Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон
На правах рукописи
Лапшина Анастасия Михайловна
КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ, ПРОДУЦИРУЮЩИХ АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН
14.00.03 – эндокринология
14.00.15 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр
(директор – академик РАН и РАМН, профессор,
доктор медицинских наук Дедов Иван Иванович)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна
доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Бельцевич Дмитрий Германович
доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич
Ведущая организация:
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится « __ » __________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр.
Автореферат разослан « __ » __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Трошина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В структуре эндокринных заболеваний, характеризующихся избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), главной составляющей является болезнь Иценко-Кушинга (БИК), которая встречается в 85% случаев. АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС) диагностируют реже – до 15% случаев (Марова Е.И., 1999; Дедов И.И., 2000). Причиной БИК являются АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза (кортикотропиномы). АКТГ-ЭС обусловлен возникновением различных по локализации и потенциалу злокачественности новообразований (карциноиды легких, тимуса и органов желудочно-кишечного тракта, мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы и другие), которые также могут продуцировать АКТГ в избыточном количестве (Wajchenberg B.L., 1994).
Клинические проявления столь разнообразных по характеру и локализации опухолей, уровни АКТГ в периферической крови, кортизола в крови и в моче мало отличаются. Особенно сложно установить причину АКТГ-зависимого гиперкортицизма, если не удается выявить источник избыточной секреции АКТГ. Поэтому вопросы дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-ЭС являются актуальными (Salgado L.R., 2006).
АКТГ-секретирующие опухоли разнообразны по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности (Пальцев М.А. и соавт., 2002; Гуревич Л.Е., 2005). Однако, учитывая общее происхождение указанных новообразований (из клеток диффузной нейроэндокринной системы), отечественные и зарубежные авторы (Мацко Д.Е., 1998; Cortegano L., 1998; Turner H.E., 2003) указывают на сходные гистологические и иммуногистохимические черты кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих новообразований. В связи с этим необходимо проведение сравнительного анализа гистологических и иммуногистохимических особенностей опухолей для уточнения их функциональной активности, прогнозирования рецидива или продолженного опухолевого роста после хирургического лечения.
Изучению рецепторов соматостатина 1-5 подтипов (РС 1-5), рецепторов дофамина 2 подтипа (РД2) в АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза и негипофизарной локализации в доступной литературе уделено недостаточно внимания, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что выявление данных типов рецепторов может влиять на коррекцию лечебной тактики (целесообразность назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина пациентам с БИК и АКТГ-ЭС, у которых не достигнута ремиссия заболевания после удаления вышеуказанных новообразований) (Райхлин Н.Т., 2007; Pivonello R., 2005, 2007).
Таким образом, исследование клинических, гормональных и морфофункциональных особенностей опухолей, продуцирующих АКТГ, является актуальной проблемой, решение которой способствует улучшению клинической диагностики, прогнозированию результатов хирургического вмешательства и оптимизации медикаментозного лечения.
Цель работы
Оценить клинические, гормональные и морфо-функциональные особенности опухолей гипофизарной и негипофизарной локализации у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС для разработки критериев клинико-лабораторной и морфологической диагностики, прогнозирования результатов хирургического лечения и теоретического обоснования показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина.
В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:
- Показать особенности клинической картины, уточнить критерии дифференциальной диагностики и проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с БИК и АКТГ-ЭС.
- Представить морфологическую характеристику АКТГ-секретирующих опухолей гипофизарной и негипофизарной локализаций (размер, клеточный состав, митотическая активность, инвазивные и метастатические свойства новообразований) и провести их сравнительный анализ.
- Сравнить кортикотропиномы и эктопические АКТГ-секретирующие опухоли по функциональной активности на основании результатов иммуногистохимических реакций опухолевых клеток с антителами к АКТГ, кортикотропин-рилизинг-гормону (КРГ), пролактину (ПРЛ), соматотропному гормону (СТГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), фолликулостимулирующему гормону (ФСГ).
- Провести сравнительный анализ экспрессии маркера пролиферативной активности (Ki-67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (сосудистого эндотелиального ростового фактора - VEGF и CD31) в кортикотропиномах у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания и эктопических АКТГ-секретирующих опухолях.
- Изучить иммуноэкспрессию рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации.
Научная новизна
Представленная работа является первым в Российской Федерации исследованием, в ходе которого проведено сравнительное изучение кортикотропином и АКТГ-эктопических опухолей во взаимосвязи с их гормональной активностью, экспрессией маркера пролиферации клеток (Ki-67), факторов ангиогенеза (CD31 и VEGF) и клеточной адгезии (галектин-3), а также рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа с использованием иммуногистохимического исследования (ИГХИ) и в сопоставлении с клинической симптоматикой различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гистологическими особенностями новообразований.
Практическая значимость
Уточнены дифференциально-диагностические признаки различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма по результатам пробы с десмопрессином.
Установлено прогностическое значение маркера пролиферации клеток Ki-67 для послеоперационного течения болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома.
Обоснована целесообразность определения иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в опухолях у больных с БИК и АКТГ-эктопическим синдромом для определения показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина при развитии рецидива заболевания или неполном хирургическом удалении опухолей.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологический научный центр 21 апреля 2009 года.
Результаты исследования были представлены в виде устных докладов на Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Афины, 21-24 октября 2006 г.), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 1-2 июня 2008 г.) и в виде стендовых докладов на Европейском Конгрессе по эндокринологии (Будапешт, 28 апреля – 2 мая 2007 г.) и Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, 17-20 октября 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 в рецензируемых отечественных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, освещающей материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику нейроэндокринологического и хирургического отделений ФГУ Эндокринологический научный центр.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 64 пациента, оперированных по поводу АКТГ-секретирующих опухолей в период с 2000 по 2009 гг., объем удаленных тканей которых был достаточен для гистологического и иммуногистохимического исследований.
В зависимости от локализации новообразований (гипофизарная и негипофизарная) больные были распределены на 2 группы: 46 – с болезнью Иценко-Кушинга и 18 – с АКТГ-эктопическим синдромом. Больные с БИК были разделены в зависимости от наличия или отсутствия ремиссии заболевания: 31 – с ремиссией в течение наблюдаемого периода, 15 – с отсутствием ремиссии.
