет, однако у всех пациентов, страдающих наркотической зависимостью, кариозные поражения пришеечной области носят множественный характер и напоминает эрозию или некроз, однако в отличие от некариозных поражений, эмаль деминерализована и легко отламывается пластами, дентин значительно пигментирован и размягчен.
Впервые установлено, что при наличии рецессий, сопровождающихся даже незначительным обнажением корней, быстро развивается кариес цемента (кариес корня), причем поражения носят множественный характер.
Впервые установлено, что до начала лечения выявлено достоверное снижение биоэлектрической активности жевательных (на 40%) и височных (на 47%) мышц у пациентов, страдающих наркоманией. Улучшение показателей в процессе детоксикационной терапии выражается в увеличении амплитуды жевательных мышц на 10% и височных на 20% от исходного уровня.
Впервые установлено, что у пациентов с наркотической зависимостью изменение качества нейромышечной регуляции проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижении проприоцептивной чувствительности.
Практическая ценность работы:
На основании проведенных исследований, и учитывая высокую распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у лиц с наркотической зависимостью, рекомендована организация стоматологического кабинета в медицинских учреждениях, где они проходят лечение и реабилитацию. Выявлена необходимость ставить пациентов подросткового возраста на диспансерный учет и вызывать на осмотр 2 раза в год.
Учитывая особенности течения кариозного процесса, рекомендовано в качестве пломбировочного материала использовать полиалкенатные цементы, обладающие кариеспротективными свойствами за счет содержания фторид-ионов. Выявлена необходимость восстановления дефектов зубов фронтальной группы с применением упроченных материалов (класса гибриды) в связи с распространенными явлениями бруксизма.
Даны рекомендации по проведению опросов и обучающих мероприятий для наркозависимых пациентов, обоснована необходимость их проведения в конце или после окончания детоксикационной терапии, так как только в этом периоде можно рассчитывать на сотрудничество и адекватное восприятие.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Для наркозависимых пациентов характерна высокая распространенность стоматологических заболеваний, значительно превышающая все показатели Всемирной Организации Здравоохранения для аналогичных возрастных групп: кариесом поражены 100% обследованных, в том числе – подростки в возрасте 15 – 18 лет.
- Особенностей клинического проявления кариеса, специфического для какого-либо вида наркотика не выявлено, хотя пришеечные кариозные поражения наркозависимых пациентов характеризуются наличием пигментированного дентина, деминерализованной эмали, легко отделяемой от подлежащих тканей, отсутствием болезненности при зондировании. В области рецессий десны развивается кариес корня.
- У наркозависимых пациентов изменяется качество нейромышечной регуляции, что проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижении проприоцептивной чувствительности. Выявлено неэффективное жевание, сочетающееся с бруксизмом.
- Увеличение стажа наркотической зависимости приводит к уменьшению количества здоровых секстантов пародонта в два раза и к быстрому переходу пародонтита в более тяжелую форму.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования были доложены на:
- IV научно-практической конференции с международным участием СПбИНСТОМ, Санкт-Петербург, 19 мая 2008 г.
- Международной научно-практической конференции по стоматологии в рамках международной специализированной выставки «Стоматология Белоруси 2008», Минск, 28-31 октября 2008 г.
- Научно-практической конференции СНО ММА имени И.М. Сеченова, посвященной 85-летию профессора Е.В. Боровского.
- Международной научно-практической конференции молодых ученых «Инновации в стоматологии», Украина, Киев, 24 октября 2009 г.
- Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2012», Украина, Одесса, 11 декабря 2012 г.
- Совместном заседании кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, ортопедической и терапевтической стоматологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 21 мая 2013 года.