Обследование больных проводилось на базе отделения нейроэндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (зав. – д.м.н. Л.Я. Рожинская). Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, неврологическое обследование, осмотр офтальмолога для пациентов с БИК и торакального хирурга для пациентов с АКТГ-ЭС (с опухолями легких).
Исследования гормонов в крови и в суточной моче проведены в гормональной лаборатории ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.П. Гончаров). Для подтверждения АКТГ-зависимого гиперкортицизма изучили суточный ритм секреции АКТГ в цельной крови с EDTA и кортизола в сыворотке крови в 8.00 и 23.00 часа при помощи радиоиммунного (Immunotech, Чехия) и иммуноферментного методов (Jhonson and Jhonson, Великобритания) соответственно. Избыточными уровнями АКТГ считали выше 66,0 пг/мл в 8.00 и 23.00 часа, кортизола – выше 626,0 нмоль/л в 8.00 и 270 нмоль/л в 23.00 часа. Нарушением ритма суточной секреции АКТГ и кортизола было повышение их концентраций в периферической крови, взятой с 23.00 до 24.00 часов, в 2 и более раза по сравнению с утренними значениями. При анализе уровней АКТГ и кортизола в крови в группах больных рассчитывали их среднесуточные значения (повышением среднесуточного уровня АКТГ считали уровень более 66 пг/мл и кортизола более 448 нмоль/л). Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче проводили с использованием иммуноферментного метода. Избыточным уровнем свободного кортизола в моче считали уровень более, чем 413 нмоль в сутки.
Пробы с дексаметазоном (малая и большая) проводили следующим образом. В первый день функционального теста пациенту с БИК или АКТГ-ЭС натощак с 8.00 до 9.00 часов производили забор периферической крови для определения исходного уровня кортизола. В 23.00 часа тех же суток назначали 1 мг дексаметазона (2 таблетки) для малой пробы. На следующий день в 8.00 повторно брали кровь для определения кортизола. Снижение кортизола в крови после проведения теста на 60 и более процентов от исходного уровня считали положительным результатом. Отсутствие значительного снижения кортизола (менее, чем на 60%) в крови после введения 1 мг дексаметазона расценивали как отрицательный результат и наличие гиперкортицизма. Далее проводили большую пробу с дексаметазоном (протокол проведения тот же, что и при малой пробе, только вводимая доза дексаметазона увеличивалась до 8 мг – 16 таблеток). Снижение уровня кортизола после введения 8 мг дексаметазона более, чем на 60% от исходного, расценивали как центральную форму гиперкортицизма, отсутствие значительного снижения уровня кортизола (менее, чем 60%) – как АКТГ-ЭС.
Для изучения особенностей секреции АКТГ и кортизола в крови проводили периферический тест с десмопрессином (ДП) у 21 пациента с БИК и 14 – с АКТГ-ЭС. Контрольная группа состояла из 11 здоровых человек в возрасте от 22 до 49 лет, которым так же выполнили тест с ДП.
Утром натощак пациентам производили забор образцов периферической крови до и через 15, 30, 60 и 120 минут после внутривенного введения 10 мкг ДП. Тест с ДП расценивали как положительный в том случае, если АКТГ повышался более, чем на 100%, а кортизол – на 30% от исходных уровней.
Определение локализации АКТГ-секретирующих опухолей проводилось в отделе лучевой диагностики ЭНЦ (руководитель д.м.н. А.В. Воронцов) Для выявления новообразований всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Объем (V) опухоли гипофиза вычисляли по формуле объема эллипса, предложенной Bruneton в 1985 г. для определения объема яичников и щитовидной железы: V=0,523xLxWxT, где L – высота гипофиза, W – его ширина, T – переднезадний размер (толщина). В случае отсутствия опухоли в гипофизе проводили дальнейший поиск новообразования, секретирующего АКТГ. Таким пациентам выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и/или органов брюшной полости.
МРТ-исследования выполняли на аппаратах «Magnetom Harmony» (фирмы Siemens). Стандартная программа обследования пациента на МРТ состояла из получения МР изображения в 3-х плоскостях как минимум, в режимах Т1 и Т2. МСКТ проводили на аппарате «Somatom Emotion» 16 спиральный (фирмы Siemens).
Всем пациентам с БИК была выполнена трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза в отделе эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.С. Кузнецов). Период наблюдения пациентов после нейрохирургического лечения составил от 10 месяцев до 4 лет.
Пациентам с АКТГ-эктопическими опухолями легких выполнена лобэктомия или резекция доли, в которой находилось новообразование, в хирургическом торакальном отделении Национального Медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова (руководитель д.м.н., профессор А.Ю. Аблицов), пациентке с опухолью почки – нефрэктомия, больным с опухолями тимуса – удаление новообразований переднего средостения в отделении эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д.м.н., профессор Н.С. Кузнецов). Период наблюдения пациентов после хирургического вмешательства составил от 9 месяцев до 8 лет.
Морфологические исследования проведены в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. – д.м.н. А.Ю. Абросимов). Морфологический анализ операционного материала включал гистологический и иммуногистохимический методы исследования.
Морфологическую верификацию диагноза аденом гипофиза (базофильные, оксифильные, хромофобные и смешанные) проводили в соответствии с критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ (1993 г.), а карциноидных опухолей (типичных, атипичных) легких и бронхов, почек, вилочковой железы, мелкоклеточного рака легкого в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (2004 г.). В аденомах гипофиза подсчитывали митотический индекс следующим образом: в 10 полях зрения по 100 клеток в каждом при увеличении х400 считали количество фигур митоза, затем вычисляли среднюю арифметическую величину подсчитанных фигур митоза во всех полях зрения микроскопа (Автандилов Г.Г., 1990).
ИГХИ проводили на срезах 46 кортикотропином и 18 опухолей, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом, с антителами к АКТГ, КРГ, СТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Ki-67, галектину-3, CD31 и VEGF, РС 1-5 и РД2 по стандартной методике. Экспрессия Ki-67 была выявлена в ядрах опухолевых клеток, галектин-3, сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF), РС и РД – в цитоплазме опухолевых клеток, CD31 – в эндотелиальных клетках сосудов опухолей. В 6 кортикотропиномах и 3 опухолях, ассоциированных с АКТГ-ЭС, выполнено ИГХИ по методике двойного окрашивания для выявления двух гормонов в одном срезе опухоли.