Личный вклад автора
Автор принимал участие в выборе направления исследования, лично провел комплексное обследование 163 пациентов с наркотической зависимостью. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе – 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 – в зарубежном журнале.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в работу кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Структура и объем работы
Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 91 источник (40 – отечественных, 51 – зарубежный).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом обследования стали взрослые пациенты и подростки с наркотической зависимостью, находящиеся на лечении и реабилитации в специализированных учреждениях наркологического профиля: во взрослом и детско-подростковом отделениях ГУ Наркологический Диспансер № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы и частной наркологической клиники «Полинарк». Пациенты с наркотической зависимостью были разделены на две группы: группа I, в которую вошли подростки в возрасте 15 – 18 лет, группа II, в которую вошли взрослые пациенты в возрасте от 19 до 35 лет. Всего в процессе проведения работы были обследованы 163 человека - 73 подростка и 90 взрослых пациентов (табл. 1) в период с 2008 по 2011 год.
Учитывая несомненное влияние стажа наркотической зависимости на состояние организма в целом и органы и ткани полости рта в частности, пациентов группы 1 (подростковой) мы подразделили на две подгруппы, в зависимости от стажа токсикомании. В группу 1а вошли подростки, у которых стаж употребления токсических веществ составил менее одного года, всего 35 пациентов. В группу 1б вошли 38 пациентов, у которых стаж токсикомании составил более 1 года.
Таблица 1
Распределение по группам в соответствии с возрастом и полом
| Обследуемая группа/возраст | Кол-во человек | Из них мужчин/мальчиков | Из них женщин/девочек |
| Группа I подростковая (15 – 18 лет) | 73 | 43 | 30 |
| Группа II взрослых (19 – 35 лет) | 90 | 70 | 20 |
| Итого | 163 | 113 | 50 |
Результаты осмотра полости рта и зубов кодировали в соответствии с кодами Международной классификации болезней МКБ – 10 (С) Всемирной Организации Здравоохранения.
При проведении исследования выясняли отношение обследованных пациентов к состоянию зубов и полости рта и уходу за ними по разработанной нами анкете – опроснику, оценивали гигиенический индекс OHI-S в динамике, распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний среди пациентов с токсикоманией и наркотической зависимостью.
Заболеваемость кариесом оценивали по уровню его распространенности и интенсивности. Показатель распространенности кариеса выражался в проценте лиц, имеющих это заболевание (%). Показатель интенсивности поражения кариесом наркозависимых пациентов использовали на основании вычисления индекса КПУ, причем отдельно определяли критерии К (кариес), У (удален) и П (пломба).
Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта и для выявления нуждаемости в их лечении мы использовали индекс CPITN. При отсутствии индексного зуба исследования проводили в области смежного зуба, находящегося в зубном ряду, соблюдая необходимое количество зубов для вычисления индекса.
Оценку индекса проводили по следующим критериям:
0 – здоровые ткани пародонта;
1 – кровоточивость при зондировании, зубного камня нет, пародонтальный карман отсутствует;
2 – наличие зубного камня или других факторов, способствующих накоплению зубного налета;
3 – наличие пародонтального кармана глубиной 4-5 мм;
4 – наличие пародонтального кармана глубиной 6 мм и более.
Состояние каждого секстанта оценивали по зубу с наиболее выраженным клиническим признаком и наиболее пораженному.
На основании вычисления индекса проводили выявление потребности в лечении заболеваний пародонта у каждого наркозависимого пациента:
0 – необходимости в лечении данного пациента нет;
1 – необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта;
2 – необходимо проведение профессиональной гигиены полости рта и ликвидация факторов, способствующих накоплению зубного налета, обучение гигиене полости рта;
3 – необходимо проведение профессиональной гигиены, комплексной терапии с использованием хирургических методов лечения;
4 – необходимо удаление отложений, комплексной терапии, включающей хирургические и ортопедические методы лечения.
Определив значение индекса CPITN, рассчитывали распространенность и интенсивность заболеваний тканей пародонта.
При проведении оценки состояния слизистой оболочки рта и губ отмечали особенности цвета, увлажненность, признаки отека, наличие элементов поражения и травматических повреждений. Особенное внимание уделяли выявлению признаков ксеростомии (сухости), указывающих на ухудшение работы слюнных желез. Для оценки функции слюнных желез использовали метод сбора ротовой жидкости по М.М. Пожарицкой.