Экспрессию АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ, ФСГ оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 10% опухолевых клеток) или отрицательную (менее 10%). Экспрессию рецепторов соматостатина, дофамина, галектина-3, VEGF, CD31 оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 30% клеток опухоли, для CD31 – окраска более 30% эндотелиальных клеток) или отрицательную (менее 30%). Индекс метки (ИМ) Ki-67 исследовали в 5 полях зрения при увеличении микроскопа х400 и рассчитывали как процентное соотношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер в опухоли (общая выборка составила 1000 ядер).
В качестве положительного контроля использовали: для галектина-3, CD31, VEGF – ткань папиллярного рака щитовидной железы, для Ki-67 – ткань лимфоузла, для РС – ткань инсулиномы, для РД2 – ткань соматотропиномы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга до нейрохирургического лечения
Проведенный анализ показал, что чаще всего больные с БИК предъявляли жалобы на увеличение массы тела с диспластичным ожирением (87,0%), избыточный рост волос на лице, теле, конечностях (41,3%), багровые стрии на коже передней брюшной стенки, плечах и бедрах (37,0%), отечность лица и стоп (26,1%), гиперпигментацию кожи (13,0%). Кроме того, выявлено повышение уровня артериального давления (82,6%), нарушение менструального цикла у женщин (75,7%) и снижение половой функции у мужчин (40,0%), мышечная слабость проксимальных отделов нижних конечностей (23,9%), снижение остроты зрения в связи со сдавлением хиазмы зрительного нерва (6,5%).
При клиническом обследовании среднесуточные уровни АКТГ в крови составили от 27,5 до 310 пг/мл, медиана 80,9 пг/мл. Среднесуточные уровни кортизола в крови были от 413,5 до 1392 нмоль/л, медиана 624 нмоль/л. Уровень свободного кортизола в суточной моче был повышен у всех больных (от 421 до 6530 нмоль/сутки, медиана 1350,5 нмоль/сутки).
Результаты малой пробы с дексаметазоном (МПД) у 44 (95,7%) пациентов расценили как отрицательные, у остальных 2 больных (4,3%) – как положительные. Большая проба с дексаметазоном (ПБД) оказалась положительной у 36 (78,3%) больных, у остальных 10 (21,7%) – отрицательной.
После проведения периферического теста с десмопрессином у 15 (71,4%) больных была достигнута адекватная стимуляция секреции АКТГ и кортизола. Значения АКТГ выросли в 3-9 раз от исходного уровня с максимальным подъемом на 15 минуте после введения десмопрессина (медиана максимального подъема составила 266%). Содержание кортизола в крови увеличилось в 1,4 – 3 раза от исходного через 15 – 30 минут после повышения АКТГ (медиана максимального уровня кортизола составила 95,5%). К 120 минуте теста было отмечено снижение АКТГ и кортизол.
После проведения МР-исследования головного мозга объем опухолей гипофиза составил от 11 до 7594 мм3, медиана 169,5 мм3. У 31 (67,4%) пациента выявили микроаденомы гипофиза. Топографически большинство кортикотропином являлись эндоселлярными новообразованиями (n=36, 78,3%), 10 (21,7%) – селлярно-экстраселлярными, из которых 5 (10,9%) были эндосупраселлярными опухолями, 2 (4,3%) эндопараселлярными (одна из них распространялась в кавернозный синус), 1 (2,8%) – параселлярной, 1 (2,8%) эндосупрапараселлярной и 1 (2,8%) парасупраселлярной с прорастанием в правый кавернозный синус и прилежанием к хиазме.
Динамика симптоматики, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга после нейрохирургического лечения
После удаления кортикотропином в течение периода времени от 10 месяцев до 4 лет было установлено, что у 31 (67,4%) пациента развилась ремиссия заболевания, у которых отмечено исчезновение указанных симптомов гиперкортицизма. У 30 человек из 31 возникли клинические признаки недостаточности коры надпочечников, у 28 из них сразу после хирургического лечения, у остальных – через 2 и 11 месяцев. У этих больных появились жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту, что потребовало назначения заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами. При дальнейшем наблюдении в сроки от 3 месяцев до 3 лет у 14 (45,2%) пациентов наблюдалось восстановление секреции глюкокортикоидов на основании клинико-лабораторных данных. Заместительная гормональная терапия этим больным была отменена. Динамика уровней АКТГ и кортизола показана на рис. 1. 
Рис. 1. Динамика среднесуточных уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с ремиссией БИК до и после удаления опухолей гипофиза
У всех пациентов с ремиссией заболевания МПД была положительной.
Динамическое МР-исследование показало, что у 10 (32,3%) пациентов после нейрохирургического вмешательства имелся синдром вторичного "пустого" турецкого седла (ПТС), у одного из них – ПТС с кистозными изменениями в структуре аденогипофиза, у одного – ПТС с очагом дополнительной ткани в турецком седле. В 8 (25,8%) случаях наблюдали кистозные изменения в структуре аденогипофиза, среди которых так же присутствовали дополнительная ткань (1) и рубцовые изменения (1). У 4 (12,9%) больных данное исследование не определило изменений гипофиза. У 4 (12,9%) человек выявили очаговую, у 3 (9,7%) – диффузную неоднородности гипофиза, у одного (3,2%) – деформацию гипофиза, у одного (3,2%) – очаг дополнительной ткани в турецком седле.
В исходе аденомэктомии у 15 (32,6%) пациентов полной ремиссии не наблюдалось: у 6 (13,0%) человек улучшения состояния не выявили в связи с сохранением активной фазы заболевания, у 4 (8,7%) установили уменьшение или исчезновение одних и сохранение других симптомов гиперкотицизма (неполная ремиссия). У 5 (10,9%) больных было отмечено исчезновение признаков гиперкортицизма, из них у 4 развились клинические признаки надпочечниковой недостаточности. В сроки от 6 месяцев до 4 лет у этих пациентов диагностирован рецидив клиники БИК. Динамика уровней АКТГ и кортизола после хирургического лечения показана на рис. 2.
Рис. 2. Динамика уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов без ремиссии БИК до и после удаления кортикотропином
У 6 пациентов с активной фазой БИК, а так же у троих с неполной ремиссией заболевания результаты малой пробы с дексаметазоном были отрицательными. У 5 больных во время ремиссии МПД оказалась положительной, однако после развития рецидива во всех случаях МПД стала отрицательной.
При сравнении объема кортикотропином до операции у больных с рецидивом БИК и без него статистических значимых различий не найдено (р=0,8), при том, что медиана объема аденом у больных с ремиссией была больше медианы объема опухолей у пациентов без ремиссии заболевания (175,7 мм3 и 152,2 мм3, соответственно). Так же не выявлено отличий в указанных группах по количеству микро- и макроаденом, эндоселлярных и эндо-экзоселлярных опухолей (р=0,8 и р=0,9 соответственно). Однако в группе больных с ремиссией БИК отсутствует распространение опухолевой ткани в кавернозные синусы в отличие от пациентов без ремиссии заболевания.
Динамическое МР-исследование головного мозга показало, что у 6 (40%) пациентов за период времени от 7 месяцев до 2 лет после нейрохирургического вмешательства были повторно выявлены опухоли гипофиза (5 эндоселлярных микроаденом и 1 эндопараселлярная макроаденома) у 3 больных с рецидивом заболевания и 3 с активной фазой. У 4 (26,7%) пациентов в течение 6 месяцев – 1,4 года после операции наблюдали очаги дополнительной ткани в турецком седле, у 2 из которых они находились в правом кавернозном синусе (у 3 больных с неполной ремиссией, у 1 больного с активной фазой заболевания). У двух (13,3%) пациенток в исходе аденомэктомии за период времени от 1,5 до 3 лет наблюдали ПТС с очагами дополнительной ткани в турецком седле и с односторонним распространением в кавернозные синусы (у одной из пациенток диагностирована неполная ремиссия БИК, у другой – рецидив заболевания). Диффузная неоднородность в структуре аденогипофиза вывялена у 2 (13,3%) пациентов после нейрохирургиечского лечения в течение 6 месяцев – 4 лет (у одного из них наблюдалась активная фаза БИК, у другого – рецидив заболевания). У одной (6,7%) больной диагностирована очаговая неоднородность структуры аденогипофиза, у которой сохранялась активная фаза заболевания через 1 год после удаления опухоли.
Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза (кортикотропином)
В таблице 1 отражена сравнительная характеристика кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания по тинкториальным свойствам, наличию очагов некроза, кровоизлияний, отека стромы, а так же митозам, ангиоматозу и гиперплазии аденогипофиза.
Таблица 1. Особенности морфологии кортикотропином
у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК
| Признак | Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, n=31 (%) | Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, n=15 (%) | р, 2 с поправ-кой Йетса |
| Базофильные клетки Смешанные клетки Хромофобные клетки Оксифильные клетки | 18 (58,0) 10 (32,3) 2 (6,5) 1 (3,2) | 6 (40,0) 9 (60,0) 0 0 | 0,4 0,14 0,8 0,7 |
| Некроз | 16 (51,6) | 10 (66,7) | 0,5 |
| Кровоизлияния | 9 (29,0) | 6 (40,0) | 0,7 |
| Отек | 8 (25,8) | 3 (20,0) | 0,9 |
| Митозы | 8 (25,8) | 3 (20,0) | 0,9 |
| Ангиоматоз | 3 (9,7) | 3 (20,0) | 0,6 |
| Гиперплазия клеток аденогипофиза | 5 (16,1) | 3 (20) | 0,5 |
Примечание: митотический индекс был от 1,2 до 8,7 с медианой равной 2.
Таким образом, в кортикотропиномах из обеих групп имелись клетки с различной окраской с преобладанием базофильно-клеточных опухолей, однако статистический анализ не установил различий ни одного из видов клеток в исследуемых группах аденом. Частота встречаемости некроза, кровоизлияний, отека, митозов, ангиоматоза и гиперплазии аденогипофиза в группах АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК не отличалась.
Распределение кортикотропином в зависимости от гормональной экспрессии представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение кортикотропином по результатам иммуноэкспрессии тропных гормонов
| Экспрессия гормонов | Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, n=31 | Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, n=15 |
| Моногормональная | АКТГ, n=16 (51,6%) | АКТГ, n=6 (40,0%) |
| Бигормональная | Всего, n=10 (32,3%): АКТГ-ПРЛ, n=7 АКТГ-ФСГ, n=1 АКТГ-СТГ, n=1 АКТГ-ЛГ, n=1 | Всего, n=5 (33,3%): АКТГ-СТГ, n=3 АКТГ-ЛГ, n=2 |
| Полигормональная | Всего, n=5 (16,1%): АКТГ-СТГ-ПРЛ, n=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ-ФСГ, n=1 АКТГ-СТГ-ЛГ-ФСГ, n=1 АКТГ-ПРЛ-ЛГ-ФСГ, n=1 | Всего, n=4 (26,7%): АКТГ-СТГ-ПРЛ, n=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ-ЛГ-ФСГ, n=1 АКТГ-ПРЛ-ЛГ, n=1 |
Примечание: на кортикотропиномах ИГХИ с антителами к КРГ не проводили.
У всех пациентов при исследовании уровней гормонов в крови был повышен только АКТГ. Особенностей клинической картины в период манифестации заболевания, секреции АКТГ и кортизола на фоне БПД и периферического теста с ДП, тинкториальных свойств кортикотропином в зависимости от экспрессии различных гормонов гипофиза не установлено.
ИГХИ по методике двойного окрашивания подтвердило результаты исследования с применением 1 антитела на одном срезе и выявило клетки, экспрессирующие различные гормоны на одном срезе в одной и той же опухоли. При анализе частоты встречаемости моно- (р=0,8), би- (р=0,8) и полигормональных (р=0,4) опухолей среди кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК достоверных отличий не установили.
Экспрессия Ki-67 была установлена в 30 (96,8%) кортикотропиномах у больных с ремиссией БИК. Индекс метки этого маркера составлял от 0,07% до 0,24% с медианой на уровне 0,13%. В пределах 0,1 – 0,16% находились 25 – 75% процентили.