После окончания обследования полости рта и зубов всем пациентам давали рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и полостью рта, информировали пациентов о необходимом лечении и приглашали их на лечение в амбулаторные стоматологические отделения Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Определение нейро-мышечного тонуса жевательных мышц определяли методом миографии. Поверхностную электромиографию жевательных мышц проводили с использованием электромиографа «Frylee» (фирма «DeGёtzen). Пациентов обследовали на разных этапах лечения наркотической зависимости: при поступлении, в процессе лечения, по окончании лечения.
Электромиографическое исследование проводили по стандартному четырех канальному протоколу, включающему обследование височных и жевательных мышц. Одноразовые биполярные электроды фиксировали на предварительно обезжиренной 96% этиловым спиртом коже, в местах наибольшего выбухания передних пучков височной и жевательной мышц, определяемых визуально и пальпаторно. Исследование проводили с использованием электромиографа «FREELY» итальянской фирмы «De Gotzen» (Италия), подключенного к компьютеру с заданным программным обеспечением для анализа полученных результатов (рис.1).
 |  |
а б
Рис.1. Электромиограф «Frylee» с зафиксированными электродами.
а – фронтальная проекция, б – боковая проекция
Аналоговый сигнал усиливали (усиление 150, частота 0-10 кГц, входной межпиковый интервал от 0 до 2000 мкВ), с помощью дифференциального усилителя с высоким уровнем подавления шума (105 дБ в пределах 0-60 Гц, входное сопротивление 10 ГОм), оцифровывали (разрешение 12 бит, частота выборки 2230 Гц А/D), он был отфильтрован (высокочастотный фильтр на 400 Гц, фильтр шума на 50-60 Гц). Сигналы были усреднены до 25 мсек, мышечную активность оценивали как среднеквадратичное значение амплитуды (мкВ). ЭМГ сигналы были записаны для последующего анализа.
Перед началом исследования была проведена стандартизация электромиографических потенциалов четырех исследуемых мышц. Для этого каждому участнику исследования предлагали зажать стандартный стоматологический ватный валик (диаметром 1 см) в области первого моляра (последнего премоляра). Регистрировали ЭМГ - активность мышц при максимальном произвольном сжатии зубов в положении максимальной (привычной) окклюзии: испытуемому предлагалось сжать зубы как можно сильнее и удерживать этот уровень напряжения в течение 5 секунд. Данные тесты повторяли трижды. Наилучший результат автоматически вычисляли по принципу выявления максимальной стабильности сигнала в течение 3-х сек, его и использовали для дальнейшего анализа. Значения, полученные в трех тестах, были усреднены для каждого испытуемого.
В целях мотивирования пациентов к поддержанию стоматологического здоровья, проводили беседы с демонстрацией окрашенного зубного налета, кровоточивости десны и выявлением галитоза. С помощью зеркала демонстрировали пациентам разрушенные зубы и поясняли роль зубов в эстетике улыбки, жевании, речи, социальной адаптации. Нами была подготовлена презентация, посвященная правильному уходу за полостью рта, негативному влиянию наркотической зависимости на стоматологическое здоровье и возможностям современной стоматологии.
Статистическую обработку данных проводили с помощью расчета средних и относительных величии, определения степени достоверности полученных результатов. Использованные показатели медицинской статистики:
t – коэффициент Стьюдента (при вероятности безошибочного прогноза 95% равен 2);
p – относительный показатель в %;
q – 100-p - предельно допустимая ошибка
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для выявления различий в стоматологическом статусе наркозависимых пациентов и пациентов без патологических пристрастий, и дальнейшей сравнительной оценки мы использовали данные, полученные А.С. Проценко, которая изучала состояние стоматологического здоровья студенческой молодежи различных ВУЗов г. Москвы, и данные Э.М. Кузьминой. У обследованных пациентов выявлена 100% распространенность кариеса, причем у всех был выявлен кариес дентина. По сравнению с данными, полученными Э.М. Кузьминой (1998 г.) для возрастной группы 35- 44 года, установлен уровень распространенности кариеса 98%. В исследованиях А.С. Проценко (2010 г.), уровень распространенности кариеса в 98 % был определен уже у лиц в возрасте 16-25 лет, тогда как в нашем исследовании кариесом поражены 100% обследованных, в том числе – подростки в возрасте 15 – 18 лет. Это указывает на крайне неблагоприятную тенденцию утраты стоматологического здоровья вообще, а у наркозависимых пациентов в частности - уже в подростковом возрасте.