Экспрессия Ki-67 была выявлена во всех кортикотропиномах у больных без ремиссии БИК. Индекс метки этого маркера составлял от 0,08% до 0,46% с медианой на уровне 0,16%. В пределах 0,12 – 0,3% находились 25 – 75% процентили. Индекс метки Ki-67 был достоверно больше именно в опухолях у больных без ремиссии БИК (р=0,02).
Распределение кортикотропином, в которых была установлена экспрессия маркера клеточной адгезии и факторов ангиогенеза, представлено в таблице 3.
Таблица 3. Распределение кортикотропином в зависимости от экспрессии галектина-3, CD31 и VEGF
| Маркеры | Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, n=31 (%) | Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, n=15 (%) | р, 2 с поправ-кой Йетса |
| Галектин-3 | 5 (16,1) | 5 (33,3) | 0,07 |
| CD31 | 14 (45,1) | 10 (66,7) | 0,3 |
| VEGF | 12 (38,7) | 6 (40,0) | 0,7 |
Иммуноэкспрессия РС 1-5 подтипов и РД2 обнаружена с различной частотой во всех кортикотропиномах. Результаты определения частоты экспрессии различных подтипов рецепторов в кортикотропиномах в зависимости от исхода заболевания после операции представлены в таблице 4.
Таблица 4. Экспрессия РС и РД2 в кортикотропиномах
| Тип и подтип рецепторов | Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, n=12 (%) | Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, n=9 (%) | р, 2 с поправ-кой Йетса |
| РС 1 РС 2 РС 3 РС 4 РС 5 | 7 (58,3) 2 (16,7) 7 (58,3) 6 (50,0) 3 (25,0) | 5 (55,6) 4 (44,4) 4 (44,4) 3 (33,3) 3 (33,3) | 0,9 0,2 0,5 0,4 0,7 |
| РД2 | 3 (25,0) | 3 (33,3) | 0,7 |
Примечание: ИГХИ с антителами к РС 1-5 и РД2 было выполнено в 21 кортикотропиноме.
В ряде кортикотропином из обеих групп отмечена коэкспрессия двух и более подтипов РС и РД2. Результаты анализа коэкспрессии РС и РД2 показаны в таблице 5.
Таблица 5. Экспрессия одного и более подтипов РС и РД2 в кортикотропиномах
| Экспрессия подтипов РС и РД2 | Кортикотропиномы у больных с ремиссией БИК, n=12 (%) | Кортикотропиномы у больных без ремиссии БИК, n=9 (%) |
| РС, один подтип РС, два подтипа РС, три подтипа РС, четыре подтипа РС, пять подтипов | 2 (16,7) 7 (58,3) 1 (8,3) 0 1 (8,3) | 1 (11,1) 6 (66,7) 1 (11,1) 1 (11,1) 0 |
| РС различных подтипов и РД2 | 3 (25,0) | 3 (33,3) |
Клиническая картина, данные лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с АКТГ - эктопическим синдромом
Основная клиническая симптоматика у больных с АКТГ-ЭС и БИК в целом была сходная: пациенты с АКТГ-ЭС так же жаловались на увеличение массы тела с диспластичным ожирением (83,3%), гиперпигментацию кожи (77,8%), багровые стрии на коже передней брюшной стенки, плечах и бедрах (50,0%), отечность лица и стоп (50,0%), избыточный рост волос на лице, теле, конечностях (16,7%). Кроме вышеуказанных изменений выявлено повышение уровня артериального давления (72,2%), нарушение менструального цикла у женщин (20,0%). Однако в результате изучения клинической картины у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС удалось выявить некоторые особенности. У больных с АКТГ-ЭС чаще встречалась меланодермия (в 94,4%), причем оттенок кожи был от дымчатого до черного. У больных с БИК этот симптом встречался реже – в 13% и с меньшей интенсивностью. Мышечная слабость проксимальных отделов конечностей была более выражена и чаще встречалась у пациентов с АКТГ-ЭС – в 44,4% (при БИК – в 23,9%). Некоторых пациентов с БИК (6,5%) отличало снижение остроты зрения, связанное со сдавлением хиазмы зрительного нерва.
В момент манифестации БИК и АКТГ-ЭС уровни АКТГ и кортизола в крови у больных с АКТГ-ЭС были достоверно выше, чем у больных с БИК. Медианы уровней АКТГ и кортизола в крови, кортизола в моче у пациентов АКТГ-ЭС и БИК показаны на рис. 3.
Рис. 3. Уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС в период манифестации заболеваний
Результаты малой пробы с дексаметазоном у всех пациентов были отрицательными. Большая проба с дексаметазоном оказалась отрицательной у 12 (66,7%) больных, у 6 (33,3%) – положительной.
После проведения периферического теста с десмопрессином у 13 из 14 больных зарегистрирован незначительный подъем уровней АКТГ. АКТГ вырос не более, чем в 1,5 раза от исходного с максимальным подъемом на 15 минуте после введения ДП (медиана максимального подъема была 75%). У этих пациентов не было установлено увеличения содержания кортизола в крови. Исключение составил 1 больной, у которого был отмечен значительный подъем АКТГ с последующим ростом кортизола. Чувствительность и специфичность БПД при БИК и АКТГ-ЭС составила 78,7% и 66,7% соответственно, а те же диагностические характеристики для периферического теста с ДП достигли 71,4% и 92,9%. Реакция АКТГ и кортизола в крови у больных с положительным периферическим тестом с ДП у пациентов с БИК и отрицательным – с АКТГ-ЭС показана на рис. 4.
Рис. 4. Динамика уровней АКТГ и кортизола в крови (медиана+75%) на фоне введения десмопрессина у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС
При топической диагностике с использованием МСКТ у 15 (83,3%) пациентов были выявлены объемные образования в легких. Из 10 опухолей в правом легком 1 локализовалась в верхней, 4 – в средней и 5 – нижней долях. В левом легком выявили 5 новообразований, из которых 2 были в верхней, 3 – в нижней долях. Все опухоли обнаружили в периферических отделах легких. У двух пациенток диагностировали объемное образование в вилочковой железе, еще у одной – в правой почке. Размеры опухолей составляли от 1,0 до 5,1 см в максимальном измерении, медиана 1,55 см. У одной пациентки с опухолью тимуса по данным МСКТ установлены метастазы в лимфатических узлах переднего средостения.
У всех пациентов данной группы после удаления опухолей с эктопической секрецией АКТГ к концу периода наблюдения диагностировали развитие ремиссии заболевания, у 15 из 18 больных развились клинические признаки недостаточности коры надпочечников, которым проводили заместительную гормональную терапию. После операции в период времени от 2 месяцев до 8 лет у 4 (22,2%) пациентов наблюдалось восстановление секреции глюкокортикоидов на основании клинико-лабораторных данных. Заместительная гормональная терапия этим больным была отменена.
К концу периода наблюдения (от 9 месяцев до 8 лет) в результате гормонального исследования крови в группе пациентов с ремиссией АКТГ-ЭС после удаления эктопических опухолей у всех больных отметили нормализацию уровней АКТГ и кортизола в крови и восстановление суточного ритма секреции этих гормонов. Сравнивая уровни АКТГ и кортизола в крови, кортизола в суточной моче у пациентов после удаления кортикотропином и эктопических АКТГ-продуцирующих опухолей было определено, что у больных без ремиссии БИК уровни этих гормонов оставались повышенными по сравнению с пациентами с ремиссией БИК и АКТГ-ЭС, у которых достоверных различий уровней АКТГ и кортизола не найдено. Изменения содержания гормонов у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС после удаления опухолей показаны на рис. 5.
 | |
 | |
Рис. 5. Уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС после удаления опухолей
Для подтверждения нормального функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы всем пациентам выполняли МПД, в результате которой во всех случаях отмечен положительный результат.
После проведения динамической МСКТ ни у кого из больных данных за наличие эктопических опухолей или их продолженный рост, а так же распространение метастазов не получено.
Таким образом, данные клинического обследования и лабораторно-инструментальных методов показали динамические изменения у пациентов с АКТГ-ЭС до и после удаления эктопических опухолей и подтвердили наличие клинико-лабораторной ремиссии у всех этих больных. У пациентов с АКТГ-ЭС в период манифестации заболевания уровни АКТГ и кортизола в крови были достоверно выше, чем у пациентов с БИК (р=0,01 для АКТГ и р=0,001 для кортизола). После удаления АКТГ-секретирующих опухолей самые высокие уровни АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче сохранялись у пациентов без ремиссии БИК (р<0,0001 для АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче), тогда как содержание этих гормонов не отличалось у пациентов с ремиссией БИК и АКТГ-ЭС.
Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика эктопических АКТГ-продуцирующих опухолей
При гистологическом исследовании большинство удаленных опухолей было представлено типичными и атипичными карциноидами (АК и ТК) и одним случаем мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ). Гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ отражена в таблице 6.
Таблица 6. Гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ
| Признак опухолей | ТК, n=8 (%) | АК, n=9 (%) | МКРЛ, n=1 | Всего, n=18 | |
| n | % | ||||
| Некроз | 1 (12,5) | 4 (44,4) | 1 | 6 | 33,3 |
| Кровоизлияния | 1 (12,5) | 1(11,1) | 0 | 2 | 11,1 |
| Наличие капсулы | 4 (50,0) | 6 (66,7) | 0 | 10 | 55,6 |
| Инвазивный рост: в сосуды опухоли в стенку бронха1,2 в капсулу опухоли в окружающую ткань пораженного органа в жировую ткань3 средостения | 2 (25,0) 0 2 (25,0) 1 (12,5) 0 | 4 (44,4) 2 (22,2) 3 (33,3) 6 (66,7) 1 (11,1) | 0 1 0 0 0 | 6 3 5 7 1 | 33,3 16,7 27,8 38,9 5,6 |
| Метастазы в медиастинальные л/у | 0 | 2 (22,2) | 1 | 3 | 16,7 |
Примечание: 1 – в том числе и распространение опухолевой ткани из слизистой оболочки бронхов (из клеток Кульчицкого). 2 – для опухолей легких, 3 – для АК тимуса.
Необходимо напомнить, что в результате лучевой диагностики были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы только у пациентки с АК тимуса, наличие которых было подтверждено при макро- и микроскопическом исследовании. В двух остальных случаях (1 АК легкого и 1 МКРЛ) метастазы были обнаружены только при микроскопическом исследовании.
Таким образом, среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды легких, большинство из них обладали собственной капсулой, инвазией в сосуды, бронхи, собственную капсулу, окружающую ткань пораженного органа и метастазами в регионарные лимфатические узлы. По сравнению с эктопическими АКТГ-секретирующими опухолями, все кортикотропиномы были доброкачественными новообразованиями, у которых не установили наличие инвазивного роста и метастазов.
Результаты ИГХИ с антителами к АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ в эктопических АКТГ-секретирующих опухолях показаны в таблице 7.
Таблица 7. Распределение эктопических АКТГ-секретирующих опухолей по результатам иммуноэкспрессии тропных гормонов
| Экспрессия гормонов | Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли, n=18 | |
| ИГХ характеристика | Гистологическая характеристика | |
| Моногормональная | Всего, n=6 (33,3%): АКТГ, n=4 КРГ, n=2 | 3 АК/1 ТК 1 АК/1 ТК |
| Бигормональная | Всего, n=6 (33,3%): АКТГ-КРГ, n=5 АКТГ-ПРЛ, n=1 | 2 АК/2 ТК/1 МКРЛ 1 ТК |
| Полигормональная | Всего, n=6 (33,3%): АКТГ-КРГ-СТГ, n=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ, n=1 КРГ-СТГ-ПРЛ, n=1 КРГ-СТГ-ПРЛ-ЛГ, n=1 АКТГ-КРГ-СТГ-ПРЛ, n=1 | 2 АК 1 АК 1 ТК 1 ТК 1 ТК |
Примечание: ИГХИ с антителами к ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ выполнено в 11 опухолях.
У всех пациентов при исследовании уровней перечисленных гормонов в крови был повышен только АКТГ. Не обнаружено особенностей клинической картины, секреции АКТГ и кортизола на фоне БПД и периферического теста с ДП, гистологического строения в зависимости от экспрессии различных гормонов.
ИГХИ по методике двойного окрашивания подтвердило результаты исследования с применением 1 антитела на одном срезе и выявило клетки, экспрессирующие различные гормоны на одном срезе в одной и той же опухоли.