Отмечен рост патологического стирания зубов – до 37,4% в сравнении с 6% у студенческой молодежи. Характерным является возникновение стирания, сочетающегося со сколами режущих краев зубов фронтальной группы.
У наркозависимых пациентов выявлена высокая распространенность хейлита, в т.ч. ангулярного: у 73 пациентов возрастной группы 15 – 18 лет различные формы хейлита выявлены в 54,2% случаев. У взрослых пациентов с наркотической зависимостью хейлиты встречаются чаще: у мужчин – в 88,6% случаев, у женщин – в 85,5 % случаев, тогда как у студенческой молодежи хейлит выявлен всего в 10% случаев.
Установлено, что жалобы на жжение в языке отсутствуют, однако подавляющее большинство имеют обложенный язык, иногда – с признаками «черного волосатого языка». Около 30% пациентов имеют внешний вид языка, соответствующий десквамативному глосситу («географическому языку»). Патология слизистой оболочки языка у молодежи, свободной от наркотической зависимости, выявлена у 32%, десквамативный глоссит – у 12%, в то время как у пациентов с наркотической зависимостью эти показатели составляют 73 и 27% соответственно. Признаки прикусывания слизистой оболочки рта обнаружены у 17% пациентов с наркотической зависимостью, тогда как у студентов Москвы это значение составляет всего 4%.
Для выстраивания системы мотивирования наркозависимых пациентов к регулярному посещению стоматолога мы провели отдельный опрос по группам. Ответы на вопросы и заполнение таблицы мы проводили дважды: первый раз – до начала детоксикации, второй – непосредственно после ее завершения. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Субъективная оценка состояния полости рта и зубов
| Вопросы анкеты | Группа 1 (абс./%) | Группа 2 (абс./%) |
| Как Вы оцениваете состояние здоровья Ваших зубов и десен: - состояние зубов и десен меня не волнует; до проведения детоксикации после проведения детоксикации - состояние очень плохое; до проведения детоксикации после проведения детоксикации - состояние прекрасное до проведения детоксикации после проведения детоксикации | 35/47,9% 15/43,5% 12/16,4% 36/32,8% 26/35,6% 22/ 30,0% | 55/61,1% 50/55,5 29/32,2% 35/38,8% 6/6,6% 5/5,5% |
| Изменилось ли состояние ваших зубов и десен за год? - без изменений; - значительно ухудшилось; - значительно улучшилось. | 45/61,6% 0 ??? | 68/75,5% 15/16,6% 7/7,7% |
| Испытывали ли Вы боль или неудобство в полости рта за последние три месяца? - незначительно или нет; - да, болело сильно. | 68/93,0% 5/6,8% | 74/82,2% 16/17,7 |
| Когда последний раз Вы были у стоматолога? - не помню; - более года назад; - менее года назад. | 40/54,7% 15/20,5 18/24,6% | 62/68,8% 20/22,2 8/8,8% |
| Считаете ли Вы, что у Вас достаточно зубов для эффективного пережевывания пищи? - до детоксикации - после детоксикации | 73/100% 40/54,7% | 74/82,2% 63/69% |
| Сталкивались ли Вы с отказом врача-стоматолога оказать Вам помощь стоматологическую? | 3/4% | 20/22,2% |
Полученные в результате опроса данные позволяют установить, что пациенты группы 1 (подростковой) после проведения курса детоксикации более реалистично оценивают свой стоматологический статус и эффективность жевания, нежели взрослые представители группы 2. После начала детоксикационной терапии пациенты подростковой группы сотрудничали с врачом-стоматологом, проявляли интерес к окрашиванию зубного налета, охотно учились пользоваться флоссами. Вызвать такой живой интерес у пациентов взрослой группы нам не удалось. На вопрос «Были ли у Вас случаи, когда врач-стоматолог отказывал Вам в стоматологической помощи?» утвердительно ответили три пациента (4%) из группы 1 (подростковой), тогда как в группе 2 (взрослых) эта величина достигла 22,2% (20 человек).
У пациентов с наркотической зависимостью до начала лечения неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта связано с полным отсутствием мотивации правильно чистить зубы. У 16 человек (9,9%) с собой вообще не было зубной щетки и/или зубной пасты. Поэтому проведение обучения гигиеническому уходу за полостью рта мы начинали через неделю после начала детоксикационной терапии, а повторное определение гигиенического индекса OHI-S – после ее завершения. У подростков, стаж наркотической зависимости которых составляет менее 1 года, индекс гигиены полости рта OHI-S находится в пределах нормы, т.е. соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. У подростков группы 1б, стаж наркотической зависимости которых превышает 1 год, показатель индекса OHI-S соответствует плохому. В табл. 4 приведены данные сравнительной оценки уровня гигиены полости рта подростков и взрослых.
Таблица 4
Уровень гигиены у подростков и взрослых, страдающих наркотической зависимостью до проведения детоксикации и после ее окончания
| Показатель Группа | Значение индекса OHI-S до начала лечения | Значение индекса ОHI-S после завершения лечения |
| 1 (подростки) M±m | 3,13±0,31 | 2,52+0,65 |
| 2 (взрослые) M±m | 4,34±0,42 | 3,11+0,62 |
| Коэффициент Стьюдента Т | 2,3 | 2,1 |
| Степени свободы f | 161 | 161 |
| Доверительная вероятность Р | 0,95 | 0,95 |
| Различие средних значений | Достоверно | достоверно |
Результаты определения индекса КПУ и его критериев. При проведении сравнительной оценки с данными, установлено, что полученные для пациентов с наркотической зависимостью данные отличаются от значения КПУ здоровых представителей молодежи (табл. 5)
Таблица 5
Сравнительная оценка индекса КПУ и его структуры
| Критерии сравнения | Данные А.С. Проценко | Группа 1 (подростки) | Группа 2 (взрослые) |
| КПУ | 10,4+1,4 | 12,35±2,51 | 21,74±3,14 |
| Критерий К | 5,7+0,34 | 6,75±1,48 | 10,82±1,45 |
| Критерий П | 3,9+0,31 | 2,18±1,21 | 3,42±1,10 |
| Критерий У | 0,8+0,1 | 4,42±0,1 | 7,5±0,8 |
При сравнительной оценке полученных нами данных с ориентировочно рассчитанными показателями на основе близлежащих ключевых возрастных групп (КПУ = 6,1, К = 2,4, П = 2,4, У = 1), уровень интенсивности кариеса у наркозависимых пациентов в соответствии с критериями ВОЗ можно оценить как очень высокий, а соотношение кариозных зубов к запломбированными как крайне неблагоприятное (табл. 6).
Таблица 6
Интенсивность кариеса у подростков и взрослых, страдающих наркоманией
| Показатель Группа | КПУ | К | П | У |
| 1 (подростки) M±m | 12,35±2,51 | 6,75±1,48 | 2,18±1,21 | 4,42±0,1 |
| 2 (взрослые) M±m | 21,74±3,14 | 10,82±1,45 | 3,42±1,10 | 7,5±0,8 |
| Коэффициент Стьюдента Т | 2,3 | 1,96 | 0,75 | 3,8 |
| Степени свободы f | 161 | 161 | 161 | 161 |
| Доверительная вероятность Р | 0,95 | 0,95 | 0,80 | 0,99 |
| Различие средних значений | достоверно | достоверно | не достоверно | достоверно |
Не смотря на наличие в литературе данных, указывающих на наличие специфического поражения твердых тканей зубов, и примеры так называемого «кокаинового кариеса» (cocaine caries) и «метамфетаминового рта» (meth mouth), нам не удалось выявить специфического для какого-либо наркотического препарата характера течения кариозного процесса. Но были выявлены особенности течения кариозного процесса, встречающиеся у большинства наркозависимых лиц: кариес характеризуется множественной локализацией, часто поражаются пришеечные области коронковых частей и корней зубов, поражения по классу V напоминают эрозии и некроз эмали своим коричневым цветом.