Статистический анализ частоты моно- (р=0,6), би- (р=0,7) и полигормональных (р=0,5) опухолей среди кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих опухолей достоверных отличий не установил.
Экспрессия Ki-67 исследовали в 14 эктопических опухолях, которая обнаружена во всех указанных образованиях. Индекс метки этого маркера составлял от 0,32% до 2,42% с медианой на уровне 0,5%. 25 – 75% процентили находились в пределах 0,5 – 0,8%. Анализ индекса метки Ki-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и эктопических опухолях установил достоверное отличие экспресии Ki-67 среди указанных групп новообразований, которое показано на рис. 6.
Рис. 6. Сравнение индекса метки Ki-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и в опухолях с эктопической секрецией АКТГ
Результаты иммуноэкспрессии Ki-67, галектина-3, CD-31 и VEGF в опухолях с эктопической продукцией АКТГ представлены в таблице 8.
Таблица 8. Иммуногистохимическая и гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ
| Характеристика опухолей | Количество случаев | Маркеры | |||
| Ki-67, (%) | Галектин-3 | CD-31 | VEGF | ||
| АК с мет | 2 | 0,8 | + | + | - |
| МКРЛ с мет | 1 | 1,2 | + | + | - |
| АК | 1 | 0,6 | - | - | + |
| АК | 1 | 0,5 | + | + | - |
| АК | 1 | 0,5 | + | + | - |
| АК | 2 | 0,5 | - | - | - |
| АК | 1 | 2,4 | - | - | - |
| АК | 1 | 0,3 | - | + | + |
| ТК | 2 | 0,5 | - | - | - |
| ТК | 2 | 0,5 | - | + | +/-* |
Примечания: + положительная экспрессия, - отрицательная экспрессия, АК, МКРЛ с мет. - атипичный карциноид, мелкоклеточный рак легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы.*- один из указанных типичных карциноидов не экспрессировал VEGF.
Статистический анализ частоты экспрессии галектина-3 (р=0,6), CD-31 (р=0,3) и VEGF (р=0,7) в кортикотропиномах и эктопических опухолях достоверных отличий не обнаружил.
В 16 из 18 опухолей (88,9%) с эктопической продукцией АКТГ показано присутствие РС 1-5 подтипов (в 9 атипичных и 7 типичных карциноидах легких, тимуса и почки) с преобладанием 3 подтипа (в таблице 9 показана экспрессия различных подтипов РС и РД2). Клетки мелкоклеточного рака и одного атипичного карциноида легких не экспрессировали РС.
Таблица 9. Экспрессия РС и РД2 в
опухолях с эктопической продукцией АКТГ
| Тип и подтип рецепторов | Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли | |
| ИГХ характеристика, n=16 (%) | Гистологическая характеристика | |
| РС 1 РС 2 РС 3 РС 4 РС 5 | 6 (37,5) 4 (25,0) 11 (68,8) 6 (37,5) 5 (31,3) | 4 АК (1 АК с мет)/2 ТК 2 АК/2 ТК 6 АК (2 АК с мет)/5 ТК 3 АК/3 ТК 3 АК/2 ТК |
| РД2 | 4* (33.3) | 2 АК /2 ТК |
Примечание: АК с мет – атипичный карциноид, обладающий метастатическими свойствами. *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.
В половине всех РС-позитивных случаев опухолей с эктопической продукцией АКТГ установлена коэкспрессия двух и более подтипов РС. Экспрессия РД2 обнаружена в 33,3% исследованных опухолей с эктопической продукцией АКТГ (см. таблицу 9). Коэкспрессия РС различных подтипов и РД2 установлена в 4 случаях из 12 и представлена в таблице 10.
Таблица 10. Экспрессия одного и более подтипов РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией АКТГ
| Коэкспрессия подтипов РС и РД2 | Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли | |
| ИГХ характеристика, n=16 (%) | Гистологическая характеристика | |
| РС, один подтип РС, два подтипа РС, три подтипа РС, четыре подтипа РС, пять подтипов | 8 (50,0) 3 (18,8) 3 (18,8) 1 (6,3) 1 (6,3) | 3 АК (1 АК с мет)/5 ТК 2 АК (1 АК с мет)/1ТК 2 АК/1 ТК 1 ТК 1 АК |
| РС различных подтипов и РД2 | 4* (33,3) | 3 АК (1 АК с мет)/1 ТК |
Примечание: *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.
Статистический анализ частоты экспрессии РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией АКТГ показал отсутствие значимых различий (для РС1 р=0,2, для РС2 р=0,8, для РС3 р=0,3, для РС4 р=0,7, для РС5 р=0,9, для РД2 р=0,8). Не выявили каких-либо клинических и морфологических особенностей опухолей, демонстрирующих коэкспрессию различных типов и подтипов рецепторов.
В результате исследования опухолей с эктопической секрецией АКТГ было установлено, что среди них были различные новообразования по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), обладающие инвазивными и метастатическими свойствами. В то же время эти опухоли имели сходные иммуноморфологические черты с кортикотропиномами (способны синтезировать кроме АКТГ и такие гормоны, как СТГ, ПРЛ и ЛГ, маркеры ангиогенеза и клеточной адгезии, а так же РС и РД), за исключением более высокого ИМ Ki-67. Несмотря на указанные факты, у всех пациентов с АКТГ-ЭС после удаления эктопических АКТГ-секретирующих опухолей наступила ремиссия заболевания в течение всего периода наблюдения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате исследования клинической и морфо-функциональной характеристики гипофизарных и негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолей были получены определенные сходства и различия.
Сходные черты:
- Клинические проявления, связанные с синдромом гиперкортицизма.
- Способность экспрессировать кроме АКТГ (в кортикотропиномах) и АКТГ и/или КРГ (в эктопических опухолях) по 2 и более гормонов (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ).
- В опухолях у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС выявлены фактор клеточной адгезии (галектин-3) и маркеры ангиогенеза (CD31 и VEGF) с равной частотой.
- В АКТГ-секретирующих опухолях установлена с высокой частотой экспрессия РС (в 100% кортикотропином и 88,9% эктопических новообразованиях) и коэкспрессия различных подтипов РС (81% и 50% соответственно), РД2 встречались в 28,6% опухолях у пациентов с БИК и 33,3% - у больных с АКТГ-ЭС, эти новообразования так же были иммунопозитивны к различным подтипам РС.
Различные черты:
- Наступления полной ремиссии после удаления кортикотропином не наблюдали у 32,6% пациентов с БИК, тогда как у всех больных с АКТГ-ЭС отмечали состояние полной ремиссии в течение всего периода наблюдения.
- Реакция АКТГ и кортизола в крови на введение десмопрессина: положительная у пациентов с БИК и отрицательная с АКТГ-ЭС.
- Гистологическое строение опухолей и степень их злокачественности: среди кортикотропином все случаи были доброкачественными новообразованиями, а эктопические опухоли были представлены различными типами по морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), часть из которых обладала инвазивными и метастатическими свойствами.
- Индекс метки Ki-67 значительно отличался в кортикотропиномах в зависимости от исхода после нейрохирургического лечения больных с БИК (р=0,02), а так же в кортикотропиномах и эктопических опухолях (р=<0,0000001).
ВЫВОДЫ
- В момент манифестации заболеваний основная симптоматика у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом сходная, заключающаяся в клинических проявлениях гиперкортицизма. Содержание АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче было достоверно выше у больных с АКТГ-ЭС.
- Высоко специфичным (93%) признаком дифференциальной диагностики форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма является периферический тест с десмопрессином: положительный свидетельствует о болезни Иценко-Кушинга, отрицательный – об АКТГ-эктопическом синдроме.
- После аденомэктомии гипофиза и удаления АКТГ-эктопических опухолей наступление ремиссии отмечено у всех больных с АКТГ-эктопическим синдромом и у 67,4% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Радикальное удаление АКТГ-секретирующих опухолей сопровождалось вторичной хронической надпочечниковой недостаточностью, требующей заместительной гормональной терапии.
- Все кортикотропиномы были представлены доброкачественными новообразованиями, большинство из которых (52,2%) имели базофильно-клеточный состав. Среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды (52,9%), обладающие инвазивными (100,0%) и метастатическими (22,2%) свойствами.
- Все новообразования были иммунопозитивны к АКТГ (кортикотропиномы и АКТГ-эктопические опухоли) и/или КРГ (АКТГ-эктопические опухоли). Экспрессия и коэкспрессия других тропных гормонов гипофиза (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ) отмечена в 52,2% гипофизарных и 63,6% негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолях.
- Одним из иммуногистохимических показателей неблагоприятного прогноза кортикотропином, сопровождавшихся рецидивом или продолженным ростом, и АКТГ-эктопических опухолей является повышенный уровень клеточной пролиферации. Экспрессия маркеров CD31, VEGF и галектин-3 не является прогностически значимым фактором.
- Все кортикотропиномы и 88,9% АКТГ-эктопических опухолей обладали наличием рецепторов соматостатина 1-5 подтипов с преобладанием по частоте экспрессии 1 подтипа (57%) в аденомах гипофиза и 3 подтипа (68,8%) в новообразованиях, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом. Коэкспрессия двух и более подтипов рецепторов соматостатина установлена в 81% кортикотропином и в 50% АКТГ-эктопических опухолей.
- Рецепторы дофамина 2 типа экспрессировали 28,6% аденом гипофиза и 33,3% АКТГ-эктопических опухолей, которые так же были иммунопозитивны к различным подтипам рецепторов соматостатина. Эти данные могут быть использованы при рецидиве у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом, у которых не удалось визуализировать опухоли гипофиза при помощи МРТ, необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома на основании большой пробы с дексаметазоном и периферического теста с десмопрессином.
- У больных с болезнью Иценко-Кушинга индекс метки Ki-67 выше 0,16% и с АКТГ-эктопическим синдромом и индексом метки Ki-67 более 0,6% в опухолевых клетках свидетельствуют о возможности рецидива заболеваний после хирургического лечения.
- У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом и отсутствием полной ремиссии заболеваний после хирургического лечения наличие иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации может служить основанием для назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Immunohistochemical investigation of tumors in patients with Cushing`s disease // Thesis 12th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Athens, October 21 – 24, 2006/ with Marova E.I., Yushkov P.V.
- Treatment of Cushing`s disease by transsphenoidal pituitary microsurgery: prognosis factors and long term follow up // Thesis 9th European Congress of Endocrinology, Budapest, 28th april – 2 may, 2007, P 540/ with Arapova S.D., Marova E.I., Kolesnikova G.S., Grigor`ev A.Y.
- Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих АКТГ (обзор литературы) // «Проблемы эндокринологии», 2008. - Т. 54. - №4. - С. 49-54/ соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И.
- The response of corticortopin and adrenal steroids to desmopressin stimulation in patients with various forms of hypercotisolism (research paper) // Hormones, 2008. - Vol.7. - №3. - Р. 243-247/ with Marova E.I., Goncharov N.P., Kolesnikova G.S., Arapova S.D.
- Клинико-морфологические характеристики опухолей у пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом (оригинальная статья) // «Проблемы эндокринологии», 2008. – Т.54. - №6. – С. 21-26 / соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И, Арапова С.Д, Рожинская Л.Я., Аблицов А.Ю., Кузнецов Н.С.
- Clinical and morpho-functional features of thoracic tumors in patients with ectopic ACTH-syndrome // Thesis 13th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Antalya, October 17 – 20, 2008, PS.33/ with Marova E.I., Abrosimov A.Y., Arapova S.D., Rozhinskaya L.Y., Kuznetsov N.S.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АК – атипчиный карциноид
АКТГ-ЭС – АКТГ-эктопический синдром
БИК – болезнь Иценко-Кушинга
БДП – большая проба с дексаметазоном
ДП – десмопрессин
ИГХИ – иммуногистохимическое исследование
ИМ – индекс метки
КРГ – кортикотропин-рилизинг гормон
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МКРЛ – мелкоклеточный рак легких
МПД – малая проба с дексаметазоном
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПРЛ – пролактин
РС 1-5 – рецепторы соматостатина 1-5 подтипов
РД 2 – рецепторы дофамина 2 подтипа
СТГ – соматотропный гормон
ТК – типичный карциноид
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
Ki-67 – маркер пролиферативной активности
CD31 – маркер ангиогенеза
VEGF – сосудистый эндотелиальный ростовой фактор.