С помощью рекомендуемого ВОЗ индекса CPITN установлено, что 99,3% наркозависимых пациентов нуждаются в лечении заболеваний пародонта.
Таблица 7
Показатели CPI у подростков и взрослых, страдающих наркоманией
| Показатель Группа | Код 0 | Код 1-4 | Код 2-4 | Код 3-4 | Код 4 | |
| 1 (подростки) | 1,9±0,14 | 1,9±0,38 | 1,75±0,36 | 0,57±0,11 | 0 | |
| 2 (взрослые) | 0 | 3,5±0,41 | 2,75±0,34 | 1,8±0,13 | 0,8±0,15 | |
| Коэффициент Стьюдента Т | 13,6 | 2,8 | 2,0 | 7,2 | 5,3 | |
| Степени свободы f | 161 | 161 | 161 | 161 | 161 | |
| Доверительная вероятность Р | 0,95 | 0,95 | 0,95 | 0,95 | 0,95 | |
| Различие средних значений | достоверно | достоверно | достоверно | достоверно | достоверно | |
Значительный интерес представляет сравнительная оценка индекса CPITN в зависимости от стажа наркотической зависимости среди пациентов группы 1 (подростковой). Установлено, что поражение тканей пародонта выявлено у всех пациентов группы 1 подгрупп а и б. Количество здоровых секстантов в подгруппе 1а (код 0), составило всего 2,21+0,44, в то время, как в группе 1б этот показатель уменьшился практически в два раза. Кровоточивость (код 1) выявлена у большего числа секстантов среди пациентов группы 1а, тогда как в группе 1б возросло количество более тяжелых поражений секстантов (зубной камень (код 2), глубина пародонтального кармана до 4 мм (код 3), причем наличие пародонтальных карманов в группе 1б встречается почти в 4 раза чаще. Пародонтальные карманы глубиной более 4 мм не выявлены. Полученные данные позволяют предположить, что увеличение стажа токсикомании не просто способствует ухудшению состояния тканей пародонта, но и ускоряет переход в более тяжелую форму заболевания.
В табл. 8 представлен анализ состояния красной каймы губ у пациентов детско-подросткового отделения.
Заболевания губ у наркозависимых подростков Таблица 8
| Диагноз | Выявленные случаи среди мальчиков | Выявленные случаи среди девочек |
| Эксфолиативный хейлит (сухая форма) | 11 | 8 |
| Ангулярный хейлит | 15 | 8 |
| Срединная трещина губы | 2 | Нет |
| Сочетание эксфолиативного и ангулярного хейлита | 8 | 2 |
| Сочетание эксфолиативного хейлита и срединной трещины губы | Нет | Нет |
Установлено, что из 43 мальчиков, страдающих наркозависимостью, у 30 человек выявлены заболевания губ (рис. 16), что составляет 74,5 %. У девочек этот показатель ниже: из 30 обследованных хейлиты выявлены только у 18 человек, что составило 51%. Всего было обследовано 73 пациента, из них различные формы хейлита выявлены у 48 человек, что составляет 54,2%. Установлено, что у взрослых пациентов с наркотической зависимостью хейлиты встречаются чаще: у мужчин – в 88,6% случаев, у женщин – в 85,5 % случаев.
При оценке состояния слизистой оболочки рта выявлено, что у многих пациентов группы 2 (взрослые) отмечается такие признаки сухости слизистой оболочки рта как пенистая, тянущаяся слюна, истонченная слизистая оболочка рта, травмированная зубами, «слипание» губ при разговоре, выраженная сухость. Отмечалось слущивание эпителия на значительной площади при отрицательном симптоме Никольского.
Жалоб на сухость слизистых оболочек рта самостоятельно пациенты не предъявляли, однако при расспросе на вопрос «Бывает ли у Вас сухость полости рта?» ответили утвердительно 18 пациентов группы 1 (25%) и 67 пациентов группы 2 (74%). Клинические признаки, которые могут указывать на ксеростомию (пенистая слюна, атрофичные слизистые, сухость в области линии Кляйна, «слипание» губ при разговоре) были выявлены у 22 пациентов группы 1 и 76 пациентов группы 2.
В проведении электромиографического исследования выразили готовность принять участие 116 человек из 163 обследованных. однако были отобраны только 36 человек, так как пациенты, у которых было более 4 удаленных зубов и с наличием концевых дефектов в исследование включены не были.
При исследовании амплитудных показателей ЭМГ было установлено:
До начала курса детоксикации (непосредственно после поступления) у пациентов с наркотической зависимостью отмечается значительное снижение амплитуды височных и жевательных мышц относительно среднестатистической нормы (в среднем - на 46 и 40 % соответственно). Во время лечения, когда в организме еще присутствуют метаболиты наркотических веществ, данное снижение составляет в среднем всего 3% от референсных значений как для височных, так и для жевательных мышц.
По завершении курса детоксикации отмечается выраженная тенденция к нормализации амплитудных показателей - увеличение амплитуды жевательных мышц на 9,53% и височных - на 19,36% от исходного уровня.
Однако необходимо отметить, что по сравнению с нормой амплитудные показатели исследуемых мышц все равно остаются достоверно сниженными (на 27% - у височных и на 30% - у жевательных мышц). Достоверных отличий между амплитудными и временными показателями ЭМГ височных и жевательных мышц выявлено не было – показатели изменялись идентично на всех этапах на наблюдения.
Для всех групп удалось выявить и общие тенденции, характеризующие биоэлектрическую активность у лиц наркотической зависимостью. У пациентов с длительной зависимостью изменяется качество нейромышечной регуляции. Это проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижение проприоцептивной чувствительности. В эксперименте это проявляется резкой и частой сменой пиков биоэлектрической активности на падение значений, близких к физиологическому покою.
ВЫВОДЫ
1.При оценке индекса гигиены OHI-S установлено, что в группе 1 (подростки) уровень гигиены соответствует плохому – 3,13+0,31. У взрослых (группа 2) прослеживается отрицательная динамика показателя гигиенического индекса, который составляет 4,34±0,42. Выявлено полное отсутствие мотивации к обучению гигиеническому уходу за полость рта до начала детоксикации, однако к моменту окончания лечения 88% пациентов группы 1 и 80% пациентов группы 2 изъявили желание пройти инструктаж.
2.Распространенность кариеса у пациентов обеих групп составляет 100%. Особенностей течения кариеса, специфического для определенного наркотического препарата не выявлено, однако установлено, что внешне кариозные поражения пришеечной области напоминает эрозию или некроз: эмаль деминерализована и легко отламывается пластами, дентин значительно пигментирован и размягчен. При наличии рецессий, сопровождающихся даже незначительным обнажением корней, быстро развивается кариес цемента (кариес корня), причем поражения носят множественный характер. Характерной особенностью является то, что переход кариеса в его осложнения (пульпит, периодонтит), протекает без выраженного болевого синдрома.
3.Нуждаемость в лечении заболеваний пародонта составила 98% в группе подростков и 100% в группе взрослых. Количество здоровых секстантов у подростков со стажем зависимости менее года составило всего 2,21+0,44, при увеличении стажа зависимости свыше года количество здоровых секстантов сократилось в два раза. Это указывает на то, что с увеличением стажа наркотической зависимости происходит не только ухудшение состояния тканей пародонта, но и быстрый переход в более тяжелые формы.
4.Различные формы хейлита, в т.ч. ангулярный хейлит, были о выявлены 54,2% пациентов группы 1 (подростковой), причем чаще – у мальчиков. В группе 2 (взрослой) хейлит выявлен у 88% мужчин и 85% женщин.
5.К особенностям состояния слизистой оболочки рта следует отнести клинические наличие мацерации эпителия в зоне «привычного кусания», обширных зон травмирования по линии смыкания зубов.
6.До начала лечения выявлено достоверное снижение биоэлектрической активности жевательных (на 40%) и височных (на 47%) мышц у пациентов, страдающих наркоманией. Нормализация показателей в процессе детоксикационной терапии выражается в увеличении амплитуды жевательных мышц на 10% и височных на 20% от исходного уровня.
7. У пациентов с наркотической зависимостью изменяется качество нейромышечной регуляции, что проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижение проприоцептивной чувствительности. В эксперименте это проявляется резкой и частой сменой пиков биоэлектрической активности на падение значений, близких к физиологическому покою.
8. До проведения детоксикации мотивация к проведению гигиенического ухода и интерес к лечению зубов полностью отсутствует, хотя подростки легче идут на контакт со стоматологом. После детоксикации отмечается более реалистичное отношение к состоянию полости рта и зубов, необходимости посещения стоматолога. Обучение гигиене полости рта до проведения детоксикации не имеет смысла.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Учитывая высокую распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у лиц с наркотической зависимостью, рекомендована организация стоматологического кабинета в медицинских учреждениях, где они проходят лечение и реабилитацию.
2.Учитывая особенности течения кариозного процесса, возникновение которого связано, в том числе, с гипосаливацией, рекомендовано в качестве пломбировочного материала использовать полиалкенатные цементы, имеющие кариеспротективные свойства за счет содержания фторид-ионов.
3.Учитывая особенности нейромышечного тонуса, следствием которых является частое возникновение сколов режущего края зубов фронтальной группы, рекомендовано для восстановления целостности коронковой части зубов использовать упроченные композитные материалы класса гибридов.
4.Проведение опросов и обучающих мероприятий для наркозависимых пациентов необходимо проводить не до начала детоксикационного лечения, а в его конце или после его окончания, так как в этом периоде можно рассчитывать на сотрудничество и адекватное поведение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Севбитов А.В., Зуева Т.Е., Макеев М.К., Брызгалов А.С. Особенности стоматологического статуса подростков, страдающих наркоманией. // Стоматология детского возраста и профилактика.-2008.-Т.VII, №2(25).- С. 30-32.
- Макеев М.К., Макеева И.М., Яблокова Н.А., Петренко И.В., Севбитов А.В. Особенности стоматологического статуса пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиоидных препаратов. // Материалы IV Научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Приднестровья и Круглого стола «Клиническая физиология зуба» 18-19 декабря 2008 г. – С. 163 – 165.
- Макеев М.К., Севбитов А.В., Брызгалов А.С., Самохлиб Я.В., Яблокова Н.А. Электромиографическая оценка нейромышечной координации жевательных мышц у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиоидных препаратов. // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хитрургии». – Москва.-20-22 октября 2009 г.- С.408.
- Макеев М.К. Основные показатели стоматологического статуса подростков, страдающих токсикоманией. // Дентальные технологии (специальный выпуск). Тезисы стоматологической научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновации в стоматологии».- Киев.- 2009.-С.19.
- Макеев М.К. Электромиографическое исследование жевательных мышц у пациентов с наркотической зависимостью. // Сборник научных трудов SWorld.- Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2012».- Том 42.-Одесса.- 2012.- С.42 – 45.
- Севбитов А.В., Макеева М.К., А.Ю. Туркина. Применение препарата Солкосерил-дентальная адгезивная паста в комплексном лечении хейлита у наркозависимых пациентов. // Фарматека. - 2013 г. – Специальный выпуск (стоматология).- С.31 – 33.
- Севбитов А.В., Макеев М.К. Стоматологический статус наркозависимых пациентов. // Российский стоматологический журнал. – 2013 г. - № 3. – С.44 – 47.
